CONSELHO REGIONAL DE QUÍMICA - IV REGIÃO (SP) ?· Conselho Regional de Química IV Região (SP) –Apoio:…

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<ul><li><p>CONSELHO REGIONAL DEQUMICA - IV REGIO (SP)</p><p>Ministrante: Fbio Rubens SoaresEngenheiro Qumico - Professor FAAPContatos: frsoares@faap.br</p><p>Campinas, 25 de setembro de 2010</p><p>Gerenciando erros humanosem operaes qumicas</p><p>Apoio</p><p>Observao: A verso original desta apresentao, com slides coloridos, no formatoPDF, est disponvel na seo downloads do site do CRQ-IV (www.crq4.org.br)</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>GERENCIANDO ERROS HUMANOS</p><p>NAS</p><p>OPERAES QUMICAS</p><p>Eng. Quimico Fabio Rubens Soares</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Fbio Rubens Soares - Engenheiro Qumico graduado pela Escola Superior de Qumica Oswaldo Cruz (1980).Mestre em Sistema Integrado de Gesto pelo SENAC SP. Atualmente professor da Fundao Armando lvares Penteado e Centro Universitrio SENAC . Atua h mais de 30 anos em indstrias qumicas e petroqumicas, possuindo vasta experincia internacional. MBA pela Harvard Business School, MBA em Administrao de Negcios pelo Instituto Mau de Tecnologia e ps-graduao Latu Sensu pela FAAP. Consultor em Anlise de Riscos da Apollo Associates para a America Latina. Tem larga experincia na rea de Produo, Operaes Industriais e Cincias Ambientais,atuando principalmente nas seguintes reas: manufatura, anlise e gerenciamento de riscos, produo,qualidade, gua, meio ambiente,conscientizao ambiental e educao ambiental.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Tpicos</p><p>O ser humano; tipos de erros; a probabilidade do erro; causas de acidentes em plantas qumicas; acidentes que poderiam ser evitados por : melhor design, projeto , manuteno e mtodos operacionais; erros nos sistemas de controle. </p><p>O minicurso ter abordagem terica e dinmicas em equipe para aplicao dos conceitos.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>O ser humano</p><p>A dificuldade para mudar a natureza humana.</p><p>Ao invs de tentar persuadir pessoas a no cometer erros, ns devemos aceit-las como so e tentar remover as oportunidades para o erro mudando as situaes no trabalho.</p><p>O meio mais efetivo de evitar acidentes evitar a reincidncia.</p><p>Estatsticas revelam que de 50% a 90% dos casos, os acidentes so causados por falha humana. Isso uma situao cmoda para algumas gerncias, que podem alegar que nada podem fazer para eliminar os acidentes.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>O ser humano</p><p>Pela experincia e estudos em organizaes de processos qumicos pode-se concluir que :</p><p> A maioria dos acidentes poderia ser evitada por melhor gerenciamento, ou melhor design, ou melhor mtodo de trabalho ; </p><p> Algumas vezes, por melhor treinamento ou instrues e, por ltimo, por melhor reforo de procedimentos.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>O ser humano</p><p>Dizer que os acidentes decorrem de falha humana no muito coerente e verdadeiro por trs razes principais : </p><p>1. Todo acidente decorre de falha humana;</p><p>2. Apontar o fator humano como causa de um acidente o mesmo que afirmar que as coisas caem em funo da fora da gravidade;</p><p>3. A frase ocorreu por erro humano rene diferente tipos de falhas que requerem diferentes tipos de aes para evitar que acontea novamente.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>O ser humano</p><p> melhor dizer que um acidente pode ser evitado por melhor design, melhores instrues etc, do que afirmar que foi causado por essas mesmas razes.</p><p>Causa implica culpa e ns nos tornamos defensivos. No gostamos de admitir que fizemos algo errado, mas geralmente no nos importamos em admitir que poderamos t-lo feito melhor.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>O ser humano</p><p>No podemos dizer que impossvel mudar a tendncia das pessoas cometerem erros.</p><p>Mas possvel amenizar essa tendncia natural a partir da transferncia constante de conhecimento atravs de professores, especialistas, psiclogos, treinadores.</p><p>Contudo, os resultados nos ltimos milhares de anos no foram nem rpidos nem espetaculares e onde estes experts no conseguiram obter xito, pouco provvel que os consigamos nas organizaes.</p><p>Podemos melhorar o desempenho das pessoas. O que no podemos evitar que elas cometam desvios ou tenham lapsos de ateno e ainda que executemtarefas ou atividades alm de sua capacidade ou habilidade mental.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Tipos de erro humano</p><p>Erros humanos ocorrem por diversas razes e diferentes aes so necessriaspara evitar as diferentes fontes de erros.</p><p>Eu costumo usar um critrio para que seja utilizado como sendo uma forma bastante efetiva de evitar que os acidentes ocorram : </p><p>1. Erro devido a um desvio ou lapso de ateno2. Erro devido a treinamento ou instrues fracas 3. Erro devido a tarefa ou atividade alm da capacidade ou habilidade fsica ou mental4. Erro a deciso deliberada de no seguir as instrues ou praticas aceitas. Estasso chamadas muitas vezes de violaes mas o melhor termo seria no cumprimento ou no conformidade.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Tipos de erro humano Dinmica em equipes</p><p>Encontrar exemplos para cada um dos tipos de erros comentados e discutidos.</p><p>(1 hora)</p><p>1. Erro devido a um desvio ou lapso de ateno2. Erro devido a treinamento ou instrues fracas 3. Erro devido a tarefa ou atividade alm da capacidade ou habilidade fsica ou mental4. Erro a deciso deliberada de no seguir as instrues ou praticas aceitas. </p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>A probabilidade do erro</p><p>Por que importante sabermos a probabilidade de erros ?</p><p> Para nos ajudar a avaliar o sistema de proteo requerido;</p><p> Para nos ajudar a avaliar os investimentos necessrios;</p><p> Para nos ajudar a dimensionar os riscos e sistemas de minimizao de impactos na ocorrncia de um eventual evento;</p><p> Para estabelecermos a qualificao dos profissionais que atuaro no processo;</p><p> Para estabelecermos os padres de treinamento e capacitao.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>A probabilidade do erro</p><p>Taxas de erros Um exemplo simples : </p><p>Consideremos a probabilidade de um operador falhar em fechar a vlvula correta em 10 minutos: </p><p>Situao Probabilidade de falha</p><p>Quando a falha para agir corretamente resultar num srio acidente como </p><p>fogo ou exploso </p><p>11 em 1 </p><p>Numa sala de controle agitada 0,1</p><p>1 em 10 </p><p>Numa sala de controle calma 0,01</p><p>1 em 100 </p><p>Se a vlvula estiver imediatamente abaixo do alarme </p><p>0,0011 em 1000 </p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>A probabilidade do erro</p><p>O mtodo TESEO (Tecnica Empirica Stima Errori Operati) </p><p>Produto de 5 fatores : K1 a K5</p><p>K1 Tipo de atividade</p><p>K2 Fator de stress para atividades de rotina ou no rotineiras</p><p>K3 Qualidade do operador</p><p>K4 Fator de ansiedade</p><p>K5 Fator ergonmico da atividade</p><p>Taxa de falha = K1 x K2 x K3 x K4 x K5</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>A probabilidade do erro</p><p> Mais oportunidades, mais erros</p><p> O efeito do tempo disponvel</p><p>Concluso</p><p>A finalidade da quantificao dos riscos ajudar a decidir se o risco tolervel ou no.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Causas de acidentes em plantas qumicas</p><p> Simples deslizes</p><p>- Esquecer de abrir ou fechar uma vlvula- Operar a vlvula errada- Pressionar o boto errado- Conexes erradas- Erros em clculos- Fadiga</p><p>Dinmica : exemplos para discusso.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Causas de acidentes em plantas qumicas</p><p> Acidentes que poderiam ter sido evitados pormelhor treinamento ou instrues</p><p>- Three Mile Island- Conhecimento e habilidades para aplicar o conhecimento- Contratados - Mudanas no atualizadas- Trabalho em equipe- Limitaes das instrues</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Causas de acidentes em plantas qumicas</p><p> Acidentes que poderiam ter sido evitados por melhor treinamento ou instrues</p><p>- Ignorncia do que poderia acontecer- Instrues contraditrias- Reconhecer o que no se sabe- Formas simples de melhorar instrues</p><p>Elas so fceis de ler?Elas foram feitas para ajudar o leitor ou proteger o autor?Elas so atualizadas ?Elas so adaptadas para uso no campo ?</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Causas de acidentes em plantas qumicas</p><p> Acidentes devido a falta de habilidade fsica ou mental</p><p>- Pessoas so solicitadas a executar tarefas difceis ou impossveis</p><p>- Pessoas so solicitadas a atividades mentalmente difceis ou impossveis</p><p>Sobrecarga de informaesDeteco de eventos rarosTarefas com pouca solicitao cognitivaHbitos e expectativasMind sets</p><p>Dinmica : exemplos para discusso. </p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Causas de acidentes em plantas qumicas</p><p> Acidentes devido a falha em seguir instrues</p><p>- Acidentes devido a no conformidade por gerentes</p><p>Chernobil</p><p>- Acidentes devido a no conformidade por operadores</p><p>Ningum sabia a razo para a regraPreparao para manuteno work permitsOportunidade de ocorrnciaTrabalhos feitos pela metade</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Causas de acidentes em plantas qumicas</p><p> Acidentes devido a falha em seguir instrues</p><p>Aes para melhorar a conformidade</p><p>- Campanhas motivacionais;- Instrues claras, fceis para ler, linguagem simples e objetivas;- Envolver as pessoas na elaborao de instrues e procedimentos;- Influencia da equipe.</p><p>Dinmica : exemplos para discusso.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Causas de acidentes em plantas qumicas </p><p> Acidentes devido a falhas no gerenciamento</p><p>Qual a prioridade dado por gerentes ?</p><p>Resultados , Custos Eficincia e Qualidade so importantes , e Segurana ?</p><p>Os primeiros geralmente apresentam resultados imediatos , enquanto segurana notada a longo prazo.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Causas de acidentes em plantas qumicas</p><p> Acidentes devido a falhas no gerenciamento</p><p>O que os gerentes podem fazer ? Necessidade de :</p><p> User friendly design</p><p> Checar se procedimentos so realmente usados e conhecimento e experincia est disponvel.</p><p> Melhores investigaes de acidentes</p><p> Aprender com e lembrar as lies do passado</p><p> Treinamento e educao gerencial</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Causas de acidentes em plantas qumicas</p><p> Acidentes devido a falhas no gerenciamento</p><p>Falha de gerenciamento</p><p>Erro humano</p><p>Falha de equipamento</p><p>Esforo Dedicado Importncia Real</p><p>Dinmica : exemplos para discusso.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Acidentes que poderiam ser evitados por melhor design</p><p> isolamento de equipamentos de proteo</p><p> melhor display de informaes</p><p> falhas em tubulaes- remover oportunidades para erros de operadores- remover oportunidades para erros de construo- projete para todas as condies previstas</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Acidentes que poderiam ser evitados por melhor design</p><p> Outros erros de design : - Respiros- Concentrao de stress- Escolha de materiais</p><p> Atalhos</p><p> Contratados</p><p>Dinmica : exemplos para discusso.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Acidentes que poderiam ser evitados por melhor construo</p><p> Falhas em tubulaes</p><p> Acidentes gerais :</p><p>- Contratado muda especificao- Contratado excede autorizao- Falta de detalhes ( ex. remoo de ar )- M coordenao</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Acidentes que poderiam ser evitados por melhor construo</p><p>Como fazer para evitar os erros : </p><p> Inspeo</p><p> Treinamento</p><p> Tornar o erro impossvel (ex. montagem incorreta impossvel )</p><p>Dinmica : exemplos para discusso.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Acidentes que poderiam ser evitados por melhor manuteno</p><p> Pessoas no entendem como o equipamento funciona;</p><p> Ms praticas de manuteno;</p><p> Incidentes devido a ignorncia ou incompetncia;</p><p> Incidentes devido a prtica de atalhos;</p><p> Frequncia de manuteno;</p><p> O melhor estender os perodos entre manuteno;</p><p>Dinmica : exemplos para discusso.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Acidentes que poderiam ser evitados por melhores mtodos operacionais</p><p> PPS ou PPTs Permisses para Servios ou Trabalhos Sobre nvel em vasos e tanques Sobre presso em vasos e tanques Cargas depositadas em lugar errado</p><p> Incidentes que poderiam ser evitados por melhores instrues Incidentes envolvendo mangueiras e mangotes Falhas de Comunicao escrita e verbal</p><p>Dinmica : exemplos para discusso.</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Erros nos sistemas de controle</p><p> Falhas de hardware</p><p> Erros de software</p><p> Erros de especificao</p><p> Negligenciando respostas ao computador</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Erros nos sistemas de controle</p><p> Inserindo dados errados</p><p> Falhas em dizer aos operadores mudanas de dados ou programas</p><p> Interferncia entre software e hardware</p><p> Riscos de softwares antigos</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>Responsabilidade Pessoal Versus Gerencial</p><p> Individuo X Massa</p><p> Uma Viso Legal</p><p> Culpa nas Investigaes</p><p> Descaso Gerencial</p><p> Competncia Gerencial</p><p> Segurana Possvel e Necessria</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p></li><li><p>Minicursos CRQ-IV - 2010</p><p>Gerenciando erros humanos nas operaes qumicas</p><p>Conselho Regional de Qumica IV Regio (SP) Apoio: Caixa Econmica Federal</p><p>ObrigadO.</p><p> muito mais fcil mudar a tarefa do que mudar a pessoa.</p><p>TREVOR KLETZ</p><p>frsoares@faap.br</p></li></ul>

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