consenso sobre contracepÇÃo - 2011

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CONSENSO SOBRE CONTRACEPO2011

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Edio e produo: Edies Frist News

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CONSENSO SOBRE CONTRACEPO2011Reunio de Consenso Nacional sobre ContracepoEstoril, 15 de Janeiro de 2011

Organizao

Sociedade Portuguesa de Ginecologia Sociedade Portuguesa da Contracepo Sociedade Portuguesa de Medicina da Reproduo

Participantes

Amlia Pacheco, Ana Isabel Machado, Ana Rosa Costa, Antnio Lanhoso, Etelvina Cruz, Ftima Palma, Fernanda guas, Fernanda Geraldes, Joaquim Neves, Lucinda da Graa, Maria Gil Varela, Marisa Pinheiro, Mrio Oliveira, Teresa Bombas, Vtor Gomes

4NDICEIntroduo Captulo 1 Contracepo hormonal combinada (CHC) 1.1. Composio 1.2. Vias de administrao 1.3. Aconselhamento para uso 1.4. Contra-indicaes e advertncias 1.5. Escolha e regras de administrao 1.6. Efeitos indesejveis 1.7. Riscos 1.8. Benefcios no contraceptivos 1.9. Efeitos na reproduo 1.10. Interaces medicamentosas 1.11. Bibliograa Captulo 2 Contracepo progestativa (CP) 2.1. Contracepo progestativa oral 2.2. Contracepo progestativa injectvel 2.3. Contracepo progestativa subcutnea Captulo 3 Contracepo de emergncia (CE) 3.1. Tipos de contraceptivos 3.2. Mecanismo de aco 3.3. Eccia 3.4. Contra-indicaes ao uso da CE com progestativo 3.5. Efeitos indesejveis 3.6. Interaco com outros frmacos 3.7. Advertncias 3.8. Recomendaes 3.9. Bibliograa Captulo 4 Dispositivo intra-uterino (DIU) 4.1. Noes gerais 4.2. Mecanismo de aco 4.2.1. Mecanismos especcos de aco 4.3. Tipos de DIU 4.4. Aconselhamento para uso 4.5. Advertncias 4.6. Efeitos indesejveis 4.7. Riscos 4.8. Colocao 4.9. Mitos 4.10. Bibliograa Captulo 5 Mtodos de barreira e naturais 5.1. Mtodos de barreira 5 5.1.1. Preservativo masculino 5.1.2. Preservativo feminino 5.1.3. Espermicida 5.2. Mtodos naturais 5.2.1. Mtodo com base no calendrio 5.2.2. Mtodo da temperatura basal 5.2.3. Mtodo do muco cervical 5.2.4. Mtodo sintotrmico 5.2.5. Mtodo do dia Standard 5.2.6. Amenorreia lactacional 5.2.7. Coito interrompido 5.3. Mitos 5.4. Bibliograa Captulo 6 Esterilizao 6.1. Laqueao de trompas 6.2. Ocluso tubar 6.3. Vasectomia 6.4. Bibliograa Captulo 7 Contracepo aps interrupo voluntria da gravidez Captulo 8 Contracepo no ps-parto Captulo 9 Contracepo na adolescncia Captulo 10 Contracepo na perimenopausa Captulo 11 Contracepo em situaes mdicas especiais 11.1. Doenas auto-imunes e vasculares 11.2. Doenas cardiovasculares 11.3. Doenas metablicas e endcrinas 11.4. Doenas gastrointestinais 11.5. Transplante de rgos slidos 11.6. Doenas do aparelho reprodutor 11.7. Doenas da mama 11.8. Doenas neurolgicas 11.9. Tuberculose 11.10. Doenas psiquitricas 11.11. HIV/Imunodecincia Anexos 1. Contraceptivos comercializados em Portugal 2. ndice de abreviaturas

ndce

9 10 11 11 11 14 16 18 20 21 21 23

50 51 52 52 53 53 53 53 53 54 54 54 54

25 27 29 31

55 56 56 57 58

35 36 37 37 37 37 38 38 39 39

59

63

67

71

41 42 42 42 43 43 44 44 44 45 46 46

75 76 81 86 91 94 95 98 99 101 101 102 107 108 111

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Introduo

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INTRODUOOs direitos em matria de reproduo correspondem a certos direitos do Homem j consagrados em legislaes nacionais e internacionais. Tm como fundamental o reconhecimento aos casais e ao indivduo da capacidade de deciso, livre e responsvel, do nmero de lhos desejado e programar o seu intervalo. Devem ser informados sobre os mtodos para prevenir a gravidez, assim como devem ter direito s melhores condies de sade possveis. (OMS)

O presente documento constitui uma etapa importante no processo de melhorar a qualidade do aconselhamento em Planeamento Familiar. uma verso actualizada do documento de 2003 e integra as principais recomendaes trabalhadas e discutidas em reunio cientca, por um grupo de especialistas com diferenciao e experincia na rea do Planeamento Familiar. Este documento contm as recomendaes relativas aos critrios mdicos de aceitabilidade e elegibilidade com base na investigao mdica clnica e epidemiolgica mais recente, segundo a orientao geral da Organizao Mundial da Sade (OMS). O Consenso sobre Contracepo de 2011 tem como objectivo fornecer uma orientao no aconselhamento contraceptivo, mas no deve ser o nico elemento a ter presente na escolha contraceptiva. Em Portugal, segundo o 4. Inqurito Nacional de Sade (2009), 85,4% da populao feminina em idade frtil usa um mtodo de contracepo. Os mtodos mais frequentes so a contracepo hormonal combinada oral, o preservativo e o DIU (Quadro 1). No fazem vigilncia em consulta de Planeamento Familiar 23% das mulheres utilizadoras de contracepo. QUADRO 1 Uso de mtodos de contracepo em Portugal (1997 e 2005-2007) Mtodo Plula Preservativo DIUFonte: IFF 1997, 4. Inqurito Nacional de Sade (2009)

Ano

1997 (%) 62,3 14,6 9,7

2005-2006 (%) 65,9 13,4 8,8

ACONSELHAMENTO Muitos factores determinam a escolha de um contraceptivo. O aconselhamento fundamental para uma boa adeso a um mtodo de contracepo (Quadro 2). As utentes devem ser informados correctamente e de forma clara sobre os mtodos de contracepo disponveis e devem escolher livremente de acordo com a sua condio mdica, as suas necessidade e as suas expectativas. Os prossionais de sade que fazem aconselhamento contraceptivo devem ser competentes na informao prestada sobre forma correcta de utilizao, eccia, vantagens e desvantagens, efeitos secundrios, riscos e benefcios no contraceptivos dos vrios mtodos. Deve ser includo no aconselhamento informao sobre contracepo de emergncia reforando-se as noes sobre as condies determinantes sua utilizao, acessibilidade, forma de administrao e conduta posterior. Os prossionais de sade devem informar sobre a importncia da preveno de infeces sexualmente transmissveis.

6QUADRO 2 Eccia e adeso a um mtodo de contracepoMtodo % de mulheres que tem uma gravidez no planeada ao m de um ano de utilizao de um mtodo Uso correcto 85 4 5 3 18 2 5 0,3 0,3 0,3 0,3 0,05 0,3 0,6 0,2 0,5 0,10 Uso habitual 85 27

Introduo

% de mulheres que mantm o mtodo ao m de 1 ano NA 43 51 42 53 49 68 68 68 68 84 56 78 80 100 100

Sem mtodo Mtodos naturais: Coito interrompido Calendrio Muco cervical Espermicida Preservativo Masculino Feminino CHC (1) Oral Transdrmico Anel Vaginal PO (2) Implante Prog. Injectvel DIU Cobre Progestativo Cont. denitiva Laqueao tubar Vasectomia

29 15 21 8 8 8 8 0,05 3 0,8 0,2 0,5 0,15

Contraceptivo hormonal combinado Contraceptivo oral s com progestativo NA: no aplicvel(1) (2)

Fonte: Trussell J. Contraceptive efcacy. In : Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Stewart FH, Kowal D. Contracetive technology: 9 revised edition. NY. Ardent Media, 2007.

EXAME OU TESTE A REALIZAR PARA A DISPONIBILIZAO DE UM CONTRACEPTIVO A sugesto de exames ou testes a recomendada para uma populao geral e saudvel. As utentes que sejam portadoras de doenas crnicas podem necessitar de exames acrescidos, devendo ser aconselhadas aps consulta dos captulos especcas deste documento. A classicao seguinte ser importante para avaliar a importncia da realizao de um exame ou teste para a disponibilizao de um contraceptivo: Classe A: Essencial e imprescindvel em todas as circunstncias para o uso seguro de um mtodo contraceptivo. Classe B: Contribui signicativamente para o uso seguro de um mtodo contraceptivo, mas a sua implementao depende das condies gerais de funcionamento do Servio. Os riscos da sua no realizao devem ser considerados com o benefcio do uso do mtodo. Classe C: No contribui signicativamente para o uso seguro e efectivo do mtodo de contracepo.

Introduo

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Exame/Teste Avaliao da TA Palpao da mama Exame ginecolgico Citologia Anlise de rotina Fonte: OMS (2009)

CHC B C C C C

PO B C C C C

Progest. Inj. B C C C C

Implante B C C C C

DIU C C A C C

Laqueao Tubar A C A C B

OS CRITRIOS MDICOS DE ELEGIBILIDADE A maioria das mulheres que utilizam contracepo saudvel pelo que todos os mtodos de contracepo podem ser usados sem restries. No entanto, existem condies mdicas em que o uso de alguns contraceptivos susceptvel de aumentar os riscos para a sade. Podemos ter aumento de risco pelos efeitos adversos do contraceptivo na doena ou porque a doena em si, ou o seu tratamento, interfere com o contraceptivo. Os critrios de elegibilidade para o uso de um contraceptivo so apresentados e categorizados de 1 a 4 (Quadro 4). A categoria 1 inclui as situaes em que no h restrio ao uso do contraceptivo. A categoria 2 indica que o mtodo pode ser usado requerendo o seu uso uma vigilncia mdica especica. A categoria 3 indica que o uso do mtodo no recomendado, a menos que, outros mtodos no estejam disponveis ou no sejam aceites. A categoria 4 inclui as situaes em que o uso do contraceptivo representa um risco no aceitvel para a sade. Os critrios de elegibilidade 3 e 4 para a utilizao de um mtodo contraceptivo, em determinada situao clnica, vm substituir as anteriores referncias a contra-indicaes relativas e absolutas.

8QUADRO 4 Critrios de elegibilidade para o uso de contraceptivosCategorias 1 2 Sem restrio ao uso do mtodo. A vantagem de utilizar o mtodo supera os riscos tericos ou comprovados. Observaes

Introduo

A classicao nesta categoria indica que, de uma forma geral, o mtodo pode ser utilizado, mas requer um acompanhamento cuidadoso. A disponibilidade do mtodo a uma mulher com uma situao classicada nesta categoria exige uma avaliao clnica cuidadosa e acesso fcil aos Servios. Devendo ser ponderado o grau de gravidade da situao clnica, assim como a possibilidade de utilizao e aceitabilidade de outros mtodos alternativos.

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Os riscos tericos ou comprovados superam as vantagens de utilizar o mtodo.

4 Fonte: OMS (2009)

No deve ser utilizado.

COMO USAR ESTE DOCUMENTO? Neste Consenso sobre Contracepo de 2011 foram includos todos os mtodos de contracepo disponveis em Portugal (Anexo I). O sistema de classicao (categoria 1 a 4 da OMS) (Quadro 4) foi usado para todos os mtodos contraceptivos (naturais, barreira, hormonais, dispositivos intra-uterinos e contracepo denitiva). Este sistema de classicao foi tambm usado para o aconselhamento contraceptivo em determinadas situaes mdicas especcas.

BIBLIOGRAFIA GERAL1. Medical eligibility criteria for contraceptive use. OMS. Fourth edition, 2009; 2. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010; 3. UK Medical Eligibility criteria for contraceptive use (UKMEC 2009); 4. Sade Reprodutiva Planeamento Familiar. DGS 2008; 5. Consensos sobre Contracepo 2003. SPG.

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Captulo 1CONTRACEPO HORMONAL COMBINADA

10Captulo 1

CONTRACEPO HORMONAL COMBINADA (CHC)Contracepo hormonal combinada (CHC) o mtodo contraceptivo que contm uma associao de estrognios e progestativos1.

1.1. COMPOSIOEstrognios Etinilestradiol (EE) um estrognio sinttico de elevada potncia sob o ponto de vista biolgico e que faz parte da composio da maioria dos contraceptivos hormonais combinados (CHC). A dose de estrognios um factor importante na contracepo, nomeadamente no que diz respeito a riscos e efeitos colaterais. Ao longo dos anos tem-se assistido a uma reduo progressiva das dosagens de EE, variando as dosagens actualmente comercializadas entre 15 e 35 g1,2. Valerato de estradiol derivado de estrognio natural presente numa nova formulao de CHC. O seu perl de segurana potencialmente maior que o EE, mas necessria conrmao por estudos randomizados3,4. Progestativos QUADRO 1 Progestativos usados em CHC5,6,7Derivados da 19-nortestosterona Derivados da 17 OH progesterona Novos progestativos

Estranos

Gonanos 2.a gerao 3.a gerao Gestodeno Desogestrel Ac. de ciproterona Ac. de cloromadinona Drosperinona Dienogest

Noretinodrel Noretisterona

Levonorgestrel Norgestimato

Segundo o esquema de administrao das duas hormonas, estrognios e progestativos, os CHC denominam-se: monofsicos, bifsicos, trifsicos e quadrifsicos3,8.

Captulo 1 CONTRACEPO HORMONAL COMBINADA

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QUADRO 2 Efeitos dos progestativos nos receptores hormonais5,6,9Progestativo Levonorgestrel Gestodeno Desogestrel Ac. de ciproterona Ac. de cloromadinona Dienogest Drospirenona Estrognios (+) Andrognicos (+) (+) (+) Antiandrognicos +++ + ++ + Antimineralocorticides (+) +

+ efeito; (+) no clinicamente signicativo; - nenhum efeito

1.2. VIAS DE ADMINISTRAOExistem diversas vias de administrao oral, transdrmica e vaginal, sendo a oral a mais utilizada9. Na via transdrmica so atingidos nveis sricos mais elevados de EE (20 g de EE transdrmico correspondem a um valor 1,6 superior ao que se obtm com um comprimido de 30 g de EE)10,11. Na via vaginal so obtidos nveis mais reduzidos e estveis de EE10,11.

1.3. ACONSELHAMENTO PARA USOA CHC indicada12: Em todas as mulheres que pretendam um mtodo contraceptivo reversvel, seguro e independente do coito. Nas situaes em que os benefcios no contraceptivos possam resultar em vantagens teraputicas.

1.4. CONTRA-INDICAES e ADVERTNCIASA Organizao Mundial de Sade (OMS) publicou orientaes relativas segurana de utilizao dos diferentes mtodos contraceptivos, nomeadamente no que se refere contracepo hormonal combinada, baseada nas evidncias cientcas disponveis que posteriormente foram revistas e adaptadas por outras entidades (critrios de elegibilidade 2009/2010)13,14. Os CHC no devem ser utilizados na presena de qualquer uma das situaes classicadas como categoria 4 e deve ser dada preferncia a outros mtodos contraceptivos nas situaes classicadas como categoria 3. Se uma destas situaes surgir pela primeira vez durante o uso de CHC, a toma do medicamento dever ser interrompida. Considerando a evidncia clnica disponvel, so atribudos aos novos CHC, sistema transdrmico, anel vaginal e contraceptivos orais com estrognios naturais, as mesmas contra-indicaes que a todo o grupo de CHC 2,11. Esta situao dever ser reavaliada com o decorrer do uso e aparecimento de novos dados susceptveis de modicar os conceitos actuais.

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QUADRO 3 Contra-indicaes e advertncias para o uso de CHC13,14,15Situao Clnica Ps-parto Categoria 4 Categoria 3 Mulher que no amamenta 90 a 94 mmhg; Com doena vascular associada. HTA controlada c/ teraputica. Idade > 35 anos e 15 cigarros por dia. Idade >35 anos e 35 anos, suspendeu O risco de EM aumenta tabaco h < de 1 ano. signicativamente em mulheres com CHC e que fumem >15 cigarros por dia. Obesidade ndice de massa corporal (IMC) 40 Kg/m2. ndice de massa corporal (IMC) 35 Kg/m2. O risco de tromboembolismo venoso (TV) aumenta de forma muito signicativa em mulheres obesas com CHC. A CHC deve ser suspensa pelo menos 4 semanas antes de uma cirurgia electiva, com durao superior a 30 minutos.

Tromboembolismo venoso

Episdio agudo de TV; Histria pessoal de TV; Cirurgia major com imobilizao prolongada; Trombolias (factor V de Leiden, mutao da protrombina, dces de protena C, S e antitrombina).

Histria de TV em familiar de 1. grau com idade 45 anos; Imobilidade (cadeira de rodas, debilidade fsica).

Doena cardiovascular

Doena coronria; Histria de EM; Patologia valvular cardaca complicada; Associao de mltiplos factores de risco CV.

Associao de mltiplos factores de risco CV, em menor nmero e de menor gravidade.

Quando uma mulher apresenta mltiplos factores de risco que individualmente no aumentam o seu risco CV, o uso de CHC pode aumentar a probabilidade de eventos CV.

Doena cerebrovascular

Histria pessoal de AVC ou AIT.

Risco muito elevado de novos episdios com associada morbilidade e mortalidade.


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Situao Clnica Outras doenas vasculares

Categoria 4 Doena de Raynaud com anticoagulante lpico positivo; Lpus eritematoso sistmico com anticorpos antifosfolpidos.

Categoria 3

Comentrios Os anticorpos antifosfolpidos esto associados a um aumento do risco de trombose venosa e arterial.

Hiperlipidmias

Formas mais severas e/ou associadas a outros factores de risco CV.

As alteraes do perl lipdico so limitadas e existem sobretudo na presena do levonorgestrel, mas sem signicado estatstico ou consequncias clnicas. O tipo de contra-indicao depende da gravidade da doena.

Diabetes

Associada a nefropatia, retinopatia ou neuropatia; Outras complicaes vasculares.

Associada a nefropatia, retinopatia ou neuropatia; Outras complicaes vasculares. Doena hepato-biliar sintomtica ou sob tratamento mdico; Histria pessoal de colestase associada a CHC.

Doenas hepato-biliares

Hepatite viral aguda; Cirrose heptica descompensada; Adenoma heptico; Carcinoma heptico.

A CHC no deve ser usada nos tumores hepticos mesmo aps a cirurgia.

Doenas neurolgicas

Enxaqueca com aura, independentemente da idade; Enxaqueca sem aura em mulheres com mais de 35 anos (continuao do CHC).

Enxaqueca sem aura independentemente da idade; Histria pessoal de enxaqueca com aura h 5 anos; Epilepsia em tratamento mdico com alguns anticonvulsivantes (ver interaces medicamentosas). Histria pessoal de cancro de mama sem evidncia de doena h 5 anos; Ndulo mamrio de etiologia no esclarecida; Portadores de mutaes genticas associadas ao cancro da mama (BRCA 1).

Mulheres com enxaqueca que utilizem CHC tm um aumento de risco de AVC (2 a 4 vezes).

Patologia da mama

Cancro da mama.

O cancro da mama um tumor hormono-dependente e o prognstico da doena recente pode ser agravado pelo uso de CHC.

Doenas infecciosas

HIV com algumas teraputicas anti-retrovirais (ver interaces medicamentosas); Tuberculose com algumas teraputicas anti-infecciosas (ver interaces medicamentosas).

Teraputicas anti-retrovirais podem interferir com a biodisponibilidade da CHC.

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1.5. ESCOLHA E REGRAS DE ADMINISTRAOActualmente, as mulheres podem optar por novos compostos de contracepo hormonal combinada, que diferem entre si em termos de tipos e dosagem das hormonas, via de administrao, intervalo livre e durao do ciclo11,17. At presente data, nenhum CHC demonstrou clinicamente superioridade inequvoca sobre os restantes11,17. Contudo, existem diferenas de composio a nvel dos estrognios, mas sobretudo a nvel dos progestativos, que podero tornar determinado composto mais adequado para cada caso em particular. No h vantagens em interromper periodicamente os CHC. Esta prtica no diminui os baixos riscos associados sua utilizao, no tem impacto na fertilidade futura da mulher e aumenta a probabilidade de uma gravidez indesejada. Os CHC podem ser utilizados desde a menarca at aos 50 anos de idade, desde que respeitados os critrios de eligibilidade17. A escolha deve funcionar numa base individual, tendo em considerao o conselho do mdico relativamente ao caso e simultaneamente as preferncias da mulher que vai utilizar o contraceptivo18. Atender igualmente s recomendaes especcas de alguns CHC como por exemplo, no tratamento do hiperandrogenismo9,19, sndrome pr-menstrual19 e hemorragias disfuncionais4,19. Devem ser preferidos CHC de baixa dosagem. A utilizao de compostos com 35 g de EE est reservada para situaes clnicas especcas. As vias transdrmica e vaginal podero estar especialmente indicadas em mulheres com diculdades da toma diria, com problemas na deglutio, com antecedentes de cirurgia baritrica ou ainda com doena inamatria intestinal e diarreias crnicas e nas polimedicadas20,21. Regras de administrao2,12: Os contraceptivos orais, em geral, so iniciados no 1. dia do ciclo menstrual. Se a toma tiver lugar nos primeiros 5 dias do ciclo menstrual no necessrio utilizar um mtodo contraceptivo adicional para preveno da gravidez. So possveis outros modos de incio, como no 1. domingo depois da menstruao, ou o incio imediato ao aconselhamento, salvaguardada uma eventual gravidez (Quick start), nestes casos, e se ultrapassado o perodo de 5 dias anteriormente referido, dever utilizar-se um mtodo contraceptivo adicional nos primeiros 7 dias. QUADRO 4 Incio de CHCMtodo anterior Sem contracepo Plula combinada Plula s de progestativo Implante Ac. de medroxiprogesterona DIU Quando iniciar No primeiro dia do ciclo Em qualquer dia No 1. dia da hemorragia de privao Aps a ltima plula No dia de remoo do implante No dia programado para a injeco Iniciar em qualquer dia e remover o DIU na menstruao; Remover DIU de imediato Necessidade de mtodo barreira nos primeiros 7 dias de utilizao No Sim No No No No No Sim


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Dever ser respeitada a hora da toma, bem como os intervalos recomendados para os diferentes preparados, 6 ou 7 dias (Quadro 5 Orientao no esquecimento de CHC). O esquecimento da toma, na via oral, um dos factores que mais contribui para a falha do mtodo. No incio ou m da carteira, falhar um comprimido, tem efeito semelhante ao alargamento do intervalo livre de hormona e poder no evitar a ovulao. Na 2. ou 3. semana, a falha de 1 comprimido, geralmente, no interfere com o mecanismo da anovulao. Existem plulas com recomendaes especcas que devem ser seguidas4. Actualmente, h grupos que preferem esquemas de administrao contnua, que aumenta a continuidade do uso. Se no existirem comprimidos de placebo poder no se vericar hemorragia de privao, o que poder ser da preferncia de algumas mulheres e ter um impacto benco nalgumas situaes clnicas3. O adesivo aplicado semanalmente durante 3 semanas, seguidas de uma semana sem aplicao, o que o torna um mtodo menos dependente da utilizadora, facto que poder contribuir para o aumento da eccia e da continuidade de uso. As zonas para aplicao so as ndegas, coxas, brao na regio deltide, abdmen e dorso (excluindo mama)20. Caso haja esquecimento na mudana do adesivo, devem ser respeitadas as instrues do quadro 5. O anel vaginal utilizado durante 3 semanas, seguidas de uma semana de intervalo. A aplicao uma vez ciclo coloca o anel na categoria dos mtodos com menor dependncia do utilizador e aumenta a sua adeso e continuidade de uso. O anel no deve permanecer fora da vagina por mais de 3 horas, em caso de esquecimento da substituio devero ser seguidas as regras descritas no quadro 521.

QUADRO 5 Orientao no esquecimento de CHC12,22Plula Falha: 1 cp: tomar logo que possvel; pode tomar 2 plulas no dia seguinte. 2 cp na 1.a semana: usar contracepo adicional nos 7 dias seguintes; se coito sem proteco usar contracepo de emergncia. 2 cp na 2.a semana: usar contracepo adicional nos 7 dias seguintes; no necessrio usar contracepo de emergncia se os comprimidos da 1.a semana foram correctamente tomados. 2 cp na 3.a semana: terminar a embalagem e iniciar de imediato outra e usar contracepo adicional nos 1.os 7 dias. Falha de plula c/valerato de estradiol: recomendaes especcas no folheto informativo. Adesivo Falha: 1. semana: aplicar o adesivo logo que lembre, contracepo adicional nos 7 dias seguintes, alterar o dia da substituio. 2.a ou 3.a semana: se o atraso for inferior a 48h aplicar novo adesivo, sem necessidade de contracepo adicional; se o atraso for superior a 48h iniciar novo ciclo, contracepo inicial nos 1.os 7 dias. Anel Vaginal Se o anel estiver fora da vagina menos de 3 horas, lavar em gua tpida e voltar a inserir. Caso sejam ultrapassadas as 3h, usar contracepo adicional nos 7 dias seguintes. Se o anel permanecer na vagina mais de 3 semanas, mas menos de 4 semanas, deve ser substitudo e proceder-se pausa normal de 7 dias.

Se o anel permanecer mais de 4 semanas, perder efeitos Se esquecer de remover o ltimo contraceptivos. Se coito sem adesivo, remov-lo logo que lembre e proteco usar contracepo de iniciar o ciclo seguinte no dia previsto. emergncia. Inserir novo anel logo que lembre e usar contracepo adicional nos 1.os 7 dias.

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1.6. EFEITOS INDESEJVEIS (Quadro 6)Podem ser atribudos aos estrognios, aos progestativos ou a ambos. Geralmente so de fraca intensidade, surgem com maior frequncia nos primeiros meses de toma e, muitas vezes, regridem espontaneamente. Contudo, constituem uma das principais razes para o abandono da CHC.

QUADRO 6 Efeitos indesejveis dos CHC16,22,23,24Sintoma Hemorragias intercclicas metrorragia ou spotting Proposta orientao Vericar: regularidade da toma; absoro; medicao associada infeco; patologia orgnica. Tranquilizar a mulher; Se persistir para alm de 3 ciclos: Associar estrognios orais ou transdrmicos; Alterar para composto com dosagem mais elevada de EE, com esquema diferente (bi ou trifsica, embora sem evidncia clnica) ou via administrao diferente. Ausncia de hemorragia de privao Excluir gravidez; Tranquilizar e informar a mulher; Se a situao inaceitvel para a utilizadora: Associar estrognios orais ou transdrmicos; Alterar para um composto de dosagem mais elevada de EE. Nuseas e vmitos Reduzir a dose de EE; Tomar a plula s refeies; Alterar a via de administrao, preferencialmente para a via vaginal. Mastodinia Reduzir a dose de EE; Alterar a via de administrao para oral ou vaginal; Alterar para um composto com progestativo diferente. Observaes 10 a 30 % da utilizadoras; No h evidncia que surjam com mais frequncia nalgum do tipo de CHC; Recorrer a investigao clnica sempre que existir suspeita de patologia orgnica, persistncia dos sintomas ou aparecimento dos mesmos depois de estabelecida hemorragia de privao cclica.

2 a 3 % da utilizadoras; Mais frequentes nos CHC de dosagem a 20 g de EE.

Relacionam-se com a dose de estrognios; Efeito geralmente auto-limitado aos primeiros 3 a 6 meses.

Relacionado ao estrognio ou ao progestativo; Mais frequente na via transdrmica; Efeito geralmente auto-limitado aos primeiros 3 a 6 meses; Larga variao individual.


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Sintoma Cefaleias

Proposta orientao Reduzir a dose de EE; Reduzir o perodo de pausa; Alterar a via de administrao para oral ou vaginal.

Observaes Relaciona-se com a dose de EE; Mais frequente na via transdrmica; Mais frequente no perodo de pausa.

Alteraes do peso corporal

Aconselhamento com medidas higieno-dietticas.

Os CHC podem ser susceptveis de provocar ligeiras ( 1 a 2 kg) variaes de peso nas mulheres que iniciam o uso; Numa reviso do Cochrane no foram encontradas alteraes major do peso corporal em relao com o uso de CHC; A taxa de abandono dos CHC devido a ganho ponderal no foi diferente.

Alteraes do humor/depresso

Alterar para esquemas com perodo de pausa encurtado; Administrar suplemento de vitamina B6.

Estudos randomizados no revelaram alteraes signicativas, em comparao com o placebo; Mais frequente nos perodos de pausa; Esta situao poder ser causada por dce de vitamina B6.

Veias varicosas

Aconselhamento de medidas higieno-dietticas e estilo de vida.

No h evidncia de que os CHC promovam o seu aparecimento/ /agravamento. 20% das utilizadoras referiram reaces cutneas ao adesivo, apenas em 2% dos casos estas reaces constituram motivo de abandono do mtodo. Associado ao anel.

Reaces cutneas

Alterar a via de administrao.

Corrimento vaginal

Informar a utilizadora; Diagnstico diferencial com vaginites; Alterar a via de administrao.

181.7. RISCOSDOENA CARDIOVASCULAR


As alteraes patolgicas observadas no sistema cardiovascular podem relacionar-se com os sistemas: Venoso tromboembolismo pulmonar ou trombose das veias profundas. Arterial angina de peito, enfarte agudo do miocrdio e acidente vascular cerebral. TROMBOEMBOLISMO VENOSO O tromboembolismo venoso (TEV) um efeito adverso grave, mas raro, da CHC. O aumento do risco de TEV nas utilizadoras de CHC inferior ao risco de TEV associado gravidez e mais elevado no primeiro ano de utilizao do mtodo1. O risco de TEV est associado ao componente estrognico dos CHC e as alteraes a nvel da hemostase so superiores com o EE comparativamente com os estrognios naturais. A via transdrmica est associada a um risco mais elevado do que a via oral ou vaginal26. Os progestativos apresentam caractersticas especcas que, em associao aos estrognios, podero contribuir para, nalguns grupos, exacerbar o efeito dos estrognios relativamente ao aumento do risco tromboemblico 27,28,29. As diferenas so proporcionalmente atribudas s respectivas propriedades antiandrognicas29. CHC de 3. gerao, contendo desogestrel ou gestodeno, foram associados com um aumento de risco de TEV duas vezes superior aos que contm levonorgestrel27,28. Nos CH com acetato de ciproterona este risco foi quatro vezes superior28. Recentemente, tambm os CHC com drosperinona foram comparados aos que contm levonorgestrel, tendo-se encontrado um aumento de risco de TEV29,30. As trombolias aumentam o risco de TEV31. Os resultados dos principais estudos nesta rea tm revelado algumas divergncias, sobretudo no que diz respeito s diferenas de risco vericadas com os diferentes progestativos27,28,29,30,32. Estas divergncias podero ser explicadas por diferenas na metodologia e factores de enviesamento. Saliente-se que os estudos em que atrbuido maior risco de TEV aos progestativos mais recentes, nomeadamente a drosperinona, so estudos retrospectivos em que os eventos nem sempre foram devidamente validados e os factores de risco no foram adequadamente considerados. TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL Os CHC de baixa dosagem no aumentam signicativamente o risco individual de enfarte do miocrdio e acidente vascular cerebral (AVC) na mulher saudvel no fumadora, independentemente da idade33. Enfarte de miocrdio O enfarte de miocrdio (EM) uma situao extremamente rara nas mulheres em idade reprodutiva. O uso de CHC de baixa dosagem est associado a um ligeiro aumento do risco relativo de EM na ausncia de outros factores de risco32,33. O risco de EM em mulheres fumadoras que utilizem CHC est aumentado especialmente aps os 35 anos de idade. Contudo, o tabagismo, isoladamente, possui maior risco de EM do que a utilizao da contracepo hormonal34,35.


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Acidente vascular cerebral O AVC uma situao extremamente rara nas mulheres em idade reprodutiva. As mulheres a utilizar CHC de baixa dosagem apresentam um aumento do risco relativo de AVC comparativamente com as no utilizadoras33. Muitos estudos revelaram um aumento de risco de AVC nos casos de existncia cefaleia com aura, contudo, o mesmo risco no foi consistentemente demonstrado nos casos de enxaqueca sem aura36. Outros factores que inuenciam o risco de AVC na mulher, utilizadora ou no de CHC, so a hipertenso arterial e o tabagismo33. CANCRO Cancro da mama A relao entre CHC e cancro da mama em mulheres jovens controversa37,38. A CHC pode ser um co-factor susceptvel interagir com outra causa primria para estimular o desenvolvimento do cancro da mama. Embora a incidncia de cancro da mama, nalguns estudos, seja ligeiramente superior nas utilizadoras de CHC, este geralmente diagnosticado numa fase mais precoce. Depois de 10 ou mais anos aps suspenso da CHC, o risco idntico ao das mulheres que nunca usaram o mtodo39. O risco no acrescido em mulheres com doena benigna da mama ou histria familiar de cancro da mama38,40,41. A mortalidade por cancro da mama no varia de forma signicativa entre as mulheres que utilizaram a CHC e as que nunca a utilizaram42,43. Cancro do colo do tero A relao entre o uso de CHC e cancro do colo controversa44. Contudo, os resultados dos estudos so discordantes45. Existe uma associao fraca entre o uso de CHC e a ocorrncia de carcinoma espinho-celular45. Existem co-factores de risco, como mltiplos parceiros, exposio ao papiloma vrus humano (HPV) e tabagismo, que podem causar enviesamentos45. A CHC pode ser usada em mulheres com histria de leso intra-epitelial de alto ou baixo grau, incluindo as que foram submetidas a cirurgia45. TUMORES HEPTICOS O aumento da incidncia de tumores hepticos benignos, adenomas, tem sido associado ao uso de CHC. Este aumento tem relao directa com as doses de estrognios44,45.

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1.8. BENEFCIOS NO CONTRACEPTIVOSRELACIONADOS COM O CICLO MENSTRUAL12,16,18,46,47 Regularizao dos ciclos menstruais. Reduo da dismenorreia. Reduo da sndrome pr-menstrual - efeito comprovado em contraceptivo oral com drospirenona e reduo do intervalo livre de hormonas de 4 dias. Reduo do uxo menstrual em mdia de 43% e preveno da anemia a CHC com estrognios naturais e esquema quadrifsico foi aprovada para o tratamento das menorragias na ausncia de patologia orgnica. Diminuio dos quistos funcionais. Eventual melhoria em algumas doenas sistmicas com exacerbao menstrual. PREVENO DO CANCRO46,47 Diminuio do risco de cancro do ovrio a CHC associa-se a diminuio em 40% do risco de tumores malignos e borderline epiteliais do ovrio. Esta proteco est descrita mesmo com utilizaes de curta durao (3 a 6 meses), aumenta com a durao do uso e prolonga-se pelo menos 15 anos aps a suspenso dos CHC48. A proteco especialmente notria em mulheres de alto risco (nulparas e com histria familiar) e observada em situaes com mutaes dos genes BRCA1 e BRCA211. Diminuio do risco de cancro do endomtrio o uso de CHC associa-se a diminuio em 50% do risco de adenocarcinoma do endomtrio, que persiste por mais 20 anos aps descontinuao. O efeito protector correlaciona-se com a durao da toma e maior para perodos de tempo superiores a 3 anos45,49. Diminuio do risco de cancro colorrectal a CHC associa-se a diminuio de 18% na incidncia de cancro colorrectal. A reduo de risco maior nas utilizadoras recentes e independente do tempo de uso45,46. PREVENO DE OUTRA PATOLOGIA GINECOLGICA46,47,50 Possvel reduo de doena benigna da mama. Doena inamatria plvica (DIP)/salpingite. Endometriose. Gravidez ectpica. Reduo da incidncia e gravidade de sintomas de bromioma uterino. Melhoria dos sintomas vasomotores da perimenopausa. Aumento da densidade mineral ssea na perimenopausa. TRATAMENTO DO HIPERANDROGENISMO46,47 Acne reduo da incidncia e severidade da acne. Os frmacos mais ecazes so os que contm progestativos com maiores efeitos anti-andrognicos, especialmente o acetato de ciproterona. Hirsutismo reduo do crescimento do plo mais acentuada nos CHC contendo progestativos com efeitos anti-andrognicos mais acentuados, acetato de ciproterona, dienogest, drospirenona e acetato de cloromadinona.


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1.9. EFEITOS NA REPRODUOFERTILIDADE No foi estabelecida qualquer relao entre o uso de CHC e infertilidade1,2. GRAVIDEZ O uso inadvertido de CHC durante o ciclo da concepo e na gravidez precoce no aumenta o risco de anomalias congnitas e no interfere na evoluo da gravidez1,2. O uso prvio de CHC no aumenta o risco de morbilidade ou mortalidade perinatal; prematuridade ou baixo peso ao nascer1,2.

1.10. INTERACES MEDICAMENTOSASO processo de absoro e metabolizao dos CHC pode ser afectado ou afectar outros medicamentos. O signicado clnico destas interaces questionvel e alvo de variabilidade individual pode ocorrer nos processos de absoro, ligao s protenas de transporte ou ao receptor e na metabolizao heptica. QUADRO 7 Frmacos em que existe evidncia de interaco com a CHC12,51 Diminuem a eccia contraceptiva Carbamazepina Griseofulvina Oxcarbazepina Etosuximida Fenobarbital Fenitona Primidona Lamotrigine Rifampicina Ritonavir Erva-so-Joo Topiramato Aumentam a actividade do CHC Acetaminofeno Eritromicina Fluoxetina Fluconazol Fluvoxamina Sumo de uva Nefazadona Vitamina C CHC aumenta a concentrao Amitriptilina Cafena Ciclosporina Corticosterides Clordiazepxido Diazepam Alprazolam Nitrazepam Triazolam Propanolol Imipramina Fentoina Selegilina Teolina

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Os CHC diminuem a aco da imipramina. A CHC aumenta a eliminao renal do lamotrigine e diminui as suas concentraes sricas; as mulheres que utilizam este frmaco para o tratamento da epilepsia apresentam um risco mais elevado de ter crises convulsivas e de ter um aumento dos seus efeitos secundrios no intervalo dos CHC52. As formulaes contendo drosperinona podem interferir com outros frmacos susceptveis de modicar os nveis sricos de potssio, tais como diurticos, inibidores da enzima de converso e anti-inamatrios no esterides, podendo existir risco de hiperkaliemia quando se vericarem associaes por perodos de tempo prolongados. QUADRO 8 - Orientaes prticas por grupo de frmacos relativamente aos CHC12Frmaco Antibiticos Aco A eccia da plula contraceptiva no directamente afectada por AB de largo espectro; Excepes: rifampicina e rifabutina. Orientao Na via oral poder existir alterao da ora intestinal com perturbao do cilo entero-heptico, que justique proteco contraceptiva adicional, durante a teraputica e nos 7 dias seguintes. Sem necessidade de proteco adicional.

Anti-fngicos e anti-parasitrios

Podem ser utilizados; Excepo: griseofulvina em uso prolongado.

Anti-convulsivantes

Na sua maioria so indutores enzimticos.

Preferir regimes c/ valproato de sdio; optar por dosagens de estrognios > 30 g EE. Ritonavir contra-indicao.

Anti-retrovirais

Podem diminuir ou aumentar a biodisponibilidade das hormonas esterides.


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1.11. BIBLIOGRAFIA1. Speroff L Fritz MA, Oral Contraception, in Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, coordenao Speroff L e Fritz MA, Filada, LWW, 2005. 2. Kiley J, Hammond C. Combined oral contraceptives: a comprehensive review. Clinical Obstetrics and Gynecology. Vol 10, Number 4, 868-877, 2007. 3. Cremer M, Phan-Weston, Jacobs A. Recent Innovations in Oral Contraception. Seminars in Reproductive Medicine. Vol 28, N ; 2010, 140-6. 4. Hoy AM, Scott LJ Estradiol Valerate/Dienogest in oral contraception Drugs 2009; 69 (12): 1635-1646. 5. Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R, e tal. Classication and pharmacology of progestins. Maturitas 2008; 61:171-80. 6. Sitruk-Ware R. Pharmacological prole of progestins. Maturitas 2008; 61:151-7. 7. Sitruk-Ware, R, Nath, A. The use of newer progestins for contraception. Contraception 82 (2010) 410-417. 8. Van Vliet H, Gimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus monophasic oral contraceptives for oral contraception. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD002032. 9. Raudrant D., Rabe T. Progestens with antiandrogenic properties Drugs 2003; 63 (5): 463-492. 10. Van den Heuvel MW, van Bragt AJ, Alnabawy AK, Kaptein MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 2005; 72:168-74. 11. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. The American Society for Reproductive Medicine. Hormonal Contraception: recent advances and controversies. Fertility and Sterility. Vol 90, Suppl 3, November 2008. 12. Black A, Francoeur D, Rowe T, et al. Canadian Contraception Consensus. SOGC, Clinical Guidelines.N 143, part 2 of 3, March 2004. 13. http://www.who.int/topics/reproductive_health/en/ 14. http://www.fsrh.org.uk 15. http://www.cdc.gov/mmwr/cme/conted.html (Appendix B classications for Combined Hormonal Contraceptives). 16. Amy JJ, Tripathi V. Contraception for women: an evidence based review. BMJ. Sep 2009 ; Vol 339 : 563-8. 17. Beasley A. Contraception for Specic Populations. Seminars in reproductive medicine / Vol 28, Number 2, 2010. 18. Spencer, AL, Bonnema R, McNamara M. Helping women chose appropriate hormonal contraception : update on risks, benets and indications. The American Journal of Medicine, Vol 122, N6, June 2009. 19. Huber J, Bentz E, Johannes O, Tempfer C. Non-contraceptive benets of oral contraceptives. Expert Opin Pharmacother (2008) 9(13). 20. O Connell K, Burkman R. The transdermal contraceptive patch: an updated review of the literature. Clinical Obstetrics and Gynecology. Vol 10, Number 4, 918926, 2007. 21. Madden T, Bluementhal P. Contraceptive vaginal ring. Clinical Obstetrics and Gynecology. Vol 10, Number 4, 878-885, 2007. 22. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. Missed pills: new recommendations, 2011. 23. Gompel A. Mtrorragies sous contraceptifs : attitude thrapeutique. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. (2008), 37, S356-364. 24. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev 2006 (1) : CD003987. 25. Should body weight inuence choice of pill? http:// www.contraceptiononlin.org/contrareport/article01cfm?art=261 26. Cole JA, Norman H, Doherty M, Walker AM. Venous thromboembolism, myocardial infarction and stoke among transdermal contraceptive system users. Obstet Gynecol 2007; 109:339-46. 27. Martinez F, Avecilla A. Combined hormonal contraception and venous thromboembolism. EurJ Contracept Reprod Health Care 2007;12:97-106. 28. Lindegaard 0, Lokkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009; B2890:339. 29. Jick SS, Hernandez R. Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using US claims data. BMJ 2011; 340:d2151. 30. Parkin L, Sharples K, Jick SS, Hernandez R. Risk venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using US claims data. BMJ 2011; 340:d2130.

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43. Hannaford PC, Elliot AM, Angus V, Iversen L, Lee AJ, Macfarlane TV. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from the Royal College o General Practicioners Oral Contraception Study. BMJ. 2010; 340-927. 44. Vessey M; Painter R. Oral contraceptive use and cancer. Findings in a large cohort study, 1968-2004. Br J Cancer 2006. 93: 385-389. 45. IARC, 2007. 46. The ESHRE Capri Workshop Group. Noncontraceptive health benets of combined oral contraception. Human Reproduction Update, Vol. 11, N 5 pp. 513-525, 2005. 47. Noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. ACOG Practice Bulletin 110, Jan. 2010, vol. 15 n 1. 206-218. 48. Beral V; Doll R; Hermon C; et al. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23.257 women with ovarian cancer and 87.303 controls. Lancet 2008; 37. 49. Mueck A; Seeger H; Rabe T. Hormonal contraception and risk of endometrial cancer a systematic review. Endocrine-Related Cancer (2010) 17 R263-R271. 50. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Endometriosis: current therapies and new pharmacological developments. Drugs. 2009; 69 (6):649-75. 51. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit FFPRHC Guidance (April 2005). Drug interactions with hormonal contraception. J Fam Plann Reprod Health Care 2005; 31: 139-150. http://www.fsrh.org.uk/admin/uploads/DrugInteractionFinal.pdf 52. Sabers. Pharmacokinetic interactions between contraceptives and antiepileptic drugs. Seizure (2008) 17, 141-144. 53. ACOG Pratice Bulletin 73, Jun. 2006, vol.107 n 6. 1453-1472. 54. Szarewki A; Mansour D; Shulman L.P. 50 years of The Pill: celebrating a golden anniversary. J Fam Plann Reprod Health Care 2010: 364) 231-238. 55. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Womens Health Care: A Resource Manual. 3rd ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007. 56. Consenso sobre Contracepo. Sociedade Portuguesa de Ginecologia, 2003.

25

Captulo 2CONTRACEPO PROGESTATIVA

26Captulo 2

CONTRACEPO PROGESTATIVA (CP)Com o aparecimento de novas molculas e formulaes e de novas vias de administrao, a contracepo progestativa tornou-se uma alternativa ecaz a par com os estroprogestativos.

QUADRO1 Tipos de contracepo progestativa (CP)Tipo Oral Dose 75 g desogestrel Posologia 1 cp por dia de forma contnua De 12 em 12 semanas Nome Cerazette

Injectvel

150 mg acetato de medroxiprogesterona 68 mg etonogestrel cujo metabolito activo o desogestrel Levonorgestrel 20 g/dia

Depo-Provera

Subcutnea

De 3 em 3 anos

Implanon NXT

SIU

De 5 em 5 anos

Mirena

QUADRO 2 Efeitos dos progestativos usados na CP nos receptores hormonaisTipo Desogestrel Etonogestrel Acetato de medroxiprogesterona Levonorgestrel Estrognicos (+) Andrognicos (+) (+) Antiandrognicos (+) Antimineralocorticide -

+ efeito; (+) no clinicamente signicativo; - nenhum efeito

Captulo 2 CONTRACEPO PROGESTATIVA

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2.1. CONTRACEPO PROGESTATIVA ORAL (PO)A apresentao oral da contracepo s com progestagnio, existente em Portugal, o desogestrel na dose de 75 g, que actua inibindo a ovulao em 97% dos casos. A toma diria contnua, devendo iniciar-se no 1. dia do ciclo e, para que a eccia seja garantida, o atraso na toma no deve ultrapassar as 24h1. ACONSELHAMENTO PARA USO2,3 Intolerncia ao uso dos estrognios; Antecedentes pessoais e ou familiares de tromboembolismo venoso ou aps uma trombose venosa supercial; Amamentao aps 3 semanas do parto; Fumadoras independentemente da idade; Situaes de hiperestrogenismo endgeno; Sndrome pr-menstrual4 e cefaleias catameniais; Outras situaes clnicas (menorragias, anemia, endometriose); Nas situaes de hipertenso controlada.

QUADRO 3 Incio do mtodo contraceptivo com POMtodo anterior Sem contracepo Quando iniciar No primeiro dia do ciclo Em qualquer dia No 1.o dia da hemorragia de privao No dia de remoo do implante No dia programado para a injeco Necessidade de mtodo barreira nos primeiros 7 dias de utilizao No Sim No No No

Plula combinada Implante Acetato de medroxiprogesterona

VANTAGENS DA CONTRACEPO PROGESTATIVA ORAL Risco tromboemblico reduzido8; Efeito metablico reduzido. EFEITOS INDESEJVEIS Padro de hemorragia no previsvel, traduzindo-se em irregularidades menstruais e/ou amenorreia em 19 e 21%, respectivamente5. Mastodinia e tenso mamria; Aumento de peso; Acne; Alteraes do humor.

28ADVERTNCIAS


Risco cardiovascular e metablico2,3 No caso de antecedentes de doena vascular arterial no existem estudos fundamentados; PO no interfere com o metabolismo lipdico, pelo que no h limitaes ao seu uso nas situaes de dislipidemia; No metabolismo dos hidratos de carbono verica-se um ligeiro aumento da resistncia perifrica insulina que no contra-indica o seu uso; Quando surge doena isqumica cardaca ou AVC durante a toma de PO, estes devem ser suspensos e optar-se por outro mtodo contraceptivo; PO no deve ser usado nos casos de TV/ EP activos (fase aguda). Outros riscos As cefaleias com ou sem aura no so contra-indicao ao uso do PO mas, se surge aura no decurso da toma, esta deve ser suspensa e optar-se por outro mtodo contraceptivo; No h necessidade de suspenso nos casos de cancro do colo do tero, do endomtrio e do ovrio enquanto se aguarda tratamento; A obesidade no uma limitao; No est indicada nos casos de tumores hormonodependentes(a); Nos casos de trombose venosa profunda activa, PO no deve ser utilizado; No deve ser utilizado nos casos de tumores hepticos benignos ou malignos; No est indicado nos casos de cirrose heptica descompensada; PO no deve ser utilizado nos casos de anticorpo antifosfolipdico positivo ou duvidoso.(a) Casos de cancro da mama e tumores com receptores + para a progesterona como o caso do meningioma6,7.

INTERACES MEDICAMENTOSAS Anti-retrovirais: ritonavir; Anti-convulsivantes: fenitoina, carbamazepina, barbitricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina; Antibitico: rifampicina; Produtos com Hypericum perforatum.

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2.2. CONTRACEPO PROGESTATIVA INJECTVELA contracepo progestativa injectvel disponvel no mercado em Portugal o acetato de medroxiprogesterona na dose de 150 mg intramuscular de 12 em 12 semanas. ACONSELHAMENTO PARA USO1 1. Necessidade de uma contracepo no dependente da utilizadora (no caso de mulheres com perturbaes neurossensoriais); 2. Opo de contracepo de longa durao, reversvel e de baixo custo; 3. Em situaes clnicas como doenas hemolticas e na epilepsia20,25,26; 4. Intolerncia e/ou limitao ao uso dos estrognios; 5. Fumadoras independentemente da idade. EFEITOS INDESEJVEIS 1. Pode afectar o pico de massa ssea se administrada em adolescentes5,6,7,8. Interfere no metabolismo sseo, sendo susceptvel de causar diminuio da densidade mineral ssea, que poder ser reversvel aps a suspenso9,10,11. 2. Pode condicionar o aparecimento de estado depressivo2,3,4. 3. Alteraes na morfologia endometrial com acentuada atroa, que se poder manter para alm do uso do contraceptivo, podendo induzir atraso na retoma da fertilidade. ADVERTNCIAS Uma reduo da tolerncia glicose foi observada em algumas mulheres. Embora o mecanismo de aco que leva a este evento seja desconhecido, as diabticas devem ser cuidadosamente monitorizadas12; No est indicada nos casos de diabetes com vasculopatia13,19; No est indicada nos casos de lpus17,18; Deve ser suspensa se surgirem no decurso do uso cefaleias frequentes e intensas, migraine ou perturbaes visuais; Doentes com doena tromboemblica ou coronria devero ser cuidadosamente avaliadas antes do uso. Raros casos de tromboembolismo venoso foram reportados ao uso desta contracepo progestativa, embora a causalidade no tenha sido determinada14,15,16; Nos casos de doena do Trofoblasto, em que no tenha negativado a BHCG, devero colocar-se reservas ao uso deste contraceptivo; Os factores da coagulao Factor II (Protrombina), e Factores VII, VIII, IX e X podem aumentar durante o uso 24; No deve ser utilizada nos casos de tumores hepticos benignos ou malignos No est indicada nos casos de cirrose heptica descompensada; No deve ser utilizada nos casos de HTA no controlada e com valores superiores de tenso arterial de 160/90 23; O seu uso na amamentao antes das 3 semanas ps-parto no est indicado 21,22; No est indicada nos casos de tumores hormonodependentes.

30INTERACES MEDICAMENTOSAS


No apresenta interaces medicamentosas dignas de referncia. A administrao de aminoglutamida pode diminuir a biodisponibilidade do acetato de medroxiprogesterona. A interaco com os anticoagulantes orais foi raramente reportada e o nexo de causalidade no foi determinado, bem como para frmacos que induzem as enzimas hepticas20.

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31prothrombin gene mutation, and thrombosis risk in patients with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol 2002;29:16838. 25. de Abood M, de Castillo Z, Guerrero F, Espino M, Austin KL. Effects of Depo-Provera or Microgynon on the painful crises of sickle cell anemia patients. Contraception 1997;56:3136. 26. De Ceulaer K, Gruber C, Hayes R, Serjeant GR. Medroxyprogesterone acetate and homozygous sickle-cell disease. Lancet 1982;2:22931.

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2.3. CONTRACEPO PROGESTATIVA SUBCUTNEAO implante subcutneo com etonogestrel um contraceptivo hormonal para aco prolongada, ecaz durante 3 anos, reversvel, contm 68 mg do progestagnio etonogestrel, biologicamente o metabolito activo do desogestrel, e 15 mg de sulfato de brio (radiopaco)7,11,18. A sua eccia contraceptiva, superior a 99%, est garantida imediatamente se for inserido no momento recomendado13,15,16,21.

Mtodo anterior Nenhum Mtodo hormonal combinado (plula, sistema transdrmico, anel vaginal) PO Plula s com progestagnio Implante/D.I.U. Injectvel s com progestagnio Aps um aborto do primeiro trimestre Aps um parto ou aborto do segundo trimestre

Momento da insero Dia 1-5 do ciclo Em qualquer dia do ciclo Durante a semana de suspenso do mtodo Em qualquer momento No mesmo dia da remoo Na data da prxima injeco No dia da interrupo da gravidez Aps 21-28 dias

Necessidade de contracepo adicional No Sim No

No No No No No

Em caso de desvio das orientaes acima referidas (ex.: Quick Start), deve ser primeiro excluda a possibilidade de gravidez e a mulher deve ser instruda a utilizar simultaneamente um contraceptivo no hormonal, como um preservativo, at 7 dias depois da insero do implante. A sua concentrao torna-se indetectvel uma semana aps a remoo e a fertilidade habitual ser restabelecida em poucas semanas15.

32ACONSELHAMENTO PARA USO12,15,21 Contracepo de longa durao e reversvel (LARC); Contracepo no ps-parto e amamentao; Diculdade de cumprimento de outro mtodo contraceptivo; Contra-indicao/Intolerncia aos estrognios. EFEITOS INDESEJVEIS6Designao OMS Cefaleias Aumento do peso Acne Mastodnia Labilidade emocional Dor abdominal Efeito Adverso (%) 15,3 11,8 11,4 10,2 5,7 5,2


Descontinuao 1,6 2,3 1,3 90-94 mmHg; b.2) Sist. 160 mmHg ou Diast. 95 mmHg. c) Doena vascular(*). Antecedentes de HTA gestacional/ /pr-eclmpsia ou eclmpsia com TA normal (3) Antecedentes ou presena de doena cardaca isqumica (4) Antecedentes de AVC (5) Doena valvular cardaca (6) a) No complicada; b) Complicada (HTA pulmonar, brilhao arterial ou antecedentes de endocardite bacteriana). Cardiomiopatia periparto (7) a) Funo cardaca normal ou ligeiramente alterada; b) Funo cardaca moderada ou severamente alterada.

3/4

2

2

3

2

1

3 3 4 4 2

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1 1 2 2 1

2 2 3 3 1

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1 2

1 2

2 2

2 2

(*) Doena vascular inclui: doena coronria que se apresente com angina; doena vascular perifrica apresentando com claudicao intermitente; retinopatia hipertensiva e acidentes isqumicos transitrios (AIT). i = incio do mtodo; c = continuao do mtodo

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Captulo 11 CONTRACEPO EM SITUAES MDICAS ESPECIAIS

(1) Mltiplos factores de risco de doena cardiovascular Na presena de mltiplos factores de risco de doena cardiovascular, cada um aumenta o risco de doena pelo que os CHC no devem ser usados. No entanto, na presena de dois factores de risco na categoria 2, no implica passagem para uma classe superior. Certos progestativos aumentam o risco trombtico, porm, este aumento substancialmente menor do que com os CHC. Os efeitos do progestativo injectvel podem prolongar-se aps suspenso do mtodo. (2) Hipertenso (HTA)1-15 Na HTA as categorias esto estabelecidas, assumindo que no esto presentes outros factores de risco de doena cardiovascular. Quando mltiplos factores de risco de doena cardiovascular esto presentes, o risco com o uso de CHC pode aumentar (vide 1.). Uma nica medida de tenso arterial no suciente para classicar uma mulher como hipertensa. A presena de HTA na consulta implica uma nova reavaliao em duas consultas subsequentes com intervalos mensais. As mulheres com HTA que no possvel monitorizar devem ser consideradas com HTA no controladas. a) HTA tratada e controlada Uma mulher com HTA adequadamente tratada e controlada tem um risco reduzido de EAM e AVC quando comparada com uma mulher com HTA no tratada. No existem estudos que demonstrem que as utilizadoras de CHC com HTA tratada, controlada e monitorizada tenham um risco reduzido de EAM e AVC quando comparadas com as mulheres com HTA no tratada e utilizadoras de CHC, portanto que excluam a inuncia dos CHC. As guidelines da Sociedade Inglesa de Cardiologia sugerem que, embora os estrognios possam ser usados em mulheres com HTA controlada, outros mtodos sero mais adequados se disponveis. A deciso de iniciar teraputica anti-hipertensiva tomada para valores tensionais de 160/100 mmHg ou valores superiores. A deciso de continuar ou suspender o uso de um mtodo CHC pode ser tomada em valores tensionais mais baixos, devendo ser sugerido um outro mtodo disponvel. limitada a evidncia de que as mulheres com HTA utilizadoras de contraceptivos s com progestativo tenham um risco aumentado de complicaes cardiovasculares quando comparadas com as no utilizadoras. b) HTA tratada e no controlada As mulheres com HTA no controlada e utilizadoras de CHC tm um risco aumentado de morte sbita, enfarte e doena vascular arterial perifrica quando comparadas com as no utilizadoras de CHC. A descontinuao dos CHC numa mulher com HTA pode melhorar o controlo tensional. Existe uma preocupao relacionada com o efeito hipoestrognico e a reduo do nvel das HDL particularmente nas utilizadoras de progestativo injectvel. O efeito do progestativo injectvel pode persistir depois da descontinuao do mtodo. No entanto, esta preocupao no parece ser necessria quando se utilizam PO e implante. (3) Antecedentes de HTA gestacional, pr-eclmpsia, eclmpsia com TA normal16-20 As mulheres com antecedentes de HTA na gravidez que usem CHC tm um risco aumentado de enfarte (EM) e tromboembolismo comparado com as utilizadoras de CHC sem estes antecedentes. O risco absoluto de EM e tromboembolismo mantm-se muito baixo.


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(4) Antecedentes ou a presena de doena cardaca isqumica (5) Antecedentes de AVC O uso de progestativo injectvel leva a um hipoestrogenismo que contribui para a reduo dos nveis de HDL. Existem poucas evidncias deste efeito com o uso de progestativo por via oral ou com implante contraceptivo. Este efeito associado ao acetato de medroxiprogesterona persiste algum tempo depois de suspenso o contraceptivo. (6) Doena valvular cardaca ocorre quando uma das 4 vlvulas est estentica e/ou incompetente. Inclui a estenose artica; defeito do septo arterial; cardiomiopatia (hipertroca ou dilatada); coartao da aorta; transposio de grandes vasos; doena de Ebstein; sndrome de Eisenmenger; persistncia do ductus arterial; atresia pulmonar; estenose pulmonar; tetralogia de Fallot; atrsia tricspide; truncus arteriosos; defeito de septo ventricular; anomalia da veia pulmonar. Nas mulheres com doena valvular cardaca, os CHC podem aumentar o risco de trombose arterial sobretudo nas mulheres com doena valvular complicada. A prolaxia da endocardite est indicada na insero e remoo do DIU nas mulheres com prteses valvulares, antecedentes de endocardite e valvulopatias com regurgitao. (7) Cardiomiopatia periparto21,22,23 Funo cardaca normal ou ligeiramente alterada (New York Association Funcional Class I ou II) so mulheres sem ou com ligeira limitao para a sua actividade do quotidiano. Se a cardiomiopatia for < 6 meses o uso de CHC classe 4; se for 6 meses o uso de CHC classe 3. Funo cardaca moderada ou severamente alterada (New York Association Funcional Class III ou IV): mulheres com marcada limitao para a sua actividade do quotidiano ou que tm de estar em repouso. No existe evidncia sobre a segurana do uso de contraceptivos hormonais combinados nas mulheres com cardiomiopatia periparto. limitada a evidncia obtida em estudos no comparativos de mulheres com doena cardaca que desenvolveram HTA e isquemia do miocrdio com o uso de CHC. No foram reportados casos de falncia cardaca. Os CHC podem induzir um aumento da reteno hdrica em mulheres saudveis. Nas mulheres com cardiomiopatia periparto a reteno hdrica pode agravar a falncia cardaca pelo que os CHC devem ser evitados. Os CHC podem induzir arritmia cardaca nas mulheres saudveis. As mulheres com cardiomiopatia periparto tm um risco elevado de arritmias pelo que os CHC devem ser evitados. No existe evidncia da segurana no uso de contraceptivos hormonais com progestativo nas mulheres com cardiomiopatia periparto. limitada a evidncia indirecta de estudos no comparativos em mulheres com doena cardaca que desenvolveram HTA, tromboembolismo e insucincia cardaca com o uso de acetato de medroxiprogesterona e progestativo oral. O implante com progestativo pode induzir arritmias em mulheres saudveis. As mulheres com cardiomiopatia periparto tm uma incidncia elevada de arritmias pelo que o seu uso deve ser vigiado.

84BIBLIOGRAFIAHipertenso


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85

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11.3 DOENAS METABLICAS E ENDCRINASSituao clnica Dislipidemia (1) Obesidade (2) a) IMC 30-34 kg/m2; b) IMC 35-39 kg/m2; c) IMC 40 kg/m2. Cirurgia baritrica (3) a) Procedimento restritivo diminuio da capacidade gstrica; b) Procedimento com malabsoro diminuio da absoro de nutrientes e calorias. Diabetes (4) a) Antecedentes de diabetes gestacional; b) Sem vasculopatia: b.1) Sem insulinoterapia; b.2) Com insulinoterapia. c) Nefropatia / Retinopatia / Neuropatia; d) Outra doena vascular ou diabetes com > 20 anos de durao. Patologia da tiride (5) a) Bcio simples; b) Hipertiroidismo; c) Hipotiroidismo. Patologia da hipse (6) a) Hiperprolactinmia. Mtodo CHC (O/T/V) 2/3 PO 2 Implante 2 P. Injectvel 2 SIU-LNG 2 DIU-Cu 1

2 3 4

1 1 2

1 1 2

2 2 2

1 1 1

1 1 1

1 3 (0); 1 (T, A)

1 3

1 1

1 1

1 1

1 1

1 2 2 3/4 3/4

1 2 2 2 2

1 2 2 2 2

1 2 2 3 3

1 2 2 2 2

1 1 1 1 1

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1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1

1

1

1

1

(1) Dislipidemia O rastreio por rotina no est indicado. Os valores isolados dos lipdos so factores preditivos pouco signicativos do risco de doena cardiovascular. Na presena de outros factores de risco, o uso de CHC passa a categoria 3 ou 4. Algumas dislipidemias so factores de risco para doena cardiovascular pelo que a categoria deve ser adaptada ao diagnstico, severidade e presena de outros factores de risco de doena cardiovascular. A hipercolesterolemia comum e da dislipidemia familiar combinada esto associadas a um aumento de risco de doena coronria o que em geral acontece depois dos 60 anos. A hipercolesterolemia familiar (autossomica dominante) tem uma prevalncia de 1 em 500. As mulheres com esta condio tm um risco aumentado de 4x maior de doena coronria.


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(2) Obesidade1-15 O risco de TV aumenta com o aumento do IMC e quase duplica para um IMC > 30. As mulheres obesas que usam CHC tm um risco de TEV quando comparadas com as no utilizadoras. O risco absoluto mantm-se baixo. Os estudos so limitados relativamente interferncia da obesidade na eccia dos CHC. A eccia do sistema transdrmico diminui para mulheres com peso superior a 90 Kg. Os estudos mostram que as adolescentes obesas utilizadoras de acetato de medroxiprogesterona tm um risco aumentado de aumento de peso. As mulheres obesas utilizadoras de acetato de medroxiprogesterona tm um risco aumentado de irregularidades menstruais relativamente s no obesas com o mesmo contraceptivo. So controversos os estudos sobre a perda de eccia do implante nas situaes de IMC > 30. (3) Cirurgia baritrica16-19 Os procedimentos restritivos diminuem a capacidade de armazenamento gstrico e incluem a banda gstrica, gastrectomia laparoscpica, gastroplastia vertical. No h evidncia da alterao da eccia dos CHC nas mulheres com banda gstrica. Os procedimentos de malabsoro implicam diminuio da absoro dos nutrientes e calorias pela resseo do intestino delgado e incluem bypass gstrico e a derivao biliopancretica. As mulheres com cirurgia baritrica com tcnicas de malabsoro tm risco de perda de eccia dos contraceptivos orais devido s complicaes operatrias (risco de diarreia e vmitos). (4) Diabetes20-35 limitada e inconsistente a evidncia de que as mulheres utilizadoras de CHC e com antecedentes de diabetes gestacional tm um risco aumentado de diabetes no insulinodependente. O perl lipdico das mulheres com antecedentes de diabetes gestacional no inuenciado pelo uso de CHC. limitada e inconsistente a evidncia de que as mulheres utilizadoras de progestativo oral e com antecedentes de diabetes gestacional tm um risco aumentado de diabetes no insulinodependente. Os progestativos orais no tm efeitos no perl lipdico nas mulheres com antecedentes de diabetes gestacional26-29. Nas mulheres com diabetes insulinodependente ou no insulinodependente, o uso de CHC tem um efeito limitado no controle da diabetes (ex. necessidade de insulina e nvel de HgA1c) ou na progresso para retinopatia. As alteraes no perl lipdico e nos factores de coagulao so limitadas e dentro dos parmetros normais. A maior preocupao com o uso de CHC na diabetes refere-se ao risco de doena vascular e ao risco adicional de trombose arterial. limitada a evidncia de que o uso de mtodos s com progestativo (orais, acetato de medroxiprogesterona, implante e SIU de levonorgestrel) interfere com o controlo e com a evoluo da diabetes insulinodependente e no insulinodependente a curto e a longo prazo (ex. nveis de HbA1). Nas utilizadoras de acetato de medroxiprogesterona e implante existe hipoestrogenismo que pode reduzir os nveis de HDL. Este efeito mantm-se por algum tempo depois da descontinuao do mtodo.

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(5) Patologia da tiride Estrognios aumentam sntese e os nveis circulantes de tiroxin binding globulin (TBG), T4 e TSH, mas sem repercusso sobre os valores de tiroxina livre o que na prtica se traduz por ausncia de aco clnica signicativa sobre a funo tiroideia. A CHC e a contracepo s com progestativo pode ser usada nos casos de bcio eutiroideu, hipertiroidismo ou hipotiroidismo. (6) Patologia da hipse Hiperprolactinemia Os estrognios estimulam a secreo de PRL e causam hipertroa dos lacttrofos pituitrios, mas no existe uma relao entre CHC e microadenomas. O uso prvio de CHC no se relaciona com o tamanho dos prolactinomas no diagnstico. Os CHC podem ser utilizados por mulheres com microadenomas sem receio de crescimento subsequente do tumor, devendo ser usada CHC de 15 a 20 g.


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11.4 DOENAS GASTROINTESTINAISSituao clnica Mtodo CHC (O/T/V) 2 3 PO Implante P. Injectvel SIU-LNG DIU-Cu

Antecedentes de colestase (1) a) Colestase gravdica; b) Relacionada com o uso de CHC. Hepatite virusal (2) a) Aguda; b) Portador; c) Crnica. Cirrose (3) a) Moderada (compensada) b) Severa (descompensada) Tumores hepticos (4) a) Benigno: a.1) Hiperplasia focal nodular; a.2) Adenoma hepatocelular. b) Maligno (Hepatoma). Patologia da vescula biliar (5) a) Sintomtica: a.1) Tratada com colecistectomia; a.2) Teraputica mdica; a.3) Sem teraputica. b) Assintomtica. Doena inamatria intestinal (6) (Colite ulcerosa e doena de Crohn)

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(1) Colestase O antecedente de colestase gravdica pode ser um factor preditivo de risco para o desenvolvimento de colestase associada aos CHC. Teoricamente, tambm pode ser um factor de risco para colestase associada ao uso de progestativos. No entanto, no existem estudos que documentem este facto. Existe alguma preocupao na utilizao de DIU-LNG nas mulheres com antecedentes de colestase relacionada com o uso de CHC, no entanto, este risco est por conrmar. (2) Hepatite virusal1-7 Os estudos com o uso de CHC em mulheres com doena heptica activa so limitados. A categoria deve ser 3 ou 4 de acordo com a severidade da doena. O risco parece ser menor com o uso de progestativos.

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Os estudos sugerem que nas mulheres com hepatite crnica o uso de CHC no aumenta o risco ou a severidade de brose heptica bem como o risco de carcinoma hepatocelular. Nas mulheres portadoras de hepatite o uso de CHC e de progestativos isolados no parece aumentar o risco para falncia heptica ou para agravamento da funo heptica. (3) Cirrose No devem ser usados mtodos hormonais em mulheres com funo heptica alterada. (4) Tumores hepticos8-10 limitada a evidncia directa de que o uso de contracepo hormonal no inuencie a evoluo das leses hepticas nas mulheres com hiperplasia focal nodular. No existem evidncias sobre o uso de contraceptivos hormonais nas mulheres com adenoma hepatocelular. O uso de COC nas mulheres saudveis est associado com o desenvolvimento e crescimento do adenoma hepatocelular, mas no existem estudos sobre este risco relacionado com o uso dos outros contraceptivos hormonais. Os CHC podem agravar a funo heptica das mulheres portadoras de tumores hepticos e podem favorecer o crescimento destes tumores. Os progestativos so metabolizados a nvel heptico e podem agravar a funo heptica. Embora de forma menos grave que os CHC, podem tambm favorecer o crescimento tumoral. (5) Patologia da vescula biliar Os CHC podem aumentar ligeiramente o risco de patologia vesicular. Existem evidncias de que os CHC podem agravar uma doena da vescula j existente. (6) Doena inamatria intestinal1-10 Para as mulheres com doena inamatria ligeira e sem outro risco de TEV os benefcios do uso de CHC superam os riscos (categoria 2). No entanto, nas mulheres com risco de TEV (isto as mulheres com doena activa, extensa, sob imobilizao cirrgica, uso de corticoterapia, decit de vitaminas ou depleo de uidos) os riscos do uso de CHC superam os riscos (categoria 3). O risco de agravamento da doena com o uso de CHC (a maioria dos estudos no especca as formulaes) no signicativamente maior das no utilizadoras. A absoro dos CH por via oral nas mulheres com colite ulcerosa moderada ou com pequena resseco do ileum igual das mulheres saudveis. Este facto no se aplica s mulheres com doena de Crohn ou com resseces intestinais mais extensas. Ponderar os CHC sob outras vias de administrao (vaginal ou transdrmica). As mulheres com doena inamatria do intestino tm uma prevalncia maior, do que a populao em geral, de osteopenia e osteoporose. Deve ser ponderado o uso de acetato de medroxiprogestrona por perodos prolongado

consenso sobre contracepÇÃo - 2011

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