FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUALOBRA: _____________________________

Polegar direito Nome e CGC da empresa

Nome do funcionrio:

Funo:

N do registro:

LEIA COM ATENO AS INSTRUES ABAIXO: Obriga-se o empregado, quanto ao EPI, a: a) us-lo apenas para a finalidade a que se destina; b) responsabilizar-se por sua guarda e conservao; c) comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para uso; d) danos causados aos equipamentos e a perda do mesmos acarretar em desconto proporcional no salrio do funcionrio responsvel.

Assinatura do funcionrio:

Assinatura do responsvel pela Segurana do Trabalho:

Quant.

Nome do Equipamento

Data de Entrega

Assinatura

Data de Devoluo

Assinatura

Obs.: