caso clÍnico insuficiÊncia cardÍaca na infÂncia
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CASO CLÍNICO INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA INFÂNCIA. Renato Carlos Siqueira Coordenação; :Sueli R. Falcão Internato/ESCS – HRAS www.paulomargotto.com.br Brasília, 21//4/2011. Brasília, 51 anos!. CASO CLÍNICO. Identificação MISM; sexo feminino Natural de Brasília e residente em Nova Colina-GO - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CASO CLÍNICOINSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA
INFÂNCIA
Renato Carlos SiqueiraRenato Carlos SiqueiraCoordenação; :Sueli R. FalcãoCoordenação; :Sueli R. Falcão
Internato/ESCS – HRASInternato/ESCS – HRASwww.paulomargotto.com.br
Brasília, 21//4/2011Brasília, 21//4/2011
Brasília, 51 anos!
CASO CLÍNICO• Identificação
▫ MISM; sexo feminino▫ Natural de Brasília e residente em Nova Colina-GO▫ DN:15/05/2010▫ idade atual:10 meses
• Queixa Principal▫ “Inchaço no corpo há 10 dias”
CASO CLÍNICO• HDA (ADMISSÃO - 30/03/11)
▫ Mãe refere que há 20 dias a filha iniciou quadro de tosse de predomínio noturno, coriza, cansaço e pequeno inchaço nos olhos. Nega febre, diarréia ou vômitos. Procurou o serviço médico do HRS sendo prescrito Hixizine por provável alergia e orientada a ligar para o médico em caso de piora.
▫ Houve melhora parcial do quadro, quando há cerca de 10 dias apresentou inchaço também nos pés e há um dia no rosto. Entrou em contato com o médico do HRS, o qual orientou a procura imediata do HRAS.
▫ Vinha em TTO para cardiopatia (suspendeu medicação há 2 meses ).
CASO CLÍNICO• Revisão de sistemas
▫ Nega outras queixas.
• Antecedentes Fisiológicos▫ Nascida de parto vaginal, a termo (IG: 38 sem), sem
intercorrências. Peso nascimento 3000g; PC: 34 cm; Est: 50 cm.
▫ Pré-natal completo. Sorologias e exames de imagem sem alterações.
• Antecedentes Patológicos:▫ História de internação em UTIP aos 5 meses (30/10/10).▫ Vacinação em dia. Nega outra internações e cirurgias
prévias.
CASO CLÍNICOAntecedentes Familiares:
▫ Mãe 28 anos, saudável.▫ Pai saudável.▫ Nega patologias de prevalência familiar (nega
cardiopatias)
• Hábitos de vida/condições socioeconômicas:▫ Mora em casa de alvenaria, saneamento básico
completo. Não possui animais de estimação. LME até os 5 meses.
CASO CLÍNICO• Exame Físico
▫ BEG, corada, hidratada, eupneica, acianótica, anictérica, afebril, com edema bipalpebral.
▫ Orofaringe sem alterações▫ Otoscopia sem alterações▫ AR: MVF, sem RA, FR: 32ipm▫ ACV: BNF, RCR, ritmo de galope ?, sem sopro. FC:170
bpm▫ ABD: flácido, RHA +, indolor, ausência de VMG (difícil
palpação pois está muito chorosa e irritada)
Hipóteses???
CASO CLÍNICO
▫ Avaliação vespertina com relato de piora do estado geral e da ausculta respiratória: MVF diminuído em base E FR: 42rpm, tiragem de fúrcula e subcostal leve. Sat O2 aa: 96%. Solicitado Radiografia de Tórax e exames laboratoriais.
▫ Encaminhada ao BOX 20 e reintroduzido medicações da internação anterior: Furosemida, captopril, espironolactona, carvedilol.
▫ Iniciado ampicilina + subactam (empírico) (?) trocado posteriormente por penicilina cristalina (?)
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO▫Bioquímica:
CKMB: 31 u/l (0 – 25) CPK:135 u/l (24 – 195) Cl: 105meq/l P: 4,8mg/dl (3-7) K: 5,2meq/l Na: 138meq/l
Glicemia 97 mg/dl TGO: 39 u/l TGP: 19u/l Uréia: 28mg/dl Creatinina:
0,4mg/dl
Radiografia Tórax
• RX de tórax: Laudo - Velamento de hemitórax E com desvio de mediastino
• HD: Derrame Pleural ???
Radiografia Tórax - Perfil
•ECG:
CASO CLÍNICO▫ Após resultado de rad. tórax solicitado USG de tórax
Laudo: Área de ecogenicidade intermediária de 32,8mm posteriormente, de 3 a 6 cm abaixo da altura da prega axilar, podendo representar coleção espessa ou consolidação pulmonar.
▫ Após resultado de exames reavaliado pela CIPE que orientou dieta zero para drenagem cirúrgica pela manhã.
CASO CLÍNICO
▫ Criança segue grave, com desconforto respiratório moderado, gemente, edema em face, MMII e MMSS. Diurese preservada. Afebril.
▫ Gasometria: pH: 7.39, pCO2: 33, pO2: 57, HCO3: 20, BE: -5, Sat:O2 89%
▫ Regulado vaga em UTIPed
CASO CLÍNICO▫ Realizada punção em HTE com saída de líquido
serohemático.
▫ Drenagem de HTE com dreno de tórax em selo d'água
▫ Enviamos o material colhido para análise
• Análise do líquido pleural:▫ Cor avermelhado; aspecto hemorrágico; ▫ Presença de coágulo; ▫ Leucometria: 0; citologia: 0;▫ DHL:1150 ul (230-460); Glicemia: 65 mgdl
CASO CLÍNICO▫ Criança apresentando melhora importante do quadro em
relação a ontem. Aceitando a dieta. Eliminações preservadas.
▫ Solicitado novo ecocardiograma
▫ Prescrevo concentrado de hemácias 10ml/kg
▫ Dreno de tórax oscilante, com saída de secreção sanguinolenta
• Solicitado TC de tórax para descartar processo tumoral
• TC de Tórax - Laudo:▫ Aspecto tomográfico sugestivo de miocardiopatia dilatada,
determinando atelectasia do pulmão E
TC de Tórax
TC de Tórax
Ecocardiograma• Laudo:
▫ Miocardiopatia dilatada de grau acentuado
▫ Disfunção de VE de grau muito acentuado
▫ Trombo em VE
▫ Fração de ejeção 18%.
Ecocardiograma
CASO CLÍNICO▫ Inicio Enoxaparina, 2 mg/Kg/dia, fracionada em 02
doses ao dia;
▫ TAP = 16,6 segundos; INR = 1,38
▫ Iniciar cumarínico
• Hipóteses Diagnóstica???
• ICC• Miocardiopatia • Pneumonia/Derrame Pleural (?)
CASO CLÍNICO• Relatório UTI (1° episódio – 30/10/10):
▫ Relato de tosse e coriza há 20 dias, que há 1 dia evoluiu com piora da tosse e febre (38° C).
▫ RX tórax: aumento de área cardíaca e hiperinsuflação pulmonar.
▫ Ecocardiograma: disfunção sistólica e diastólica de VE com padrão restritivo; FE de 25%
▫ ECG: sobrecarga de ventrículo direito e alterações da repolarização miocárdica.
CASO CLÍNICO▫ Na UTI manteve taquicardia e fez uso de furosemida e
captopril
▫ 31/10/10 apresentou exantema na região torácica e hemograma com neutropenia, sendo iniciado dexclorofeniramina e mantida conduta expectante diante da possibilidade de quadro viral
▫ 01/11/10 foi avaliada pela cardiopediatria que orientou iniciar carvedilol, AAS e manter furosemida e captopril
CASO CLÍNICO▫ Evoluiu estável, sugando bem ao seio, em ar ambiente,
com discreta dispnéia durante as mamadas, sem queda de saturação.
▫ Em uso de furosemida 2,5mg/Kg/dia, captopril 1mg/Kg/dia, carvedilol 0,1mg/Kg/dia e AAS 5mg/Kg/dia. Alta para Ala A em 03/11/10
▫ Recebeu alta da Ala A em 08/11/10, sendo orientada a retornar ao ambulatório de cardiopediatria após abertura da agenda (era final de ano). Refere ter ligado várias vezes no número que foi orientada, sem conseguir marcar retorno para reavaliação e troca de receita (medicação era manipulada!).
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA CRIANÇA
IC NA CRIANÇA• Estado no qual o coração não consegue produzir um
débito cardíaco adequado para satisfazer as necessidades do organismo
• Principais determinantes:▫ Pré-carga▫ pós-carga▫ Contratilidade▫ FC
IC NA CRIANÇA• MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:Dependem do grau de reserva cardíaca
▫ Podem variar de assintomáticos a sintomáticos em repouso
▫ Avalia o grau funcional
Métodos Diagnósticos
DIAGNÓSTICO:
IC NA CRIANÇA
MIOCARDIOPATIAS • Grupo de doenças cuja característica principal é o
envolvimento primário do músculo cardíaco.
• Três categorias anatômicas e funcionais:I. Miocardiopatia dilatadaII.Miocardiopatia hipertróficaIII.Miocardiopatia restritiva
• As distinções entre as categorias nem sempre são possíveis.
HIPERTROFIA DILATAÇÂONORMAL
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA • EPIDEMIOLOGIA :• Estudos americanos e europeus: incidência 2-8 casos/
100.000 hab. e prevalência de 36 casos/ 100.000 hab.
• Forma mais freqüente das cardiomiopatias, com uma incidência entre cinco a 10 por 100.000/ano.
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA • FISIOPATOLOGIA:• Multifatorial
▫ Infecções virais▫ Mecanismos imunológicos▫ Fatores genéticos
• Em 20% dos casos a doença é familiar
• Biópsia no inicio do processo pode ser útil
• Etiologia obscura em grande parte dos casos.
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA • Vírus mais encontrados
▫ Enterovírus (Coxsachie, especialmente os sorotipos B1 - B6).• Ocasionam insuficiência miocárdica por dois mecanismos: 1.Efeito citotóxico direto
▫ Partículas do vírus nas biópsias endomiocárdicas
2.Resposta imunológica secundária(múltiplos mecanismos)▫ Macrófagos, linfócitos T, auto-anticorpos contra componentes
celulares (miosina, membrana e canais)▫ Citoquinas (interleucina 1, fator necrose tumoral), com o
encontro de anticorpos específicos contra estruturas cardíacas▫ Reações citotóxicas humorais e celulares▫ Presença de infiltrado celular com grande expressão de
antígenos de histocompatibilidade e moléculas de adesão
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Sinais/Sintomas:
▫ Fadiga e fraqueza▫ Embolia pulmonar e sistêmica▫ Irritabilidade, anorexia, dor abdominal, tosse devida a
congestão pulmonar e dispnéia de esforço são comuns▫ Pele fria e pálida, pulso arterial diminuído, há taquicardia
• Exame físico:▫ Cardiomegalia moderada a grave. ▫ Presença de B3 e sopro de regurgitação ▫ Pressão venosa jugular aumentada▫ Hepatomegalia e edema ▫ Sopros holossistólicos de insuficiência mitral e tricúspide▫ Ritmo de galope costuma ser audível
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA • DIAGNÓSTICO
• ACHADOS NOS EXAMES:• ECG
▫ Taquicardia sinusal▫ Arritmias atriais e ventriculares▫ Distúrbios da condução intraventricular▫ Áreas eletricamente inativas▫ Graus variáveis de hipertrofia ventricular▫ Alterações inespecíficas da onda T
• RX TÓRAX▫ Cardiomegalia moderada a grave
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA • ECOCARDIOGRAMA
▫ Dilatação ventricular▫ Hipocontratilidade▫ Baixo fluxo transvalvar▫ Refluxo nas valvas atrioventriculares
• ECO Doppler: ▫ velocidade de fluxo diminuída através da valva aórtica e
insuficiência mitral▫ Pode existir evidencia de hipertensão pulmonar
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA • ACHADOS NOS EXAMES:• Radioisotópicos
▫ Dilatação ventricular▫ Baixa fração de ejeção
• Hemodinâmicos▫ Dilatação das cavidades ventriculares▫ Pressões de enchimento elevadas▫ Baixo débito cardíaco▫ Refluxo nas valvas atrioventriculares▫ Hipocontratilidade
• Histológicos▫ Fibrose▫ Infiltrado linfocitário (escasso)▫ Edema e hipertrofia
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA TRATAMENTO:• A evolução da doença é de deterioração progressiva
• Tratamento vigoroso da IC pode resultar em remissão temporária▫ Recidivas
• Com o passar do tempo os pacientes tendem a se tornar resistentes a terapia▫ Prognóstico além de um ano é reservado
• Complicações ▫ Arritmias ventriculares - levando a síncope e morte súbita▫ Embolia pulmonar e sistêmica a partir de trombos
intracardíacos.
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA • TRATAMENTO• Os casos graves devem ser monitorados para arritmias
• Devem receber anticoagulação sistêmica com Warfarina
• O uso de agentes beta-bloqueadores em crianças ainda é limitado
• Quando a terapia clinica fracassa o transplante é usado em crianças e lactentes
MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA • PROGNÓSTICO• Hoje, a expectativa de sobrevida é de 60% em cinco
anos e de 50% em oito anos
• Morte devido à progressão da agressão miocárdica▫ ICC refratária▫ Morte súbita por taquiarritmia ou bradiarritmias (40-50%
dos casos)▫ Tromboembolismo pulmonar ou sistêmico.
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA• Doença miocárdica primária de caráter genético caracterizada
pela hipertrofia ventricular desproporcional▫ Pelo menos 10 alterações gênicas relacionadas as proteínas do
sarcômero▫ Maior acometimento do SIV, do que da parede livre
• O VE é o mais acometido.
• O envolvimento pode ser:▫ Simétrico (concêntrico) ▫ Assimétrico (septal,medioventricular, apical, lateral e posterior).
• Excluir outras causas de hipertrofias ventriculares▫ HA e a estenose valvar aórtica
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA• Quadro de disfunção diastólica:
▫ Função sistólica normal ▫ Complacência e relaxamento diminuídos
• Espessura do septo e/ou parede ≥ a 13 mm na ausência de doenças que causem hipertrofia cardíaca
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:• Sintomas
▫ Dispnéia, palpitações, angina.
• Exame físico▫ Cardiomegalia leve a moderada ▫ B4, ictus hipertrófico e frêmito apical▫ Sopro sistólico mitral que aumenta com valsava
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA• DIAGNÓSTICO:• ECG:
▫ Sobrecarga atrial esquerda▫ Hipertrofia ventricular esquerda▫ Anormalidades de onda T, segmento ST e ondas Q
• RX▫ Pequeno a moderado aumento de área cardíaca
• ECO▫ Hipertrofia septal assimétrica ou concêntrica difusa▫ Via de saída estreita▫ Movimento sistólico anterior da mitral▫ Cavidade ventricular reduzida▫ Redução da complacência
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA• ACHADOS NOS EXAMES:• Radioisotópicos
▫ Cavidade normal ou reduzida▫ Redução da complacência ▫ Função sistólica normal
• Hemodinâmicos ▫ Pressão diastólica final elevada▫ Contração normal▫ Refluxo mitral▫ Gradiente intraventricular
• Histológicos▫ Desarranjo de fibras▫ Fibrose▫ hipertrofia
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA• O diagnóstico baseia-se nos achados morfológicos e
funcionais da eco.▫ RNM
• A alteração histológica não diferencia da hipertrofia secundária
MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA• Infiltração intersticial dos átrios e ventrículos por tecido
amilóide determina o espessamento das paredes e confere as câmaras cardíacas a consistência de borracha
• A menos freqüente
• Pode ser idiopática
• Grande variedade de processos patológicos pode resultar em miocardiopatia restritiva com envolvimento miocárdico, endocárdico ou ambos
MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:• Sinais/Sintomas
▫ IC direita▫ Dispnéia, fadiga▫ Sinais e sintomas de doença isquêmica
• Exame Físico▫ Cardiomegalia leve a moderada▫ B3 ou B4▫ Sinal de Kussmaul (+)
MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA• DIAGNÓSTICO:• ECG
▫ Baixa voltagem▫ Sobrecarga atrial▫ Distúrbio da condução átrio e intraventricular
• RX▫ Pequeno aumento de área cardíaca
• ECO▫ Aumento da espessura e massa ventricular▫ Cavidade ventricular normal ou reduzida▫ Função sistólica normal▫ Redução da complacência▫ Obliteração cavitária
MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA• ACHADOS NOS EXAMES:• Radioisotópicos
▫ Cavidade normal ou reduzida▫ Captação acentuada de tálio (infiltrado amilóide)▫ Função sistólica normal
• Hemodinâmicos▫ Redução do enchimento diastólico▫ Pressões de enchimento elevadas▫ Contratilidade preservada▫ Curva em raiz quadrada
• Histológicos▫ Presença de tecido amilóide▫ Deposito de ferro▫ Granulomas ▫ Fibrose endocárdica
Bibliografia • Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde
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