Conselho Regional de Química IV Região Requerimento de ... ?· Conselho Regional de Química IV Região…

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CCoonnsseellhhoo RReeggiioonnaall ddee QQuummiiccaa IIVV RReeggiioo Requerimento de emisso de Certido de Anotao de

Responsabilidade Tcnica Especfica ART (Profissional) Nome: ________________________________________________________________________________

CPF: _____________________________RG: ______________________CRQ ______________________

Endereo: _____________________________________________________________________________

N ____________ Complemento: _________________________________________________________

Bairro: ________________________________________________________________________________

Cidade: __________________________________________ Estado: ______ CEP: ___________________

e-mail: ___________________________________________ Telefone ( ___ ) _______________________

Requerer a emisso de Certido ART do(s) contrato(s) referente(s):

Prestao de servio

Projeto

Fornecimento de bens

Descreva abaixo os servios realizados: Formas de recebimento da ART:

Retirada na sede do CRQ-IV

Carta registrada Se optar por esta modalidade, no esquea de gerar o boleto e anexar o comprovante de pagamento desta taxa (R$ 18,00) quando enviar os demais documentos.

Estou ciente que a emisso da ART est condicionada a quitao da taxa e anlise dos documentos

anexados a este formulrio.

__________________________________________, _____ de __________________de 20 _____. (Local e data)

________________________________________________ Assinatura do Profissional da Qumica

Nome: CPF: RG: CRQ: Endereo: N: Complemento: Bairro: Cidade: Estado: CEP: email: undefined: Descreva abaixo os servios realizados: undefined_2: undefined_3: de: de 20: Texto1: Grupo2: OffCaixa de verificao3: OffCaixa de verificao4: OffCaixa de verificao5: Off

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