i encontro campinense de consenso em diabetes e gravidez conduta obstÉtrica ana porto julho 2011

I ENCONTRO CAMPINENSE DE CONSENSO EM DIABETES E

GRAVIDEZ

CONDUTA OBSTÉTRICA

ANA PORTOJULHO 2011

DIABETES E GESTAÇÃO

OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL

■ Redução da morbidade e mortalidade materna e perinatal

● Controle metabólico materno● Avaliação da vitalidade fetal● Avaliação da maturidade fetal



■ Acompanhamento multidisciplinar

■ O objetivo básico é manter a euglicemia

● Glicemia de jejum < 90 mg/dl

● Glicemias 1h pós-prandial < 140 mg/dl

● Glicemias 2h pós-prandial < 120 mg/dl

4th International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus



■ As complicações durante a gestação variam de acordo com o tipo de diabetes e a severidade da doença (Boulvain 2009)

■ Com controle metabólico adequado não há aumento do comprometimento do bem estar fetal nem retardo no amadurecimento pulmonar fetal (antagonismo da insulina)

DIABETES E GESTAÇÃO FISIOPATOLOGIA DO SOFRIMENTO FETAL

Hiperinsulinismo fetal

Aceleração do crescimento

Aumento do metabolismo celular

Consumo de oxigênio tecidual

Hipoxia tecidual

Acidose lática

ÓBITO FETAL



■ Não se observa diferença nos resultados maternos e neonatais (vitalidade ou maturidade) entre diabéticas gestacionais com glicemias pós-prandias inferiores a 142 mg/dl e o grupo controle.

Simpson & Kast 2000


CONDUTA OBSTÉTRICA Propedêutica por ocasião do diagnóstico

■ Classificação de acordo com os critérios de White

■ Realização de exames complementares● Perfil lipídico● Avaliação da função renal● Fundoscopia● ECG e avaliação cardiológica● Urocultura / Sumário de urina● Glicosúria, proteinúria e cetonúria

■ Determinação acurada da idade gestacional (USG)


CONDUTA OBSTÉTRICA

Propedêutica no 1º trimestre■ Hemoglobina glicada (anormal acima de 8g%)

Propedêutica 18 – 24 semanas■ Doplervelocimetria das artérias uterinas

Propedêutica a partir de 20 semanas■ Ultrassonografia morfológica■ Ecocardiografia fetal (anomalias cardíacas e miocardiopatia hipertrófica)


CONDUTA OBSTÉTRICAPropedêutica no 2º e 3º trimestres

■ Urocultura mensal

■ Propedêutica da vitalidade fetal

■ Rastreamento da pré-eclampsia

DIABETES E GESTAÇÃOCritérios de internação

■ Ausência de controle metabólico adequado

■ Necessidade de insulinoterapia

■ Impossibilidade de colaboração da gestante

■ Falta de condições ambulatoriais

■ Mau passado obstétrico


Critérios de internação

■ Vigência de complicações do diabetes: cetoacidose, nefropatia, complicações vasculares e infecciosas

■ Intercorrências obstétricas: macrossomia, polidrâmnio, pré-eclampsia, CIUR, alteração do doppler


CONDUTA OBSTÉTRICAPropedêutica da vitalidade fetal bem-estare crescimento fetal

■ Não existe evidência suficiente para determinar qual o esquema ideal de monitorização da vitalidade fetal anteparto em mulheres com diabetes gestacional controlada com dieta e sem riscos perinatais adicionais ACOG em 2001


CONDUTA OBSTÉTRICAPropedêutica da vitalidade fetal■ Contagem dos movimentos fetais

■ USG

■ Dopplervelocimetria

■ Cardiotocografia anteparto

PERIODICIDADE

Controle Passado Patologias

Metabólico obstétrico associadas

DIABETES E GESTAÇÃOCONDUTA OBSTÉTRICAAvaliação da maturidade fetal

■ Idade gestacional

■ Sinais ultrassonográficos

■ Propedêutica do LA

■ Aceleração da maturidade fetal

DIABETES E GESTAÇÃOMomento da interrupção e via de parto

■ Revisão sistemática da Cochrane, Boulvain et al 2009,

Objetivo: avaliação da política de se interromper eletivamente por indução do parto gestantes diabéticas à termo

Apenas um estudo com 200 pacientes

Resultado: a indução com 38 semanas reduziu a frequência de nascimentos com peso superior a 4000g e acima do percentil 90.


■ Porém, esta intervenção não diminuiu o risco de cesariana ou morbidades neonatais.

Os autores concluem que mais estudos com maior amostra são necessários para que as vantagens dessa intervenção possam ser comprovadas


Momento da interrupção e via de parto

■ Não existe indicação de antecipação do parto antes de 40 semanas na DG controlada com dieta e com bom controle glicêmico Turok et al 2003, Conway 2007


Momento da interrupção e via de parto

■ Antecipação do parto é indicada na 39ª semana nas pacientes em uso de insulina

■ Nas pacientes insulinodependentes sem bom controle glicêmico, patologias associadas ou bem estar fetal comprometido a antecipação pode ser indicada na 38ª semana Conway 2007


Parto transpelvino● Escore cervical favorável (métodos para amadurecimento

cervical)● Franco TP● Boa vitalidade fetal● Ausência de macrossomia

Cesárea● Bishop desfavorável● Sofrimento Fetal● Macrossomia


■ Diabetes não é indicação para realização de cesariana (Conway 2007)

■ Não existem estudos prospectivos demonstrando que a cesariana previna trauma fetal em gestantes com DG. A via de parto é obstétrica na dependência da vitalidade fetal e do escore cervical. (Turok et al, 2003)


■ Peso fetal estimado ≥ 4500g cesariana

Peso fetal < 4000g não se justifica uma cesariana pelo peso

Peso fetal de 4000g a 4500 CONTOVÉRSIA. Para a indicação da via de parto avaliar peso fetal estimado, a pelve materna e o progresso do trabalho de parto (Hawkins e Casey, 2007)

DIABETES E GESTAÇÃOControle metabólico no parto

■ Objetivo – manutenção da EUGLICEMIA para evitar a hipoglicemia neonatal

■ DG controlada com dieta avaliação dos níveis glicêmicos na admissão e após o parto

■ Gestantes com insulina em TP ativo avaliação da glicemia capilar a cada hora (manter entre 80 e 110mg/dl)

( Turoh et al, 2003 e Hawkins e Casey 2007)

DIABETES E GESTAÇÃOControle metabólico no parto■ Nos casos de indução do TP:

● Jejum no dia da indução● Não administrar a dose usual de insulina

● SG a 7.5% (25 ml de glicose a 50% em 500 ml de SG a 5%), 1 hora antes da indução)

● Controle horário da glicemia ● Insulina simples de acordo com a

glicemia (1U para cada 4 mg acima de 110m%)


■ Nos casos de cesariana:

● Jejum no dia da interrupção● Administrar 1/3 da dose habitual de insulina pela

manhã ● SG a 7.5% 1 hora antes da interrupção


■ Nos casos de TP espontâneo:● Avaliar níveis glicêmicos

● SG a 7.5% caso os níveis glicêmicos estejam abaixo de 70mg%

● Controle horário da glicemia ● Insulina simples de acordo com a glicemia

(1U para cada 4 mg acima de 110m%)

DIABETES E GESTAÇÃOAssistência ao puerpério

■ DIABETES GESTACIONAL● Raramente necessitam insulina

● Pacientes com DG controlada com dieta não há necessidade de manutenção da dieta

● DG que usaram insulina na gestação – pelo menos uma avaliação de glicemia pós-prandial antes da alta


■ DIABETES GESTACIONAL ● A amamentação deve ser encorajada por ↓ hipoglicemia

neonatal e melhorar o controle glicêmico● Reavaliar o metabolismo glicêmico 6 semanas pós

parto● Encaminhar ao ambulatório de endocrinologia e

receber orientações para modificação do estilo de vida diminuir chance de diabetes no futuro


■ DIABETES CLÍNICO ● Após o parto se observa uma queda súbita da necessidade

de insulina que pode não ser necessária nas primeiras 24 a 48 horas

● Usar insulina de ação rápida de acordo com glicemias capilares. A dose de insulina é recalculada para 0,6 U/Kg/dia

● Controle glicêmico cuidadoso – com a amamentação são frequentes episódios de hipoglicemia (Javanovic e Nakai, 2006)

DIABETES E GESTAÇÃODESAFIOS

■ Reduzir a incidência de malformações congênitas

■ Prevenir as complicações para o feto, para a criança e o futuro adulto

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