CONSELHO REGIONAL DE QUÍMICA - IV REGIÃO (SP) ?· Conselho Regional de Química IV Região (SP) –Apoio:…

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  • CONSELHO REGIONAL DEQUMICA - IV REGIO (SP)

    Ministrante: Fbio Rubens SoaresEngenheiro Qumico - Professor FAAPContatos: frsoares@faap.br

    Campinas, 25 de setembro de 2010

    Gerenciando erros humanosem operaes qumicas

    Apoio

    Observao: A verso original desta apresentao, com slides coloridos, no formatoPDF, est disponvel na seo downloads do site do CRQ-IV (www.crq4.org.br)

  • Minicursos CRQ-IV - 2010

    Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas

    Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal

    GERENCIANDO ERROS HUMANOS

    NAS

    OPERAES QUMICAS

    Eng. Quimico Fabio Rubens Soares

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    Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas

    Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal

    Fbio Rubens Soares - Engenheiro Qumico graduado pela Escola Superior de Qumica Oswaldo Cruz (1980).Mestre em Sistema Integrado de Gesto pelo SENAC SP. Atualmente professor da Fundao Armando lvares Penteado e Centro Universitrio SENAC . Atua h mais de 30 anos em indstrias qumicas e petroqumicas, possuindo vasta experincia internacional. MBA pela Harvard Business School, MBA em Administrao de Negcios pelo Instituto Mau de Tecnologia e ps-graduao Latu Sensu pela FAAP. Consultor em Anlise de Riscos da Apollo Associates para a America Latina. Tem larga experincia na rea de Produo, Operaes Industriais e Cincias Ambientais,atuando principalmente nas seguintes reas: manufatura, anlise e gerenciamento de riscos, produo,qualidade, gua, meio ambiente,conscientizao ambiental e educao ambiental.

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    Tpicos

    O ser humano; tipos de erros; a probabilidade do erro; causas de acidentes em plantas qumicas; acidentes que poderiam ser evitados por : melhor design, projeto , manuteno e mtodos operacionais; erros nos sistemas de controle.

    O minicurso ter abordagem terica e dinmicas em equipe para aplicao dos conceitos.

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    O ser humano

    A dificuldade para mudar a natureza humana.

    Ao invs de tentar persuadir pessoas a no cometer erros, ns devemos aceit-las como so e tentar remover as oportunidades para o erro mudando as situaes no trabalho.

    O meio mais efetivo de evitar acidentes evitar a reincidncia.

    Estatsticas revelam que de 50% a 90% dos casos, os acidentes so causados por falha humana. Isso uma situao cmoda para algumas gerncias, que podem alegar que nada podem fazer para eliminar os acidentes.

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    O ser humano

    Pela experincia e estudos em organizaes de processos qumicos pode-se concluir que :

    A maioria dos acidentes poderia ser evitada por melhor gerenciamento, ou melhor design, ou melhor mtodo de trabalho ;

    Algumas vezes, por melhor treinamento ou instrues e, por ltimo, por melhor reforo de procedimentos.

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    O ser humano

    Dizer que os acidentes decorrem de falha humana no muito coerente e verdadeiro por trs razes principais :

    1. Todo acidente decorre de falha humana;

    2. Apontar o fator humano como causa de um acidente o mesmo que afirmar que as coisas caem em funo da fora da gravidade;

    3. A frase ocorreu por erro humano rene diferente tipos de falhas que requerem diferentes tipos de aes para evitar que acontea novamente.

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    O ser humano

    melhor dizer que um acidente pode ser evitado por melhor design, melhores instrues etc, do que afirmar que foi causado por essas mesmas razes.

    Causa implica culpa e ns nos tornamos defensivos. No gostamos de admitir que fizemos algo errado, mas geralmente no nos importamos em admitir que poderamos t-lo feito melhor.

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    O ser humano

    No podemos dizer que impossvel mudar a tendncia das pessoas cometerem erros.

    Mas possvel amenizar essa tendncia natural a partir da transferncia constante de conhecimento atravs de professores, especialistas, psiclogos, treinadores.

    Contudo, os resultados nos ltimos milhares de anos no foram nem rpidos nem espetaculares e onde estes experts no conseguiram obter xito, pouco provvel que os consigamos nas organizaes.

    Podemos melhorar o desempenho das pessoas. O que no podemos evitar que elas cometam desvios ou tenham lapsos de ateno e ainda que executemtarefas ou atividades alm de sua capacidade ou habilidade mental.

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    Tipos de erro humano

    Erros humanos ocorrem por diversas razes e diferentes aes so necessriaspara evitar as diferentes fontes de erros.

    Eu costumo usar um critrio para que seja utilizado como sendo uma forma bastante efetiva de evitar que os acidentes ocorram :

    1. Erro devido a um desvio ou lapso de ateno2. Erro devido a treinamento ou instrues fracas 3. Erro devido a tarefa ou atividade alm da capacidade ou habilidade fsica ou mental4. Erro a deciso deliberada de no seguir as instrues ou praticas aceitas. Estasso chamadas muitas vezes de violaes mas o melhor termo seria no cumprimento ou no conformidade.

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    Tipos de erro humano Dinmica em equipes

    Encontrar exemplos para cada um dos tipos de erros comentados e discutidos.

    (1 hora)

    1. Erro devido a um desvio ou lapso de ateno2. Erro devido a treinamento ou instrues fracas 3. Erro devido a tarefa ou atividade alm da capacidade ou habilidade fsica ou mental4. Erro a deciso deliberada de no seguir as instrues ou praticas aceitas.

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    A probabilidade do erro

    Por que importante sabermos a probabilidade de erros ?

    Para nos ajudar a avaliar o sistema de proteo requerido;

    Para nos ajudar a avaliar os investimentos necessrios;

    Para nos ajudar a dimensionar os riscos e sistemas de minimizao de impactos na ocorrncia de um eventual evento;

    Para estabelecermos a qualificao dos profissionais que atuaro no processo;

    Para estabelecermos os padres de treinamento e capacitao.

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    A probabilidade do erro

    Taxas de erros Um exemplo simples :

    Consideremos a probabilidade de um operador falhar em fechar a vlvula correta em 10 minutos:

    Situao Probabilidade de falha

    Quando a falha para agir corretamente resultar num srio acidente como

    fogo ou exploso

    11 em 1

    Numa sala de controle agitada 0,1

    1 em 10

    Numa sala de controle calma 0,01

    1 em 100

    Se a vlvula estiver imediatamente abaixo do alarme

    0,0011 em 1000

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    A probabilidade do erro

    O mtodo TESEO (Tecnica Empirica Stima Errori Operati)

    Produto de 5 fatores : K1 a K5

    K1 Tipo de atividade

    K2 Fator de stress para atividades de rotina ou no rotineiras

    K3 Qualidade do operador

    K4 Fator de ansiedade

    K5 Fator ergonmico da atividade

    Taxa de falha = K1 x K2 x K3 x K4 x K5

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    A probabilidade do erro

    Mais oportunidades, mais erros

    O efeito do tempo disponvel

    Concluso

    A finalidade da quantificao dos riscos ajudar a decidir se o risco tolervel ou no.

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    Causas de acidentes em plantas qumicas

    Simples deslizes

    - Esquecer de abrir ou fechar uma vlvula- Operar a vlvula errada- Pressionar o boto errado- Conexes erradas- Erros em clculos- Fadiga

    Dinmica : exemplos para discusso.

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    Causas de acidentes em plantas qumicas

    Acidentes que poderiam ter sido evitados pormelhor treinamento ou instrues

    - Three Mile Island- Conhecimento e habilidades para aplicar o conhecimento- Contratados - Mudanas no atualizadas- Trabalho em equipe- Limitaes das instrues

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    Causas de acidentes em plantas qumicas

    Acidentes que poderiam ter sido evitados por melhor treinamento ou instrues

    - Ignorncia do que poderia acontecer- Instrues contraditrias- Reconhecer o que no se sabe- Formas simples de melhorar instrues

    Elas so fceis de ler?Elas foram feitas para ajudar o leitor ou proteger o autor?Elas so atualizadas ?Elas so adaptadas para uso no campo ?

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    Causas de acidentes em plantas qumicas

    Acidentes devido a falta de habilidade fsica ou mental

    - Pessoas so solicitadas a executar tarefas difceis ou impossveis

    - Pessoas so solicitadas a atividades mentalmente difceis ou impossveis

    Sobrecarga de informaesDeteco de eventos rarosTarefas com pouca solicitao cognitivaHbitos e expectativasMind sets

    Dinmica : exemplos para discusso.

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    Causas de acidentes em plantas qumicas

    Acidentes devido a falha em seguir instrues

    - Acidentes devido a no conformidade por gerentes

    Chernobil

    - Acidentes devido a no conformidade por operadores

    Ningum sabia a razo para a regraPreparao para manuteno work permitsOportunidade de ocorrnciaTrabalhos feitos pela metade

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    Causas de acidentes em plantas qumicas

    Acidentes devido a falha em seguir instrues

    Aes para melhorar a conformidade

    - Campanhas motivacionais;- Instrues claras, fceis para ler, linguagem simples e objetivas;- Envolver as pessoas na elaborao de instrues e procedimentos;- Influencia da equipe.

    Dinmica : exemplos para discusso.

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    Causas de acidentes em plantas qumicas

    Acidentes devido a falhas no gerenciamento

    Qual a prioridade dado por gerentes ?

    Resultados , Custos Eficincia e Qualidade so importantes , e Segurana ?

    Os primeiros geralmente apresentam resultados imediatos , enquanto segurana notada a longo prazo.

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    Causas de acidentes em plantas qumicas

    Acidentes devido a falhas no gerenciamento

    O que os gerentes podem fazer ? Necessidade de :

    User friendly design

    Checar se procedimentos so realmente usados e conhecimento e experincia est disponvel.

    Melhores investigaes de acidentes

    Aprender com e lembrar as lies do passado

    Treinamento e educao gerencial

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    Causas de acidentes em plantas qumicas

    Acidentes devido a falhas no gerenciamento

    Falha de gerenciamento

    Erro humano

    Falha de equipamento

    Esforo Dedicado Importncia Real

    Dinmica : exemplos para discusso.

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    Acidentes que poderiam ser evitados por melhor design

    isolamento de equipamentos de proteo

    melhor display de informaes

    falhas em tubulaes- remover oportunidades para erros de operadores- remover oportunidades para erros de construo- projete para todas as condies previstas

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    Acidentes que poderiam ser evitados por melhor design

    Outros erros de design : - Respiros- Concentrao de stress- Escolha de materiais

    Atalhos

    Contratados

    Dinmica : exemplos para discusso.

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    Acidentes que poderiam ser evitados por melhor construo

    Falhas em tubulaes

    Acidentes gerais :

    - Contratado muda especificao- Contratado excede autorizao- Falta de detalhes ( ex. remoo de ar )- M coordenao

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    Acidentes que poderiam ser evitados por melhor construo

    Como fazer para evitar os erros :

    Inspeo

    Treinamento

    Tornar o erro impossvel (ex. montagem incorreta impossvel )

    Dinmica : exemplos para discusso.

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    Acidentes que poderiam ser evitados por melhor manuteno

    Pessoas no entendem como o equipamento funciona;

    Ms praticas de manuteno;

    Incidentes devido a ignorncia ou incompetncia;

    Incidentes devido a prtica de atalhos;

    Frequncia de manuteno;

    O melhor estender os perodos entre manuteno;

    Dinmica : exemplos para discusso.

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    Acidentes que poderiam ser evitados por melhores mtodos operacionais

    PPS ou PPTs Permisses para Servios ou Trabalhos Sobre nvel em vasos e tanques Sobre presso em vasos e tanques Cargas depositadas em lugar errado

    Incidentes que poderiam ser evitados por melhores instrues Incidentes envolvendo mangueiras e mangotes Falhas de Comunicao escrita e verbal

    Dinmica : exemplos para discusso.

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    Erros nos sistemas de controle

    Falhas de hardware

    Erros de software

    Erros de especificao

    Negligenciando respostas ao computador

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    Erros nos sistemas de controle

    Inserindo dados errados

    Falhas em dizer aos operadores mudanas de dados ou programas

    Interferncia entre software e hardware

    Riscos de softwares antigos

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    Responsabilidade Pessoal Versus Gerencial

    Individuo X Massa

    Uma Viso Legal

    Culpa nas Investigaes

    Descaso Gerencial

    Competncia Gerencial

    Segurana Possvel e Necessria

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    ObrigadO.

    muito mais fcil mudar a tarefa do que mudar a pessoa.

    TREVOR KLETZ

    frsoares@faap.br

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