Suplemento 1I 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioides

ABCPAssociaoBrasileirade CuidadosPaliativosRevista Brasileira de Cuidados Paliativos 2009; 2 (3 - Suplemento 1) Consenso Brasileiro de Constipao intestinal induzida por opioidesPrembuloOConsensoBrasileirodeConstipao IntestinalinduzidaporOpioidestevecomo objetivoabuscadamelhorabordagem paraidentificaodosfatoresetiolgicos,o entendimentodafisiopatologiaenvolvida, eaproposiodasmelhoresintervenes disponveis para o tratamento e a preveno daconsti paoi ntesti nal i nduzi dapor opioides. Foram realizadas trs reunies, em 20 de setembro de 2008, 14 de maro e 16 de maio de 2009, na cidade de So Paulo, onde os 60 membros participantes foram divididos em seis grupos, que trabalharam sob a orientao de um coordenador geral ecoordenadores de cada tema. Tal consenso foi uma iniciativa da Associao Brasileira de Cuidados Paliativos, queprocuroureunirtodoequalquerapoio institucional, bem como o aval das Instituies aqui representadas, estimulando a discusso entreosmembrosfiliados,afimdedarreal legitimidade ao Consenso. membros:ALFREDOBORRELLI,oncologista,Hospital BeneficnciaPortuguesa,SoPaulo;ANA CLAUDIADELIMAQUINTANAARANTES, geriatra,HospitalIsraelitaAlbertEinstein,So Paulo;ANACLAUDIADEOLIVEIRALEPORI, HospitalEstadualMarioCovaseHospital SantoHelenaABCeSoPaulo;ANAGEORGIA CAVALCANTIDEMELO,psicloga,Associao BrasileiradeCuidadosPaliativos,SoPaulo; ANA LUCIA CORADAZZI, oncologista, Hospital AmaralCarvalho,Ja,SoPaulo;ANGELA SOUSA,anestesiologista,HospitaldasClnicas daFaculdadedeMedicinadaUniversidade deSoPaulo,SoPaulo;ANTONIOCARLOS CAMARGO;fisiatra,algiologista,Hospital AmaralCarvalho,Ja,SoPaulo;BERENICE M.WERLE,geriatra,HospitalMoinhosde Vento,PortoAlegre,RS;CARINAALMEIDA MORAIS,nutricionista,InstitutodeCncerdo EstadodeSoPaulo,SoPaulo;CARLOTAV.G. MORAES, oncopediatra, Instituto de Oncologia Peditrica, GRAAC/UNIFESP, So Paulo; CECLIA BERNARDO, enfermeira, Hospital Srio Libans, SoPaulo;CIBELEANDRUCIOLLIDEMATTOS PIMENTA, enfermeira, Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, So Paulo; CLAUDIA TERESADEOLIVEIRA,oncopediatra,Hospital AmaralCarvalho,Ja,SoPaulo;DLETE DELAIBERACORRAMOTTA,enfermeira, InstitutodeCncerdoEstadodeSoPaulo, SoPaulo;DANIELNEVESFORTE,intensivista, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina deSoPauloeHospitalSrioLibans,So Paulo;DANTEPAGNONCELLI,oncologista, HospitalSoLucaseInstitutoFernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ; DIRCE MARIA NAVAS PERISSINOTTI,psicloga,HospitaldasClnicas daFaculdadedeMedicinadaUniversidade deSoPaulo,SoPaulo,ELIANACARAN, oncologista,InstitutodeOncologiaPeditrica, GRAAC/UNIFESP;SoPaulo;ELOSABONETTI ESPADA, anestesiologista,Hospital das Clnicas daFaculdadedeMedicinadaUniversidadede So Paulo, So Paulo; FABOLA PEIXOTO MINSON, anestesiologista,HospitalIsraelitaAlbert Einstein,SoPaulo;GEANAPAULAKURITA, enfermeira,CopenhagenHospitalUniversity, Copenhagen,DK;HERMANOAUGUSTOLOBO, anestesiologista,HospitaldasClnicasda Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; IRIMAR DE PAULA POSSO, anestesiologista, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina daUniversidadedeSoPaulo;JOOMARCOS RIZZO,anestesiologista,HospitalMoinhosde Vento,PortoAlegre,RS;JOSMARCIONEVES JORGE, coloproctologista, Hospital das Clnicas Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioides 2009Suplemento 1Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesR e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesSuplemento 1da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; JOS PEDRO CALISTRO, anestesiologista, HospitalIsraelitaAlbertEinstein;JUDITH NOGUEIRA,gastroenterologista,Hospital Heliplois,SoPaulo,JULIANADOSSANTOS DEOLIVEIRA,oncologista,HospitalAmaral Carvalho,Ja,SoPaulo;KARINEAZEVEDO LEOFERREIRA,enfermeira,Institutode CncerdoEstadodeSoPaulo,SoPaulo; LEONARDOCONSOLIN,geriatra,Hospitalde Cncer de Barretos, So Paulo, LILIANE YU TSAI, fsioterapeuta, Instituto de Oncologia Peditrica/GRAAC/UNIFESP,SoPaulo;LISNIADEPAULA MARINELLI,nutricionista,ClnicadeNutrio LisniadePaulaMarinelli,SoPaulo;LUCIANO MACHADODEOLIVEIRA,anestesiologista, HospitalMoinhosdeVento,PortoAlegre,RS; MAIRA CALEFFI, mastologista, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS; MANOELA TAVARES ARRUDA SPADA, oncologista, Instituto Avanos em Medicina, So Paulo; MARCOS BRASILINO DE CARVALHO, oncologista, cirurgio de cabea e pescoo, Hospital Helipolis, So Paulo; MARIA AUXILIADORA C. DE BENEDETTO, medicina da famlia,HospitalHelipolis,SoPaulo;MARIA CLARAALVESARAJO,enfermeira,Associao BrasileiradeCuidadosPaliativos,Recife,PE; MARIAHELENAPEREIRAFRANCO,psicloga, PontficeUniversidadeCatlica,SoPaulo; MARIAJULIAKOVCS,psicloga,Instituto dePsicologiadaUniversidadedeSoPaulo, MARIA TERESA JALBUT JACOB, anestesiologista, consultrioprivado,Campinas,SoPaulo; MAUROB. MORAES,gastroenterologista, UNIFESP/Escola Paulista de Medicina, So Paulo; MICHELLA MARMO, gastroenterologista, IMIP, Recife,PE;NARASAHADE,oncopediatra, HospitalBotucatu,Botucatu,SoPaulo;NILO GARDIN, hematologista, homeopata, medicina antroposfca, Associao Brasileira de Cuidados Paliativos,AssociaoMdicaAntroposfca, Sociedade Brasileira de Mastologia, So Paulo; PMELLAPOLLYANNABRAGAC.COSTELA, nutricionista,HospitalProlaByngton,So Paulo; PAULINABASCH, clnicamdica, HospitalIsraelitaAlbertEinstein,Hospital Paulistano,SoPaulo;PRISCILADOSSANTOS MAIA,nutricionista,InstitutodeOncologia Peditrica/GRAAC/UNIFESP, So Paulo; RENATA PETRILLI,psicloga,InstitutodeOncologia Pedi tri ca/ GRAAC/ UNI FESP, SoPaul o; RICARDOCAPONERO,oncologista,Presidente da Associao Brasileira de Cuidados Paliativos, So Paulo; RITA DE CSSIA MACIEIRA, psicloga, PresidentedaSociedadeBrasileiradePsico-Oncologia,SoPaulo;SHEILLADEOLIVEIRA FARIA,nutricionista,InstitutodeCncerdo EstadodeSoPaulo,SoPaulo;SHIRLEY BURBURAN, anestesiologista, Instituto Nacional de Cncer, Rio de Janeiro, RJ; SIMONE SILVEIRA PASIN, enfermeira, Hospital das Clnicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS; SUSIANE GUSI BOIN DE OLIVEIRA, nutricionista, Instituto de Oncologia Peditrica/GRAAC/UNIFESP,SoPaulo;TOSHIO CHIBA,geriatra,HospitaldasClnicasda Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo,WALDEC JORGE DAVID FILHO, oncologista,FundaoAntonioPrudente,So Paulo, YEDA CAPOVILLA BELLIA, fsioterapeuta, Fisioterapeuta Yeda Bellia, So Paulo. 2009Coordenador Geral: Ricardo CaponeroPresidente da Associao Brasileira de Cuidados PaliativosCoordenador e Revisor Cientfco: Jos Marcio Neves JorgeProfessor Associado da Disciplina de Cirurgia do Aparelho DigestivoFaculdade de Medicina da Universidade de So PauloSecretria: Ana Georgia Cavalcanti de MeloComisso Diretora da Associao Brasileira de Cuidados PaliativosR e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Agradecimentos a Wyeth Indstria Farmacutica Ltda. pelo apoio financeiro restrito apenas viabilizao operacional deste Consenso.Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesSuplemento 1IntroduoAconstipaointestinalapresentaalta prevalncia na populao geral, representando umadasqueixasmaiscomunsemconsultas mdicas.Naprticadecuidadospaliativos eterapiadador,essesintomatorna-semais freqente e de abordagem ainda mais complexa, devidoaoefeitoconstipantedosopioides, inatividade fsica, ao efeito associado de outros medicamentos e inapetncia, com conseqente baixa ingesto de fbras e lquidos1.Osopioidessoessenciaisnocontroleda dorempacientessobcuidadospaliativos,ea constipaointestinal,comoefeitocolateral frequente, pode induzir tanto pacientes quanto profssionaisdesadeaabandonaroseuuso, oquetrazgrandesprejuzosaotratamento. Aocontrriodoqueobservamosemoutros efeitos colaterais, como nuseas, a constipao intestinalraramenteevoluicommelhoraaps determinado perodo de uso do opiceo, o que porvezesmotivaoabandonodetratamento, tornando essencial o manejo clnico adequado desse sintoma2. Aliteraturanosmostraqueaconstipao intestinal no doente com cncer pobremente avaliada e tratada. So diversas as razes para a subidentifcao e subtratamento da constipao intestinal, tais como: 1- estimativa inadequada desuaprevalncia,edeseuimpactonegativo naqualidadedevidadedoentescomcncer, 2- conhecimento inadequado dos profssionais sobre o controle do sintoma 3- disponibilidade limitada na literatura de estratgias e mtodos validados e confveis, para avaliao adequada dosintomanessapopulao;e4-controvrsia quantoaoplanejamentodotratamentoeda preveno3-6.Daaimportnciadesteconsensono momentoatual,jqueeleobjetiva,atravsda busca da melhor abordagem para identifcao dosfatoresetiolgicos,oentendimentoda fisiopatologiaenvolvida,eaproposiodas melhoresintervenesdisponveisparao tratamentoeaprevenodaconstipao intestinal induzida por opioides.A reviso da literatura foi planejada segundo aestratgiaPICO7,utilizandodescritores relacionados opioides, constipao intestinal, cncer, cuidados paliativos, avaliao, preveno etratamento.Osestudosforamlevantadosa partir da reviso sistemtica das bases de dados Pubmed,Embase,Cochrane,LILACS,Scielo, Cinahl,BDENFeDedalus,sendoincludos estudospublicadosemtodooperodode existnciadasbasesatmaiode2009.Os estudos utilizados foram classifcados segundo osnveisdeevidnciapropostospeloProjeto DiretrizesdaAssociaoMdicaBrasileira edoConselhoFederaldeMedicina.Apsa anlisedostrabalhos,osgruposdeestudo elaboraramumdocumentocomasprincipais concluses. Os documentos foram apresentados em trs reunies, com a participao dos demais componentes do consenso, e fnalmente revisto para publicao.defInIoAconstipaointestinaldefinidacomo umsintoma,maisdoqueumadoena.Ela apresenta diferentes signifcados, entre diferentes especialistas, e mesmo entre pacientes, e aspectos como diminuio da frequncia na eliminao defezes,presenadefezesendurecidaseem pequena quantidade, dor e esforo para evacuar, sensaoderetocheiooudeesvaziamento incompleto do reto, entre outros, frequentemente citados com queixa principal8.A defnio formal de constipao intestinal atravsdoscritriosdeRomaIII9,10(Tabela1), foiaprimeiraaabrangerossintomasdebaixa frequnciaevacuatriaeosrelacionados dificuldadedeesvaziamentodoreto,e,por representar critrio mais uniforme, foi adotada comoimportanteferramentanodiagnstico deconstipaointestinal,assimcomona comparao de dados ou estudos. tabela 1. Critrios de roma iii para diagnsticode constipao intestinalDois ou mais dos seguintes sintomas presentes por pelo menos 3 meses, nos ltimos 6 meses antes do diagnstico esforo evacuatrio em >25% das evacuaes; sensao de evacuaes incompletas em >25% das evacuaes; fezes endurecidas ou em cbalas em >25% das evacuaes; menos de trs evacuaes por semana; sensao de obstruo de sada em > 25% das evacuaes; manobras manuais facilitadoras de evacuao em > 25% das evacuaes;Fezes macias podem estar presentes, se em uso de laxativosCritrios insufcientes para sndrome do intestino irritvelFonte: Longstreth et AL, Gastroenterology No entanto, o tempo de trs meses necessrio paraavaliaradisfunotornaasuaaplicao invivelempacientescomdoenasavanadas e/ouemusodeopioides.Omesmoocorrecom I 2009 Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesR e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Suplemento 12 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidesamaioriadasdefiniesconsagradas,como apropostapelaAssociaoAmericanade Gastroenterologia, segundo a qual a constipao intestinal um distrbio baseado em sintomas, definidoscomodefecaoinsatisfatria,e caracterizadapelohbitointestinalpouco freqente, difculdade na eliminao das fezes, ou ambos. A difculdade na passagem das fezes inclui esforoevacuatrioprolongado,sensaode evacuao incompleta, fezes endurecidas, esforo evacuatrioprolongado,ouanecessidadede manobras para auxiliar o esvaziamento do reto11-14.Independentementedadefinioadotada, deve-setambmlevaremcontaaavaliaoque oprpriopacientefazdeseucomportamento intestinal,comparando-ocomseuhbito intestinalanterior,graudedesconfortoatuale impacto de tal alterao em sua vida. A populao usuriadeopioidesmuitasvezesapresenta mltiplosfatoresassociadosconstipao intestinal, e distrbios cognitivos so freqentes, tornando essencial a incluso dos sinais clnicos de constipao intestinal defnio.Nesteconsenso,definimosaconstipao intestinalinduzidaporopioidescomosendo caracterizadaporevacuaesdificultosasou dolorosas associadas a evacuaes infreqentes ef ezesendureci dase/ ouempequena quantidade,frequentementeassociadas distensoabdominal,reduodosrudos hidroareos, dor abdominal palpao, presena defezesendurecidasoufecalomaaotoque retale/ouexameradiolgicocompatvelcom oquadro,empacientescujohbitointestinal anteriormentenoapresentavataisalteraes, ouqueapresentempioradossintomasaps inciodosopioides,enosquaistenhamsido descartadasoutrascausaspotencialmente associadas disfuno. ePIdemIologIaEstima-se que a constipao ocorra em torno de 15% da populao, sendo mais freqente nas mulheres e em idosos, e que, nos Estados Unidos, maisde2,5milhesdevisitasaomdicosejam decorrentesdeconstipao15.Emumestudo populacionalcom2162residentesdarea urbana de Londrina PR, no Brasil, demonstrou-seopadrointestinalnormal,comintervalo mximo sem evacuar de at dois dias, em 87% dos entrevistados, e a prevalncia do padro intestinal constipado em 12%, sobretudo em mulheres16. Aconstipaointestinalestimadaem cercade30%dosdoentescomcncerno recebendo opioide, e cerca de 50% dos pacientes internados em asilos queixam-se de constipao naadmisso17. Aconstipaointestinalo efeitocolateralmaiscomumenteassociado aousocrnicodeopioides.Osdadosquanto prevalnciadeconstipaointestinalem pacientessobcuidadospaliativosrecebendo opioides so escassos, oscilando entre 40 e 95%, (mdia 60 a 70%)8-10, o que constitui, neste grupo de pacientes, causa importante de desconforto e comprometimento de qualidade de vida3,17-19. A despeito disso, a determinao exata da relao dosmedicamentosaossintomasdifcile pouco acurada 17. A constipao intestinal um sintoma complexo, cercado de mitos, inverdades, vergonha,ansiedadeemedo,principalmente para pacientes idosos. Neste grupo etrio, como exemplo da grande diversidade de apresentao das queixas, o hbito intestinal saudvel est mais relacionado ao ato confortvel de evacuar do que frequncia de movimentos intestinais20.fIsIoPatologIaAmotilidadeintestinalnormal,queresulta emevacuaesfreqentescomeliminaode fezes pastosas sem esforo excessivo depende do equilbrio entre trs processos fsiolgicos bsicos: coordenaodosmovimentosperistlticos, transportemolecularpelamucosaintestinale refexosevacuatriospresentes.Acoordenao dosmovimentosperistlticosdependeda atividade eletrofsiolgica e contrtil coordenada das clulas musculares lisas, do estmulo neural (sistemanervosoautnomo),edediferentes interaes hormonais21. Receptores adrenrgicos, muscarnicos,dopaminrgicoseopioidestm papel signifcativo nas modifcaes da motilidade intestinal e do tempo de trnsito21-23. Dentreosmecanismosmaisprovavelmente envolvidosnafisiopatologiadaconstipao induzidaporopioidesdestacam-se:reduo daperistalsedointestinodelgadoeclon, aumentodaabsorodeguaeeletrlitos, comprometimentodosrefexosevacuatriose aumento do tnus do esfncter anal. 24-35Ostrstiposdereceptoresopioides intestinaisenvolvidosnareduodaatividade neuralgastrintestinalso-receptores(plexo mioentricoesistemanervosocentral),-receptores(plexosmioentricoesubmucoso intestinal,sistemanervosocentralemedula espinhal)e-receptores(plexomioentrico eneurniosaferentes)36.Osreceptoresso osprincipaisenvolvidosnafisiopatologiada constipaorelacionadaaopioides.Aativao dos receptores por um agonista como a morfna Suplemento 1J 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidespoderesultaremdiversosefeitoscolaterais, dependendodesualocalizao.Receptores opioidesnocrebroestorelacionados percepodador,epodemdeprimirafuno respiratria,enquantoaqueleslocalizadosno tratogastrintestinalinibemamotilidadedo intestino38.Opioidesendgenostambmtm sidoassociadosmodulaodeumtnusde descanso na motilidade intestinal39. A peristalse consiste em duas fases: contrao erelaxamento.Aacetilcolinamediadorada contrao,enquantopeptdeosvasoativosso mediadoresdorelaxamento34,40.Osopioides comprometem ambas as fases, por isso o efeito sobre a motilidade intestinal torna-se o principal mecanismofisiopatolgicodaconstipao intestinal. Em adultos assintomticos, o tempo detrnsitointestinaltotaldeemmdia36 horas,sendo32hnosexomasculino,e41hno sexofeminino41.Emusuriosdeopioides,o tempo de trnsito no clon signifcativamente mais prolongado42. Emumindivduosaudvel,cercade7litros defluidossosecretadosdiariamentenaluz intestinal,almde1,5litrosprovenientesda ingestohdricaealimentar.Amaiorparte deste lquido reabsorvida no intestino delgado, especialmentenojejuno,chegandoaoclon cercadeumlitro,ondeacontinuaodo processo absortivo resulta em quantidade diria deguanasfezesdecercade200ml,oque adequadamentemantidopelomecanismode continncia anal43. A regulao intestinal normal da absoro de lquidos um equilbrio delicado e rigoroso, pois a diferena entre constipao e diarria,dopontodevistadevolumelquido, deapenas100ml19.Aparentemente,os opioides interferem no fuxo normal de fuidos eeletrlitosatravsdamucosagastrintestinal. Experimentalmente,opioidesendgenos inibemasecreodefuidoseeletrlitos,que normalmente ocorre no trato gastrintestinal em resposta presena de toxinas, e podem tambm facilitar a reabsoro de fuidos e eletrlitos no lmen do trato gastrintestinal 26,27. Osreflexosevacuatriossooterceiro pontoimportantedagnesedaconstipao intestinal.Aevacuaonormalocorresobo controledereceptoresnocanalanalsuperior, osquaisdetectamadistensodaampola retal,epelaatuaodoesfncteranalinterno. Osopioidesexgenosinibemnosomentea detecodefezes,mastambmorelaxamento doesfncteranalinterno.Emboraestatalvez no seja uma causa direta do desenvolvimento deconstipaoduranteousodeopioides, essemecanismofsiopatolgicopodeexercer umpapelimportantenossintomasgerais relacionados ao quadro34,40,44. A Figura 1 resume osprincipaismecanismosfisiopatolgicos envolvidos no desenvolvimento da constipao intestinal mediada por opioides. dIagnstIco clnIco e etIolgIcoAlmdosparmetrosclnicosjincludos noscritriosdeRomaIII,importanteavaliar sintomasassociados,comofatulncia,rudos abdominaisalterados,dorparaevacuar, sangramento, dor lombar, nuseas e vmitos. A anamnese deve ser dirigida, contendo questes especfcas como demonstrado no Quadro 1 35.Noexamedoabdmendeve-sepesquisar apresenadedistensooumassapalpvel,e Quadro 1. Constipao intestinal: anamnese 1.Qual ohbitointestinal ?Frequncia,quantidadee consistncia?2.Quandofoialtimaevacuao?Qualaquantidade, consistncia e cor das fezes? Havia presena de sangue?3.Presenadealgumdesconfortocomodor,flatulncia, clicas, nusea, vmitos ou sensao de vontade de evacuar persistente?4.Utiliza enemas ou laxantes com frequncia? Qual a medida adotadaquandoapresentaprisodeventre?Geralmente funciona? 5.Qual o tipo de alimentao? Quanto e qual o tipo de lquidos costuma tomar durante o dia habitualmente? 6.Quai s as medi caes ( t i po, dos eepos ol ogi a) atualmenteemuso?Essesintomamudourecentemente? Figura 1. esquema resumido da fsiopatologia da constipao induzida por opioides.Suplemento 14 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidesalteraes na frequncia e intensidade dos rudos intestinais. Atravs do exame proctolgico pode-se detectar presena de fssuras anais ou mamilos hemorroidrios,intussuscepoouprolapso internodoretovisveloupalpveldurante esforoevacuatrio,presenadefecalomaou massaretalintrnsecaouextrnseca,alterao detnusesfncteriano,epresenadesangue vivo ou melena. avalIao laboratorIalO histrico clnico e exames fsicos detalhados permitem o diagnstico adequado de constipao namaioriadoscasos,principalmentequando setratadepacienteemusodeopioide.A avaliao laboratorial da constipao intestinal crnicapermanececontroversa,umavezque aliteraturademonstraoaltocustoenvolvido nestainvestigao, semapresentarum resultadofavorvelevidente45.Noentanto,a constipaointestinalnoumadoena,mas umsintomaquepodeserdesencadeadopor distrbios intestinais, metablicos, endcrinos, neurolgicos e farmacolgicos. (Quadro 2). Quadro 2: etiologia da Constipao intestinaldietaInsufciente bolo alimentar ou quantidade de fbras na dietaIngesto inadequada de lquidosalterao dos Hbitos intestinaisNegligncia repetida ao refexo de defecaoUso excessivo de laxantes ou enemasimobilidade prolongada e/ou inatividade fsicaCompresso de medula neural, fraturas, fadiga, fraqueza, restrio ao leitoIntolerncia ao exerccio por problemas cardiorrespiratrios Fatores ambientaisIncapacidade para utilizar o sanitrio sem assistnciaAmbiente no-familiar ou pressa na defecaoExcesso de calor levando a desidrataoMudanas nos hbitos para evacuar (uso de fraldas ou comadre)Falta de privacidadeMedicaesAnalgsicos, opioidesQuimioterpicos: alcalides da vinca (vincristina, vimblastina, vinorelbina), oxaliplatina,taxanas (paclitaxel, docetaxel), talidomida. Anticolinrgicos: antiespasmdicos gastrointestinais, agentes antiparkinsonianosAntidepressivosFenotiazinasAnticidos contendo sais de clcio e alumnioDiurticosSuplementos vitamnicos de ferro e clcioAnsiolticos e hipnticosAnestesia geral e bloqueios pudendosBloqueadores de canal de clcioAntiinfamatrios no-hormonaisdoenas intestinaisSndrome do intestino irritvelDiverticuliteNeoplasia intestinal primria ou metastticaEstenose actnicaEstenose cicatricialDoenas anorretais: hemorroida, fssura analInrcia colnica (trnsito lento idioptico)Distrbios do esvaziamento do reto: anismo (sndrome da contrao paradoxal do puborretal), retocele, prolapso interno do reto, sndrome do assoalho plvico descido doenas neuromusculares (leso da inervao levando atonia do intestino)Leses neurolgicas (tumores cerebrais primrios ou metstases)Leso ou compresso da medula neural ParaplegiaAcidente vascular enceflicoFraqueza dos msculos abdominaisNeuropatia autonmica secundria ao diabetesdistrbios endcrinos e metablicosHipotireoidismoDiabetes mellitusDesidratao e desnutrioHipercalcemiaHipocalcemiaHiponatremiaEnvenenamento por ChumboUremia depressoAnorexiaImobilidadeAntidepressivosEstresseinabilidade para aumentar a presso intra-abdominal EnfsemaQualquer comprometimento do diafragma ou msculos abdominaisAsciteHrnias abdominais volumosas Suplemento 15 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesPortanto,aexclusodedoenasorgnicas, intestinais,ousistmicascrucial,antesdo encaminhamentodopacienteaolaboratrio de fsiologia colorretoanal para investigao de umpossveldistrbiofuncionalcomofator etiolgico.Ospacientesdevemsersubmetidos investigaoatravsdetestesdiagnsticos direcionadospelohistricoeexamesfsicos, incluindoexamesgeraiscomodosagemde eletrlitos,glicemia,hormniostireoideanos, esorologiaparaChagas;aradiografasimples de abdmen em casos de distenso abdominal e suspeita clnica de fecaloma alto; e a avaliao do intestino grosso atravs de enema opaco ou colonoscopia46.Oenemaopacoeacolonoscopiaso equivalentes no diagnstico de leses associadas constipao.Apesardeestarsendocada vezmaissubstitudopelacolonoscopia,o enemaopacoaindatemumpapelimportante naconstipaointestinalrefratria,pois provumregistrodalargura,comprimento eanormalidadesanatmicasdoclon,sendo superior colonoscopia neste aspecto. Alm disso, com frequncia a colonoscopia incompleta em clonsredundantes,ecomparadaaooenema opaco, apresenta custo e risco de complicaes mais elevados8.InvestIgao funcIonal colorretoanal A investigao funcional da constipao intestinal indicada em uma minoria de pacientes, em casos de sintoma refratrio, quando, aps a excluso das causas orgnicas atravs dos exames acima mencionados, suspeita-se de um distrbio funcional colorretal ou do assoalho plvico. Os exames de importncia prtica so: tempo de trnsito colnico, videodefecografa, e manometria anorretal8. A medida do tempo de trnsito colnico representa a forma de abordagem inicial, prtica e objetiva da frequncia das evacuaes. O mtodo mais simples e de fcil interpretao requer a ingesto de marcadores radiopacos includos em uma cpsula de gelatina. A eventual estase de marcadores ao longo do clon pode ser avaliada atravs da quantifcao dos mesmos em radiografas simples de abdmen. O tempo de trnsito colnico normal envolve a eliminao de pelo menos 80% dos marcadores no 5o dia de estudo. O tempo de trnsito colnico total em indivduos hgidos de aproximadamente 37hs, sendo um pouco mais prolongado no sexo feminino (41h) do que no sexo masculino (32 h)31.Um dos aspectos mais importantes desse exame que, muito frequentemente, os pacientes iro negar a atividade intestinal at serem confrontados com um tempo de trnsito normal, decorrncia de uma percepo irreal do problema. Portanto, o estudo do tempo de trnsito permite a converso de sintomas subjetivos e complexos em uma medida objetiva, diferenciando pacientes realmente constipados de pacientes insatisfeitos. Nos pacientes com constipao idioptica, esse exame permite a diferenciao entre dois principais padres de constipao idioptica: a inrcia colnica, distrbio difuso de motilidade caracterizado por uma estase de marcadores ao longo do clon, e a obstruo funcional distal, quando aps trnsito normal nos clons direito e esquerdo, ocorre acmulo de marcadores no retossigmide devido a distrbio isolado de esvaziamento do reto8.Amanometriaconvencionalpermite amedidadaspressesderepousoecontrao voluntriadocanalanal,assimcomodo comprimentodocanalanal.Amanometria tambmpermite,atravsdoacoplamentode um balo na extremidade do cateter, a pesquisa doreflexoinibitrioreto-anal,eolimiarde sensibilidade, capacidade e complacncia retais. Excetopelapesquisadorefexoretoanal,esses estudosnosoestritamentediagnsticos, masanalisadosemconjunto,permitemmelhor compreensodacomplexafisiopatologia envolvendoaconstipaointestinal.Orefexo inibitrioretoanalcaracterizadoporleve contraoreflexadoesfncteranalexterno, seguida de relaxamento do esfncter anal interno aps introduo de pequenas quantidades de ar emumbalointrarretal.Pacientescomdoena deHirschsprungedoenadeChagas,devido denervaocongnitaouadquiridadoreto, apresentam refexo inibitrio anorretal ausente, eassim,nocasoessasdoenas,amanometria assume importncia diagnstica. A sensibilidade doretoavaliadaatravsdapercepopelo pacientedovolumedearouguainjetadoem umbalointra-retal.Distrbiosdosistema nervosocentraleperifricopodemafetara sensao de plenitude retal e, consequentemente, ocasionar impactao fecal e incontinncia anal paradoxal.Acapacidadedoretoavaliada atravs da medida do volume capaz de induzir vontade imperiosa de evacuar, que normalmente oscilaentre100a250ml.Indivduosjovens econstipadostendematerretosdemaior Suplemento 1 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidescapacidadedoqueidososeincontinentes.Caso a defecao necessite ser postergada, o contedo fecalprecisaseracomodadonointeriordo reto.Esseretardonachamadadefecao possvel atravs do mecanismo de complacncia retal.Empacientesconstipadoscomdistrbio deesvaziamentodoreto,acomplacnciado retoencontra-seemgeralmuitoelevada46. A defecografa o estudo da dinmica da evacuao. Apsaintroduodecontrastedeconsistncia semelhantedasfezesnoreto,opaciente colocadonaposiosentadaemumacadeira especialmentedesignada,eentosolicitadoa evacuarapastabaritada.Aavaliaopodeser feitaatravsderadiografiaslateraisdapelve, ou de vdeo. Vrias alteraes do retossigmide, canalanaleassoalhoplvicopresentesdurante aevacuao,equepodemestarenvolvidasna etiologiadaconstipaointestinal,podemser diagnosticadas atualmente. Entre elas, conforme acimamencionado,destacam-sesndromeda contraoparadoxaldomsculopuborretal, retocele, sigmoidocele, enterocele, intussuscepo retoanal, e sndrome do perneo descido46. avalIao e gradao da constIPao IntestInalA avaliao da constipao intestinal envolve ainvestigaodagravidadedossintomas relacionadosaofuncionamentointestinal, dosfatoresdeterminantesouagravantes,do desconfortoemocional,socialefnanceiroque causamaodoenteefamlia,edaefetividade esatisfaocomotratamentoproposto.A constipao em doentes em cuidados paliativos deve ser avaliada de forma contnua, sistemtica e sempre documentada, para que as informaes possam ser resgatadas e forneam a evoluo do quadro. Os componentes da avaliao so:1.Histrico da doena e da constipao, exame fsico - condies fsiopatolgicas (distenso abdominal,hemorridas,sangramento, halitose,etc.),tratamentos/medicamentos quepossamalterarohbitointestinal, funcionamentointestinalpregressoe atual,sintomasabdominaiseanorretaise caractersticas das fezes;2.Estilo de vida refeio matinal, ingesto de fbras, lquidos e atividade fsica;3.Aspectos emocionais, econmicos e sociais sentimentos,preocupaes,difculdades econmicasquecausempreocupaoou impeam o tratamento, acesso ao banheiro (durantehorriodeservio,nmerode banheiros em casa/moradores, etc.);4.Habilidade do doente e da famlia em lidar com a constipao - informaes adquiridas, seguranaparaauxiliarnotratamento/desenvolver aes;5.Impactosocialefamiliarinterferncia navidadiria,prejuzosgeradospela constipao e seu manejo;6.Efetividade do tratamento e satisfao com o resultado.Osi nst rument ospadroni zadosso ferramentas para a sistematizao da avaliao da constipao, e se bem estruturados e validados, asseguramauniformidadenamensurao dosintoma,oqueconferemaiorconfanae credibilidade a tomadas de deciso relacionadas aotratamento.Osinstrumentosdisponveis naliteraturaparaavaliaodaconstipao intestinal,incluindoarelacionadaaopioides, podemserclassificadas,deacordocomsuas caractersticas em comum, em seis tipos:1.Escalas tipo Likert com quatro pontos, que refetem a magnitude do sintoma 47-53;2.Escalanoespecficasobreconstipao, masquepossuiumitemsobreapresena emagnitudedaconstipao,European OrganizationforResearchandTreatment ofCancer-QualityoflifeQuestionnary30 itens - EORTC- QLQ 30 49, 54-56 ;3.Questionriodediagnsticodesintomas com itens que se referem a dor abdominal, desconfortoabdominal,consistnciadas fezes, nmero de evacuaes57,58;4.Anotao do profssional/dirio do paciente eexamesqueoferecemdadossobrea constipao 59,60;5.Escalasvariadasquerefletemoalviodo sntoma61,magnitudeporradiografia62, interfernciaemoutrosconstrutos63, f requnci a64egrauderi scopara constipao65;6.Escalas especfcas para diagnstico e avaliao da magnitude da constipao66-72.Poucasescalaspossuempropriedades psicomtricastestadas,eigualmentepoucas so utilizadas no Brasil. Trs instrumentos com validade e confabilidade previamente testadas foramselecionados,baseadosnautilidade clnicaedepesquisa.Essesinstrumentosso oConstipationAssessmentScale,queprov graduaodesintoma66,TheBristolStool Scale,queavaliacaractersticasdasfezes69 eConstipationRiskAssessmentScale,65que avaliafatoresderiscotaiscomomobilidadee ingesto de lquidos.Estes instrumentos esto representados nos Quadros 3, 4 e 5.Suplemento 17 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesQuadro 3: escala de avaliao da Constipao (Cas)0=no 1= um pouco 2= muito1. Distenso abdominal0122. Mudana na eliminao de gases0123. Menor frequncia de evacuaes0124. Perda involuntria de fezes lquidas0125. Sensao de reto cheio ou presso0126. Dor no reto evacuao0127. Eliminao de fezes em menor quantidade0128. Desejo, mas ausncia de evacuao012total0- 16No foram estabelecidos pontos de corte. Escores mais altos indicam maior constipaoFonte: MacMillan e Willians, Cancer Nurs 198966Quadro 4: the Bristol stool ChartQuadro 5Suplemento 18 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidesfluxograma de avalIao Combasenaanlisedaliteraturaena opiniodeespecialistasparticipantesdeste consenso, elaborou-se uma proposta de avaliao divididaemavaliaoinicial(identificao dapresenaemagnitudedaconstipao),e avaliaesdeseguimento(identificaodas causas da constipao, defnio das propostas teraputicas e avaliao do resultado da terapia). Dessa avaliao (inicial e de seguimento) fazem parte os instrumentos Constipation Assessment Scale, The Bristol Stool Scale e Constipation Risk Assessment Scale. O fuxograma de avaliao est representado na Figura 2.controladacomapenasumamodalidade teraputica. Assim, a combinao de tratamento no-farmacolgico e farmacolgico, e tambm a rotao de opioides, pode ser fundamental para o seu controle, visto que alguns estudos tm sugerido que metadona e fentanila so menos constipantes queoutrosopioides64,73.Entretanto,umestudo realizadocom12.000pacientesterminaisno observou diferenas signifcativas na ocorrncia deconstipaoentrepacientesutilizando diferentesopioidesdeliberaocontrolada74. Ousodeantiinfamatriosno-hormonaisem modelosanimaistemsidoassociadoreduo doefeitoconstipantedotramadol,sugerindo queaassociaoentreantiinflamatriosno-hormonaiseopioidespudessereduziroefeito constipante deste ltimo75.tratamentoAconstipaointestinalumdoseventos adversosassociadosaousodeopioides queraramenteosindivduosdesenvolvem tolerncia,equeperduraenquantoforfeito usodestefrmaco.Porisso,aaopreventiva fundamental,edeveincluiroincioprecoce dotratamentolaxativono-farmacolgico,ea educao do paciente e do cuidador, incluindo orientaessobredietaeatividadefsica. Estadeveserimplantadanoinciodousodos analgsicosopioides.Casoaconstipaono seja adequadamente controlada com as medidas anteriormente citadas, a prescrio de laxantes, antagonistas dos receptores opioides e enemas, pode ser necessria.Aconstipaointestinaldificilmente Figura 2: Fluxograma de avaliao da constipaoSuplemento 19 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesOtratamentodaconstipaodeveser multidisciplinarincluindonutricionistas, enfermeiros, mdicos, fisioterapeutase psiclogos.Estaabordagemtemsemostrado efetivae,demaneirageral,podeserdividida em: tratamentono- medi camentosoe medicamentoso76. tratamento no-medIcamentosoAs intervenes no-medicamentosas incluem medidas direcionadas educao e ao controle doshbitosalimentares(consumodelquidos efibras);terapiasfsicaseorientaessobre exerccios; promoo de conforto e privacidade do paciente durante a evacuao, especialmente empacientesrestritosaoleito;eterapias cognitivas e psicocomportamentais. Umprogramadetratamentoincluindo aumentodaingestodefibraselquidos,e exercciosmostrou-seefetivonocontroleda constipao intestinal77. Em reviso sistemtica daliteratura,ousodefibrasedelaxantes tambmmostrouefeitopositivonocontrole da constipao intestinal, contudo, essa mesma reviso aponta que no h evidncias sufcientes no momento para afrmar que fbras apresentam melhor resultado que laxantes, e se alguma classe de laxantes superior a outra78. Alguns autores propem um programa com sequnciaprogressivademedidasaserem instauradasdesdeoprimeirodiadeusode opioides79,80: 1-Iniciar dieta laxativa, com frutas, verduras e legumes. 2- Ingerir farelo de trigo ou aveia 2 a 3 colheres ao dia; 3-Beber 2 a 3 litros de lquido/dia; 4-Utilizar suplemento de fbra solvel (psyllium) 1 a 3 vezes/dia; 5-Realizar massagem abdominal, em movimentos circulares no sentido horrio; 6-Evitar o consumo de: alimentos ricos em pectina e casena, ch preto e chocolate81; 7-Comeremintervalosregulares;8-Ingerirpasta de ameixas hidratadas e amassadas em leo de amndoadoce,milhoougirassol;9-Incentivar adefecaosemprequesentirvontade;e, 10-Aplicarcalorlocal(compressaquentena regioperineal).Segundoosmesmosautores, secomestescuidadosopacientenoevacuar em3dias,aprximaetapaincluirlaxantes osmticosouemolientes;esenoevacuarnos prximos 3 dias incluir o uso de supositrio de glicerina ou clisteres, e a utilizao de laxantes estimulantes(ex.bisacodil),lubrifcantes(ex. leomineral),agentessalinos(ex.hidrxido de sdio) ou agentes osmticos (ex. manitol). O tratamentomedicamentososerdiscutidoem detalhes adiante.medIdas dIettIcasEmbora a constipao induzida por opioides sejararamentecontroladasomentecoma interveno nutricional, este continua a ser um aspecto importante a se considerar em qualquer disfunointestinal.Aintervenonutricional adequada contribui para minimizar os sintomas em muitos casos de constipao intestinal, por vezes reduzindo a necessidade do uso de mtodos invasivosedesconfortveis.Ocontroleda constipao em pacientes com doena avanada difcultadopelabaixaingestodealimentos, devidoacausasinerentesprpriadoenaou decorrentesdealteraesqueaconstipao podecausar,comonuseas,vmitos,sensao deplenitudeeanorexia82,83.Otratamentoda constipaocomintervenesdietticasinclui regularizaodasrefeies,suplementaode fbras,ingestoadequadadelquidoseusode alimentos funcionais probiticos e prebiticos.regularIzao das refeIesNa prtica clnica, o fracionamento da dieta, em 5 a 6 refeies por dia, com intervalo mximo de 3 a 4 horas entre as refeies, parece melhorar oequilbriometablicoeofuncionamento intestinal.Asrefeiesprincipaisdevemser balanceadas, sobretudo a refeio matinal, cuja importncia no refexo gastroclico, e, portanto, no funcionamento intestinal, deve ser enfatizada ao paciente.Ingesto de fIbrasA recomendao da ingesto de fbras, tanto para tratamento como para preveno, deve ser de 25 a 35g/dia, para indivduos com mais de 20 anos e de 10 a 13g por 1000 Kcal para idosos76. Este consumo deve ser associado ao aumento da ingesto de lquidos. Em pacientes gravemente debilitados,equeapresentemconstipao induzidaporopioides,ousodefbrasdeveser restringido a 5 a 10g por dia, devido ao risco de obstruo intestinal84.As fbras insolveis compreendem a celulose, a hemicelulose, o amido resistente e a lignina, que favorecem o peristaltismo do clon, aceleram o trnsito intestinal, e promovem a incorporao deguasfezes,comconseqenteproduo defezesmaismaciasedemaiorvolume, facilitando a sua eliminao85. As fbras solveis incluemgomaarbica,fruto-oligossacardeos (FOS), inulina, pectina, mucilagens, goma guar, betaglucanepsyllium86.Aocontrriodos outrostiposdefbras,agomaarbica,devido aoseualtopesomolecular,nopossuiefeito Suplemento 1I0 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioideslaxativo, no sendo indicada para o tratamento da constipao.As fbras devem ser ingeridas preferencialmente a partir de alimentos, como hortalias em geral (alface,agrio,rcula,mostarda,brcolis, almeiro,repolho,entreoutros)efrutascom casca e/ ou bagao e com maior teor laxativo, a exemplo do abacaxi, laranja, mamo e ameixa, cereais integrais, aveia, linhaa entre outros. Se bemtoleradospelopaciente,essesalimentos devem ser ingeridos na forma crua82,83.A associao de alimentos laxativos, tais como iogurte adicionado de linhaa e ameixa, e leite com aveia na forma de mingau, uma alternativa para melhorar a aceitao e a ingesto de fbras, e mostra-se benfca no controle da constipao 87-89. Entretanto, no foram identifcados estudos que comprovem o benefcio desses alimentos no tratamento e preveno da constipao induzida por opioides.Ingesto de lquIdosOaumentodoconsumodelquidos fundamentalparaaprevenoetratamento daconstipao.Abaixaingestohdricaou perda excessiva de lquidos por vmitos e outras causaspodemafetaraproduoeeliminao desecreesnaluzintestinal,resultandono endurecimento das fezes. A ingesto de lquidos hidrata e amolece o bolo fecal, levando reduo do seu peso e facilitando o trnsito intestinal e a expulso das fezes. As evidncias mostram que o consumo de lquidos aquecidos em torno de meia horaantesdapresenadorefexogastroclico emjejum,queocorreprincipalmenteapso desjejum,favoreceadefecao82.Estaparece ser uma interveno benfca no tratamento da constipao induzida por opioides, visto que os opioidesaumentamareabsorodelquidos no intestino.Recomenda-sequesejamingeridosdeume meio a dois litros de gua por dia (1,5 a 2,0 litros/dia).Casoocorraumbaixoconsumohdrico, opacientepoderapresentarefeitosadversos causadospeloconsumodefbras,entreestes, podemosobservardesdeaproduoexcessiva defatos,atobstruoemqualquerpartedo tubo digestivo82.Para pacientes que tm difculdade de ingerir aquantidadehdricarecomendada,algumas medidassoefcientescomoofertahdricana formadegelatinasepreparaeslquidascom valoresnutricionaisadequados,epreparaes com caldo, molho, midas.82,83PrebItIcos e ProbItIcosOusodealimentosfuncionais(probiticos eprebiticos)podeajudarnotratamento eprevenodaconstipao, poisestes normalizamosmovimentosdointestinoe melhoramaimunidade89,90.Osprobiticos somicrorganismosvivosque, quando administradosemquantidadesadequadas, conferem benefcios sade do hospedeiro. Eles esto presentes no iogurte, leites fermentados e coalhadas. O efeito benfco dos probiticos s alcanado se estes forem consumidos de forma constante e regular91,92.Os prebiticos so componentes alimentares nodigerveis,incluindofibrassolveise insolveis, queafetambeneficamenteo hospedeiro,porestimularemseletivamente aproliferaoouatividadedepopulaes debactriasdamicrobiotadoclon93-95.O incrementodeprebiticosnadietatemsido efetivo no tratamento e preveno da constipao, entretanto, importante ressaltar que todos os benefciosdasfbrasnosoefetivossemque hajaumconsumoadequadodelquidos,pois eles so importantes para lubrifcar e aumentar o processo de mistura das fezes.fItoterPIcosAlguns ftoterpicos tm sido utilizados pela populaobrasileira,demaneiraemprica, notratamentodaconstipao.Dentreestesse incluem o ch de camomila (Matricaria recutita), erva-doce(Pimpinelaanisum),manjerico (Ocimummicranthum),alecrim(Rosmarinus offcinalis)elouro(Laurusnobilis),eatintura deboldo(Peumusboldusmolina)96-98.Embora noexistacomprovaodaefetividadedessas intervenes no controle da constipao induzida poropioides,algunsdestesfitoterpicos,a exemplodochdecamomila,vmsendo prescritoseminstituiesdesadeparao tratamento da constipao97.medIdas fsIcasAs medidas fsicas para a preveno e tratamento daconstipaoincluemexerccios,massagem, estimulaoeltricatranscutneaeacupuntura. Osresultadosapresentadosediscutidosneste consenso so relacionados constipao intestinal crnicaesndromedeintestinoirritvelcom quadrodeconstipao,umavezquenoforam identifcados estudos que avaliassem a efetividade destasintervenesnocontroledaconstipao intestinal induzida por opioides. Suplemento 1II 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesexerccIosAimobilidaderesultaemenfraquecimento da musculatura abdominal e conseqentemente dificuldadeparaaumentarapressointra-abdominalnoatodedefecao.Oaumentoda frequnciadeatividadesfsicaspodemelhorar aamplitudedascontraesnoclonefacilitar aeliminaodasfezes71.Portanto,aprticade exerccios,principalmenteaerbicos,bastante tilnocontroleeprevenodaconstipao intestinal, resultando em reduo da freqncia de constipao e melhora do padro intestinal 99-101Asatividadesfsicasdevemserplanejadas deacordocomacapacidadedemobilidadedo paciente. O emprego de caminhada ou andar de bicicleta por 10 minutos, associado estimulao daingestohdricaedaatenochamada evacuao, tem se mostrado efetivo no tratamento da constipao intestinal em pacientes idosos em casa de repouso100 (Tabela 2).sentidohorrioecompressosufcientepara estimularmovimentosintestinais,isto,sefor muito superfcial, difcilmente trar o benefcio esperado104.Amassagemrealizadanaregio correspondenteaointestino,commanobras detraoerolamentodapelenaregiodos dermtomosdeinervaosacral,durantedez sessesdirias,podeaumentarafreqncia dasevacuaes,masnopareceinfluenciar signifcativamente no tempo de transito colnico segmentar e total105. Ascontraindicaessoobstruo intestinal, presena de massa abdominal, cirurgia abdominalrecenteeradioterapiarecente(< seissemanas) 101.Naprtica,osresultados satisfatrios so alcanados principalmente com aassociaodamassagemabdominalaoutras medidas para o tratamento da constipao, como exercciosfsicosquepromovamrelaxamento efortalecimentodosmsculosperineaise abdominais,biofeedback,estimulaoeltrica eacupuntura.Levando-seemcontaosefeitos fsiolgicosdapressoabdominalexternana formademassagem,osestudosmencionados, bem como as experincias pessoais, a utilizao datcnicadeveserrecomendadacomo complemento no tratamento da constipao.acuPunturaAacupunturapodeserbenficapara pacientescomconstipaointestinalidioptica e constipao da sndrome do clon irritvel que mostramtrnsitointestinalretardado,porm no foram encontrados estudos que avaliassem o seu papel na constipao intestinal induzida por opioides nos bancos de dados consultados 106,107.medIdas cognItIvas e PsIcocomPortamentaIsAs medidas cognitivas e psicocomportamentais incluemobiofeedback,acomunicaoea terapiacognitiva.Aliteraturacrescentee vemexplorandoaeficciadostratamentos psicolgicos,incluindoescalasrelativamente randomizadasecontroladasdeestudos clnicos108,109.

Aconstipaointestinal, importante comorbidadeparapacientesquerecebem terapiaporopioides,complexa,cercadade mitos,inverdades,vergonhas,ansiedadese medos,principalmenteparapacientesidosos3. Assim,osmtodosteraputicospsicolgicos (hipnoterapia, psicoterapia breve psicodinmica, interpessoal e outras), ou as vrias combinaes tabela 2. plano de atividades segundo o nvelde mobilidade do paciente.Mobilidade do pacientetipo de exerccioduraoFrequnciaCompletamente mvelCaminhar15 a 20 minutos> 1 vez/ dia, conforme tolerarMobilidade limitadaDeambular15 metros2 vezes ao diaIncapaz de andar Na cama ou na 15 a 20 minutosAo menos 2ou restrito ao leitocadeira: inclinar a vezes ao diapelve; rotacionar o tronco; e realizar fexo e extenso passiva dos membros inferioresmassagemAmassagemabdominaltemsidousada como recurso complementar no tratamento da constipao intestinal desde 1870102. Uma reviso sistemtica,queincluiuestudospequenos edepobrequalidademetodolgica,no evidenciou benefcios da massagem abdominal notratamentodaconstipaocrnica,apesar dealgunsestudosobservacionaiserelatosde casodemonstraremqueamassagempodeser til 103.Noentanto, almdeserummtodo praticamente desprovido de efeitos adversos, a massagem abdominal por 10 minutos associada aoutrasmedidastemsemostradoefetivana promoodeevacuaodeflatosefezesno intestino grosso101. Vale ressaltar que a massagem abdominal para este fm deve ser realizada em Suplemento 1I2 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidesdetcnicascognitivasecomportamentais, podem ser efcazes em parte considervel destes pacientes.Porm,necessrioidentificaras caractersticasquepossamajudaraprever quemserbenefciadopordeterminadotipo de tratamento110. Sabidamente, alguns fatores podem interferir nosucessodaterapia,levandoaumapossvel descontinuidade.Oestresseeaansiedadetm papeischavesnamanutenoenaseveridade dossintomas.Odesconfortodadorpresente podesermaisumfator,adicionandomais estresseaosintomadaconstipao.Damesma forma,afaltadeprivacidadeeainterrupo derotinascausadaspelotratamentopodem contribuir para agravar o quadro de constipao induzida por opioides3. Ademandacausadapelaterapiaexigea presenadeumaequipemultiprofissional einterdisciplinarcompostapormdicos, enfermeiros,nutricionistas,fisioterapeutas, psiclogoseoutros,deformaagarantiro atendimentotantodasdificuldadesfsicas, quantopsi col gi casdoi ndi v duoem tratamento. Aconstipaotemumgrandeimpactona qualidadedevida,portanto,sonecessrias intervenessocioeducativasquepreviname orientem os pacientes e cuidadores. A motivao umfatorimportanteaserconsiderado,para aumentaraadesodopacienteterapiapor opioides, que pelas suas especifcidades, requer umaabordagemespecialparaomanejoda constipao5.Intervenes psicoeducativas so necessrias, dentre elas: a comunicao efetiva que facilita a escuta ativa e favorece a procura de informaes e esclarecimentos acerca do tratamento; incentivo busca pela melhora na qualidade de vida que envolvaaspectosfsicos,psquicosesociais; cuidados psicolgicos que otimizem os recursos internos para preveno e alvio do sofrimento causadopelosintoma;eodesenvolvimentode formas adequadas de enfrentamento111.importantelembraranecessidadede selevaremcontaquestesculturaisede gnerodospacientesefamiliares,nasua perceposobreadoenaequalidadedevida. Asensibilidadecomqueotemafortratado tambmresultarnadiminuiodosfatores deriscodedescontinuidadedotratamento,e embenefciosparaosenvolvidos.Apsicologia poder colaborar no diagnstico diferencial de depresso, confuso mental e outras formas de distrbios psiquitricos.Alm disso, pode ajudar opaciente,trazendodignidadeeatribuio desentidossituaesvividas,noresgatedo sentimento de controle sobre sua vida, seu corpo, doenaerecuperao,diminuindo,namedida dopossvel,assituaesdeconstrangimento envolvidas na constipao intestinal.bIofeedbackObiofeedback,realizadopelamanometria oueletromiografia,temsidoutilizadono tratamentodepacientescomconstipao crnicae,emensaiosclnicosisolados,temse mostradoefetivonapromoodaeliminao intestinal e reduo do uso de laxantes catrticos, principalmentenoscasosdecorrentesde anismoousndromedacontraoparadoxal dopuborretal112-114.Entretanto,vriosfatores influenciamoresultadodestamodalidade teraputica, sobretudo a motivao do paciente. Segundorevisosistemtica,asevidnciasda efetividadedobiofeedbacknotratamentoda constipaointestinalcrnicasofracas,e inexistentes,nocasodaconstipaointestinal induzida por opioides 115.Obiofeedbackapresentandicesdesucesso emtornode60%,eindicadoparapacientes motivados,quandoaconstipaointestinal tambmestrelacionadaaoenfraquecimento ouincoordenodamusculaturaesfncteriana edoassoalhoplvico,ouentoreduo dasensibilidaderetal116,117.Obiofeedback prevotreinamentodetonicidademuscular, utilizandoacombinaodeexerccioscomoos deKegel,eoutrosqueobjetivamaprticado exerccio da terapia corporal para autopercepo atravs do relaxamento/contratura dos msculos apropriados,naseqnciaapropriada.Atravs dainserodesensornocanalanal(emgeral manomtricooueletromiogrfco),ossinaisde contrao muscular e sensibilidade retal podem seraprendidosereconhecidos,ocorrendo ento,aaprendizagemporassociaoentreas mudanas e a exposio de sensaes corporais. Aconduodotreinamentodevefeitapor umprofissionalhabilitadonaaplicaoda tcnica, apto a reconhecer a infuncia de fatores psicopatolgicos, transtornos cognitivos ou ambos, comoefeitosnegativosnaaprendizagem118,119. Assim,atcnicadebiofeedbackatingeoseu picesomenteseligadaaoprocessodeterapia psicolgica, aliando o treinamento funcional ao padro pessoal de personalidade. A aplicao da tcnica de biofeedback para doentes constipados, noentanto,nuncadevesubstituiraprescrio defrmacos;deveseraplicadacomoobjetivo Suplemento 1IJ 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidesde otimizar os resultados e o alvio de sintomas do paciente. tratamento medIcamentoso Diantedafrequenteinefcciadosmtodos no-medicamentosos, quandoaplicados i sol adament e, emgeral ot rat ament o medicamentoso necessrio, e dever ser baseado nos mecanismos mais provavelmente envolvidos naconstipaointestinal6,120-125.Oslaxantes soclassificadossegundooseumecanismo deaoem:formadoresdebolo,emolientes/lubrifcantes,osmticoseestimulantes(Tabela 3).Dentreoutrosmedicamentosestoos lubrifcantes retais, os agentes procinticos e os antagonistas opioides dos receptores centrais e perifricos.importantesalientarquegrande parte dos laxantes apresenta combinao de dois ou mais princpios ativos; ainda assim, conhecer o mecanismo de ao, dose mxima e perodo de latncia do laxante utilizado, permitir a tomada de decises, como quando aumentar a dose ou trocarouassociaroutroagente,facilitandoo xito no controle do sintoma121,126semissinttica,polmerodepolissacardeos quenodegradadopeladigesto;2Psilio (ispagula)derivadodoplantago,contmuma substnciamuciloidehidroflicaquesofre fermentaoimportantenointestinogrossoe aumentaobolofecal;3Farelodetrigotem alto teor de lignina, uma fbra no digervel que aumenta o bolo fecal. Deacordocomasrevisessistemticas publicadas,noexisteevidnciasuficiente paracomprovaraeficciaeaseguranada metilceluloseedofarelodetrigo.Noentanto, naprtica, osformadoresdebolo, por seremconsideradosmenosagressivos,so frequentementeconsideradoscomoprimeira opo teraputica, associados maior ingesto lquidaeatividadefsica,notratamentoda constipaointestinalcrnica126-128.Opsilio parecesermaisefetivoqueodocusatona constipao crnica idioptica, e, de acordo com vrios pequenos estudos e revises, o seu uso sugeridonaconstipaocrnicainduzidapor frmacos126,127,129,130.Ousodametilcelulosefoi avaliado em um estudo clnico no-controlado e no-randomizado, que mostrou que um grama domedicamentopromoveuaomenosuma evacuaodiriaem90%dospacientescom constipao crnica ps- cirurgia colorretal131. Naconstipaoinduzidaporopioide, entretanto,osformadoresdebologeralmente nosoapropriados,porquedevidoaodo opioide,amotilidadedoclonficareduzida eocorreaacomodaoobolofecal,podendo ocorrer obstruo do lmen e dor em clica132. Almdisso,existemoutrosagravantesem pacientesdebilitadosouacamados. Pelo comprometimentodaingestolquidaeda atividadefsica,qualquerlaxantesermenos efetivo, principalmente os formadores de bolo, quenestascircunstncias,poderoprecipitar obstruo intestinal6. Dor abdominal, fatulncia edistensoabdominaltambmsoefeitos adversos comuns a esse tipo de laxantes.Recomendaes:Recomenda-se no utilizar agentesformadores de bolo em pacientes acamados, com mobilidade comprometida,enaquelesquenopossam ingerir grande quantidade de lquidos. osmtIcosOs agentes osmticos por via oral retm fuidos no lmen intestinal estimulando o peristaltismo; os mais utilizados so: 1 - Hidrxido de magnsio laxativosalinoqueosmoticamenteretm guaeestimulaaperistalse,almdeatuar tabela 3. laxantes usados por via oralFrmacodoseperodo nvel dede latnciaevidnciaFormadores de bolo1unid/3xdia12-72hBPsilio1unid/3xdia12-84hBMetilcelulose Emolientes/lubrifcantes100mg/2xdia24-72hBDocusato10-30ml/dia24-72hDParafna lquida10-45ml/dia6-8hDleo mineral Osmticos15-30ml/dia24-48hALactulose15-50ml/noite1-6hBHidrxido de Magnsio8-32g/dia24-72hAPolietilenoglicol Estimulantes10-30mg/1xdia6-12hABisacodil oral1-2 cp/noite6-12hDSene5-10mg ou ml/noite6-12hAPicossulfato *Todos os frmacos esto disponveis no Brasil.laxantesformadores de bolo Osformadoresdebolofecalpromovem oefeitolaxativopelaretenodeguana luzintestinal,aumentandoovolumedas fezes,eassim,estimulandooperistaltismo.Os maisusadosso:1Metilcelulosecelulose Suplemento 1I4 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidesestimulandoaliberaodacolecistocinina, quetambmcausaaumentodamotilidade intestinal; 2 Lactulose dissacardeo sinttico formadopelagalactoseepelafrutoseque, resistentesatividadedasenzimasintestinais, eporaoosmtica,aumentamaretenode guanaluzintestinal,aumentandoovolume das fezes e estimulando a motilidade intestinal; 3 Polietilenoglicol laxativo isosmtico capaz de se ligar s molculas de gua, aumentando o volume das fezes, reduzindo sua consistncia e aumentando a peristalse46.Opolietilenoglicol(PEG)contacomuma grandequantidadedepequenosestudos, quedemonstraramsuaeficciaesegurana nomanejodaconstipaoacurtoprazo.Em recenteestudomulticntricoealeatorizado, comparandooPEGcomplacebodurante28 dias,concluiu-sequeoPEGseguroeefcaz naconstipaoinduzidapormedicamentos133. Portanto,oseuusorecomendadoaindaque sejamnecessriosestudoscomresultados maiscontundentes126,127,129,133-136. Emestudo duplo-cegocontrolado,envolvendoumtotal de308pacientesinternadosemUnidadesde TerapiaIntensivacomdisfunodemltiplos rgos,ventilaomecnica,suportepor drogasvasoativasecujadefecaonoocorria htrsdias,observou-sequeaaoocorreu em31%nogrupoplacebo,69%nogrupoque recebeulactulosee74%nogrupodoPEG.Em concluso,ambososgruposlactuloseePEG promoverammaisefetivamenteadefecao doqueoplacebo(p=0,001).Ospacientesque receberam o PEG tiveram incidncia diminuda de pseudobstruo intestinal, em comparao ao grupo que recebeu lactulose. A administrao de morfna foi associada a um retardo na defecao, exceto no grupo tratado com o PEG137 Os laxantes osmticos podem causar distenso, fatulncia e toxicidade do magnsio. Flatulncia e distenso abdominal so os principais efeitos colateraisdousodalactulose;almdisso,esta deve ser utilizada com cautela em diabticos6,121. Ousoprolongadodoslaxantessalinospode produzirdistrbiohidroeletroltico,edeve seraplicadocomprecauoempacientescom insufcincia renal e cardaca.recomendaes:Desdequeobservadososcuidadosacima, opolietilenoglicolpossuinveldeevidncia sufciente para ser recomendado a pacientes com constipao induzida por opioides. emolIentes/lubrIfIcantes Osl axantesemol i entesaumentama penetrao de gua e amolecem as fezes, sendo os mais usados: 1-Docusato de sdio - frmaco tensoativoqueagedemodosemelhanteaos detergentes diminuindo a consistncia das fezes; 2- leo Mineral Amolece as fezes facilitando sua eliminao. 3-Parafna lquida assim com o leo mineral,umlquidotransparente,inodoro, incolor, composto por hidrocarboneto saturado derivado do petrleo.Osestudosdeefcciadousododocusato noforamdesenvolvidosparageraruma recomendaoslida.Noentanto,revises retrospectivasempacientescomconstipao crnicainduzidaporanalgsicosreportam sua utilidade para estes casos126,138. A partir de uma meta-anlise realizada com quatro ensaios clnicos que avaliaram a efetividade do ducosato no tratamento da constipao crnica, verifcou-se uma tendncia ao aumento da frequncia das evacuaesentreospacientesqueutilizaram estemedicamento139.Aadministraodo docusato em pacientes recebendo paracetamol e codena no altera a absoro gastrointestinal e a biodisponibilidade destes analgsicos140. No foramidentifcadosestudosqueavaliaramo efeito de sua associao a outros analgsicos.Amaioriadosestudosexistentescomleo mineraleparafinalquidafoirealizadano grupopeditrico;seuusodiminuiaabsoro devitaminasemedicamentoslipossolveis, eapneumonialipdicaoeventoadverso maisgrave.Essesagentespodemaindacausar irritao anal e incontinncia anal, o que pode constituirumacontraindicaoaousodeste grupo de laxantes. Alm disso, estas substncias, quando usadas por sonda nasoentrica, podem causar corroso do material contraindicando o seu uso por esta via.recomendaes:Recomenda-se no utilizar leo mineral e parafna lquidaemcrianascommenosde12anos, empacientesacamados,comdisfagiaintensa, vmitos,doenadorefluxogastroesofgico,e antecedentedeesofagectomia,peloriscode broncoaspirao e pneumonia lipdica. estImulantesOs laxantes estimulantes atuam aumentando o peristaltismo, possivelmente pela estimulao dos nervos entricos, e tambm pelo aumento da secreo de gua e eletrlitos pela mucosa intestinal.Suplemento 1I5 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesOs agentes mais usados so: 1 - Bisacodil - usado por via oral e supositrio, atua causando estimulao do peristaltismo, e produz acmulo de ons e lquidos no clon gerando fezes lquidas; 2 Picossulfato de sdio - causa estimulao da mucosa intestinal, aumentando a ao peristltica; 3 Sene os derivados do antraceno so hidrolisados pelas bactrias colnicas, absorvidos, e exercem ao estimulante direta no plexo mioentrico e musculatura lisa intestinal, causando a defecao.Pequenos estudos demonstraram a eficcia, tol ernci aeseguranadopi cossul fato desdionotratamentodaconstipao intestinalaguda,assimcomodobisacodil edopicossulfatodesdionaconstipao intestinalcrnica126, 127, 141, 142. Umestudo mul ti cntri cocontrol ado, comparando bisacodilepicossulfatodesdio,mostrou igual efetividade no tratamento da constipao i ntesti nal crni ca; houveaumentona freqnciadasevacuaesereduoda consistncia das fezes de maneira significativa e similar nos dois grupos143. O supositrio de Bisacodildeveserusadoempacientesnos quais a via oral no pode ser utilizada, por ser onicolaxanteadministradoporviaretal,e que possui efeito sistmico121,126,144,145. Oslaxantesestimulantesapresentam comoefeitoscolateraisdoremclicae diarriaaquosa,podendolevaradistrbio hidroeletroltico126,127,142.Obisacodiloral nodeveseradministradocomleiteou derivados, e medicao anticida (anticidos, bloqueadores de H2 e inibidores da bomba de prtons).Noexistemestudoscomparando osenecomnovosmedicamentosparao tratamentodaconstipaointestinal, e, portanto, no h evidncia clnica que suporte a sua recomendao126,129.recomendaes:Opicossulfatodesdio,entreosagentes estimulantes, tem demonstrado boa eficcia, porm, assimcomoosdemaislaxantes estimulantes,podecausardoremclica ediarriaaquosa, levandoadistrbio hidroeletroltico. Apesardeoseneserumdosl axantes mai scomumenteuti l i zadosnoBrasi l , noexisteevidnciaclnicaquesuporte asuarecomendao,equepermitaasua comparaocomnovosmedicamentospara o tratamento da constipao intestinal. lubrIfIcantes retaIsSo substncias que lubrifcam a mucosa retal e, por estmulo local, amolecem as fezes, facilitando a sua evacuao (Tabela 4). O lubrifcante retal mais usado o supositrio de glicerina. A glicerina atua como um agente osmtico e lubrifcante no reto. O uso de enemas e supositrios no baseado em estudos clnicos, mas a experincia clnica sugere que, alm de no estarem associados a efeitos adversos signifcativos, eles podem ser efetivos, quando existe difculdade na exonerao do contedo do reto e formao de fecalomas. tabela 4. laxantes usados por via retalFrmacosdosenveis de evidnciaLubrifcantes retais1 unid/ at diariamenteDSupositrio de Glicerina Osmticos100-250ml/diaDleo mineral enema Salinos1Unid/diaDFosfato enema Estimulantes10mg/noite/3xsemanaABisacodil supositrio*Todos os frmacos esto disponveis no Brasil.i mportanteressal tarquel axantes oraisesupositriospodemapenaspaliar ossintomasdeconstipaoinduzidapor opioide, noentanto, noaliviamoutros aspectosdedisfunocolnica,comoretardo noesvaziamentogstricoeclicaabdominal. Sehouverimpactaofecal,adesimpactao podeserfacilitadapelousodeleomineral oralouenema,supositriodeglicerina,ou enemadefosfatodesdio.Empacientes portadoresdecolostomiaqueapresentam constipao, o tratamento pode ser feito com o uso de clister ou de enema pela colostomia126. Na ausncia de evidncias mais consistentes, a administraodestesmedicamentospodeser baseadanotoqueretal: 121,126:1-ampolaretal cheia de fezes duras: supositrio de glicerina; 2-ampola retal cheia de fezes amolecidas: enema almdoretocomsondaretal,3-noscasosde inrciacolnicaouconstipaodetrnsito colnico prolongado: pode ser recomendado o supositrio de bisacodil; 4-suspeita de fecaloma altooufezesacimadoreto:primeirousar Suplemento 1I 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioideslubrificanteretaledepoisaplicarenemade fosfato de sdio com sonda retal. assocIao e troca de laxantes Muitos pacientes com constipao intestinal relacionada ao uso de opioides, e refratria ao uso de laxante osmtico, necessitaro da combinao deoutrostiposdelaxantes,geralmentea associao de um emoliente ou um estimulante recomendadanestescasos 6,121,144.(Quadro 6).Apesardaproposiobaseadaemalguns estudosno-controladosdousoproflticoda associaodedocusatoesenenapreveno etratamentodaconstipaointestinalem pacientes com cncer, a efetividade e segurana destaassociaonoestcomprovada144-146.A lactulose,apesardeserumagenteosmtico, tem uma ao similar a dos emolientes, podendo serusadanolugardodocusato.Umareviso sistemticareportouqueacombinaoda lactuloseeseneeraefetiva,porm,comoa maioriadosestudosforamexperimentaise no-comparativos,noseconstituievidncia clinica.126,147.Seaconstipaosedesenvolve mesmocomacombinaodeumemolientee umestimulante,primeirodescartarobstruo intestinaledepoisintroduzir,casoaindano tenham sido utilizados laxativos osmticos tais como a lactulose, e o polietilenoglicol144,146,148. Empacientesquefazemusocrnicode opioides, a rotao de laxantes deve ser sempre cogitada.Adoseeotipodelaxantedevemser ajustados conforme o quadro clnico. Se as fezes fcarem endurecidas ou aparecerem clicas, deve-se diminuir os laxantes estimulantes e aumentar os emolientes e osmticos, e se as fezes fcarem amolecidas,deve-sediminuirosemolientese osmticos e aumentar os estimulantes6,121. Outra medida que pode ser efetiva a mudana do tipo de opioide, pois alguns podem apresentar efeito menosconstipante,comooadesivodefentanil em forma de patch ou adesivo.agentes ProcIntIcosVriosagentesprocinticostmsido estudados,incluindocolchicina,misoprostol, tegaserode,lubiprostone,metoclopramida, cisaprida,prucaloprida.Deformageral,esses agentes apresentam efeito mais pronunciado no trato digestivo superior: aumentam a presso do esfncter inferior do esfago, evitando o refuxo gastroesofgico;aumentamoesvaziamento gstrico e intensifcam o peristaltismo duodenal; e,consequentemente,aceleramotrnsito intestinal,estimulandoasondasdecontrao, quadro 6. orIentaes geraIs Para o uso dos laxantes:1- em PacIentes que InIcIam tratamento com oPIoIdes e que no tomam laxantes: InIcIarcomumlaxanteosmtIcode2a3vezesaodIa,preferentementelactuloseoupolIetIlenoglIcol. senohevacuaoaps48hs,reavalIaratravsdeanamneseetoqueretal.1. fezesduras:aumentardosagemouafrequncIadadosedolaxanteosmtIco,ouconsIderaramudanaparaoutrolaxanteosmtIcocomoohIdrxIdodemagnsIo;2. fezesamolecIdas:adIcIonarlaxanteestImulante. senohevacuaoaps72h:usarsuposItrIodebIsacodIlereavalIar. senohevacuaoaps96h:entraremcontatocomaequIpemdIca.2- em PacIentes em tratamento com oPIoIdes com constIPao no controlada: ajustarasdosesetIposdelaxantescombasenascaracterstIcasdasfezes:1. fezesduras:aumentarlaxantesosmtIcosporvIaoral;2. fezesamolecIdas:aumentarlaxantesestImulantesporvIaoral. ampolasemfezes:laxantesestImulantese/ouenemascomsondaretal. emcasodesuboclusoIntestInal:suspenderoudImInuIradosedelaxanteestImulantepelorIscodeproduzIrouaumentardoremclIcaesubstItuIrouadIcIonarumlaxantelubrIfIcante.precauo:noadmInIstrarolaxantelubrIfIcanteatqueopacIentetenhaosvmItoscontrolados(rIscodepneumonIalIpdIca). hqueconsIderarsempreousodesuposItrIosouenemassenohevacuaoacada3dIas,oudIantededesconfortoretal3- em PacIentes com ImPactao fecal: fezesamolecIdas:enema. fezesduras:extraomanualeposterIormenteenema.recomenda-seadmInIstrarbenzodIazepnIcoantesdaextraomanual(mIdazolam2,5-5mg/scoualprazolam0,25-0,50mg/sl).4- em PacIentes em cuIdados PalIatIvos em sItuao de cuIdados dos ltImos dIas: apenastrataraconstIpaoseestatrouxersIntomasassocIadosdemalestar.recordarqueumaImpactaofecalpodeprecIpItaroupIorarumdelIrIum. levaremcontaoprognstIcoantesdeIndIcarmedIdasagressIvas. usarsuposItrIoeenemasdepequenovolume. emcasodeextraomanual,usardosesanalgsIcasesedaosuave.provocando assim aumento da peristalse121.Emboranaprticaoresultadodouso deprocinticosnaconstipaointestinal crnicarefratriasejafrustrante,estudostem demonstrado que a prucaloprida e o lubiprostone aceleramotempodotrnsitocolnicoe aumentamafrequnciadasevacuaesnestes Suplemento 1I7 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidespacientes;porm,aindarestaestabelecera eficciaeseguranadessesmedicamentos, jquealgunsapresentaramefeitosadversos significativos 8,126,149.Porexemplo,apsa suspenso da cisaprida, a falta de seletividade do agonista 5-HT4 tegaserode tambm gerou efeitos adversos cardio e cerebrovasculares que levaram recentementeasuasuspensonosEstados UnidospelaFoodandDrugAdministration (FDA) 126,150,151.O lubiprostone um cido graxo bicclico com ao seletiva de ativao dos canais de cloro do epitliogastrointestinal,quelevaaoaumento dasecreodefuidosnaluzintestinal.Este agente, com pico de ao em aproximadamente 1hora,commeia-vidade0,9-1,4horas,tem semostradoefetivoemcasosrefratriosde constipaocrnica. 126,152-154.OLubiprostone podeseradministradoporviaoralatduas vezes/dia; na dose de 16 microgramas/dia tem se mostrado mais efetivo e seguro do que nas doses de32e48microgramas/dia155,156Osprincipais eventos adversos so nuseas e diarria, podendo tambmserobservadacefalia155,156.Ainda indisponvelnoBrasil,olubiprostone,por aumentar a secreo intestinal de fuidos, poder contribuirparaocontroledaconstipaoem pacientescomcncer,erelacionadaaousode opioide 157. Ametoclopramida,nadosede30mg/dia por via oral, tambm acelera o trnsito do trato gastrointestinal,e,combaseemumestudo mostrandosuaeficcianaconstipaopor opioidecomdosedeat60mg/dia,alguns autores preconizam o seu uso em casos refratrios s medidas convencionais, mas essa experincia ainda limitada.126,158,159antagonIstas de recePtores oPIoIdesOs antagonistas de receptores opioides so: metilnaltrexona, naloxona, alvimopan e naltrexone.A metilnaltrexona um antagonista opioide que atua nos receptores opioides perifricos; no atravessa a barreira hematoenceflica, e no diminui o efeito analgsico dos opioides. Em 2008, a metilnaltrexona foi aprovada na Europa e nos Estados Unidos para o alvio da constipao induzida por opioides e, ainda este ano, dever estar disponvel no Brasil6,144. Em estudo multicntrico duplo-cego em 133 pacientes em cuidados paliativos com constipao intestinal, a metilnaltrexona foi signifcativamente superior ao placebo no estmulo laxativo, sem evidncia de exacerbao da dor ou precipitao de dor por efeito de retirada159 . A metilnaltrexona usada por via subcutnea, em dias alternados, com possvel aumento na frequncia de aplicao conforme a necessidade, no excedendo uma vez ao dia. A dose aprovada de 8mg para pacientes com peso entre 38 e 61 Kg, ede 12mg para pacientes com peso entre 62 e 114 Kg; para aqueles com peso fora dessa faixa, a dose recomendada de 0,15mg/Kg144,149. A metilnaltrexona indicada no tratamento da constipao induzida por opioides resistente ao tratamento com laxantes convencionais, e contraindicada na presena de obstruo intestinal6,144,149.A naloxona um antagonista tercirio dos receptores opioides que revertem o efeito do opioide tanto em nvel central como perifrico. Pequenos estudos sem evidncia sufciente, realizados com naloxona, reportaram melhora da constipao induzida por opioides, mas com efeitos secundrios signifcativos, tais como sndrome de abstinncia e reverso completa da analgesia.126,160-162. A dose ideal de naloxona necessria para aliviar a constipao induzida por opioides e manter a analgesia ainda desconhecida; provavelmente entre 20 e 40 mg/dia, mas alguns estudos demonstram a utilidade da titulao na preveno de efeitos adversos.126,163,164 A co-administrao de naloxona oral (10 a 40mg/dia) e oxicodona oral de longa durao (40 a 80mg/dia) leva ao aumento da frequncia evacuatria, sem prejuzo da efccia analgsica e da biodisponibilidade da oxicodona. A frequncia dos eventos adversos foi similar entre os grupos que utilizaram apenas oxicodona, ou naloxona associado oxicodona.Observou-se uma tendncia diarria com o uso de altas doses de naloxona 165-168. O alvimopan apresenta alta afnidade para os receptoresopioides,kapaedelta.Emestudo aleatorizado,controladocomplacebo,em pacientes que usavam morfna pelo menos um ms para controle de dor, comparou-se placebo, alvimopan 0,5mg/VO/dia, e alvimopan 1mg/VO/dia.Ospacientesquereceberamadosemaior dealvimopantiveramaumentosignificativo dafrequnciaevacuatriaemcomparao aoplacebo.Almdisso,nohouveaumento naintensidadedador,jquenoatravessa abarreirahematoenceflica.Apareceram efeitosadversossomentecomoaumentoda dose,comoclicasabdominais,flatulncias, Suplemento 1I8 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidesnuseas e diarria126,169. Em outro recente estudo aleatorizado,duplo-cegoecontroladoem 522pacientescomdorcrnicano-maligna, comdosesde0,5mg/2xdia,1,0mg/1xdiaou 1mg/2xdia, concluiu-se que os efeitos adversos gerados pela dose de 0,5mg foram similares aos do placebo, enquanto que as doses altas geraram dor abdominal, nuseas e diarria126,170,171. Outro estudo fase III com alvimopan em 805 pacientes com dor crnica por cncer, apresentou eventos cardiovasculares incluindo infarto do miocrdio em2,6%dospacientesemusodoalvimopan contra1,1%dogrupoplacebo.Porisso,aFDA aprovou, em 2008, o seu uso para o manejo de leo ps-operatrio, mas recomendou a avaliao dos fatores de risco e estudos a longo prazo para precisaraseguranadessemedicamento.172,173 Os estudos atuais da utilizao do alvimopan no tratamento da constipao intestinal relacionada aousodeopioide,comdosescrescentesdeste medicamento,de0,5mg/da12mg/2x/d, buscam avaliar o seu impacto sobre a motilidade intestinal e efeitos adversos. Estes estudos sero importantesparaadefniodadoseefcazna constipaointestinalinduzidaporopioides, custo-efetividade e risco cardiovascular.Onaltrexoneantagonistadereceptor opide perifrico e central. O uso combinado de naltrexone em doses baixas (2 microgramas/dia) e oxicodona (10 a 80 mg/dia) tem se mostrado efetivo no tratamento da constipao moderada a severa 174.constIPao IntestInal InduzIda Por oPIoIdes em PedIatrIaDefinio:Aconstipaointestinalna infnciaumdistrbiofuncionaldoaparelho digestivo cujos critrios para diagnstico ainda socontroversos.NoconsensodeRomaIII, publicado em 2006, os critrios para diagnstico daconstipaoforamsubdivididosdeacordo comafaixaetria:a-lactentesepr-escolares; b- escolares e adolescentes175,176.constIPao IntestInal em lactentes e menores de 4 anosDeacordocomocritriodeRomaIII,o diagnsticodeconstipaofuncionaldo recm-nascidoaopr-escolar(menoresde4 anos)devetercomobaseapresenadepelo menosduasdasseguintesmanifestaespor pelo menos um ms175:1.Duas ou menos evacuaes por semana;2.Pelomenosumepisdiodeincontinncia involuntriadefezesporsemana,aps aquisio do controle esfncteriano anal;3.Reteno excessiva de fezes (comportamento de reteno para evitar a defecao);4.Evacuaescomdorouesforointenso eliminao das fezes;5.Presena de grande quantidade de fezes no reto;6.Eliminaodefezescomgrandedimetro que pode entupir o vaso sanitrio.A incontinncia fecal associada constipao intestinal, comeliminaoinvoluntria departedocontedoretal,secundria aoacmulodefezesimpactadasnoretoe clondistal.NoBrasil,estetipodeperda tradicionalmentedenominadoescapefecal mnimoousoiling177.Ocomportamento deretenocaracteriza-seportentativas deevitaraeliminaodefezes,quandoas mesmasatingemoretoeseiniciaoprocesso de evacuao. Assim, contraem-se os msculos voluntriosdoassoalhoplvico,incluindo oesfncterexternodonus,emsculosda regiogltea, comacrianaassumindo posies tpicas at que ocorra o esgotamento dacontraodamusculaturaestriadasob controle voluntrio.AaceitaodoscritriosdeRomaIII, entretanto,nounnime,umavezque algunsespecialistasosconsideramrestritivos, principalmentenoprimeiroanodevida178. Apenasumpequenopercentualdoslactentes nosprimeirosdoisanosdevida,comquadro sugestivo de constipao (em geral, eliminao de fezes duras em cbalos com dor ou esforo) apresentaduasoumenosevacuaespor semana,noseenquadrando,portanto,na defniodeconstipaodocritriodeRoma III.Assim,aonosereconheceroquadrode constipaonesteperodoinicial,oprocesso podepersistircronicamenteatquesurjam complicaescomoocomportamentode retenoeaincontinnciafecalretentiva (escapefecalousoiling)179,180.Outroaspecto aserconsideradonolactenteapresenada pseudoconstipao.Esteeventopodeocorrer em lactentes que recebem aleitamento natural exclusivo ou predominante. Caracteriza-se pela eliminaodefezesamolecidasemintervalos superioresatrsdiaseque,svezes,podem atingirduasatrssemanas181.Nocritriode Roma III no consta o termo pseudoconstipao, masmencionadoqueohbitointestinaldo lactenteemaleitamentonaturalpodeincluir longosintervalosentreasevacuaes(3a4 semanas)175.Suplemento 1I9 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesconstIPao IntestInal em crIanas maIores de 4 anos e adolescentesApropostadocritriodeRomaIIIpara definiraconstipaointestinalemcrianas comdesenvolvimentocompatvelcompelo menos 4 anos de idade, e adolescentes que no preenchamoscritriosparaodiagnsticoda sndrome do intestino irritvel, requer a presena depelomenosduasdasmanifestaesabaixo, por perodo mnimo de dois meses176:1.Duas ou menos evacuaes no vaso sanitrio por semana;2.Pelomenosumepisdiodeincontinncia involuntriadefezesporsemana,aps aquisio do controle esfncteriano anal;3.Retenovol untri adasfezese/ ou comportamentoderetenoparaevitara defecao;4.Evacuaes com dor ou esforo intenso para a eliminao das fezes;5.Presenadegrandequantidadedemassa fecal no reto;6.Eliminaodefezescomgrandedimetro que pode entupir o vaso sanitrio.Na prtica, a grande limitao do critrio de RomaIIIaprpriadefniodeconstipao, quemuitorestritivatambmparacrianas eadolescentesaexemplodomencionado paralactentes.Assim,eledeixadeidentifcar comoportadoresdeconstipaocrianase adolescentescomquadrosmaisleves,eque deveriamseridentifcadosparaquemedidas corretivas fossem recomendadas. Esse grupo de pacientes se diferencia daqueles com constipao grave,enquadradospraticamenteemsua totalidade pelo critrio de Roma III.constIPao IntestInal em crIanas e adolescentes que recebem oPIoIdesConsiderando a necessidade de padronizao doscritriosqueidentificamaconstipao intestinalnacriana,adotamososcritriosde Roma III como referncia. Entretanto, na criana que recebe opioides, a presena de qualquer um dositensmencionadosacima,independente dotempodedurao,deveserconsiderada comoconstipaointestinal.Assim,qualquer indicaodemudanadehbitointestinalem direoconstipaodeveexigirmudanano tratamento, com o intuito de evitar a formao de fecaloma que requer teraputica associada a um maior desconforto para o paciente. aPresentao clnIcaAsmanifestaesclnicasdaconstipao apresentamvariabilidadesegundoafaixaetria eagravidade.Oslactentestendemaapresentar constipao caracterizada pela eliminao de fezes emcbaloscomesforo181.Noscasosmaisgraves, ocorre aumento dos intervalos entre as evacuaes, commenos de trs evacuaes por semana, e menosdetrsevacuaesporsemana,e presena de massa palpvel no abdome182.Apartirdafaixaetriapr-escolar,apsa aquisio do controle do esfncter anal, o escape fecal (incontinncia por reteno) e o medo de evacuar tornam-semaisfreqentes 182,183.Ascrianascom constipao intestinal e fecaloma podem apresentar sintomasdigestivosaltoscomo,porexemplo, anorexia ou saciedade precoce184. Frequentemente, aconstipaointestinalseridentifcadaapartir deoutrasmanifestaesclnicaspredominantes, como escape fecal, dor abdominal crnica, distenso abdominal, sangue nas fezes, enurese e vmitos179. Estegrupodepacientesportadordachamada constipaooculta.Aoexamefsico,ossinaisde maior relevncia so a palpao de massa fecal no abdome,principalmente,nohipogstrioefossa ilacaesquerda,eapresenadefezesimpactadas naampolaretal.Ainspeoanalpoderevelara presena de fssura anal e plicomas182. causas anatmIcasanormalIdades da musculatura abdomInal-nusImperfurado -sndromedeprunebelly-estenoseanal -gastrosquIse-nusanterIorIzado -sndromededown causas metablIcas e IntestInaIs doenas do tecIdo conectIvo-hIpotIroIedIsmo -esclerodermIa-hIpercalcemIa -lpuserItematososIstmIco-hIpocalemIa -sndromedeehlers-danlos-fIbrosecstIca -dIabetemelIto drogas-doenacelaca -opIceos -fenobarbItalcausas neurolgIcas -sucralfate-anormalIdadesmedulares -antIcIdos-traumadamedula -antI-hIpertensIvos-medulapresa -antIcolInrgIcos-encefalopatIacrnIca -antIdepressIvosno-progresssIva -sImpatomImtIcos desordens da musculatura outrasedosIstemanervosoentrIco -IntoxIcaoporvItamInad-Ingestodechumbo -botulIsmo-doenadehIrschsprung -alergIaprotenadoleItedevaca-dIsplasIaneuronal-mIopatIasvIsceraIs-neuropatIasvIsceraIs quadro 7. dIagnstIco dIferencIal da constIPao funcIonalna crIana e no adolescentemodIfIcadodebakerssetal,jpedgastroenterolnutr2006186Suplemento 120 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por OpioidesdIagnstIco dIferencIal da constIPao IntestInal na InfncIa secundrIa ao uso de oPIoIdesAntesdeprescreveropioides,importante avaliar o hbito intestinal do paciente, afastando-se causas de constipao crnica185,186. No Quadro 7soapresentadasalgumasdascausasde constipao crnica em pediatria que devem ser consideradas na anamnese e exame fsico.Na maioria dos casos, a hiptese de constipao funcional estabelecida com base nos sintomas, aexemplodosoutrosdistrbiosfuncionaisdo aparelhodigestivo.Ainspeoanaleotoque retalpermitemidentifcarcausasanatmicas, comonusanteriorizadoeestenoseanal.Na crianacomcncer,apresenadotumorque comprimergosabdominaisoucompromete amedulaespinhal,bemcomoaocorrnciade vriascomorbidades,agravamedifcultamo diagnsticoeotratamentodaconstipao intestinal (Tabela 5 ). educao orIentaesOpacientequerecebeopioideseseus responsveis devem ser orientados a reconhecer precocemente os sinais e sintomas da constipao intestinal,bemaobservarasdifculdadesque opacienteapresentaparaevacuar:dficitde mobilidade, fraqueza da musculatura abdominal, faltadeprivacidadeeevacuaodolorosa.A adeso dos familiares e do paciente ao tratamento fundamental para o seu sucesso. Osprofissionaisdasadedevemvalorizar ossinaisesintomasdaconstipao,iniciar precocemente o tratamento, e utilizar instrumentos capazes de monitorizar a efccia da sua estratgia teraputica. O ideal que estes instrumentos sejam compreendidos pelos pacientes e familiares, e que possam ser utilizados em casa, diariamente. tabela 5. principais causas de constipao em pacientes com cncer Causada pelo cncer Obstruo intestinal, compresso ou infltrao da coluna espinhalFatores extrnsecos Desnutrio, desidratao, diminuio daassociados doenamobilidade, privacidade inadequadaCausas secundrias Anormalidades estruturais; fbrose ps-radioterapiaao tumor e seu tratamentoou ps-operatria; alteraes anorretais dolorosas: fssuras e/ou plicomas. Efeitos metablicos: hipercalcemia, hipocalemia, hipotireoidismo.Desordens neurolgicas: confusoou dfcit neurolgico.Causas medicamentosasAgentes citotxicos; alcalide da vinca,oxaliplatina, talidomida.Agentes antiemticos 5HT3 antagonistas opioides, anticidos sais de alumnio, drogas anticolinrgicas, anticonvulsivantes, antiespasmdicos, bloqueadores do canal de clcio, diurticos, ferro, antiarrtmicos e antidepressivos tricclicos.Fonte: Mancini e Bruera Support Care Cancer 199839;Locke et al, Gastroenterology 2000125; Woolery et al Clin J Oncol Nurs 2007202 tratamentoOtratamentodeconstipaointestinal funcionalconsisteem4etapas:educao, desimpactao,terapiademanuteno,e modifcaodocomportamento186(Figura3). Nacrianaquerecebeopiceo,apreveno medicamentosadaconstipaointestinal constitui etapa adicional. Figura 3. Constipao intestinal na infnciaopioide*CncerEducao (dieta, orientao, atividade fsica, recondicionamento)Comportamento PsicossocialAvaliao peridicaAvaliao das causas da constipaoEstresseAtividadeDietaMedicamentosConstipao intestinalImpactao das fezesDose laxante proflticoAssociar laxante estimulante peristaltismoSimNoDesimpactaoConstipao intestinalHbito intestinal normalRotao opioides?Laxantes ao especfca? dose opioidesrecomendaes dIettIcasIngesto de lquIdosA baixa ingesto de lquidos tem sido associada constipaointestinal,poracarretartrnsito * Laxante profltico ao iniciar o opioideSuplemento 12I 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidesintestinal lento e diminuio da exonerao fecal em adultos sadios6. Isso ocorre particularmente com os idosos que, em geral, bebem pouca gua, maspodeserestendidoaumsegmentomaior dapopulao128-130.Contudo, nohestudos bemdelineadoscomconclusescontundentes arespeitodaefetividadedamaioringestode gua no trato da constipao intestinal. fIbrasA constipao intestinal um problema que prevaleceemdiferentesculturas,associadaa hbitosalimentaresqueincluemalimentos industrializados, altamente refnados e pobres em fbras vegetais, provavelmente, porque elas estoassociadasaoaumentodafreqncia dosmovimentosintestinais,damassafecale diminuiodotransitointestinal131,138,139.A relaoentredietapobreemfbraalimentar econstipaoempediatriatemsidoavaliada sistematicamente no Brasil187,188. O maior risco de constipao ocorre em crianas que consomem alimentoscomfibrasabaixodomnimo recomendado(idade+5gramas/dia)189,190. Errosalimentares,taiscomoalimentao exclusivamentelcteaemcrianascommais deseismesesdevida,devemsercorrigidos, equandopossvel,devemserincludosou incrementadosnadieta,alimentoscomo feijo,ervilha,lentilha,grodebico,milho, pipoca, coco, verduras, frutas in natura e secas, aveia, ameixa preta, e po integral 191. Quando apropriado,asfrutasdevemserconsumidas comcasca,contudo,amudanadehbito alimentar na criana com cncer nem sempre factvel, uma vez que o tumor ou seu tratamento induzemaquadrosdenuseas,vmitos, anorexia, estresse, perda de peso, alterao no gosto dos alimentos e mal estar. Nos casos em que as crianas se recusam a consumir alimentos ricosemfbras,podesertilaprescriode suplementosdefbranaturaiscomoofarelo de trigo187, ou suplementos industrializados de fbra.Entretanto,aindasopoucososensaios clnicosqueavaliaramaefcciadasfbrasno tratamentodaconstipaosendonecessrio mais estudos192,193. No paciente em uso de opiceo que acarreta reduodoperistaltismo,apreconizaode dietaricaemfbraalimentarparaaumentar obolofecaldeveserutilizadacomcautela, considerandoqueoopiceocomprometea motilidadeintestinalpodendo,teoricamente, i mpedi rqueoaumentodobol of ecal proporcioneoesperadoaumentodafora propulsiva do intestino. Ou seja, um bolo fecal maiorpoderepresentarumacargaextrapara um intestino com motilidade j comprometida pelo opioide.Portanto, o aumento do consumo defbrasnadietanodeveserindicadopara pacientesgravementedebilitadose/oucom suspeitadeobstruointestinal.Almdisso, o consumo de fbras deve ser sempre associado ao aumento do consumo de lquidos.A defnio de Fibras alimentares constitui umadenominaogenricaqueincluiuma grandevariedadedesubstnciasqueso resduos de clulas vegetais que no so digeridas pelapartesuperiordotubodigestivodohomem. Socompostasdecelulose,oligossacardeos, pectina,gomaeceras. Apassagemdasfbras dietticaspelotratodigestivoresultaem diversosefeitosfsiolgicosimportantespara a sade do ser humano. No entanto, nem todas asfibrasatuamdamesmaforma.Asfibras alimentarescompem-sefundamentalmente de 2 categorias: insolveis e solveis. Ambos os tipos de fbras encontram-se, por exemplo, nas frutas, sendo que as fbras insolveis localizam-senacascaenobagao,enquantoassolveis compem a parte gelatinosa da polpa. fIbras InsolveIsAsfibrasinsolveissoencontradasnos farelosdecereais,facilmentedisponveisno mercado, na forma de cpsulas, cereais matinais, focos e biscoitos. A ao fundamental da fbra insolvelaaceleraodotrnsitointestinal, que se deve sua extrema capacidade de reteno degua.Absorvendoaguadisponvel,elas aumentamovolumedobolofecal,facilitando asuaeliminao.Aoabsorveragua,estas fibrasabsorvemtambmeventuaisagentes cancergenos,prevenindoocncerdeclon. Devidosuainsolubilidade,elasnoso fermentadas pela fora intestinal e, portanto, no so metabolizadas. fIbras solveIsAsfbrassolveisestopresentesemvrios produtos compostos exclusivamente deste tipo defbras,taiscomoagomaacciaeapectina, mastambmnosprodutoscitadosacima, emboraemquantidademuitomenordas fbras insolveis. O primeiro aspecto importante dasfbrassolveisoaumentodotempode exposiodosnutrientesnoestmago,oque proporciona melhor digesto, em particular de acares e gorduras. Esse aspecto contribui para aregularizaodometabolismoenergtico,e Suplemento 122 2009R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 ) Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioidesum melhor aproveitamento no desempenho das atividades fsicas. Asfbrassolveis,assimcomoasinsolveis, agemigualmentesobreotrnsitointestinal, pormsemaumentaraabsorodegua.As fbras solveis provocam reaes de fermentao, produzindo altas concentraes de cidos graxos de cadeia curta. Esses elementos so importantes promotores da motilidade intestinal e funcionam como fonte de energia para a mucosa intestinal, atuandocomoagentesprotetoresdevrias doenas como: diarria, infamaes intestinais edocncerdeclon.Poroutrolado,asfbras solveisformamumacamadasuperficialao longo da mucosa do intestino delgado e servem debarreiranaabsorodealgunsnutrientes, atrasandoometabolismodosacaresedas gorduras.Issocontribuiparaaestabilizao dometabolismoenergtico,controlandoos aumentosbruscosdaglicemiaecontribuindo para a reduo do colesterol. Alm disso, a fermentao das fbras solveis pelasbactriasdafloraintestinalpermite abaixaropHdestemeio,oquefavorvel sadedoorganismosobvriosaspectos.As fbras fermentadas convertem-se em nutrientes necessriosparaummelhordesenvolvimento debifdobactriaselactobacilos,aumentando favoravelmenteaforabacteriana.Aformao destasuperpopulaobacterianabenfica determina a inibio do crescimento de bactrias patognicas, fortalecendo o sistema imunolgico e prevenindo infeces e neoplasias intestinais. ProbItIcos, PrebItIcos e sImbItIcosNaltimadcadahouvecrescenteinteresse cientficopelosprobiticoseprebiticos. Probiticossomicro-orga