Terapia de Reposição Hormonal: Casos Clínicos Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

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<ul><li> Slide 1 </li> <li> Terapia de Reposio Hormonal: Casos Clnicos Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrcia FMRP-USP </li> <li> Slide 2 </li> <li> Caso Clnico 1 PAAS, 52 anos, refere ondas de calor de moderada intensidade, as quais atrapalham a sua qualidade de vida. Relata ainda insnia e labilidade emocional. DUM h 2 anos. AP: Nega doenas ou vcios. AF: Pai faleceu de AVC. Me com dislipidemia. Exame fsico: IMC: 23 Kg/m 2 PA: 110 x 75 mmHg Exame geral e segmentar sem alteraes </li> <li> Slide 3 </li> <li> Pergunta-se: 1.Quais indicaes de uso de TRH? A paciente em questo tem indicao de TRH? 2.Cite 4 contra-indicaes absolutas ao uso de TRH. 3.Qual TRH iniciar para esta paciente? 4.Deve ser cclica ou contnua? </li> <li> Slide 4 </li> <li> TH Para quem prescrever (indicaes clssicas): 1.Sintomas vasomotores (fogachos, sudorese noturna) 2.Sintomas urogenitais atrficos (tpico) 3.Osteoporose &lt; 60 anos em caso de sintoma vasomotor associado NAMS, 2010 1.E+P (se tero ou endometriose) 2.E isolado (histerectomizada) 3.Tibolona (P isolado, liga-se AR, ER e PR) </li> <li> Slide 5 </li> <li> Quando prescrever TH? Sintomas SimNo No tem indicao Contra-indicaes absolutas? sim Mtodos no- hormanais no Deseja? no sim TH Mtodos no hormonais </li> <li> Slide 6 </li> <li> Contra-indicaes ao uso de TH Trombose venosa Trombose arterial (AVC e IAM) Sangramento vaginal no diagnosticado Ca de mama Hepatite aguda ou cirrose severa </li> <li> Slide 7 </li> <li> Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada? Hormnios que os ovrios produzem (bioidenticos) </li> <li> Slide 8 </li> <li> Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada? 17 Beta estradiol ou valerato de estradiol Oral (VE 1mg) Primogyna, Estrofen, Natifa Adesivo (17-beta E2) Estradot (25, 50 e 100 mcg/dia): trocar 2x/semana Gel (17-beta E2) Sandrena 0,5 a 1 mg (sach) Estreva: 1 a 3 puffs/dia (0,5mg) Implante (17-beta E2) Riselle 6 meses (1,5 mg) Progesterona Progesterona Micronizada (Evocanil ou Utrogestam): Cclica: 200 mg/d por 10 a 14 dias Contnua: 100 mg/d Diidrogesterona (Duphaston): Cclica: 10 mg/d por 10 a 14 dias Contnua: 5 mg/d </li> <li> Slide 9 </li> <li> SHBG Fatores de Coagulao Etinilestradiol EEC VE 17-beta estradiol Triglicrides Angiotensinognio </li> <li> Slide 10 </li> <li> Circulation. 2007;115:840-845 Nomegestestrol, promegestona </li> <li> Slide 11 </li> <li> A dose e o tipo de estrognio (EEC e EE) parece no alterar o risco. A via tambm no mudou o risco Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 41927 </li> <li> Slide 12 </li> <li> O esquema (cclico X contnuo) no mudou o risco O tipo de progestagnio parece no alterar o risco? Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 41927 </li> <li> Slide 13 </li> <li> Breast Cancer Res Treat. 2008;107(1):103-11. P micronizada e diidrogesterona parecem no aumentar o risco </li> <li> Slide 14 </li> <li> Tomar 2 comprimidos por dia muito chato, no tem estes dois hormnios em um s comprimido? </li> <li> Slide 15 </li> <li> Qual a primeira escolha de TH a ser utilizada? 17 Beta estradiol ou valerato de estradiol Oral (VE 1mg) Primogyna, Estrofen, Natifa Adesivo (17-beta E2) Estradot (25, 50 e 100 mcg/dia): trocar 2x/semana Gel (17-beta E2) Sandrena 0,5 a 1 mg (sach) Estreva: 1 a 3 puffs/dia (0,5mg) Implante (17-beta E2) Riselle 6 meses Progesterona Progesterona Micronizada (evocanil ou utrogestam): Cclica: 200 mg/d por 10 a 14 dias Contnua: 100 mg/d Diidrogesterona (Duphaston): Cclica: 10 mg/d por 10 a 14 dias Contnua: 5 mg/d Femoston conti: 1 mg de estradiol + 5 mg de diidrogesterona Femoston 1/10: 1mg de estradiol + 10 mg de diidrogesterona por 14 dias </li> <li> Slide 16 </li> <li> 28 dias de estradiol 10-14 dias de P Menstruao Formas de uso cclico de TH 1) Sem pausa entre as cartelas (melhor) 2) Com pausa entre as cartelas 21 dias de estradiol 10 dias de P Pausa de 7 dias = menstruao fogachos </li> <li> Slide 17 </li> <li> 28 dias de estradiol + P Uso contnuo de TH O ovrio tem que ter falido 28 dias de tibolona28 dias de estradiol isolado (histerectomizada) </li> <li> Slide 18 </li> <li> Cclica ou Continua?? Cclico (sem pausa ou com pausa entre cartelas): Paciente deseja sangrar mensalmente 6 meses de amenorria Ciclos irregulares Contnuo: Quem s usa estradiol (histerectomizada) ou tibolona Pelo menos &gt; 6 meses de amenorria (melhor se aps um ano de amenorria) </li> <li> Slide 19 </li> <li> Para o caso Contnua Oral: 1mg de E2 + 5 mg diidrogesterona (Femoston- conti) 1mg de E2 + 100 mg de P micronizada No oral: Riselle + 5mg de diidrogesterona ou 100 mg de P micronizada Estradot (50 mcg) + 5mg de diidrogesterona ou 100 mg de P micronizada Estreva ou Sandrena 1mg + 5mg de diidrogesterona ou 100 mg de P micronizada </li> <li> Slide 20 </li> <li> Caso Clnico 2 BAP, 49 anos, ciclo irregular, intercalando perodos de 40 a 70 dias sem menstruar com perodos de sangramento volumoso por 10 a 20 dias. Refere ainda fogachos e irritabilidade. DUM h 42 dias. MAC: LT AP: Sem doenas. Tabagista 20 cigarros/dia. AF: Me morreu de IAM aos 60 anos. Pai vivo e portador de HAS. Exame fsico: IMC: 28 Kg/m 2 PA: 120 x 75 mmHg Exame geral e segmentar sem alteraes </li> <li> Slide 21 </li> <li> Pergunta-se: 1.A paciente tem indicao de TRH? Tem alguma contra- indicao? 2.Ela tem dvida sobre os riscos e benefcios de TRH, oriente-a. 3.Quais opes poderamos oferecer a ela (ela quer s oral)? Cclica ou contnua? 4.Iniciou com 1mg de VE+ 10 de diidrogesterona cclica e evoluiu com manuteno dos fogachos aps 2 meses. O que fazer? </li> <li> Slide 22 </li> <li> Risco associado ao uso de TH Benefcios associados ao uso de TH Aumento de risco de Ca de mama Reduo de sintomas vasomotores Aumento de risco de TVP e AVC (IAM no!!!) Reduo de risco de Ca de clon Aumento de risco de colecistopatia (oral) Reduo do risco de DM Aumento de TG (oral)Reduo do risco de fratura em quadril e coluna </li> <li> Slide 23 </li> <li> Opes para oferecimento Bioidenticos 1mg de E2 + 10 mg diidrogesterona (Femoston- conti) por 10 a 14 dias 1mg de E2 + 200 mg de P micronizada por 10 a 14 dias Outras TRH orais cclicas (em um comprimido s) Totelle ciclo: 1mg de E2 + 0,250 mg trimegestona Trisequens: trifsico (E2 + NETA) Cicloprimogyna: 2mg de VE + LNG (pausa de 7 dias) Qlaira </li> <li> Slide 24 </li> <li> Qlaira (valerato de estradiol + dienogeste) 26 plulas ativas VE step-down, dienogest step-up VE 2 mg 3 mg 1 mg Placebo 2 mg Dienogeste 3 mg 1 2 5 6 3 7 8 4 9 10 11 12 15 16 13 17 18 14 19 20 21 22 25 26 23 27 28 24 </li> <li> Slide 25 </li> <li> Retorno aps 2-3meses Paciente em uso da TH inicial Paciente sem queixas Manter a medicao Mantm fogachos *Checar horrio que est usando a medicao (aps as 18hs) *Mudar para via transdrmica *Aumentar a dose </li> <li> Slide 26 </li> <li> Caso Clnico 3 AMB, 54 anos, com fogachos, insnia e diminuio da libido. AP: HAS controlada com enalapril e hidroclortiazida. Nega vcios. AF: Pai falecido de Ca de pulmo. Me portadora de HAS. Exame fsico: IMC: 32 Kg/m 2 PA: 130 x 85 mmHg Exame geral e segmentar sem alteraes </li> <li> Slide 27 </li> <li> Pergunta-se 1.Quais exames deveriam ser solicitados nesta faixa etria para reduzir morbimortalidade? 2.Destes exames, qual o nico obrigatrio antes de iniciar a TRH? 3.Quando a via transdrmica mais adequada que a oral? 4.Quais opes de transdrmica temos para oferecer? 5.E se ela quiser oral, o que podemos passar para hipertensas? </li> <li> Slide 28 </li> <li> DoenaExame HASAferir PA DislipidemiaLipidograma DiabetesGlicemia Ca de mamaMamografia (especialmente entre 50-70 anos) Ca de colo uterinoColpocitologia oncolgica Ca de colonSangue oculto (aps 50 anos) TireoidopatiaTSH Osteoporose 65 anos: todas &lt; 65 anos se fator de risco (TBG, IMC &lt; 21, HF de osteoporose ou fratura de baixo impacto) Pr ou ps menopausada se condio clinica (FOP, uso de corticide, hiperparatireoidismo, etc) DCV </li> <li> Slide 29 </li> <li> Etinilestradiol Triglicrides Angiotensinognio PA TG Fatores de coagulao TEV VE ou 17-beta estradiol </li> <li> Slide 30 </li> <li> TRH oral TRH no-oral Para quem prescrever: 1.HAS 2.Colecistopatia 3.Hipertrigliceridemia 4.Obesas e tabagistas </li> <li> Slide 31 </li> <li> Formas de dar TH no oral Adesivo de E2 ou Gel + P oral ou Mirena Implante de E2 + P oral ou Mirena Adesivo combinado (17 beta estradiol + noretisterona: NETA) System sequi: 4 adesivos com E2 e 4 com E2+NETA System conti: 8 adesivos com E2+NETA </li> <li> Slide 32 </li> <li> Reduo de PA em hipertensas sem medicao antihipertensiva em 8 semanas Hypertension. 2006;48:246-253. Contnua: 1mg de E2 + 2mg de Drospirenona </li> <li> Slide 33 </li> <li> HAS Preferir: Angeliq (drospirenona) Via transdrmica HAS e TH </li> <li> Slide 34 </li> <li> Caso Clnico 4 MF, 53 anos, foi iniciado Femoston conti h 3 meses pois estava com sintomas vasomotores intensos. Porm retornou ao servio queixando-se de manuteno de libido baixa e mastalgia. AP: DMII em uso de metformina. Tem hipertrigliceridemia e LDL elevado. AF: Me tem DM tipo II. Pai tem HAS. Exame fsico: IMC: 31 Kg/m 2 PA: 130 x 85 mmHg Exame geral e segmentar sem alteraes </li> <li> Slide 35 </li> <li> Pergunta-se 1.Como manejar manuteno de libido aps incio de TRH? 2.Como manejar mastalgia aps incio de TRH? 3.Discuta opes de TRH para obesas, hipertrigliceridemicas e portadoras de DMII. </li> <li> Slide 36 </li> <li> Retorno aps 2-3meses Paciente em uso da TH inicial libido Trocar por: *Tibolona (1 opo) * Discutir uso de andrognio (ambulatrio de sexologia) Paciente sem queixas Manter a medicao Mantm fogachos *Checar horrio que est usando a medicao (aps as 18hs) *Mudar para via transdrmica *Aumentar a dose </li> <li> Slide 37 </li> <li> Paciente em uso da TH inicial mastalgia Trocar por: *Tibolona *Angeliq (drospirenona) * Via transdrmica edema Trocar por: * Contnua: Angeliq (17- beta estradiol + drospirenona) *Cclica: Avaden (Estradiol + gestodeno) Retorno aps 2-3meses </li> <li> Slide 38 </li> <li> DM Preferir: No h nenhuma TH superior a outra Transdrmica melhor pelo conjunto de comorbidades Colelitase, Fumante e Obesa Preferir: Via transdrmica Patologias mais comuns e TH </li> <li> Slide 39 </li> <li> 2X No aumenta risco de TEV BMJ. 2008;336(7655):1227-31. </li> <li> Slide 40 </li> <li> Hipertrigliceridemia Preferir: Tibolona (pode reduzir 35%) Via transdrmica (no altera) Hipertrigliceridemia e TH </li> <li> Slide 41 </li> <li> Caso Clnico 5 CSV, 47 anos, com irregularidade menstrual tipo polimenorria e ondas de calor intensas. Deseja alvio dos sintomas, mas tambm no quer menstruar. AP: Nega vcios ou doenas. AF: Me teve Ca de mama. Pai sem doenas. Exame fsico: IMC: 23 Kg/m 2 PA: 120 x 75 mmHg Exame geral e segmentar sem alteraes </li> <li> Slide 42 </li> <li> Pergunta-se 1.Pelo antecendente familiar de Ca de mama, tem contra-indicao a TRH? 2. possvel atender ao pedido da paciente? 3.Qual o risco de Ca de mama de cada TRH? 4.Quanto tempo usar a TRH? 5.Se for suspender, h diferena de suspenso abrupta ou lenta em termos de recorrncia de sintomas vasomotores? </li> <li> Slide 43 </li> <li> Cclica ou Continua?? Cclico (sem pausa ou com pausa entre cartelas): Paciente deseja sangrar mensalmente 6 meses de amenorria Ciclos irregulares Contnuo: Quem s usa estradiol (histerectomizada) ou tibolona Pelo menos &gt; 6 meses de amenorria (melhor se aps um ano de amenorria) </li> <li> Slide 44 </li> <li> Endomtrio Ovrio Hipfise Anterior Hipotlamo Pico de LHOvulao 28 dias Nveis Sanguneos de Gonadotrofinas Nveis Sanguneos de Esterides Ovarianos Ciclo Ovariano Ovulao Fase Folicular Fase Ltea Estrognio Progesterona Fase Proliferativa Fase Secretria Ciclo Uterino </li> <li> Slide 45 </li> <li> No teve menopausa e quer reduo de sangramento Contraceptivo de progestagnio + estradiol VO/transdrmico/implante: Mirena + E2 Implanon + E2 Desogestrel oral + E2 Se no for muito importante amenorria: Qlaira </li> <li> Slide 46 </li> <li> TRH placebo Aumento de risco aps 5,2 anos em usurias de E+P (8 casos/10.000 mulheres-ano) </li> <li> Slide 47 </li> <li> Million Women Study Collaborators. Lancet 2003; 362: 41927 </li> <li> Slide 48 </li> <li> Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone (LIFT). N Engl J Med 2008;359:697-708. The Effects of Tibolone in Older Postmenopausal Women (LIFT) 1,25 mg/dia 68% </li> <li> Slide 49 </li> <li> Slide 50 </li> <li> Para quem prolongar uso de TRH? </li> <li> Slide 51 </li> <li> 50% de recorrncia de sintomas com suspenso de TRH </li> <li> Slide 52 </li> <li> Caso Clnico 6 AM, 52 anos, com DUM h 3 anos e fogachos moderados. Deseja alvio dos sintomas. AP: Portadora de Ca de mama em tratamento AF: Pai falecido de chagas e me tem HAS e DMII. Exame fsico: IMC: 23 Kg/m 2 PA: 120 x 70 mmHg Exame geral e segmentar sem alteraes </li> <li> Slide 53 </li> <li> Pergunta-se 1.A paciente tem indicao de TRH? Tem alguma contra-indicao? 2.O que vc pode propor de alvio no hormonal para TRH? Fale de drogas que so mais eficazes que placebo? 3.E a isoflavona, vc seria capaz de prescrever a ela? </li> <li> Slide 54 </li> <li> Quando prescrever TH? Sintomas SimNo No tem indicao Contra-indicaes absolutas? sim Mtodos no- hormanais no Deseja? no sim TH Mtodos no hormonais </li> <li> Slide 55 </li> <li> JAMA, May 3, 2006Vol 295, No. 17 </li> <li> Slide 56 </li> <li> OPODOSEREDUO FOGACHOS Medicao x PLACEBO EFEITO E2 MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS: I S R S I R N S Paroxetina (12,5-25mg) frequncia (50% vs 16% ); score (54% vs 19%) No Venlafaxina (37,5mg-150mg) frequncia(30%-58% vs 19%); score (37%-61% vs 27%) No houve diferena estatstica frequncia ou score Fluoxetina (20mg) Citalopram (10-20 mg) frequncia e severidade Agonista adrenrgico Clonidina (0,05- 0,15mg) 5 trials observaram da frequncia enquanto 4 no mostraram vantagem sobre o placebo. No Isoflavona(40-160mg) No houve reduo fogachos quando todos Trials foram combinados. A maioria usou doses menores que 80 mg/dia Sim </li> <li> Slide 57 </li> <li> Antidepressivos </li> <li> Slide 58 </li> <li> Clonidina </li> <li> Slide 59 </li> <li> Isoflavona: Trifolium pratensis red-clover </li> <li> Slide 60 </li> <li> Cimicifuga O que cimicifuga? 1.Fitoterpico 2.Sem efeito estrognico 3.Pouco alivio dos fogachos 4.Efeito serotoninrgico Aplause: 1 cp de 12 em 12 horas </li> <li> Slide 61 </li> <li> Quando prescrever TH? Sintomas SimNo No tem indicao Contra-indicaes absolutas? sim Mtodos no- hormanais no Deseja? no sim TH Mtodos no hormonais Paroxetina Venlafaxina Fluoxetina Sertralina Citalopram Cimicifuga? </li> <li> Slide 62 </li> <li> carol.sales@usp.br </li> </ul>