consulta farmacÊutica ao portador de diabetes mellitus...
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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ
DEPARTAMETO DE FARMÁCIA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA E TERAPÊUTICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Arnaldo Zubioli
MARINGÁ 2011
CONSULTA FARMACÊUTICA
AO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
AARRNNAALLDDOO ZZUUBBIIOOLLII
CONSULTA FARMACÊUTICA
AO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Estadual de Maringá, como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Ciências Farmacêuticas.
Orientador: Prof. Dr. Roberto B. Bazotte
MARINGÁ 2011
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) (Biblioteca Central - UEM, Maringá – PR., Brasil)
Zubioli, Arnaldo
Z93c Consulta farmacêutica ao portador de diabetes mellitus tipo 2 /
Arnaldo Zubioli. -- Maringá, 2011.
168 f. : il. col., figs., tabs.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Barbosa Bazotte.
Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Maringá, Centro de
Ciências da Saúde, Departamento de Farmácia, Programa de Pós-
Graduação em Ciências Farmacêuticas, 2011.
1. Consulta farmacêutica. 2. Cuidado farmacêutico. 3. Diabetes
mellitus tipo 2. 4. Autocuidado. 5. Farmácia comunitária. I.
Bazotte, Roberto Barbosa, orient. II. Universidade Estadual de
Maringá. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Farmácia.
Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas. III. Título.
CDD 21.ed. 615.4
Trata-se de um estudo clínico previamente aprovado pelo Comitê Permanente de Ética e
Pesquisa em Seres Humanos (COPEP), aprovado sob Parecer nº 197/2006 que investigou a
importância da Consulta Farmacêutica aos Pacientes Portadores de Diabetes Mellitus tipo 2
usuários de Farmácias Comunitárias. Foi realizado na Farmácia Ensino da Universidade
Estadual de Marigá da cidade de Maringá – PR, sob a orientação do Prof. Dr. Roberto Barbosa
Bazotte.
Dedicatória
A todos os farmacêuticos que entendem a Farmácia como um processo contínuo de educação; a
interdisciplinaridade, como um aprender a aprender; a ética, como uma exigência destes tempos de incertezas e desafios; e a relação farmacêutico/paciente/médico como um diálogo e
uma parceria, feitos de afetividade e respeito mútuos.
Agradecimentos
Este trabalho deve muito ao meu orientador, e amigo de longa data, Professor Dr.
Roberto Barbosa Bazotte, cuja ampla cultura farmacêutica - científica e infatigável busca de
aperfeiçoamento foi decisiva em sua elaboração. As sugestões e críticas foram muito úteis.
Por tudo meu sempre e inacabado obrigado.
A Professora Dra. Raquel Soares Taska, mestra e amiga, coordenadora da farmácia
ensino da UEM, incentivadora de minhas incursões no ensino farmacêutico, pela
clarividência estratégica, sugestões e irrestrito apoio a investigação do cuidado farmacêutico
em farmácia comunitária.
A professora e mestra Angela Maria Campanha, pelas sugestões e presença decisiva
em cada etapa do estudo.
Ao farmacêutico e amigo Jorge Luiz Ricciardi, pela contribuição em distintas fases da
construção da dissertação de doutorado, sem esquecer os preciosos comentários e
sugestões por ocasião do seguimento dos pacientes.
Ao farmacêutico e amigo Maurício Funiosybuia, por sua disponibilidade e interesse
em me ajudar, em meio a tantos compromissos e demandas da farmácia ensino. Sua
contribuição foi, como sempre, marcante.
Aos mestres e amigos do Departamento de Farmacologia e Terapêutica da
Universidade Estadual de Maringá: Ciomar Bersani Amado, Elizabeth Aparecida Audi,
Humberto Milani, Maria Angélica Raffaini Covas Pereira da Silva, Roberto Kenji Nakamura
Cuman, Rúbia Maria Welfort de Oliveira, Silvana Martins Caparroz Assef, Walderez
Penteado Gaeti Franco e Wilson Alves do Prado, e a Renata Grespan, pelo incentivo,
desvelo, ensinamentos e contribuição de forma significante para a realização deste estudo.
Ao amigo Carlos Eduardo de Oliveira pelo auxilio em tecnologia e sistematização dos
dados obtidos.
Aos pacientes, que de boa vontade dispuseram de seu tempo para aclarar minhas
inquietações intelectuais, muitas vezes sob prementes solicitações. Graças a eles o trabalho
pôde tratar de importante aspecto no estudo sobre consulta farmacêutica e diabetes.
Aos funcionários da farmácia ensino e popular, pelo apoio e auxilio para realização
deste estudo.
Aos meus alunos, pelo respeito, amizade e carinho que sempre me dedicaram.
Ao laboratório de Ensino, Pesquisa e Analises Clínicas, na pessoa da farmacêutica-
bioquímica Ione Takaki, por sua atuação decisiva e interesse constantes em cada etapa
deste trabalho
A secretaria de pós-graduação, Francisca Helena M. de Carvalho, amiga de longa
data, pela dedicação, disposição, cooperação e profícuos colóquios.
A todos os colegas com quem tive o privilégio de conviver durante os anos em que
desenvolvi estas reflexões, fundamento deste estudo, inicialmente no Conselho Federal de
Farmácia e, após, no Conselho Regional de Farmácia do Paraná, no Departamento de
Farmacologia e Terapêutica e farmácia ensino da UEM. Agradeço-lhes pelo companheirismo
e pela acolhida afetuosa que fizeram desse percurso acidentado uma experiência
inesquecível no plano pessoal e profissional.
LISTA DE ABREVIATURAS
ADA.......
AVC.......
ANVISA..
ASHP....
APhA...........
American Diabetes Association
Acidente Vascular Cerebral
Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
American Society of Hospital Pharmacists
American Pharmaceutica Association
CNS ............ Conselho Nacional de Saúde
CT................
CF ...............
Colesterol total
Consulta Farmacêutica
DCCT……..
DCVs..........
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group Doenças cardiovasculares
DM .............. Diabetes mellitus
DM1............. Diabetes mellitus tipo 1
DM2
DOT.........
Diabetes mellitus tipo 2
Direct Observed Treatment
DPP ............
FTN..............
EASD...........
Diabetes Prevention Program Research Group
Formulário Terapêutico Nacional
European for the Study of Diabetes
GLP-1 .......... Glucagon like peptide 1
GLUT-2 ....... Glucose transporter 2
HbA1c ......... Hemoglobina glicada fração A1c
HDL-c ..........
IAM..............
IDF................
LEPAC........
High-density lipoprotein
Infarto Agudo do Miocárdio
International Diabetes Federation
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas da UEM
LDL-c ..........
NGSP...........
Low-density lipoprotein
National Glycohemoglobin Standartization Program
OMS ............
PA................
PCNE..........
POMR.........
PRMs...........
PW...............
Organização Mundial de Saúde
Pressão Arterial
Pharmaceutical Care Network Europe
Problem-oriented Medical Record
Problemas relacionados a medicamentos
Pharmacist´s Workup
PWDT..........
RENAME......
RAM............
SBAC..........
SBPC.........
SIDA............
Pharmacist´s Workup of Drug Theraphy
Relação Nacional de Medicamentos
Reação adversa a medicamento
Sociedade Brasileira de Análises Clínicas
Sociedade Brasileira de Patologia Clínica
Síndrome da imunodeficiência adquirida
SM ...............
SOAP............
Síndrome Metabólica
Subjetive, Objetive, Assessement, Plan
SUS ............
TCLE...........
Sistema Único de Saúde
Termo de consentimento livre e esclarecido
TG .............
TOM..........
Triacilglicerol
Therapeutic Outcomes Monitoring
UKPDS ....... United Kingdom Prospective Diabetes Study Group
VLDL-c .......
WHO..............
Very low-density lipoprotein
World Health Organization
RESUMO
Neste estudo avaliamos a introdução da consulta farmacêutica no desenvolvimento
do cuidado farmacêutico aos pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. Cincoenta
pacientes foram selecionados entre os freqüentadores da Farmácia Ensino ou Farmácia
Popular da Universidade Estadual de Maringá (Maringá, Paraná, Brasil), com glicemia de
jejum ≥140mg/dL ou hemoglobina glicada A1c ≥ 7,0%. Durante doze meses, o seguimento
dos pacientes fez a avaliação da terapêutica farmacológica e sua monitorização por registro
de exames laboratoriais, sinais vitais, antropometria e composição corporal, logo após a
primeira entrevista e repetidas a cada 4 meses. Os resultados mostraram correlação entre
autocuidado e hemoglobina glicada A1c, lipidograma e sinais vitais. A concordância ao
tratamento medicamentoso e a correção de problemas em relação aos medicamentos
(necessidade, efetividade e segurança) contribuíram para os resultados alcançados. Após
um ano, houve melhora do diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão (76%), da
hipercolesterolemia (24%), hipertrigliceridemia (32%) e de outras comorbidades (24%).
Portanto, a consulta farmacêutica é um importante instrumento para sistematizar a aplicação
do cuidado farmacêutico aos pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, melhorando
as condutas de autocuidado e sua relação com indicadores de saúde, com a vantagem de
sua utilização em outras doenças crônico-degenerativas.
Palavras-chave: Consulta farmacêutica. Cuidado farmacêutico. Diabetes mellitus tipo 2.
Autocuidado. Farmácia comunitária.
ABSTRACT
In this study the introduction of pharmaceutical consultation in the development of
pharmaceutical care in type 2 diabetic patients were evaluated. Fifty patients were selected
among patients from the Pharmacy School or People's Pharmacy of State University of
Maringá (city of Maringá, Paraná state, Brazil), with fasting glycemia ≥ 140mg/dl or glycated
Hemoglobin A1C ≥ 7.0 %. During twelve months the follow-up evaluated drug therapy and its
monitoring through the laboratory tests, vital signs, anthropometry and body composition.
These procedures were done after the first interview and repeated every 4 months. The
results showed a correlation between self-care and glycated hemoglobin A1C, lipid profile
and vital signs. The concordance with drug treatment and pharmacological correction of drug
related problems (drug’s necessity, effectiveness and safety) contributed to these results.
After one year, there was an improvement of type 2 diabetes and hypertension (76%),
hypercholesterolemia (24%), hypertriglyceridemia (32%) and other comorbidities (24%).
Therefore, pharmaceutical consultation is a very important tool to systematize the application
of pharmaceutical care to patients with type 2 diabetes by improving self-care behaviors and
their relationship with health indicators, with the advantage of its use in other chronic
diseases.
Keywords: Pharmaceutical consultation. Pharmaceutical care. Type 2 diabetes. Self-care.
Community pharmacy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 1
2. REVISÃO DA LITERATURA .................................................................... 4
2.1 Cuidado e Prática Farmacêutica ........................................................................ 4
2.1.1 Preâmbulo ........................................................................................................ 4
2.1.2 Breve História da Farmácia no Brasil ............................................................. 4
2.1.3 A Farmácia Clínica ........................................................................................... 7
2.1.4 Pharmaceutical Care – Filosofia e Linguagem ............................................. 9
2.1.5 O Cuidado Farmacêutico ............................................................................... 13
2.1.6 Autocuidado e Autotratamento farmacológico ........................................... 17
2.1.6.1 Promovendo o autocuidado de saúde ...................................................... 18
2.1.6.2 Autovigilância e Autodiagnóstico ............................................................. 20
2.1.7 Concepções e Sistemas para o Cuidado Farmacêutico ............................. 20
2.1.8 Problemas em relação aos Medicamentos .................................................. 26
2.1.9 Ideologias de Cuidado ................................................................................... 27
2.1.10 A Propedêutica do Cuidado Farmacêutico – a Ação Comunicativa ........ 28
2.1.11 Ética e Cuidado - Princípios Básicos em Farmácia Comunitária ............ 31
2.1.12 A consulta farmacêutica .............................................................................. 35
2.1.13 Modelo para Consulta Farmacêutica: Diabete Mellitus Tipo 2. Por quê? 39
2.2 Diabetes Mellitus ............................................................................................... 39
2.2.1 Conceito, Classificação, Diagnóstico de Laboratório e Autocuidado ....... 39
2.2.2 Diabetes mellitus tipo 2 ................................................................................. 41
2.2.2.1 Resistência à Insulina ................................................................................. 42
2.2.2.2 Aspectos epidemiológicos do diabetes mellitus tipo 2 ........................... 42
2.2.2.3 Principais Morbidades Associadas ao DM2 ............................................. 43
2.2.3 A Função da Insulina como Regulador da Glicemia ................................... 46
2.2.4 Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 ...................................................... 47
2.2.4.1 Tratamento não farmacológico .................................................................. 48
2.2.4.2 Tratamento Farmacológico ........................................................................ 49
2.3 Consulta Farmacêutica ..................................................................................... 50
2.3.1 Consulta Farmacêutica e Prestação de Cuidados Farmacêuticos ............ 50
2.3.2 Consulta Farmacêutica associado à Terapêutica Farmacológica ............. 52
2.3.3 Concordância ao Tratamento - Cumprimento do Tratamento ................... 53
3. OBJETIVOS ............................................................................................ 57
3.1 Objetivo geral .................................................................................................... 57
3.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 57
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS .................................................................... 58
4.1 Estudo Clínico ................................................................................................... 58
4.1.1 Tipo de Estudo ............................................................................................... 58
4.1.2 Local de Estudo ............................................................................................. 58
4.1.3 Equipes de Trabalho ...................................................................................... 59
4.1.4 População de Estudo .................................................................................... 59
4.1.4.1 Critérios de Inclusão ................................................................................... 59
4.1.4.2 Critérios de Exclusão ................................................................................. 59
4.1.5 Fonte de Dados ............................................................................................... 60
4.1.5.1 Entrevista ..................................................................................................... 60
4.1.5.2 Identificação ................................................................................................ 61
4.1.5.3 Aspectos psicossociais ............................................................................. 61
4.1.5.4 Informações sobre queixas, doenças e tratamentos ............................... 61
4.1.5.5 Avaliação Farmacoterapêutica .................................................................. 62
4.1.5.6 Cumprimento da terapêutica farmacológica ............................................ 62
4.1.5.7 Monitorização do tratamento por testes e exames bioquímicos ............ 63
4.1.5.7.1 Dosagem de Glicose ................................................................................ 63
4.1.5.7.2 Dosagem de HbA1c ................................................................................. 64
4.1.5.7.3 Dosagem de Triacilglicerol ..................................................................... 64
4.1.5.7.4 Dosagem de Colesterol Total, HDL-c, LDL-c e VLDL-c ......................... 64
4.1.5.8 Monitorização do tratamento pelos sinais vitais ...................................... 64
4.1.5.8.1 Pressão arterial ........................................................................................ 65
4.1.5.8.2 Freqüência cardíaca e radial ................................................................... 65
4.1.5.8.3 Freqüência respiratória (Ventilação pulmonar) ..................................... 65
4.1.5.8.4 Temperatura corporal .............................................................................. 65
4.1.5.9 Monitorização - antropometria e circunferência ...................................... 66
4.1.5.10 Necessidades humanas/Autocuidados/ Hábitos.................................... 66
4.1.5.11 Revisão de sistemas ................................................................................. 67
4.1.5.12 Impressões do examinador ...................................................................... 68
4.1.6 Seleção dos Pacientes ................................................................................... 69
4.1.7 Planejamento de acompanhamento ............................................................. 70
4.1.8 Desenho do Estudo ....................................................................................... 72
5. RESULTADOS ........................................................................................ 75
6. DISCUSSÃO ........................................................................................... 97
REFERÊNCIAS ......................................................................................... 117
ANEXOS .................................................................................................... 140
APÊNDICES .............................................................................................. 146
1
1. INTRODUÇÃO
As doenças crônicas representam a principal causa de mortalidade e incapacidade,
principalmente o diabetes mellitus (DM), doenças cardiovasculares (DCVs), obesidade, dislipidemias,
câncer e doenças respiratórias. Gradativamente, as populações dos países desenvolvidos e em
desenvolvimento, como o Brasil, são afetadas. Isso é reflexo das mudanças estruturais que vêm
ocorrendo no estilo de vida das pessoas no mundo, sobretudo nos hábitos alimentares, padrões de
atividade física, tabagismo e alcoolismo, aliado aos principais fatores de risco que incluem
hipercolesterolemia, hipertensão e baixo consumo de frutas e verduras. A nova rotina é o resultado do
processo de industrialismo, urbanização, desenvolvimento econômico e crescente globalização do
mercado de alimentos (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2003).
Assim, os pacientes crônicos, como os portadores de DM tipo 2 (DM2), afecções
cardiovasculares, os portadores de deficiências renais e os asmáticos entre outros, cujo tratamento teve
início no hospital, ou os doentes submetidos a tratamento com medicamentos de estreita margem
terapêutica (quimioterapia, anticoagulantes, antidiabéticos, fármacos com ação no sistema nervoso
central, etc.), surgem na farmácia necessitando de uma avaliação e seguimento da terapêutica
(ZUBIOLI, 2004).
Neste estudo selecionamos o DM2 em função de suas características de doença metabólica
crônica, complexa, multifatorial e de presença global, que afeta a qualidade e o estilo de vida dos
pacientes que acorrem a farmácia comunitária, quando mal controlado, com probabilidade de
ocasionar redução pronunciada na expectativa de vida em decorrência das complicações que podem
surgir ao longo dos anos após o aparecimento da enfermidade (BAZOTTE, 2010 a; BAZOTTE;
OBICI, 2010; BAZOTTE; CARRARA, 2010). As principais complicações associadas ao DM são as
cardiopatias, neuropatia, retinopatia diabética, insuficiência renal e infecções.
A presença constante na farmácia do portador de DM2, no mínimo uma vez por mês, para
buscar os medicamentos de uso contínuo, proporciona um maior envolvimento do farmacêutico na
terapêutica farmacológica. Considerando que após a consulta médica, o farmacêutico é o profissional
de saúde com maior tempo e freqüência de contato com o paciente (BAZOTTE, 1995; BAZOTTE,
2001; ZUBIOLI, 2004).
Como o retorno ao médico para avaliação da enfermidade é de seis meses (CRM/PR, 2006),
cabe ao farmacêutico avaliar e acompanhar a repetição do receituário, orientação sobre a administração
dos medicamentos, vigilância ao doente, e a garantia de que ele cumpre a prescrição ou os
inconvenientes de seu descumprimento.
2
O farmacêutico pode ter uma atuação profissional de qualidade no controle de DM2 e suas
complicações pelo rastreamento do risco da doença, na farmácia comunitária, através do medidor
portátil para determinação quantitativa da concentração sanguínea de glicose, colesterol e
triacilglicerol por coleta de amostra de sangue por punção capilar (ponta do dedo), em pacientes que
apresentem um ou mais fatores de risco, e aconselhar ao paciente a realização de uma consulta médica,
em caso positivo, favorecendo o diagnóstico precoce e, o início do tratamento antes do aparecimento
das complicações crônicas (BAZOTTE, 2008).
A assistência do farmacêutico poderá ser de forma efetiva em aspectos relacionados ao
tratamento medicamentoso, sempre atuando como parceiro do médico, do paciente e demais
profissionais de saúde visando favorecer o controle da doença e suas complicações sem afetar
significativamente sua qualidade de vida (BAZOTTE; SILVA, 2010 a).
A gerência da terapêutica farmacológica do paciente portador de DM2 e suas conseqüências
pelo farmacêutico é fundamental, em razão de haver em geral o uso simultâneo de vários
medicamentos pela maioria dos pacientes (SILVA; BAZOTTE, 2009).
A farmácia é uma instituição de saúde de fácil acesso, onde o doente procura, muitas vezes, em
primeiro lugar, o conselho amigo, franco, desinteressado, mas seguro, do farmacêutico. Além disso,
geralmente o paciente sente-se à vontade em confidenciar-lhe suas impressões em relação à doença e
ou tratamento, e assim o farmacêutico acaba ocupando uma posição estratégica na educação e
promoção da saúde dos pacientes, diabéticos ou portadores de outras doenças (BAZOTTE, 1995).
Além dos fármacos e medicamentos, o farmacêutico participa na orientação dos pacientes para
o uso de testes diagnósticos e aparelhos que auxiliam a avaliação e acompanhamento de doenças
crônicas. O profissional que fornece orientações em autocuidados deve ser cauteloso ao recomendar
produtos que carecem de garantia de segurança e/ou eficácia. É necessário o conhecimento prático de
aparelhos e testes diagnósticos para a educação dos consumidores quanto ao uso adequado. Por
exemplo, o uso da seringa mais adequada para injeção de insulina, medidor de glicose e lancetas, fita
reativa de glicose, medidor portátil de colesterol e triacilglicerol (TG), adoçantes e outros produtos diet
e light (BAZOTTE, 2001).
É importante salientar que a obtenção de dados de um paciente, na farmácia, inclui a
observação, a entrevista e a coleta de dados empíricos. É necessário que os farmacêuticos, além de
dominarem as técnicas propedêuticas, tenham uma profunda compreensão da fisiologia humana,
patologia clínica, fundamentos de análises clínicas, diagnóstico por imagens, farmacologia clínica e
terapêutica farmacológica, o que permitirá que eles extrapolem e analisem criticamente os dados
coletados e ofereçam cuidados e intervenções adequados à evolução positiva do estado de saúde do
paciente (GRINDROD et al, 2006; PHATAK et al, 2006).
3
A falta de um instrumento próprio para a consulta farmacêutica (CF) ao paciente com
enfermidades crônico-degenerativas, incluindo o DM2, dificulta a obtenção de dados subjetivos e
objetivos de modo adequado, prejudicando a elaboração da intervenção, planejamento e evolução.
A heterogeneidade em relação às condutas, por sua vez, acontece por não se ter definido uma
política farmacêutica para o atendimento das doenças crônico-degenerativas. Assim, as intervenções
variam conforme o grau de preparo e informação de quem atende. Pela nossa observação, a pequena
cobertura aos portadores de doenças crônico-degenerativas agrava-se pela falta de sistematização do
atendimento e mitigação do exercício profissional. Lamentavelmente, a CF na forma investigada por
Strand et al. (1990) se apequenou em nosso país. As experiências européias e americanas de CF e
prescrição: independente (independent prescriber) e complementar (suplementary prescriber) sempre
são ignoradas no Brasil (AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS-AMERICAN SOCIETY OF
INTERNAL MEDICINE, 2002; GEORGE et al, 2006; HOBSON,SEWELL, 2006).
Torna-se imprescindível para o farmacêutico ter a noção exata da sua capacidade e dos limites
da sua intervenção (consulta farmacêutica) para que assuma a atitude correta, no momento oportuno,
avaliando a situação do doente, após a consulta médica, conduzindo-o ao médico ou para o hospital,
quando necessário, em caso de verdadeira urgência, porque o farmacêutico é o último profissional de
saúde a intervir junto ao paciente, antes que ele assuma a responsabilidade da sua própria terapêutica.
Para tanto, é fundamental o compromisso ético e o domínio das técnicas de comunicação.
A construção, a adoção e a rejeição de modelos estão presentes na evolução histórica da
Farmácia. Espera-se avançar na elaboração de instrumento de coleta de dados sobre a sistematização
do cuidado farmacêutico, com o propósito de transmudar o exercício da profissão de farmacêutico na
farmácia comunitária.
4
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Cuidado e Prática Farmacêutica
2.1.1 Preâmbulo
A rapidez das transformações sociais, culturais, políticas e econômicas favoreceram a
ocorrência de profundas modificações no exercício das profissões, que exigem novos conhecimentos,
comportamentos e atitudes para atender as preocupações, necessidades e expectativas no mundo do
trabalho. De outro lado, os avanços da ciência e tecnologia que promoveram o desenvolvimento da
indústria de fármacos e medicamentos fizeram-se acompanhar de várias alterações na prática
profissional dos farmacêuticos, gerando frustrações, porque a formação universitária dos cursos de
Farmácia não se adaptava às exigências da sociedade. A consciência destes fatos observou-se de inicio
na atividade de hospital e, posteriormente, na farmácia comunitária em relação à dispensa de produtos
farmacêuticos.
Os farmacêuticos do mundo se afastaram paulatinamente da equipe de saúde e do paciente para
converter-se em simples dispensadores de produtos industriais. Esta transição acarretou o desajuste
para o farmacêutico. Até hoje, o ensino farmacêutico não soube adaptar-se à nova realidade da
farmácia. Durante longo tempo, o farmacêutico manipulava e produzia remédios à vista do doente, de
acordo com a farmacopéia e a prescrição dos médicos. Hoje em dia, muitas destas funções foram
abarcadas pela indústria farmacêutica, sendo a manipulação uma atividade vinculada às necessidades
especiais dos usuários.
A percepção deste feito deu impulso a reflexões sobre a necessidade de delinear um novo modo
de exercer a profissão de Farmácia que conduziram à aparição de publicações de um grupo de
profissionais nos Estados Unidos que altercavam sobre os fundamentos, propósitos, funções e
atividades da farmácia, em razão da condição inelutável do tempo e do progresso. É assim que, na
década de 1960, inicia-se um novo modo de exercer a profissão, a Farmácia Clínica.
2.1.2 Breve História da Farmácia no Brasil
O desempenho de funções específicas do farmacêutico no Brasil, ao longo do tempo, esteve
limitado a atividades técnicas ligadas à elaboração (produção industrial e manipulação de fórmulas
magistrais e oficinais), distribuição e dispensa de produtos farmacêuticos (alopáticos, homeopáticos,
plantas medicinais, fitofármacos e florais). As demais são atividades em órgãos, laboratórios ou
estabelecimentos de análises clínicas ou de saúde pública, em que se pratiquem exames de caráter
toxicológicos, bromatológicos, hidrológicos, farmacêuticos, biológicos, químicos, microbiológicos,
5
fitoquímicos e sanitários, entre outros (VOTTA, 1965; ZUBIOLI, 1992; MARQUES, 1998; IVAMA,
1999; ZUBIOLI, 2004).
No Brasil, a relação do farmacêutico com a farmácia muitas vezes foi de cumprimento de uma
exigência legal, como “responsável técnico”, sem, no entanto, sequer, estar presente nestes
estabelecimentos. Criou-se a figura de domínio público do farmacêutico responsável técnico que
apenas “assina” pela farmácia (ou drogaria) sem prestar assistência e exercer os trabalhos de sua
competência, muitas vezes com a conivência das autoridades sanitárias e farmacêuticas, com o
propósito de atender os interesses econômicos dos proprietários de farmácias não farmacêuticos
(ZUBIOLI, 2006).
O uso correto de medicamentos é um processo submetido ao controle de vários aspectos, um
dos quais é o desejo de melhorar o cuidado primário de saúde por uma intervenção racional na
terapêutica farmacológica. O medicamento é um bem social valioso e necessário na manutenção,
proteção e recuperação da saúde, mas tem no Brasil sua utilização é distorcida pelo esquema
empresarial que rege sua produção e comércio e pelo poder político, por absoluto domínio do poder
econômico, com desdobramento nas imperfeições da assistência farmacêutica no sistema único de
saúde.
Não devemos acreditar que o exercício profissional se reduz a presença física do farmacêutico
na farmácia, mas esta nos liga a alguns aspectos da prática do farmacêutico que passam
necessariamente pelo estudo das relações efetivas do farmacêutico com a sociedade cuja resposta no
sentido histórico e social é complexa. Para que os cursos de Farmácia existem? Qual a essência do
trabalho do farmacêutico? O que justifica a presença de farmacêuticos em nosso meio? A Farmácia
corresponde a uma profissão? Qual o grau de profissionalismo até agora alcançado? Que função o
farmacêutico desempenha ou deve desempenhar na sociedade? Estes quesitos devem estar sempre
presentes quando se reflete criticamente sobre a assistência farmacêutica em farmácia (ZUBIOLI,
1992).
A história da assistência farmacêutica que identificou o trabalho do farmacêutico, como uma
prática de saúde voltada para a produção e dispensa de fármacos e medicamentos, é exercida hoje por
uma pequena parcela de profissionais. A nova geração, em sua maioria, busca sua realização
profissional no exercício das análises clínicas e tende a encarar a responsabilidade técnica de farmácia
como uma atribuição de profissionalismo periférico, secundário. Tende a desempenhar, no âmbito da
farmácia, funções de cunho burocrático, sem relação com a prestação direta de assistência
farmacêutica ao público. Desta assistência têm se encarregado os balconistas e outros profissionais
6
não farmacêuticos, que embora despreparados para exercer atividade de tal relevância social, passaram
a receber o crédito outrora conferido ao farmacêutico (VALLADÃO et al. 1986).
Cunha Lima et al.,(2004), em “Farmacêutico na farmácia: um avanço para a saúde coletiva” faz
a seguinte reflexão: “Os farmacêuticos gostam de sua profissão, mas não gostam de trabalhar na
farmácia”. Na maioria dos casos, isso ocorre por não terem uma função definida e de serem
considerados pelos proprietários como a presença crítica dispensável no estabelecimento comercial.
Dessa forma, fica patente o abismo existente entre o profissional do medicamento x saúde coletiva e
por mais que ele queira suprir esta falha, existe todo um sistema comercial/industrial que acirra a
imposição de mantê-lo distante como forma de manter e garantir o sistema vigente. Isto é, no Brasil a
responsabilidade técnica é regulamentada ao farmacêutico, mas ao mesmo tempo não existe vigilância
nem política para exigir seu desempenho verdadeiro: o papel do farmacêutico na farmácia”.
A Farmácia está discriminada pelas legislações farmacêutica e sanitária. Mas é notável que, até
recentemente, a lei não delimitou as duas áreas que, a rigor, pouco possuem em comum: a que diz
respeito ao exercício da profissão de farmacêutico, e a relativa às normas de vigilância sanitária.
Sempre confundiu a ambas, comércio de remédios e exercício das funções do farmacêutico na
farmácia. Os diplomas legais que se ocuparam do tema sempre turvaram e embaralharam as duas
matérias (ZUBIOLI, 1992).
De outro lado, o farmacêutico é caracterizado por sua atividade principal: conhecimento de
fármacos e medicamentos em relação à terapêutica farmacológica, e o que o distinguem é o
conhecimento adequado e as competências específicas de sua função particular na sociedade.
Em estudo feito por Ivama (1999), com o uso da classificação de Birenbaum, Bologh e Lesier
(1987), no Brasil a Farmácia caracteriza-se por: a) Formação ampla sem domínio de conhecimentos
específicos; b) Não tem na prática um conjunto definido de competências profissionais; c) Não tem
autonomia profissional; d) Não possui um grupo definido de usuários de seus serviços; e) Não tem
reconhecimento social como farmacêutico; f) Possui Código Deontológico atualizado que não é
cumprido.
Estas características indicam um processo de “profissionalismo incompleto” ou semiprofissão.
Machado (1995), afirma que a existência de um corpo de conhecimento e a orientação para um ideal
de serviços são dois atributos inquestionáveis para definir uma profissão. A Farmácia é destacada pela
ausência de um corpo específico de conhecimento, e pela inexistência de um mercado de trabalho
inviolável, como ocorre com os médicos, os advogados, os engenheiros, entre outros. O fundamento da
diferença entre o verdadeiro profissional e o quase profissional é de que o primeiro negocia com uma
clientela específica e o segundo não. Compreensivelmente, o domínio das profissões imperiais
(medicina, advocacia e engenharia), com destaque para a medicina, sufocou a instituição e crescimento
7
da liberdade profissional do exercício da profissão farmacêutica (COELHO, 1999). Sempre houve
certa divisão do trabalho de cuidado e cura, mas a divisão paramédica é fato. Por divisão paramédica,
compreende-se um sistema estratificado de ocupações que se organizam em torno da figura do médico.
As denominações “profissões paramédicas” nada mais é que ocupações que não apresentam as
características fundamentais de uma profissão, ou seja, aqueles elementos que possibilitam a conquista
de autonomia técnica no local do trabalho: base cognitiva adequada, alto prestígio e responsabilidade,
reconhecimento social, dentre outros (MAGALHÃES BOSI, 1996.).
Atualmente existem no país movimentos de resgate da profissão, utilizando várias estratégias
com o propósito de buscar uma identidade profissional e o reconhecimento social. No entanto, a
profissionalização do farmacêutico no Brasil dependeria, entre outros aspectos, da mudança do seu
objeto de trabalho, deixando de ser o medicamento como referência e focalizado no paciente.
Observa-se que a farmácia no Brasil não passou nem pelas experiências da farmácia clínica e
tampouco de cuidado farmacêutico. Esta incorreção histórica tem prejudicado e impossibilitado o
avanço da prática farmacêutica para o desenvolvimento de padrões de qualidade de assistência
farmacêutica. Não há métodos para uma filosofia de exercício de cuidado farmacêutico. Existem
experiências isoladas de serviços e orientações de farmacêuticos em algumas farmácias, embora
relevante como intuição e percepção, mas sem rigor técnico, o que justifica o estudo de um novo modo
de exercer a profissão.
2.1.3 A Farmácia Clínica
Desde 1960 e anos subseqüentes, divulgaram-se muitos conceitos de farmácia clínica; Francke
(1969) apud Zubioli, 2001, descreveu o exercício da farmácia clínica como prática em que o
farmacêutico utiliza o ato profissional para fomentar o uso seguro e correto de produto farmacêutico,
trabalhando em conjunto com a equipe de saúde.
A Associação Americana de Faculdades de Farmácia define a farmácia clínica desta forma: "É
a área dentro do currículo de Farmácia que prepara o farmacêutico para o cuidado do paciente, com
destaque para o tratamento farmacológico. Busca o desenvolvimento de uma atitude orientada ao
paciente". Assegura ainda que a aquisição de novos conhecimentos deva ser acompanhada pela
aprendizagem de técnicas de comunicação entre os profissionais e com o paciente (ZUBIOLI, 2004).
Define a Sociedade Européia de Farmácia Clínica, como farmacêutico clínico, o prestador de
cuidados de saúde, que promove o uso seguro, eficaz e econômico de fármacos em razão do doente e
da sociedade.
Ante o exposto, pode-se afirmar que a farmácia clínica focaliza os problemas do paciente em
relação à enfermidade e ao medicamento e, na prática, tem orientação interdisciplinar e
8
multiprofissional. O farmacêutico compartilha entre outros profissionais de saúde a responsabilidade
pelos cuidados de saúde das pessoas para garantir o acesso e uso racional dos produtos farmacêuticos
com o propósito de efetividade e segurança das terapêuticas farmacológicas (GOLDBERG; COHEN
G.; RUBIN, 1998).
Para alcançar esse propósito, os farmacêuticos devem adquirir novos conhecimentos e
habilidades que lhes permitam atuar como especialista do medicamento na equipe de saúde. O ato de
dispensa de medicamentos deve estar acompanhado do aconselhamento e da educação da população e
dos pacientes. Por esta razão, adota-se a denominação de farmácia comunitária para nomear o
estabelecimento farmacêutico particular aberto ao público como descrito em documentos da
Organização Mundial da Saúde (OMS). No entanto, esta designação não é comum no Brasil, onde se
utiliza as expressões de farmácia pública ou farmácia comercial (esta desde a lei federal no 5991/1973).
Além disso, é reconhecido que o termo cliente, por vezes, é mais apropriado para descrever
uma pessoa que recebe o tratamento, enquanto que o termo consumidor pode ser usado pra descrever
aquele que recebe os cuidados. Entretanto, visando a coerência, o termo paciente é empregado neste
estudo para descrever a pessoa que recebe o tratamento.
A aquisição de conhecimentos peculiares de terapêutica farmacológica, e o desenvolvimento de
habilidades e técnicas, em referência à convivência de atividades clínicas realizadas em pacientes de
ambulatório, estenderam a aplicação da farmácia clínica em farmácia comunitária, embora ela tenha
nascido e crescido no interior da farmácia de hospital (ORREGO et al. 1993; POPOVICH, 2004).
Este novo conceito, originado da filosofia moral em suas vertentes ética e deontológica, guia o
trabalho do farmacêutico moderno e constitui etapa muito importante para o farmacêutico da farmácia
comunitária por avançar da função de dispensador passivo para dispensador ativo de medicamentos
para constituir-se em consultor na utilização de fármacos.
Em maior ou menor grau, todos os farmacêuticos que exerçam sua profissão na farmácia estão
em contato direto e permanente com os usuários.
É neste contexto dinâmico da profissão que surge nos EUA, o pharmaceutical care como
projeto para o presente e o futuro. Esta prática profissional tem o propósito de assegurar a terapêutica
farmacológica correta, efetiva, segura e cômoda para os pacientes com fundamento em suas
preocupações, expectativas e necessidades. Este exercício profissional tem característicos de alcance
universal, íntegro, autônomo e compromisso com a prevenção e redução da morbidade e mortalidade
em relação aos fármacos. Portanto, o pharmaceutical care é enfoque sistemático, racional e global
para as decisões de natureza farmacológica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1996).
9
2.1.4 “Pharmaceutical Care” – Filosofia e Linguagem
O uso da palavra articulada ou escrita como meio de expressão e de comunicação entre pessoas
pode aproximar, confundir e distanciar. Em ciência, a terminologia deve ser precisa e universal e, por
esta razão, a transposição e a unicidade das palavras deve observar os diferentes significados em
relação à língua de origem e as traduções técnicas. A linguagem, enquanto sistema de símbolos
permite ir além da realidade vivida, transpondo as coisas para outro plano, constituindo um estado
intermediário entre o dado imediato, singular, empírico, e a idéia abstrata e universal, sob o aspecto de
pura representação mental desse dado, pela consciência subjetiva. Uma situação desta ordem ocorre
com a expressão “pharmaceutical care” (ZUBIOLI, 2007).
A expressão “pharmaceutical care”, instituída por Brodie et al. (1973 e 1980), Mikaeal et
al.(1975), Hepler (1987), Hepler e Strand (1990), e OMS (1993) evolveu de uma filosofia de conduta
voltada para o paciente para o feito da dispensa responsável da terapêutica farmacológica. Este
propósito é alcançar resultados definitivos que melhorem a qualidade de vida de cada paciente e que
podem ser a cura da enfermidade, a diminuição ou eliminação dos sintomas, a desaceleração do curso
da doença e a prevenção da doença ou dos sintomas.
A terminologia usada para traduzir a expressão “pharmaceutical care” foi “atenção
farmacêutica”, “assistência farmacêutica”, “ato farmacêutico”, “serviços farmacêuticos”, e outros.
Observa-se que o processo de conversão de uma linguagem em outra não dependeu da origem da
palavra, utilizando versões literais ou livres e sem examinar a fundo um significado mais adequado ao
conteúdo.
Os dicionários de língua portuguesa de termos médicos e farmacêuticos estão cheios de
neologismos, anglicismos, galicismos, espanholismos e todas as palavras estrangeiras em que o
translado do idioma não foram satisfatórios. É ainda mais difícil traduzir o verdadeiro sentido de
palavras compostas que, além de seu próprio significado, denotam diversas interpretações. É nossa
intenção refletir sobre a terminologia de “patient care” como proposta social com derivação para
“pharmaceutical care” e a inter-relação com “health care”.
O dilema entre o cuidar (to care) e o curar (to cure) não deve ser considerado de uma forma
excludente, mas sim complementar. O propósito da Farmácia é cuidar da pessoa doente e ajudar os
cuidadores a exercer a sua função corretamente. Isso não significa que o curar, ou seja, o exercício de
restabelecer a saúde a uma pessoa, não seja um propósito da Farmácia. Sua especificidade reside no
cuidar, mas o curar constitui também algo muito próprio da Farmácia. No exercício da Medicina, por
sua vez, o fundamento e o constitutivo é o curar, contudo, o cuidado, a atenção humana e individual da
pessoa enferma é também requerimento indispensável para a boa práxis.
10
Cuidar e curar não devem ser vistos em separado como processos paralelos, mas
complementares e harmônicos. Não parece adequado dividir o processo assistencial em dois tipos de
medicina, uma orientada para curar e outra orientada para cuidar. E tampouco parece sensato
considerar que existe uma profissão para cada atividade, posto que o médico, ainda que cure, também
deve cuidar, e o farmacêutico, ainda que cuide, também deve se preocupar com a cura do paciente.
Os característicos do novo exercício profissional fundam-se na filosofia e na linguagem da
profissão. A filosofia tem o propósito de identificar a necessidade social com fundamento no cuidado
para assistir o doente em relação às suas preocupações, necessidades e expectativas na plenitude das
responsabilidades do farmacêutico para identificar, resolver, e prevenir os problemas de terapêutica
farmacológica. A linguagem da profissão, seu significado e valor comunicam as identidades,
responsabilidades e conhecimentos. O propósito e fundamento da ação do farmacêutico é o paciente e
não o fármaco. Cipolle (1986), em editorial publicado em Drug Intelligent Clinical Pharmacy com o
título: Drugs don,t have doses... people have doses, em português, “Os fármacos não têm doses... são
as pessoas que recebem as doses” , definiu a função do farmacêutico como “contribuidor dos
problemas clínicos”. Groopman (2007) insiste na necessidade de cuidar “quando o paciente afirma que
o medicamento não faz efeito... Ele tem razão!”
As expectativas, preocupações e necessidades de um paciente envolvem terminologia
específica, em língua inglesa, que permite analisar e comparar as diferentes acepções para termos
como “health care”, “medical care”, “nursing care”, “nutricional care”, “dental care”, “patient care” e
“pharmaceutical care”, entre outros.
A palavra inglesa care é polissêmica e é usado para identificar cuidados em medicina e saúde
pública, termo genérico para aplicação de conhecimentos para benefício de uma comunidade ou casos
individuais. A palavra em português, nos dicionários de Houaiss (2009) e Ferreira (2010) traduz-se por
“cuidado”, “estima”, “apreço”, “interesse”, “solicitude”, “cautela”, “vigilância”, “encarregar-se de”,
etc. Por esta razão, em muitos documentos surge “cuidado”, “assistência”, “seguimento” ou
“vigilância”. A primeira divulgação do termo “Primary Health Care”, em relação aos cuidados de
saúde, ocorreu na Conferência de Alma-Atá, no Cazaquistão soviético, em 1978, como forma de
organizar as atividades de saúde, foi traduzida por cuidados primários de saúde. Cipolle, Strand e
Morley (1998) descrevem o cuidado farmacêutico no âmbito do cuidado primário, quando afirmam:
Pharmaceutical care is a form of primary health care (em português: o “pharmaceutical care” é uma
forma de cuidado primário de saúde).
Os farmacêuticos dos Estados Unidos e de outros lugares difundiram o termo “pharmaceutical
care” com o propósito de valorizar e reconhecer o seu conhecimento e competência como profissional
de saúde pela sociedade. Por exemplo, o cuidado na enfermaria, em ambiente de hospital, deriva da
11
função das enfermeiras de cuidar o indivíduo, são ou doente, com a intenção de manter a saúde ou
reabilitá-la, assim como desenvolver atividades de reabilitação prescrita pelo médico em relação à
estratégia terapêutica. Por isso, a tradução mais próxima de “pharmaceutical care”, em português, é
“cuidado farmacêutico”, conceito que inclui o cuidado ao doente e ao individuo são.
De outro lado, os franceses traduzem o termo “pharmaceutical care” por “suive
pharmaceutique”, que em sentido literal, em português, equivale a “seguimento farmacêutico”, em
outras palavras, o seguimento da terapêutica farmacológica do doente pelo farmacêutico que, em
minha opinião, é apenas uma parte do exercício profissional. Os espanhóis traduzem o termo
“pharmaceutical care” por “atención farmacéutica” que equivaleria a “atenção farmacêutica”, mas sem
igual significado em português. A palavra “atención”, em espanhol, tem o sentido de atividade de se
ocupar com cuidado e solicitude, resultando que o verbo “atender” (seguido de a; por exemplo Él
atiende a su paciente) significa cuidar de alguém, dedicando-lhe tempo e esforço. O fato é que a
“tradução” de “pharmaceutical care” ou “atención farmacéutica” para “atenção farmacêutica”, em
português “brasileiro”, são infelizes em relação a filologia e a filosofia da prática profissional e decorre
de pelo menos dois fatores: a) desleixo; b) semelhança formal entre palavras de línguas distintas. De
outro lado, a Ordem dos Farmacêuticos e a Associação Nacional das Farmácias de Portugal, com o
propósito de resguardo da língua portuguesa, empregam o termo “cuidado farmacêutico”. Quando se
investiga a origem latina desta expressão inglesa verifica-se que a tradução para palavras como
“atenção” ou “cuidado” tem significados diferentes. Atenção (do lat. – attentio, -onis) tem o sentido de
concentração e reflexão da mente em alguma coisa, daí que o verbo atender (do lat. - attendere),
quando usado como verbo transitivo indireto tem o significado de dar ou prestar atenção, prestar
serviços, aviar, etc, originando o substantivo atendente (do latim - attendente), pessoa que, nos
hospitais e consultórios, desempenha serviços auxiliares de enfermagem. Cuidado (do lat. – cogitus, -
is) denota atenção, desvelo, diligência, zelo para com alguém, responsabilidade. Curiosamente o
vocábulo “cuidar” provém do latim cogitare, o mesmo que origina “pensar”, “cogitar”, “julgar”,
“supor” – uma atividade nobre da mente humana. Na forma reflexiva significa tratar a saúde, ter
cuidado consigo mesmo, com a sua saúde, a sua aparência ou apresentação, gerando o substantivo
cuidador (de cuidar + dor) com o significado lexical de aquele que cuida (FERREIRA, 2010). Assim, o
aspecto relevante de toda ação de saúde tem o foco principal bem definido: cuidar do paciente.
Cuidar é completamente diferente de tratar. Cuidar é mais que um ato, é uma atitude. Abarca
mais que um momento de atenção, de zelo. Representa uma atitude de ocupação, preocupação,
responsabilidade e envolvimento afetivo com o outro. Cuidar demanda tempo, emoções e aptidões
individuais, que algumas vezes colidem com conceitos de custos e processos de qualidade.
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As múltiplas maneiras que o homem vive e pode viver, os vários modos como ele se relaciona e
atua com os entes que encontra e a ele se apresentam constituem o “ser no mundo”, o estar aberto para
o mundo (HEIDEGGER, 2008).
A característica do “ser no mundo” é estar em relação, criar, “cuidar”; quer dizer, sempre ter
algo e se completar, num vir a ser, se comportando em direção à potência para ser, com novas
possibilidades; há sempre uma possibilidade, um “pode ser”, um “ainda não sido”. Este “cuidar” é tido
como uma estrutura fundamental do Ser que assim se revela. Cuidar significa “preocupação com”, ou
solicitude. Desejar e ter esperança são os pontos de projeção do cuidado. Dessa forma cuidado põe em
evidência o ser livre. O homem sem “cuidado” não pode ser livre (PESSOA OLIVIERI, 1985). Isso
significa que a liberdade humana jamais deve ser considerada de um modo onipotente ou absoluto,
mas sempre no plano da vulnerabilidade e da finitude humanas. A razão de ser do cuidado consiste em
garantir a vida do sujeito e sua autonomia funcional. O cuidar de alguém é velar por sua autonomia,
por sua independência (TORRALBA ROSELLÓ, 2009). O ser humano não reage simplesmente aos
estímulos que surgem no meio em que vive, mas atribui um sentido às suas ações, a linguagem torna-
se um elemento primordial para que ele seja capaz de comunicar suas percepções, desejos, intenções,
expectativas e pensamentos. Ante essa concepção, Habermas (1989) vislumbra a possibilidade de que,
através do diálogo, o homem possa retomar a sua função de sujeito, uma vez que as relações
terapêuticas são construídas sobre o diálogo e o compromisso pela ação comunicativa (HABERMAS,
2004). Mente, cérebro, emoções e sentimentos funcionam em harmonia. Compreender e aceitar este
mecanismo permitirá aliviar muito sofrimento humano, pois teremos condições de avaliar e
acompanhar a terapêutica farmacológica de muitos casos de dor, depressão, dependência e
enfermidades auto-imunes (DAMASIO, 2003)
O relacionamento terapêutico de forma envolvente e significante com os outros seres
corresponde ao que Heidegger (2008) denomina de solicitude. O “cuidar” com o ser doente é uma
forma de solicitude. É evidente que a compreensão destes conceitos servirá muito para auxiliar a
interpretação do Ser doente que acorre a farmácia.
Ao procurar uma farmácia ou uma instituição de saúde, o paciente busca competência e
capacidade para resolução de seus problemas, alguém que se envolva e cuide dele e de seus familiares.
Entretanto, a imagem da farmácia é feita em função dos produtos farmacêuticos dispensados, não
envolvidos diretamente na relação de cuidado. Assim, nem sempre é possível equacionar qualidade,
custo e atendimento humanizado, sendo este um desafio a ser superado.
Assim, o exercício profissional, que buscamos continuamente existe em cada dimensão da
prática profissional: técnica, a capacidade de lidar com os conhecimentos, comportamentos e atitudes e
a habilidade de construí-los e reconstruí-los com as pessoas; estética, a presença do senso numa
13
perspectiva criadora; política, a participação na construção coletiva da sociedade para o exercício de
direitos e deveres; ética, orientação da ação fundada no respeito e na solicitude para a realização de um
bem coletivo.
Ante o exposto, a tradução correta para a expressão “pharmaceutical care”, é “cuidado
farmacêutico”, que empregaremos neste estudo, pois agasalha a filosofia do exercício profissional e
define a atitude do farmacêutico. Esta função do farmacêutico e a sua responsabilidade intrínseca e
extrínseca são as chaves do cuidado farmacêutico na sociedade de hoje e do futuro.
Se analisarmos a expressão saber fazer bem como explicitadora do que é necessário ao
farmacêutico para que ele “ocupe o lugar que lhe compete” na organização social, vamos verificar que
o advérbio bem indica algo que diz respeito tanto à verdade, do ponto de vista do conhecimento, como
ao valor, do ponto de vista da atitude que se exige do farmacêutico. Ser competente é saber fazer bem
o dever (RIOS, 2001; ZUBIOLI, 2004).
2.1.5 O Cuidado Farmacêutico
O cuidado farmacêutico foi introduzido por Brodie (1973), em análises sobre o controle do uso
de medicamentos e serviços farmacêuticos. Posteriormente, Mikael et al (1975), o caracterizaram
como “o cuidado que o paciente necessita e recebe para garantir o uso seguro e racional de
medicamentos”. Brodie et al. (1980), ampliou esta concepção afirmando que o cuidado farmacêutico
inclui a determinação das necessidades ou não de medicamentos e sua dispensa, mas também os
serviços que deve acompanhá-los (antes, durante e após o tratamento) para garantir a efetividade,
segurança e qualidade do tratamento. Hepler (1987), em sentido mais filosófico descreveu o cuidado
farmacêutico como “uma relação contratual entre o paciente e o profissional, em que o farmacêutico
com conhecimento e habilidade realiza as funções de controle e uso de medicamentos, fundado no
cuidado e compromisso com o paciente”. Hepler e Strand (1990) expandiram esta idéia, estabelecendo
a interação entre a filosofia e o conceito de exercício da profissão de farmacêutico: O cuidado
farmacêutico é um componente do exercício profissional do farmacêutico que impõe uma interação
direta do farmacêutico com o paciente, com o propósito de cuidar de suas necessidades em relação aos
produtos farmacêuticos. Esta construção histórica do conhecimento evolveu de uma filosofia de
conduta focada no paciente para o feito de identificar, resolver e prevenir problemas de terapêutica
farmacológica.
A OMS em Tóquio, Japão, em 1993, com fundamento nas reflexões de Hepler e Strand (1990),
da Universidade da Flórida, avaliou o cuidado farmacêutico, em seus aspectos orientados para o
enfermo e sua influência na comunidade, com o sentido de ato farmacêutico. O grupo de consultores
da OMS assim conceituou esta expressão: “O cuidado farmacêutico é um conceito de prática
14
profissional em que o paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico. O cuidado
farmacêutico é o compêndio das atitudes, dos comportamentos, dos compromissos, das inquietudes,
dos valores éticos, das funções, dos conhecimentos, das responsabilidades e das habilidades em cuidar
da terapêutica farmacológica, com o propósito de obter resultados terapêuticos em saúde e qualidade
de vida do paciente”.
A American Society of Hospital Pharmacists (ASHP), em 1993, consolidou o conceito de
cuidado farmacêutico ao declarar com firmeza que a missão do farmacêutico é a provisão direta e
responsável do cuidado em relação ao tratamento farmacológico, com o propósito de atingir resultados
definidos, que melhorem a qualidade de vida dos pacientes. Adiante, em 1995, a American
Pharmaceutical Association (APhA) caracteriza o cuidado farmacêutico como: “Prática profissional
orientada para o doente, em que o farmacêutico intervém em colaboração com os outro profissionais
de saúde e o doente, com o propósito de promover a saúde, prevenir a doença, avaliar, monitorizar,
iniciar e ajustar a terapêutica farmacológica”.
A OMS (1996) estendeu este conceito para a comunidade e população em geral e, após, foi
reformulado e adaptado à realidade de cada país, e vários projetos se iniciaram com a intenção de
modificar o fundamento de trabalho do farmacêutico, focalizado no paciente e não na elaboração do
produto, em relação a terapêutica farmacológica .
Este conceito tem sido o ponto de convergência do mundo farmacêutico para redefinir os
fundamentos da prática da Farmácia. Representa novas idéias sobre a maneira de responder às
necessidades dos pacientes em relação à terapêutica farmacológica que lhes foram prescritas. Alguns o
caracterizam como novo nome para a farmácia clínica; outros o descrevem como a atividade do
farmacêutico que conduz a resultados benéficos para o paciente. São afirmações errôneas, pois o
cuidado farmacêutico vai além da prática da farmácia clínica, e de outras funções do farmacêutico
como a preparação de medicamentos e dispensação. O cuidado farmacêutico deve ser visto como um
exercício profissional, assemelhado ao da medicina, enfermagem e odontologia, em que o profissional
é responsável por satisfazer as necessidades de cuidados de saúde específicos de cada paciente em
relação à terapêutica farmacológica. Porém, como este exercício profissional é novo para o
farmacêutico, para o paciente e para o sistema de saúde – é necessário iniciar a organização de um
exercício profissional pelas seguintes razões: identificar a necessidade social, estabelecer o método
com o propósito de cuidado humano em relação ao cuidado de saúde, ressaltar as responsabilidades
para identificar, resolver e prevenir os problemas de terapêutica farmacológica (TIETZE, 1997;
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS, 2002).
O cuidado farmacêutico tem estimulado os farmacêuticos a marcar avanços na profissão
farmacêutica. Como foram desenvolvidos modos diferentes desta prática profissional, segue-se que o
15
cuidado farmacêutico não tem o mesmo sentido para todos e, obviamente, pode ser concebido de
diferentes maneiras visando alcançar resultados da terapêutica farmacológica usada pelo paciente.
Um dos vários modos de praticar o cuidado farmacêutico é o desenvolvimento de muitos e
diferentes sistemas de documentação para a classificação de problemas relacionados a medicamentos
(PRMs). PRMs são acontecimentos indesejáveis relacionados com a terapêutica farmacológica que
interferem ou podem interferir com os resultados em saúde que se pretendem alcançar no paciente.
(BERARDO, KIMBERLIN, McKENZIE, PENDERGAST, 1994; POIRIER, GARIEPY, 1996;
CALEO, BENRIMOJ, COLLINS, LAUCHLAN, STEWART, 1996; CHEN, CASSON, KRASS,
BENRIMOJ, 1996; WESTERLUND, ALMARSDÓTTIR, MELANDER, 1999; RAYNOR,
NICOLSON, NUNNEY, PETTY, VAIL, DAVIES, 2000, TITLEY-LAKE, BARBER, 2000;
GILBERT, ROUGHEAD, BEILBY, MOTT, BARRATT, 2002; SCHAEFER, 2002). Este feito
epistemológico foi analisado por Bjorkman, Bernsten e Sanner (2008) em que foram estudados quatro
sistemas classificatórios: Strand (melhor seria, PW - Pharmacotherapy Workup), Granada-II (melhor
seria, Método Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico), Pharmaceutical Care Network Europe –
PCNE v 5.0 e Apoteket (Ordem Nacional das Farmácias Suecas). Os resultados deste estudo mostraram
que os sistemas tinham características diferentes, que retratavam vários conceitos de cuidado
farmacêutico e proporcionaram algumas idéias sobre valores e crenças que influenciaram a sua
compreensão. Outra conclusão mostrava que os profissionais envolvidos (farmacêuticos e médicos) e
pacientes tiveram funções diferentes nos diversos sistemas. Ante esses problemas, observamos as
dificuldades de introdução de um ou outro método de classificação nas representações de cuidado
farmacêutico e as ideologias subjacentes.
O cuidado farmacêutico propicia ao farmacêutico uma oportunidade de gerência estratégica da
terapêutica farmacológica para a obtenção de resultados: preventivos, curativos, corretivos e
sintomáticos. A terapêutica preventiva (vacinas, anti-sepsia, etc.) e a curativa (antibióticos,
bacteriostáticos, etc.) visa prevenir ou erradicar o estímulo causador de lesão, tendo como resultado a
prevenção ou cura da enfermidade. A terapêutica corretiva (alopurinol, anti-histamínicos,
corticosteróides, etc.) bloqueia a formação do estímulo traumático efetivo ou diminui direta ou
indiretamente a injúria tecidual com interrupção ou desaceleração do processo inflamatório. A
terapêutica sintomática (fármacos antiinflamatórios não esteróides que inibem as isoenzimas ciclo –
oxigenases) elimina ou reduz os sinais e sintomas (WILHELM, 1982).
Assim, a estratégia da terapêutica farmacológica administra a ocorrência de efeitos positivos e
negativos dos produtos farmacêuticos. Os epidemiólogos Johnson e Bootman (1997), afirmaram que o
uso incorreto de fármacos era responsável pela morte de 100.000 pessoas por ano e a internação de
mais de 8 milhões. Além disso, os problemas da terapêutica farmacológica criaram novos problemas
16
de saúde em quase 50% dos pacientes que receberam os produtos, e o custo em relação a morbidade e
a mortalidade pelo uso errado de medicamentos foi estimado em 76,6 bilhões de dólares anuais
(JOHNSON; BOOTMAN, 1995). A taxa da mortalidade e morbidade em relação aos fármacos é
significante, e os custos envolvidos são quase inimagináveis (CIPOLLE; STRAND; MARLEY, 1998).
Igualmente, é reconhecível que a função dos profissionais de saúde há de mudar em relação às
necessidades sociais como o aparecimento de produtos farmacêuticos mais ativos, mais complexos,
mais elaborados tecnologicamente, mas que acarretam aumento de reações adversas inesperadas,
riscos e freqüentemente com estreito limiar terapêutico-farmacológico, sendo um desafio permanente
para os profissionais envolvidos nos cuidados de saúde.
Da mesma forma, os problemas de saúde da sociedade também mudaram: as antigas doenças
foram controladas com o desenvolvimento da epidemiologia e da farmacologia, com o conseqüente
aumento da esperança de vida da população. Porém, surgiram novas doenças, por exemplo, a infecção
pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) e a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA).
Além disso, o constante aparecimento de fármacos para doenças crônicas, como os pacientes
afetados por DM, cardiopatias, nefropatias, asma, entre outros, cujo tratamento teve início no hospital,
ou os doentes submetidos a tratamento com produtos de estreito limiar terapêutico toxicológico (por
exemplo: o programa de medicamentos excepcionais do Ministério da Saúde), ou quimioterapia
antineoplásica etc., surgem no ambulatório ou farmácia comunitária, necessitando de avaliação e
acompanhamento da terapêutica farmacológica como resultado do uso de vários produtos
farmacêuticos, muitas vezes de diferentes profissionais, que ocasionam vários problemas de saúde.
A epidemiologia de fármacos tem o propósito de obter respostas para decidir por uma
terapêutica farmacológica preventiva ou curativa, com fundamento, por exemplo, em analises de risco
- benefício ou custo – efetividade. Os sequintes quesitos devem estar presentes no uso racional de
medicamentos Borden (1981):
1. Por que se usa o medicamento? Refere-se a informação sobre as indicações (sinais,
sintomas, doenças) para o uso do fármaco.
2. Como se usa o medicamento? São as informações de dose, duração do tratamento, e
terapêutica concomitante.
3. Em quem se usa o medicamento? Por exemplo, quais são os característicos demográficos
dos pacientes tratados, como idade, sexo, situação econômica? É o medicamento usado em pacientes
de hospital ou de ambulatório?
4. Qual é o resultado da terapêutica farmacológica? Para responder a esta questão, descrever e
quantificar a informação obtida sobre as conseqüências de saúde dos pacientes tratados para avaliar os
efeitos (benéficos e adversos) da terapêutica farmacológica.
17
As conseqüências do uso irracional de medicamentos são atribuídas a quem prescreve e
dispensa, ao sistema de saúde e aos pacientes. Por estas razões, a estratégia da terapêutica
farmacológica tem por fundamento melhorar o uso de medicamentos pela aplicação de vários métodos
de avaliação e acompanhamento de pacientes.
O desenvolvimento do cuidado farmacêutico contribui para reduzir o custo sanitário pela
promoção do uso racional dos medicamentos e prevenção de reações adversas a fármacos, reduzindo a
morbidade e mortalidade e a ocorrência de internações por PRM. De outro lado, aumenta a satisfação
do usuário e a resolução de seus problemas, resultando em melhoria da sua qualidade de vida
(ANDERSON, 1998; ASLAPOUR, 1997).
A responsabilidade do farmacêutico no autocuidado visa à redução do risco de doença e de
outros agravos à saúde, vida e bem estar e tem o propósito de promoção, proteção e recuperação.
Assim, o profissional atuará na educação dos pacientes para a identificação das fases iniciais de
doenças graves, como por exemplo, auto – exames para prevenção de câncer, e em cuidados primários
de saúde, como por exemplo, a higiene oral e o uso de enxaguantes bucais
A discussão de um problema de saúde, uma doença ou terapêutica farmacológica com o
paciente deve observar a distinção entre informação e educação. Os pacientes podem receber
informações, mas não as compreendem nem as utilizam de forma correta, enquanto a educação
pressupõe a compreensão e mudança de comportamento. O propósito da educação do paciente é
fornecer informações que o paciente seja capaz de entender e utilizar. Os pacientes devem ser
incentivados a participar na discussão, e, se possível, devem ser incluídos no processo de tomada de
decisão (LAW et al , 2003).
2.1.6 Autocuidado e Autotratamento farmacológico
A assistência farmacêutica a pacientes com ênfase no autocuidado tem sido uma alternativa
encontrada no sentido de, não só estimular o paciente a participar ativamente no seu tratamento, como
aumentar sua responsabilidade nos resultados da assistência.
O autocuidado é o ato de orientação à saúde com finalidade holística. É a prática de atividades
em que os indivíduos iniciam e desempenham pessoalmente em seu próprio benefício às condições
para manter a vida, a saúde e o bem estar. Assim, constitui uma contribuição pessoal e contínua.
Alcançar o autocuidado é um processo cujas atividades são apreendidas e que, por isso, tem relação
direta com as crenças, os hábitos, as práticas culturais e os costumes do grupo a que pertence o
indivíduo. Nesse processo de conhecimento do autocuidado os propósitos da assistência derivam das
necessidades, expectativas, preocupações e preferências do próprio indivíduo e não das percepções do
profissional de saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998; FIGUEREIDO, 2003; ZUBIOLI,
18
2004). Assim, o autocuidado é procedimento individual estabelecido pelas pessoas para a manutenção
da saúde, prevenção e identificação das doenças. Este conceito liberal envolve:
• Prevenção da doença; • Manutenção da saúde; • Autovigilância (autodiagnóstico); • Cuidado pessoal e autotratamento farmacológico; • Participação em serviços de assistência à saúde. A promoção da saúde transcende as atividade e decisões individuais para ser uma atividade
coletiva, envolvendo prevenção, educação, participação de diferentes organizações de saúde da
sociedade. Trata-se de uma perspectiva estratégica ampliada, onde o incentivo à autonomia para o
autocuidado não significa apenas uma idéia reducionista à adesão (melhor seria, concordância)
terapêutica e responsabilização do sujeito, a partir das práticas educativas realizadas pelo profissional
de saúde envolvido. Entende-se que a educação em saúde e promoção da saúde caminham juntas, onde
a conscientização é o primeiro passo para o autocuidado (SANTOS et al. 2010).
Sendo o próprio indivíduo quem determina, decide o que vai ser proposto como meta, este
conteúdo e o próprio método do autocuidado ajudam a transferir o controle das decisões e a introdução
da intervenção do profissional para o paciente, possibilitando e incentivando assim a diminuição da
dependência na relação profissional-paciente e a prevenção de suas seqüelas negativas. Essa postura
está fundada na crença de que os direitos e as responsabilidades inerentes ao indivíduo são reais e não
devem ser violado ou assumido por outros (PEIXOTO, 1996).
Grande parte das farmácias comunitárias poderiam melhor assistir aos portadores de DM2,
adotando modelos denominados de “autocuidado”, onde a responsabilidade pela identificação de sinais
e sintomas, controle da dieta, administração de insulina, bem como a tomada de decisões a respeito do
tratamento fossem compartilhadas entre pacientes e farmacêuticos.
O objetivo do autocuidado é a atenção à saúde. O autocuidado contribui de modo específico
para a integridade estrutural, funcionamento e desenvolvimento do ser humano. A essência do
autocuidado é o controle, a liberdade, a responsabilidade do paciente e a melhoria da sua qualidade de
vida. Assim sendo, o paciente deve ser livre para aceitar, aprender, utilizar ou rejeitar o que lhe é
oferecido, para pedir ajuda para obter todas as informações acerca de si mesmo e até recusar
procedimento que não concorde ou revogar a qualquer tempo o tratamento farmacológico.
2.1.6.1 Promovendo o autocuidado de saúde
A Farmácia é uma profissão que tem evoluído muito nas últimas décadas, com o advento da
farmácia clínica e do cuidado farmacêutico, ao se procurar estabelecer os fundamentos para uma
ciência farmacêutica com linguagem e vocabulário comum a todos os outros profissionais do campo de
cuidado de saúde, centrado no paciente. O farmacêutico não é mais apenas um fornecedor de
19
medicamentos ou um manipulador de produtos medicinais, mas também um membro da equipe de
manutenção da assistência à saúde nos hospitais e na farmácia comunitária (HEPLER, 1987;
BLENKINSOPP et al., 2000).
Em Nova Delhi (1988) e Tóquio (1993), a OMS estabeleceu a função do farmacêutico nos
sistemas de saúde. Após destes encontros, em 1994, a Assembléia Mundial da Saúde aprovou a
Resolução WHA 47.12 sobre a função do farmacêutico apoiando a estratégia da OMS em matéria de
produtos farmacêuticos.
Em 1992, a Federação Farmacêutica Internacional (FIP – Fédération Internationale
Pharmaceutique/ International Pharmaceutical Federation) elaborou uma série de diretrizes para os
serviços farmacêuticos no documento Boas Práticas de Farmácia (GPP) na farmácia Comunitária e
Hospitalar, e que iniciou sua circulação em março de 1993. O Congresso da FIP em Tóquio (1993)
adotou tais diretrizes, conhecidas como A Declaração de Tóquio.
O documento, editado pela OMS declara que “todos os farmacêuticos, no exercício de
profissão estão obrigados a assegurar a qualidade do serviço que prestam a cada paciente. A Boa
Prática de Farmácia é um meio para esclarecer e cumprir com esse dever” e continua afirmando que
para estabelecer normas nacionais que orientem a prática farmacêutica, “o elemento vital é o
compromisso com a profissão, no plano mundial, para promover um excelente exercício profissional
em benefício daqueles a quem servimos. A população e as outras profissões julgarão nossa profissão
de acordo com a forma como nós traduzimos esse compromisso que eles observam na prática
farmacêutica e no hospital”.
São declarações de fundamento no instante em que a profissão farmacêutica em muitos países
da América Latina, em particular no Brasil, está buscando a afirmação de um valor não realizado, ou
não estabelecido, em razão de deficiências da formação profissional, das rotinas comerciais, da luta
pela sobrevivência do farmacêutico e da inércia dos representantes da categoria farmacêutica. Assim, o
texto se refere que “a missão da prática farmacêutica é a dispensa de fármacos e outros produtos e
serviços para cuidado de saúde, e ajudar as pessoas e a sociedade para empregá-los da melhor maneira
possível”, considerando o paciente e a comunidade como os principais beneficiários das ações do
farmacêutico.
Um dos quatro elementos da boa prática farmacêutica, descrito neste documento, cobre as
atividades associadas com o autocuidado, incluindo o aconselhamento e, quando necessário, a
utilização de medicamentos para tratamento de doenças que possam ser autotratadas com sucesso.
O aumento do autocuidado é devido a diversos fatores: socioeconômicos, demográficos,
epidemiológicos, estilo de vida, acesso , avaliação e acompanhamento de doenças crônico-
degenerativas, saúde pública e ambiente.
20
2.1.6.2 Autovigilância e Autodiagnóstico
As responsabilidades do farmacêutico no autocuidado incluem a orientação de produtos
recomendados para testes diagnósticos e aparelhos de uso doméstico. O avanço da tecnologia e o
crescimento do mercado de autocuidados com testes domiciliares, tem aumentado o número de opções
aos consumidores (PRAY & POPOVICH, 2004).
De outro lado, os aparelhos destinados a fins de diagnóstico como termômetro, medidor de teor
sanguíneo de glicose, colesterol e TG, etc trariam a responsabilidade dos usuários pela sua própria
saúde além de estender os autocuidados à sociedade.
A indústria de equipamentos médicos lança acessórios para o tratamento de saúde em domicílio
em ritmo crescentes e disponíveis nos estabelecimentos farmacêuticos. Entre estes equipamentos
destacamos aqueles utilizados em nosso trabalho: Termômetro digital; Medidores de glicose, colesterol
e TG; Aparelho de Pressão arterial; Fita métrica; Balança antropométrica; Frequencímetro;
Os testes diagnósticos e os aparelhos auxiliam a avaliação e acompanhamento de doenças
crônicas como DM2, a pressão aretrial, as dislipidemias, etc...a diminuir visitas médicas e internações
desnecessárias, a evolver ativamente os pacientes em seu próprio cuidado de saúde (SANTOS, 2002;
SIMÃO, 2002; KNUEPPEL, 2004; MAIA, 2006).
O farmacêutico que fornece orientações em autocuidados relacionados ao uso destes
dispositivos deve ser bem cauteloso ao recomendar produtos sempre levando em consideração a
garantia de segurança e/ou eficácia. É necessário o conhecimento prático de aparelhos e testes
diagnósticos para a educação dos consumidores visando o uso adequado. Quando assim procede, o
profissional estará numa ótima posição profissional em relação à tendência direcionada a medicina
preventiva (BLENKINSOPP et al., 2000).
2.1.7 Concepções e Sistemas para o Cuidado Farmacêutico
Existem vários conceitos de cuidado farmacêutico que correspondem aos diversos sistemas
classificatórios com suas características específicas em relação à atuação do farmacêutico em alguns
aspectos da terapêutica farmacológica. Os sistemas mais conhecidos para o desenvolvimento da prática
do cuidado farmacêutico são:
• Problem-oriented Medical Record (POMR) - em português: registro clínico orientado por
problema - RCOP);
• Subjetive, Objetive, Assessement, Plan (SOAP) - em português: Subjetivo, Objetivo,
Avaliação e Planejamento;
21
• Pharmacotherapy Workup (PW) - em português: estudo da terapêutica farmacológica era
anteriormente conhecido como Pharmacist,s Workup of Drugs Terapy (PWDT);
• Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM) – em português: monitorização de resultados
terapêuticos;
• Direct Observed Treatment (DOT) - em português: observação direta do tratamento;
• DÁDER (seguimento da terapêutica farmacológica);
• Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE ) – em português: rede européia de cuidado
farmacêutico
• Apotek – em portugês: farmácia. Grupo de farmácias suecas que integram a prática do
cuidado farmacêutico
As origens desses sistemas de representações de cuidado farmacêutico foram:
• SOAP- é muito usado pelos profissionais de saúde e foi desenvolvido por Lawrence Weed
(1968, 1969) a partir do conceito de POMR. Este sistema tem como fundamento a investigação de
informações sobre o paciente e seu plano de atendimento está contido no registro escrito das anotações
da entrevista (consulta), que são escritas da seguinte maneira: informações subjetivas sobre os
produtos farmacêuticos, as doenças e outras. Procuram-se informações objetivas através de exames de
laboratório, sinais vitais, dados antropométricos, composição corporal e exame físico (inspeção,
percussão, palpação e auscultação). Avaliam-se todos os dados subjetivos e objetivos, incluindo os
PRM e estabelece critérios para a sua solução. O resultado da intervenção é o planejamento de
procedimentos a serem seguidos pelo paciente (STARFIELD et al. 1979; STRATMANN, 1980;
ROVERS et al. 2003 ; HURLEY, 2010).
• PW -. Foi desenvolvido por Linda Strand e colaboradores, na Universidade de Minnesota,
introduzido em 1990, para utilização em farmácias comunitárias. É um sistema que prevê uma forma
de atuação farmacêutica distinta das habituais, em relação à dispensa de fármacos e medicamentos.
Possui formulário específico aplicável a qualquer paciente. Principais componentes: Avaliação
(assessment); Planejamento de cuidados farmacêuticos (care plane); Monitorização (follow-up
evaluation).
• TOM - foi desenvolvido por Charles Hepler (1993), na Universidade da Flórida, para
farmácias comunitárias, tendo como fundamento o sistema PWDT. É selecionado para enfermidades
específicas, sendo necessário o desenvolvimento de um formulário individual para cada tipo de
atendimento, incluindo a dispensação de medicamentos.
• DOT - é usado para avaliação e acompanhamento de doenças como a tuberculose ou SIDA.
• DÁDER - sistema classificatório estabelecido por um grupo de farmacêuticos espanhois em
1998 quando de um encontro em Granada. A primeira versão foi reestruturada e uma nova versão
22
(Consenso Segundo) foi publicada em 2002, e em 2007 foi atualizado com o Terceiro Consenso de
Granada. Este sistema também é fundamentado numa investigação teórica de PRM ( DÁDER &
MUÑOZ, 2007; HERNANDEZ; CASTRO; DÁDER, 2007).
• PCNE - foi construído sobre a experiência profissional de um grupo de farmacêuticos da
União Européia (2003). Revisado várias vezes (2004, 2005, 2006), continua sofrendo modificações. O
PCNE é focalizado em resultados da terapêutica farmacológica e os farmacêuticos usam seus
conhecimentos para a educação dos pacientes, identificando os impedimentos para melhorá-la. Parte-
se do pressuposto de que a garantia da qualidade da terapêutica farmacológica é obedecer as
orientações estabelecidas, sem discussão dos propósitos terapêuticos individuais. Nenhum processo de
avaliação estruturado foi usado. Às vezes, nas farmácias comunitárias, os farmacêuticos usavam seus
conhecimentos para avaliar as terapêuticas medicamentosas dos pacientes durante as sessões de
aconselhamento. Freqüentemente encontram os PRM através de seleções de combinações de
medicamentos conhecidos com potência de causar danos. Utilizam recursos de informática para
identificar os pacientes com estas combinações. Os farmacêuticos podem ter contato direto com os
médicos e resolver o PRM sem o envolvimento do paciente. “Preparamos o medicamento e
verificamos a possibilidade de um PRM. Tentamos resolver o problema antes da chegada do paciente.
Inserimos folhetos junto à prescrição para que na chegada do paciente possamos perguntar sobre o uso
do medicamento ou sobre o problema que suspeitamos estar relacionado ao medicamento” (PCNE,
2007).
• APOTEK. O sistema classificatório usado em Apoteket AB é usado pelas farmácias suecas
desde 2001. O sistema é uma variante de um sistema usado na Suécia nas pesquisas de prática
farmacêutica. Em Apoteket, os farmacêuticos usavam seus conhecimentos para identificar problemas
de terapêutica farmacológica, descobrir o PRM e informar os pacientes sobre o uso correto de seus
medicamentos. Os obstáculos consistiam, por exemplo, em interações de fármacos com potência de
danos ou em problemas relacionados à administração do medicamento ou em compreensão inadequada
dos pacientes. Os farmacêuticos não discutiam os propósitos terapêuticos com os pacientes, mas
prestavam atenção às interações, às contra-indicações e aos medicamentos duplicados. Eles não
avaliavam a correção da terapêutica farmacológica. Fala-se que os farmacêuticos precisavam
comunicar-se mais e melhor com os pacientes; de fato, novos modelos de aconselhamento foram
testados. Além disso, alguns aspectos do cuidado farmacêutico ainda não foram postos em prática
devido às dificuldades de introdução. Por exemplo, os farmacêuticos devem acompanhar as
intervenções propostas embora geralmente isso não fosse realizado.
Os sistemas classificatórios PW e Dáder têm em comum a ênfase aos diversos PRMs. De fato
os estudos em cuidados farmacêuticos têm demonstrado a importância deste aspecto da terapêutica
23
farmacológica no curso do tratamento (ARTILES et al., 1999; DALL’AGNOL et al., 2004;
MEDEIROS NETTO; MELO; SILVA, 2005; VINKS et al., 2006; CORRER et al. 2007;
NASCIMENTO et al., 2009; LÓPEZ et al., 2010). E a prática do cuidado farmacêutico aparece como
um instrumento a ser utilizado pelo farmacêutico na identificação, resolução e prevenção dos PRM
(CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 1998). Na realidade é um acordo para trabalhar a favor da
resolução de todos os PRM, sejam eles reais ou potenciais. O problema é real quando manifestado, ou
potencial na possibilidade de sua ocorrência. (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 1998; POSEY,1997).
Uma revisão sistemática dos resultados comparativos da prática de cuidado farmacêutico foi feita por
Roughead et al. (2005), abarcando os anos de 1990 a 2003.
Os sistemas PW e Dáder classificam os PRM de forma diferente.
No sistema Dáder, de acordo com o Segundo Consenso de Granada (2002), mantido pelo
Terceiro Consenso de Granada (2007), PRM é conceituado como: problemas de saúde, compreendidos
como resultados clínicos negativos, derivados de tratamento farmacológico que, produzidos por
diversas causas tem como conseqüência o não alcance do propósito terapêutico desejado ou
aparecimento de efeitos indesejáveis. Nesta sistematização são considerados seis PRMs conforme
classificação a seguir.
• Necessidade:
PRM 1: Não utilizar o medicamento que necessita
PRM 2: Utilizar um medicamento que não necessita
• Efetividade:
PRM 3:Utilizar um medicamento que não é efetivo por razões não quantitativas
PRM 4: Utilizar um medicamento que não é efetivo por razões quantitativas
• Segurança
PRM 5: Utilizar um medicamento que não é seguro por razões não quantitativas
PRM 6: Utilizar um medicamento que não é seguro por razões quantitativas
O Terceiro Consenso de Granada foi publicado em 2007 e introduziu o conceito de RNM
(Resultados Negativos Associados à Medicação), considerado como “os resultados na saúde do
paciente não adequado ao propósito da terapêutica farmacológica e associados ao uso ou a falhas no
uso dos medicamentos”. Neste consenso, PRM foi definido como “as situações em que o processo de
uso de medicamentos acarreta ou pode alcançar resultados negativos associados à medicação”
(TERCER CONSENSO DE GRANADA, 2007). Em função destas mudanças conceituais, este novo
consenso apresenta uma lista de PRMs e uma classificação para os RNM, que, embora com outro
nome, é a mesma utilizada no Segundo Consenso de Granada (2002) para classificar os PRM.
24
O sistema PW, conceitua PRM como “qualquer evento indesejável apresentado pelo paciente,
que envolva ou traga suspeição a terapêutica farmacológica com potência de dano na evolução
favorável desejada do paciente” (STRAND et al., 1990). De acordo com Cipolle et al. (1998),
existem sete categorias de PRM ou problemas relacionados com a terapêutica farmacológica em
relação às necessidades do paciente:
• Indicação:
1) O paciente requer o início de um novo tratamento farmacológico ou tratamento adicional.
2) O paciente está tomando medicamento que é desnecessário, dado a sua situação atual.
• Efetividade
3) O paciente está tomando o medicamento errado para o seu problema de saúde.
4) O paciente usa o medicamento correto, mas em dose inferior para o problema de saúde.
• Segurança
5) O paciente apresenta problema de saúde resultante de reação adversa a medicamento.
6) O paciente usa o medicamento correto, mas em dose superior para o problema de saúde.
• Adesão (melhor seria, concordância)
7) O paciente apresenta um problema de saúde resultante do uso incorreto do medicamento.
A principal diferença entre os dois sistemas, em relação a classificação de PRM, fundamenta-se
na adesão (melhor seria, concordância) ao tratamento, desconsiderado no Sistema Dáder, mas
adicionado no PW como PRM.
Além disso, o sistema Dáder utiliza formulários extensos que devem ser preenchidos durante o
acompanhamento do paciente, que não aparecem no PW, levando o farmacêutico, nesse sistema, a um
processo de pensamento que servirá como diretriz para documentar as atividades clínicas. A
documentação é parte integrante e essencial do processo de cuidado farmacêutico.
Os sistemas com aplicação em cuidado farmacêutico em farmácias comunitárias são
construídos a partir das seguintes premissas: 1) Conhecimento das necessidades do paciente em
relação ao tratamento que este realiza; 2) Estabelecer e aplicar um planejamento para solução das
necessidades identificadas; 3) Avaliar o cumprimento do planejamento e seus progressos.
A documentação dos cuidados de um paciente é um ponto importante do registro escrito,
mantido para cada paciente. A documentação é feita por médicos, enfermeiras, fisioterapeutas,
nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais e muitas outras pessoas envolvidas no fornecimento dos
cuidados do paciente, menos o farmacêutico que atua em farmácia comunitária.
A avaliação da terapêutica farmacológica pelo farmacêutico consiste na descrição dos
processos cognitivos do profissional quando este promove todos os aspectos do sistema de cuidado
25
farmacêutico com o paciente. Este estudo serve como um modelo para o profissional registrar ou
documentar seu exercício profissional.
O processo de prestação de cuidado farmacêutico é o conjunto de componentes seqüenciais
documentados que ocorrem entre o farmacêutico e o doente durante a prestação de cuidado
farmacêutico: Avaliação; Planejamento e Monitorização
A construção do exercício profissional inclui conhecimentos, habilidades e atitudes que se
aplicam com o propósito de resolver um conjunto de problemas especiais, melhorando assim o bem-
estar do paciente. Por esta razão, a dispensa de produtos e a provisão de cuidado farmacêutico são duas
atividades distintas, demandando assim diferentes sistemas de aplicação (BENNETT, 1998;
BLEIKER, LEWIS, 1998; BRUSHWOOD, 1998).
As concepções e representações de sistemas de cuidado farmacêutico assinalado não podem ser
vistos como método de cuidado farmacêutico, mas são relevantes para compreensão e avanço das
questões da prática farmacêutica. É preciso avançar na aplicação e construção de modelos teóricos e
métodos para a coleta de dados de farmácia comunitária. Esse feito será alcançado, quando a CF se
tornar uma realidade, incluído os princípios e técnicas de cuidado com o paciente, igualando o
farmacêutico com os demais profissionais de saúde,
A CF é uma atividade para a assistência farmacêutica, incluindo o cuidado farmacêutico e, deve
ser sistematizada. A sistematização da assistência farmacêutica envolve uma seqüencia dinâmica de
etapas que direcionam as ações de modo a contribuírem no atendimento às necessidades de saúde do
indivíduo e coletividade. Esta assistência deverá propiciar a identificação de problemas do processo
saúde – doença em relação a terapêutica farmacológica passível de resolução a partir de uma atuação
conjunta farmacêutico – paciente - equipe multiprofissional ou da efetivação dos encaminhamentos
necessários.
Consideramos a CF como uma atividade que utiliza um procedimento, baseado no Processo de
Terapêutica Farmacológica (farmacotécnico, farmacocinético, farmacodinâmico e terapêutico), através
do qual o farmacêutico estabelece uma relação com o paciente, tendo por finalidade a prevenção e o
controle dos desvios de saúde como a ausência, os efeitos negativos e os erros associados aos fármacos
e medicamentos. Essas ações para se desenvolverem plenamente, necessitam de uma estrutura
orgânica, de um método definido pelo Processo de Terapêutica Farmacológica e educação para
garantir o bem estar dos pacientes. A CF por ser uma atividade final de um programa de assistência,
quando incompleta corre o risco de tornar-se superficial e ineficaz. O relacionamento das etapas do
Processo com as fases da Consulta pode minimizar ou suprimir esta falta de sistematização.
A entrevista pura e simplesmente, acrescida ou não de uma superficial análise do problema, não
deve ser considerada, no nosso entendimento como CF. As fases da CF são: a entrevista, o exame
26
físico sumário, o diagnóstico, o regime terapêutico, o encaminhamento e a prestação de cuidados
farmacêuticos e orientações.
Assim, em nosso estudo foram utilizados aspectos relevantes dos sistemas RCOP (SOAP),
Dáder e PW, na elaboração do método de CF, além das experiências de consulta de enfermagem e
fisioterapia (PIERSON, 2001, LEITE DE BARROS et al, 2002) com as adaptações necessárias à
prática da farmácia comunitária em nosso pais.
Ressalte-se, ainda, que o farmacêutico é um profissional autônomo que presta seus serviços na
farmácia comunitária e que realiza um trabalho isolado e independente dos demais profissionais da
saúde, inclusive em relação aos colegas da comunidade. Este isolamento exige uma formação
diversificada e maior presença para o desenvolvimento de atividades clínicas.
As doenças crônico-degenerativas representam a principal causa de mortalidade e incapacidade
no mudo responsável por 59% dos 56,5 milhões de óbitos anuais. São os chamados agravos não-
transmissíveis, que incluem diabetes, DCVs, obesidade, câncer e doenças respiratórias
(ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2003). Entre estas, pela sua prevalência no
mundo, selecionamos o DM2. As conseqüências do DM2 não tratado é revelada por diversos
problemas concomitantes como DCVs, obesidade, hipertensão, insuficiência renal, dislipidemias, etc.
Pela razão exposta foi o modelo selecionado para o nosso trabalho.
2.1.8 Problemas em relação aos Medicamentos
Os problemas em relação aos medicamentos, na origem de casos de morbidade e mortalidade,
podem ser circunstâncias associadas à terapêutica farmacológica desenvolvida por um dado paciente,
que interferem na obtenção do resultado pretendido.
Os erros associados aos medicamentos podem ocorrer em diversos graus do processo de uso do
medicamento: prescrição, dispensa, avaliação e acompanhamento e são organizados em 8 (oito)
categorias (ROVERS et al., 1998; PETERSON et al., 1999):
1. Terapêutica farmacológica desnecessária ( medicamento com indicação equivocada)
2. Indicação, patologia, sem possibilidade de sujeição a terapêutica farmacológica
3. Seleção incorreta do fármaco
4. Dose subterapêutica
5. Sobredosagem
6. Reação adversa
7. Interação farmacológica
8. Falha na administração do medicamento (má concordância à terapêutica).
27
Os principais fatores que contribuem para a ocorrência de erros na dispensa dos
medicamentos são:
� Elevado número de prescrições; � Fadiga e excesso de trabalho; � Interrupções durante a dispensa do medicamento; � Orientações sobre problemas de saúde pelo paciente; � Nomes de medicamentos semelhantes ou confundíveis. A vigilância do uso correto de produtos farmacêuticos é um fundamento estratégico para a
promoção da saúde e prevenção da doença, assegurando um plano terapêutico seguro e eficaz
(BLENKINSOPP et al., 2000). Daí a importância da intervenção do farmacêutico não só para
proporcionar o acesso das pessoas ao medicamento, de forma segura, mas se envolvendo na avaliação
da percepção do paciente, em relação ao fármaco, que está ou vai consumir.
O farmacêutico é responsável por procurar identificar e resolver as fontes de erro com
potência de causar dano. O profissional melhora os resultados da terapêutica para o paciente e diminui
os custos ao reduzir os erros com a medicação.
2.1.9. Ideologias de Cuidado
Além do cuidado farmacêutico, outras idéias no setor do cuidado de saúde foram
desenvolvidas. Duas importantes ideologias de cuidado com grande efeito no cuidado de saúde
constituem a medicina baseada em evidência (MBE) e o paciente como centro.
MBE foi lançada como um método científico efetivo para a tomada de decisões médicas
(WORKING GROUP EVIDENCE-BASED MEDICINE, 1992; LEAPE et al. 2002). Iniciou-se como
um novo método de ensinar estudantes de medicina em sua prática médica e logo se tornou um
importante fator em cuidados de saúde na tomada de decisões (REILLY, 2004). O método biomédico é
empregado na MBE para compreender a saúde e as doenças. Cinco idéias interconectadas descrevem
os fundamentos da MBE: 1) decisões clínicas se fundamentam na melhor evidência científica
disponível; 2) o problema clínico (mais do que os costumes ou os protocolos) determina a evidência
que deve ser alcançada; 3) a identificação da melhor evidência envolve modos de pensar
epidemiológicos e bioestatísticos; 4) as conclusões baseadas na evidência disponível são aproveitáveis
apenas se são praticadas nos pacientes ou quando se tomam decisões de cuidados de saúde; 5) os
resultados devem ser constantemente avaliados (DAVIDOFF et al, 1995). O profissional tem a função
de coletar e interpretar informações para tomar decisões clínicas, como foi explicado por Sacket e
colaboradores (1996), os criadores do conceito de MBE: “... [MBE] consiste na integração da
especialidade clínica individual com a melhor evidência clínica externa disponível, oriunda da
pesquisa sistemática”. MBE foi criticada como sendo limitada demais e não reconhecendo a
complexidade da medicina (WILSON, 2000; GOLDENBERG, 2006). Outras vozes têm afirmado que
28
a evidência é fraca e tardia e que é muito difícil generalizar o conhecimento da MBE (WILSON, 2005;
ROTHWELL, 2005).
O cuidado centrado no paciente parte de uma vertente diferente. No cuidado centrado no
paciente, os médicos asseguram que os pacientes são tratados como indivíduos e tomam parte nas
decisões sobre seu tratamento (MEAD & BOWER, 2002). A doença é considerada como uma situação
que inclui aspectos psicológicos e sociais (como também biomédicas). Na literatura, a centralidade do
paciente não tem uma definição consentida por todos (ONG et al, 1995; STEWART, 1995). Todavia,
Mead e Bower (2002) sugeriram 5 dimensões essenciais referentes à centralidade do paciente. Estas
incluem 1) uma perspectiva biopsicosocial; 2) “o paciente-como-pessoa”; 3) o compartilhamento do
poder e da responsabilidade; 4) uma aliança terapêutica; 5) “o médico-como-pessoa”. Somente numa
conversa com o paciente o médico pode acessar o mundo subjetivo do paciente e as suas necessidades.
2.1.10 A Propedêutica do Cuidado Farmacêutico – a Ação Comunicativa
A comunicação com a pessoa que por qualquer motivo, encontra-se em situação de
dependência total ou parcial para cuidar de si, paciente ou usuário, independente da qualificação que
lhe atribuam, está presente nas ações de profissionais de saúde no desempenho de suas funções. O
farmacêutico, em especial, é o primeiro e o último profissional de saúde a ter contato com o paciente
antes de ele utilizar alguma medicação. Disso decorre a importância de o farmacêutico esforçar-se, ao
longo de sua formação, para adquirir habilidade para a comunicação com os seres humanos em relação
as intervenções profissionais.
Uma das características da Farmácia é lidar com diferentes questões profissionais, não só do
paciente como do próprio profissional. Para isso, serve-se de instrumentos básicos da relação de ajuda
tais como: o diálogo e os procedimentos técnicos capazes de permitir ao paciente desfrutar bem-estar,
compreensão de seus problemas e ter razões para alcançar resultados terapêuticos e até a cura
(CESTARI, 2002; TAVARES MACHADO, MESQUIRA LEITÃO e XAVIER DE HOLANDA,
2005)
O valor da comunicação entre o farmacêutico e o paciente é parte significante do processo de
cuidado farmacêutico em todas as suas etapas, permitindo a assistência pessoal com o cuidado
necessário, competente e humano, para atender as inquietudes e vicissitudes de pessoas vulneráveis
(GIGLIO DE ALMEIDA, 2004; RANELLI, 2004).
O farmacêutico vale-se de sua competência em comunicação para efetivar o relacionamento
com os pacientes e suas famílias, médicos, enfermeiros, farmacêuticos, os outros profissionais de
saúde, as pessoas das várias equipes existentes nas instituições de saúde e o público em geral.
29
No desenvolvimento do relacionamento entre o farmacêutico e o paciente, o conhecimento
sobre comunicação humana e a avaliação de seu uso acompanham todas as etapas. O uso da
comunicação e do relacionamento terapêutico está presente em diversas áreas da atuação do
farmacêutico (DM, hipertensão arterial, DCVs, asma, tabagismo, SIDA, gestantes, crianças, idosos),
em autocuidado e autotratamento farmacológico e ainda com grupos de apoio não governistas (ONGs),
entre outros (ZUBIOLI, 2001; KLEIN-SCHWART, ISETTS, 2002).
No desempenho da função de gerência e no exercício da liderança, o farmacêutico usa a
comunicação falada e escrita o tempo todo, para interagir com pequenos grupos como a equipe de
saúde, a instituição, o SUS, entre outras.
Na função de educador, o farmacêutico utiliza-se da comunicação para desenvolver programas
de educação em saúde para grupos de pacientes e família e da educação continuada em serviço, em
especial, no ato de dispensa de produtos.
Porém é no desempenho da função técnica que a competência em comunicação tem de ser
associada, para que o paciente possa ser privilegiado com cuidado de alta qualidade científica e
humanitária, propiciando-lhe o direito de saber o que lhe está sendo feito, o porquê e para quê.
A comunicação interpessoal é básica para a interação humana e indispensável a pratica da
farmácia comunitária. A comunicação faz parte da arte da farmácia – o uso criativo intencional de si
próprio com fundamento na habilidade e experiência, para transmitir emoção e significado para outro.
É um processo que exige interpretação, sensibilidade, imaginação, e participação ativa. É uma troca de
energia, um ato de compartilhar empregado para estabelecer e manter relacionamentos com outras
pessoas (BELON, 1995; PAES DA SILVA, 1996; RANTUCCI, 1998).
Uma das funções do farmacêutico no ato de dispensa de fármacos é a orientação do paciente
em relação a todos os aspectos que compõem a terapêutica farmacológica. Para isso, é fundamental
que ambos se comuniquem. A comunicação entre as pessoas é uma função primária da vida. As
relações terapêuticas são construídas sobre o diálogo e o compromisso.
O farmacêutico interage com muitas pessoas no curso de sua profissão. A competência na
comunicação auxilia o farmacêutico a manter os relacionamentos efetivos no campo da prática
profissional e ajuda a satisfazer as normas legais, éticas e clínicas do cuidado. A falha em comunicar
provoca séria dificuldade, aumenta a responsabilidade e ameaça o crédito profissional.
Somente pela comunicação efetiva é que o farmacêutico poderá ajudar o paciente a conceituar
seus problemas em relação aos fármacos e saúde em geral, enfrentá-los, visualizar sua participação na
experiência e alternativas de soluções dos mesmos, além de auxiliá-lo a encontrar novos padrões de
comportamento.
30
A comunicação interpessoal é um processo em que se transmitem informações, idéias e
sentimentos de uma pessoa a outra. O processo de comunicação se dá na inter-relação humana e ao
mesmo tempo provoca novas inter-relações (MENDES & COSTA CURTA JUNQUEIRA, 1999;
DUARTE, 2001; PASSADORI, 2003; HARVEY, 2004; O, DONELL, 2006).
Para que o paciente compreenda a informação é importante:
• Ser conciso e tentar utilizar uma linguagem simples e clara. • Dar a informação precisa de que o paciente necessita. Não exceder-se para evitar confundi- lo. Não é necessário demonstrar tudo o que sabe. • Seguir uma ordem na explicação. • Tentar alcançar uma velocidade adequada na exposição. • Tentar avaliar o grau de compreensão do paciente. • Evitar discursos e monólogos.
Os relacionamentos profissionais são criados mediante a aplicação do conhecimento do
farmacêutico, compreensão sobre o comportamento e comunicação humanos, além do compromisso
com o comportamento ético. Ter uma filosofia fundada no cuidado e respeito pelos outros é a chave do
sucesso do farmacêutico no estabelecimento de relacionamentos desta natureza ( STEFANELLI, 1993;
SOARES, 2002; STEFANELLI, 2005).
A necessidade de comunicação com pacientes que requerem cuidados especiais, como os
idosos ou os indivíduos com algum grau de deficiência (auditiva, visual ou cognitiva) são freqüentes
no atendimento cotidiano da farmácia comunitária.
Os pacientes idosos com comprometimentos sensoriais, motores ou cognitivos exigem a
adaptação das técnicas de comunicação, para compensar as suas deficiências de função e necessidades
especiais.
Os pacientes com dificuldades auditivas, visuais e cognitivas precisam de consideração especial
e alterações nas técnicas de comunicação, para facilitar o envio, recebimento e interpretação das
mensagens.
As técnicas de comunicação podem ser facilmente apreendidas, porém sua aplicação é mais
difícil em situações que desafiam as habilidades de tomada de decisão do farmacêutico e exigem o uso
de técnicas terapêuticas para pessoas com característicos distintos (TINDAL, BEARDSLEY,
KIMBERLIM, 1996).
31
2.1.11 Ética e Cuidado - Princípios Básicos em Farmácia Comunitária
Cuidar significa desvelo, solicitude, diligência, atenção, zelo e ser amável. Sempre ocorre de
modo coerente quando a existência do outro passa a ter importância para o cuidado. O cuidado se opõe
ao descaso. Cuidar é mais que um ato, é uma atitude de ocupação, de preocupação, de responsabilidade
e de envolvimento afetivo com o outro.
Cuidar de outro ser humano de forma ética exige preparo técnico e interativo, requerendo do
farmacêutico o estabelecimento de atitudes positivas de afeto e solicitude, até a manutenção deliberada
de compreensão, empatia, aceitação e adoção de uma postura flexível que permita reconhecer o outro
como totalidade única (DESSING, 2000).
O propósito de trabalho do farmacêutico é o paciente, sendo que o corpo biológico é, por
excelência, o campo de ação mediado pelo psíquico e sociocultural devendo ser cuidado de forma
holística.
Beneficência: É um conceito de prática profissional em que o paciente é o principal
beneficiário das ações do farmacêutico. O princípio da beneficência é o mais antigo da ética médica,
pois tem suas raízes no paradigma hipocrático da medicina. No Juramento de Hipócrates atualizado
está dito: “A saúde do meu paciente será a minha primeira preocupação. Não permitirei que fatores de
ordem religiosa, nacional, racial, política ou de caráter social se interponham entre os meus deveres e o
meu paciente. Mostrarei o máximo respeito pela vida humana, desde o momento da sua concepção;
nem mesmo coagido farei uso dos meus conhecimentos médicos para fins que sejam contrários às leis
humanas”.
O Código de Ética Farmacêutica contém várias disposições relativas ao princípio da
beneficência. Vejamos algumas delas:
a) O farmacêutico é um profissional da saúde, cumprindo-lhe executar todas as atividades
inerentes ao âmbito profissional farmacêutico, de modo a contribuir para a salvaguarda da saúde
pública e, ainda, todas as ações de educação dirigidas à comunidade na promoção da saúde
(preâmbulo).
b) O farmacêutico atuará sempre com o maior respeito à vida humana, ao meio ambiente e a
liberdade de consciência nas situações de conflito entre a ciência e os direitos fundamentais do homem
(art. 2.o).
c) A dimensão ética da profissão farmacêutica é determinada, em todos os seus atos, pelo
benefício ao ser humano, à coletividade e ao meio ambiente, sem discriminação (art. 3.o).
Infelizmente, a história da medicina e da farmácia tem utilizado o princípio da beneficência
como justificação para uma atitude paternal ante os pacientes.
32
Diante desta visão paternal os médicos decidem o que é melhor para os pacientes sem
necessariamente informá-los e sem o consentimento deles para os procedimentos a serem adotados
(BASTOS, 1998; LOLAS, 2001).
Os trabalhos mais recentes de ética médica têm ressaltado os perigos da beneficência, cujos
efeitos ameaçam o âmago de nosso ordenamento jurídico, edificado sobre os direitos individuais e
liberdades pessoais. Estes direitos incluem o direito de decidir por si mesmo se o tratamento atende ou
não ao interesse próprio.
Autonomia: O princípio da autonomia estabelece o direito do paciente para sua
autodeterminação, ou seja, escolher e avaliar o que será feito com ele. Este direito está acima do
julgamento do profissional de saúde mesmo que as decisões do paciente sejam prejudiciais para sua
saúde. Desse princípio derivam procedimentos práticos: um é a exigência do consentimento livre e
esclarecido e o outro é o de como tomar decisões de substituição, quando uma pessoa é incompetente
ou incapaz, isto é, quando não tem autonomia suficiente para realizar a ação de que se trate (PESSINI
& BARCHIFONTAINE, 2007). O Código de Ética Farmacêutica afirma que o farmacêutico deve
respeitar o direito de decisão do usuário sobre sua própria saúde e bem-estar, excetuando-se o
usuário que, mediante laudo médico ou determinação judicial, for considerado incapaz de discernir
sobre as opções de tratamento e/ou decidir sobre sua própria saúde e bem-estar (art. 11, inc. 4.o).
Cabe ao farmacêutico garantir a proteção e respeito aos pacientes que apresentarem autonomia
reduzida ou não a possuírem.
O respeito pela pessoa está focalizado na capacidade do paciente deliberar sobre suas escolhas,
ações e pensamentos, sem nenhuma intromissão, livremente escolhido após juízo de consciência. De
acordo com Beauchamp e Childress (1994): “A autonomia tem... sido utilizada para se referir a um
conjunto de noções diversas, como o autocontrole, direitos de liberdade, privacidade, escolha
individual, liberdade para seguir a própria vontade, motivando seu próprio comportamento e sendo a
própria pessoa em si”
Os profissionais de saúde e os pacientes são sujeitos autônomos, que estabelecem relações
interpessoais, partilham decisões sob parceria e em gozo de plenos direitos de cada um.
Honestidade: O princípio da honestidade afirma que os pacientes possuem o direito à verdade
sobre a sua situação clínica, o desenvolvimento da doença, tratamentos recomendados, e opções de
tratamentos disponíveis. O Código de Ética Farmacêutica afirma que o farmacêutico deve assumir,
com responsabilidade social, sanitária, política e educativa, sua função na determinação de padrões
desejáveis do ensino e do exercício da Farmácia (art. 11.o, inc. 7º ). Vale aqui a máxima de Oliver
Wendell Holmes (1809-1894), médico e escritor americano, de proveito análogo para os
farmacêuticos: A missão do médico é curar às vezes, aliviar freqüentemente e confortar sempre.
33
Consentimento livre e esclarecido: A honestidade e a autonomia servem como fundamentos
para o direito do paciente quanto a permitir um tratamento. O princípio do consentimento é a
afirmação de que os pacientes têm o direito à verdade sobre todos os aspectos relevantes para a
compreensão dos procedimentos de saúde, e deve dar o consentimento explícito para o tratamento
antes de ser iniciado. O consentimento livre e esclarecido consiste de cinco componentes: revelação,
compreensão, voluntariedade, competência e consentimento.
A revelação indica que toda a informação necessária para a tomada de decisão do paciente foi
prestada. A compreensão requer que os pacientes entendam os riscos ou benefícios a que serão
submetidos. A voluntariedade é a demonstração da liberdade de opção pelo tratamento farmacológico,
com concordância e sem coação externa. A competência exige que os pacientes sejam pessoas
independentes, com capacidade de tomar suas próprias decisões. O consentimento escrito é a garantia
de que o paciente concordou com os procedimentos a serem feitos pelo farmacêutico em relação aos
critérios jurídicos e éticos.
Infelizmente, na prática o direito do paciente em fornecer consentimento livre e esclarecido tem
resultado em ações por profissionais de saúde em que se focaliza mais a revelação do que a
compreensão do paciente.
O termo “consentimento livre e esclarecido” equiparou-se com o de “forma de consentimento”
quando os pacientes são solicitados a assinar um documento antes do início de alguns tipos de
tratamento. A responsabilidade do profissional de saúde é assegurar a compreensão do paciente, tudo o
que ele necessita conhecer para tomar uma decisão sobre a instituição de planos terapêuticos
adequados.
Os problemas criados por tratamentos inadequados, incluindo as combinações impróprias de
fármacos, aliado ao uso indevido de produtos têm chamado a atenção para os riscos envolvidos nestes
procedimentos e os farmacêuticos devem assumir e dividir as suas responsabilidades como
profissionais de saúde para assegurar que o consentimento livre e esclarecido ocorreu antes do início
do tratamento.
O Sigilo Profissional: O sigilo é aquilo que não se deve dizer a ninguém. Vem a propósito a
célebre frase do Padre Antônio Vieira (1608-1697), que dizia: não dizer um homem o segredo que
sabe é guardar segredo às coisas, mas não dizer que sabe o segredo, é guardar o segredo ao segredo.
A transmissão do segredo mesmo a uma só pessoa acarreta a quebra do sigilo. Pois, é de ver que o
segredo é aquele obtido por quem se tornou confidente necessário, em razão de sua profissão
(LANGARO, 1996).
Os médicos têm, no conhecido e tradicional Juramento de Hipócrates, o caminho que deve
seguir: Penetrando no interior dos lares, meus olhos são cegos, minha língua calará os segredos que
34
me foram revelados, o que terei como preceito de honra. Como sabemos, o Código de Ética
Farmacêutica estendeu o dever de sigilo aos farmacêuticos, quando determina: O farmacêutico deve
guardar sigilo de fatos que tenha conhecimento no exercício da profissão, excetuando-se os de dever
legal, amparados pela legislação vigente, os quais exijam comunicação, denúncia ou relato a quem de
direito (art. 11.o inc. 6º ).
Este comportamento assegura ao paciente que todas as informações sobre seu estado de saúde e
as condições de utilização de fármacos não serão transmitidas a terceiros sem a sua permissão. O
segredo profissional é a coisa mais importante para a preservação da dignidade humana dos pacientes.
O sigilo explica que grande parte de nosso controle pessoal está entrelaçado com a nossa habilidade
em escolher as pessoas para os quais revelamos as nossas confidências, e quais as informações que
desejamos transmitir a outrem. O segredo é a essência da intimidade em relacionamentos interpessoais
e deve ser controlado de forma mais pessoal possível (GELAIN, 1987, VIDAL CASERO, 1995).
A relação entre paciente e profissional de saúde envolve uma progressão crescente de
intimidade. Os pacientes divulgam detalhes pessoais de sua existência para pessoas estranhas ao seu
convívio. Para manter a confiança recíproca que se torna indispensável nestas relações, os
farmacêuticos devem estar aptos para confiar na veracidade do relato do paciente e os pacientes devem
confiar que as informações não serão partilhadas com outros que não estejam envolvidas em seu
tratamento.
Fieldade: É o direito que o paciente possui de ter profissionais de saúde interessados na
promoção, proteção e recuperação de sua saúde, sem que interesses de ordem econômica interfiram
nesta relação profissional. O farmacêutico que indica o uso de vitaminas e outros produtos não
prescritos para o paciente que deles não necessita, para satisfazer os interesses financeiros de empresa,
acarretando aumento de custos para o paciente está na contramão da ética profissional. O farmacêutico
que se recusa em dialogar com o médico sobre prescrições mal feitas, incompletas e inapropriadas,
para que o médico continue a encaminhar pacientes para sua farmácia, é um desvio da conduta e uma
perda de responsabilidade profissional. O farmacêutico deve centrar os seus serviços no interesse do
paciente, e não na satisfação das necessidades econômicas do estabelecimento que dirige. Eticamente,
a responsabilidade de um profissional de saúde, antes de tudo e em primeiro lugar, é com o
custo/benefício de tratamentos dos pacientes.
A prática de Farmácia é social e deve acompanhar a execução de qualquer procedimento, o
farmacêutico tem compromisso fundamental com a vida do paciente e adotará princípios orientados
pelo código de ética da sua profissão. No entanto, é necessário que mantenha consciência ética ao
exercer a Farmácia (DESSING & FLAMELING, 2002).
35
É impossível delimitar, no cuidado executado pelo farmacêutico, onde começa a qualidade
ética ou a eficiência técnica, pois estão de tal modo imbricado que, às vezes, a decisão da iniciativa é
ética, mas a estratégia é técnica, em outros casos, a decisão técnica descrita em livros ou manuais de
rotina é traduzida em uma postura ética de observação e respeito à vontade do paciente.
Faz-se necessário que as pessoas que atuam na assistência farmacêutica estejam atentas aos
problemas éticos, podendo identificá-los e agir de acordo com os princípios do código de ética.
Espera-se, também, que estejam atentas às diferentes orientações contidas na resolução de questões
éticas, incluindo o respeito pela vida, pela autonomia individual, pela privacidade e pelas
conseqüências da política pública e, em particular, das decisões das políticas de saúde.
2.1.12 A consulta farmacêutica
A atuação do farmacêutico em doenças crônico-degenerativas como DM2, hipertensão e
obesidade, entre outras, é da maior relevância, por sua visão e prática global de propostas que abarca
estratégias não farmacológicas e medicamentosas, alem de sua participação em praticamente todos os
momentos do contato dos pacientes com a farmácia comunitária.
O farmacêutico geralmente é considerado pelo paciente como um profissional de confiança
para partilhar os seus problemas e questões de ordem física, social, familiar, econômica e emocional.
Participando ativamente do acolhimento poderá identificar os casos de maior risco e garantir a
qualidade da atenção (LEISINGER, 2001).
A CF está ligada ao processo educativo e deve estimular o usuário em relação ao autocuidado.
Representa importante instrumento de estímulo à adesão (melhor seria, concordância) aos programas
de doenças crônico-degenerativas como DM2, hipertensão e obesidade, entre outras. Tal atividade é
fundamental no acompanhamento, sensibilizando o paciente sobre a sua condição de saúde e como
seguir o seu planejamento de tratamento.
A CF deve focalizar os fatores de risco que influenciam o controle das doenças crônico-
degenerativas como DM2, hipertensão e obesidade, entre outras, estabelecendo estratégias sobre as
mudanças no estilo de vida do paciente, incentivo a atividade física, a alimentação saudável, a redução
do peso corporal, e o abandono do tabagismo e etilismo. Deve estar também voltada para a prevenção
de complicações, com a manutenção de valores normais pressão arterial (PA), glicemia e lipidograma.
Uma das características do cuidado farmacêutico é lidar com diferentes questões emocionais
não só do paciente como do próprio profissional. Para isso, deve observar os instrumentos básicos da
relação de ajuda tais como: o diálogo e os procedimentos técnicos capazes de permitir ao paciente
desfrutar bem-estar, compreensão de seus problemas e ter razões para alcançar a cura (CESTARI,
2002).
36
A CF é uma atividade independente, realizada pelo farmacêutico, com o propósito de melhoria
da qualidade de vida por meio de uma intervenção contextual e participativa. Além da competência
técnica, o farmacêutico deve demonstrar interesse pelo ser humano e pelo seu modo de vida, a partir da
consciência reflexiva de suas relações com o indivíduo, a família e a comunidade. Os alicerces da CF
estão relacionados à ética, comunicação e processos de terapêutica farmacológica.
A consulta é também um processo de interação entre o farmacêutico e o assistido, na busca da
promoção da saúde, da prevenção das doenças e limitações de danos em relação à terapêutica
farmacológica. Para isso, convêm ao farmacêutico adquirir capacidade de compreender o ser humano
ante suas complexidades, dimensões ampliadas, sabendo ouvir e, ao intervir, fazê-lo com ações
compreensivas e humanizadas. O farmacêutico ao estabelecer uma relação social com o paciente deve,
ultrapassando a superficialidade de um atendimento, promover acolhimento em relação ao que é falado
pelo paciente, para facilitar a compreensão ampliada de sua história de vida.
A documentação dos cuidados de um paciente é um ponto importante do registro escrito,
mantido para cada paciente, obtido durante a CF. Os registros são documentos nominativos, pois se
reportam a matéria abarcada para reserva de intimidade da vida privada, cujo acesso é condicionado. O
paciente tem direito a que estes documentos lhe sejam comunicados, mas sempre através de um
farmacêutico por ele designado (PIERSON, 2001; FERNANDES DE SOUZA al, 2002; ROSA NETO
et al., 2003).
Lawrence Weed (1968) introduziu o método de registro clínico orientado por problema
(RCOP) e SOAP, em 1969, para uso em hospital, posteriormente adotado e adaptado para cuidados de
saúde primários porque tem a vantagem de realçar a individualidade, privilegiar a continuidade,
permitindo o registro dinâmico entre o passado e o presente, facilitando a troca de informações e as
auditorias, contribuindo para a melhoria de qualidade. É útil na organização da CF de doenças crônico-
degenerativas como DM2, hipertensão e obesidade, entre outras. O sistema tem quatro componentes:
1- Base de dados: Coleta de informações a respeito do paciente, família e comunidade, com o
propósito de identificar aspectos psicossociais, necessidades humanas, autocuidados, hábitos,
problemas, preocupações ou reações humanas do paciente.
A primeira parte tem como objetivo registrar dados que identifiquem o paciente. A segunda
parte, informações sobre a doença e o tratamento para situar o farmacêutico em relação ao quadro
patológico atual do paciente, procurando identificar fatores ambientais, sociais, características
pessoais, comportamentos e hábitos que afetem as condições de saúde ou contribuam para o
aparecimento ou agravamento de doenças, sendo fundado no modelo epidemiológico. Na terceira
parte, denominado hábitos (tabagismo, etilismo, cafeína, dependência de medicamentos e drogas
ilegais, etc...), são investigados aspectos psicossociais que possam influenciar na sua assistência,
37
necessitando de intervenções específicas do farmacêutico ou mesmo de ajustes do próprio paciente. Os
aspectos psicossociais têm o propósito de obter dados referentes à interação social, resolução de
problemas, apoio espiritual, suporte financeiro, conhecimento sobre o problema de saúde e
medicamentos, autocuidado e mudanças percebidas no humor ou sentimentos após o conhecimento do
problema de saúde. Na quarta parte é feito o registro da terapêutica farmacológica da doença atual,
passada e presente, da terapêutica de outros problemas de saúde diagnosticados, autotratamento com
produtos isentos de prescrição e reações adversas e alérgicas ao tratamento farmacológico. Na quinta
parte são feitos exames laboratoriais (glicemia, glico/Hb e lipidograma) e obtidos sinais vitais, dados
antropométricos e composição corporal (perímetros, estatura e peso), além de dados coletados por
meio de inspeção, palpação, percussão e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais,
refletindo claramente a utilização do modelo clínico. Na sexta parte é feita a revisão de sistemas como
um todo para identificar alterações que possam ter passadas despercebidas. Na sétima parte é
registrado por escrito as impressões do examinador em relação aos problemas de saúde do doente e a
avaliação dos PRM (GAIDZINSKI, KIMURA, 1992; LEITE DE BARROS et., al, 2002;
RODRIGUES DO NASCIMENTO (org.) et al., 2004) .
2 – A lista de Problemas: é a unidade funcional do método. Problema é tudo o que requeira
diagnóstico ou acompanhamento ou que interfira com a qualidade de vida do paciente como percepção
pessoal. As informações sobre queixas, por vezes mal definidas, doenças e tratamentos, com dúvidas,
crenças e interpretações, que por sua vez se podem reportar a várias situações clínicas não
caracterizadas e diferentes (BLENKINSOPP, PAXTON, 1998).
Problema é qualquer aspecto que o farmacêutico pense que não deve descurar e requer
avaliação e acompanhamento. O registro de problemas por ordem cronológica de aparecimento ou por
ordem de importância contempla dois tipos de problemas: ativos e passivos, entendendo-se como ativo
aquele que persiste antes da CF ou que foi identificado no momento da CF, e, como passivo, o
problema resolvido, mas que pela possibilidade de reativação ou de interferência no futuro, deva ser
registrado (ex. hipertensão). Deve ser registrada a data de inicio do problema e a data de sua resolução.
3 – Anotações de seguimento; SOAP em conjunto com a lista de problemas são os segredos da
efetividade na promoção dos cuidados continuados, organizados de forma sistemática (periódica e
freqüente) e documentados. Estas anotações traduzem os dados de avaliação e acompanhamento de
cada problema, registrados em formato padronizado de quatro itens;
• Dados subjetivos (S) – é a interpretação do problema sob o ponto de vista do doente,
apresentado na forma de sintomas e sentimentos: data do diagnóstico da doença, internamento em
hospital ou não, outras enfermidade e terapêuticas farmacológicas, informações e queixas do paciente;
38
• Dados objetivos (O) – são os achados do exame objetivo (físico) e dos exames
complementares de diagnóstico: sinais vitais, glicemia, HbA1c, lipidograma, medicação dispensada na
farmácia;
• Dados da Avaliação (A) – anotam-se os problemas de acordo com o seu estádio de
resolução; interpretação e conclusões quanto às necessidades, problemas e preocupações, diagnósticos:
PRM, outros problemas de saúde;
• Planejamento (P) – são estratégias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas
identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo objetivos com o paciente. A educação do
paciente é fundamental, em especial, o diabético devido às complicações da doença. É importante
estabelecer a busca de resultados concretos e mensuráveis. Procurar estratégias para estimular a
mudança de atitude do paciente, o seguimento do tratamento (adesão) e o autocuidado em cada
encontro com o paciente. A resolução dos PRM e o encaminhamento ao médico, quando for o caso, é
parte integrante do planejamento.
O SOAP é utilizado em todas as consultas seguintes de monitorização para reavaliação do
doente, recolhimento de novos dados, redefinição do planejamento de cuidado farmacêutico e para
cada um dos problemas identificados, O fundamento deste sistema como nota de seguimento reside no
fato da sua estrutura manter uma seqüência temporal em episódios com identidade e datação próprias,
independentes, facilmente identificáveis.
4 – Fluxograma: é um auxiliar que permite monitorizar de forma simples e rápida um
parâmetro relativo a uma doença crônica (aferição de PA num paciente hipertenso), de comparar todas
as determinações seqüenciais de um teste simples (glicemia em jejum no DM2), registro de um
planejamento terapêutico para um determinado problema ou para outros aspectos que sejam relevantes.
Em síntese, o histórico de cada paciente corresponde à fase de obtenção de dados subjetivos e
objetivos (entrevista, exame físico e laboratorial), seguido da interpretação conclusiva dos problemas
de saúde (diagnóstico). A partir do diagnóstico, há a elaboração do planejamento de cuidados. O
desenvolvimento compreende a execução das prescrições pelo farmacêutico e/ou agente de
autocuidado. A evolução contempla uma avaliação crítica da situação de saúde do paciente em relação
aos dados subjetivos e objetivos, além das ações realizadas. As fases da CF: a entrevista, o exame
físico sumário, o diagnóstico, o regime de dados, o encaminhamento e a prestação de cuidados e
orientações (TIETZE, 1997; ROSA NETO et al 2003; MARCONDES DE ZENDE et al, 2004;
RODRIGUES DO NASCIMENTO et al 2004).
A CF pode ser um importante instrumento no controle de problemas crônico-degenerativos,
como o DM2. O farmacêutico tem uma função fundamental na identificação, tratamento e controle do
DM2, e a CF se mostra como a atividade mais conveniente na avaliação e acompanhamento do
39
paciente. O farmacêutico, na farmácia comunitária, tem a oportunidade de desenvolver uma relação de
apoio duradoura, que possibilite a participação do paciente no controle da glicemia.
2.1.13 Modelo de Consulta Farmacêutica: Diabete Mellitus Tipo 2. Por quê?
Existe uma epidemia de DM em curso. De acordo com a OMS (2003) há cerca de 177 milhões
de pessoas que sofrem de DM no mundo e esse índice deverá aumentar para 370 milhões até 2030.
Aproximadamente quatro milhões de mortes ao ano são atribuíveis a complicações do DM com
prevalência para as DCVs. Os fatores de risco de cardiopatia para os diabéticos incluem hipertensão,
hipercolesterolemia, obesidade e tabagismo.
Esse crescimento resulta em duas preocupações centrais: A primeira é a de que boa parte dessa
expansão ocorrerá em países em desenvolvimento, devido ao crescimento demográfico, ao
envelhecimento da população, aos hábitos alimentares pouco saudáveis, à obesidade a aos estilos de
vida sedentários. A segunda preocupação é de que há uma crescente incidência, entre os indivíduos
mais jovens, de DM2, responsável por quase 90% dos casos. No Brasil, de acordo com o Ministério da
Saúde (2010), 5,8% da população acima de 18 anos tem DM2, o equivalente a 7,6 milhões de pessoas .
Selecionamos o DM2 para este trabalho em função de suas características de doença adquirida
em relação aos agravos não transmissíveis, associados aos fatores de risco que mais contribuem para as
doenças crônicas como obesidade, hipercolesterolemia, hipertensão, tabagismo e alcoolismo. As
complicações incluem as DCVs, neuropatia, retinopatia diabética, insuficiência renal e infecções.
Quando o farmacêutico domina a intervenção ao paciente portador de DM2, ele está pronto a atuar em
qualquer das enfermidades crônico-degenerativas, decorrente ou não de complicações do DM.
2.2 Diabetes Mellitus
2.2.1 Conceito, Classificação, Diagnóstico de Laboratório e Autocuidado
O DM abarca problemas de metabolismo caracterizados por deficiência parcial ou total na
secreção e/ou ação do hormônio insulina resultando em estado crônico de hiperglicemia. Estas
variáveis estão associadas a alterações no metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas que
causam as complicações renais, oftalmológicas, neurológicas e aumentam o risco de doença
cardiovascular (BAZOTTE et al., 2007). Os quatro principais tipos de DM são: DM1; DM2; DM
gestacional (DMG); e outros tipos de DM (BAZOTTE; SILVA, 2010 a).
O diagnóstico laboratorial do DM é feito por avaliação da glicemia de jejum, sendo às vezes
necessária a realização do teste de tolerância à glicose oral (TTGO). Os valores de referência
atualmente considerados para o diagnóstico do DM estão indicados na Figura A.
40
Figura A - Valores de glicemia que caracterizam o diagnóstico laboratorial de DM. (Fonte: Bazotte (2010 a, p.15).
O “The Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT, 1993) estabeleceu a validade
inicial de Hemoglobina glicada fração HbA1c como instrumento de prognóstico para as complicações
crônicas do DM e, também, como padrão de método de laboratório, incorporando o teste de HbA1c
como medida de controle de DM , sendo acordado o valor de 7% como limite recomendável para
paciente portador de DM. Este teste correlaciona os valores médios da glicemia dos últimos 120 dias
com o grau de glicação da hemoglobina presente na hemácia.
Os valores para HbA1c foram revistos pelo estudo ADAG (A1c-Deriveds Average Glucose)
(NATHAN et al., 2008 ) Estes valores encontram-se descritos no ANEXO A.
A International Diabetes Federation (IDF), a ADA e a EASD (European for the Study of
Diabetes), com fundamento no estudo da ADAG, promoveram a divulgação do novo conceito de
glicemia média estimada, inclusive com uma fórmula de conversão para que os valores de HbA1c
representados em percentagem da média de glicemia estimada dos últimos 120 dias, sejam convertidos
em valores de mg/dL: Fórmula: 28,7 x HbA1c (%) – 46,7= Média da Glicose estimada em mg/dL
A American Diabetes Association (2010) recomenda iniciar aos 45 anos a realização da
glicemia de jejum em indivíduos não diabéticos sem fatores de risco. Porém, quando presentes um ou
mais fatores de risco, como sobrepeso ou obesidade, história familiar de DM, sedentarismo,
Glicemia de jejum (8-12 h)
Alterada de 100 a 125 mg/dL
Diabetes mellitus ≥ 126 mg/dL (2 amostras)
Normal de 70 a 99 mg/dL
Normal
120 min: <<<< 140 mg/dL
Teste de tolerância à glicose 75 g de glicose (oral)
Diabetes mellitus
120 min: ≥ 200 mg/dL
Tolerância à Glicose Diminuída
120 min: ≥ 140 e < 200 mg/dL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO DIABETES MELLITUS
41
hipertensão, HDL <35 mg/dL, triacilglicerol> 250 mg/dL, história de DCV entre outros, o teste deverá
ser feito em qualquer idade.
Além disso, o teste da glicemia capilar, um exame de fácil execução, pode contribui para a
identificação e acompanhamento do DM pelo paciente como parte do autocuidado de saúde. Esse teste,
atualmente, pode ser realizado nas farmácias, pelo farmacêutico, de acordo com a Resolução RDC Nº
44 – ANVISA – de 17/08/2009, a qual estabelece os critérios e condições mínimas para o
cumprimento das Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da
dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e
drogarias.
Além dos testes de glicemia capilar e Hb1c, utilizados no acompanhamento do paciente
diabético, é importante a avaliação da PA, perfil lipídico, índice de massa corpórea (IMC),
particularmente no DM2 uma vez que esta modalidade de DM está associada às DCVs (BAZOTTE,
2010 a).
2.2.2 Diabetes mellitus tipo 2
O DM2 é uma doença crônica causada pela redução da ação e/ou simultânea redução na
secreção da insulina. A evolução da doença, em algumas situações culmina com deficiência grave de
insulina e requer a insulinoterapia. Geralmente está relacionada com predisposição genética associada
a fatores ambientais, como: obesidade, dieta inadequada, sedentarismo entre outros que contribuem
para o desenvolvimento e agravamento da doença (BAZOTTE, 2010 a).
O DM2 ocorre com maior freqüência nos adultos, mas está sendo observada, cada vez mais em
crianças e adolescentes (DRAKE et al., 2002; FAGOT-CAMPAGNA; NARAYAN; IMPERATORE,
2001; KITAGAWA et al., 1998; PIHOKER et al., 1998).
O DM2 é o tipo mais comum de diabetes, representando 90 a 95% dos pacientes
diagnosticados. Apesar de ser uma doença de fácil diagnóstico, estima-se que 50% dos pacientes
portadores de DM2 não estão diagnosticados e, muitas vezes, a enfermidade progride de uma forma
silenciosa e seu diagnóstico é tardio e ocasional, quando as complicações são graves e irreversíveis
(BAZOTTE, 2001). Por outro lado, os pacientes diagnosticados apresentam problemas em relação à
terapêutica farmacológica, por que não iniciaram o tratamento; começaram o tratamento e o
abandonaram; ou ainda porque fazem um tratamento inadequado. Estes pacientes terão em comum o
avanço mais precoce das complicações relacionadas ao DM (BAZOTTE; SILVA, 2010 a).
De acordo com Bazotte (1995), geralmente o DM2 não é acompanhado de sintomas clínicos
sendo mais freqüente (cerca de 80%) em indivíduos com sobrepeso ou obesidade. Abarca de
42
indivíduos em que dietas e exercícios regulam a glicemia a pacientes que necessitam de insulina (20 a
25%).
2. 2.2.1 Resistência à Insulina
A redução da atividade da insulina é a principal disfunção metabólica identificada na
patogênese do DM2. Porém, os mecanismos que envolvem seu desencadeamento são pouco
compreendidos.
Na resistência à insulina o processo de ligação da insulina ao receptor raramente sofre
alterações. Normalmente é a cascata de eventos pós-ligação da insulina ao receptor que está
comprometida e quando isto ocorre os efeitos fisiológicos da insulina são reduzidos levando ao
aumento da glicemia (BAZOTTE; FELISBERTO JUNIOR, 2010).
O processo de resistência à insulina, geralmente leva a um estado de excesso de insulina, o que
parece ser contraditório, porém pode ser explicado já que na resistência à insulina ocorre uma captação
subnormal de glicose pelas células levando ao aumento da glicemia, que conseqüentemente leva a uma
maior secreção de insulina pelo pâncreas para tentar manter a glicemia (CESARETTI; KOHLMANN
JUNIOR, 2006). Este processo se não for corrigido poderá levar a falência das células β pancreáticas.
O principal fator predisponente à resistência á insulina é a obesidade, particularmente a
obesidade associada ao excesso de gordura visceral, uma vez que a gordura intra-abdominal secreta
substâncias que reduzem a ação da insulina (TNF-α, resistina, interleucina 6, entre outras)
2.2.2.2 Aspectos epidemiológicos do diabetes mellitus tipo 2
No DM2 geralmente existem comorbidades, sendo as mais comuns a obesidade, a hipertensão e
as dislipidemias, que por sua vez favorecem o desenvolvimento das DCVs (CURI et al., 2002;
TAKAHASHI; BAZOTTE, 2004).
As DCVs representam a principal causa de morte no DM2 (ECKEL; GRUNDY; ZIMMET,
2005; KADOWAKI, 2000), ou seja, o risco de um diabético sofrer um infarto agudo do miocardio
(IAM) chega a 40% nos homens e 50% nas mulheres (CENDOROGLO NETO, 2011).
Além disso, o DM2 aumenta a incidência de catarata, impotência sexual, nefropatias,
hipertensão, AVC e IAM em relação à população em geral (INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION, 2003).
O DM2 está associado à Síndrome Metabólica (SM) que é caracterizada pelo agrupamento de
fatores de risco de DCVs (hipertensão, dislipidemia e obesidade visceral) e manifestações de disfunção
endotelial (COSTA et al., 2004; PICON et al., 2006).
O consenso para o diagnóstico da SM não foi alcançado. A IV Diretriz Brasileira sobre
Dislipidemias e Aterosclerose (2007), considera como portadores de SM os indivíduos que apresentem
43
obesidade visceral detectada pela medida de cintura (os valores de referência estão no ANEXO B) ,
acrescida de duas ou mais das seguintes alterações:
• Glicemia de jejum: ≥ 100 mg/dL ou diabetes diagnosticado previamente; • Hipertrigliceridemia: ≥ 150 mg/dL ou em tratamento; • HDL-c: < 40 mg/dL (homens) e < 50 mg/dL (mulheres); • Hipertensão arterial sistêmica ≥ 130/85 mmHg ou em tratamento.
2.2.2.3 Principais Morbidades Associadas ao DM2
• Obesidade
A obesidade e o excesso de peso representam risco substancial para as doenças crônicas
severas, como DM2, DCVs, hipertensão e acidente vascular cerebral (AVC). As conseqüências para a
saúde variam desde um maior risco de morte prematura até doenças crônicas graves que reduzem a
qualidade de vida do indivíduo. O aumento da incidência de obesidade infantil é perturbador.
De acordo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (2010) 63,8% de nossa
população adulta (> 20 anos) apresenta excesso de peso (obesidade ou sobrepeso), sendo este
percentual, semelhante ao encontrado em estudos europeus (GOMES et al., 2006).
A prevalência da obesidade no DM é três vezes maior do que a observada na população em
geral (IBGE, 2007) apud Guidoni et al., 2009). Além disso, cumpre destacar que 10% a 20% dos
obesos mórbidos apresentam DM2 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2006 a).
Entre as principais causas da obesidade, além do sedentarismo, encontra-se o consumo de
alimentos com alta densidade energética e elevada proporção de carboidratos e/ou gorduras saturadas
mas pobres em nutrientes e fibras (BAZOTTE; SILVA, 2010 a).
A associação freqüente de excesso de peso e obesidade visceral ao DM2 recomenda o
tratamento intensivo destes problemas como propósito terapêutico para reduzir a resistência à insulina
e melhorar o perfil metabólico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2006 b; BAZOTTE;
SILVA, 2010 b).
Neste sentido, os resultados do Diabetes Prevention Program (2002), demonstraram redução
de 58% na incidência de DM pela introdução de dieta saudável e atividade física, sendo estas medidas
mais efetivas do que o uso da metformina na prevenção primária do DM2. Além disso, pequenas
reduções de peso (5% a 10%) se associam a melhora da PA e do controle metabólico reduzindo a
mortalidade relacionada ao DM (SCHEEN; LEFÈBVRE, 1999; WILLIANSON et al., 1995).
Torna-se necessário garantir a orientação do paciente por profissionais habilitados em prevenir
as complicações do DM. O farmacêutico tem condições de exercer esta função na identificação,
tratamento e controle da obesidade, e a CF se apresenta como a atividade mais conveniente para a
identificação e o acompanhamento de pacientes portadores de obesidade ou excesso de peso. Observa-
44
se que o farmacêutico, na farmácia comunitária, tem a oportunidade de desenvolver uma relação de
apoio duradoura, que possibilita a participação da pessoa no cuidado e no controle do excesso de peso
e obesidade visceral. Os valores de referência para IMC estão no ANEXO C
• Hipertensão arterial
Em geral, a hipertensão é assintomática. Porém, causa danos ao sistema cardiovascular. Os
dois principais tipos de hipertensão são: a) Hipertensão arterial primária (essencial): é mais freqüente,
de causa não identificada (90% dos pacientes hipertensos). É um distúrbio cardiovascular
caracterizado por PA elevada e persistente; b) Hipertensão arterial secundária: Quando a causa é uma
afecção subjacente e identificada. Por exemplo: desencadeada por nefropatia.
A hipertensão arterial primária apresenta alta prevalência no DM1 e DM2. De outro lado,
pacientes hipertensos são mais sensíveis ao desenvolvimento de DM, e, quando essas duas patologias
coexistem, o risco de DCVs duplica, aumentando ainda o risco de produzir doença renal em estágio
terminal em comparação aos pacientes hipertensos não diabéticos (BAZOTTE; OBICI, 2010).
Quando do diagnóstico de DM2, 40% dos pacientes já se encontram hipertensos, com
possibilidade de DCVs que constituem a principal causa de morte nesses pacientes (BAZOTTE;
OBICI, 2010).
A alta prevalência de hipertensão arterial primária em pacientes portadores de DM guarda
relação com a hiperglicemia, aumento da resistência à insulina e estado geral de de hiperinsulinemia
(CESARETTI; KOHLMANN JUNIOR, 2006), que pode causar a retenção de sódio e aumento da
atividade simpática (DANDONA et al., 2005), contribuintes da hipertensão arterial.
O tratamento da hipertensão arterial pode minimizar a progressão de complicações associadas
ao DM, como a nefropatia e a retinopatia diabética, além de contribuir na prevenção das cardiopatias.
A terapêutica da hipertensão arterial está focalizada em mudança no estilo de vida e terapêutica
farmacológical (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V DIRETRIZES BRASILEIRAS
DE HIPERTENSÃO, 2006).
As ações do farmacêutico, não só para o paciente hipertenso, devem estimular a
responsabilidade pelo autocuidado. No tratamento da hipertensão arterial, algumas intervenções se
tornam necessárias para manter os valores pressóricos normais.
As intervenções de CF se referem às principais causas modificáveis da hipertensão arterial que
são os hábitos alimentares (ingestão de sal e gorduras saturadas), exercícios, tabagismo, obesidade e
alcoolismo, quando necessário, à adesão (melhor seria, concordância) à terapêutica medicamentosa.
Os valores de referência para PA estão no ANEXO D
45
• Dislipidemia
A dislipidemia é a presença de limites elevados ou anormais de lipídios e/ou lipoproteínas no
sangue. As anormalidades em lipídios e lipoproteínas são comuns na população em geral, e é
considerado um fator de risco para DCVs devido ao efeito do colesterol na aterosclerose. As principais
lipoproteínas são divididas em diferentes classes: VLDL colesterol – very low density lipoprotein
(lipoproteína de densidade muito baixa); LDL colesterol – low density lipoprotein (lipoproteina de
baixa densidade); HDL – high density lipoprotein (proteína de alta densidade) e triacilglicerol. Cada
tipo de lipoproteína tem uma função diferente. Neste estudo quantificou-se laboratorialmente os
valores do colesterol total (colesterol T), LDL, HDL e triacilglicerol.
O DM favorece a dislipidemia e sua associação a outros fatores de risco, como a hipertensão
arterial, que aumenta a prevalência de IAM e AVC (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2001).
O diagnóstico e o tratamento das dislipidemias no paciente portador de DM é uma necessidade,
mesmo com perfil lipídico normal, pela possibilidade de risco de DCVs. Assim, a terapêutica
farmacológica das dislipidemias deve ser precedida de avaliação de suas indicações e
acompanhamento dos efeitos e da tolerância. Na prática, a seleção do fármaco depende do tipo de
alteração lipídica: hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia isolada, ou hiperlipidemia mista. As
estatinas são empregadas no tratamento das hipercolesterolemias quando a LDL-c encontra-se elevada
e, os fibratos são a melhor opção na hipertrigliceridemia. (XAVIER, 2005; AMBROSI, 2006;
BAZOTTE; SILVA, 2010 c).
O tratamento das dislipidemias baseia-se, principalmente, na modificação dos estilos de vida do
doente tais como alimentação saudável, aumento da atividade física, cessação tabágica e abandono de
hábitos alcoólicos.
O seguimento de doentes dislipidêmicos, feito por farmacêuticos, pode assegurar a utilização
racional da terapêutica farmacológica, e o seu cumprimento, e evitar o possível aparecimento de
problemas relacionados com os medicamentos.
O acesso à farmácia comunitária e a utilização correta da CF, em campos como dislipidemia,
permitem que os farmacêuticos, ao colaborar com os doentes e outros profissionais de saúde, possam
auxiliar os doentes a reduzir o seu risco de doença cardíaca.
A intervenção farmacêutica é feita com os s de: Prevenção da dislipidemia; identificação de
indivíduos suspeitos de dislipidemias em risco cardiovascular e indivíduos com dislipidemias pela
vigilância de taxas lipídicas e informação.
Os valores de referência para o perfil lipídico encontram-se no ANEXO E.
46
• Doenças Cardiovasculares
O aumento das DCVs reflete uma mudança significativa nos hábitos alimentares e no aumento
do sedentarismo e tabagismo. Estas mudanças resultam de processos de industrialismo, urbanização,
desenvolvimento econômico e globalização do mercado de alimentos.
Pacientes portadores de DM1 ou DM2 são considerados de alto risco para doença
cardiovascular, isto é, possuem um risco de apresentar problemas cardiovasculares equivalentes ao de
portadores de doença aterosclerótica (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS DE DISLIPIDEMIAS, 2007).
De acordo com a International Diabetes Federation (2003), 70 a 80% dos diabéticos morrem em
decorrência de fatores cardiovasculares (SILVA et al., 2004).
As DCVs, em portadores de DM, são de tratamento e recuperação mais difícil, com maior
freqüência de recorrência e maior mortalidade em relação aos não diabéticos (pacientes DM2 têm risco
2 a 4 vezes maior, e prevalência próxima a 55% entre adultos em comparação com 2 a 4% na
população geral). Esta associação também se estende para o pré-diabetes, síndrome metabólica e
obesidade considerando que estas condições também estão associadas à maior prevalência de DCVs
(MALERBI; WAJCHENBERG, 2010).
2.2.3 A Função da Insulina como Regulador da Glicemia
A insulina é o principal hormônio regulador da glicemia. Sua síntese ocorre nas células β das
Ilhotas de Langerhans e o principal estímulo para sua secreção é o aumento da glicemia, favorecendo o
transporte de glicose através da membrana das células β pelo transportador GLUT-2 (BAZOTTE;
BERTOLINI, 2010).
A atividade secretagoga da insulina pode ser ainda promovida pelos hormônios gastrintestinais,
como GLP-1 (glucagon like peptide 1), GIP (glucose dependent insulinotropic peptide), CCK
(colecistocinina), gastrina e secretina que também são os responsáveis pela maior elevação da secreção
de insulina durante a ingestão alimentar. Dentre estes o principal é o GLP-1 (OBRELI NETO;
BAZOTTE, 2010).
O transporte da glicose para as células é feito pela insulina, quando liberada no sangue, porém
sua ação dependerá de sua ligação aos receptores de insulina localizados na membrana plasmática das
células. Porém, se o mecanismo de transdução do sinal não for efetivo ocorrerá resistência à insulina
(BAZOTTE, 2010 b).
A elevação da glicemia, após uma refeição por aumento da absorção intestinal de glicose, eleva
a secreção de insulina e favorece a captação de glicose pelas células musculares e adipócitos,
diminuindo a glicemia. O estímulo secretório desaparece com a redução da glicemia e, diminui a
47
secreção de insulina. Este é mecanismo regulador da glicemia para manter homeostase (BAZOTTE;
BERTOLINI, 2010).
Saliente-se que a ação da insulina no transporte de glicose é completada por sua ação no
metabolismo intracelular, favorecendo a utilização de glicose como fonte de energia (ativa as enzimas
da glicólise e ciclo de Krebs) ou o seu armazenamento como glicogênio (músculo e fígado) ou como
triacilglicerol (tecido adiposo). Além disso, ao mesmo tempo em que favorece a síntese de glicogênio
e triacilglicerol, a insulina inibe a mobilização de ambos ao inibir a glicogenólise e a lipólise
(BAZOTTE et al., 2007).
A regulação da glicemia, além da insulina, depende da atividade de outros hormônios que
antagonizam as ações da insulina, como: o glucagon, a epinefrina, o cortisol e o hormônio do
crescimento (GH); estes hormônios se elevam durante o jejum quando atuam exercendo ações opostas
à insulina (SOUZA et al., 1996).
A ausência de insulina ou de redução de sua secreção ou ação compromete vários processos
metabólicos com prejuízos ao organismo. O principal resultado será a elevação da glicemia em
decorrência de uma deficiência no transporte de glicose na membrana plasmática, ou de alterações no
metabolismo hepático ou ainda nas células musculares e adiposas (BAZOTTE; FELISBERTO
JUNIOR, 2010).
2.2.4 Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2
Feito o diagnóstico do DM2, antes de tudo é importante determinar se existe um problema
associado que requeira tratamento imediato ou investigação mais detalhada (p.ex., dislipidemia,
hipertensão). A coleta de dado ocorrido durante a CF oferece esses subsídios ao contar a história do
paciente, a composição corporal, os dados antropométricos, os sinais vitais, os exames de laboratório,
o autocuidado e a autovigilância. O tratamento deve ser imediato e tem o propósito de evitar ou
controlar as complicações crônico-degenerativas associadas o DM2.
Assim, após o diagnóstico, as estratégias de cuidado do paciente portador de DM2 são: a)
controle glicêmico; b) prevenção de complicações crônicas. O controle glicêmico é feito por mudança
de estilo de vida e terapêutica farmacológica (medicamentos antidiabéticos). A prevenção de
complicações crônicas é realizada por intervenções preventivas metabólicas, cardiovasculares,
identificação e tratamento de complicações crônicas do DM. Em síntese o tratamento do DM2
envolve: 1) tratamento não farmacológico e 2) tratamento farmacológico.
48
2.2.4.1 Tratamento não farmacológico
O tratamento não farmacológico do DM2 é feito pela educação do paciente com ênfase no
autocuidado para estimular o paciente a participar ativamente no seu tratamento, como também
aumentar sua responsabilidade nos resultados em relação ao DM2, com o propósito de compreensão da
necessidade de realizar mudanças no estilo de vida para controle da glicemia, evitando ou postergando
o aparecimento das complicações do DM2 (PEIXOTO, 1996; BAZOTTE, 2010d).
Desta forma, o aspecto nutricional é parte fundamental do planejamento terapêutico do DM2,
podendo reduzir a HbA1c entre 1-2%. Assim, o paciente deverá receber informações que o ajude a
organizar seus hábitos alimentares (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; BAZOTTE; SILVA, 2010 b).
O controle alimentar é fundamental para todos e, em alguns casos, pode ser o único tratamento
necessário para prevenir e controlar a manifestação da enfermidade. É imprescindível uma alimentação
balanceada e a busca de equilíbrio entre a alimentação e as atividades físicas e mentais. O paciente
deve manter algum controle sobre o seu peso, mas também não deve se privar totalmente dos prazeres
alimentares. O bom senso, aqui, é fundamental. As três regras básicas da alimentação saudável são: O
que comer; que quantidade comer e quando comer.
O propósito da orientação nutritiva é auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus hábitos
alimentares para reduzir a glicemia e os fatores de risco de DCVs, melhorando a ingestão calórica
visando a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo, com a intenção de prevenir as complicações
agudas e crônicas do DM e promover a saúde (FRANZ et al., 1994; ADA, 1999).
A atividade física é indicada a todos os portadores de DM, pois, melhora o controle metabólico,
reduz a necessidade de medicação, ajuda a promover a perda de peso em obesos, diminui os riscos de
DCVs e melhora a qualidade de vida (EXECUTIVE SUMMARY OF THE CLINICAL GUIDELINES
ON THE OBESITY, 1998). A prática de exercícios físicos pelo portador de DM2, independente da
perda peso já é um benefício, pois, no mínino evitará o ganho de peso e contribuirá para reduzir a
resistência à insulina (BAZOTTE, 2010d). Helmrich et al. (1994) observaram que ao promover
aumento do gasto energético se reduz o risco de DM2. Além disso, o exercício físico diminui o risco
de DCVs e mortalidade geral (MYERS et al., 2002).
As características diferentes dos portadores de DM2 requerem a individualização da dieta e
atividade física, considerando vários fatores como: peso do paciente, hábitos alimentares, idade, estilo
de vida, capacidade de o paciente custear as mudanças na dieta, disponibilidade de tempo para prática
de exercícios, condição cardiovascular etc (BAZOTTE; SILVA, 2010 b; ERIKSSON; LINDGÝRDE,
1991).
Além dos tratamentos descritos anteriormente, existe a possibilidade de “tratamento cirúrgico”
do DM2. Esta nova modalidade de tratamento ainda encontra-se em fase experimental, mas vem
49
demonstrando boas perspectivas de sucesso (COHEN, 2008; PASTORE, 2007). A cirurgia
basicamente é feita através da redução do intestino delgado, com intuito de estimular a produção das
incretinas, principalmente do GLP-1, hormônio presente no intestino delgado que estimula o pâncreas
a produzir insulina (FONTANIVE et al., 2009).
2.2.4.2 Tratamento Farmacológico
Como o DM evolui ao longo dos anos, a maioria dos pacientes requerem tratamento
farmacológico incluindo insulina, uma vez que as células beta do pâncreas tendem a progredir para um
estado de falência parcial ou total de produção de insulina. Entretanto, mudanças no estilo de vida
(alimentação e atividade física) são de fundamental importância no alcance dos objetivos do
tratamento: alivio dos sintomas e a prevenção de complicações agudas e crônicas.
O inicio da terapêutica medicamentosa ocorre quando o tratamento não farmacológico isolado
não normaliza a glicemia, e deve ter como propósito a obtenção de limites glicêmicos iguais ou o mais
próximo possível da glicemia normal (BAZOTTE, 2010 c).
Embora não existam regras para a seleção dos antidiabéticos, o planejamento terapêutico inicia-
se pela monoterapia, e quando não se alcança o controle glicêmico com um antidiabético isolado, opta-
se pela associação de dois ou mais fármacos antidiabéticos (RENDELL, 2004).
A natureza progressiva do DM2, caracterizada pela elevação da HbA1c de forma gradual,
ocasiona a necessidade de aumentar a dose e/ou combinar dois ou mais medicamentos no curso da
doença (UKPDS, 1998). Turner et al. (1999), demonstraram que 3 anos após o início do tratamento
medicamentoso 50% dos pacientes já estarão em uso de 2 antidiabéticos e após 9 anos este percentual
se eleva para 75%.
Os produtos farmacêuticos autorizados e registrados na ANVISA (Agencia Nacional de
Vigilância Sanitária) disponíveis no mercado nacional para tratamento do DM2 são: insulinas
(BAZOTTE; EIK FILHO, 2010), fármacos que estimulam a secreção de insulina (BAZOTTE, 2010 e),
fármacos que atuam reduzindo a resistência à insulina (BAZOTTE, 2010 b) e fármacos que reduzem a
demanda de insulina após as refeições ao diminuir a velocidade de degradação de carboidratos por
inibir a alfa-glicosidase (BAZOTTE, 2010 f).
O farmacêutico deve observar dois aspectos em relação à terapêutica medicamentosa. Em
princípio, o paciente deve saber como e quando tomar os medicamentos. Posteriormente, o paciente
deve ser informado em relação às possíveis reações adversas. É importante que o paciente esteja
orientado para estes fatos para que não haja a interrupção súbita dos medicamentos, como o risco do
agravamento das manifestações do DM2 em alguns casos.
A terapêutica farmacológica de morbidades (obesidade, hipertensão, dislipidemias, ou outras),
que acompanham a DM é feita por tratamento específico (BAZOTTE, 2010 c). A iniciativa deste
50
cuidado tem o propósito de reduzir os altos índices de mortalidade por DCVs entre os pacientes
portadores de DM, principalmente do tipo 2 (NASCIMENTO et al, 2009; BAZOTTE, 2010 d).
O uso de fármacos no tratamento do DM apresenta alta efetividade quando associado à dieta,
atividade física, autocuidado e educação. No desenvolvimento do autocuidado ao portador de DM2
existem atribuições vinculadas a sua prática: prevenção da doença; manutenção da saúde;
autovigilância (autodiagnóstico); cuidado pessoal e autotratamento. A educação consiste em oferecer
ao paciente portador de DM não apenas conhecimento da doença, mas estímulo para a continuidade do
tratamento sempre atuando em cooperação com a equipe multiprofissional (BAZOTTE, 1995). A cada
oportunidade, a educação do paciente deve ser repetida ou reforçada: o que é o DM2, o que são
medicamentos antidiabéticos e como funcionam? Porque é preciso tomar medicamentos para o DM2?
Como devem ser tomados? Até quando devem ser tomados? Como saber se os medicamentos estão
fazendo efeito? Com que freqüência deve fazer o teste de glicemia? Informações sobre dieta,
tabagismo e exercícios.
Durante os encontros, um sentimento de progresso deve ser criado, além de estratégias que o
auxiliem a lembrar-se de tomar os medicamentos, de retornar às consultas e de identificar problemas e
efeitos adversos. O esclarecimento de dúvidas contribui para o aumento da confiança do paciente.
As mudanças no estilo de vida e o tratamento farmacológico para o controle do DM são
necessários para o controle glicêmico e evitar às complicações crônicas. Assim, a informação e a
educação do paciente é um fundamento básico para que ele aprenda a conviver com o DM
controlando-o de forma a impedir que as complicações apareçam (BAZOTTE; OBICI, 2010,
BAZOTTE; CARRARA, 2010).
Ante todo o exposto, a intervenção do farmacêutico ao paciente portador de DM2 e feita por:
prevenção do DM; identificação de indivíduos suspeitos de diabetes; prevenção de complicações do
DM; cumprimento da terapêutica medicamentosa e não farmacológica, melhorando a sua qualidade de
vida. Essa contribuição é aqui denominada de CF, incluindo a prestação de cuidado farmacêutico.
2.3 Consulta Farmacêutica
2.3.1. Consulta Farmacêutica e Prestação de Cuidados Farmacêuticos
A APhA (1995) conceituou 6 etapas constitutivas para a prestação de cuidados farmacêuticos.
1. Estabelecer e manter uma relação profissional com o paciente.
Relação estabelecida numa base de comunicação aberta, confiança e cooperação, para tomar
decisões em comum, e desenvolver um trabalho conjunto com responsabilidades partilhadas no
cumprimento do plano terapêutico.
51
2. Recolher, organizar, registrar e manter informação específica do paciente.
São os dados associados à história do estado de saúde geral do doente ( história clínica e
medicamentosa, atividade e exercícios físicos), fornecidos pelo paciente e mantidos como
confidenciais. Esta informação tem de ser atual correta e completa, pois é a base da tomada de
decisões para fazer o plano terapêutico.
3. Avaliar a informação, para identificar, prevenir e resolver problemas associados aos
medicamentos.
Desenvolver um plano terapêutico com o propósito de obter resultados, a partir da compreensão
da condição do paciente, em relação ao conhecimento da enfermidade e sua terapêutica. Todo o
conhecimento deve ser partilhado com o paciente e outros profissionais de saúde envolvidos.
4. Desenvolver o plano da terapêutica farmacológica em conjunto com o paciente.
A responsabilidade do paciente no plano terapêutico tem de ser cuidadosa e completamente
esclarecida, por esta razão a informação deve ser fornecida de forma clara para o paciente.O paciente
deve ser comunicado a respeito dos aspectos positivos e negativos (custos, reações adversas e outros),
da terapêutica farmacológica a realizar.
5. Realizar o plano da terapêutica farmacológica e garantir o seu cumprimento pelo
paciente, provendo-lhe o conhecimento e informação necessários.
O farmacêutico é o último integrante da equipe de saúde a interatuar com o paciente, daí a sua
responsabilidade em garantir o uso correto do medicamento obtido ou qualquer outro fármaco, produto
para a saúde envolvida no plano terapêutico farmacológico. Deste modo, deve assegurar a
compreensão da doença e do plano terapêutico pelo paciente.
6. Rever, avaliar, acompanhar e alterar o regime terapêutico, desde que necessário, de
acordo com o paciente e os demais profissionais de saúde.
Avaliar, acompanhar e seguir os progressos do paciente para alcançar os resultados pretendidos
em relação o plano farmacológico realizado, com o propósito de garantir a eficácia e segurança da
terapêutica, diminuindo os custos globais.
A avaliação do paciente, a sua segurança e a comunicação com o farmacêutico são necessárias
para promover a qualidade dos cuidados prestados. A falta de atenção em qualquer um destes pontos
fatalmente irá afetar de maneira adversa a qualidade dos cuidados que o paciente recebe.
52
2.3.2 Consulta Farmacêutica associada à Terapêutica Farmacológica
O farmacêutico, pela posição que ocupa pode desempenhar uma função valiosa pela CF em
enfermidades crônico-degenerativas como DM, DCVs, nefropatias, asma entre outras, cujos princípios
e técnicas de cuidados com o paciente podem iniciar pela descrição analítica da terapêutica
farmacológica com avaliação, planejamento e seguimento do paciente (BLENKINSOAPP et al.,
2000).
A descrição analítica da terapêutica farmacológica é o registro cronológico de informações
como parte da história de utilização de fármacos do paciente e identificar as fontes primária,
secundária e terciária de informações utilizadas para construir a sua base de dados. Este registro
permite ao farmacêutico realizar a avaliação e o acompanhamento do paciente e garantir o uso correto,
a segurança e efetividade dos medicamentos na obtenção dos resultados perquiridos.
Para unir a CF às funções do cuidado ligadas aos medicamentos, a investigação focalizada,
inclui a história farmacológica por três razões: (1) avaliar a necessidade de medicamentos do paciente;
(2) Obter a história dos medicamentos receitados pelos médicos, produtos farmacêuticos isentos de
prescrição, produtos naturais e drogas ilícitas usadas atualmente e no passado; (3) identificar os
problemas relacionados com a terapêutica farmacológica. O farmacêutico também deve identificar
fatores de risco como reações adversas ou alergia a alguns medicamentos (p.ex., metformina) ou a
presença de outras doenças (p.ex., hipertensão) que possam limitar o uso de alguns tipos de
medicamentos (p.ex., produtos simpaticomiméticos). A coleta de informações a respeito do paciente
busca identificar aspectos psicossociais, necessidades humanas, autocuidados e hábitos, como: regimes
dietéticos, consumo de bebidas alcoólicas, cigarros, chá, café e outras bebidas.
O farmacêutico utiliza três fontes para obter a informação relativa aos medicamentos. Quando o
paciente é capaz de fornecer informações confiáveis, ele é a fonte primária. As informações subjetivas
e objetivas servem de base para o desenvolvimento dos diagnósticos farmacêuticos (base de dados para
intervenção profissional) fundados em medicamentos. As informações subjetivas são fornecidas pelo
paciente (p.ex., sempre que tomo o remédio fico enjoado). As informações objetivas são obtidas
através das observações clinicas e técnicas propedêuticas (p.ex., pele pálida fria e úmida; temperatura
axilar de 36,7oC). Outras informações objetivas necessárias incluem a altura, peso do paciente e
circunferência da cintura e quadril, que podem ser necessários para a administração de alguns
medicamentos, assim como servem de fundamento de monitoramento para o tratamento farmacológico
(PIERSON, 2001, LEITE DE BARROS et al, 2002).
Em alguns casos, é necessário obter informações de fontes secundárias (p.ex., parentes,
acompanhantes, resultados de laboratório ou outros profissionais de saúde). As fontes secundárias
53
estão sujeitas a interpretação de outras pessoas. As informações obtidas de fontes secundárias devem
ser analisadas usando outras informações obtidas para validar as conclusões finais.
As fontes terciárias de informação, fornecem uma descrição acurada de características da
doença (p.ex., DM2), intervenções farmacêuticas, exames diagnósticos, tratamento farmacológico
prescrito, dietas, fisioterapia e outros pertinentes às necessidade do paciente. Ao utilizar essas fontes o
farmacêutico deve estar ciente de que o paciente tem suas próprias necessidades e que o planejamento
de tratamento deve ser adaptado a elas.
A investigação em relação à terapêutica farmacológica deve continuar durante toda a vida.
Exemplos de atividades continuadas de investigação incluem o diálogo com o paciente; a necessidade
de medicação de alívio sintomático; monitoramento dos sinais vitais e observação dos efeitos
terapêuticos, efeitos adversos esperados, reações adversas a serem relatadas e possíveis interações
farmacológicas.
O farmacêutico da farmácia comunitária é o último profissional e, no caso dos medicamentos
isentos de prescrição, o único integrante dos profissionais de saúde que está em contato com o paciente
antes que ele tome a decisão de consumir os medicamentos, daí a sua responsabilidade ética e
profissional.
2.3.3 Adesão (Concordância) ao Tratamento - Cumprimento do Tratamento
As palavras em inglês adherence e compliance são usadas como sinônimos de adesão no
idioma português. No dicionário de Heinle (2004) e Longman (2005), adherence é conceituado como
o comportamento individual em relação a regras, idéias ou crenças e compliance como a obediência a
uma regra ou lei. No aspecto clínico, esses termos pressupõem um papel passivo para o paciente, como
a submissão deste às recomendações do prescritor e desconsiderando, assim, o princípio ético da sua
autonomia. Dessa forma, o fato de o paciente não atender às recomendações poderia representar uma
desobediência às “ordens médicas” (princípio do paternalismo), o que, em algumas circunstâncias é
uma ação coativa, sujeita a uma penalidade. A natureza paternalista em atendimentos de saúde é muito
presente. O novo modelo de prática profissional se contrapõe a esta atitude ética, pois se fundamenta
na interação direta entre o paciente e profissional, buscando estabelecer um acordo (p.ex.
consentimento livre e informado) quanto ao tratamento e seus propósitos. A filosofia de prática está
centrada no paciente (STRAND et al., 1990).
Nesta perspectiva, o termo concordance apresenta-se como mais adequado, ao considerar a
interação entre paciente e profissional (ARONSON, 2007). No dicionário de Heinle (2004) e Longman
(2005) concordance é definido como o estado de iniciar algo estando de acordo com ele. Tem, assim,
como fundamento a negociação entre as partes, de modo que o profissional respeita as decisões, a
54
autonomia, do paciente e os dois entram em consenso em relação à conduta a ser adotada. Para Bell et
al. (2007), concordance é sinônimo de cuidado centrado no paciente.
A seleção de produtos farmacêuticos para compor a terapêutica farmacológica deve ser feita
com fundamento no estilo de vida e valores do paciente. As informações técnicas devem ser
repassadas ao paciente como seus riscos e prováveis benefícios, da maneira mais simples e clara
possível, para aperfeiçoar a concordância ao tratamento (STONE CURTIS, 1995; LONGHI, 2003). No
séc. V a.C., Hipócrates já citava a importância do cumprimento às recomendações médicas,
especialmente quando relacionadas à terapêutica farmacológica (DÜSING, 2001).
Diversos fatores afetam a anuência do paciente em relação à terapêutica farmacológica: a
natureza do tratamento – a complexidade do regime medicamentoso; as características do paciente –
defeitos e imperfeições da natureza humana; o tipo de doença – problemas mentais, incapacidade
física, disfagia, entre outros e o comportamento do médico (ou farmacêutico) – atitude de entusiasmo e
confiança pelo tratamento e sua comunicação com o paciente.
A concordância ao tratamento pode ser definida de diferentes formas (MONREAL et al., 2002).
O cumprimento é um modelo paternalista com poucas desaprovações (STEVENSON et al.,
2000) e sugere uma aceitação passiva pelo paciente das orientações feitas, desestimula a participação,
as iniciativas e a responsabilidade do paciente sobre a própria saúde; o paciente simplesmente aceita o
que lhe foi repassado. De outro lado, a concordância pressupõe uma colaboração entre o paciente e os
profissionais de saúde nas decisões e em cuidados relacionados ao tratamento indicado (ROSS, 1991;
PETERSON et al., 2003). Neste trabalho, os termos concordância e cumprimento da terapêutica
farmacológica são utilizados como sinônimos.
A informação sobre o grau de não cumprimento expressa por distintos autores varia de acordo
com os contextos sociais e culturais diversos. Nos EUA ocorrem aproximadamente 125 mil mortes ao
ano pela inobservância do tratamento por divergência da orientação médica. Estima-se que 10% das
internações e 23% dos cuidados domiciliares relacionam-se com o não cumprimento. O
descumprimento do tratamento farmacológico custa anualmente 100 milhões de dólares ao sistema de
saúde dos EUA, de forma direta (consultas médicas, exames de laboratório, novos tratamentos), e de
maneira indireta, os custos excedem 1,5 bilhões em mortes prematuras e 50 bilhões de dólares
americanos em perda de produtividade (PETERSON et al., 2003; LAW et al., 2003; YONGTAE et al.,
2002). No Canadá, 7 a 9 bilhões de dólares americanos são gastos por ano, de modo direto e indireto
(GRYNMONPRE, 1998). Portanto, é indiscutível que o não cumprimento dos tratamentos é um
problema a ser solucionado pelo médico prescritor e pelo farmacêutico na dispensa de produtos
farmacêuticos aos pacientes.
55
Há várias formas de o paciente não concordar ao tratamento. O paciente pode não tomar a
medicação, como pode simplesmente interromper o tratamento antes que o seu ciclo termine: a
administração do medicamento pode não ser na freqüência, dose ou horário recomendado (O, BRIAN
et al., 1992), o medicamento pode não cumprir seus objetivos devido ao comprometimento da
estabilidade decorrente de condições inadequadas de transporte e armazenagem. Nestes casos, muitas
vezes o paciente e o médico imaginam que o tratamento está sendo realizado de forma correta
(CEGALA, 2003). O problema das causas envolvidas para não cumprimento da terapêutica
farmacológica ou da inconstância de sua persistência é um desafio para ser resolvido pelos
profissionais no seguimento de terapêutica medicamentosa para doenças crônicas (DÜSING, 2001).
Saliente-se que nem todos os pacientes estão dispostos a manter seus cuidados de saúde, mas é
necessária a incorporação de seus conceitos e valores nas decisões (GRYNMONPRE, 1998).
Observa-se que 1/3 das prescrições médicas não são obedecidas e mais da metade são
cumpridas (PETERSON et al., 2003; LAW et al., 2003; YONGTAE et al., 2002). As razões de
inobservância do tratamento são: regimes complexos e longos; efeitos adversos; custo do tratamento;
diminuição dos sintomas; dificuldade em cumprir os horários de administração; diferentes formas de
armazenagem em relação às particularidades de cada medicamento; desinteresse dos profissionais de
saúde em responder as dúvidas do paciente; alternância de médicos em cada visita; pacientes
portadores de problemas psicológicos; falta de motivação e características sociais e econômicas dos
pacientes ou de seus cuidadores (O, BRIAN et al., 1992; BENDER, 2002).
A avaliação do tratamento farmacológico é um processo contínuo que determina a resposta aos
medicamentos prescritos, observa a existência de sinais e sintomas recorrentes da doença ou do
desenvolvimento de efeitos adversos, determina a habilidade do paciente para receber instruções e
administrar seus medicamentos e a sua disposição em concordar com o regime terapêutico prescrito.
Uma metodologia adequada para a investigação de problemas de terapêutica farmacológica
ainda não foi plenamente desenvolvida. Existem vários sistemas para o desenvolvimento da prática do
cuidado farmacêutico, já comentados anteriormente, como POMR, SOAP; PW; TOM ; DOT;
DÁDER; PCNE e Apotek. Porém, nenhum deles contempla as necessidades holísticas do tratamento
medicamentoso em farmácia comunitária. Há registro de vários aspectos do processo terapêutico,
muito úteis, mas não organizados, sistematizados e idênticos aos métodos biomédicos de intervenção
clínica (p.ex., padrões funcionais de diagnóstico farmacêutico).
Com o intuito de subsidiar o nosso estudo, empregou-se o método SOAP, associado aos
sistemas Dáder e PW adaptados para a CF, de acordo com a necessidade da farmácia comunitária.
O DM2 e suas complicações crônico-degenerativas são um ótimo modelo para construção de
instrumentos de coleta de dados para o cuidado farmacêutico do paciente que acorre a farmácia
56
comunitária, aplicável a outras enfermidades crônicas. O farmacêutico tem muito a contribuir para o
sucesso da terapêutica do paciente portador de DM2, principalmente melhorando a educação destes
pacientes em relação ao diabetes e reduzindo fatores de risco modificáveis de complicações crônicas.
No entanto, para alcançar este propósito, os farmacêuticos devem estar familiarizados com os
princípios e técnicas de cuidados com os pacientes feito por médicos, profissionais da área de saúde e
outras pessoas envolvidas no cuidados ao paciente, independente do ato de dispensa. As farmácias
comunitárias devem dispor de área particular para fazer a CF e efetivar o diálogo entre o paciente e o
farmacêutico. Para a comunicação efetiva, o ambiente deve satisfazer às necessidades dos usuários em
relação ao conforto, segurança física e emocional. Este ambiente deve possuir espaço, mobiliário, e
iluminação adequadas proporcionando privacidade e conforto. Um simples “como vai?” dito no balcão
da farmácia pode provocar, como resposta, também um simples “vou bem”. Quando a pergunta é feita
em lugar reservado, a resposta pode ser outra.
Este estudo pretende ofertar subsídios para melhorar as intervenções ao paciente portador do
DM2 através da CF.
57
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
• Avaliar a introdução da CF ao paciente portador de DM2 em farmácias comunitárias.
3.2 Objetivos Específicos
• Propor um instrumento para a CF, ao paciente portador de DM2, que faculte ao
farmacêutico a obtenção de informações, a formulação de um diagnóstico e a prescrição de ações que
desenvolvam no paciente, habilidades e atitudes especificas de autocuidado de saúde.
• Avaliar se o instrumento proposto possibilita a obtenção de informações sobre a clientela e
orienta as ações do farmacêutico para o desenvolvimento de habilidades e atitudes específicas para o
autocuidado, descrevendo a freqüência dos problemas identificados e dos cuidados farmacêuticos
prestados;
• Propor um modelo para o desenvolvimento da CF ao paciente portador de DM2 aplicável, se
adaptado, a outras doenças crônico - degenerativas no âmbito da profissão farmacêutica.
58
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Estudo Clínico
O atendimento das normas de pesquisas em seres humanos editadas pelo Conselho Nacional de
Saúde (CNS) – Ministério da Saúde, Resoluções nos 196/96 e 251/97, foi feito pela submissão deste
projeto de estudo ao comitê de ética em pesquisa (COPEP) da Universidade Estadual de Maringá,
tendo sido aprovado sob Parecer nº 197 / 2006.
4.1.1 Tipo de Estudo
É um estudo clínico em que o controle histórico é feito com os mesmos pacientes, realizado
por acompanhamento clínico, onde cada paciente foi o seu próprio controle. Esta modalidade de estudo
é utilizada na investigação da efetividade de procedimentos terapêuticos e consiste na avaliação dos
resultados atuais obtidos com um novo tratamento, em comparação com os que se obtinham antes,
com o tratamento convencional (MARCILIO, 1995), conforme modelo abaixo:
INTERVENÇÃO:
Novo Procedimento
Figura B - Modelo de estudo clínico de controle histórico com os mesmos pacientes.
4.1.2 Local de Estudo
O local destinado à investigação foi à farmácia ensino da UEM, situada no campus
universitário da UEM, no município de Maringá – PR, e os pacientes foram escolhidos entre seus
usuários que fossem portadores de DM2.
A farmácia ensino conta com a assistência e responsabilidade técnica de 2 farmacêuticos e 3
docentes farmacêuticos, além de estagiários do curso de graduação em Farmácia, durante todo o
horário de funcionamento.
Amostra: Pacientes com a doença ou
a condição de interesse
Antes: Resposta ao tratamento
anterior
Depois: Resposta ao novo
tratamento
Comparação dos Resultados
59
Este local foi selecionado em função da população atendida no campus universitário e bairros
vizinhos, com características heterogêneas, e atendimento mensal médio de 5000 pessoas/ mês.
4.1.3 Equipes de Trabalho
O trabalho foi realizado com o auxílio de duas equipes: farmacêutica e técnica, que em reuniões
definiam os procedimentos a serem adotados
A equipe farmacêutica foi composta pelos farmacêuticos e docentes farmacêuticos da farmácia
ensino e farmácia popular da UEM e coordenado pelo farmacêutico pesquisador. Esta equipe foi
fundamental no recrutamento dos paciente portadores de DM2 que atendiam as condições fixadas
previamente para inclusão no trabalho
A equipe técnica contou com a participação de três farmacêuticos e um estatístico que
responsabilizaram-se pelo desenvolvimento do estudo e análise dos resultados.
Após diversas reuniões entre a equipe farmacêutica e técnica, em que foram discutidos o
desenho e a padronização dos procedimentos, definiu-se os critérios para este estudo.
4.1.4 População de Estudo
A população deste estudo foi proveniente da farmácia ensino e farmácia popular da UEM. Os
farmacêuticos foram orientados para realizar o recrutamento dos usuários portadores de DM2 para
posterior seleção, de acordo com modelo prévio (APENDICE A). Os usuários da farmácia que
adquiriam os medicamentos antidiabéticos durante os meses de junho a dezembro de 2009 foram
convidados a participar do programa de cuidados farmacêuticos.
Esta população foi constituída de indivíduos residentes no município de Maringá e submetida a
critérios de inclusão e exclusão.
4.1.4.1 Critérios de Inclusão
Pacientes com diagnóstico médico de DM2, acima de 40 anos, em tratamento farmacológico,
com glicemia de jejum de >140mg/dL ou HbA1C > 7,0%, ou ambos, portador ou não de outras
morbidades (DILLON et al., 2009) .
4.1.4.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos os pacientes sem diagnóstico médico ou com diagnóstico médico e glicemia
de jejum < 140mg/dL ou HbA1C < 7,0%, Pacientes portadores de outros tipos de DM ou pacientes
portadores de DM2 em tratamento medicamentoso com ou sem outras morbidades que não assinaram
o termo de consentimento, ou não realizaram a primeira entrevista, ou não realizaram os primeiros
exames físicos e laboratoriais.
60
4.1.5 Fonte de Dados
Os dados foram obtidos por meio de entrevistas, exames clínicos e dosagens laboratoriais.
As entrevistas e os exames clínicos (consulta farmacêutica) foram realizados nas dependências
da Farmácia Ensino da UEM (Av. Colombo, 5790 – Zona 07) em uma sala reservada destinada
exclusivamente ao atendimento dos pacientes.
As dosagens laboratoriais foram realizadas em laboratório de análises clínicas particulares e no
LEPAC (UEM), credenciados pela Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) da cidade de
Maringá – PR ou Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC), de acordo com o plano de saúde
do portador de DM2 .
As consultas só eram iniciadas após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE), em duas vias (APÊNDICE B), uma para o paciente e outra era arquivada nas dependências da
farmácia ensino da UEM, quando eram explicados e esclarecidos os propósitos do estudo.
4.1.5.1 Entrevista
Para a primeira consulta utilizou-se um instrumento de coleta de dados sistematizado,
modificado e adaptado ao cuidado farmacêutico a partir do modelo de consulta de enfermagem da
UNIFESP (LEITE DE BARROS et al, 2002 – detalhes APÊNDICE C), com base em conceitos de
Weed (1968, 1969), Strand et al., (1990) e Dáder et al., (2007), adaptados para a identificação do
paciente, dados demográficos e sociais, hábitos de vida, história médica, história de moléstia familiar
relacionada ao DM e outras enfermidades crônico-degenerativas, avaliação inicial da terapêutica
farmacológica, tipo de atendimento de saúde que dispõe, autocuidado e autovigilância, a freqüência às
consultas médicas e aos exames de controle do DM (GAIDZINSKI, KIMURA, 1992; PIERSON,
2001; MATHEUS et al., 2002; ROSA NETO et al., 2003). Esta entrevista teve duração de 40-50
minutos.
Os pacientes foram orientados a trazer consigo os medicamentos que utilizavam rotineiramente,
independente de terem sido prescritos pelo médico, além das receitas médicas e dos resultados dos
últimos exames laboratoriais, caso os possuíssem.
Após a coleta de dados foi feita a avaliação inicial do paciente em relação aos problemas de
saúde controlado (C), não controlado (NC) e, avaliação de PRMs: Necessidade (N), Efetividade (E) e
Segurança (S) e Concordância.
Posteriormente, para acompanhamento do paciente, foram realizadas consultas quadrimestrais
com preenchimento de outro instrumento de coleta de dados, mais simples (detalhes APÊNDICE D)
em que se buscou verificar modificações em relação aos hábitos de vida como dieta e prática de
exercícios físicos, concordância ao tratamento e problemas de saúde. Este acompanhamento por CF
teve duração de 20-30 minutos,
61
O instrumento de coleta de dados foi elaborado pela Diretoria de Enfermagem do Hospital São
Paulo da UNIFESP para pacientes cardiopatas, foi adaptado para pacientes portadores de DM2
(detalhes APÊNDICE D), de acordo com as necessidades mais relevantes para a avaliação e o
acompanhamento com base nos conceitos extraídos de Weed (1968, 1969), Strand et al., (1990) e
Dáder et al., (2007) e adaptados para este estudo (FERNANDES DE SOUZA al, 2002) .
Durante a primeira consulta de cada paciente foi obedecida a seguinte seqüência:
4.1.5.2. Identificação
Visa identificar o paciente e obter dados que podem auxiliar a conhecer melhor o paciente e
inclui informações sobre outras enfermidades crônico-degenerativas, idade, local tipo de trabalho,
endereço residencial, médico(s) responsável(is) pelo tratamento do DM2 e suas complicações.
4.1.5.3. Aspectos psicossociais
Os aspectos psicossociais têm o propósito de obter dados referentes à interação social, grau de
instrução, profissão, família, resolução de problemas, apoio espiritual, suporte financeiro,
conhecimento sobre o problema de saúde e medicamentos, condições que o paciente apresenta para o
seu autocuidado e mudanças percebidas no humor ou sentimentos após o conhecimento do problema
da saúde e seu tratamento (CARVALHO DE HUMEREZ, CAVALCANTE, 2002).
4.1.5.4. Informações sobre queixas, doenças e tratamentos
São informações focalizadas nas preocupações do paciente que o levaram a procurar
assistência e o que está sentindo como dor, fadiga (cansaço ou fraqueza), dispnéia, alterações de nível
de consciência (tontura, síncope) e outras
Avalia-se as doenças pré-existentes como DM, hipertensão arterial, insuficiência renal crônica,
doenças cardíacas em geral e suas complicações como arritmias, além de quaisquer outras doenças que
a/o paciente queira relatar.
O paciente informa os tratamentos anteriores: clínicos (p.ex. quimioterapia, radioterapia),
cirurgias, procedimentos invasivos (p.ex. cateterismo cardíaco, diálise), implantes de dispositivos
(p.ex. marca-passos, desfibriladores).
Investigam-se os antecedentes familiares para verificar se os parentes em linhagem direta (pais,
avós, tios, irmãos) estão vivos (se mortos, qual a causa) e se são portadores de doenças crônicas, cuja
herança represente fator de risco paro DM2, hipertensão arterial, etc.
Anotar se o paciente é portador de DM, hipertensão arterial, se é ou foi tabagista (quanto e
durante quanto tempo fumou), pratica atividade física ou não, se é (ou foi) obeso, se apresenta
dislipidemias, se está em faixa de idade de risco (acima de 40 e 45 anos para homens mulheres,
respectivamente), se vive sob estresse. Verificar o uso de medicação imunossupressora, anemia,
62
etilismo, hipertireoidismo. Observar o uso de bebidas estimulantes como café, chá, guaraná, etc. Em
mulheres, anotar o uso de anticoncepcionais hormonais ou menopausa.
4.1.5.5. Avaliação Farmacoterapêutica
São anotações das informações da terapêutica farmacológica anterior e atual. A realização da
entrevista representou uma atividade fundamental para obtenção de dados em relação aos
medicamentos que o paciente tomou ou toma (se prescritos por médico ou não) e outras substâncias
que ingere para alívio de sintomas. Inicia-se pela obtenção de informação de quando o DM2 foi
diagnosticado e seu tratamento, listando os medicamentos usados com nome comercial, nome
genérico, forma farmacêutica, via de administração, com suas respectivas dosagens e tempo de
tratamento. Devem ser anotados os medicamentos que já foram administrados, mas não estão sendo
usados. Quando o paciente não lembrar o nome do medicamento, solicitar que traga as receitas, os
medicamentos e outras substâncias em uso (p.ex. plantas medicinais, chás etc.).
A terapêutica farmacológica para outros problemas de saúde com diagnóstico médico como
DCVs, hipertensão, dislipidemias, artroses, tireoideopatias , entre outros, deve ser assinalada com
descrição dos produtos farmacêuticos: nome comercial, nome genérico, forma farmacêutica, via de
administração, com suas respectivas dosagens e tempo de tratamento.
O autotratamento farmacológico com produtos isentos de prescrição médica ou odontológica
para eventuais problemas de saúde, também, foram registrados durante a entrevista.
Qualquer reação adversa e alérgica aos medicamentos, incluindo as interações farmacológicas,
as conseqüências da reação no inicio e durante o tratamento, foram anotados, e algumas situações
resolvidas.
O registro cronológico dos fármacos, durante a CF, foi usado para melhorar o cumprimento da
terapêutica farmacológica.
4.1.5.6. Cumprimento da terapêutica farmacológica
Ainda não há uma forma ideal para mensurar a não adesão ao tratamento. Assim, ao tentar
identificar se um paciente cumpre ou não com a terapêutica farmacológica instituída pelo médico,
podem-se aplicar métodos diretos e indiretos (ZUBIOLI, 2001).
Os métodos diretos que consistem na avaliação da concentração sérica do fármaco apresentam
como limitações não permitirem avaliar alterações na posologia, serem caros e incômodos para os
pacientes e em geral impraticáveis na farmácia comunitária.
Os métodos indiretos avaliam parâmetros como a contagem de comprimidos, o resultado da
entrevista com o paciente, o efeito positivo na terapêutica farmacológica. São as técnicas de self-report
e pill count (GRYNMONPRE, 1998; WINKLER, 2002; LONGHI, 2003).
63
Self-report é um método utilizado freqüentemente para mensurar a concordância ao tratamento
por via oral (PARTRIDGE, 2002). Os pacientes descrevem verbalmente como fizeram o uso de sua
medicação durante as últimas semanas. Usamos neste estudo perguntas como: “Algum dia você não
tomou seu medicamento?”, “Você tomou sua medicação em horários corretos?”, “Você tomou alguma
dose a mais?”. Desta forma, são obtidas informações qualitativas e quantitativas. Entretanto, esse é um
método subjetivo de coleta de dados, pois as respostas podem ser manipuladas pelo paciente.
A contagem de cápsulas ou comprimidos, pill count, foi realizada durante o retorno do
paciente. Este método pode ser interrompido caso: a) o paciente não traga o frasco em sua nova
consulta, b) apresentar uma falsa impressão de concordância; c) caso o usuário saiba que os
comprimidos estão sendo contados. Seu uso é interessante em serviços de visitas domiciliares.
De acordo com o estudo de WATERHOUDE et al., 1993, comparando os métodos para
quantificação da adesão, o self-report apresenta o índice mais elevado do que pill counts . No entanto,
este valor pode ter sido manipulado pelos pacientes.
4.1.5.7. Monitorização do tratamento por testes e exames bioquímicos
As dosagens laboratoriais incluíram a avaliação da glicemia de jejum, HbA1c, colesterol T,
LDL-c, HDL-c, VLDL-c e triacilglicerol.
As amostras de sangue foram coletadas após jejum noturno de 12 horas em intervalos entre três
e quatro meses após a realização da dosagem inicial, perfazendo assim quatro controles ao longo de
um ano de acompanhamento.
As coletas foram realizadas entre o 2º semestre de 2009 e 1º semestre de 2010 em laboratórios
de análises clínicas credenciados pela Sociedade Brasileira de Analises Clínicas ou SBPC, de acordo
com o plano de saúde e interesse do paciente.
A primeira coleta foi considerada como dados iniciais do estudo (tempo 0) e as três posteriores
(tempo 1, 2, 3) serviram para verificar os resultados do acompanhamento instituído, comparando-os
sempre ao valor inicial (tempo 0). Adotaram-se os critérios estabelecidos pela ADA (2008) e IV
Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2007) para avaliação da glicemia
e do perfil lipídico, respectivamente (ANEXOS A, E).
Eis os métodos bioquímicos utilizados para avaliação da glicemia de jejum, HbA1c e perfil
lipídico:
4.1.5.7.1. Dosagem de Glicose
A avaliação da glicemia (expressa em mg/dL) foi realizada por dosagem colorimétrica
enzimática específico para quantificação de glicose (BERGMEYER; BERNT, 1974).
64
4.1.5.7.2 Dosagem de HbA1c
HbA1c é formada através de uma reação irreversível de glicação entre a glicose sanguínea e a
hemoglobina. Este processo ocorre continuamente durante a vida das hemácias, sendo a taxa de
glicação é diretamente proporcional à concentração média da glicose no sangue. Como a quantidade de
HbA1c também depende da quantidade da hemoglobina total o valor reportado da Hb1Ac é indicado
como percentual da concentração da hemoglobina total. Uma vez que as hemácias têm um tempo de
vida de cerca de 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada à hemoglobina pode fornecer uma
avaliação do controle glicêmico médio no período de 90 a 120 dias antes do exame (GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA GLICADA – A1C, 2010).
Os testes foram realizados com o kit ONE Hb1Ac® (DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co.
KG), importado e distribuído no Brasil por Kovalent do Brasil Ltda. Neste método a avaliação da
HbA1c é feita por teste imunoturbidimétrico de partículas marcadas, no qual a Hb1Ac é determinada
diretamente sem a medição da hemoglobina total. ONE Hb1Ac®). Este método é certificado pela
NGSP sendo os valores obtidos expressos em percentagem.
4.1.5.7.3 Dosagem de Triacilglicerol
A concentração sérica de triacilglicerol foi determinada por teste colorimétrico enzimático
empregando glicerol-3-fosfato-oxidase, de acordo com a técnica de Bucolo e David (1973) sendo os
valores obtidos foram expressos em mg/dL.
4.1.5.7.4 Dosagem de Colesterol Total, HDL-c, LDL-c e VLDL-c
As concentrações séricas de colesterol T, HDL-c e LDL-c foram avaliadas de acordo com o
método de Allain et al. (1974), sendo os resultados expressos em mg/dL. Entretanto, para dosar HDL-c
e LDL-c as amostras de soro foram previamente tratadas com reagentes precipitantes específicos para
que somente o colesterol presente em cada uma destas lipoproteínas pudesse ser quantificado. Os
valores obtidos de VLDL-c foram expressos em mg/dL e determinados pela FÓRMULA DE
FRIEDEWALD: TG*/5 = valor de VLDL-c (colesterol contido nas VLDL)
*Válido apenas para TG < 400 mg/dL.
4.1.5.8 Monitorização do tratamento pelos sinais vitais
Os sinais vitais do paciente – PA, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e temperatura
corporal – são importantes porque constituem os indicadores de sua saúde.
Uma vez que foram estabelecidos os valores normais para os sinais vitais é importante que o
farmacêutico conheça estes valores e detecte as alterações que podem ocorrer como resultado de
doença.
65
4.1.5.8.1 Pressão arterial
As medidas de PA sistólica e diastólica foram executadas com esfignomanômetro anaeróide da
marca HEIDJI® e estetoscópio da marca LITTMANN® novos, aferidos pelo INMETRO, utilizados
exclusivamente para este estudo. A técnica de verificação da PA seguiu as recomendações
preconizadas pela V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006). Os valores de referência
considerados encontram-se no ANEXO D.
4.1.5.8. 2 Freqüência cardíaca e radial
Neste trabalho usamos a medida de pulso radial e ápice do coração e utilizamos a variação
normal aceita para o pulso em repouso de 60 a 100 bpm no adulto (PIERSON, 2001).
O pulso é descrito, subjetivamente, de acordo com sua freqüência, ritmo e volume, como
taquicardia – indica uma freqüência cardíaca rápida (superior a 100 bpm; bradicardia – indica uma
freqüência cardíaca lenta (menos de 60 bpm).
A verificação do pulso radial e apical foi realizada com base em Leite de Barros et., al, (2002)
e expressos como bpm.
4.1.5.8. 3 Freqüência respiratória (Ventilação pulmonar)
Os componentes físicos da respiração produzem um influxo (inspiração/inalação) e um efluxo
(expiração/exalação) de ar entre o meio ambiente e os pulmões.
Neste trabalho usamos a avaliação da respiração pelo tato e utilizamos a variação normal aceita
para a respiração de 12 a 18 incursões respiratórias por minuto (rpm) com base em Persegona e
Mantovani (2004) sendo os resultados expressos em rpm.
4.1.5.8.4 Temperatura corporal
A verificação da temperatura corporal foi medida com o auxilio de um termômetro colocado na
axila. O termômetro clínico é um pequeno termômetro de mercúrio graduado em quintos ou décimos,
marcando de 35 a 42º C. Em geral, a marca de 37ºC é de cor diferente, por se considerar este o valor
máximo normal.
O tempo de permanência do termômetro no local da aferição varia de 5 a 8 minutos.
A verificação da temperatura corporal foi feita com base em Mateus e Thomaz Junior
(2004) e expressos como oC.
66
4.1.5.9 Monitorização - antropometria e circunferência
• Peso e altura
O peso e a altura foram medidos para o cálculo do IMC que é adotado pela OMS para avaliar
obesidade (BAZOTTE; ZUBIOLI; EIK FILHO, 2007; OMS, 1997), sendo calculado pela fórmula:
Peso (kg) / Altura (m)2.
As medidas antropométricas foram realizadas sempre pelo mesmo observador utilizando uma
balança TechLine® com capacidade para 150 kg, sensibilidade de 100 g. Para as medidas de peso os
voluntários encontravam-se com roupas leves e descalços. A altura (em metros) foi medida com uma
régua extensível para 2,15 m, considerando os voluntários descalços, em posição ereta, calcanhares
juntos e olhando para frente.
Os valores de referência para o IMC encontram-se no ANEXO C.
• Circunferência abdominal e do quadril
A medida da circunferência abdominal é um fundamento imprescindível para avaliação da
obesidade visceral (KLEIN, et al., 2007).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2006 b) a circunferência da cintura é
melhor preditor de risco de DCV do que o IMC, o que justifica esta providência na avaliação do
paciente portador de DM com obesidade.
O posicionamento requerido do paciente para as medidas da circunferência abdominal e do
quadril é o mesmo utilizado para a altura.
A medida da circunferência abdominal foi feita ao nível do menor perímetro entre o rebordo
costal e as cristas ilíacas antero superiores e a circunferência do quadril ajustada ao nível do maior
perímetro do glúteo, usando fita métrica, não elástica, posicionada diretamente sobre a pele do
paciente sem compressão da área.
A classificação dos valores encontrados foi feita com base nas recomendações da OMS (1997),
e encontram-se no ANEXO B.
4.1.5.10 Necessidades humanas/Autocuidados/ Hábitos
Mencionam-se a habitação, entre outros. O paciente reside em área urbana ou rural, casa ou
apartamento, madeira ou alvenaria, com ou sem escadas, com ou sem saneamento básico.
Verificam-se as condições de nutrição e hidratação. Examinam-se os hábitos alimentares do
paciente em casa – especificando freqüência, quantidade e tipo de refeições e consumo de água, além
da existência de restrições (pessoais ou impostas). Avaliar se segue dieta orientada por nutricionista.
67
Investigam-se as condições de cuidado corporal, se o paciente é independente, parcialmente
dependente ou totalmente dependente para os cuidados de higiene. Descrevem-se os hábitos de higiene
do paciente (horário e freqüência da higiene oral, cabelos, unhas, barba, banhos, etc.)
Anotam-se as características das eliminações urinárias (freqüência, quantidade, aspecto,
problemas relatados pelo paciente – disúria, nictúria, polaciúria, oligúria, hematúria incontinência,
urgência) e as eliminações intestinais (freqüência, horário usual, consistência, problemas – obstipação,
diarréia, cólicas).
Avaliar a atividade diária realizada em casa e no trabalho e se o paciente tem alguma atividade
programada (esportes, ginástica, caminhada), indicando a freqüência (quantas vezes por semana e
durante quantos minutos) e se é realizada com ou sem orientação.
Verificar se o sono e o repouso são considerados satisfatórios ou não pelo paciente (se não,
justificar). Solicitar do paciente o horário que costuma dormir, quanto tempo dorme e se há interrupção
do sono.
Especificar as atividades que o paciente relata como fontes de lazer.
Identificar a presença de ansiedade, depressão, negação, euforia, raiva, carência.
Estimular o paciente a falar algo que não foi perguntado e discutido.
4.1.5.11 Revisão de sistemas
Os procedimentos que constituem as bases do exame clínico são: a entrevista, a inspeção, a
palpação, a percussão e a ausculta, além do uso de alguns instrumentos e aparelhos simples (LEITE
DE BARROS et al., 2002).
A inspeção consiste na observação detalhada, com a vista desarmada, da superfície externa do
corpo (aspecto, cor, forma, tamanho e movimento), bem como das cavidades que são acessíveis, por
sua comunicação com o exterior, como, por exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo.
A palpação é a utilização do sentido do tato das mãos do examinador, com o propósito de
determinar as características (temperatura, consistência, forma, tamanho, situação e movimento) da
região explorada.
A percussão consiste em golpear a superfície explorada do corpo permitindo avaliar as
estruturas pelo tipo de som produzido.
A ausculta é o procedimento pelo qual se identificam os sons produzidos dentro do organismo,
com ou sem instrumentos próprios.
Utiliza-se, geralmente, o seguinte material e equipamento básico para a realização do método
clínico: estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro clínico, espátula de madeira, fita métrica,
balança clínica, foco de luz, farolete ou lanterna, relógio marcador de segundos, luvas.
68
Para a realização de cada etapa, o examinador emprega os seus sentidos, sobretudo a visão, o
tato, a audição e o olfato.
A revisão de sistemas é separada em tópicos para facilitar a redação e posteriores consultas. A
divisão inclui cabeça, olhos, ouvidos, narizes, boca, pescoço, pele e tecidos superficiais,
cardiovasculares, pulmonares, estado hidroeletrolítico, renais, hepático, abdome, órgãos genitais e
urinário, endócrino, hematológico, neurológico, membros superiores e inferiores, pés (TIETZE, 1997).
Não é preciso indicar todos os sintomas: quando não houver queixas, escrever “sem queixa”,
ou não registrar nada. Se o paciente informar que está bem, não há necessidade de investigar.
Quando o paciente foi portador de exames de laboratório, diagnóstico por imagens, ECG, EEG,
ecocardiográfica, entre outros, os dados foram vistos e anotados na ficha de consulta.
Fatos relevantes identificados na revisão de sistemas foram descritos e inseridos na história
mórbida atual da enfermidade,
O farmacêutico deve ter claro que a avaliação clínica permite a ele a identificação de
problemas de terapêutica farmacológica, que lhe conferem o exercício autônomo da profissão, além de
diagnósticos que levarão a condutas interdependentes, com cuidados associados a outros profissionais
de saúde como o médico, a enfermeira, a nutricionista, o psicólogo, o fisioterapeuta.
A revisão de sistemas foi alicerçada em Cipolle et al.,(1998), com algumas adaptações para
este trabalho.
4.1.5.12 Impressões do examinador
O método de observação clínica do paciente resume-se no registro de dados necessários para
compreender o indivíduo, a doença e a terapêutica farmacológica. Em poucas palavras, o examinador
deverá fazer uma condensação da CF realizada, nela incluindo os dados essenciais obtidos na
anamnese e no exame clínico. Embora sucinto este registro deve ser estruturado de maneira que o
paciente tenha uma idéia exata de sua situação.
A feitura do resumo da observação estimula a análise crítica do farmacêutico e sua capacidade
de síntese.
O examinador, após a coleta de dados, avaliação clínica de problemas identificados, anotações
de seguimento (SOAP) faz a avaliação inicial do paciente portador de DM2.
O histórico de cada paciente corresponde à obtenção de dados subjetivos e objetivos
(entrevista, exame físico e laboratorial), seguido da interpretação conclusiva dos problemas de saúde
(diagnóstico) – controlado (C) e não controlado (NC) e, problemas da terapêutica farmacológica
(medicamentos) - Necessidade (N), Efetividade (E), Segurança (S) e Concordância (adesão), de acordo
com conceitos extraídos de Weed (1969), Strand et al., (1990) e Dáder et al., (2007) e adaptados para
este estudo. A partir do diagnóstico, elabora-se o planejamento de cuidados. O desenvolvimento
69
compreende a execução das prescrições pelo farmacêutico e/ou agente de autocuidado. A evolução,
revisão e resultados contemplam uma avaliação crítica da situação de saúde do paciente em relação aos
dados subjetivos e objetivos, além das ações realizadas. As fases da CF: a entrevista, o exame físico
sumário, o diagnóstico, o regime de dados, o encaminhamento e a prestação de cuidados e orientações
(TIETZE, 1997; ROSA NETO et al 2003; MARCONDES DE REZENDE et al, 2004; RODRIGUES
DO NASCIMENTO et al 2004).
4.1.6 Seleção dos Pacientes
A equipe farmacêutica foi composta pelos farmacêuticos e docentes farmacêuticos da farmácia
ensino e farmácia popular da UEM e coordenado pelo farmacêutico pesquisador. Esta equipe foi
fundamental no recrutamento dos paciente portadores de DM2 que atendiam as condições fixadas
previamente para inclusão no trabalho
O convite para os pacientes participarem da investigação foi feito de acordo com instruções
oferercidas (APÊNDICE A) pelos farmacêuticos e docentes farmacêuticos da farmácia ensino e
farmácia popular da UEM e coordenado pelo farmacêutico pesquisador no período de junho a
dezembro de 2009. Estes farmacêuticos convidavam os usuários da farmácia que compravam
medicamentos antidiabéticos para participar de um programa de cuidados farmacêuticos ao paciente
portador de DM2.
O propósito inicial era trabalhar com 100 pacientes, que foi considerado um número adequado
considerando as condições de desenvolvimento deste estudo, que incluem a disponibilidade do
pesquisador e o custo do projeto, particularmente dos exames laboratoriais.
Desta forma, foram feitos 147 convites aos freqüentadores da farmácia ensino e farmácia
popular da UEM, portadores de DM2, no período assinalado. Destes convidados, 32 fizeram a recusa
de imediato sem qualquer justificativa, e outros 10 foram descartados por não atenderam os
requerimentos de inclusão. Alguns pacientes que justificaram a recusa, usaram os seguintes
argumentos: Conflito(s) com o(s) médico(s): 15 (quinze); Não dispõem de tempo: 7(sete); Conhecem o
problema do DM2: 8 (oito); Mais um profissional, além do médico, nutricionista, entre outros: 20
(vinte).
Foram selecionados 55 (cinqüenta e cinco) pacientes. Durante o estudo 2(dois) voluntários
desistiram, um em razão de câncer avançado e outro, devido a conflito conjugal. Outros 3 (três) foram
excluídos por não realizarem os exames de laboratório iniciais. Portanto, a amostra investigada foi de
50 (cinqüenta) pacientes portadores de DM2. Feita a seleção, o paciente era contatado e a consulta era
aprazada de acordo com a disponibilidade do paciente ou do pesquisador.
70
Na data aprazada para a consulta inicial foi feita uma explanação de como o programa de
cuidados farmacêuticos seria conduzido. O TCLE (APÊNDICE B) era apresentado, explicado e os
questionamentos prontamente respondidos. Após era assinado duas vias, uma para o paciente e outra
era arquivado nas dependências da farmácia ensino da UEM.
A consulta inicial foi feita com explanação educativa sobre o DM2, preenchido do modelo de
consulta inicial já descrito (detalhes APÊNDICE C), e requerimento de exames complementares, no
LEPAC (Laboratório de Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas da UEM) ou o laboratório de
preferência do paciente, credenciado pela SBAC ou pela SBPC. Foi acordado que o acompanhamento
seria trimestral ou quando o paciente tivesse interesse, e que a cada quatro meses haveria necessidade
de realização dos exames laboratoriais.
Assim nossa amostra de estudo foi de 50 pacientes portadores de DM2 em tratamento
farmacológico, de ambos os gêneros, com ou sem morbidades associadas.
4.1.7 Planejamento de acompanhamento
O registro da evolução clínica dos portadores de DM2 foi anotado em modelo simples
(APÊNDICE D). Eventuais alterações na evolução da enfermidade ou complicações do DM2 eram
anotadas e analisadas com o paciente na busca das causas em cada visita.
Após a coleta dos dados iniciais realizada na primeira entrevista os pacientes receberam uma
requisição (APÊNDICE E) para que pudessem dirigir-se ao LEPAC em dia previamente agendado e
em jejum a fim de realizar as primeiras dosagens laboratoriais sem ônus a eles, ou o pedido de trazer o
resultado de análises clínicas e outros exames de interesse, muitas vezes solicitado pelo médico do
paciente, feito na semana atual ou anterior a CF. Os resultados dos exames recebidos eram anotados no
modelo simples de consulta para acompanhamento.
Com o propósito de se conseguir uma padronização das observações das consultas realizadas,
seguimos um roteiro:
1. dados subjetivos. Escrever de forma resumida a evolução dos sintomas do paciente,
enfatizando informações sobre melhora ou piora e o aparecimento de novas queixas. Comparar com a
consulta anterior e as anotações SOAP. Informar sobre funções orgânicas: alimentação, exercícios,
eliminações intestinais e urinárias, sono, etc.
2. dados objetivos. A partir da análise dos primeiros resultados obtidos das dosagens
laboratoriais, entrevista, e exame clínico, foi formulado o planejamento de acompanhamento para cada
participante, de acordo com suas características individuais. Este planejamento incluía, de acordo com
as expectativas, necessidades e preocupações do paciente, intervenções para mudanças no estilo de
vida com prioridade para a prática regular de exercícios físicos e à reeducação alimentar; orientações
71
sobre uso correto dos medicamentos prescritos e da importância da manutenção do tratamento mesmo
se sentindo bem; educação sobre diabetes e suas complicações com ênfase para as possíveis
complicações advindas do mau controle glicêmico; efeitos positivos e negativos dos medicamentos e
falta de efetividade farmacológica, quando existente de algum produto farmacêutico. Essas
intervenções foram facilmente introduzidas, pois não dependiam da anuência do médico responsável
pelo paciente.
Porém, as intervenções sugeridas em relação à modificação de dose dos medicamentos
prescritos, ou acréscimo ou diminuição ou substituição de fármacos prescritos foram sempre
encaminhadas ao médico responsável pelo paciente que decidia pela sua introdução (APÊNDICE F).
Convem enfatizar que a maioria dos pacientes atendidas na unidade do Centro de Saúde não conhecia
o seu médico ou o médico responsável pelo atendimento, pois nem sempre era o mesmo.
No segundo, terceiro e quarto encontros agendados com o paciente este planejamento inicial foi
seguido com a sua concordância. A cada encontro eram obtidos e anotados os sinais vitais: PA,
freqüência cardíaca e respiratória, peso, circunferência abdominal, etc. Assinalar modificações do
exame clínico (físico), tanto em relação a dados já coletados quanto ao aparecimento de novas
alterações de exames de laboratório ou de imagens.
3. planejamento de seguimento. Eventuais mudanças de conduta por evolução insatisfatória,
reformulação do diagnóstico médico inicial, ou pelo aparecimento de intercorrências foram
cuidadosamente anotadas e justificadas. O encaminhamento a especialistas, quando do agravamento de
algum problema em relação ou não as complicações do DM2, sempre esteve presente.
A reavaliação do doente e a redefinição do planejamento de cuidados farmacêuticos devem ser
feita em função dos objetivos a atingir. É importante informar ao paciente sobre o tratamento
planejado e sobre sua responsabilidade ou participação na atividade.
O planejamento do cuidado é elaborado para satisfazer as necessidades do paciente
relacionadas ao tratamento sendo organizado de acordo com o problema de saúde. Na verdade, no
exercício do cuidado farmacêutico, o planejamento do cuidado é organizado por indicações para a
terapêutica farmacológica (hipertensão, DM etc.). Em cada problema de saúde, o planejamento do
cuidado deve avaliar cada questão relacionada à terapêutica farmacológica que é necessária para
resolver e prevenir pelo uso de métodos alternativos e intervenções consistentes. Nesta acepção, no
inicio focaliza-se a solução de problemas em relação ao medicamento e depois em relação à saúde.
Uma etapa essencial no exercício do cuidado farmacêutico é a avaliação do seguimento do
processo de cuidado. A avaliação é usada para comparar os objetivos terapêuticos desejados com a
atual condição do paciente. Para os problemas agudos, as avaliações do seguimento podem servir para
avaliar os resultados reais (finais) do paciente. Porém, no caso de pacientes com doenças crônicas
72
como o DM2 e suas complicações, as avaliações do seguimento só conseguem estabelecer sua
condição presente e o progresso ou sua falta na obtenção de propósitos terapêuticos.
Durante a avaliação, os resultados do paciente são registrados, o processo de obtenção dos
propósitos terapêuticos é avaliado e o seguimento é feito para determinar se ocorreram novos
problemas.
A avaliação do seguimento determina se o paciente está obtendo a efetividade desejada da
terapêutica farmacológica e serve como um mecanismo para observar se o tratamento administrado, de
fato, é seguro e não causa efeitos adversos graves ou desconfortáveis. Esta parte inclui a avaliação da
eficácia do planejamento do cuidado e tratamentos farmacológicos associados na obtenção dos
objetivos terapêuticos desejados para cada um dos problemas médicos do paciente. A partir das
informações reunidas na avaliação de seguimento, se analisa e documenta o progresso (ou sua falta) na
execução dos propósitos iniciais. O estado de cada problema de saúde e/ou estado geral do paciente no
momento de cada avaliação e ao final pode ser descrito como resolução, estabilidade, melhor, pouco
melhor, ausência de melhoria, piora, fracasso ou óbito (CIPOLLE et al., 1998).
� Resolução: Objetivos alcançados, controle da doença, manutenção do tratamento
� Estabilidade: Objetivos alcançados, continuação do mesmo tratamento (iniciado
com resolução do problema na primeira consulta)
� Melhor: A evolução está sendo positiva, continuação do mesmo tratamento
� Melhoria Parcial: O progresso é visível, mas precisa de ajustes
� Ausência de Melhoria: Nenhum progresso foi visto até o momento, mas deve-se continuar o
tratamento
� Piora: Piora da saúde, ajustar tratamento
� Fracasso: Objetivos não alcançados, iniciar novo tratamento
� Óbito: Paciente faleceu durante o tratamento
4.1.8 Desenho do Estudo
Este estudo clínico do tipo controle histórico com os mesmos pacientes foi baseado, em parte,
no modelo de consulta de enfermagem, elaborado pela Diretoria de Enfermagem do Hospital São
Paulo da UNIFESP para cardiopatas, modificado e adaptado ao cuidado farmacêutico no DM2
(FERNANDES DE SOUZA al, 2002 – detalhes APÊNDICE C), de acordo com as necessidades que
julgamos mais relevantes para a avaliação e o acompanhamento, incorporando alguns conceitos
classificatórios abertos de PRM ( DÁDER & MUÑOZ, 2007; HERNANDEZ; CASTRO; DÁDER,
2007), distribuidos em categorias (CIPOLLE et al., 1998), de acompanhamento de pacientes aplicado à
farmácias comunitárias (STRAND et al., 1990).
73
Realizou-se a seleção dos pacientes como descrito no item 4.1.6 enquanto os procedimentos
que constituem a observação clínica, os dados de laboratório e de imagens para avaliação e
acompanhamento foram feitos de acordo com o item 4.1.5.
A realização do acompanhamento foi feita a partir de um planejamento pautado nos dados
obtidos na primeira entrevista acrescidos das avaliações dos exames físicos e laboratoriais e
respeitando-se as características individuais do participante.
Todos os encontros foram registrados. A documentação é um fundamento para a tomada de
decisões em relação ao cuidado ao paciente, pois permite observar os progressos alcançados, e se
necessário, reformular o planejamento inicial.
Cada paciente foi informado e orientado para a necessidade de retorno, após três meses, para
nova avaliação geral. Foi fixado dia e horário para estes atendimentos de acordo com a disponibilidade
do farmacêutico e paciente. Assim, o paciente recebia um telefonema na véspera da CF para
confirmação do dia e horário, e na vigência de algum imprevisto o paciente era realocado para outro
dia e horário da mesma semana.
As CF tinham duração de vinte a trinta minutos. Nesta oportunidade os procedimentos de
avaliação clínica, a obtenção de dados objetivos e subjetivos, para avaliação e acompanhamento foram
feitos de acordo com o item 4.1.5.
De outro lado, reforçou-se as praticas educativas motivando o paciente a alcançar os objetivos
propostos para melhorar o controle do DM (medicamentos, alimentação, exercícios, controle do peso,
glicemia,colesterol, triacilglicerol, PA etc.). Para este propósito os pacientes recebiam instruções orais
e escritas sobre dieta, atividade física, uso correto de medicamentos, e ainda eram informados e
orientados sobre a possibilidade de riscos das complicações crônico-degenerativas, quando do controle
inadequado de sua doença.
A avaliação clínica, os dados objetivos e subjetivos, a análise de cada variável medida pelos
exames laboratoriais nos tempos 1, 2, e 3 foram comparadas aos valores iniciais (tempo 0), para
examinar se as consultas farmacêuticas produziram alterações significantes em relação ao valor inicial.
As CF s ficaram assim ordenadas: Tempo 0: primeira CF visando tomar ciência da situação clínica do
paciente e para realizar o planejamento do acompanhamento. Tempo 1: segunda CF visando
reavaliação do paciente com anotações SOAP, recolhimento de novos dados: subjetivos, objetivos,
observação da intervenção inicial. Foi realizado de 90- 120 dias após a data da primeira CF. Tempo 2:
terceira CF. Foi a segunda reavaliação do paciente com anotações SOAP, recolhimento de novos
dados: subjetivos, objetivos, com observação e comparação com a segunda intervenção. Foi realizado
de 90 dias após a data da segunda CF. Tempo 3: quarta CF. Foi a terceira reavaliação do paciente com
74
anotações SOAP, recolhimento de novos dados: subjetivos, objetivos, com observação e comparação
da segunda intervenção. Foi realizado 90 dias após a data da terceira CF.
A cada consulta foram obtidos e anotados os sinais vitais (PA, freqüência cardíaca e
respiratória etc.), os resultados de exame clínicos, laboratóriais ou de imagens. Assim, com base nas
alterações detectadas foi possível reformular o plano de acompanhamento da terapêutica
farmacológica, caso se constatasse que as metas estabelecidas não estavam sendo cumpridas.
Todas as intervenções farmacêuticas em que era observada a falta de efetividade da terapêutica
farmacológica, efeito adverso não suportado pelo paciente ou a presença de um problema de saúde não
medicado, eram encaminhadas ao médico responsável pelo paciente que decidia pela sua introdução
(APÊNDICE F).
75
5. RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta a distribuição dos pacientes portadores de DM2 participantes deste estudo
em relação a idade, sexo e tempo da doença contado a partir do diagnóstico.
A amostra foi constituída de 50 pacientes, sendo 50% (n=25) homens e 50% (n=25) mulheres,
apresentando em sua maioria idade ≥ 50 anos (90%). Quando se analisa o tempo de doença a partir do
diagnóstico observa-se que a maioria (64%) possui DM2 a mais de cinco anos (Tabela 1).
Tabela 1: Distribuição dos pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 de acordo com a idade, sexo e tempo da doença a partir do diagnóstico.
Idade (anos)
Diagnóstico (anos) Total
0.5 – 5 H M
6 – 10 H M
11 – 15 H M
16 – 20 H M
> 20 H M
H M
40 – 49 n= 2 4%
n= 3 6%
n= 2 4%
n= 3 6%
50 – 59 n= 3 6%
n= 3 6%
n= 7 14%
n= 2 4%
n= 1 2%
n= 3 6%
n= 1 2%
n= 2 4%
n= 12 24%
n= 10 20%
≥ 60 4 8%
3 6%
2 4%
1 2%
2 4%
2 4%
2 4%
3 6%
4 8%
11 22%
12 24%
Total
n= 9 18%
n= 9 18%
n= 9 18%
n= 3 6%
n= 3 6%
n= 5 10%
n= 1 1 2%
n= 2 4.0%
n= 3 6%
n= 6 12%
n= 25 50%
n= 25 50%
H= Homem. M= Mulher. n= número de pacientes O conhecimento do paciente sobre seu problema de saúde e sobre os medicamentos encontra-se
descrito nas Tabelas 2 e 3, respectivamente.
Em relação ao conhecimento do paciente sobre seu problema de saúde observa-se que o médico
é a principal fonte de informações (Tabela 2), mas quanto ao medicamento, o farmacêutico é o
profissional mais solicitado (Tabela 3).
Tabela 2 – Conhecimento dos pacientes sobre seu problema de saúde
ORIENTAÇÃO PACIENTES (n=50)
Médico 34 Farmacêutico 0 Enfermeiro 1 Nutricionista 4 Pouco orientado 10 Não fala 1
76
Tabela 3 – Conhecimento dos pacientes sobre os medicamentos.
ORIENTAÇÃO PACIENTES (n=50)
Médico 4 Farmacêutico 21 Enfermeiro 0 Nutricionista 0 Pouco orientado 10 Sem orientação 14 Não sabe 7
OBS. Pode haver mais de uma resposta por item
Tabela 4 sintetiza os resultados relativos ao sono e repouso onde observamos que a maioria
dos pacientes (n=27, 54%) afirmou que o sono e o repouso não são satisfatórios pelas seguintes razões:
dificuldade para conciliar o sono (9 pacientes), acorda várias vezes à noite (8 pacientes), dorme
durante o dia (4 pacientes), sonolência (2 pacientes), insônia (1 paciente), toma medicamentos para
dormir (3 pacientes). Verifica-se que a maioria dos pacientes costuma dormir entre 20:00 e 00:00 com
um tempo entre 6 e 9 h de sono.
Tabela 4 – Sono e Repouso
ITENS PACIENTES (n)
Costuma dormir entre 18:00- 20:00 h 2 Costuma dormir entre 20:00- 22:00 h 25 Costuma dormir entre 22:00- 00:00 h 20 Costuma dormir após 00:00 h 3 Dorme por noite, entre 4-5h 4 Dorme por noite, entre 6-7h 30 Dorme por noite, entre 8-9h 15 Dorme por noite, entre 10-11h 1 Insônia 1 Dificuldade para conciliar o sono 9 Acorda várias vezes à noite 8 Sonolência 2 Dorme durante o dia 4 Toma medicamentos para dormir 3
OBS. Pode haver mais de uma resposta por item
Em relação às internações hospitalares, elas foram mais freqüentes nos últimos 4 anos. Porém,
em sua maioria, por razões não relacionadas ao DM (Tabela 5).
77
Tabela 5 – Características das Internações hospitalares
ITENS PACIENTES (n) Internação em hospital 26
Tempo após última internação: 1 – 2 anos 13 Tempo após última internação: 3 – 4 anos 8 Tempo após última internação: 5 – 6 anos 1 Tempo após última internação: (+) de 7 anos 4
Internação sem relação ao DM2 22 Internação decorrente do DM2 4
Cirurgia sem relação ao DM2 20 Cirurgia decorrente do DM2 2
Na intervenção inicial (Tempo 0) foram anotados os dados em relação a terapêutica
farmacológica (prescritos por médico ou não) e outras substâncias para alívio de sintomas. Iniciou-se
pela obtenção de informações do DM2 e seu tratamento, listando os medicamentos usados em relação:
ao nome comercial, nome genérico, presença na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME) de 2010, dosagem e regime terapêutico. A dosagem do medicamento corresponde a
quantidade tomada em cada administração.
O regime terapêutico foi anotado como 1+1+1 = após o café da manhã + após almoço + após o
jantar, sendo “0”, a ausência de administração de medicação.
Na ocorrência de uso do medicamento genérico, o nome comercial foi o próprio nome
genérico. Quando o paciente não lembrou o nome do medicamento, foi requerido e ele atendeu
prontamente trazendo os produtos farmacêuticos em uso, além das receitas médicas.
A Tabela 6 mostra as informações obtidas no tempo “0” em relação a prescrição de
antidiabéticos orais. A metformina (500 e 850mg), em monoterapia ou associação com outros
antidiabéticos em vários regimes terapêuticos foi o fármaco mais indicado: 44 pacientes (88%),
seguido pela gliclazida: 11 pacientes (22%); glimepirida: 8 pacientes (16%); glibenclamida: 7
pacientes (14%); vildagliptina: 2 pacientes (6%); rosiglitazona: 1 paciente (2%); e clorpropamida: 1
paciente (2%).
A tabela 6 mostra que o regime terapêutico prevalente para a metformina 850 mg foi duas
vezes ao dia - 24 pacientes (48%) e três vezes ao dia – 18 pacientes (36%).
78
Tabela 6 – Antidiabéticos orais: nome comercial, nome genérico, Rename, dosagem e regime terapêutico na intervenção inicial (Tempo “0”).
Nome comercial Nome genérico - RE Dosagem Regime terapêutico
Metformina – 850mg: n = 16 Metformina – 850mg - RE 850mg 1+1+1
Metformina – 850mg: n= 12 Metformina – 850mg - RE 850mg 0+1+1
Metformina – 850mg: n= 5 Metformina – 850mg - RE 850mg 1+0+1
Metformina – 850mg: n=2 Metformina – 850mg - RE 850mg 1+1+0
Metformina – 850mg: n=1 Metformina – 850mg - RE 850mg 0+1+0
Metformina – 500mg: n=1 Metformina – 500mg - RE 500mg 1+1+1
Metformina – 500mg: n=4 Metformina – 500mg - RE 500mg 0+1+1
Glucoformin® – 850mg: n=1 Metformina – 850mg - RE 850mg 0+1+0
Glucoformin® – 850mg: n=1 Metformina – 850mg - RE 850mg 1+1+1
Formyn® – 500mg: n=1 Metformina – 500mg - RE 500mg 0+1+1
Diamicron® – 30mg: n=7 Gliclazida – 30mg - RE 30mg 1+0+0
Diamicron® – 30mg: n=1 Gliclazida – 30mg - RE 30mg 0+1+1
Diamicron® – 30mg: n=1 Gliclazida – 30mg - RE 30mg 1+1+0
Diamicron® – 30mg: n=1 Gliclazida – 30mg - RE 90mg 1+0+0
Azukon MR® 30mg: n=1 Gliclazida – 30mg - RE 30mg 1+0+0
Gliben® - 5mg: n=1 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 1+0+1
Glibenclamida – 5mg: n=1 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 0+1+1
Glibenclamida – 5mg: n=1 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 1+0+0
Glibenclamida – 5mg: n=1 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 1+1+0
Daonil® – 5mg: n=1 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 1+1+1
Daonil® – 5mg: n=2 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 0+1+1
Glicoben® – 250mg: n=1 Clorpropamida 250mg 0+1+1
Glimepirida – 4mg: n=1 Glimepirida – 4mg 8mg 1+0+0
Glimepirida – 4mg: n=3 Glimepirida – 4mg 4mg 0+1+0
Glimepirida – 5mg: n=2 Glimepirida – 5mg 5mg 1+0+0
Glimepirida – 2mg: n=1 Glimepirida – 2mg 2mg 1+1+0
Glimepirida – 1mg: n=1 Glimepirida – 1mg 1mg 1+0+0
Galvus® – 50mg: n=1 Vildagliptina – 50mg 50mg 1+0+0
Galvus ®– 50mg: n=2 Vildagliptina – 50mg 50mg 1+0+1
Avandia® - 4mg: n=1 Rosiglitazona - 4mg 4mg 0+1+0
Januvia® - 50mg: n=1 Sitagliptina – 50mg 50mg 1+0+1
As 44 prescrições de metformina foram efetuadas com nome genérico em 41 receituários
(93%), seguido pela gliclazida com 11 prescrições e nenhuma pelo nome genérico, glibenclamida, 7
prescrições, apenas 3 delas pelo nome genérico, glimepirida com 5 prescrições, todas pelo nome
genérico (Tabela 6).
79
Na intervenção inicial (Tempo 0) a monoterapia empregando antidiabético oral esteve presente
em 15 prescrições (30%) enquanto seis associações de andiabéticos orais foram realizadas em 25
pacientes (62%). A metformina sempre esteve presente nas associações: em combinação com a:
glicazida (10 pacientes), glimepirida (6 pacientes), glibenclamida (5 pacientes), vildagliptina (2
pacientes), sitagliptina (1 paciente) e rosiglitazona (1 paciente). Porém no final do estudo (Tempo 3)
detectou-se pequenas modificações no fármaco associado com a metformina: glicazida (8 pacientes),
glimepirida (6 pacientes), glibenclamida (5 pacientes), vildagliptina (2 pacientes) e rosiglitazona (1
paciente).
Tabela 7 – Antidiabéticos Orais na intervenção inicial (Tempo “0”).
ATIVIDADE TERAPÊUTICA ESTRUTURA QUÍMICA FÁRMACOS (n- pacientes)
SENSIBILIZADORES: Diminuem a
resistência à insulina
Biguanidas Metformina: n= 44
Glitazonas (Tiazolidinodionas) Rosiglitazona: n= 1 Pioglitazona: n= 0
SECRETAGOGOS: Aumentam a secreção de insulina
Sulfoniluréias
Gliclazida: n= 11 Glimepirida: n= 8 Glibenclamida: n= 7 Clorpropamida: n= 1
Metiglinidas (Glinidas) Repaglinida: n= 0 nateglinida: n= 0
Inibidores da DPP-4 Vildagliptina: n= 3 Sitagliptina:n= 1
RETARDAM a absorção de carboidratos
Inibidores da alfaglicosidase Acarbose: n= 0
Ao levarmos em conta os mecanismos de ação farmacológica dos antidiabéticos orais utilizados
observou-se que não houve prescrição de medicamentos que retardam a absorção de carbohidratos via
inibição da alfa-glicosidase. Predominaram as prescrições de fármacos que reduzem a resistência á
insulina, com predomínio da metformina seguida da prescrição de secretagogos da insulina, com
prevalência das sulfoniluréias (Tabela 7).
A associação de antidiabéticos orais e insulina durante a intervenção inicial (Tempo 0) ocorreu
em 8 pacientes (16%): insulina NPH + metformina (3 pacientes), insulina NPH + clorpropamida (1
paciente), insulina NPH + gliclazida (1 paciente), insulina Regular + metformina (1 paciente), insulina
glargina + glimepirida (1 paciente), insulina glargina + vildagliptina (1 paciente). No final do estudo
80
(Tempo 3) apenas o paciente que recebia a combinação insulina NPH + clorpropamida não estava
presente. Por outro lado, apenas 1 paciente fez uso de insulina de modo isolado.
A Tabela 8 detalha o tipo, dosagem e regime terapêutico da insulina de cada paciente que fez
uso deste hormônio onde se observa que as insulinas NPH (suspensão injetável 100UI/mL), Regular
(solução injetável 100 UI/mL) e glargina são as mais utilizadas.
Tabela 8 – Insulina e análogos (100 UI/mL) na intervenção inicial (Tempo “0”).
INSULINAS Nome Genérico – RE Dosagem Regime Terapêutico
NPH : n=2 NPH - RE 20UI 1+0+1 NPH 100UI+Regular n=1 NPH + Regular 100UI - RE 95UI + 10UI 1+0+0 Lantus® – n=1 Glargina 40UI 1+0+0 Lantus® – n=1 Glargina 15UI + 30UI 1+1+0 Lantus® – n=1 Glargina 74UI 1+0+1 NPH n=1 NPH - RE 20UI 1+0+0 NPH n=1 NPH - RE 30UI 1+0+0 Regular n=1 Regular - RE 30UI+15UI 1+1+0 Humulin N®: n=1 NPH 40UI 1+0+0
n= número de pacientes
A principal doença presente, além do DM2 foi a hipertensão (n=41 pacientes - 82%). Os anti-
hipertensivos orais eram usados por 39 pacientes na intervenção inicial (Tempo “0”) – Tabela 9,
quando verificamos que os inibidores da enzima conversora (IECA) em vários regimes terapêuticos,
foram os mais indicados – 19 vezes (38%). Entre estes, prevalece o captopril – n=11 (22%); seguido
pelo enalapril – 7 (14%) e o ramipril com n=1 (2%).
As 19 prescrições de IECA foram efetuadas pelo nome genérico em 16 receituários (85%) e
apenas 3 prescrições pelo nome comercial (15%). Os terapêuticos utilizados foram: duas vezes ao dia:
10 pacientes (52%), uma vez ao dia: 7 pacientes (36%), e 3 vezes ao dia: 2 pacientes (12%).
Os diuréticos, como monofármaco ou associados foram os anti-hipertensivos mais prescritos
depois dos IECA. Foram indicados 15 vezes; n=7 (47%) como monodroga e n=8 (53%) em
associações com preferência pela losartana, um antagonista de receptores da angiotensina (ARA),
encontrada em 5 associações (33%). Entre os diuréticos, a hidroclorotiazida (n=8), como monodroga
(n=3) ou em associações (n= 5) foi a mais prescrita, seguida pela clortalidona (n=3), como monodroga
(n=1) ou em associações (n=2). O regime terapêutico para a prescrição de diuréticos foi: uma vez ao
dia – n=13 (87%) e duas vezes ao dia – n=2 (13%). Observar que a Tabela 9 mostra as associações de
diuréticos com bloqueadores adrenérgicos, IECA e ARA.
Os bloqueadores de canais de cálcio foram usados por 5 pacientes: nifedipina 20 mg (n=3) e
anlodipina 5 mg (n=2). O regime terapêutico foi de 1 vez ao dia (n=4) ou 2 vezes ao dia (n=1).
81
Os demais anti-hipertensivos utilizados foram a metildopa (1 paciente) e os bloqueadores
adrenérgicos: a) atenolol utilizado como monodroga (n= 3) ou em associação com a clortalidona (n=2);
b) propranolol (40 mg) indicado em associação com hidroclorotiazida (n=1).
Observou-se que a monoterapia esteve presente em 15 receituários (44%) e a associação de
fármacos nas demais prescrições.
As associações de anti-hipertensivos forame distribuídas do seguinte modo: IECA + diurético
(3 pacientes), IECA + bloqueador de canais de cálcio (2 pacientes), IECA + bloqueador adrenérgico (1
paciente), associação de fármacos + bloqueadores adrenérgicos + diuréticos (1 paciente), associação de
fármacos + IECA + bloqueador de canais de cálcio (1 paciente), associação de fármacos + bloqueador
de canais de cálcio ( 1 paciente), associação de fármacos + bloqueadores adrenérgicos (1 paciente),
bloqueador de canais de cálcio + diurético (1 paciente), antagonistas de receptores de angiotensina +
bloqueador de canais de cálcio (1 paciente), bloqueador adrenérgico + diurético + diurético (1
paciente).
A terapêutica farmacológica das dislipidemias na intervenção inicial (Tempo “0”) encontra-se
resumida na Tabela 10. Com exceção de 1 paciente que usou fibrato os demais usaram estatinas.
A sinvastatina (20 mg) em regime terapêutico de uma vez ao dia, ao deitar, foi o fármaco mais
indicado – 11 pacientes, com exceção de 1 paciente que a usou, 2x ao dia, seguido pela rosuvastatina –
n=1. A prescrição de estatinas pelo nome genérico esteve presente em 7 receituários. Outras 4
prescrições foram feitas pelo nome comercial (Tabela 10).
A Tabela 11 apresenta um grande volume de informações quanto ao emprego de medicamentos
para o tratamento de outros problemas de saúde destacando-se o AAS, clopidogrel e cilostazol como
antiagregantes plaquetários, a L-tiroxina como hormônio tireoidiano, o omeprazol como antissecretor,
o celoxib, meloxican, naproxeno e diclofenaco como anti-inflamatórios não-esteróidais. Em relação
aos demais produtos destacam se medicamentos de ação central (amitriptilina, paroxetina, alprazolan,
bromazepan, clonazepan, cloxazolan, sibutramina, carbamazepina, butilescopolamina,
ciclobenzaprina, ziprazidona, fenitoina).
82
Tabela 9 – Anti – Hipertensivos na intervenção inicial (Tempo “0”)
Nome Comercial (n) Nome genérico – RE Dosagem Regime Terapêutico
BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS Atenolol – 50 mg: n=2 Atenolol – 50 mg – RE 50 mg 1+0+0 Atenolol – 50 mg: n=1 Atenolol – 50 mg – RE 50 mg 1+0+1 Atenolol – 100 mg: n=1 Atenolol – 100 mg – RE 100 mg 1+0+0 Metildopa 250 mg: n=1 Metildopa 250 mg – RE 250 mg 0+0+1
BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS + DIURÉTICOS Atenol+clortalidona– 100mg/25mg: n=1
Atenolol + clortalidona– 100mg/25mg
100mg/25mg 0+0+1
Betacard Plus® 100/25mg: n=1 Atenolol+clortalidona– 100mg/25mg
100mg/25mg 1+0+0
Tenadren® 40/25mg : n=1 Propanolol/hidroclorotiazida – 40mg/25mg
40/25 mg 1+0+0
INIBIDORES DA ECA Captopril – 25 mg: n=6 Captopril – 25 mg – RE 25 mg 1+0+1 Captopril – 25 mg: n=2 Captopril – 25 mg – RE 25 mg 0+0+1 Captopril – 25 mg: n=2 Captopril – 25 mg – RE 25 mg 1+1+1 Hipoten® 25 mg: n=1 Captopril – 25 mg 25 mg 1+0+1 Enalapri – 20 mg: n=1 Enalapril – 20 mg – RE 20 mg 1+0+0 Enalapri – 20 mg: n=3 Enalapril – 20 mg – RE 20 mg 1+0+1 Enalapril – 10 mg: n=2 Enalapril – 10 mg – RE 10 mg 0+0+1 Vasopril® – 20 mg: n=1 Enalapril – 20 mg 20 mg 1+0+0 Naprix® – 5 mg: n=1 Ramipril – 5mg 5 mg 1+0+0
INIBIDORES DA ECA + DIURÉTICO VasoprilPlus®20mg/12,5 mg: Enalapril+ hidroclotiazida 20+12,5 mg 1+0+0
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA Losartana – 25 mg: n=1 Losartana – 25 mg 25 mg 0+0+1 Losartana – 50 mg: n=1 Losartana – 50 mg – RE 50 mg 1+0+0 Aradois ®- 100 mg: n=1 Losartana – 100 mg 100 mg 1+0+0 Aradois® - 50 mg: n=1 Losartana – 50 mg 50 mg 1+0+0
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA + DIURÉTICOS Aradois H ®– 50mg/12,5mg: n=3
Losartana+hidroclorotiazida 50+12,5 mg 1+0+0
Valtrian ®- 50mg/12,5mg: n=1
Losartana+hidroclorotiazida 50+12,5 mg 1+0+0
Losartana/hidroclorotiazida – 100/25mg: n=1
Losartana+ hidroclorotiazida – 100/25 mg
100+25 mg 1+0+0
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO Nifedipina– 20 mg: n=1 Nifedipina – 20 mg 20 mg 1+1+0 Nifedipina– 20 mg: n=1 Nifedipina– 20 mg 20 mg 1+0+0 Dilaflux retard ®– 20 mg: n=1 Nifedipina– 20 mg 20 mg 0+0+1 Lodipi®l 5 mg: n=1 Anlodipina – 5 mg – RE 5 mg 1+0+0 Pressat ®– 5 mg: n=1 Anlodipina – 5 mg – RE 5 mg 1+0+0
DIURÉTICOS Hidroclorotiazida®–20 mg: =1 Hidroclorotiazida – 20 mg 20 mg 1+1+0 Hidroclorotiazida®:50mg: n=1 Hidroclorotiazida – 50 mg 50 mg 1+0+0 Diurix® – 25mg: n=1 Hidroclorotiazida – 25 mg – RE 25 mg 1+0+1 Clortalidona® 12,5 mg: n=1 Clortalidona 12,5 mg 12,5 mg 1+0+0 Lasix ®- 40mg: n=1 Furosemida – 40 mg – RE 40 mg 1+0+0
83
Espirolactona – 25 mg: n=1 Indapen ®SR – 1,5 mg: n=1
Espirolactona – 25 mg – RE Indapamida – 1,5 mg
25 mg 1,5 mg
0+1+0 1+0+0
Tabela 10 – Terapêutica Farmacológica das Dislipidemias na intervenção inicial (Tempo “0”).
Nome Comercial (n) Nome genérico (n) – RE
Dosagem(n) Regime Terapêutico(n)
ESTATINAS Sinvastatina – 20mg: n=5 Sinvastatina 20mg - RE 20mg 0+0+1 Sinvastatina – 20mg: n= 2 Sinvastatina 20mg - RE 40mg 0+1+1 Vaslip - 20mg: n=1 Sinvastatina 20mg 20mg 0+0+1 Menocol – 20mg: n=1 Sinvastatina 20mg 20mg 0+0+1 Sinvastamed 20mg: n=1 Sinvastatina 20mg 20mg 0+0+1 Crestor 10mg: n=1 Rosuvastatina 10mg 10mg 0+0+1
FIBRATOS Bezafibrato – 200mg: n=1 Bezafibrato – 200mg 200mg 0+0+1
Tabela 11 – Terapêutica Farmacológica de outros problemas de saúde: antiagregantes plaquetários, hormônios tireoidianos, anti-inflamatórios não esteróidais, antissecretores e outros produtos.
Antiagregantes Plaquetários
Nome Comercial Nome genérico Dosagem Regime Terapêutico
AAS infantil – 100mg: n=3 AAS 100mg – RE 200mg 0+1+0 AAS infantil – 100mg: n=2 AAS 100mg – RE 100mg 0+1+0
Cardioaas - 85mg: n=2 AAS – 85mg 85mg 0+1+0 Clopidogrel – 75mg: n=2 Clopidogrel – 75mg 75mg 1+0+0 Cebralat – 100mg : n=1 Cilostazol 100mg 100mg 0+1+1 Cilostazol – 50mg: n=1 Cilostazol – 50mg 50mg 1+0+1
Hormônios Tireoidianos
Nome Comercial Nome genérico Dosagem Regime Terapêutico
Eutirox 50 µg: n=1 L – tiroxina - 50µg 200µg 1+1+0 Levoid - 50µg: n=1 L – tiroxina - 50µg 50µg 1+0+0 Puran 100µg: n=1 L – tiroxina - 100µg 100µg 1+0+0
84
Anti-inflamatórios não-esteróides
Nome Comercial Nome genérico Dosagem Regime Terapêutico
Celebra – 100mg: n=1 Celoxib – 100mg 100mg 0+0+1 Meloxicam – 15mg: n=1 Meloxicam - 15mg 30mg 0+1+0 Naproxeno – 250mg: n=1 Naproxeno – 250mg 250mg 0+1+0 Cataflam 50mg: n=1 Diclonefenaco K – 50mg 50mg 1+0+1
Antissecretores
Nome Comercial Nome genérico Dosagem Regime Terapêutico
Omeprazol – 20mg: n=8 Omeprazol – 20mg 20mg 1+0+0 Outros produtos
Nome Comercial Nome genérico Dosagem Regime Terapêutico
Sedalol – 10mg: n=1 Butilescopolamina– 10mg 10mg 0+1+0 Mirtax – 5mg: n=1 Ciclobenzaprina – 5mg 5mg 0+0+1 Prednisolona/5mg/ml: n=1 Prednisolona: 5mg/5ml: 1mg 0+0+1 Levofloxacina – 250mg: n=2 Levofloxacina – 250mg 250mg 1+0+1 Amoxicilina – 500mg: n=1 Amoxicilina – 500mg 500mg 1+1+1 Nitrofen 100mg: n=1 Nitrofurantoina – 100 100mg 1+0+1 Geodon- 80mg: n=1 Ziprazidona – 80mg 80mg 0+0+1 Pondera – 20mg: n=1 Paroxetina – 20mg 20mg 0+0+1 Tegretol – 200mg: n=1 Carbamazepina – 200mg 200mg 0+0+1 Amytril – 25mg: n=1 Amitriptilina 25mg 25mg 1+0+1 Fenitoina - 100mg: n=1 Fenitoina – 100mg 100mg 1+1+1 Alprazolam – 0,5mg: n=1 Alprazolam – 0,5mg 0,5mg 1+0+0 Olcadil – 2mg: n=1 Cloxazolam – 2mg 2mg 0+0+1 Bromazepam – 3mg: n=1 Bromazepam – 3mg 3mg 0+0+1 Livotril – 2mg: n=1 Clonazepam – 2mg 2mg 0+0+1 Lorazepam- 1mg: n=1 Lorazepam - 1mg 1mg 0+0+1 Ginkgo biloba – 80mg: n=1 Ginkgo biloba -80mg 80mg 1+0+0 Aminofilina – 100mg: n=1 Aminofilina 100mg 1+1+1 Pentoxifilina – 400mg: n=1 Pentoxifilina – 400mg 400mg 1+1+1 Cafinitrina/Nitroglicerina – 1/25 Cafeína/Nitroglicerina 1/25mg Qdo N. Alenia 12/400mg/inalador: n=1 Formosterol/budesodine 12/400mg 0+1+0 Viagra – 25mg: n=1 Sildenafil – 25mg 25mg 0+1+1 Prostaglandina – pomada: n=1 Prostaglandina - pomada ...... ...... Slenfig 15mg: n=1 Sibutramina 15mg 15mg 1+0+0 Minusor 70mg: n=1 Alendronato Na – 70mg 70mg 1 – 8 dias -1 Elecor – 25mg: n=1 Eplerenone - 25mg 25mg 0+0+1 Dramin – 100mg: n=1 Dimedrinato – 100mg 100mg 1+1+0 Domperidona – 10mg: n=1 Domperidona – 10mg 10mg 1+0+1 Noripurum 100mg: n=1 Sulfato ferroso – 100mg 100mg 1x/sem Afopic – 5mg: n=1 Condroitina 1600mg: n=1
Ácido fólico – 5mg Condroitina 1600mg
5mg 1600mg
0+1+0 1+1+0
85
A terapêutica em relação aos antidiabéticos orais após avaliação e seguimento dos pacientes em
3 visitas registradas e documentadas apresentou os resultados resumidos na Tabela 12. Esta tabela
mostra que a metformina (500 e 850mg), em monoterapia ou associação com outros antidiabéticos, em
vários regimes terapêuticos, continuou a ser o fármaco mais indicado, seguido pela gliclazida,
glimepirida, glibenclamida, vildagliptina, rosiglitazona e sitagliptina.
Ao comparamos o início (Tabela 6) e o final do tratamento (Tabela 12) observamos que houve
poucas mudanças na prescrição de antidiabéticos orais. Esta observação também é valida para a
insulina (Tabela 13).
Tabela 12 – Fármacos antidiabéticos orais por nome comercial, nome genérico, Rename, dosagem e regime terapêutico no final do estudo (Tempo “3”).
Nome comercial Nome genérico – RE Dosagem Regime terapêutico
Metformina – 850mg: n = 12 Metformina – 850mg - RE 850mg 1+1+1 Metformina – 850mg: n= 10 Metformina – 850mg - RE 850mg 0+1+1 Metformina – 850mg: n= 5 Metformina – 850mg - RE 850mg 1+0+1 Metformina – 850mg: n=2 Metformina – 850mg - RE 850mg 1+1+0 Metformina – 500mg: n=3 Metformina – 500mg - RE 500mg 0+1+1 Glucoformin® – 850mg: n=1 Metformina – 850mg - RE 850mg 0+1+0 Glucoformin® – 850mg: n=1 Metformina – 850mg - RE 850mg 1+1+1 Formyn® – 500mg: n=1 Metformina – 500mg - RE 500mg 0+1+1
Diamicron® – 30mg: n=5 Gliclazida – 30mg – RE 30mg 1+0+0 Diamicron® – 30mg: n=1 Gliclazida – 30mg – RE 30mg 0+1+1 Diamicron® – 30mg: n=1 Gliclazida – 30mg – RE 30mg 1+1+0 Azukon MR® 30mg: n=1 Gliclazida – 30mg – RE 30mg 1+0+0
Gliben® - 5mg: n=1 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 1+0+1 Glibenclamida – 5mg: n=1 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 0+1+1 Glibenclamida – 5mg: n=1 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 1+0+0 Glibenclamida – 5mg: n=1 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 1+1+0 Daonil® – 5mg: n=1 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 1+1+1 Daonil® – 5mg: n=2 Glibenclamida – 5mg - RE 5mg 0+1+1
Glimepirida – 4mg: n=1 Glimepirida – 4mg 8mg 1+0+0 Glimepirida – 4mg: n=3 Glimepirida – 4mg 4mg 0+1+0 Glimepirida – 4mg: n=1 Glimepirida – 4mg 4mg 0+1+1 Glimepirida – 5mg: n=1 Glimepirida – 5mg 5mg 1+0+0 Glimepirida – 2mg: n=1 Glimepirida – 2mg 2mg 1+1+0 Glimepirida – 1mg: n=1 Glimepirida – 1mg 1mg 1+0+0 Amaryl® – 2mg: n=1 Glimepirida – 2mg 2mg 0+1+1
Galvus ®– 50mg: n=1 Vildagliptina – 50mg 50mg 1+0+1 Avandia® - 4mg: n=1 Rosiglitazona - 4mg 4mg 0+1+0 Januvia – 100mg; n=1 Siltagliptina - 100mg 100mg 1+0+0
86
Tabela 13 – Insulina (100 UI/mL) e análogos no final do estudo (Tempo “3”).
INSULINAS Nome genérico – RE Dosagem Regime Terapêutico
NPH n=2 NPH – RE 72UI + 20UI 1+0+1 NPH n=1 NPH - RE 40UI + 18UI 1+0+1 Lantus® n=1 Glargina 40UI 1+0+0 Lantus n=1 Glargina 15UI + 30UI 1+1+0 Lantus n=1 Glargina 74UI 1+0+1 NPH n=1 NPH RE 20UI 1+0+0 NPH : n=1 NPH - RE 30UI 1+0+0 Regular n=1 Regular - RE 30UI+15UI 1+1+0 NPH (Humulin N) n=1 NPH 30-35UI; 20UI; 22UI 1+1+1
n= número de pacientes
Uma visão geral das alterações na prescrição de antidiabéticos orais e insulina encontra-se
resumida na Tabela 14.
Tabela 14 – Descrição da Terapêutica Farmacológica de 50 pacientes portadores de DM 2 no inicio (Tempo 0) e no final (Tempo 3) do seguimento em relação a fármacos antidiabéticos.
GRUPO
FARMACOLÓGICO
INICIO: TEMPO “0”
N (%)
FINAL: TEMPO “3”
N (%)
Antidiabéticos Orais 15 (30%) 19 (38%)
Associação de Anti- diabéticos
Orais
25 (50%) 20 (40%)
Associação de Anti-
Diabéticos orais e insulina
8 (16%) 7 (14%)
Insulina 1 (2%) 3 (6%)
Sem Fármaco 1 (2%) 1 (2%)
N: Número de pacientes
87
A Tabela 15 apresenta a prescrição de anti-hipertensivos no final do tratamento. Em relação aos
anti-hipertensivos ao compararmos o início (Tabela 9) e final do tratamento (Tabela 15) observamos
que a prescrição da losartana foi reduzida de oito para nenhum paciente.
Por outro lado, os IECA em vários regimes terapêuticos continuaram a ser os mais indicados.
Entre estes, prevaleceram o enalapril – 10 pacientes e o captopril – 10 pacientes. O regime terapêutico
prevalente para os IECA foi: duas vezes ao dia – 11 pacientes, uma vez ao dia – 9 pacientes e três
vezes ao dia para os demais.
Os diuréticos como monofármaco ou associado presentes na terapêutica antihipertensiva
foram: hidroclorotiazida, clortalidona, furosemida, espironolactona e indapamida.
Outros anti-hipertensivos utilizados foram os bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina - 3
pacientes, anlodipina - 2 pacientes e diltiazen - 1 paciente), bloqueadores adrenérgicos (atenolol - 3
pacientes) e metildopa -1 paciente. Além disso, ocorreu uma indicação de antagonista de receptor de
angiotensina associado a bloqueador de canais de cálcio (Valsartana + anlodipino – 320/10 mg).
Uma visão geral das alterações na prescrição de anti-hipertensivos no início e final do estudo
encontra-se resumida na Tabela 16.
Ao comparamos o uso de hipolipemiantes do início ao final do tratamento (Tabelas 10 e 17)
observamos que houve poucas mudanças na prescrição: estatinas (11 pacientes – 22% vs. 13 pacientes
– 26%), fibratos (1 paciente – 2% vs. 5 pacientes – 10%). Em relação ao regime terapêutico este foi
mantido inalterado (0 + 0 + 1).
88
Tabela 15 – Anti-Hipertensivos prescritos - Final do estudo (Tempo “3”)
Nome Comercial (n) Nome genérico – RE Dosagem Regime Terapêutico
BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS
Atenolol – 50mg: n=1 Atenolol – 50 mg – RE 50 mg 0+0+1 Atenolol – 50mg: n=3 Atenolol – 50 mg – RE 50 mg 1+0+1 Atenolol – 100mg: n=1 Atenolol – 100 mg – RE 100 mg 1+0+0 Metildopa 250mg: n=1 Metildopa 250 mg – RE 250 mg 0+0+1
BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS + DIURÉTICOS
Atenol+clortalidona– 100mg/25mg: n=2
Atenolol+clortalidona– 100mg/25mg
100 mg/25 mg 0+0+1
Betacard Plus® 100/25mg: n=2 Atenolol+clortalidona– 100mg/25mg
100 mg/25 mg 1+0+0
Tenadren® 40/25mg : n=1 Propanol/hidroclorotiazida – 40mg/25mg
40/25 mg 1+0+0
INIBIDORES DA ECA
Captopril – 25mg: n=5 Captopril – 25 mg – RE 25 mg 1+0+1 Captopril – 25mg: n=2 Captopril – 25 mg – RE 25 mg 0+0+1 Captopril – 25mg: n=2 Captopril – 25 mg – RE 25 mg 1+1+1 Hipoten® 25mg: n=1 Captopril – 25 mg 25 mg 1+0+1 Enalapri – 20mg: n=2 Enalapril – 20 mg – RE 20 mg 1+0+0 Enalapri – 20mg: n=5 Enalapril – 20 mg – RE 20 mg 1+0+1 Enalapril – 10mg: n=2 Enalapril – 10 mg – RE 10 mg 0+0+1 Vasopril® – 20mg: n=1 Enalapril – 20 mg 20 mg 1+0+0 Naprix® – 5mg: n=1 Ramipril – 5 mg 5 mg 1+0+0
INIBIDORES DA ECA + DIURÉTICO
VasoprilPlus®20mg/12,5mg: n=1 Enalapril+ hidroclotiazida 20+12,5 mg 1+0+0
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA + BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
Valsartana + anlodipino – 320/10mg
Valsartana +anlodipino – 320mg/10mg
320/10 mg 1+0+0
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
Nifedipina– 20mg: n=1 Nifedipina– 20 mg 20 mg 1+1+0 Nifedipina– 20mg: n=1 Nifedipina– 20 mg 20 mg 1+0+0 Dilaflux retard ®– 20mg: n=1 Nifedipina– 20 mg 20 mg 0+0+1 Anlodipino – 5mg: n=2 Anlodipino – 5 mg 5 mg 1+0+0 Pressat ®– 5mg: n=1 Anlodipino – 5 mg – RE 5 mg 1+0+0 Diltiazen 60mg: n=1 Diltiazen – 60 mg- 60 mg 1+0+0
DIURÉTICOS
Hidroclorotiazida®–20mg: =1 Hidroclorotiazida – 20 mg 20 mg 1+1+0 Hidroclorotiazida®:50mg: n=1 Hidroclorotiazida – 50 mg 50 mg 1+0+0 Diurix® – 25mg: n=1 Hidroclorotiazida – 25 mg - RE 25 mg 1+0+1 Clortalidona® 12,5mg: n=1 Clortalidona 12,5 mg 12,5 mg 1+0+0 Lasix ®- 40mg: n=1 Furosemida – 40 mg – RE 40 mg 1+0+0 Espirolactona - 25mg: n=1 Espirolactona – 25 mg – RE 25 mg 0+1+0 Indapen ®SR – 1,5mg: n=1 Indapamida – 1,5 mg 1,5 mg 1+0+0
89
Tabela 16 – Terapêutica Farmacológica anti–hipertensiva no inicio e final do estudo.
GRUPO FARMACOLOGICO INICIO: TEMPO “0”
N (%)
FINAL: TEMPO “3”
N (%)
Bloqueadores Adrenérgicos 5 (10%) 6(12%)
Bloqueadores de canais de Ca++ 5(10%) 7(14%)
Inibidores da enzima conversora
da angiotensina
19(38%) 21(42%)
Antagonistas de receptores de
angiotensina
4(8%) 3(6%)
Associação de monofármacos 9(18%) 9(18%)
Associação de monofármacos +
Associação de fármacos
7(14%)
9(18%)
Diuréticos 7 (14%) 7(12%)
Sem Fármacos 17(34%) 16 (32%)
N: Número de pacientes que receberam o fármaco anti – hipertensivo Observação: mais de uma resposta por paciente
Tabela 17 – Hipolipemiantes prescritos - final do estudo (Tempo “3”)”
Nome Comercial (n) Nome genérico (n) – RE Dosagem(n) Regime Terapêutico(n)
ESTATINAS
Sinvastatina – 20 mg: n=7 Sinvastatina 20 mg - RE 20 mg 0+0+1 Sinvastatina – 20 mg: n= 2 Sinvastatina 20 mg - RE 40 mg 0+1+1 Vaslip – 20 mg: n=1 Sinvastatina 20 mg 20 mg 0+0+1 Menocol – 20 mg: n=1 Sinvastatina 20 mg 20 mg 0+0+1 Sinvastamed 20 mg: n=1 Sinvastatina 20 mg 20 mg 0+0+1 Crestor 10 mg: n=1 Rosuvastatina 10 mg 10 mg 0+0+1
FIBRATOS
Bezafibrato – 200 mg: n=2 Bezafibrato – 200 mg 200 mg 0+0+1 Ciprofibrato – 100 mg: n=3 Ciprofibrato – 100 mg 100 mg 0+0+1
A Tabela 18 descreve o perfil da terapêutica no inicio e final do seguimento do planejamento
farmacológico. Observa-se que em linhas gerais não houve mudanças na terapêutica farmacológica.
As características do autotratamento com produtos isentos de prescrição no início e final do
seguimento encontra-se resumida na Tabela 19.
O autotratamento esteve presente no início (22 pacientes) e final do estudo (26 pacientes) com
predominância de uso de antiinflamatórios não esteróides e plantas medicinais.
A identificação de reação adversa a medicamento (RAM) foi realizada. Nesta amostra (n=50),
26 pacientes (52%) apresentaram sintomas que indicam RAM.
90
A metformina foi o fármaco que mais causou RAM –17 notificações (65%). Os demais
medicamentos que apresentaram RAM foram: antiinflamatórios não esteróides (5 pacientes),
sinvastatina (2 pacientes), captopril (1 paciente) e propilenoglicol (1 paciente).
Sintomas que indicam suspeitas de reações adversas por interações farmacológicas foram
detectadas em 4 pacientes (8%). As interações farmacológicas encontradas foram: metformina +
escopolamina (1 paciente), metformina + sinvastatina (1 paciente), ziprasidona + carbamazepina (1
paciente), ziprasidona + cloxazolam (1 paciente).
Tabela 18 – Perfil da terapêutica farmacológica de 50 pacientes com DM 2 no inicio (tempo “0”) e final (tempo “3”) de seguimento
Terapêutica Farmacológica Inicio CF N(%)
Final CF N(%)
Fármacos antidiabéticos orais 40 (80%) 39 (78%) Fármacos antidiabéticos orais + Insulina 8(16%) 7(14%) Insulina 1(2%) 2(4%) Fármacos anti – hipertensivos 31(62%) 32(64%) Fármacos hipolipemiantes 11(22%) 13(26%) Fármacos antiplaquetários 8(16%) 8(16%)
CF: Consulta Farmacêutica N: Número de pessoas
Tabela 19 – Características do autotratamento com produtos isentos de prescrição
ITENS INICIO: CF– TEMPO “0” N
FINAL: CF – TEMPO “3” N
Autotratamento: sim 22 26 Autotratamento: não 28 24 Produto sem tarja
18
20
Produto com tarja 4 6 Antiinflamatórios não esteróides
22
22
Antiespasmódicos 3 3 Outros 1 5
CF: Consulta Farmacêutica N: Número de pacientes OBS: pode haver mais de uma resposta por item.
Tabela 20 – Cumprimento do Tratamento Farmacológico
ITENS TEMPO “0”
N (%)
TEMPO “3”
N (%)
Adesão (Concordância) 26 (52%) 40(80%) Não concordância 24(48%) 10(20%) Esquece de tomar os medicamentos 16(32%) 7(14%) Não toma por causa das RAM 12(24%) 0(0%) Abandono do tratamento 8(16%) 1(2%)
91
As tabelas 21 e 22 mostram os resultados, após um ano de seguimento em relação aos dados
objetivos de homens e mulheres, respectivamente.
Os pacientes masculinos (Tabela 21) apresentaram, entre o inicio e o final do seguimento, uma
redução de 1,0 % da HbA1c e de 40,4 mg/dL da glicemia em jejum. O colesterol total, LDL-C, HDL-
C e triacilglicerol também apresentaram redução entre o inicio e no final do acompanhamento, porém
mais discretas.
As pressões sistólica (145±5,0 mmHg) e diastólica (102,8±4,5 mmHg) foram reduzidas para
123,8±1,3 e 83,3±1,3 mmHg, respectivamente alcançando valores próximos aos de referência. A
freqüência cardíaca (84,7±3,2 bpm) e o pulso radial (85,3±3,1 bpm) foram reduzidas para 79,6±2,5
bpm e 79,7±2,5 bpm, respectivamente. A freqüência respiratória e a temperatura mantiveram-se dentro
da normalidade durante os doze meses.
Os pacientes masculinos iniciaram o seguimento acima do peso e permaneceram assim até o
final, com redução do IMC de 28,3 para 27,6. Da mesma forma, a relação cintura/quadril também
sofreu poucas alterações, ou seja, variou de 0,99 (início do estudo) a 0,97 (final do estudo).
As 25 pacientes (Tabela 22) apresentaram entre o inicio e o final do seguimento, uma redução
de 1,2% da HbA1c e uma redução de 35mg/dL de glicemia de jejum. O colesterol total, LDL-C e
HDL-C apresentaram diferenças no inicio e final do acompanhamento mas dentro dos limites de
valores de referência adotados neste estudo. Já o triacilglicerol apresentou uma redução significante ao
compararmos o início e término do estudo.
Os valores pressóricos, sistólicos e diastólicos que no inicio estavam elevados (150,8±1,0 e
101,2±3,4 mmHg) alcançaram ao final do estudo valores próximos aos de referência (125,6±1,6 e
85,6±1,6 mmHg). A freqüência cardíaca e o pulso radial que exibiam valores iniciais de 88,2±3,2 bpm
e 80,0±3,6 bpm, respectivamente, tiveram seus valores alterados para 81,4±3,0 bpm e 81,3±3,0 bpm,
respectivamente, ao final do estudo. A freqüência respiratória e a temperatura mantiveram-se dentro da
normalidade durante os doze meses.
As pacientes iniciaram o seguimento acima do peso (IMC = 28,8±1,2 Kg/m2) e permaneceram
assim (IMC = 28,5±1,21 Kg/m2) até o final do seguimento.
De outro lado, a relação cintura/quadril, que na primeira entrevista situava-se em 0,98 manteve
este valor até o termino do estudo.
92
Tabela 21: Dados obtidos de 25 pacientes (homens) portadores de DM2. Os dados estão apresentados como média ± erro padrão da média no início (Tempo 0), após 3 meses (tempo 1) ou final (tempo 3) de seguimento.
ITENS Tempo “0” Tempo”1” Tempo “3”
Glicose jejum (mg/dL) 181,4±10,7 159,0±8,5 141,0±7,2 Hemoglobina glicada A1c (%) 8,3±0,4 7,7±0,3 7,3±0,3
Colesterol total (mg/dL) 175,8±4,6 168,4±4,1 162,8±3,5 Lipoproteína de alta densidade (mg/dL) 41,7±2,1 40,4±1,6 42,9±1,3
Lipoproteína de baixa densidade (mg/dL) 109,4±6,0 107,1±5,1 101,8±5,1 Triacilglicerol (mg/dL) 139,8±16,7 149,2±17,6 129,9±11,3
Pressão Arterial sistólica (mmHg) 145,6±5,0 136,4±4,8 123,8±1,3 Pressão Arterial diastólica (mmHg) 102,8±4,5 94,4±4,0 83,3±1,3 Freqüência C. (batimentos/minuto) 84,7±3,2 84,5±3,3 79,6±2,5 Pulso radial (batimentos/minuto) 85,3±3,1 84,5±3,2 79,7±2,5 Freqüência (respirações/minuto) 18,4±0,5 18,8±0,5 17,8±0,6
Temperatura (oC T) 36,3±0,07 36,2±0,05 36,3±0,02 Peso (Kg) 82,4±2,6 82,1±2,7 80,4±2,5
Índice de massa corporal (Kg/m2) 28,3±0,7 28,1±0,7 27,6±0,7 Cintura/Quadril 0,99±0,01 0,99±0,01 0,97±0,01
Tabela 22: Dados obtidos de 25 pacientes (mulheres) portadoras de DM2. . Os dados estão apresentados como média ±erro padrão da média no início (Tempo 0), após 3 meses (tempo 1) ou final (tempo 3) de seguimento.
ITENS Tempo “0” Tempo”1” Tempo “3”
Glicose jejum (mg/dL) 181,4±11,5 170,5±12,1 146,9±8,4 Hemoglobina glicada A1c (%) 9,0±0,5 8,5±0,4 7,8±0,3
Colesterol total (mg/dL) 191,2±8,4 189,1±7,9 176,8±6,9 Lipoproteína de alta densidade (mg/dL) 50,1±3,0 48,4±2,5 49,0±2,2 Lipoproteína de baixa densidade (mg/dL) 111,6±8,6 116,8±10,1 105,9±7,4
Triacilglicerol (mg/dL) 165,6±14,0 168,3±17,1 135,3±10,3 Pressão Arterial sistólica (mmHg) 150,8±1,0 130,4±3,1 125,6±1,6
Pressão Arterial diastólica (mmHg) 101,2±3,4 90,4±2,5 85,6±1,6 Freqüência C. (batimentos/minuto) 88,2±3,2 84,6±3,2 81,4±3,0 Pulso radial – (batimentos/minuto) 80,0±3,6 83,4±3,4 81,3±3,0 Freqüência R. (respirações/minuto) 19,0±0,7 18,6±0,4 17,8±0,4
Temperatura (oC) 36,1±0,1 36,1±0,04 36,3±0,02 Peso (Kg) 74,0±3,0 74,0±2,9 73,8±2,9
Índice de massa corporal (Kg/m2) 28,8±1,2 28,6±1,5 28,5±1,21 Cintura/Quadril 0,98±0,01 0,98±0,01 0,98±0,01
Ao considerarmos os pacientes do sexo masculino e feminino como um todo verificamos que
apenas 15(30%) pacientes apresentava HbA1c < 7,0%. Porém, no final do seguimento 27 (54%) dos
pacientes apresentavam a HbA1c < 7,0% (APÊNDICE G).
A proposta primária da revisão de sistemas é identificar qualquer outra necessidade adicional
em relação à terapêutica farmacológica. Realizamos nossas observações e achados pelos
procedimentos que constituem as bases do exame clínico: a entrevista, a inspeção, a palpação, a
93
percussão e a ausculta, além do uso de alguns instrumentos e aparelhos simples. Para a realização de
cada etapa, empregamos todos os sentidos, sobretudo a visão, o tato, a audição e o olfato.
A revisão de sistemas, descrita na Tabela 23, foi separada em tópicos para facilitar a redação e
posteriores consultas. Não foram indicados todos os sintomas e quando não houve queixas,
escrevemos “sem anormalidades” ou “não registrar nada”. Junto à revisão de sistemas foram vistos e
anotados na ficha de consulta, o resultado de exames de laboratório, ECG, EEG, ecocardiografia etc.
Em linhas gerais as principais alterações observadas além do DM2 foram: hipertensão,
alterações na acuidade visual, taquicardia, manchas senis, cefaléia, presença de edema nos membros
inferiores e superiores e dor nos pés.
Tabela 23 – Revisão de Sistemas
SISTEMAS PACIENTES (n) CABEÇA Sem anormalidades 38 Cefaléia 7 Sinusite 3 Queda de cabelos 2 Cirurgia – tumor cérebro 1
OLHOS Normais 5 Diminuição da acuidade visual para longe 13 Diminuição da acuidade visual para perto 38 Uso de lentes de contato ou óculos 39 Catarata 6 Olhos turvos 5 Presença de secreções (lacrimejamento) 4 Outros 3
OUVIDOS Normais 42 Acuidade diminuída 3 Labirintite 3 Zumbido 2
NARIZES Normais 47 Alergia 1 Obstrução 1 Rinite 1
BOCA Sem anormalidades 18 Próteses parciais 18 Prótese total 10 Falhas dentárias 8 Cáries 6 Gengivite 6 Câncer de lábio 1
94
PESCOÇO Sem alterações 43 Tireóide aumentada 4 Tireóide (nódulos) 3
PELE/TECIDOS Sem alterações 29 Manchas senis 11 Lesões da pele: dermatite, vitiligo, psoríase 5 Lesões na pele, acne, infecção, erupções 2 Pele seca 2 Excesso de pelos 1
CARDIOVASCULAR/PULMONAR/RENAL Hipertensão 38 Taquicardia 24 Cálculo renal 8 Disfunção cardiovascular 4 Insuficiência cardíaca 3 Insuficiência renal 3 Infecção renal 2 Pneumonia, enfisema pulmonar 2
GASTRINTESTINAL/HEPÁTICO Indolor c/flatulência e ruídos hidroaéreos 9 Gastrite 7 Dor abdominal 6 Refluxo gastroesofágico 4 Constipação 3 Diarréia 2 Úlcera péptica 2 Hemorróidas 2 Esteatose e gordura hepática 1
GENITOURINÁRIO/REPRODUTOR Dificuldade para urinar 4 Incontinência urinária 1 Candidíase 1 Outro 1
ENDÓCRINO Diabetes 50 Tireóide 5 Menopausa 1
HEMATOLOGIA Normais 49 Anemia 1
NEUROLÒGICO Normais 46 Depressão 3 Tumor cerebral 1
MEMBROS SUPERIORES Sensibilidade e força motora preservada 38 Edema 8 Lesões 8 Dor 10 Formigamento 5 Outras alterações
1
95
MEMBROS INFERIORES Sensibilidade e força motora preservada 35 Edema 11 Lesões 9 Dor 11 Formigamento 2 Outras alterações 2
PÉS Dor 6 Edema 2 Deformações 2 Formigamento 2
Investigou-se a eficácia do planejamento do cuidado e tratamentos farmacológicos associados
na obtenção dos objetivos terapêuticos desejados para cada um dos problemas de saúde do paciente. O
estado de cada problema de saúde e/ou estado geral do paciente no momento de cada avaliação pode
ser descrito como: Resolução: todos os objetivos esperados do tratamento foram alcançados, basta
manter a conduta terapêutica de controle da doença; Melhor: a evolução é positiva, continuar com o
tratamento; Estabilidade: quando da primeira consulta, já havia o controle da doença, manter o
seguimento e continuação da terapêutica farmacológica; Pouco Melhor: observam-se progressos, mas
são necessários ajustes terapêuticos para seguimento do paciente; Ausência de Melhora: pouca ou
nenhuma evolução na obtenção dos objetivos terapêuticos do paciente até agora; Piora: piora no estado
de saúde do paciente, necessidade de ajustes do tratamento; Fracasso: objetivos não alcançados, iniciar
novo tratamento; Óbito: paciente faleceu durante o tratamento.
A avaliação da evolução de seguimento do paciente tem um sentido mais significativo quando
se compara os objetivos pré-estabelecidos do tratamento (consulta inicial, tempo “0”) com os
resultados do final de acompanhamento (Tempo “3”).
A Tabela 24 monstra que houve avanços nos aspectos resolução, melhora e estabilidade ao
comprarmos o início e final do tratamento, particularmente em relação ao DM2, hipercolesterolemia e
dislipidemia
Os cuidados farmacêuticos auxiliares ao tratamento referentes à pratica de exercícios e
cuidados nutritivos foram avaliados no inicio e ao final do seguimento verificando-se que o numero de
pacientes praticantes de exercícios físicos se elevou de 15 (30%) para 32 (64%) enquanto que os
pacientes que passaram a adotar cuidados nutritivos se elevaram de 7 (14%) para 38(76%).
96
Tabela 24 – Avaliação do seguimento dos pacientes.
DOENÇAS Tempo “0” N(%)
FINAL: CF - Tempo “3” N(%)
RE ME ES PM AM PI Diabete tipo 2 50(100%) 21(42%) 17(34%) 5(10%) 4(8%) 2(4%) 1(2%) Hipertensão 38(76%) 33(66%) 5(10%) 0 0 0 0 Triacilglicerol 20(40%) 8(16%) 8(16%) 0 2(4%) 2(4%) 0 Reumáticas 13(26%) 6(12%) 0 0 1(1%) 6(12%) 0 Tireoideopatias 6(12%) 0 0 6(12%) 0 0 0 Cardiopatia 6(12%) 0 0 6(12%) 0 0 0 Neuropatia 3(6%) 0 0 3(6%) 0 0 0 Outras 14(28%) 5(10%) 1(2%) 6(12%) 0 2(4%) 0
N – número de pacientes - RE – resolução; ME – melhor; ES – estabilidade; PM – pouco melhor; AM – ausência de melhoria; PI – piora.
Tabela 25 – Problemas relacionados a medicamentos (PRM) detectados entre o início (Tempo 0) e final (Tempo 3) de seguimento em pacientes que receberam serviços de cuidado farmacêutico (n=50).
No de PRM Porcentagem Indicação
Necessidade de tratamento adicional 24 20 Medicamento desnecessário 7 6
Efetividade Fármaco inadequado 23 19 Posologia muita baixa 11 10
Segurança Reação adversa a medicamento 25 22 Interações farmacológicas 4 3
Concordância Cumprimento inadequado 24 20 Total 118 100
97
6. DISCUSSÃO
A construção da prática profissional inclui princípios de aprendizagem nos domínios:
cognitivo, afetivo e psicomotor que se aplicam com o propósito de educação e promoção da saúde do
paciente em relação à terapêutica farmacológica. Por esta razão, a dispensa de produtos e a provisão de
cuidado farmacêutico são duas atividades distintas, que requerem diferentes sistemas de aplicação
(BENNETT, 1998; BLEIKER, LEWIS, 1998; BRUSHWOOD, 1998).
As concepções e representações de sistemas de cuidado farmacêutico são relevantes para
compreensão e avanço das questões da prática farmacêutica (WERMEILLE et al., 2004; ROUGHEAD
et al, 2005; VAN MIL and SHULZ, 2006; BJÖRKMAN et al., 2008; ARMOR et al., 2009). É preciso
adiantar-se na construção de instrumentos de coleta de dados para sistematizar o cuidado, propiciando
condições para individualizar, administrar a assistência e tornar possível a integração do farmacêutico
com o paciente, a família, a comunidade e com os profissionais de saúde, gerando resultados positivos
para a melhoria da prestação desta atividade. Esse feito foi alcançado, com a construção de um
instrumento de coleta de dados objetivos e subjetivos, organização dos achados coletados e
documentação metódica desses dados. O seu propósito foi identificar e obter informações sobre o
paciente. Neste estudo, tal instrumento chamou-se CF e foi aplicado, incluindo os princípios e técnicas
de cuidado com o paciente, igualando o farmacêutico com os demais profissionais de saúde, como o
enfermeiro e o fisioterapeuta, entre outros (PIERSON, 2001; VILAROUCA DA SILVAQ et al., 2007;
LIMA et al., 2008; DINIZ et al.,2009; AZEVEDO et al., 2010; LEITE DE BARROS et al, 2010).
A CF e o sistema de documentação usado para registrar o cuidado farmacêutico, empregados
neste estudo, permitem que o farmacêutico relacione todos os medicamentos que o paciente está
tomando e sua indicação. A relação entre o fármaco e a indicação é o fundamento da intervenção
profissional, antes de qualquer avaliação crítica sobre a dosagem, regime terapêutico, segurança ou
questões de concordância. A principal fonte de informação sobre o motivo pelo qual um paciente está
tomando um medicamento específico é o próprio paciente. É essencial conhecer o paciente, sua
indicação de terapêutica farmacológica (doença, prevenção, tratamento de sinais ou sintomas etc.) e a
associação desta indicação com o tratamento farmacológico correto, já que é ele que irá definir o grau
e tipo de educação que o paciente necessita. O paciente que tem um conhecimento detalhado de sua
enfermidade e dos riscos e benefícios da terapêutica farmacológica usada para controlá-la não precisa
de uma educação tão extensa, mas de seguimento e educação pessoal. Os resultados apresentados
sugerem que o a CF é o instrumento adequado para este propósito
A CF está ligada ao processo educativo e deve estimular o usuário em relação ao autocuidado
(PEIXOTO, 1996; BAZOTTE, 2010 d). Neste sentido, é interessante observar que o modo de as
98
pessoas lidarem com as situações desfavoráveis é o que se chama de empowerment, e isso está
diretamente relacionado à introdução de atividades que promovam nas comunidades, uma consciência
crítica sobre a realidade vivida. Na educação para o autocuidado em diabetes, o empowerment tem sido
definido como a descoberta e o desenvolvimento de uma capacidade inerente ao indivíduo: a de ser
responsável pela sua vida (FUNNEL et al., 2003; CAMILO DE ATAÍDE et al., 2006).
A CF ao paciente portador de DM2 é uma atividade complexa, que necessita ser sistematizada
com fundamento nas etapas do Processo de Farmácia e requer do farmacêutico preparo e atualização
para que as decisões sobre as intervenções propiciem mudanças favoráveis à saúde do paciente.
A CF utilizou instrumentos que propiciaram a obtenção das informações sobre o paciente, a
elaboração de diagnósticos, o planejamento das intervenções e a evolução. Os registros, mais que a
burocracia, comprovam e demonstram a qualidade da assistência prestada com fundamento
preferencial do modelo “SOAP”.
Apresentamos no Apêndice C (Consulta - inicial) e Apêndice D (Consulta - seguimento) o
modelo adotado para a assistência aos pacientes. A primeira CF teve a duração de 40-50minutos
(Apêndice C) e as demais tiveram a duração de 20-30 minutos (Apêndice D).
A CF aplicada foi uma seqüencia dinâmica de etapas que contribuíram para o atendimento das
necessidades de saúde do indivíduo. A entrevista pura e simplesmente, acrescida ou não de uma
análise superficial de cada problema, não deve ser considerada, no nosso entendimento, CF. As etapas
da CF foram: a entrevista, o exame físico sumário, o diagnóstico, o regime terapêutico, o
encaminhamento e a prestação de cuidados e orientações (WEED, 1968, 1969; STRAND et al., 1990;
TIETZE, 1997; ROSA NETO et al 2003; ROVERS et al., 2003; MARCONDES DE REZENDE et al,
2004; RODRIGUES DO NASCIMENTO et al 2004; DÁDER et al., 2007).
A seleção do DM2 para este trabalho ocorreu em função de suas características de doença
metabólica crônica, complexa, multifatorial e de presença global, que afeta a qualidade e o estilo de
vida dos pacientes, quando mal controlado, com probabilidade de redução pronunciada na expectativa
de vida em decorrência das complicações que podem surgir ao longo dos anos após o aparecimento da
doença (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2003; BAZOTTE, 2010 a; BAZOTTE;
OBICI, 2010; BAZOTTE; CARRARA, 2010).
Para Santos Filho et al., (2008) o DM2 revelou ser uma doença que, independente da faixa
etária e da etiologia, causa um efeito negativo na vida biopsicossocial, necessitando um urgente olhar
cada vez mais amplo pelo profissional de saúde para a relação entre as reações emocionais e o
desempenho das ações de autocuidado dos portadores de DM2. Por esta razão o comportamento
afetivo, ou seja, a conduta que expressa sentimentos, necessidades, crenças, valores e opiniões
(equilíbrio emocional) deve ser investigada. Esta investigação tem o propósito de permitir que o
99
paciente verbalize temores e outras reações para firmar uma aliança terapêutica com o farmacêutico,
aumentando a confiança da intervenção com igual proveito entre os dois (STRAND et al., 1990;
CESTARI, 2002).
Além disso, cumpre salientar que o DM esta associado à síndrome metabólica (SM), que é uma
situação clínica caracterizada pelo agrupamento de fatores de risco para DCV, entre eles estão a
obesidade, particularmente a visceral, hipertensão, dislipidemia, e e manifestações de disfunção
endotelial (COSTA et al., 2004; CLIFFORD et al., 2005; PICON et al., 2006). Como é muito grande o
número de pessoas que apresentam SM, a OMS e a OPAS tem trabalhado nos sentido de desenvolver
ações educativas voltadas para uma alimentação saudável, atividade física e saúde visando conter as as
doenças crônico-degenerativas associadas ao excesso de peso (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA
DA SAÚDE, 2003).
A CF é um instrumento de documentação que se apóia na intervenção farmacêutica para a
assistência ao paciente que é eclética, integrando conceitos de diferentes referenciais teóricos, que se
somam para abarcar a totalidade do cuidado requerido. Daí ser um instrumento aplicável às doenças
crônico-degenerativas como ficou demonstrado nos resultados obtidos.
A primeira etapa de seleção de pacientes, quando foi evidenciada a rejeição de grande parte dos
convites (2/3) revela as potenciais barreiras ao tratamento farmacêutico: restrições da prática, barreiras
intraprofissionais, fragilidades emocionais e descaso pelo autocuidado de saúde. Entretanto existem
outras variáveis que podem estar contribuindo para estas dificuldades, não exploradas neste trabalho
(MEYER & TRINCA, 1996; ROVERS et al.,2003).
Os procedimentos estratégicos para a consulta incluíram um processo de interação entre o
farmacêutico e o assistido, na busca da promoção da saúde, da prevenção das doenças e limitações de
danos em relação à terapêutica farmacológica (LOWE et al., 2000; SILVA, HORTA, 2006). Para isso,
usou-se o telefone para comunicação com os pacientes (CLIFFORD et al., 2005), encontros pessoais
para esclarecimentos de dúvidas (FORNOS et al., 2006), seguimento por 12 meses (CLIFFORD et al.,
2005; FORNOS et al., 2006; ROTHMAN et al., 2005), atitudes ativas do paciente (CLIFFORD et al.,
2005; FORNOS et al., 2006, WINKLER et al.,2002) e tentativas de alterações de estilos de vida
(MALPASS et al., 2008) nos aspectos dieta e atividades físicas.
O grande desafio foi a compreensão do ser humano doente ante suas complexidades, acolhendo
o que é falado pelo paciente e, ao intervir, fazê-lo com ações compreensivas e humanizadas com o
propósito de ter razões para alcançar o controle da doença (PESSOA OLIVIERE, 1985; DESSING,
2000; BEAUCHAMP , CHILDRENS, 2002; CESTARI, 2002; TORRALBA ROSELLÓ, 2009). Neste
contexto, observamos por diversas vezes, os pacientes manifestarem sua satisfação com o tipo de
assistência realizada, alegando que não recebiam tal atenção nas consultas com outros profissionais.
100
Na primeira parte da consulta analisou-se a distribuição dos pacientes portadores de DM2 de
acordo com a idade e sexo e tempo da doença a partir do diagnóstico. Os dados da Tabela 1 revelam
que a maioria da população investigada possui mais de 50 anos com diagnóstico médico entre 0,5 e 10
anos. Em relação ao estado civil a amostra está distribuída em: solteiro(a): 1; casado(a): 39;
divorciado(a): 3; separado(a): 3; viúvo(a): 4. Em relação ao estado de origem a amostra está distribuída
em: Paraná: 26; São Paulo: 8; Sul (exceto o estado de Paraná): 3; Sudeste (exceto o estado de São
Paulo): 5; Nordeste: 1; Centro – oeste: 1; Outro: 1.
A distribuição da amostra populacional pela atividade econômica mostra equilíbrio entre os
diferentes graus de atividade econômica: aposentado (7 pacientes), zeladora (7 pacientes), vigilante (3
pacientes), escritório (5 pacientes), laboratório (3 pacientes), comercio (5 pacientes), prendas
domésticas (6 pacientes), serviços de manutenção (6 pacientes), biblioteca (2 pacientes), funcionário
publico (2 pacientes), professor universitário (4 pacientes). Os locais de trabalho mencionados foram:
Universidade Estadual de Maringá: 31; aposentado (a): 7;.comércio: 5; prendas domésticas: 6; outro:
1.
A amostra populacional em relação ao grau de instrução apresenta a seguinte distribuição: 1º
grau (19 pacientes), 2º grau (12 pacientes), 3º grau (14 pacientes) e pós graduação (5 pacientes).
A distribuição da amostra pelo tamanho da família mostra que a maioria dos pacientes possui 3
a 4 filhos (48%) seguidos de 1 a 2 filhos (36%), 5 a 6 filhos (12%) e sem filhos (4%). Em relação à
idade dos filhos, 37 pacientes possuem filhos maiores de 18 anos e 11 possuem filhos menores de 18
anos.
Todos os pacientes afirmaram que possuem acesso gratuito ou recursos para comprar os
medicamentos prescritos. Deste total, 24 pacientes (48%) possuem convênio/seguro - saúde particular
(excluídos SAS/SUS). Outros 26 pacientes (52%) dependem de serviços públicos (SAS/SUS). Porém
ocorreram respostas duplicadas, ou seja, o paciente tem convênio, mas, não abre mão do seu direito de
usar o sistema público de saúde (CARNEIRO, 2011). Somente 9 pacientes declararam que dependiam
exclusivamente do SUS e 14, às vezes, usava o SUS. Além disso, 20 pacientes eram atendidos pelo
SAS. Em relação aos 24 pacientes que possuíam planos de saúde estes se encontram assim
distribuídos: UNIMED (12 pacientes), Santa Casa/Bom Samaritano (4 pacientes), PREVER (3
pacientes), Correio (2 pacientes), Sul America (1 paciente), Sindicato (1 paciente),
CABESP/Santander (1 paciente).
A visão dos pacientes em relação ao tratamento poderia ser condensada nos seguintes
posicionamentos: otimista com o tratamento (50%), desanimados (10%), não aceita o problema (16%)
e indiferente (22%).
101
A distribuição da amostra em relação aos fatores de risco de doença cardiovascular mostra a
presença de obesidade (44%), sobrepeso (22%), sedentarismo (70%), etilismo (38%) e tabagismo
(6%). O consumo de bebida alcoólica foi considerado apenas quando a quantidade ingerida
diariamente excede 350 ml. Em relação ao tabagismo considerou se apenas os fumantes atuais embora
16 pacientes (32%) fossem ex-fumantes.
A despeito da heterogeneidade da amostra investigada foi possível, neste trabalho, alcançar
excelentes resultados em diversos aspectos do tratamento.
A relação médico-paciente foi investigada para observar o grau de confiança que poderia existir
em relação ao tratamento. Os resultados obtidos foram desanimadores: 26 pacientes (52%) não
conhecem o médico que presta os serviços de cuidado de saúde ao paciente portador de DM2, ou seja,
o código de ética médica: “Confiança para o médico, segurança para o paciente”, não é obedecido
(CFM, RESOLUÇÃO no 1931/2009). Quando o médico é conhecido, predomina o clinico geral (28%),
seguido pelo médico endocrinologista (24%), médico cardiologista (14%), outros especialistas (20%).
O médico foi o ator principal sobre o conhecimento dos pacientes em relação ao DM2 (Tabela
2) e o farmacêutico foi o profissional mais procurado para informações e esclarecimentos de dúvidas
sobre os medicamentos (tabela 3).
A segunda parte da CF avaliou as necessidades humanas, hábitos e autocuidados que são
aspectos da vida do paciente que podem influenciar em sua assistência, necessitando de intervenções
específicas. Em relação às condições de moradia 100% da população era urbana residindo
predominantemente em casas (78%), tendo ampla maioria (98%) acesso ao saneamento básico.
Os pacientes foram inquiridos sobre a história alimentar, hidratação e orientação pelo
nutricionista.
Em relação à nutrição: sete pacientes (14%) informaram seguir a dieta prescrita pelo
nutricionista; cinco (10%) disseram seguir dieta própria. Porém a maioria, ou seja, 43 pacientes (86%),
não seguem dieta especial.
Para Ambrosi (2006) a reposição de líquidos através do consumo de água ou sucos, chás, cafés
ou leite é necessária para a manutenção das funções vitais do organismo. Porém, neste estudo,
observou-se baixa ingestão diária de líquidos: 0 a 1 litro (30%), 1 a 2 litros (42%) e acima de 2 litros
(28%). No aspecto qualitativo, além da água (100%), as principais fontes de hidratação seriam: café
(94%), leite (86%), suco natural (54%) e chá (44%).
Em relação a quantidade de refeições diárias a maioria (60% dos pacientes) faz de 3 a 4
refeições, encontrando se ainda: 1-2 refeições (12%) e 5-6 refeições (28%). No aspecto qualitativo
verifica se que o tipo de alimento ingerido é diversificado com a presença de frutas (88%), verduras
cruas (98%), verduras cozidas (98%), carne vermelha (94%), frango (96%) e peixe (84%).
102
Durante as consultas os pacientes se queixavam de dificuldades para os cuidados alimentares.
Alimentar-se, como algo que faz parte da vida social, cultural e biológica de cada ser humano, não
pode ser considerado na mesma escala de, por exemplo, tomar um medicamento. O alimento é uma
forma de criar e manifestar as relações entre as pessoas (VIEIRA DA SILVA et al., 2006). O fator
motivador para manter a dieta dos integrantes do estudo é a compreensão de que as complicações
futuras estão associadas com o efetivo controle do DM2.
O desenvolvimento da confiança no farmacêutico poderia ter influenciado as atitudes do
paciente perante as novas informações recebidas. Por exemplo, o seguimento de cuidados nutricionais
se elevou de 14% para 38%. De outro lado, a nutrição adequada é um fundamento terapêutico do
DM2, podendo reduzir a HbA1c entre 1-2% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; BAZOTTE; SILVA,
2010 b).
Quando se analisou as eliminações urinárias, verificou-se que a maioria dos pacientes (68%)
apresentava 4 a 6 eliminações diárias, encontrando-se ainda: 1-3 eliminações (6%) e mais de 6
eliminações diárias (26%). No aspecto qualitativo, a maioria apresentou eliminação urinária normal
(92%) enquanto nos demais pacientes (8%) foi detectado: polaciúria, dificuldade de micção, nictúria,
diminuição do jato urinário e incontinência urinária.
Quando se analisou as eliminações intestinais, verificou-se que a maioria dos pacientes (92%)
apresentava 1 a 3 eliminações diárias encontrando-se ainda: 4-6 eliminações intestinais (6%) e mais de
6 eliminações intestinais (2%). No aspecto qualitativo, a maioria apresentou eliminação intestinal
normal (80%) enquanto nos demais pacientes (20%) foi detectado: dificuldade para defecar, mudança
de hábitos intestinais, constipação e diarréia. Algumas dessas alterações tiveram relação com a reação
adversa a metformina e foram resolvidas quando da primeira CF.
Em relação ao sono a maioria dos pacientes (n=27, 54%) afirmou que o sono e o repouso não
são satisfatórios em razão de uma série de fatores: dificuldade para conciliar o sono (9 pacientes),
acorda várias vezes à noite (8 pacientes), dorme durante o dia (4 pacientes), sonolência (2 pacientes),
insônia (1 paciente), toma medicamentos para dormir (3 pacientes). Verificou-se que a maioria dos
pacientes costuma dormir entre 20:00 e 00:00 com um tempo entre seis e 9 h de sono. De acordo com
Stein (1992), a duração média do sono diminui ao longo da vida, variando de 16h/dia para os recém-
nascidos até 7-8h para os adultos. No entanto, para estes últimos, a variação é grande. Alguns adultos
saudáveis dormem somente 3h por noite. O sono e o repouso são indicativos de qualidade de vida em
relação ao funcionamento do organismo. Provavelmente as características das eliminações urinárias
com várias queixas de dificuldades de micção descritas anteriormente (polaciúria, nictúria etc.)
interfiram na qualidade do sono. Na educação do indivíduo, em geral, é útil melhorar o conhecimento
de hábitos saudáveis de vida, como indução do sono tranqüilo. Um modo de promover um sono
103
restaurador é através da realização de atividades físicas que promovem um relaxamento e um intenso
bem-estar físico e emocional (BASTOS, 2002).
Em relação à atividade física no inicio deste estudo, a prática de exercícios físicos era realizada
por apenas 15 (30%) pacientes: caminhadas (15 pacientes), exercícios programados de 3 a 5 vezes por
semana (5 pacientes), musculação (2 pacientes), esteira (2 pacientes), natação (1 paciente), corridas (1
paciente), futebol uma vez por semana (1 paciente). Ressalte-se que 26% (n=13) pacientes não faziam
exercícios por dificuldades de deambulação ocasionada por artrites não tratadas. Um fato importante
para o autocuidado em DM2 e suas complicações é a incorporação do hábito da prática de atividades
físicas. Os resultados obtidos neste processo educativo para o autocuidado no seguimento dos
pacientes, mostram elevação de 30% (início do segmento) para 64% (término do segmento), o
percentual de pacientes se exercitando. A atividade física e a prática de exercícios físicos são indicadas
porque melhoram o controle metabólico, reduzem a necessidade de antidiabéticos, evitam a elevação
de peso, reduzem a resistência à insulina, diminuem os riscos de doença cardiovascular e melhora a
qualidade de vida (HELMRICH et al., 1994; EXECUTIVE SUMMARY OF THE CLINICAL
GUIDELINES ON THE OBESITY, 1998; ROMANO, 1999; BAZOTTE & PORTO, 1999; GAZOLA
et al., 2001; MYERS et al., 2002; KANNEL et al., 2002).
Aspectos como recreação/lazer possibilitam uma aproximação maior na compreensão da
vivência do DM2. As pessoas com doença crônica passam a experimentar diferentes sentimentos e
comportamentos decorrentes de alterações na capacidade física, na auto-estima e na imagem corporal,
nas relações com outras pessoas e na realização de uma série de atividade da vida diária. A este
respeito, Martins et al., (1996) fizeram a identificação do significado e a interferência da doença
crônica sobre a qualidade de vida das pessoas com enfermidades crônicas. Daí a importância de se
obter dados relativos às atividades de recreação.
Em relação às atividades de recreação e lazer, observa-se que a televisão constitui a atividade
predominante (37 pacientes), seguida da leitura (16 pacientes), cinema (8 pacientes), viagens (6
pacientes), crochê ou tricô (5 pacientes), jardinagem e trabalhos manuais (3 pacientes), musica (2
pacientes), ficar com a família ou ir à igreja (2 pacientes), cozinhar (1 paciente), dançar (1 paciente),
pescar (1 paciente), futebol (1 paciente), jogos eletrônicos (1 paciente). Apenas 3 pacientes relataram
não ter nenhum tipo de recreação ou lazer.
As informações sobre as necessidades, preocupações e expectativas do paciente em relação à
assistência com avaliação de doenças pré-existentes, além do DM2 foram realizadas. A maioria dos
pacientes (86%) respondeu que eram portadores de outras doenças diagnosticadas com um total de 109
problemas de saúde (em média 2,5 doenças por paciente) com destaque para: hipertensão (41
pacientes), hipercolesterolemia (14 pacientes), artroses (13 pacientes), cálculo renal (9 pacientes),
104
hipertrigliceridemia (8 pacientes), tireoideopatia (6 pacientes), cardiopatia (5 pacientes), insuficiência
renal (3 pacientes), câncer (3 pacientes), alergia (2 pacientes), psoríase (2 pacientes), dermatite (1
paciente), candidíase (1 paciente), depressão (1 paciente), enfisema pulmonar (1 paciente),
endometriose (1 paciente).
A presença de artroses (ou osteoartroses) em 26% dos pacientes é uma situação grave. A
artrose é uma doença degenerativa que afeta as cartilagens, que são os tecidos que protegem as
articulações. Com seu desgaste aumenta o atrito entre os ossos, o que provoca desconforto, dor,
inflamações e deformações, dificultando e impossibilitando movimentos (CENDOROGLO NETO,
2011). A relação direta com DM2 não está confirmada, mas a vinculação indireta é visível, pois o
paciente abandona os exercícios e as atividades físicas. Estes dados sugerem que o cuidado
farmacêutico deve ser centralizado no paciente e não na doença para a obtenção de bem estar e
qualidade de vida, de acordo com a proposição de Strand et col.,1990.
Foi através da CF pelo exame físico que foi possível identificar lesões e feridas dos pés em
nove pacientes. Observou-se que o autocuidado era pouco significativo. Poucos seguiam a
recomendação de lavar e secar bem os dedos dos pés diariamente para prevenção de micoses e o uso
de sapatos adequados.
Além disso, quando inquiridos se houve internação em hospital nos últimos anos a maioria
respondeu: sim: 26 (52%). No entanto a maioria das internações não apresentou uma relação direta
com o DM2 (Tabela 5).
A predisposição genética ao DM2 foi avaliada na primeira consulta. Somente 20% dos
pacientes não souberam informar se possuíam parentes portadores de DM2. Em relação aos pacientes
com antecedentes familiares obtivemos as seguintes informações: mãe diabética (19 pacientes), pai e
mãe diabéticos (10 pacientes), pai diabético (8 pacientes), irmãos ou irmãs (19 pacientes), avós (3
pacientes).
A patogênese do DM2 é complexa, associando-se a fatores genéticos e ambientais. O estilo de
vida sedentário e a alimentação desbalanceada, associados ao excesso de peso são indispensáveis para
o desenvolvimento desta forma de Diabetes (DEFRONZO, 1997; REIS, VELHO, 2002).
O DM2 pode ser prevenido com cuidados não farmacológicos e medicamentosos. Até o
momento o cuidado não farmacológico mais eficaz para prevenção do DM2 é a mudança de estilo de
vida, sendo a metformina, o medicamento eletivo no inicio do tratamento.
A maioria dos pacientes com DM2 necessitam de tratamento farmacológico em adição aos
cuidados não farmacológicos. Os aspectos da terapêutica farmacológica da doença atual, passada e
presente, da terapêutica de outros problemas de saúde diagnosticados, autotratamento com produtos
105
isentos de prescrição e reações adversas e alérgicas ao tratamento farmacológico foram registrados e
documentados na CF inicial e no seguimento dos pacientes.
A avaliação do tratamento farmacológico dos com DM2 foi um processo contínuo em busca de
respostas aos medicamentos prescritos, com observação da existência de sinais e sintomas recorrentes
da doença e suas complicações.
Os pacientes consumiam 200 apresentações farmacêuticas (em média 4 por paciente), quando
feita a primeira consulta e 209 apresentações farmacêuticas (em média 4,2 por paciente) no final do
seguimento.
Em relação aos antidiabéticos orais observa-se que a metformina é o fármaco mais consumido
seguido pela glibenclamida e gliclazida (Tabela 6). Em relação à glibenclamida, Bazotte et al., 2005,
em estudo realizado em farmácias, também encontraram ser esta a sulfoniluréia mais prescrita. Estes
resultados são coerentes com a 7ª edição da RENAME (Portaria GM 1.044 de 5/5/2010; DOU de
6/5/2010) e com a 2ª edição, revista e atualizada do Formulário Terapêutico Nacional (FTN)
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010) e a Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS (WHO,
2009), em que os antidiabéticos orais recomendados são: metformina 500 e 850 mg; gliclazida 30 e 80
mg; glibenclamida 5 mg na forma farmacêutica de comprimidos.
A metformina constitui a primeira escolha no tratamento de obesos com DM2 onde a
resistência à insulina é o fator principal (U.K. PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP -
UKPDS, 1995; GARBER et al., 1997; BAILEY et al., 1996). Campbell (2006) ao comparar a
metformina com dieta isolada ou placebo, observou que esta é mais efetiva em reduzir a HbA1c. Em
obesos, a metformina, quando usada para obter controle intensivo de glicemia torna-se mais efetiva em
reduzir os eventos macrovasculares associados ao DM, morbidade e mortalidade em geral em relação à
insulina ou sulfoniluréias (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP, 1998)
A administração de insulina e análogos seguiu as orientações da Rename, FTN e OMS, em que
as insulinas recomendadas são: insulina humana NPH, suspensão injetável 100UI/mL e insulina
humana regular, solução injetável 100 UI/mL.
A terapêutica farmacológica para outros problemas de saúde com diagnóstico médico como
DCVs, hipertensão, dislipidemias, artroses, tireoideopatias, entre outros, foi investigada com descrição
dos produtos farmacêuticos. A principal complicação do DM2 é a hipertensão (41 pacientes - 82%),
mas apenas 31 pacientes recebiam tratamento com anti-hipertensivos (62%) no inicio do seguimento e
32 (64%) ao final. Outros 14 (36%) não receberam anti-hipertensivos. O receituário permaneceu
inalterado para 22 (66%) pacientes, outros 11 (34%) tiveram acréscimo ou modificação do receituário.
Freqüentemente, pela característica multifatorial da doença, o tratamento da hipertensão requer
associação de dois ou mais anti-hipertensivos.
106
A terapêutica farmacológica de acordo com os valores de referência para o diagnóstico de
hipertensão arterial, obedecida as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006), quando no
estágio um (PAS - mmHg: 140-159 e PAD - mmHg: 90 – 99), inicia-se pela monoterapia,
selecionando as classes farmacológicas: bloqueadores adrenérgicos; ARA; bloqueadores de canais de
cálcio e diuréticos. Quando no estágio dois (PAS - mmHg: 160 – 179 e PAD – mmHg: 100 – 109) e
três (PAS - mmHg: ≥ 180 e PAD – mmHg: ≥ 110), a associação de fármacos de classes distintas em
baixas doses é a terapêutica medicamentosa indicada.
A maioria dos pacientes em estudo encontrava-se no estágio um. O tratamento anti-
hipertensivo proporcionou o maior benefício absoluto em pacientes com DM2.
Observou-se que a monoterapia de fármacos anti-hipertensivos esteve presente na maioria dos
receituários no inicio e ao final do estudo e quando em associações, a preferência foi para classes
farmacológicas de antihipertensivos distintas.
Os medicamentos anti-hipertensivos mais prescritos foram os IECA em vários regimes
terapêuticos. Esses resultados são coerentes com as orientações da Rename, FTN e OMS, em que os
IECA são: captopril (comprimidos 25mg) e maleato de enalapril (comprimidos 5mg, 10mg e 20mg).
Os diuréticos, especialmente os tiazídicos em baixas doses, como monofármaco ou associado a
outras classes farmacológicas foram os medicamentos mais prescritos depois dos IECA. A
hidroclorotiazida, seguida pela clortalidona, como monodroga ou em associações foram os mais
prescritos. Como os pacientes deste estudo apresentavam hipertensão no estágio um, o tratamento
inicial em baixas doses de hidroclorotiazida ou clortalidona, de 12,5 a 25 mg ao dia, é uma indicação
correta porque raramente causa distúrbios eletrolíticos significativos. Para Fuchs et al., (2010) os
diuréticos em baixas doses, preferencialmente associados a poupador de potássio é a seleção ideal. A
terapêutica de diuréticos não sofreu alterações significantes do inicio ao final do seguimento.
De outro lado, a indicação de diuréticos, evidenciada neste estudo, está em desacordo com a
Rename e o FTN. As associações de diuréticos com bloqueadores adrenérgicos, IECA ou ARA não
são recomendadas. De acordo com a Rename e o FTN, os diuréticos indicados para o tratamento da
hipertensão são: espironolactona (comprimido 25mg e 100mg) e hidroclorotiazida (comprimido
12,5mg e 25mg). Frise-se que o ideal seria a produção de comprimido de 12,5mg de hidroclorotiazida.
Neste estudo há apenas uma indicação atendendo as recomendações do Ministério da Saúde (diurix®
25mg – hidroclorotiazida).
Outros anti-hipertensivos utilizados foram bloqueadores adrenérgicos (atenolol, propanolol e
metildopa). O propanolol (comprimidos de 10mg e 40mg) faz parte da Rename, FTN e OMS. No
entanto, o atenolol não tem seu uso recomendado para pacientes com mais de 60 anos e aqueles com
intervalo QT longo (Rename, 2010, FTN, 2010 e OMS 2010). Dos cinco pacientes que o usaram, 3
107
tinham mais de 60 anos, 1 paciente tinha 74 anos e 1 paciente tinha o intervalo QT longo. Logo o uso
dos bloqueadores adrenérgicos foi inadequado. Além disso, observa-se que há alternativas terapêuticas
viáveis na Rename e FTN: metoprolol e propanolol, como monofármacos em várias dosagens e
apresentações.
Os bloqueadores de canais de cálcio anlodipina e nifedipina são potentes vasodilatadores,
provocando aumento reflexo da freqüência cardíaca. Os demais (verapamil e diltiazem) têm atividade
antiarrítmica, maior potência depressora da contratilidade miocárdica e não aumentam a freqüência
cardíaca (FUCHS et al., 2010). Na primeira consulta, 5 pacientes faziam uso de bloqueadores de
canais de cálcio,: (nifedipina 20 mg ou anlodipina 5 mg). O regime terapêutico prevalente foi uma vez
ao dia. A nifedipina não faz parte da Rename, FTN e OMS. Portanto mais uma vez os receituários
estão em desacordo com as recomendações oficiais. Por outro lado, a anlodipina, de ação
vasodilatadora, tem a vantagem de reduzir o risco de morbidade e mortalidade, quando comparado
com outros bloqueadores de canais de cálcio do grupo e permitir única dose ao dia (FUCHS et al.,
2010)
As duas principais classes de fármacos disponíveis para tratamento de dislipidemias são as
estatinas e os fibratos (ANABUKI et al., 2005). A prescrição de estatinas orais abarcou 11 pacientes
no inicio e, foram acrescidos mais 2 pacientes até o final. Os fibratos que no inicio eram usados por
apenas um paciente - Bezafibrato 200mg alcançaram até o final do estudo mais 4 prescrições: 1
bezafibrato 200mg e 3 ciprofibrato 100mg. Os dados obtidos são consistentes com as recomendações
da OMS (2009), Rename (2010) e FTN (2010) e os estudos de Wannmacher et al., (2004) e Fodor
(2007).
O uso regular de antiagregantes plaquetários durante o seguimento ocorreu em apenas oito
pacientes, sendo a maioria com ácido acetilsalicílico (comprimido de 100 mg) e outra parte com
antitrombóticos, permanecendo assim do inicio ao fim deste estudo.
Alguns pacientes fizeram uso de antiinflamatórios não esteróides para aliviar as dores
provocadas por artroses diversas e de omeprazol (cápsula 10 mg e 20 mg) para aliviar os efeitos
adversos da metformina no sistema digestório (náusea, diarréia e dor abdominal, entre outros) de
acordo com as orientações da OMS (2009), Rename (2010) e FTN ( 2010).
Além desses produtos foi anotada uma extensa lista de outros medicamentos prescritos para
outros problemas de saúde em uso pelo paciente. Os resultados obtidos assemelham-se aos estudos de
Whitty et al.(2001)
Avaliou-se criteriosamente as características de cada paciente diabético em relação ao
autocuidado, visando prevenir e tratar as enfermidades crônicas. O autocuidado compreende ações
para manter a saúde física e mental, prevenir enfermidades, satisfazer as necessidades físicas e
108
psicológicas, recorrer à consulta médica ou automedicar-se (BAQUEDANO et al., 2010). Frise-se que
transmitir informações de produtos isentos de prescrição requer os mesmos conhecimentos básicos
utilizados na medicação que necessita de prescrição sem necessidade adicional de conhecimentos
específicos, nem custos financeiros para ser bem executado.
O uso de medicamentos isentos de prescrição médica ou odontológica pelos pacientes
portadores de DM2 para eventuais problemas de saúde como parte do autocuidado de saúde (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1998; FIGUEIREDO, 2003; ZUBIOLI, 2004) foi avaliado em relação
ao grupo farmacológico e a sua regulação pelo órgão sanitário competente (ANVISA/ RDC no
138/03),
O autotratamento esteve presente no início (22 pacientes) e final do estudo (26 pacientes) com
predominância de uso de produtos sem tarja (não necessitam de receituário). Cumpre destacar que o
autotratamento foi impróprio para 5 pacientes que desenvolveram RAM.
Dentre os produtos mais utilizados destacam se o uso de antinflamatórios não esteróidais e de
plantas medicinais.
O uso de plantas medicinais com propósito terapêutico ocorreu em 18 pacientes (36%). As
plantas mais usadas foram: Pau Tenente (Quassia amara) – 11 pacientes e Pata de Vaca (Bauhinia
forficata) – 7 pacientes. Não foi possível avaliar a qualidade em relação ao cultivo, coleta e secagem.
As plantas medicinais com reconhecimento oficial (Resolução RDC no 48/04; Instrução Normativa no
5/08) utilizadas na forma de chá foram: hortelã – pimenta, camomila, guaco, erva doce, erva cidreira e
alho. Outras plantas, sem reconhecimento oficial, como chá verde, cogumelo (?), chá de folha de
manga, chá de nozes, pau tenente e chá de pata de vaca, entre outros, também foram usadas.
O uso de chás envolve um intricado processo, uma vez que a decisão em utilizá-lo ou não, é
influenciada pelas relações familiares e a concepção que se têm da doença crônica e de sua evolução
(SILVA et al., 2006). Considerado como um coadjuvante pela maioria das pessoas, elas esperam uma
melhora de sua condição de saúde. A crença é de que o chá vai resolver seu problema e esta crença
inclui tanto a possibilidade da cura ou, para alguns, não precisar mais usar insulina ou fazer a dieta. As
pessoas que fazem uso do chá, geralmente argumentam que o fazem para agradar familiares,
especialmente pessoas mais velhas (mães ou avós) e também pela crença de que “mal não faz”. Outros
sustentam que ele ajuda a diminuir a glicemia e que é eficiente quando associado aos tratamentos
convencionais.
A predisposição para apresentar RAM não é igual em todas as pessoas e muitas vezes, é
impossível prevê-las. O aparecimento e a avaliação das causas das RAM foram realizados pelo método
de introspecção global (NARANJO et al., 1981; NARANJO, BUSTO., 1989).
109
Neste trabalho, 26 pacientes (52%) apresentaram sintomas que indicam RAM, sendo que 10
destes pacientes (38%) continuaram a tomar o medicamento no período em que manifestaram os
sintomas de RAM.
A metformina foi o fármaco que mais causou RAM sendo responsável por 17 (65%)
notificações. As manifestações indesejáveis, compatíveis com reações adversas da metformina
(BAZOTTE, 2010b) foram: sabor desagradável, diarréia, flatulência, dor abdominal, indigestão,
náuseas, vômitos, prurido. A sinvastatina causou RAM em dois pacientes, ocasionando rabdomiólise
em um deles. Ressalte-se que cinco pacientes manifestaram RAM com produtos isentos de prescrição
médica sem necessidade, cuja correção foi feita ao longo do estudo. Além disso, as associações de
ziprasidona (antipsicótico) com cloxazolam (ansiolítico) e carbamazepina (anticonvulsivante)
acarretaram sonolência excessiva, perda de memória, fraqueza muscular, coriza e queixas hepáticas.
Uma possível interação da escopolamina com a metformina foi observada. Como se tratava de produto
isento de prescrição (escopolamina) optou-se pela sua retirada. Finalizando, todos os casos de RAM
foram solucionados até o final do estudo por administração de fármacos ou substituição da terapêutica
farmacológica para impedir a manifestação da RAM ou interação farmacológica.
As causas do descumprimento da terapêutica farmacológica foram identificadas pelo método
indireto de Self-report que é usado freqüentemente para mensurar a concordância ao tratamento por
via oral (PARTRIDGE, 2002). Os pacientes descrevem verbalmente como fizeram o uso de sua
medicação no período que antecedeu cada consulta. Desta forma foram obtidas informações
qualitativas e quantitativas. Entretanto, esse é um método subjetivo de coleta de dados, pois as
respostas podem ser manipuladas pelo paciente. Quando necessário, usou-se o método de pill count,
como auxiliar da investigação (GRYNMONPRE, 1998; WINKLER et al., 2002 ; LONGHI, 2003).
A contagem de cápsulas ou comprimidos, pill count, foi realizada durante o retorno do
paciente. Este método pode ser interrompido caso o paciente não leve o frasco em sua nova consulta,
apresentar uma falsa impressão de concordância ou caso o usuário saiba que os comprimidos serão
contados. O pill count foi utilizado poucas vezes neste estudo e apenas quando os pacientes relatavam
esquecimento.
O descumprimento da terapêutica farmacológica afetou o tratamento de 24 pacientes com DM2
(48%): 12 pacientes com hipertensão, 4 com DM2, 2 pacientes com artropatia, 1 paciente com
hipercolesterolemia e 5 pacientes com outros problemas de saúde, no inicio do estudo. Após um ano de
seguimento, 10 pacientes ainda apresentavam não concordância ao tratamento farmacológico.
A concordância ao cumprimento da terapêutica farmacológica foi o destaque da intervenção
farmacêutica. No inicio eram 52% de pacientes que cumpriam o tratamento medicamentoso e ao final
foram 80% de pacientes. Quando do inicio do seguimento, as justificativas para o não cumprimento
110
eram o esquecimento para tomar os medicamentos, seguida pelas RAM e abandono do tratamento. A
maioria de pacientes com estas causas concordaram em retornar e cumprir com os tratamentos. O
acréscimo de 28% de cumprimento da terapêutica (ou 14 pacientes) é considerável.
Lindenmeyer et al.(2006), revendo a literatura sobre a função do farmacêutico em intervenções
para melhorar a concordância do paciente portador de DM2 à terapêutica medicamentosa, observou o
potencial benéfico dessas, especialmente no contexto da educação do paciente. As razões de
inobservância do tratamento são: regimes complexos e longos; efeitos adversos; custo do tratamento;
diminuição dos sintomas; dificuldade em cumprir os horários de administração; diferentes formas de
armazenagem em relação às particularidades de cada medicamento; desinteresse dos profissionais de
saúde em responder as dúvidas e inquietudes do paciente; alternância de médicos, em cada visita;
pacientes portadores de problemas psicológicos; falta de motivação e características sociais e
econômicas dos pacientes ou de seus cuidadores (O, BRIAN et al., 1992; BENDER, 2002; GIMENES
et al., 2009).
A concordância em longo prazo de doenças crônico-degenerativas, nos países desenvolvidos
alcança o cumprimento em 50% dos pacientes. Nos países em desenvolvimento, as taxas são ainda
menores. A questão é agravada pela falta de acesso ao medicamento que não foi a causa identificada
em nosso estudo. É inegável que muitos pacientes sentem dificuldade em seguir as recomendações do
tratamento (MAMDANI et al., 1999; BLOOM, 2001). Ressalte-se que os conceitos de concordância (e
não adesão) devem sempre abarcar e reconhecer a vontade da pessoa em participar e colaborar com
seu tratamento, constituindo uma aliança entre as partes, um contrato, e não o cumprimento
hierárquico das ordens (GUSMÃO, MION, 2006). O paciente chega à CF trazendo consigo sua
individualidade em relação à saúde/doença/medicamento e não diferentemente ocorre com os
profissionais do campo da saúde (PEPE, CASTRO, 2000).
A promoção de cuidados farmacêuticos continuados, organizados e documentados de forma
sistemática em cada CF, foi feita de duas formas: subjetiva e objetiva (WEED, 1968; WEED, 1969).
Os pacientes masculinos e femininos apresentaram, entre o inicio e o final do seguimento:
redução da HbA1c e da glicemia de jejum.
Os valores de glicemia em jejum refletem o estado glicêmico no momento da coleta e não o
comportamento durante os últimos três meses que é feito pela HbA1c. Portanto, a medida da HbA1c é
o indicador que melhor se relaciona ao risco de complicações futuras, considerando que valores de
HbA1c menores que 7% estariam associadas a menor número de complicações microvasculares
(DCCT, 1993; UKPDS, 1998; STRATTON et al., 2000). Esses resultados são congruentes com outros
estudos (SOUSA et al., 2005; SAUDEK et al., 2006; SIGH, PRESS, 2008) que relataram que melhor
autocuidado esta associado ao melhor controle glicêmico (baixa HbA1c). Nesse sentido, recomenda-se
111
a adoção do exame de HbA1c como regra de avaliação do controle metabólico nos serviços públicos, o
que poderia mostrar com maior fidedignidade a situação clínica dos sujeitos investigados.
O ideal é que cada paciente diabético tenha os insumos necessários e que seja instruído em
relação à automonitorização diária (FRANCO et al., 2008) visando documentar o grau de controle
glicêmico, o que é garantido pela legislação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Em 27 de setembro
de 2006, foi sancionada a Lei no 11.347, que impõe a obrigatoriedade de fornecimento, pelo Ministério
da Saúde, de glicosímetros e fitas para automonitorização da glicemia capilar. É um ato importante,
mas o ideal é estender a obrigatoriedade para aparelhos que façam medidas de colesterol e
triacilglicerol.
Uma vez que o paciente disponha do glicosímetro, o incentivo a automonitorização é
fundamental para que ele se sinta responsável pela manutenção de sua saúde e aprenda a desenvolver o
autocuidado como agente participativo no processo (TEIXEIRA et al., 2005; FRANCO et al., 2008;
SANTOS et al., 2009). Entretanto, a maioria dos pacientes tem dificuldades e comete erros na
utilização do glicosímetro, pois o SUS não prioriza programas de educação para diabéticos, como
manda a lei. Esta situação foi observada em outros estudos em relação à falta de assistência dos
pacientes para o automonitoramento (BRUNNER et al., 1998; JOHNSON et al., 2001).
Os indicadores como colesterol total, LDL-C, HDL-C e triacilglicerol têm importância em
pessoas portadores de DM2, pela associação ao maior risco de DCVs e que, junto com a preseça de
obesidade e hipertensão arterial, podem favorecer o desenvolvimento de resistência à insulina e
síndrome metabólica (ADA, 2005).
Os valores de colesterol total e LDL-C apresentaram modesta redução enquanto o de HDL
permaneceu inalterado, entre o início e final do estudo, em homens e mulheres. Esta discreta melhora
pode ser debitada aos benefícios advindo do melhor autocuidado do paciente. Estes resultados estão de
acordo com outros estudos recentes (WANGBERG, 2008; MIYAR-OTERO et al., 2010; SILVA &
BAZOTTE, 2011).
Os valores de triacilglicerol de homens e mulheres apresentaram redução entre o inicio e final
do estudo. O decréscimo expressivo nos valores obtidos permitiu alcançar o valor de referência
recomendado (Anexo E). Essa redução é um achado positivo, uma vez que a redução da
trigliceridemia promove efeitos benéficos em relação a resistência à insulina e risco de DCVs (LEAL
et al., 2004 ; MARCON et al., 2007). Pacientes com DM2 têm prevalência de anormalidades lipídicas,
que contribuem para taxas elevadas de DCV. É comum encontrar limites elevados de triacilglicerol e
baixos de colesterol HDL nesses indivíduos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Além disso, devemos
considerar que as metas de colesterol total no DM2 são mais rigorosas do que para a população em
geral e tendem a ser muito difíceis de serem alcançadas (SBD, 2008). Para estes pacientes que já têm
112
um alto risco para o IAM, a elevação do colesterol total e LDL, mesmo que discreta, já aumenta a
probabilidade de desenvolver essa manifestação.
Os valores pressóricos sistólicos e diastólicos de homens e mulheres, que no inicio estavam
elevados alcançaram ao final do estudo valores próximos aos de referência.
A hipertensão constitui uma importante complicação do DM2, daí a importância do controle da
PA nestes pacientes (STRATTON et al., 2000; KANNEL et al., 2002; PENA DE SOUSA et al., 2007)
Os excelentes resultados em relação ao controle da pressão arterial demonstram a importância
do controle dos fatores que interferem na concordância ao autocuidado em doenças crônicas:
compreensão da doença, hábitos saudáveis (atividade física, evitar o tabagismo, o alcoolismo e o
excesso de sal), reeducação alimentar, mudanças de estilo de vida e terapêutica farmacológica.
A freqüência cardíaca e o pulso radial de homens e mulheres apresentam redução entre o início
(Tempo 0) e o final do estudo (Tempo 3). Porém, a freqüência respiratória e a temperatura de homens
e mulheres mantiveram-se dentro da normalidade durante o estudo.
Em clínica, a combinação do IMC e ICQ permite estimar o grau de risco cardiovascular do
paciente, embora tenha sua especificidade em relação às características das diferentes populações
(DAMASCENO 2005; ORTIZ et al., 2010).
Em nosso estudo, homens e mulheres não apresentaram redução significativa do IMC e ICQ.
Este resultado é preocupante, visto que o elevado IMC e ICQ detectados representam importante
fatores de risco de DCV (ZANETTI et al., 2007). A insignificante perda de peso, seria decorrente das
dificuldades destes pacientes seguirem um plano alimentar e aumentarem a atividade física pela falta
de tempo, não reconhecimento destes recursos terapêuticos para obtenção do bom controle metabólico,
além do próprio estado de saúde prejudicado por outras morbidades concomitantes, como por exemplo
artroses. Esta é a razão pela qual a perda do peso corporal por um período prolongado constitui um dos
desafios em programas de educação em DM (GIMENES et al., 2009). Ante o exposto, a manutenção e
redução do peso corporal, mesmo pequenas variações, devem ser valorizados na condução do
seguimento do paciente. Em estudo de Miyar-Otero et al (2007), realizado no interior do Estado de São
Paulo, utilizando o protocolo Staged Diabetes Management (SDM), não foram encontradas mudanças
significativas no IMC no final do seguimento. De acordo com estes resultados, constatamos que a
experiência de ser acompanhado pela CF ou orientações esporádicas pelo farmacêutico produz
sensação de confiança, o que faz com que os pacientes dêem pouca importância ao plano alimentar e à
atividade física, valorizando mais o contato interpessoal, na crença de que a avaliação e seguimento
por si é suficiente para alcançar o controle da doença.
113
A revisão de sistemas permite identificar outras necessidades e obter dados subjetivos e
objetivos em relação ao tratamento medicamentoso. Realizamos nossas observações e achados pelos
procedimentos que constituem o fundamento do registro clínico (WEED, 1968, 1969).
A observação clínica do paciente é o registro de dados para compreender o indivíduo, a doença
e a terapêutica farmacológica. Após a coleta de dados, avaliação clínica de problemas identificados e
anotações de seguimento fez-se a avaliação inicial (Tempo “0”), avaliações intercorrentes (tempos “1”
e “2”) e final (Tempo “3”). Este processo tem um sentido mais significativo quando se compara os
objetivos pré-estabelecidos do tratamento (Tempo “0”) com os resultados obtidos no final do
acompanhamento (Tempo “3”).
Os dados do estudo mostram que as intervenções realizadas foram efetivas. Dos 50 pacientes
acompanhados portadores de DM2 obteve-se RE e ME em 21 e 17 pacientes, respectivamente. A
somatória (RE+ ME) perfaz 38 (76%) pacientes. O insucesso somou apenas em 3 pacientes. Os
resultados sugerem que a intervenção do farmacêutico é positiva no controle do DM2 pelo paciente.
Quando esta análise se estendeu para o controle da hipertensão arterial, todos os pacientes
acabaram sendo beneficiados pela ação profissional, pois 38 hipertensos no final do estudo
apresentavam RE e ME. Para a hipercolesterolemia obtivemos: RE (n=12) e PM (n=2) enquanto para o
triacilglicerol encontramos: RE (n=8) e ME (n=8), PM (n=2) e AM (n=2).
As doenças reumáticas, com destaque para as artroses, foi um impedimento na obtenção de
resultados melhores para 13(26%) pacientes, pois as dores articulares tinham efeito negativo na
deambulação e prática de exercícios pelo paciente. Porém, menos de metade dos afetados pelo
problema (6 pacientes = 12%), foram beneficiados pela intervenção do farmacêutico e do médico.
Os resultados para os PRM seguiram os conceitos extraídos e adaptados de Weed (1969),
Strand et al., (1990) e Dáder et al., (2007). Durante o estudo detectamos 118 tipos de PRM, sendo
importante a intervenção profissional para resolvê-los. A resolução de PRM foi efetiva em relação ao
PRM de indicação (paciente com necessidade de tratamento adicional), efetividade (fármaco
inadequado), segurança e concordância a terapêutica (paciente com cumprimento inadequado do
medicamento ou não faz uso correto).
Ao fazermos uma avaliação geral dos resultados deste estudo que se iniciou com 50 pacientes
DM2, acima de 40 anos, em tratamento farmacológico, com glicemia de jejum de ≥140mg/dL ou
HbA1C ≥ 7,0%, ou ambos, portador ou não de outras morbidades, clientes da Farmácia Ensino e/ou da
Farmácia Popular da UEM, podemos afirmar que os resultados foram bastante satisfatórios.
Quanto à CF como uma atividade independente e exclusiva do farmacêutico, observou-se que
seu uso é um procedimento importante, fundado nas etapas da atividade da farmácia, oao processo
educativo de estímulo ao usuário em relação ao autocuidado e a promoção da concordância à
114
terapêutica farmacológica, entre outras. Tal atividade foi o alicerce do acompanhamento,
sensibilizando o paciente sobre a sua condição de saúde e como seguir o seu planejamento de
tratamento. Portanto conclui-se que a CF deve fazer parte de um sistema efetivo de identificação,
tratamento, educação e seguimento com autonomia plena e em articulação com outros profissionais.
A identificação de problemas de saúde crônico-degenerativos, na rotina da farmácia, por sua
vez, permitiu: monitorizar de forma simples e rápida indicadores de outras doenças associadas ao DM2
(por exemplo a aferição da PA), de comparar todas as determinações seqüenciais de um teste simples
(glicemia em jejum), registro de um planejamento terapêutico para um determinado problema etc.
Portanto, o tratamento do DM2 deve ser o mais simples possível para promover a sua
concordância. Pois, muitos pacientes conseguiram manter a doença sob controle apenas com mudanças
no estilo de vida, prática de atividade física e alimentação saudável.
O controle do DM2 pelo farmacêutico, através da CF, precisa avançar em relação ao
automonitoramento do DM2 e suas complicações, alterando a lei no 11.347/2006, para incluir, além
das medidas de glicemia, também as do colesterol, triacilglicerol e hemoglobina glicada. Uma
avaliação de qualidade requer um mínimo de exames e o farmacêutico, se quer assumir o
acompanhamento de pacientes com problemas crônico-degenerativos, não pode prescindir de mais
esse instrumento.
Os resultados obtidos levam nos também a concluir que a correção dos PRM deve ser rápida
para evitar o agravamento do DM2, o surgimento de complicações, o aparecimento das reações
adversas e o abandono da terapêutica.
Este estudo confirmou os benefícios da CF na melhora da qualidade do autocuidado no controle
glicêmico, mas também na redução de vários fatores de risco modificáveis de complicações crônicas
do DM2, como PA, sedentarismo e dislipidemias.
Um dos principais resultados foi a relação do autocuidado com o controle glicêmico, ou seja,
uma redução significativa da HbA1c e da glicemia de jejum. Além disso, verificou-se melhora da
lipidemia, resultante do incremento da atividade física e cuidados na alimentação. Os valores de PA
sistólica e diastólica, freqüência cardíaca e pulso radial também apresentaram reduções relevantes. Por
outro lado, a manutenção ou mesmo uma redução modesta do IMC e ICQ devem ser valorizados como
benefício advindo das intervenções cognitivo-educativas das atividades programas pela CF.
A participação dos pacientes em seguimento sistemático pela CF contribuiu para a melhoria de
parâmetros clínico/laboratoriais neste relativamente curto periodo de acompanhamento. Assim, seria
interessante a realização de estudos futuros visando seguir estes pacientes por um maior período de
tempo a fim de confirmar se os resultados obtidos são sustentáveis. Esta sugestão deve também se
estender às farmácias comunitárias como uma nova alternativa de prática profissional. Assim,
115
sugerimos a utilização pelos farmacêuticos do roteiro proposto neste estudo na primeira CF e/ou nas
CF para o seguimento dos pacientes e/ou quando o paciente requerer um controle mais detalhado.
A aplicação do Processo de Farmácia, seja na Consulta ou em unidade de internação, encontra
dificuldade no histórico, no momento de se realizar um exame físico que vá além da simples inspeção.
As dificuldades continuam na fase do diagnóstico, quando constatamos que não há ainda uma
taxonomia farmacêutica. Encontramos, na literatura, conceitos ou propostas que ainda não se
validaram na prática. Portanto, quanto ao diagnóstico, sugerimos que sejam realizados estudos que
contribuam para criação de uma taxonomia farmacêutica.
Após a realização do histórico, há dificuldade para sintetizar os problemas encontrados em
palavras que sejam universais para a prática farmacêutica. Considerar o diagnóstico de farmácia
apenas como grau de dependência, no nosso entendimento, limita e não esclarece muito em termos de
problema a ser resolvido. De outro lado, quando cada farmacêutico reúne os problemas do paciente e
os entende como um diagnóstico, pode utilizar termos que variem de profissional para profissional
quanto a forma, conteúdo e conduta terapêutica.
Na fase de planejamento, não é menor o embaraço. Há necessidade de se definir as terapêuticas
farmacológicas e não farmacológicas de cuidado farmacêutico para a resolução de problemas de saúde.
Sendo a CF uma atividade independente, onde o farmacêutico exerce a sua autonomia e, a
partir das considerações feitas, sugerimos que sejam realizados estudos sobre procedimentos e práticas
que funcionem como terapêutica de farmácia. Neste sentido, sugerimos ainda que sejam feitos estudo
adicionais sobre a metodologia do processo, principalmente quanto às fases de histórico e diagnóstico.
Em relação ao histórico, sugerimos que os programas curriculares de graduação desenvolvam
conteúdos sobre as técnicas de exame físico (inspeção, palpação, percussão e ausculta).
Para o planejamento, sugere-se, preferencialmente, a partir de uma taxonomia farmacêutica, a
proposição de terapêuticas de farmácia para a resolução dos problemas de saúde diagnosticados.
Finalizando nossos resultados recomendam a adoção do modelo de CF utilizado neste estudo,
em farmácias comunitárias particulares e no serviço público de saúde, e que poderiam ser aplicados
com as readequações cabíveis aos portadores de outras doenças crônico-degenerativas. Esta
recomendação torna-se ainda mais relevante se considerarmos que, nos últimos 30 anos, tem crescido
o interesse do farmacêutico pela atuação em farmácia comunitária (GAETI et al., 1993) ao mesmo
tempo em que o número de farmácias comunitárias no Brasil ultrapassa o número de 80 mil (CFF,
2010). Portanto o proposito de transformar cada farmácia comunitária em um estabelecimento de
saúde voltado ao atendimento das necessidades, não apenas do paciente diabético, mas nas demais
condições de agravo á saúde constitui um dos maiores desafios a serem alcançados nas próximas
décadas deste século que se inicia.
116
117
REFERÊNCIAS
ALMEIDA DE FIGUEIREDO NM. Ensinando a cuidar em saúde pública. São Caetano do Sul, SP: Difusão Editora, 2003, 528p.
AMBROSI P. Colesterol. São Paulo: Larousse do Brasil, 2006, 102p.
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140
ANEXOS
141
ANEXO A
Valores de referência para Glicemia de jejum segundo a American Diabetes
Association (2008) e aceitos pela Sociedade Brasileira de Diabetes.
Correlação entre os níveis de HbA1c e a média da glicemia
Valor de HbA1c (%)
Glicemia média (mg/dL) nos últimos 120 dias
4
Valores Normais
70
5 97
6 126
6,5 Meta da Sociedade Européia de Diabetes 140
7 Meta da American Diabetes Association 154
7,5
Valores Alterados
169
8 183
8,5 197
9 212
9,5 226
10 240
11
12
269
298
Correlação baseada no estudo clínico ADAG “A1c-Derived Average Glucose” Study
(NATHAN, et al., 2008).
Categorias Glicemia de Jejum (mg/dL)
Normal 70 – 99
Limítrofe 100 - 125
Alto ≥ 126
142
ANEXO B
Classificação do Índice de Massa Corporal (IMC) segundo a OMS (1997).
IMC Classificação
≤ 18,5 Kg/m2 Abaixo do peso
18,5 a 24,9 Kg/m2 Normal
25,0 a 29,9 Kg/m2 Sobrepeso
30,0 a 34,9 Kg/m2 Obesidade grau 1, moderada
35,0 a 39,9 Kg/m2 Obesidade grau 2, severa
≥ 40 Kg/m2 Obesidade grau 3, mórbida
Observação: essa classificação é aceita pela Associação Brasileira para o Estudo da
Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO).
143
ANEXO C
Classificação da Medida de Cintura e Quadril segundo a Organização Mundial
de Saúde (1997).
A medida da circunferência abdominal é utilizada para verificação da obesidade
visceral que está relacionada ao risco de DCVs. Esta medida reflete melhor o conteúdo de
gordura visceral que a RCQ* (Relação Cintura Quadril) e também se associa muito à
gordura corporal total (OMS,1997).
Classificação da Circunferência Abdominal
Risco de Complicações Metabólicas
Risco Aumentado Alto Risco
RCQ
Valor Normal
Homens Cintura > 94 cm Cintura > 102 cm < 0,90
Mulheres Cintura > 80 cm Cintura > 88 cm < 0,85
*RCQ = medida da cintura
medida do quadril
Observação: essa classificação é aceita pela Associação Brasileira para o Estudo da
Obesidade e da Síndrome Metábólica (ABESO).
144
ANEXO D
Valores de referência para o diagnóstico da hipertensão arterial, conforme a V
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006).
CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 - 139 85 – 89
Hipertensão estágio I 140 – 159 90 -99
Hipertensão estágio II 160 – 179 100 - 109
Hipertensão estágio III ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90
Observação: O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do
quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias
diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.
145
ANEXO E Valores de referência para o diagnóstico de dislipidemias em adultos, segundo
a IV Diretrizez Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2007).
CATEGORIAS LIPÍDEOS (mg/dL)________________________ Colesterol LDL-c HDL-c Triacilglicerol Total
Ótimo < 200 < 100* < 150
Desejável 100 - 129
Limítrofe 200 - 239 130 - 159 150 - 200
Alto ≥ 240 160 - 189 > 60 201 - 499
Muito Alto ≥ 190 ≥ 500
Baixo < 40
* A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007, recomenda que para
pacientes com alto risco de desenvolver DCV o valor ótimo de LDL-c deve ser menor do que 70 mg/dL, incluem-se nesta categoria os pacientes diabéticos.
146
APÊNDICES
147
APÊNDICE A PROTOCOLO DE ESTUDO Cuidado farmacêutico em pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) OBJETIVO GERAL DA PESQUISA: Avaliação de problemas em relação à saúde e a terapêutica farmacológica. ETAPAS A CUMPRIR: ETAPA1. Seleção de pacientes Os pacientes com possibilidades de seleção para a pesquisa devem atender a alguns requisitos
antes de receber o convite de participação. Convites para a pesquisa?
Podem ser convidados pacientes acima de 40 anos, com diagnóstico definido, em tratamento farmacológico. Os pacientes portadores de Diabetes Melitus (DM) tipo 1 (geralmente jovens em uso de insulina), diabetes gestacional ou outros tipos inespecíficos de DM desencadeado por diversos fatores: pancreatectomia, pancreatite, infecções, endocrinopatias, etc. estão excluídos. A seleção de pacientes que freqüentam a farmácia será contínua, durante os meses de maio-junho/2009. Todos os pacientes que aceitarem participar da pesquisa na farmácia farão parte da intervenção do farmacêutico para avaliar a saúde holística e a terapêutica farmacológica por método proposto para esse estudo com fundamento em algumas concepções dos métodos: Strand, Dader, Granada-II, PCNE v5.0 e Apoteket.
Quando o convite é feito?
O paciente pode ser convidado a participar do estudo na farmácia em qualquer momento da prestação de um serviço comum da farmácia (dispensação, aplicação de injeção, etc). Qualquer pessoa integrante da equipe pode informar ao paciente a participação da farmácia na pesquisa (por exemplo, os auxiliares, técnicos e estagiários do curso de graduação em farmácia), mas somente o farmacêutico deverá explicar-lhe as condições do estudo e cadastrá-lo. Quando o usuário da farmácia se recusa a participar, anotar esse dado, e se possível o motivo para não participar.
Como é feito o convite?
O convite é feito ao paciente, em primeiro dialogo, expondo os propósitos e aspectos positivos da participação na pesquisa para o paciente. Um exemplo de comunicação pode conter essas palavras:
“Senhor (a)..., nossa farmácia está participando de uma pesquisa da Universidade Estadual de Maringá com pacientes portadores de diabetes. A finalidade da pesquisa é estudar o modo como o farmacêutico pode avaliar e acompanhar as pessoas portadoras de diabetes e outras enfermidades concomitantes na farmácia e a utilidade dessa prática para ajudar as pessoas a melhorar os resultados do tratamento medicamentoso e não farmacológico do diabetes e de enfermidades coexistentes. Não há
148
despesas pessoais para o senhor (a) para participar em qualquer etapa do estudo. Todos os exames que faremos no período serão pagos integralmente pela universidade”.
Quando o paciente demonstra interesse em participar, o farmacêutico deve explicar algumas condições da pesquisa. De inicio, muitos aceitam a participação, mas depois abandonam o estudo, assim é necessário expor as condições de participação para cada pessoa. O diálogo pode ter as seguintes palavras:
“Agradeço que o senhor (a) aceitou o nosso convite! Vamos explicar alguns aspectos de sua participação. O senhor (a) deverá comparecer à farmácia em alguns dias e horas marcadas, de acordo com sua disponibilidade e deverá fazer alguns exames, avaliações e entrevistas conosco. As informações obtidas serão úteis para ajudá-lo e avaliar o tratamento medicamentoso e não farmacológico. Você deverá continuar os tratamentos indicados pelo(s) médico(s). A avaliação, acompanhamento e resultados durarão 12 meses e depois disso, quando a pesquisa acabar, o senhor poderá continuar sendo atendido na farmácia sem problemas. O nosso propósito é ajudá-lo a entender melhor como usar medicamentos antidiabéticos, fazer uma alimentação saudável, fazer exercícios físicos regularmente, controlar a glicemia, peso, pressão arterial, colesterol e triacilglicerol. Assim, é importante que o senhor (a) não abandone a pesquisa durante os próximos 12 meses. O que acha? Algo não ficou esclarecido?
Havendo concordância do paciente e segurança do farmacêutico para a inclusão no estudo, deverá ser marcada a data da primeira entrevista Além disso o paciente deverá preencher imediatamente as informações abaixo:
1. IDENTIFICACÃO
1.1 Nome: ____________________________________________1.2: RG: ___________________
1.3. Local de trabalho: ___________________________________________________________
1.4 Endereço: ___________________________________________________________________
Cidade: _____________________E-mail: ____________ Telefone: ( )____________________
1.5. Médico (s) Responsável: _________________________________________________________
1.6: Preenchido por: ______________________________________________________________
Outras observações:
ETAPA 2. PRIMEIRA ENTREVISTA Na primeira entrevista, o farmacêutico deverá aplicar as etapas da consulta farmacêutica do
paciente em farmácia de modo semiotécnico (modelo prévio – detalhes APÊNDICE C) para avaliação e inicio do seguimento do paciente. Os exames a serem requeridos deverão se efetuados nessa etapa, ou sua apresentação, e a próxima entrevista e outros cuidados que se fizerem necessários
149
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CUIDADO FARMACÊUTICO EM PACIENTES COM DIABETE MELLITUS TIPO 2 (DM2)
Exmo.sr. (a),
É com satisfação que o (a) convidamos a participar da pesquisa de cuidado farmacêutico em DM2,
que pretende ajudá-lo a controlar a doença.
Estamos convidando você a participar de um estudo que tem por finalidade identificar possíveis
problemas no controle do DM2 em relação a medicamentos. Este estudo consiste de uma entrevista mensal,
durante 1 ano, sobre informações de como você usa, como guarda, o que acontece em relação ao uso dos
medicamentos como, por exemplo, se esqueceu ou se sentiu algum tipo de mal-estar. Além disso, a
autovigilância e o que pode ser feito para controlar o DM2 serão avaliados.
Estas entrevistas não trarão nenhum risco para sua saúde, e tem potencial de ajudá-lo a entender
melhor como usar medicamentos antidiabéticos, fazer uma alimentação saudável, fazer exercícios físicos
regularmente, controlar a glicemia, peso corporal, pressão arterial, colesterol e triacilglicerol.
Durante a entrevista, você poderá perceber que necessita adequar a melhor forma de uso correto de
medicamentos para diminuir riscos e aumentar os benefícios do tratamento.
A sua participação é voluntária. A qualquer momento você pode decidir abandonar esta pesquisa e
manter o atendimento que normalmente recebe nesta farmácia.
Toda a informação que nos fornecer sobre si para efeitos de avaliação de pesquisa será sempre
confidencial e anônima. O seu nome será exclusivo desta farmácia não sendo nunca cedido a mais
ninguém.
As informações obtidas em entrevistas serão analisadas em conjunto com os outros pacientes, não
sendo divulgada a sua identificação e de nenhum outro paciente.
Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há
compensação financeira relacionada à sua participação.
Sempre que o desejar poderá ter acesso aos resultados da avaliação da pesquisa.
Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis por este trabalho, para
o esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o professor farmacêutico Arnaldo
Zubioli, junto com os demais membros da equipe do projeto: Professor Dr. Roberto B. Bazotte e Professora
Dr.a Raquel Soares Tasca que poderão ser encontrados na Farmácia Ensino da UEM ( Av. Colombo, 5790
– Bl. 13 – Zona 07) pelo telefone (44) 32614300. Caso você tenha alguma consideração ou dúvida sobre a
150
ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos (COPEP) da Universidade Estadual de Maringá – Sala 01 – Bloco 010- Campus Central-
Telefone: (44) 3261-4444.
A sua participação é importante para reconhecer o cuidado farmacêutico prestado pelas farmácias
em pacientes portadores de DM2.
Obrigado.
____________________________________________________
Assinatura do Professor Farmacêutico Responsável pela Pesquisa
Eu, ______________________________________________________, após ter lido e entendido as
informações e esclarecido todas as minhas dúvidas referentes a este estudo com o Professor Msc. Arnaldo
Zubioli CONCORDO VOLUNTARIAMENTE, em participar da pesquisa cuidado farmacêutico em
pacientes portadores de DM2.
_____________________________________________ Data: ____/_____/______
Assinatura do Senhor (a) participante
Eu, Professor Msc. Arnaldo Zubioli, declaro que forneci todas as informações referentes ao estudo ao
paciente.
_______________________________________________ Data: ____/____/______
Assinatura
Equipe: 1- Arnaldo Zubioli Telefone: (44)32614300 Endereço: Avenida Colombo, 5790- Bl. 13- Zona 07 2- Raquel Soares Tasca Telefone: (44)32614300 Endereço: Avenida Colombo, 5790- Bl. 13- Zona 07 3- Roberto B. Bazotte Telefone: (44)32614300 Endereço: Avenida Colombo, 5790- Bl. 13- Zona 07
Qualquer dúvida ou maiores esclarecimentos procurar um dos membros da equipe do projeto ou o Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (COPEP) da Universidade Estadual de Maringá – Sala 01 – Bloco 010 – Campus Central – Telefone: (44) 3261-4444
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APÊNDICE C
CONSULTA FARMACÊUTICA (Inicial)
1. IDENTIFICACÃO
1.1 Nome: ________________________________________1.2: RG: ___________________ 1.3 Data do histórico: ___ /___ /___ 1.4 Sexo: _________ 1.5 Data de nascimento: __/__/_ 1.6 Estado civil: _________________1.7 Naturalidade: ______________________________ 1.8. Local de trabalho: _____________________________ 1.9 Endereço: _________________________________________________________________ Cidade: _____________________CEP: ____________ Telefone: ( )__________________ 1.10. Médico(s) Responsável: _____________________________________________________ CRM: __________________ UF: ___________________________________ Endereço: _____________________________________________________________________ Cidade: _____________________ CEP: ____________ Telefone: ( )___________________ 1.11: Preenchido por: ___________________________________________________________
2. PSICOSSOCIAL
2.1 Grau de instrução: Até quando estudou ou se sabe ler e escrever? __________________________________________________________________________________ 2.2 Profissão: Atual e anteriores. A profissão oferece algum risco para o paciente em relação à doença ou terapêutica farmacológica? __________________________________________________________________________________ 2.3 Família: Quantos filhos? Idade dos filhos? Os filhos moram com o paciente? O paciente mora com os pais? Quem administra os medicamentos? __________________________________________________. 2.4 Interação social: � normal, � não faz amizades com facilidade, � prefere ficar sozinho, � não se adapta com facilidade a lugares ou situações novas: __________________________________________. 2.5 Resolução de problemas: � toma decisões rapidamente, � demora a tomar decisões, � costuma pedir ajuda para familiares e amigos, � não consegue tomar decisões: __________________________________________________________________________________ 2.6 Apoio espiritual: � possui crença religiosa, � procura apoio em sua fé nos momentos difíceis, � anda meio descrente ultimamente, � não possui crença religiosa. __________________________________________________________________________________ 2.7 Suporte Financeiro: � possui recursos para tratamento médico, � possui recursos para comprar ou tem acesso aos medicamentos que necessita, � possui convênio/seguro saúde, � conta com ajuda de familiares, � utiliza o SAS, � utiliza exclusivamente os serviços do SUS.
2.8 Conhecimento sobre seu problema de saúde: � orientado pelo médico, � orientado pelo farmacêutico, � orientado pelo enfermeiro, � pouco orientado, � prefere não falar no assunto, � prefere que os familiares sejam orientados. __________________________________________________________________________________ 2.9 Conhecimento dos medicamentos: � orientado pelo médico, � aconselhado pelo farmacêutico, � informado pelo enfermeiro, � pouco conhecimento, � não sabe: _______________________________________________________________________________
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2.10 Condições que o paciente apresenta para seu autocuidado: � independente, � precisa de ajuda para poucas atividades, � precisa de ajuda para muitas atividades, � é totalmente dependente. __________________________________________________________________________________ 2.11 Equilíbrio emocional: � está otimista com o tratamento, � refere estar desanimado, � não aceita o problema, � nega o problema, � Indiferente. __________________________________________________________________________________
3. INFORMAÇÕES SOBRE QUEIXAS, DOENÇAS E TRATAMENTOS.
3.1 Queixas ( O que te preocupa?): __________________________________________________________________________________.
3.2 Possui outras doenças diagnosticadas? � não, � sim. Quais?
3.3 Possui outros problemas de saúde? � não, � sim. Quais? __________________________________________________________________________________
3.4 Foi internado alguma vez em hospital? � não, � sim.
3.5 Quando foi a última internação? _____________________________________________________.
3.6 Por que foi internado? _____________________________________________________________.
3.7 Fez alguma operação? � não, � sim.
3.8 Qual? ___________________________________________________________________________. 3.9 Antecedentes familiares? __________________________________________________________________________________
3.10 Fatores de risco: � tabagismo, � etilismo, � cafeína, � obesidade, � drogas ilegais, � perfil sangüíneo alterado, � câncer, � uso de medicações antineoplásicas ou imunossupressoras, � radioterapia, � outras: __________________________________________________________________________________
4. AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA
4.1 Terapêutica Anterior 4.1.1 Quando iniciou o tratamento para o diabetes mellitus tipo 2? Quais os medicamentos anteriormente utilizados? Usou, mas não sabe os nomes?
4.1.2 Terapêutica Atual
4.2 Quais os medicamentos em uso atualmente para o tratamento do diabetes? Está em uso, mas não lembra os nomes? Mandar trazê-los na próxima visita.
Nome comercial Nome genérico Forma farmacêutica Dose Tempo de tratamento
153
4.1.3 Terapêutica para outros problemas de saúde
4.3 Quais os medicamentos em uso atualmente para outros problemas de saúde diagnosticados?
4.1.4 Autotratamento com produtos isentos de prescrição
4.4 Uso de medicamentos sem prescrição médica ou odontológica para eventuais problemas de saúde?
4.5 Usa plantas medicinais, chás e práticas populares e alternativas ou outros remédios caseiros?� não, � sim. Qual (ais)? Como? _________________________________________________________________________________.
4.1.5 Reações adversas e alérgicas ao tratamento farmacológico
4.6. Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? � não, � sim. Quais? A que medicamentos?
5.MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
5.1 Registro de exames laboratoriais de Glicose/Hb, HDL, LDL VLDL, após triagem e posterior consulta médica.
Exames Inicial 3ºm 6ºm 9om 12ºm Glicemia jejum (mg/dL) Hemoglobina glicada (%) Colesterol total (mg/dL) Colesterol HDL (mg/dL) Colesterol LDL (mg/dL) Triacilglicerol (mg/dL)
5.2 Registro de sinais vitais
Inicial 3º m 6º m 9o m 12º m PA sistólica (mmHg) PA diastólica(mmHg) Freqüência cardiaca (bpm) Pulso radial(bpm)
Nome comercial Nome genérico Forma farmacêutica Dose Tempo de tratamento
Nome comercial Nome genérico Forma farmacêutica Dose Tempo de tratamento
Nome comercial Nome genérico Forma farmacêutica Dose Tempo de tratamento
Nome comercial Nome genérico Forma farmacêutica Dose Tempo de tratamento
154
Freqüência respiratória (rpm) Temperatura (°C)
5.3 Registro de dados antropométricos e composição corporal
Inicial 3º m 6º m 9o m 12º m Altura (m) Peso (kg) IMC (Kg/m2) Cintura (cm) Quadril (cm) Cintura/Quadril
5.4 Apresentou sintomas que indiquem reações adversas?
Data da entrevista Reações apresentadas Antes do trat. Início do trat. Durante o trat. outro
5.5 Usou algum medicamento no período em que apresentou a reação adversa? � não, � sim
5.6 Apresentou sintomas que indiquem interações farmacológicas? � não, � sim. Qual(ais)? __________________________________________________________________________________
5.7 Cumprimento do tratamento farmacológico? � não, � sim. Causas e identificação do não cumprimento. __________________________________________________________________________________.
6. NECESSIDADES HUMANAS/AUTOCUIDADO/HÁBITOS
6.1 Condições de moradia: � área urbana, � rural, � casa, � apartamento, � com saneamento básico, � sem saneamento básico _______________________________________________________________. 6.2 Nutrição e Hidratação 6.2.1 Segue alguma dieta especial? � não, � sim.
6.2.2 De que tipo? _____________________________________________________________________.
6.2.3 Qual a quantidade de líquido que costuma tomar por dia? _______________________________________________________________________________ 6.2.4 Costuma comer com freqüência: � frutas, verduras: � cruas, � cozidas, � carne: � vermelha, � frango, � peixe, � suco, � água, � café, � chá, � leite. Costuma fazer ____________ refeições por dia. __________________________________________________________________________________.
Quando? Qual (ais)? Dose
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6.3. Cuidado corporal: � asseado, � com roupa limpa, � falta asseio corporal: � cabelos, � unhas, � higiene bucal. Quantas vezes por dia escova os dentes? ______________________________________. Costuma tomar banho: � todos os dias, � dia sim, dia não, � a cada dois dias, � uma vez por semana. Toma banho em que período: � M, � T, � N. _____________________________________________.
6.4 Eliminações: 6.4.1 Eliminação urinária: � normal, � menos que cinco vezes por dia, � polaciúria, � nictúria, � urgência miccional, � incontinência urinária, � diminuição do jato urinário ______________________.
6.4.1.1 Quantas vezes você urina por dia? __________________________________________________.
6.4.1.2 Apresenta algum problema para urinar? � não, � sim. Qual ______________________________.
6.4.2 Eliminações intestinais: � normal, � obstipação, � diarréia, � mudança de hábito intestinal. Freqüência: __________________________________________________________________________.
6.4.2.1 De quanto em quanto tempo você faz cocô? __________________________________________.
6.4.2.2 Apresenta algum problema para defecar? � não, � sim. Qual? __________________________________________________________________________________.
6.5 Exercício e Atividades Físicas:
6.5.1 Costuma fazer exercícios físicos? � não, � sim. Qual? � andar, � correr, � futebol, � outros. De que tipo? ____________________________________________________________________.
6.5.2 Locomoção: Tem algum problema para andar ou para fazer algum movimento? � não, � sim. De que tipo? ___________________________________________________________________________.
6.5.3 Atividade física no trabalho: � em pé, � sentado, � aposentado ____________________________.
6.5.4 Exercícios físicos programados: � exercícios aeróbicos, � musculação, � natação, � não faz exercício programado. Faz exercício __________ vezes por semana. _____________________________.
6.6 Sono e Repouso 6.6.1 Em que horário costuma dormir? ________________________.
6.62 Sono e Repouso: � não tem insônia, � apresenta dificuldade em conciliar o sono, � acorda várias vezes à noite, � sonolência, � dorme durante o dia. Dorme __________ horas por noite. Outro problema para dormir: _________________________________________________________________________.
6.7 Recreação e Lazer
156
6.7.1 O que gosta de fazer para passar o tempo: � viagem, � cinema, � TV, � leitura, � jogos esportivos, � Outra atividade. Qual? ______________________________________________________.
6.8 Há mais alguma coisa que você gostaria que soubéssemos? __________________________________________________________________________________ 7. REVISÃO DE SISTEMAS.
7.1. Cabeça: � sem anormalidades, � cefaléia, � lesões no couro cabeludo. Presença de outras alterações: � não, � sim. Onde?____________________________________________________________________________. Tipo: ____________________________________________________________________________.
7.2 Olhos: � visão normal, � diminuição da acuidade visual, � presença de processos inflamatório-infecciosos, � uso de lentes de contato ou óculos, � presença de secreções. Tipo:______________________________________________________________________________
7.3 Ouvidos: � audição normal, � acuidade diminuída, � zumbido, � presença de processos inflamatório-infecciosos, � uso de prótese auditiva, � presença de secreções. Tipo:
7.4 Narizes: � sem anormalidades, � coriza, � alergia, � epistaxe: __________________________________________________________________________________.
7.5 Boca: � sem anormalidades, � cáries, � falhas dentárias, � gengivite, � prótese, � outras lesões.
7.6 Pescoço: � sem anormalidades, � linfonodos, � tireóide aumentada.
_______________________________________________________________________________ 7.7 Pele/Tecidos: � sem alterações, � edema, � cianose, � icterícia, � descorado, � reações alérgicas, � lesões da pele: dermatite, eczema, psoríase, acne, infecção causada por ferida, infecção cutânea ou erupções.
7.8 Cardiovasculares: � ritmo normal, � taquicardia, � bradicardia, � hipertensão, arritmia, � insuficiência cardíaca, � outra disfunção cardiovascular. Qual?
9 Pulmonares: � sem anormalidades, � com disfunção pulmonar: � asma, � pneumonia, � bronquite, � sinusite, � doença pulmonar obstrutiva crônica, � outro. Qual?
7.10 Estado Hidroeletrolítico: � sem anormalidade, � com alterações hidroeletrolíticas, � suplementos de vitaminas e minerais _________________________________________________________________________________.
7.11 Renais: � sem anormalidades, � presença de processos inflamatório-infecciosos, � insuficiência renal, � outro. Qual? ___________________________________________________________________.
7.12 Hepática: � sem anormalidades, � presença de processos inflamatório-infecciosos, � insuficiência renal, � outro. Qual? ___________________________________________________________________.
7.13 Abdome: � indolor, � flácido à palpação, � resistente à palpação, � com presença de ruídos hidroaéreos, � sem presença de ruídos hidroaéreos, � presença de dor, � úlcera péptica, � Doença do
157
refluxo gastroesofágico, � Doença gastrintestinal inflamatória (doença de Crohn, colite ulcerativa), � disfunção gastrintestinal (náusea, vômito, diarréia), � presença de condição gastrintestinal. Qual(ais)?
7.14 Geniturinário: � normal, � micção espontânea, � incontinência urinária, � outro. Qual? _______________________________________________________________________________.
7.15 Endócrina: � diabetes, � hipotiroidismo, � hipertiroidismo. Outra? __________________________________________________________________________________.
7.16 Hematologia: � anemia, � anormalidades em hemoglobinas, leucócitos ou proteínas séricas, � problemas de coagulação, � Outro. __________________________________________________________________________________
7.17 Neurológico: � transtorno convulsivo, � epilepsia, � enxaquecas, � AVC, � acidente isquêmico transitório, � perda de memória, � vertigem, � sonolência. __________________________________________________________________________________ 7.18 Membros superiores: � sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades, � pulsos periféricos palpáveis, � paresia, � plegia, � edema, � lesões, � outras alterações. Qual (ais)? __________________________________________________________________________________ 7.19 Membros inferiores: � sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades, � pulsos periféricos palpáveis, � paresia, � plegia, � edema, � lesões, � outras alterações. Qual (ais)? __________________________________________________________________________________7.20 Pés: � Deformações, � calos e calosidades, � edemas, � úlceras, � lesões: mecânicas, térmicas ou químicas, � dor. __________________________________________________________________________________ 7.I Medicamentos que utiliza em casa: __________________________________________________________________________________
7.II Exames de laboratório, diagnóstico, ECG, diagnóstico por imagem e outros:
7. III Outras queixas (não mencionadas no exame físico): _________________________________________________________________________________.
Impressões do examinador: Avaliação dos problemas de saúde do doente;
a) Problema de saúde controlado (C). Qual? b) Problema de saúde não controlado (NC). Qual? c) Plano de seguimento.
Avaliação de problemas relacionados com os medicamentos (PRM):
a) Classificação de PRMs N-Necessidade E-Efetividade S-Segurança
b) Causas de PRMS - Adesão à terapêutica - Interações farmacológicas - Reações adversas à fármacos - Outras. Quais?
Farmacêutico: _______________________________________ CRF/PR ________ Data: __/__/__.
158
APÊNDICE D
CONSULTA FARMACÊUTICA (Seguimento)
1. IDENTIFICACÃO 1.1 Nomes: ________________________________________1.2: RG: ___________________ 1.3 Datas do histórico: ___ /___ /___ 1.4 Sexo: _________ 1.5 Data de nascimento: __/__/_ 1.6 Estado civil: _________________1.7 Naturalidade: ______________________________ 1.8. Local de trabalho: _____________________________ 1.9 Endereço: _________________________________________________________________ Cidade: _____________________CEP: ____________ Telefone: ( )__________________ 1.10. Médico(s) Responsável: _____________________________________________________ CRM: __________________ UF: ___________________________________ Endereço: _____________________________________________________________________ Cidade: _____________________ CEP: ____________ Telefone: ( )___________________ 1.11: Preenchido por: ___________________________________________________________
2. INFORMAÇÕES SOBRE QUEIXAS, DOENÇAS E TRATAMENTOS 2.1 Queixas (O que te preocupa?) : ___________________________________________________________________________________
2.2 Doenças pré-existentes:
2.3 Tratamentos anteriores: ___________________________________________________________________________________ 2.4 Antecedentes familiares: ___________________________________________________________________________________ 2.5 Fatores de risco: __________________________________________________________________________________.
3. PSICOSOCIAL/ NECESSIDADES HUMANAS/AUTOCUIDADOS/HÁBITOS
3.1. Grau de instrução: 3.2. Profissão: 3.3. Família: 3.4 Moradia: 3.5 Nutrição e Hidratação: 3.6.Cuidado corporal: 3.7 Eliminações: 3.8 Exercício e Atividades Físicas: 3.9 Sono e Repouso: 3.10 Recreação e Lazer: 3.11 Interações sociais: 3.12 Equilíbrio emocional: 3.13 Espiritualidade: 3.14 Suporte financeiro:
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3.15 Conhecimentos sobre seu problema de saúde: 3.16. Conhecimento dos medicamentos: 3.17 Há mais alguma coisa que você gostaria que soubéssemos? __________________________________________________________________________________.
4. AVALIAÇÃO DA TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA
4.1 Terapêuticas Anteriores
4.1.1 Quando iniciou o tratamento para o diabetes mellitus tipo 2? Quais os medicamentos anteriormente utilizados?
4.1.2 Terapêutica Atual
4.2 Quais os medicamentos em uso atualmente para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2?
4.1.3 Terapêutica para outros problemas de saúde
4.3 Quais os medicamentos em uso atualmente para outros problemas de saúde diagnosticados?
4.1.4 Autotratamento com produtos isentos de prescrição
4.4 Uso de medicamentos sem prescrição médica ou odontológica para eventuais problemas de saúde?
4.5 Usa plantas medicinais, chás e práticas populares e alternativas ou outros remédios caseiros? � não, � sim. Qual (ais)? Como? _________________________________________________________________________________. 4.1.6 Reações adversas e alérgicas ao tratamento farmacológico 4.6. Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? � não, � sim. Quais? A que medicamentos?
Nome comercial Nome genérico Forma farmacêutica Dose Tempo de tratamento
Nome comercial Nome genérico Forma farmacêutica Dose Tempo de tratamento
Nome comercial Nome genérico Forma farmacêutica Dose Tempo de tratamento
Nome comercial Nome genérico Forma farmacêutica Dose Tempo de tratamento
Nome comercial Nome genérico Forma farmacêutica Dose Tempo de tratamento
160
5.MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
5.1 Registro de exames laboratoriais
Exames Inicial 3ºm 6ºm 9om 12ºm Glicemia jejum (mg/dL) Hemoglobina glicada (%) Colesterol total (mg/dL) Colesterol HDL (mg/dL) Colesterol LDL (mg/dL) Triacilglicerol (mg/dL)
5.2 Registro de sinais vitais
5.3 Registro de dados antropométricos e composição corporal
Inicial 3º m 6º m 9o m 12º m Altura (m) Peso (kg) IMC (Kg/m2) Cintura (cm) Quadril (cm) Cintura/Quadril
5.4 Apresentaram sintomas que indiquem reações adversas?
Data da entrevista Reações apresentadas Antes do trat.
Início do trat.
Durante o trat.
Outro
5.5 Usou algum medicamento no período em que apresentou a reação adversa? � não, � sim
5.6 Apresentaram sintomas que indiquem interações farmacológicas? � não, � sim. Qual(ais)? ________________________________________________________________________________
5.7 Cumprimentos do tratamento farmacológico? � não, � sim. Causas e identificação do não cumprimento._______________________________________________________________________.
Inicial 3º m 6º m 9o m 12º m PA sistólica (mmHg) PA diastólica(mmHg) Freqüência cardiaca (bpm) Pulso radial(bpm) Freqüência respiratória (rpm) Temperatura (°C)
Quando? Qual (ais)? Dose
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6. REVISÃO DE SISTEMAS
6.1 Cabeça: 6.2 Olhos: 6.3 Ouvidos: 6.4 Nariz: 6.5 Boca: 6.6 Pescoço: 6.7 Pele/Tecidos, mucosas e anexos: 6.8 Cardiovascular: 6.9 Pulmonar: 6.10 Estado Hidroeletrolítico: 6.11 Renal: 6.12 Hepática: 6.13 Abdomen: 6.14 Geniturinário: 6.15 Endócrina: 6.16 Hematológica: 6.17 Neurológica: 6.18 Membros superiores: 6.19 Membros inferiores: 6.20 Pés:
6. I Exames de laboratório, diagnóstico, ECG, diagnóstico por imagem e outros: ___________________________________________________________________________________
6. II Outras queixas (não mencionadas no exame físico): ___________________________________________________________________________________
Impressões do examinador:
Avaliação dos problemas de saúde do doente;
a) Problema de saúde controlado (C). Qual? b) Problema de saúde não controlado (NC). Qual? c) Plano de seguimento.
Avaliação de problemas relacionados com os medicamentos (PRM):
a) Classificação de PRMs: N-Necessidade E-Efetividade S-Segurança
b) Causas de PRMS: - Adesão à terapêutica - Interações farmacológicas - Reações adversas à fármacos - Outras.
Farmacêutico: ________________________________________ CRF/PR ________ Data: __/__/__
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APÊNDICE E
- ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES
Maringá: / / 2010
Prezada Dr.a Yone Takaki
Em virtude do trabalho do Programa de Doutorado em Ciências Farmacêuticas da UEM, vinculado ao Centro de Ciências da Saúde/Departamento de Farmácia e Farmacologia, de minha responsabilidade sob a orientação docente do Dr. Roberto B. Bazotte, com o título: "Cuidados farmacêuticos em pacientes com diabetes mellitus tipo 2", aprovado pela COPEP (CAAE no.0133.0.093.000-06P) em relação ao acompanhamento farmacoterapêutico e de farmacovigilância realizado na Farmácia Ensino da UEM, estamos encaminhando o (a) paciente
______________________________ para fazer os seguintes exames no LEPAC:
• Glicose em jejum; • Hemoglobina glicada; • Colesterol total; • LDL – Colesterol • HDL – Colesterol • VLDL – Colesterol • Triacilglicerol _______________________________________________
Arnaldo Zubioli
ORIENTAÇÕES PARA OS EXAMES
1. Na data anterior aos exames ingerir apenas água, após a última refeição à noite. O jejum deve ser de 8-12 horas. 2. Não interromper as utilização de medicamentos. 3. Comparecer ao LEPAC – Laboratório de Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas da Universidade Estadual de Maringá com documento de encaminhamento. 4. Levar a carteira de identidade. 5. Data do exame. 6. Comparecer ao local com 15 min. de antecedência. 7. Local do LEPAC: Bloco K-10. 8. Horário de atendimento: 8:30 min.
163
APÊNDICE F
- ENCAMINHAMENTO PARA O MÉDICO
Carta Farmacêutico/Médico Data:____/___/______ Prezado Dr.(a)________________________________________________________ Em virtude do trabalho de acompanhamento farmacoterapêutico e farmacovigilância que vem sendo realizado na Farmácia Ensino da UEM, estamos encaminhando seu paciente_____________________________________________ (nome do paciente), em uso do(s) medicamento(s)_______________________________________________________________ para: � Avaliação sobre as seguintes manifestações clínicas apresentadas: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ � Avaliação das seguintes determinações da Farmácia: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ � Outras observações: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ A próxima dispensa do(s) medicamento(s)________________________________________ Dependerá de seu parecer favorável à continuidade do tratamento.
Outras informações:
Terapêutica atual (medicamentos, forma farmacêutica, dose)
Regime terapêutico
Seguimento na Farmácia:
Data Hora Peso (Kg)
IMC (Kg/m2)
PA (mmHg)
Frequência (bpm)
Glicemia (mg/dL)
Colesterol (mg/dL)
Triacilglicerol (mg/dL)
Atenciosamente, _________________________________________ Assinatura e CRF-PR do farmacêutico responsável
164
APÊNDICE G
1. Glicemia, hemoglobina glicada fração A1c (HbA1c), Colesterol Total (CT), High-density lipoprotein (HDL), Low-density lipoprotein (LDL) e Triacilglicerol.
AC M Glicemia (mg/dL)
HbA1c (%) CT (mg/dL) HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) Trigliacilglicerol (mg/dL)
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
1♀ 264 250 6,62 6,50 172 152 48 42 83 82 206 192 2♀ 168 194 7,50 7,00 202 172 63 58 113 92 130 112 3♀ 229 132 12,84 8,7 202 229 40 31 122 180 202 251 5♀ 192 236 8,22 8,40 237 237 33 38 159 185 224 421 6♀ 176 179 9,50 11,56 167 159 59 47 57 76 255 180 8♀ 252 220 11,65 10,50 210 202 72 70 119 114 95 100 9♀ 266 270 12,37 11,02 218 220 52 50 142 143 122 140 10♀ 188 165 9,80 8,10 107 164 40 63 49 71 88 149 12♀ 156 199 8,45 8,57 166 178 37 35 91 109 192 170 18♀ 150 344 6,91 7,91 217 210 40 38 117 127 301 320 20♀ 184 93 9,36 6,70 198 177 58 53 108 97 160 134 30♀ 173 211 14,12 14,50 286 276 51 58 203 219 161 170 31♀ 155 168 13,93 12,70 132 136 54 56 60 63 91 102 32♀ 345 148 10,04 10,02 257 250 80 70 154 152 114 100 37♀ 164 140 7,21 7,00 139 136 40 40 68 64 110 114 38♀ 140 135 5,61 7,80 241 235 40 44 169 235 159 234 39♀ 146 82 10,00 6,80 176 168 41 54 80 85 275 140 40♀ 141 103 6,41 6,38 120 116 60 59 46 43 90 68 41♀ 200 137 10,58 9,30 190 182 50 43 106 118 110 103 42♀ 51 142 8,70 8,20 202 198 94 82 101 112 77 74 45♀ 150 120 6,20 6,00 164 160 38 40 88 80 170 157 46♀ 146 139 8,70 8,00 194 170 32 41 131 80 157 160 48♀ 143 138 6,70 6,60 220 230 38 35 200 180 340 338 49♀ 146 120 6,20 6,00 164 160 38 40 88 82 156 138 50♀ 210 198 8,60 8,20 200 210 56 50 136 131 155 140
PAC Glico jejum
(mg/dL) HbA1c (%) Colesterol T
(mg/dL) HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) Trigliacilglicerol
(mg/dL) 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
1♀ 242 192 6,60 6,00 160 148 46 48 84 62 202 182 2♀ 184 185 7,00 7,51 174 170 56 57 90 92 110 103 3♀ 136 130 8,50 8,20 202 192 42 40 140 152 210 196 5♀ 198 178 8,00 7,50 212 192 40 42 160 145 260 174 6♀ 207 147 11,60 9,73 165 137 46 37 67 60 262 170 8♀ 210 200 10,20 10,00 204 200 72 69 116 114 96 101 9♀ 343 272 10,73 10,20 223 212 51 52 141 143 154 132
10♀ 193 182 9,60 9,40 198 172 56 58 104 98 143 138 12♀ 160 152 8.22 7,60 164 158 38 40 92 98 150 138 18♀ 180 148 7,00 6,80 207 197 39 41 127 115 204 182 20♀ 96 90 6,50 6,40 174 168 52 48 104 96 141 138 30♀ 208 192 13,20 12,80 280 278 54 52 210 208 160 157 31♀ 162 145 12,20 10,10 128 130 48 52 57 56 94 87 32♀ 152 142 9,80 9,20 212 201 59 57 143 105 112 107 37♀ 127 118 6,80 6,50 140 128 45 43 72 66 108 104 38♀ 132 128 7,20 6,80 238 210 47 42 142 112 122 118 39♀ 78 80 6,70 6,50 164 170 46 52 82 76 138 146 40♀ 102 97 6,20 6,00 110 122 58 56 45 50 70 92 41♀ 146 142 9,50 9,50 194 187 47 42 125 117 112 109 42♀ 136 147 8,10 8,30 192 183 87 85 105 109 83 72 45♀ 110 110 5,65 5,70 146 144 42 40 83 86 120 100 46♀ 129 121 6,35 6,25 200 186 43 46 128 122 144 132 48♀ 129 120 6,57 6,50 226 200 33 35 174 160 594 320 49♀ 110 105 5,65 5,50 146 140 42 40 83 80 103 100 50♀ 168 149 7,50 6,56 206 194 53 52 134 125 94 84
165
PAC ♂ Glicemia(mg/dL) HbA1c (%) Colesterol T
(mg/dL) HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) Trigliacilglicerol
(mg/dL)
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
4♂ 188 169 11,22 10,27 166 170 51 44 106 107 85 93 7♂ 156 180 8,60 9,51 213 172 28 46 150 162 174 322 11♂ 229 255 8,72 8,62 167 173 44 38 102 107 107 138 13♂ 331 175 9,40 7,40 183 155 19 27 46 90 180 190 14♂ 193 193 11,93 11,00 112 110 32 32 46 46 61 58 15♂ 140 137 7,80 6,30 157 157 39 39 68 67 250 245 16♂ 148 154 6,91 7,39 196 184 45 40 125 117 88 136 17♂ 173 140 7,10 6,98 181 157 52 39 106 105 115 64 19♂ 160 93 6,03 5,40 170 150 34 32 117 102 95 84 21♂ 156 132 7,20 6,57 207 195 37 34 146 134 119 161 22♂ 140 121 7,53 7,00 180 170 58 54 113 110 46 42 23♂ 149 140 7,17 7,10 210 205 56 54 135 121 93 152 24♂ 301 270 11,61 10,20 174 180 41 40 107 116 132 136 25♂ 140 107 6,42 5,71 186 181 44 40 117 121 127 101 26♂ 140 151 6,80 6,60 203 213 40 37 160 135 140 207 27♂ 219 190 11,50 10,20 175 180 23 26 152 148 471 450 28♂ 140 138 7,37 7,40 151 160 48 52 90 97 64 70 29♂ 141 125 6,90 5,74 171 159 38 38 111 102 108 97 33♂ 175 167 7,40 7,10 173 175 44 45 98 102 74 95 34♂ 258 198 12,22 11,32 215 168 46 34 131 120 192 142 35♂ 140 126 6,80 6,72 160 156 56 53 101 74 150 143 36♂ 212 144 9,11 8,20 152 158 47 42 78 86 135 122 43♂ 223 212 8,09 8,00 168 173 26 32 142 137 181 175 44♂ 142 120 6,80 6,50 160 140 56 52 101 92 150 140 47♂ 140 139 6,20 6,00 164 169 38 40 88 80 157 168
PAC ♂ Glicemia (mg/dL) HbA1c (%) Colesterol T (mg/dL)
HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) Trigliacilglicerol (mg/dL)
2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
4♂ 273 196 11,31 11,00 242 160 48 40 163 100 153 128 7♂ 114 120 6,70 7,51 207 170 36 57 136 92 177 140 11♂ 230 192 8,60 7,80 162 178 40 46 101 98 102 124 13♂ 170 162 7,00 6,80 150 146 30 32 85 88 175 156 14♂ 212 182 10,19 8,60 111 120 35 38 61 51 74 82 15♂ 180 142 7,40 7,20 155 150 35 40 83 65 185 152 16♂ 146 118 7,00 6,50 182 176 38 44 120 126 132 94 17♂ 124 112 6,50 6,20 162 141 41 45 107 102 72 76 19♂ 83 96 6,20 6,40 142 162 35 36 110 112 98 96 21♂ 122 110 6,40 6,20 192 167 36 38 140 142 151 140 22♂ 110 106 6,50 6,10 165 162 52 53 105 107 44 51 23♂ 140 121 7,00 6,70 200 201 50 52 120 128 140 138 24♂ 245 235 10,10 10,30 176 180 44 43 108 110 142 140 25♂ 105 102 5,50 5,40 178 172 41 46 124 124 128 98 26♂ 144 132 6,70 6,50 202 192 38 42 140 138 182 152 27♂ 184 188 10,11 9,80 176 182 28 32 154 35 430 364 28♂ 132 126 7,20 7,00 162 156 49 45 102 94 93 98 29♂ 120 118 5,70 5,60 149 152 34 39 108 111 92 104 33♂ 154 146 6,80 6,50 168 162 40 42 96 90 98 84 34♂ 192 172 10,90 10,50 174 178 43 38 128 123 146 148 35♂ 147 128 7,70 7,00 185 158 47 54 108 106 152 138 36♂ 138 128 7,80 7,40 148 146 46 44 75 82 128 116 43♂ 184 165 7,60 7,50 171 162 38 35 132 136 167 156 44♂ 110 108 6,20 6,20 138 142 54 50 88 92 138 136 47♂ 136 119 5,70 5,50 167 154 39 42 88 92 148 136
166
2. Pressão arterial (PA) sistólica, PA diastólica, Freqüência Cardiaca (C ), Pulso radial (R), Freqüência R e temperatura.
PAC ♀ PA sistólica
(mmHg) PA diástólica (mmHg)
Freqüência C. (bpm)
Pulso radial (bpm)
Freqüência R. (rpm)
Temperatura (oC)
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
1♀ 120 120 60 80 72 70 72 72 16 20 36,0 36,2 2♀ 130 120 90 80 80 76 88 76 32 20 35,0 36,2 3♀ 160 120 100 80 80 64 80 60 18 16 36,5 36,0 5♀ 170 130 110 90 76 76 80 72 18 20 35,9 36,0 6♀ 200 140 100 90 128 124 132 128 24 20 35,6 36,0 8♀ 140 120 90 80 102 96 98 96 20 18 35,0 36,2 9♀ 160 140 80 100 68 68 64 68 16 18 35,0 35,8
10♀ 140 130 100 90 100 110 100 106 22 22 36,5 36,3 12♀ 160 160 120 120 88 82 88 82 12 20 35,8 36,0 18♀ 180 140 120 100 100 96 100 96 20 18 36,5 36,0 20♀ 160 160 120 120 80 76 76 76 22 20 36,5 36,1 30♀ 160 150 100 110 116 118 120 118 22 22 36,2 36,2 31♀ 140 130 100 90 100 96 100 96 16 20 36,5 36,4 32♀ 140 130 100 90 76 72 76 72 20 18 36,5 36,3 37♀ 130 90 130 90 84 80 88 84 16 20 35,6 36,0 38♀ 170 130 110 80 84 88 88 84 16 18 36,6 36,0 39♀ 140 120 90 80 72 68 68 68 18 17 36,5 36,0 40♀ 150 130 100 90 88 82 88 82 18 20 35,5 35,3 41♀ 160 160 100 100 112 108 112 108 18 20 36,5 35,8 42♀ 120 120 80 80 88 82 88 82 18 16 35,6 36,0 45♀ 160 120 110 80 120 84 116 74 18 16 36,5 36,0 46♀ 140 120 100 80 72 76 68 72 18 16 36,5 36,2
48♀ 180 140 140 100 72 76 68 72 18 16 36,5 36,2
49♀ 140 120 100 80 76 72 72 68 18 18 36,2 36,5 50♀ 120 120 80 80 72 76 70 72 20 16 36,3 36,2
PAC ♀ PA sistólica
(mmHg) PA diástólica (mmHg)
Freqüência C. (bpm)
Pulso radial (bpm)
Freqüência R. (rpm)
Temperatura (oC)
2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
1♀ 120 120 60 80 76 72 76 72 16 18 36,5 36,2 2♀ 120 120 80 80 72 72 72 72 18 18 36,0 36,2 3♀ 120 120 80 80 64 72 68 68 14 18 36,4 36,5 5♀ 120 120 80 80 72 72 76 72 16 18 36,0 36,0 6♀ 140 140 100 100 124 118 126 116 21 21 36,2 36,4 8♀ 120 120 80 80 100 96 96 96 16 18 36,4 36,2 9♀ 120 120 90 80 72 68 72 68 18 16 36,2 36,2
10♀ 130 120 90 80 106 102 102 102 20 20 36,4 36,6 12♀ 160 140 120 100 78 78 78 78 18 16 36,1 36,4 18♀ 140 130 100 90 92 88 92 88 20 18 36,4 36,3 20♀ 150 140 110 100 80 76 80 76 18 16 36,4 36,2 30♀ 150 140 110 100 116 112 116 112 24 22 36,4 36,3 31♀ 120 120 80 80 92 96 92 96 16 20 36,2 36,3 32♀ 120 120 80 80 78 72 78 72 16 20 36,4 36,3 37♀ 130 120 90 80 80 76 80 76 18 16 36,4 36,3 38♀ 130 130 90 90 80 84 80 84 18 16 36,5 36,3 39♀ 120 120 80 80 72 64 72 64 16 18 36,4 36,2 40♀ 130 130 90 90 76 72 76 72 18 16 36,0 36,4 41♀ 140 140 100 100 104 106 104 106 21 22 36,2 36,4 42♀ 120 120 80 80 86 82 82 82 20 18 36,3 36,4 45♀ 120 120 80 80 74 70 74 72 18 16 36,0 36,4 46♀ 120 120 80 80 72 74 72 74 18 18 36,4 36,2 48♀ 130 130 90 90 72 72 72 72 14 14 36,5 36,5 49♀ 120 120 80 80 74 70 74 72 16 16 36,5 36,4 50♀ 120 120 80 80 72 72 72 72 18 16 36,0 36,4
167
PAC ♂ PA sistólica
(mmHg) PA diástólica (mmHg)
Freqüência C. (bpm)
Pulso radial (bpm)
Freqüência R. (rpm)
Temperatura (oC)
0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
4♂ 140 160 80 120 76 76 80 76 14 16 35,6 36,0 7♂ 160 120 120 80 68 72 68 72 16 20 36,4 36,2 11♂ 130 120 90 80 100 92 100 92 20 16 36,3 36,5 13♂ 140 120 100 80 80 104 84 100 24 22 35,4 35,4 14♂ 110 120 70 80 72 72 74 76 14 18 37,0 36,0 15♂ 130 150 90 110 68 64 68 64 20 18 36,5 36,4 16♂ 140 120 100 80 68 64 68 64 20 18 36,1 36,2 17♂ 140 130 90 80 74 74 82 78 20 18 36,5 36,4 19♂ 160 180 120 120 90 82 90 82 20 20 36,5 36,5 21♂ 140 120 100 80 80 72 76 76 16 16 36,5 36,0 22♂ 120 120 80 80 68 68 68 68 16 14 36,5 36,2 23♂ 160 140 100 100 100 96 100 96 16 18 36,5 36,2 24♂ 150 130 100 90 88 92 88 92 22 20 36,3 36,2 25♂ 140 120 100 80 80 92 80 88 22 22 36,3 36,2 26♂ 170 150 130 110 64 68 64 68 20 18 36,1 36,3 27♂ 160 150 110 110 100 96 100 96 20 22 36,4 36,4 28♂ 130 130 90 90 100 98 100 98 16 22 36,6 36,4 29♂ 120 120 80 80 76 76 76 76 18 20 36,6 36,0 33♂ 140 130 100 90 88 82 88 82 16 18 36,1 36,3 34♂ 220 220 160 160 120 140 120 136 18 26 36,2 36,2 35♂ 200 160 160 120 120 104 120 108 18 18 36,2 36,3 36♂ 140 140 100 100 88 84 88 84 16 20 35,6 35,8 43♂ 120 120 80 80 76 76 80 76 18 16 36,2 36,4 44♂ 160 120 120 80 102 92 102 92 22 18 36,2 36,0 47♂ 120 120 100 80 72 76 68 72 18 16 36,5 36,2
PAC ♂ PA sistólica (mmHg)
PA diástólica (mmHg)
Freqüência C. (bpm)
Pulso radial (bpm)
Freqüência R. (rpm)
Temperatura (oC)
2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
4♂ 130 130 90 90 68 72 68 68 14 16 36,4 36,4 7♂ 120 120 80 80 70 68 70 72 18 18 36,5 36,2
11♂ 120 120 80 80 92 96 92 96 16 18 36,4 36,4 13♂ 120 120 80 80 92 88 92 88 20 18 36,0 36,2 14♂ 120 110 80 70 68 72 68 72 16 18 36,2 36,4 15♂ 130 120 90 80 64 64 68 64 16 16 36,5 36,5 16♂ 120 120 80 80 68 64 68 64 16 18 36,2 36,4 17♂ 120 120 80 80 72 72 74 74 16 16 36,2 36,5 19♂ 140 130 100 90 76 72 76 72 20 20 36,5 36,5 21♂ 120 120 80 80 76 68 76 72 16 14 36,4 36,3 22♂ 120 120 80 80 72 76 76 72 16 16 36,2 36,3 23♂ 140 130 100 90 92 88 92 84 20 18 36,5 36,4 24♂ 130 130 90 90 86 82 86 86 14 16 36,4 36,2 25♂ 120 120 80 80 88 82 88 86 18 16 36,3 36,2 26♂ 140 130 100 90 68 64 68 64 16 14 36,3 36,4 27♂ 140 135 100 95 104 98 104 98 24 25 36,3 36,5 28♂ 120 120 80 80 96 92 96 92 20 16 36,3 36,4 29♂ 120 120 80 80 72 76 72 76 16 20 36,3 36,4 33♂ 130 120 90 80 86 78 86 78 20 16 36,4 36,1 34♂ 180 140 140 100 132 112 132 112 24 26 36,3 36,2 35♂ 135 130 95 90 108 102 104 102 22 24 36,5 36,6 36♂ 130 130 90 90 80 76 80 76 20 16 36,4 36,2 43♂ 120 120 80 80 76 76 72 72 16 18 36,0 36,3 44♂ 120 120 80 80 80 76 84 76 18 16 36,2 36,4 47♂ 120 120 80 80 72 76 72 76 18 16 36,4 36,2
168
3. Indice de massa corpórea (IMC) e relação cintura-quadril.
PAC ♂ IMC (Kg/m2) Cintura/Quadril (cm)
0 1 2 3 0 1 2 3 1♀ 22,8 22,8 23,0 23,0 1,02 1,00 1,00 1,00 2♀ 24,7 24,2 24,0 24,2 0,97 0,97 1,00 1,00 3♀ 37,5 37,5 37,5 37,5 1,05 1,05 1,05 1,05 5♀ 30,5 30,0 30,0 30,0 1,01 0,96 0,96 0,96 6♀ 32,1 31,0 31,0 31,0 1,03 1,07 1,04 1,07 8♀ 21,4 21,4 21,4 21,3 0,92 0,92 0,92 0,92 9♀ 17,8 17,7 17,7 17,7 1,00 1,00 0,97 0,97 10♀ 38,6 38,2 38,2 38,2 0,91 1,05 1,05 1,00 12♀ 35,4 35,0 35,4 35,5 0.96 0,98 0,98 0,96 18♀ 39,2 40,8 39,0 39,1 1,04 1,04 1,05 1,04 20♀ 28,8 28,0 28,0 28,0 1,01 1,03 1,01 1,02 30♀ 20,6 20,6 20,8 20,6 1,03 1,03 1,03 1,03 31♀ 23,4 24,0 23,4 23,4 1,00 1,00 1,00 1,00 32♀ 35,2 34,2 34,2 34,2 1,11 1,10 1,09 1,10 37♀ 34,7 34,5 34,4 34,7 1,06 1,05 1,01 1,01 38♀ 28,5 28,0 28,0 27,8 0,97 0,97 0,96 0,96 39♀ 24,0 24,1 24,0 24,2 0,94 1,00 0,90 0,88 40♀ 30,1 29,4 30,1 29,2 1,00 1,00 1,00 0,94 41♀ 26,5 25,7 26,4 25,7 0,98 0,98 0,97 0,98 42♀ 22,3 22,2 22,3 22,2 0,85 0,84 0,85 0,85 45♀ 35,9 36,0 36,0 35,9 0,96 1,00 0,96 0,96 46♀ 34,1 34,1 34,1 34,2 0,96 0,96 0,96 0,94 48♀ 23,2 23,0 23,0 23,0 0,93 0,91 0,93 0,92 49♀ 27,7 28,0 28,7 28,7 0,94 0,87 0,90 0,88 50♀ 24,8 24,8 24,8 24,0 0,90 0,90 0,90 0,88
PAC ♂ IMC (Kg/m2) Cintura/Quadril (cm)
0 1 2 3 0 1 2 3
4♂ 33,0 33,6 33,0 32,0 0,98 1,03 0,98 0,97 7♂ 30,2 31,1 30,2 30,2 1,00 1,01 1,01 1,00 11♂ 26,2 26,5 26,6 26,2 1,10 1,09 1,09 1,10 13♂ 26,2 25,1 25,1 25,1 0,97 0,97 0,97 0,97 14♂ 24,5 24,5 24,6 24,3 1,00 1,00 1,00 1,00 15♂ 30,0 29,4 29,4 29,4 0,96 0,95 0,95 0,95 16♂ 26,4 25,2 25,2 25,2 0,92 0,92 0,92 0,92 17♂ 24,5 24,0 24,0 23,6 0,89 0,89 0,89 0,88 19♂ 27,7 27,6 27,6 27,5 1,00 1,00 1,00 1,00 21♂ 25,0 24,9 24,5 24,0 0,96 0,97 0,96 0,95 22♂ 24,2 23,5 24,2 23,5 0,94 0,94 0,94 0,94 23♂ 25,4 24,8 25,0 23,2 1,03 1,03 1,03 0,97 24♂ 30,5 29,1 29,4 28,7 0,97 1,01 1,01 1,01 25♂ 27,3 27,3 25,9 25,2 0,96 0,96 0,95 0,92 26♂ 23,4 23,4 23,1 23,0 1,00 1,02 0,98 0,96 27♂ 34,2 34,3 34,2 34,2 1,11 1,07 1,09 1,09 28♂ 24,7 24,7 24,0 24,8 0,98 0,97 0,98 0,97 29♂ 27,9 28,0 28,0 28,0 1,04 1,00 1,04 1,00 33♂ 28,8 29,1 28,4 28,0 0,95 0,95 0,95 0,94 34♂ 32,7 33,9 34,1 33,4 1,00 1,00 1,03 1,00 35♂ 30,2 30,2 30,4 30,2 1,08 1,08 1,08 1,08 36♂ 32,0 31,1 31,4 31,1 1,00 0,98 0,98 0,98 43♂ 27,2 27,0 27,2 27,3 0,96 0,96 0,96 0,97 44♂ 31,3 29,3 29,3 28,3 1,00 1,00 0,98 0,98 47♂ 34,1 34,1 34,1 34,1 0,96 0,96 0,96 0,94