Carolina Sales VieiraSetor de Reprodução Humana – DGO – FMRP – USP

Contracepção Hormonal e não – Hormonal II

Conceitos importantes• Tipos de métodos

• Mecanismo de ação

• Benefícios não-

contraceptivos

• Efeitos adversos

• Contraindicações

absolutas

• Lei da laqueadura

• Condições clínicas x contracepção:– Idade– Obesidade– Paridade– HAS– DM– Dislipidemia– Uso de antiretroviral– HIV– Tabagismo– Puerpério

Mundo

Gestações (milhões) 208.2

Não-planejadas 49.1%

Estados Unidos

Gestações (milhões) 7,2

Não-planejadas 48%

América Latina / Caribe

Gestações (milhões) 17

Não-planejadas 48%África

Gestações (milhões) 49

Não-planejadas 39%

Europa

Gestações (milhões) 13,2

Não-planejadas 44%

Ásia (menos Japão)

Gestações (milhões) 18

Não-planejadas 38%

De cada 2 crianças que nascem no mundo, 1 não foi planejada

Singh S et al. Stud Fam Plann. 2010;41(4):241–250.

Hormonal

Não-Hormonal

Contracepção

Hormonal

Não-Hormonal

Contracepção

Contracepção Hormonal Conceito

• Administração de progestagênios isolados ou associados a estrogênios, com a finalidade de impedir a concepção.

Classificação - Composição

Progestagênio Isolado

Combinada: E + P

Contracepção Hormonal

Classificação - Via

Oral

Não oral

Contracepção Hormonal

Combinado Só de progestagênio

Anel Implante

Adesivo DIU-LNG ou SIU-LNG

Injetável mensal Injetável trimestral

Oral Oral

Combinados

Progestagênios isolados

Mecanismos de açãoProgestagênio

• Inibição da secreção de LH• Alteração da composição

do muco• Atrofia das glândulas

endometriais• Alterações da peristalse e

secreção das trompas

Inibe ovulação

Muco hostil para ascensão de SPTZ

Impede a implantação

Impede o transporte do oócito / embrião

Mecanismos de açãoEstrogênio

• Inibição da secreção de FSH– Potencializa a ação

progestagênio– Mantém o padrão de

sangramento cíclico

Inibe formação de folículo dominante

Útero

Ovário

Secreção de gonadotrofinas Ovulação

Fecundação

Implantação

Ascenção do SPTZ

Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th Edition.

Os contraceptivos hormonais são eficazes?

Método Chance de gravidez (uso típico)

Taxa de continuidade em 1 a

Nada 85

Camisinha 14 53%

Pílula 3-8 68%

Injeção 1-3 56%

DIU com cobre 0,8 (8 em 1.000) 78%

Laqueadura 0,5 (5 em 1.000) 100%

DIU-LNG 0,2 (2 em 1000) 81%

Implante liberador de etonogestrel

0,05 (5 em 10.000) 85%

Implante

0%

Injetável trimestral

11%

COC

25%

Aconselha-mento

38%

Recorrência de gravidez em um ano em

adolescentes

Métodos que dependem da ação diária estão

associados a maior risco de esquecimento

Am J Prev Med 2001;21(1). Obstetrics and Gynecology 2009, 114(6): 1434-8.

EFICÁCIA BENEFÍCIOS NÃO CONTRACEPTIVOS

Benefícios não-contraceptivos (comprovados):

↓Dismenorréia

↓ Volume menstrual

↓ Acne, hirsutismo

↓ TPM

↓ dor e proliferação (endometriose)

↓ Câncer de ovário (20%), endométrio (50%), cólon

(20%) Human Reproduction Update, Vol.11, No.5 pp. 513–525, 2005

Benefícios não-contraceptivos:

↓DIP sintomática

↓ Anemia ferropriva

↓ gestação ectópica (o DIU e os

progestagênios isolados também)

↓ Mortalidade

Human Reproduction Update, Vol.11, No.5 pp. 513–525, 2005

Número de óbitos por idade em 100.000 mulheres de acordo

com o uso de contraceptivo

Número de mortes estimadas por ano em cada 100.000 mulheres

Pílula

Camisinha

Sem método - aborto

Sem método - parto

Maguire K, Westhoff C. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(Suppl4): S4-8.

• Mioma: não altera

• Doença benigna da mama: não altera

Efeitos adversosdos contraceptivos hormonais

Efeitos Adversos - GeraisEtinilestradiol• Náuseas• Vômitos• Enxaqueca• Mastalgia• Irritabilidade• Edema• Cloasma

Progestagênio• Aumento de

apetite• Acne e oleosidade

de pele• Sangramento

irregular (P isolado)

• Edema

44 anos

19 anos

450 g/ano

Lindh I, Ellström AA, Milsom I. Hum Reprod. 2011; 26(7): 1917-24.

O uso de anticoncepcional hormonal

não influenciou o ganho de peso

Com exceção do AMP-D

(injetável trimestral), os

demais métodos não há ≠ de

ganho de peso em relação ao

DIU de cobre.

Etinilestradiol

TriglicéridesAngiotensinogênio

PA TG

Fatores de Coagulação

Etinilestradiol

TROMBOSE VENOSA

Incidência de trombose - menacme C

asos

/ 10

0.00

0

ROSENDAAL, 2003; POMP et al., 2008; LINDEGAARD et al., 2009; VLIEG et al., 2009

300

90

50

50

100

150

200

250

300

350

Gestação / Puerpério usuárias de COC não-usuárias de COC

60 X

2-8 X40

EvidênciasApesar de ainda inconclusivas, o

contraceptivo hormonal: *Não aumenta o risco para câncer de

mama OU

* Aumenta pouco.

Contra-indicações

Categoria Classificação Julgamento Clínico

1 Não há restrição ao uso do método

contraceptivo.

Utilize o método em quaisquer circunstância

2 As vantagens em utilizar-se o

método superam aos riscos

Utilizar de modo geral o método

3 Os riscos geralmente superam as

vantagens do uso do método.

Não é recomendado uso do método, a menos

que, métodos mais adequados não estejam

disponíveis ou, não sejam aceitáveis.

4 Condição que representa um risco

de saúde inaceitável caso o método

anticoncepcional seja utilizado

Não utilizar o método

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html

WHO, 2009

Contra-Indicações Absolutas (4) – Combinados

• Trombose arterial ou venosa• Trombofilias• Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada• HAS descompensada (PAD > 100 ou PAS > 160)• Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão

pulmonar, fibrilação arterial, endocardite bacteriana subaguda)

• Múltiplos fatores de risco cardiovascular• Migrânia com sintoma neurológico focal• Amamentação exclusiva ( 6 semanas pós-parto )

Contra-Indicações Absolutas (4) – Combinados

Idade ≥ 35 anos e tabagismo ≥15 cigarros/dia Câncer de mama Diabetes com vasculopatia Hepatite viral aguda / Cirrose

descompensada / Tumores hepáticos (malignos e benigno: adenoma hepatocelular)

Gravidez declarada ou suspeita

Contra-Indicações Absolutas (4) – Progestagênios

Câncer de Mama Gravidez

Tem seu uso permitido em várias situações clínicas nas quais o EE é proibido (HAS, DM com LOA, trombose venosa ou arterial prévia, tabagismo, trombofilias)

Condições Clínicas x Contracepção

Idade

WHO, 2009

A idade por si só, não restringe o uso de contracepção, a não ser a LT.

HAS

Etinilestradiol

TriglicéridesAngiotensinogênioPA TG

Fatores de coagulação TEV

WHO, 2009

Mulheres com hipertensão em

uso de COC

Orientou parar com COC

Reduzir em 50% o risco de DCV em HAS só com a cessação do

COC

Lewington et al., 2002; Lubianca et al., 2005

Tabagismo

Am. J. Hematol. 2008; 83:97–102.

WHO, 2009

34

Diabetes Mellitus

WHO, 2009

Dislipidemia

Etinilestradiol

TriglicéridesAngiotensinogênioPA TG

Fatores de coagulação TEV

WHO, 2009

Dislipidemia

LDL

Tudo

TG

P isolado e não hormonal

HIV

WHO, 2009

AIDS = CD4< 200 células/mm3 ou doenças definidoras de AIDS

Antiretrovirais (inibidores da

protease)Etinilestradiol e Progestagênio

↓ ARV ↓ Etinilestradiol e Progestagênio

Isto também vale para os

anticonvulsivantes

HIVCD4 ≤ 200 ou doença definidora de SIDA

*Se uso de TARV – nada por boca e nada com estrogênio*DIU – não iniciar enquanto CD4 estiver baixo ou com doença definidora de SIDA

CD4 >200 e sem doença definidora de SIDA

* Se uso de TARV – nada por boca e nada com estrogênio

*Sem uso de TARV: todos métodos podem ser oferecidos

Obesidade

A obesidade por si só não contra-indica nenhum método

WHO, 2009

Puerpério

Método Lactação Amenorréia

• Amamentação exclusiva (dia e noite)

• Amenorréia

• Primeiros 6 meses após parto

Conferência Bellagio, Itália, 1988

Eficácia = 98%

Amamenta

SIM

< 6 sem

Não há necessidade de nada

P isolado em casos especiais ou DIU ate 48h

6 sem a 6 meses

Não hormonal ou P isolado

≥ 6 meses

Tudo

NÃO

< 3 sem

Não há necessidade de nada

≥ 3 sem

Tudo

Paridade

DIU em Nulípara: Risco de DIP e Infertilidade?

Infertilidade

DIP

Aumento de DIP nos 20 dias pós-inserção (9,7 casos de DIP em 1000 mulheres/ano)De 21 dias a 8 anos o risco é igual a

população que não usa DIU: 1,4 casos de DIP em 1000 mulheres/ano)

SIU-LNG tem menor risco que DIU-Cobre

Não há aumento de risco de infertilidade

A nuliparidade não impede o uso de DIU

WHO, 2009

Pílula combinada

Pílula apenas com progestagênio

DIUContracepção de Emergência

Contracepção de Emergência(hormonal)

•Até 5 dias do ato(melhor se nas primeiras 24 horas)

•Redução de até de 75 a 85% do risco

• YUZPE– 100 mcg de EE +

500 mg de LNG (12/12h, 24 horas)

– 2 cp de 50 EE 12/12h ou 4 cp de 30 mcg de 12/12h

• Progestagênios isolados– 0,75 mg de LNG

12/12h por 24 horas ou dose única de 1,5mg

Anticoncepcional oral: < 3-8 gravidezes/100 mulheres ao ano

Endométrio

Ovário

Hipófise Anterior

HipotálamoPico de LH Ovulação

28 dias

28 dias

Níveis Sanguíneos de Gonadotrofinas

Níveis Sanguíneos de Esteróides Ovarianos

Ciclo Ovariano

Ovulação

Fase Folicular Fase Lútea

EstrogênioProgesterona

Fase Proliferativa Fase SecretóriaCiclo Uterino

• Impede ou retarda a

ovulação

Retorno à Fertilidade

Injetável trimestral

Implante de etonogestrel

DIU medicado com LNG

Fertilidade(meses)

1 – 12 meses

imediato imediato

Oral (combinado ou não), Anel, Adesivo e Injetável mensal: imediato

Hormonal

Não-Hormonal

Contracepção

Anticoncepção Não Hormonal

• Métodos comportamentais• Métodos de barreira• Método químico• Método da amenorréia lactacional• Dispositivo intra-uterino• Métodos cirúrgicos

DIU’s inertes

DIU medicado com cobre

10 anos

5 anos

DIU medicado com

levonorgestrel (5anos)

Cobre interefere na motilidade do

SPTZ (mecanismo pré-fertilização)

• Alteração da composição do muco• Atrofia das glândulas endometriais• Alterações da peristalse e secreção

das trompas• Inibe ovulação em < 50% dos casos

Intrauterine device use, cervical infection with human papillomavirus, and risk of cervical

cancer: a pooled analysis of 26 epidemiological studies

Redução de 40 a 50% no risco de câncer de útero com uso de DIU

Dispositivo Intra-uterinoCobre

• Contra-indicações– Absolutas

• Gravidez confirmada ou suspeitada• Sepsis puerperal ou pós-aborto• DIP atual ou nos últimos 3 meses• Cervicite purulenta• Sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico• Câncer cérvico-uterino,endométrio,coriocarcinoma• Distorções anatômicas da cavidade uterina

impedindo correta posição do DIU

Combinados (oral, anel, IM e adesivo)

Só de P (oral, implante e injetável trimestral)

DIUs (cobre e LNG)

TVP/TEP Gravidez Gravidez

IAM/AVC Ca de mama DIP

Diabetes com LOA / HAS com vasculopatia

Ca de colo, endométrio

Tabagismo ≥ 35 anos e mais de 15 cigarros/dia

Sangramento sem diagnóstico

Hepatopatia aguda ou cirrose severa

Distorção da cavidade uterina

Ca de mama

Gravidez

Método Cirúrgico Feminino

• Laqueadura tubária ou ligadura tubária– Obstrução do lúmen tubário

Método Cirúrgico Masculino

• Vasectomia– Secção e/ou oclusão do canal deferente

• Maiores de 25 anos• Ou 2 mais filhos vivos• Período de 60 dias entre manifestação da

vontade e ato cirúrgico (termo de consentimento)

• Acompanhamento por equipe multidisciplinar – desencorajar a esterilização precoce

Regulamentação Esterilização Cirúrgica

Regulamentação Esterilização Cirúrgica

• VEDADA:

– Durante período parto– Durante período aborto– Até 42º dia pós-parto ou pós-aborto

§ 4º art. 10, lei 9.263/96 – Constituição FederalPortaria nº 048/99 - SAS

Regulamentação Esterilização Cirúrgica

• EXCEÇÕES:

– Iteratividade (≥ 2 PC prévios)

– Risco de vida materno em uma futura gestação

– Risco de vida para o futuro neonato

(isoimunização, doenças genéticas, etc)

§ 4º art. 10, lei 9.263/96 – Constituição FederalPortaria nº 048/99 - SAS

Como escolher o melhor contraceptivo?

Doença?

Sim

1.Escolher pelos critérios da OMS

2. Via conveniente

Não

1. Discutir com as opções c/ paciente

2. Via conveniente

Lembrar que quem escolhe o método é a paciente, você orienta os possíveis de serem usados

Shulman LP. Am J Obstet Gynecol 2011; 205 (Suppl 4):9S-13S.

Escolha do profissional Escolha da paciente

Porc

enta

gem

de

mul

here

s qu

e pa

ram

o

mét

odo

em 1

ano

Porcentagem de mulheres que param o método anticoncepcional de acordo com quem escolhe

Exames pré-início de contraceptivo

• História clínica detalhada (doenças,

hábitos, antecedentes pessoais)

• Medir a PA

• Exame pélvico (descartar DIP)

OBRIGADA