CASO CLÍNICO

OFTALMOLOGIAUE-FMRP-USP

Identificação: B.M, 2 anos e 11 meses, sexo feminino, procedente de Santo Antônio da Alegria.

Queixa e Duração: Irritação em olho esquerdo há 10 dias.

História da Moléstia Atual: Mãe refere que paciente apresenta quadro há 10 dias de irritabilidade, hiperemia e secreção abundante em olho esquerdo. Refere que há 4 dias houve acometimento do olho contralateral.

Interrogatória dos Diversos Aparelhos: Nega outras queixas locais ou sistêmicas.

Antecedentes pessoais: Nega doenças oculares, nega uso de medicações locais ou sistêmicas.

Antecedentes familiares: Refere tia e irmã mais velha acometidos por quadro clínico semelhante, com resolução espontânea há 1 semana.

Exame Físico:

AV: impossibilidade de realização.BIO: • OD: pálpebras sem alterações

hipermia +/4+ córnea transparente, F- , Siedel – câmara anterior formada íris sem alterações cristalino tópico.

• OE: pseudomembrana em pálpebra inferior hiperemia 2+/4+

córnea transparente, F-, Siedel- câmara anterior formada íris sem alterações cristalino tópico.

Hipótese Diagnóstica: Conjuntivite viral aguda.

Conduta: • Retirada de pseudomembrana.• Orientações quanto a higiene e infectividade.• Compressas geladas se desconforto/dor local.• Dexafenicol 15 dias.• Retorno em 3 dias para reavaliação.

CONJUNTIVITE VIRAL

Lucas Omomo BarãoFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

INTRODUÇÃOInflamação das conjuntivas causadas por agentes virais.Agentes mais relevantes: Adenovirus, Echovirus, Coxsackie, Herpes Simples.Diagnóstico diferencial em “olho vermelho”.

MANIFESTAÇÕES GERAISSINTOMAS:- irritação ocular.- sensação de areia/corpo estranho.- prurido ocular.- embaçamento visual.- fotofobia.SINAIS:- hiperemia ocular.- edema.- secreção intensa.- folículos/papilas conjuntivais.- membranas/pseudomembranas.- Outros: adenopatia pré-auricular, blefarite, ceratite.

FOLÍCULOS x PAPILASFolículos:- estruturas elevadas, arredondadas, translúcidas, de diâmetro variável(0,5-

5mm), avasculares(são circundadas por trama vascular).- hiperplasia epitelial e linfóide.- predomínio de linfócitos e macrófagos.Papilas:- estruturas elevadas, poligonais, hiperêmicas, em geral maiores que os

folículos, de aspecto carnoso, centrados por vasos que se ramificam superfície.

- infiltrados leucocitários difusos, sem organização precisa, edema e neovasos.

- predomínio de polimorfonucleares.

ADENOVÍRUSPrincipal causa de conjuntivite folicular aguda.Altamente contagioso.Ocorrência disseminada.Transmissão: DIRETAMENTE: por contato com paciente infectado(mãos, perdigotos) ou

INDIRETAMENTE: por objetos, materiais oftalmológicos, piscina.Características: início geralmente abrupto, unilateral, acometendo o olho contralateral em 3-4

dias. Fase aguda:- infecção conjuntival e epitélio corneano, autolimitada(2 semanas em média).Fase tardia:- infiltrados corneanos(linfócitos, fibras de colágeno degeneradas, ausência de vírus vivo),

pode persistir por semanas a meses.Apresentações comuns: - Ceratoconjuntivite epidêmica(CCE).- Febre faringoconjuntival(FFC).

CCEAssociado aos sorotipos 8, 17, 19 e 37.Manifestações clínicas:- prurido, sensação de corpo

estranho, secreção aquosa/mucosa, fotofobia, gânglios pré-auriculares, folículos conjuntivais.

- quemose e hemorragia subconjuntival podem estar presentes.

- membranas/pseudomembranas em casos mais graves.

- ceratite: em 40% evoluem para infiltrados subepiteliais.

- não há acometimento extra-ocular.

FFCAssociado aos sorotipos 3, 4 e 7. Conjuntivite, infecção de trato respiratório superior, febre.FFC x CCE:- diagnóstico diferencial muitas vezes difícil.- Geralmente na FFC o acometimento bilateral é mais precoce, as

manifestações clínicas são mais leves e há menor acometimento da córnea.

DIAGNÓSTICOClínico.Raspado conjuntival:- citologia.- imunofluorescência.- cultura.- PCR: mais sensível e específico, porém caro e pouco disponível.

TRATAMENTOHigiene e cuidados na transmissão.Compressas geladas, com gaze esterilizada, sobre os olhos fechados, durante

5 minutos, 5 a 6 vezes ao dia.Lubrificantes.Antibioticoprofilaxia é contra-indicado.Corticóides:- não indicados na fase aguda.- indicado: se sintomas são insuportáveis, impedimento visual significativo,

presença de membranas.Excisão de membranas(?)

HERPES SIMPLESOcorrência disseminada.Transmissão: contato íntimo com secreções de pessoa com episódio

infeccioso ativo em sítio periférico.Infecção primária na infância. - assintomática: 85% dos casos.- sintomático: estomatite, blefaroconjuntivite, ceratite

epitelial(acometimento estromal é raro-2%).Recorrências:- acometimento estromal é frequente(envolvimento bilateral é incomum-

10%).- atopia: provável fator de risco para manifestação da infecção, aumento da

prevalência bilateral, aumento da incidência de formas infecciosas herpéticas.

CERATITE EPITELIALLesão por ação direta da replicação viral: formação de vesículas que

coalescem gerando aspecto elevado e arboriforme, ulcerando em seguida(úlcera dendrítica); estas, quando coalescem formam lesões extensas de formado amebóide(úlceras geográficas); quadro associado com uso de corticóide ou formas graves.

                              

ÚLCERA EPITELIAL NEUROTRÓFICALesão decorrente a alteração da inervação corneana por efeitos diretos e

indiretos do vírus no gânglio trigeminal, gerando baixa sensibilidade da córnea e diminuição do filme lacrimal.

Úlcera rasa, fundo transparente ou acinzentado(lesão antiga), forma ovóide/arredondada, localizada geralmente no centro da córnea e bordas elevadas.

Não é episódio infeccioso ativo.Complicações: infecção secundária, cicatrização, perfuração.

                              

CERATITE ESTROMAL IMUNE E ENDOTELITE

Reações inflamatórias recorrentes, tipo III e IV, em resposta a antígenos virais contidos na córnea.

Perdas visuais progressivas.

                              

TRATAMENTOInfecção primária/Ceratite epitelial:- higiene local(evitar infecção secundária).- desbridamento da lesão.- Acyclovir tópico 3%(5 vezes/dia por 14 dias).Ceratite estromal imune/Endotelite:- se olho calmo, não envolve eixo visual e não há neovascularização:

Observação clínica e Lubrificante.- Se há acometimento grave, envolve eixo visual, há neovascularização:

Corticóide tópico e Acyclovir tópico ou sistêmico.

ACYCLOVIR SISTÊMICOTratamento: 400mg VO 5 vezes/dia por 7 dias.- infecção primária grave ou extensa, menores de 10 anos,

imunocomprometidos.Profilaxia: 400mg VO 2 vezes/dia.- mais de 2 recorrências/ano.- envolvimento binocular.- cicatriz próximo ao eixo visual.- uso de corticóide.- imunocomprometidos.