ativação neurohumoral na insuficiência cardíaca

Ativação Neurohumoral na Ativação Neurohumoral na Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

Determinantes do débito Determinantes do débito cardíacocardíaco

Freqüência cardíaca Pré-carga ventricular Pós-carga ventricular Função sistólica ventricular (contratilidade) Função diastólica ventricular

Relaxamento Rigidez

Fluxo sanguíneo miocárdico

Determinantes do débito Determinantes do débito cardíacocardíaco

Freqüência cardíaca Pré-carga ventricular Pós-carga ventricular Função sistólica ventricular

(contratilidade) Função diastólica ventricular

Relaxamento Rigidez


Influência da PDInfluência da PD22 do VE sobre o do VE sobre o volume sistólico - “relação de volume sistólico - “relação de

Frank-Starling”Frank-Starling”Vo

lum

e si

stól

ico

Volu

me

sist

ólic

o

Pressão diastólica final do V.E.Pressão diastólica final do V.E.

6060

4040

2020

55 1010 15 15 20 20 25 30 25 30

Influência das variações da pré-carga Influência das variações da pré-carga sobre o volume sistólico nos diversos sobre o volume sistólico nos diversos

graus funcionais de I.C.graus funcionais de I.C.

AABB PRÉ-CARGAPRÉ-CARGA

NormalNormalIIIIII

IIIIII

IVIV

II

IVIVVolu

me

sist

ólic

oVo

lum

e si

stól

ico

Determinantes do Determinantes do débito cardíacodébito cardíaco



Relaxamento Rigidez


Influência da resistência Influência da resistência periférica sobre o volume periférica sobre o volume

sistólicosistólicoVo

lum

e si

stól

ico

Volu

me

sist

ólic

o

Resistência periféricaResistência periférica

6060

4040

2020

1010 30 30 5050 70 70

Influência da variações da pós-carga Influência da variações da pós-carga sobre o volume sistólico nos diversos sobre o volume sistólico nos diversos

graus funcionais de I.C.graus funcionais de I.C.

AA BB PÓS-CARGAPÓS-CARGA

NormalNormal II IIII IIIIIIIVIV

II

IVIV

Volu

me

sist

ólic

oVo

lum

e si

stól

ico




Relaxamento Rigidez


Função sistólica do Função sistólica do coraçãocoração

É avaliada pela fração de ejeção FE Normal >55% Na IM a regurgitação para o AE

superestima a FE O débito cardíaco (2,5 a 3,5l/min/m2) é

uma determinação imprecisa da função sistólica porque sofre influências da FC., resistência periférica e grau de dilatação de VE

InfluênciaInfluência da da PDPD22 do VE do VE sobre sobre a fração de ejeção.a fração de ejeção.

Pressão diastólica final do V.E.Pressão diastólica final do V.E.

Fraç

ão d

e ej

eção

(%)

Fraç

ão d

e ej

eção

(%) 3030

2020

1010

5 10 15 20 25 305 10 15 20 25 30




Relaxamento Rigidez





Relaxamento Rigidez

Fluxo sanguíneo miocárdico Miocárdio atordoado Miocárdio hibernante

Fisiopatologia e Progressão da Insuficiência CardíacaFisiopatologia e Progressão da Insuficiência CardíacaEvolução HistóricaEvolução Histórica

MODELOMODELO MÉTODOMÉTODO SISTEMA ORGÂNICOSISTEMA ORGÂNICO

CARDIORRENALCARDIORRENAL

HEMODINÂMICOHEMODINÂMICO

NEURO-HORMONALNEURO-HORMONAL

CELULARCELULAR

SEMIOLOGIASEMIOLOGIA

CATETERISMOCATETERISMO

LAB. CLÍNICOLAB. CLÍNICO

BIOLOGIA BIOLOGIA MOLECULARMOLECULAR

CORAÇÃO e RINSCORAÇÃO e RINS

+ CIRCULAÇÃO+ CIRCULAÇÃO

+ ENDOTÉLIO e + ENDOTÉLIO e GLÂNDULASGLÂNDULAS

+ CÉLULAS e + CÉLULAS e ORGANELASORGANELAS

18321832

19501950

19701970

19801980

ÉPOCAÉPOCA

FISIOPATOLOGIA PRÁTICA CLÍNICAFISIOPATOLOGIA PRÁTICA CLÍNICA

CONSENSUS CONSENSUS PRAISE I/II PRAISE I/II RALES RALES BEST BEST CIBIS-IICIBIS-II MERIT-HF MERIT-HF V HeFT V HeFT I/II/III I/II/III CAPRICORN CAPRICORN . .SOLVD trat SOLVD trat COPERNICUS COPERNICUS PROMISEPROMISE VEST VEST PRECISE PRECISE ATLAS ATLAS US-CarvedilolUS-Carvedilol

HOPE HOPE

Fisiopatologia e Progressão da Insuficiência CardíacaFisiopatologia e Progressão da Insuficiência CardíacaMecanismos de AdaptaçãoMecanismos de Adaptação

CURTO PRAZOCURTO PRAZO(minutos a horas)(minutos a horas)

LONGO PRAZOLONGO PRAZO(semanas a meses)(semanas a meses)

REMODELAMENTO REMODELAMENTO

ATIVAÇÃO ATIVAÇÃO SIMPÁTICA e SIMPÁTICA e

NEURO-HORMONALNEURO-HORMONAL

FRANK-STARLINGFRANK-STARLING

EXPRESSÃO GÊNICA EXPRESSÃO GÊNICA

EFEITOSEFEITOS COMPENSAÇÃOCOMPENSAÇÃO DESCOMPENSAÇÃODESCOMPENSAÇÃOCAUSASCAUSAS

PROGRESSÃOPROGRESSÃO

MORTALIDADEMORTALIDADE

MORBIDADEMORBIDADE

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaMecanismo de Frank-StarlingMecanismo de Frank-Starling

SSIISSTTOOLLEE

DDIIAASSTTOOLLEE Z= 2,1 Z= 2,1 mm

Z= 1,8 Z= 1,8 mm

PRÉ-CARGA = VOLUME TELEDIASTÓLICO = PERFORMANCE CARDÍACAPRÉ-CARGA = VOLUME TELEDIASTÓLICO = PERFORMANCE CARDÍACA

normal em repouso

normal com exercício

ICC em repouso

ICC com exercício

repouso

andando

PER

FOR

MA

NC

E V

ENTR

ICU

LAR

dispnéiaedema agudo

VOLUME DIASTÓLICO FINAL

ESTADO CONTRÁTIL DO MIOCÁRDIO

ESTIRAMENTO DO MIOCÁRDIO==

Mecanismo de Frank-StarlingMecanismo de Frank-Starling

Z> 2,3 Z> 2,3 mm

INSUFICIÊNCIA CARDÍACAFISIOPATOLOGIA

http://content.nejm.org/content/vol341/issue8/images/large/06f4.jpeg

Ativação Neuro-hormonalAtivação Neuro-hormonalINSUFICIÊNCIA CARDÍACA

ATIVAÇÃO DOS BARORRECEPTORESATIVAÇÃO DOS BARORRECEPTORES

HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA

SÍNDROME DE BAIXO DÉBITO

ALTO DÉBITO RVP total

BLOQUEIO PARASSIMPÁTICO BLOQUEIO PARASSIMPÁTICO

SIST. REN-ANG-ALDOSTERONASIST. REN-ANG-ALDOSTERONA

ARGININA-VASOPRESSINAARGININA-VASOPRESSINA

PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOSPEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS

REMODELAMENTO REMODELAMENTO

Ativação Neuro-hormonalAtivação Neuro-hormonal• ATIVAÇÃO SIMPÁTICAATIVAÇÃO SIMPÁTICA• BLOQUEIO PARASSIMPÁTICOBLOQUEIO PARASSIMPÁTICO• SENSIBILIDADE DO BARORREFLEXOSENSIBILIDADE DO BARORREFLEXO

HIPOPERFUSÃO MUSCULAR ESQUELÉTICA:HIPOPERFUSÃO MUSCULAR ESQUELÉTICA:• METABOLISMO ANAERÓBICO . ACIDOSE LÁTICA METABOLISMO ANAERÓBICO . ACIDOSE LÁTICA • ASTENIA . FADIGAASTENIA . FADIGA

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA:SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA:• RETENÇÃO DE SAL E ÁGUA (EDEMA)RETENÇÃO DE SAL E ÁGUA (EDEMA)

PROGRESSÃO, ARRITMIAS e MORTE SÚBITA CARDÍACAPROGRESSÃO, ARRITMIAS e MORTE SÚBITA CARDÍACA

NA VARIABILIDADE DA FREQ. CARDÍACA e da P. ARTERIALNA VARIABILIDADE DA FREQ. CARDÍACA e da P. ARTERIAL

Mecanismos de Mecanismos de Compensação da I.C.Compensação da I.C.

Sistema nervoso autônomo (Noradrenalina)

Taquicardia Aumento da contratilidade

miocárdica Vasoconstrição periférica: arteriolar

e venular Redistribuição do débito do VE

Retenção de Sódio e Água Remodelamento Outros mecanismos

Freqüência CardíacaFreqüência Cardíaca Na Insuficiência Cardíaca a FC. é o

principal determinante do débito cardíaco

A taquicardia acentuada diminui o débito, por encurtar o tempo de enchimento ventricular

A taquicardia crônica compromete o desempenho ventricular

Mecanismos de Mecanismos de Compensação da I.C.Compensação da I.C.

Sistema nervoso autônomo ( ↑ Noradrenalina)





MecanismosMecanismos de de Compensação da I.C.Compensação da I.C.

Sistema nervoso autônomo ( Noradrenalina)





Sistema Renina-Angiotensina-AldosteronaSistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA


Ativação Neuro-hormonalAtivação Neuro-hormonal SRRA e Aplicação ClínicaSRRA e Aplicação Clínica

TECIDUALTECIDUAL CIRCULATÓRIACIRCULATÓRIA

ANGIOTENSINOGÊNIOANGIOTENSINOGÊNIO

ANGIOTENSINA IANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II

AT-1AT-1 AT-2AT-2

ALDOSTERONAALDOSTERONA

RENINARENINA

ECAECA QUIMASESQUIMASES

(CATEPSINA G)(CATEPSINA G)

BRADICININABRADICININA

ÓXIDO ÓXIDO NÍTRICONÍTRICO

GMP cíclicoGMP cíclico

VASODILATAÇÃOVASODILATAÇÃOANTI-PROLIFERAÇÃOANTI-PROLIFERAÇÃO

• VASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃO

• PROLIFERAÇÃO PROLIFERAÇÃO CELULARCELULAR

• RETENÇÃO DE SAL RETENÇÃO DE SAL ÁGUAÁGUA

IECAIECA

BLOQ. AT1BLOQ. AT1

VASODILATADORESVASODILATADORESESPIRONOLACTONAESPIRONOLACTONA

AngAng IIII

ReceptorReceptor ATAT11

**Dados pré-clínicos adaptados de Keidar et al. Dados pré-clínicos adaptados de Keidar et al. Biochem Biophys Res CommBiochem Biophys Res Comm 236:622-625, 1997 236:622-625, 1997 Adaptado de Anderson S. Adaptado de Anderson S. Exp NephrolExp Nephrol 4(suppl 1):34-40, 1996; Willenheimer R et al. 4(suppl 1):34-40, 1996; Willenheimer R et al. Eur Heart JEur Heart J 20:997-1008, 1999 20:997-1008, 1999

AVC

Hipertensão

Aterosclerose*VasoconstriçãoHipertrofia vascular

Hipertrofia de VEFibroseRemodelamentoApoptose

Proteinúria Liberação de aldosterona Esclerose glomerular

Angiotensina IIAngiotensina II

InsuficiênciacardíacaIM

Insuficiênciarenal

MORTE


AldosteronaAldosterona


Sistema Renina AngiotensinaSistema Renina Angiotensinae Interações com outros Sistemas Endócrinose Interações com outros Sistemas Endócrinos

Sistema Renina Angiotensina Sistema Renina Angiotensina

AldosteronaAldosterona VasopressinaVasopressina

AtividadeAtividadeSimpáticaSimpática

HipopotassemiaHipopotassemiaAumento daAumento da pós-cargapós-carga

Redução daFunção Miocárdica

Arritmias

Willembrock R et al jraas 2000; 1 (suppl 1): 24-30Willembrock R et al jraas 2000; 1 (suppl 1): 24-30

Ativação Neuro-hormonalAtivação Neuro-hormonalLiberação Não Osmótica de Arginina-Vasopressina (AVP)Liberação Não Osmótica de Arginina-Vasopressina (AVP)

• HORMÔNIO HIPOFISÁRIOHORMÔNIO HIPOFISÁRIO

• REGULA ÁGUA LIVRE E OSMOLALIDADEREGULA ÁGUA LIVRE E OSMOLALIDADE

• NA ICC, MESMO EM ASSINTOMÁTICOSNA ICC, MESMO EM ASSINTOMÁTICOS

• ELEVAÇÃO DE CATECOLAMINAS E ELEVAÇÃO DE CATECOLAMINAS E RENINARENINA

• RECEPTORES V1 e V2RECEPTORES V1 e V2

ATIVAÇÃO DE BARORRECEPTORES

INSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACA

NA LIBERAÇÃO DE AVP

INIBE A DIURESE

RETENÇÃO DE ÁGUARETENÇÃO DE ÁGUA

HIPOSMOLARIDADE

FISIOLÓGICOFISIOLÓGICO

INIBE A LIBERAÇÃO DE AVP

DIURESE DE ÁGUA DIURESE DE ÁGUA LIVRELIVRE

VASOPRESINA

Normal CHF

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Plas

ma

AV

P, p

g/m

L

Ativação Neuro-hormonalAtivação Neuro-hormonalEndotelinas (ET)Endotelinas (ET)

1985 – POTENTE VASOCONSTRICTOR, PRODUZIDO POR CÉLULAS 1985 – POTENTE VASOCONSTRICTOR, PRODUZIDO POR CÉLULAS ENDOTELIAIS E LIBERADO NA CIRCULAÇÃO. ENDOTELIAIS E LIBERADO NA CIRCULAÇÃO. INDUZIDA POR ANGIOTENSINA II, AVP, HIPÓXIA, ENDOTOXINAS, ... INDUZIDA POR ANGIOTENSINA II, AVP, HIPÓXIA, ENDOTOXINAS, ...

ET-1ET-1

ET-2ET-2

ET-3ET-3

POTENTE POTENTE VASOCONSTRICTOR VASOCONSTRICTOR AUMENTADA NA ICAUMENTADA NA IC

NÃO DETECTADA NO HOMEMNÃO DETECTADA NO HOMEM

MENOS POTENTEMENOS POTENTEPAPEL INDEFINIDOPAPEL INDEFINIDO

ET-AET-A

ET-BET-B

ET-CET-C

RECEPTORRECEPTOR PEPTÍDEOSPEPTÍDEOS

Ativação Neuro-hormonalAtivação Neuro-hormonalEndotelinas (ET)Endotelinas (ET)

PRÉ-PRÓ-ENDOTELINA 1PRÉ-PRÓ-ENDOTELINA 1

PROTEÓLISEPROTEÓLISE

GRANDE ET-1GRANDE ET-1ENDOTELINA 1ENDOTELINA 1

ENZIMA ENZIMA CONVERSORA DE CONVERSORA DE

ENDOTELINA ENDOTELINA (ECE)(ECE)

VASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃO

BLOQUEIO ET-A BLOQUEIO ET-A PArt.PArt. DILATAÇÃO DILATAÇÃO

VENTRICULARVENTRICULAR EFEITO EFEITO

ADITIVO AO ADITIVO AO IECAIECA

METALOPROTEINASEMETALOPROTEINASE

INIBIÇÃO ECE INIBIÇÃO ECE

Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

0

5

10

15

20

25

< 5 pg/ml > 5 pg/ml

Pousset F et al Eur Heart J 1996; 17 (supl ):318Pousset F et al Eur Heart J 1996; 17 (supl ):318

MortalidadeMortalidadeEndotelina-1Endotelina-1

Antagonista doAntagonista doReceptor E-AReceptor E-A

Sakai S et al Nature 1996; 384: 353-4Sakai S et al Nature 1996; 384: 353-4Infarto em ratos - DIAS

BOSENTANBOSENTAN

PLACEBOPLACEBOSo

brev

ida

(%)


http://www.circ.ahajournals.org/content/vol102/issue19/images/large/hc4404038003.jpeg

Disfunção EndotelialDisfunção EndotelialFisiopatologia da Insuficiência CardíacaFisiopatologia da Insuficiência Cardíaca

ESTRESSEISQUEMIA VASODILATAÇÃO

ÓXIDO NÍTRICO SINTETASE (N0S)

ÓXIDO NÍTRICO

FISIOLÓGICOFISIOLÓGICO

I. CARDÍACAI. CARDÍACA ÓXIDO NÍTRICO:ÓXIDO NÍTRICO:

• DIMINUIÇÃO DE RECEPTORES ENDOTELIAIS PARA DIMINUIÇÃO DE RECEPTORES ENDOTELIAIS PARA NONO

• EXPRESSÃO GÊNICA ANORMAL DA EXPRESSÃO GÊNICA ANORMAL DA NOSNOS

• AUMENTO DA DEGRADAÇÃO DO FATOR DE LIBERAÇÃOAUMENTO DA DEGRADAÇÃO DO FATOR DE LIBERAÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO DERIVADO DO ENDOTÉLIODE ÓXIDO NÍTRICO DERIVADO DO ENDOTÉLIO

AUMENTO DE ENDOTELINASAUMENTO DE ENDOTELINAS

DIMINUIÇÃO DAS PROSTAGLANDINASDIMINUIÇÃO DAS PROSTAGLANDINAS

Fisiopatologia da Insuficiência CardíacaFisiopatologia da Insuficiência CardíacaSistema Endógeno VasodilatadorSistema Endógeno Vasodilatador

• PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOSPEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS• ÓXIDO NÍTRICOÓXIDO NÍTRICO• PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

• VASODILATAÇÃOVASODILATAÇÃO

• NATRIURESENATRIURESE

• INIBIÇÃO DO CRESCIMENTO CELULARINIBIÇÃO DO CRESCIMENTO CELULAR

• SIST. REN-ANG-ALDOSTERONASIST. REN-ANG-ALDOSTERONA

• ENDOTELINAENDOTELINA

• SIMPÁTICOSIMPÁTICOXX X

VASOPEPTIDADES = DEGRADAÇÃOVASOPEPTIDADES = DEGRADAÇÃO

INIBIDORES DA VASOPEPTIDADEINIBIDORES DA VASOPEPTIDADE OMAPATRILATOOMAPATRILATO

Ativação Neuro-hormonalAtivação Neuro-hormonalPeptídeos NatriuréticosPeptídeos Natriuréticos

• ANP – Peptídeo natriurético ATRIAL• BNP - Peptídeo natriurético CEREBRAL

ANPANP

BNPBNP

CNPCNP

AA

CC

BB

RECEPTORRECEPTORPEPTÍDEOPEPTÍDEO

• CNP – tipo C• DNP - ???

VASODILATAÇÃO VASODILATAÇÃO NATRIURESENATRIURESE

VASODILATAÇÃO VASODILATAÇÃO NATRIURESENATRIURESE

REGULAÇÃO

ANTAGONISTAANTAGONISTASRAASRAA

Peptídeos natriuréticosPeptídeos natriuréticosOrigem e estímulo de Origem e estímulo de

liberaçãoliberação

Adapted from Burnett JC, Adapted from Burnett JC, J HypertensJ Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43 2000;17(Suppl 1):S37-S43

ANP = Atrial Natriuretic PeptideANP = Atrial Natriuretic PeptideBNP = B-type Natriuretic PeptideBNP = B-type Natriuretic PeptideCNP = C-type Natriuretic PeptideCNP = C-type Natriuretic Peptide

PeptídeoPeptídeo Origem primáriaOrigem primária Estímulo para liberaçãoEstímulo para liberação

ANPANP átrioátrio Distensão atrialDistensão atrial

BNPBNP miocárdio ventricularmiocárdio ventricular sobrecarga ventricular sobrecarga ventricular

CNPCNP endotélio endotélio estresse endotelialestresse endotelial

Ativação Neuro-hormonalAtivação Neuro-hormonalPeptídeos Natriuréticos na Insuficiência CardíacaPeptídeos Natriuréticos na Insuficiência Cardíaca

SOBRECARGA VOLUME / PRESSÃOSOBRECARGA VOLUME / PRESSÃO

ESTIRAMENTO PAREDE ATRIAL / VENTRICULARESTIRAMENTO PAREDE ATRIAL / VENTRICULAR

AUMENTO NA PRODUÇÃO AUMENTO NA PRODUÇÃO ANP / BNPANP / BNP

INDUÇÃO FENÓTIPO FETAL INDUÇÃO FENÓTIPO FETAL PRODUÇÃO VENTRICULAR DE BNPPRODUÇÃO VENTRICULAR DE BNP

ANP / BNP / CNP (x 10)ANP / BNP / CNP (x 10)

• VASODILATAÇÃO ART. E VENOSAVASODILATAÇÃO ART. E VENOSA• ANTAGONIZA A NOREPINEFRINAANTAGONIZA A NOREPINEFRINA• INIBE PRODUÇÃO DE ENDOTELINAINIBE PRODUÇÃO DE ENDOTELINA• INDUZ RELAXAMENTO MIOCÁRDICOINDUZ RELAXAMENTO MIOCÁRDICO• INIBE SISTEMA RENINA-ANG-ALDOST.INIBE SISTEMA RENINA-ANG-ALDOST.

• NATRIURESE:NATRIURESE: - VASOCONSTRICÇÃO A. EFERENTE- VASOCONSTRICÇÃO A. EFERENTE - VASODILATAÇÃO ART. AFERENTE- VASODILATAÇÃO ART. AFERENTE - TX. DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR- TX. DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR - REABSORÇÃO TUBULAR DE Na+ - REABSORÇÃO TUBULAR DE Na+

Ativação Neuro-hormonalAtivação Neuro-hormonalPeptídeos Natriuréticos na Insuficiência CardíacaPeptídeos Natriuréticos na Insuficiência Cardíaca

ANP / BNP / CNP (x 10)ANP / BNP / CNP (x 10)

RESISTÊNCIA RESISTÊNCIA

LONGO PRAZOLONGO PRAZO• ADAPTAÇÃO RENALADAPTAÇÃO RENAL

• NA DEGRADAÇÃO DOS PEPTÍDEOSNA DEGRADAÇÃO DOS PEPTÍDEOS

• SATURAÇÃO / BLOQUEIO DE SATURAÇÃO / BLOQUEIO DE RECEPTORES (DOWNREGULATION)RECEPTORES (DOWNREGULATION)

IMPLICAÇÕES CLÍNICASIMPLICAÇÕES CLÍNICAS

• PRODUÇÃO PROPORCIONAL AO ESTRESSE MECÂNICO PARIETAL

• MARCADOR DIAGNÓSTICO SENSÍVEL

• A RESISTÊNCIA É FACILMENTE ROMPIDA COM A ADMINISTRAÇÃO DE BNP EXÓGENO RECOMBINANTE (NESIRITIDE)• POUCO ou NENHUM EFEITO SOBRE A FREQÜÊNCIA CARDÍACA

DEGRADAÇÃODEGRADAÇÃOENDOPEPTIDADESENDOPEPTIDADES

Efeitos da ativação simpática na Insuficiência Efeitos da ativação simpática na Insuficiência CardíacaCardíaca

Atividade simpática central

Atividade simpática cardíaca Atividade simpática renal e vasos sanguíneos

Ativação do sistema renina-angiotensina

Vasocontrição Retenção do sódio

Receptores Receptores Receptores

β-1 β –2 α-1

Morte celular (miócito) Arritmias

Progressão da doença


IC – “Downregulation” ou IC – “Downregulation” ou DessensibilizaçãoDessensibilização

AMPcAMPcFOSFORILAÇÃOFOSFORILAÇÃO

FOSFOLAMBANFOSFOLAMBAN

INIBEINIBE

SERCA 2SERCA 2

RECAPTAÇÃO DO Ca++ RECAPTAÇÃO DO Ca++ PELO RET. PELO RET.

SARCOPLASMÁTICOSARCOPLASMÁTICO

INIBEINIBE

GsGs

GiGi INIBEINIBE

ESTIMULAESTIMULA

DISPONIBILIZAR Ca+DISPONIBILIZAR Ca++ PARA A SÍSTOLE+ PARA A SÍSTOLE

RELAXAMENTO RELAXAMENTO DIASTÓLICODIASTÓLICO

NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:• RECEPTORES RECEPTORES -ADRENÉRGICOS (-ADRENÉRGICOS (• RECEPTORES RECEPTORES -ADRENÉRGICOS (-ADRENÉRGICOS (• PROTEÍNA G INIBITÓRIAPROTEÍNA G INIBITÓRIA• NA RELAÇÃO Gi / GsNA RELAÇÃO Gi / Gs• ARCARC

““DOWNREGULATION”DOWNREGULATION”

ARCARC

ESTÍMULO ADRENÉRGICO

BARORRECEPTORBARORRECEPTOR

Receptores Receptores 1 1 e e 2 2 nas membranas extraídas do miocárdio nas membranas extraídas do miocárdio ventricular humano esquerdo e direito com e sem ICventricular humano esquerdo e direito com e sem IC

Bristow MR et al. Circulation, 1990; 82 (Suppl I): 12-25Bristow MR et al. Circulation, 1990; 82 (Suppl I): 12-25

0

20

40

60

80

normalICC

Den

sida

de d

e re

cept

ores

(fm

ol/m

g)D

ensi

dade

de

rece

ptor

es (f

mol

/mg)

NSNS

p < 0,05p < 0,05

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaPapel das CitocinasPapel das Citocinas

0

1

2

3

4

5

6

7

Fator de Necrose Tumoral Interleucina -6

Controle CF I CF II C IIIControle CF I CF II CF III

Torre-Amione G et al JACC 1996; 27:1201-6Torre-Amione G et al JACC 1996; 27:1201-6

Dados do Estudo SOLVDDados do Estudo SOLVD

Remodelamento do MiocárdioRemodelamento do MiocárdioFisiopatologia da Insuficiência CardíacaFisiopatologia da Insuficiência Cardíaca

SOBRECARGA SOBRECARGA DE PRESSÃODE PRESSÃO

SOBRECARGA SOBRECARGA DE VOLUMEDE VOLUME

ESTRESSE PARIETAL ESTRESSE PARIETAL SISTÓLICOSISTÓLICO

ESTRESSE PARIETAL ESTRESSE PARIETAL DIASTÓLICODIASTÓLICO

REPLICAÇÃO DE REPLICAÇÃO DE SARCÔMEROS EM SÉRIESARCÔMEROS EM SÉRIE

REPLICAÇÃO DE REPLICAÇÃO DE MIOFIBRILAS EM PARALELOMIOFIBRILAS EM PARALELO

ESPESSAMENTO DE ESPESSAMENTO DE CADA MIÓCITOCADA MIÓCITO

ALONGAMENTO DE ALONGAMENTO DE CADA MIÓCITOCADA MIÓCITO

SINALIZADORES MOLECULARESSINALIZADORES MOLECULARES

DILATAÇÃODILATAÇÃOHIPERTROFIAHIPERTROFIA

NORMALNORMAL

Remodelamento do MiocárdioRemodelamento do MiocárdioHIPERTROFIAHIPERTROFIA DILATAÇÃODILATAÇÃO

Alterações Celulares do Remodelamento Alterações Celulares do Remodelamento

NORMALNORMAL HIPERTROFIAHIPERTROFIA

• NÚCLEOS AUMENTADOS e LOBULADOS

• MÚLTIPLOS DISCOS INTERCALADOS

• PADRÕES ANORMAIS DE BANDA Z

• FIBRAS COLÁGENAS PROEMINENTES

Remodelamento do MiocárdioRemodelamento do Miocárdio

REGIONALREGIONAL(PÓS IAM)(PÓS IAM)

GLOBALGLOBAL(CMP)(CMP)

Remodelamento do Miocárdio Remodelamento do Miocárdio Mecanismos de Morte Celular Mecanismos de Morte Celular

NECROSE• SEGMENTAR= DÇA. CORONARIANA• DIFUSA= CARDIOMIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA

APOPTOSE MORTE CELULAR PROGRAMADA

FAGOCITOSEFAGOCITOSE

DÉFICIT ENERGÉTICODÉFICIT ENERGÉTICO

DEGENERAÇÃO DO DNADEGENERAÇÃO DO DNA

INVOLUÇÃO CELULARINVOLUÇÃO CELULAR

PROGRAMA GENÉTICO ESPECÍFICO

Alterações Celulares do Remodelamento Alterações Celulares do Remodelamento Metabolismo do Colágeno Metabolismo do Colágeno

CCOOLLÁÁGGEENNOO

DILATAÇÃODILATAÇÃO

ANGIOTENSINA ANGIOTENSINA IIII

ALDOSTERONAALDOSTERONA

NOREPINEFRINANOREPINEFRINA

AUMENTO DE 2 A 3 AUMENTO DE 2 A 3 VEZESVEZES

AUMENTO > 4 AUMENTO > 4 VEZESVEZES

DISFUNÇÃO DISFUNÇÃO DIASTÓLICADIASTÓLICA

DISFUNÇÃO DISFUNÇÃO SISTÓLICASISTÓLICA

Alterações Celulares do Remodelamento Alterações Celulares do Remodelamento Metabolismo do Colágeno Metabolismo do Colágeno

CCOOLLÁÁGGEENNOO

SÍNTESESÍNTESEDEGRADAÇÃODEGRADAÇÃO

INIBIDORES TECIDUAIS DAS METALOPROTEINASES METALOPROTEINASES

• FIBROSE

• ENDURECIMENTO

• AUMENTO DA DISTÂNCIA CAPILAR–MIÓCITO

• AUMENTO DO ESPESSAMENTO

• DIMINUIÇÃO DAS “ESCORAS” DO COLÁGELO

• MAIOR DESLIZAMENTO ENTRE MIÓCITOS• DESORGANIZAÇÃO DOS MIÓCITOS

REMODELAMENTOREMODELAMENTO

RELAÇÃO COLÁGENO TIPO I / III DIMINUÍDARELAÇÃO COLÁGENO TIPO I / III DIMINUÍDA

Alterações Celulares do Remodelamento Alterações Celulares do Remodelamento

NORMALNORMAL

AUMENTO DA AUMENTO DA FIBROSEFIBROSE

INTERSTICIALINTERSTICIAL

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CARDÍACACARDÍACA

AUMENTO DA AUMENTO DA FIBROSE FIBROSE

PERIVASCULARPERIVASCULAR

DISFUNÇÃODISFUNÇÃOVENTRICULAR e VENTRICULAR e

PROGRESSÃOPROGRESSÃO

EstimulaçãoEstimulaçãoNeuro-hormonalNeuro-hormonal

RemodelamentoRemodelamentoVentricularVentricular

CitocinasCitocinas

Apoptose / NecroseApoptose / Necrose

IsquemiaIsquemiaMiocárdicaMiocárdica

EstimulaçãoEstimulaçãoSimpáticaSimpática

Sistema ReninaSistema ReninaAngiotensinaAngiotensinaAldosteronaAldosterona

Disfunção Disfunção EndotelialEndotelial

Fisiopatologia da Insuficiência CardíacaFisiopatologia da Insuficiência CardíacaIntegraçãoIntegração

TromboemboliaTromboemboliaPulmonarPulmonar

DIAGNOSTICO CLINICO E DIAGNOSTICO CLINICO E LABORATORIAL DA ICLABORATORIAL DA IC

Epidemiologia Definição e Classificação da IC

• Não há uma definição para Insuficiência Cardíaca aceita por todos.

• A Insuficiência Cardíaca é uma síndrome clinica,mais que um diagnostico de uma simples patologia.

• Os elementos básicos são sintomas e sinais amplamente conhecidos.

• Condições não cardíacas ( DPOC, Obesidade) podem simular IC.

Heart 2007;93:1137–1146

II Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento IV), 2002

ACC/AHA 2005 Guideline Update for theDiagnosis and Management of Chronic

Heart Failure in the Adult• Heart failure is a complex clinical syndrome that can

result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.

• HF is defined as a clinical syndrome that is characterized by specific symptoms (dyspnea and fatigue) in the medical history and signs (edema, rales) on the physical examination.

• There is no single diagnostic test for HF because it is largely a clinical diagnosis that is based on a careful history and physical examination.

Hunt et al ACC/AHA Practice Guidelines Circulation September 20, 2005

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

of acute and chronic heart failure 2008

SemiologiaSemiologiaIC esquerda e direitaIC esquerda e direita

Sintomas Sintomas retrógradosretrógrados

Sintomas Sintomas anterógradosanterógrados

SintomasSintomas

SemiologiaSemiologiaIC esquerdaIC esquerda

Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade

Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva

OligúriaNictúria

Fadiga, astenia

Dispnéia, ortopnéia, Dispnéia paroxística noturna, Respiração de Cheyne – Stokes, Edema agudo

Porto – 4ª Ed. 2001Harrison - 15ª Ed. 2002

SemiologiaSemiologiaIC direitaIC direita

Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade Estase jugular

(vídeo)

Hepatomegalia, dor , pulsátil e esplenomegalia(Refluxo hepatojugular)

Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva

Nictúria

Fadiga, astenia

Derrames CavitáriosEdema em MMII

Cianose

Porto – 4ª Ed. 2001Harrison - 15ª Ed. 2002

Insuficiência Insuficiência CardíacaCardíacaValor Valor dosdos Sinais Sinais ClínicosClínicosestase jugular

0102030405060708090

100

0 500 1000 1500

dias

Sem estaseCom estase

terceira bulha

0102030405060708090

100

0 500 1000 1500

dias

Sem B3Com B3

Dados do estudo SOLVDDados do estudo SOLVDDrazner MH et al. N Engl J Med 2001; 345:54-74-81Drazner MH et al. N Engl J Med 2001; 345:54-74-81

Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial básicabásica Hemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EASHemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EAS Peptídeo natriurético cerebral (BNP)Peptídeo natriurético cerebral (BNP)

– excelente marcador de disfunção do VE excelente marcador de disfunção do VE e IC: diagnóstico e prognóstico e IC: diagnóstico e prognóstico (gravidade) (gravidade)

Radiografia de tórax em PA e PerfilRadiografia de tórax em PA e Perfil EletrocardiogramaEletrocardiograma Ecocardiograma com dopplerEcocardiograma com doppler

LABORATORIOLABORATORIO

Exames Complementares em Exames Complementares em Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

Eletrocardiograma Infarto do miocárdio

Mesmo sem dor (diabéticos) Radiografia do Tórax

Área Cardíaca Circulação Pulmonar

Ecocadiograma Função ventricular

Dosagem de peptídeos natriuréticos Peptídeo natriurético cerebral B (BNP)

Produzido pelos ventrículos

Radiografia de Radiografia de TóraxTórax

RADIOGRAFIA DE RADIOGRAFIA DE TORAXTORAX

EletrocardiograEletrocardiogramama

ELETROCARDIOGRAMAELETROCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

Avaliação Avaliação ComplementarComplementar HolterHolter Teste da caminhada dos 6 Teste da caminhada dos 6

minutos.minutos. Teste ergo-espirométricoTeste ergo-espirométrico Cardiologia NuclearCardiologia Nuclear Estudo HemodinâmicoEstudo Hemodinâmico Biópsia endomiocárdicaBiópsia endomiocárdica Estudo EletrofisiológicoEstudo Eletrofisiológico

Escores Clínicos

• Sinais e sintomas de IC quando avaliados isoladamente,tem baixo valor preditivo para o seu diagnostico.

• Sistemas de Escores,combinando dados da historia ,exame físico,e em alguns casos Rx e dados do tratamento,foram desenvolvidos para melhorar a acurácia para o diagnóstico de insuficiência cardíaca e proporcionar um padrão para estudos epidemiológicos e de intervenção.

Epidemiologia

• Escore de Framingham• Escore de Goteborg• NHANES• Escore de Boston• Escore de Duke• Escore de Walma • Escore de Georghiade

CRITERIOS DE FRAMINGHAMCRITERIOS DE FRAMINGHAM

• MAIORESMAIORES– Dispnéia paroxística noturnaDispnéia paroxística noturna– Estase jugularEstase jugular– Estertores pulmonaresEstertores pulmonares– Cardiomegalia(radiológica)Cardiomegalia(radiológica)– Edema agudo de pulmãoEdema agudo de pulmão– B3B3– Refluxo hepatojugularRefluxo hepatojugular– Perda de peso >4,5kg após tratamentoPerda de peso >4,5kg após tratamento


• MenoresMenores– Edema bilateral de MMIIEdema bilateral de MMII– Tosse noturnaTosse noturna– Dispnéia para esforços habituaisDispnéia para esforços habituais– HepatomegaliaHepatomegalia– Derrame pleuralDerrame pleural– Taquicardia.Taquicardia.


• Diagnostico:Diagnostico:

– -Dois critérios maiores-Dois critérios maiores

– -Um critério maior e dois menores-Um critério maior e dois menores

Diagnóstico clínico da Diagnóstico clínico da Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaCritérios de BostonCritérios de Boston

Categoria I – HistóriaCategoria I – HistóriaNº Nº ptoptoss

Categoria II – Exame Categoria II – Exame físicofísico

Nº Nº ptoptoss

Dispnéia em repousoDispnéia em repousoOrtopnéiaOrtopnéiaDispnéia paroxística Dispnéia paroxística noturnanoturnaDispnéia ao andar no Dispnéia ao andar no planoplanoDispnéia ao subir Dispnéia ao subir escadasescadas

4444332211

Taquicardia: 91-110 Taquicardia: 91-110 bpmbpm> 110 bpm> 110 bpmElevação da pressão Elevação da pressão venosa PV < 6 cm de venosa PV < 6 cm de H2OH2O> 6 cm de H2O> 6 cm de H2O+ hepatomegalia ou + hepatomegalia ou edemaedemaDor membros Dor membros inferioresinferioresCrepitação pulmonar Crepitação pulmonar basalbasalCrepitação pulmonar Crepitação pulmonar acima das basesacima das basesTerceira bulhaTerceira bulhaSibilosSibilos

1122

2233333311

334422

Categoria III – Raios X de Categoria III – Raios X de tóraxtóraxEdema alveolar pulmonarEdema alveolar pulmonarEdema intersticial Edema intersticial pulmonarpulmonarDerrame pleural bilateralDerrame pleural bilateralÍndice cardiotorácico > Índice cardiotorácico > 0,50,5Inversão do padrão Inversão do padrão vascular pulmonarvascular pulmonar

44333333

22

InsuficiênciInsuficiência Cardíacaa Cardíaca

Definida: 8 a 12 pontosDefinida: 8 a 12 pontosPossível: 5 e 7 pontosPossível: 5 e 7 pontosPouco provável: < 4 pontosPouco provável: < 4 pontos

Escores ClínicosA utilidade dos questionários parece limitada para o diagnostico clinico devido a sua inadequada sensibilidade.

Apresentam um grande valor preditivo negativo,podendo ser usado para identificar pacientes que não requerem mais investigação.

Com um valor preditivo positivo em torno de 30% (comparado com uma probabilidade pré-teste de 4,6%), pacientes que tem questionários positivos apresentam uma em três chances de apresentarem algum importante problema cardíaco.

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronicheart failure: executive summary (update 2005)

The Task Force for the Diagnosis and Treatment ofChronic Heart Failure of the European Society of Cardiology

European Heart Journal (2005) 26, 1115–1140

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

of acute and chronic heart failure 2008

Classificação Funcional da Classificação Funcional da Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

CLASSE ICLASSE I Assintomático em atividades habituais.Assintomático em atividades habituais.

CLASSE IICLASSE II Assintomático em repouso. SintomasAssintomático em repouso. Sintomasnas atividades habituais.nas atividades habituais.

CLASSE IIICLASSE III Assintomático em repouso.Assintomático em repouso.Sintomas nas atividades menores queSintomas nas atividades menores queas habituais.as habituais.

CLASSE IVCLASSE IV Sintomas em repouso exacerbadosSintomas em repouso exacerbadospelas menores atividades.pelas menores atividades.

ESTÁGIOS DA IC CRÔNICA NO ADULTOESTÁGIOS DA IC DESCRIÇÃO FATORES

ETIOLÓGICOS(EXEMPLOS)

A(Paciente de alto risco)

Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presença de fatores de risco.Estes pacientes não apresentam nenhuma alteração funcional ou estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de IC

Hipertensão arterial, coronariopatia, diabetes, abuso de álcool

B(Disfunção ventricular

assintomática)

C(IC sintomática)

Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada à IC, mas que nunca exibiram sinais ou sintomas de IC.

Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural subjacente

Hipertrofia ventricular esquerda; dilatação ventricular esquerda ou hipocontratilidade; valvulopatia ou IAM

Dispnéia ou fadiga por disfunção ventricular esquerda sistólica; pacientes assintomáticos sob tratamento para prevenção de IC

D(IC Refratária)

Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica máxima, e que requerem intervenções especializadas

Pacientes hospitalizados por IC ou que não podem receber alta; pacientes hospitalizados esperando transplante; pacientes em casa sob tratamento de suporte IV ou sob circulação assistida.

Tratamento

Objetivos do tratamento Objetivos do tratamento da insuficiência cardíacada insuficiência cardíaca

Reduzir a progressãoReduzir a progressão Melhorar os sintomasMelhorar os sintomas Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida Reduzir a mortalidadeReduzir a mortalidade Prevenir a morte súbitaPrevenir a morte súbita Reduzir o remodelamento Reduzir o remodelamento

miocárdicomiocárdico

Prognóstico e critérios Prognóstico e critérios de gravidadede gravidade Idade > 65 anosIdade > 65 anos CF III e IV ( NYHA)CF III e IV ( NYHA) Cardiomegalia Cardiomegalia

acentuadaacentuada FE do VE < 35%FE do VE < 35%

( ECO )( ECO ) HipotensãoHipotensão BRE no ECGBRE no ECG Consumo de O2 < Consumo de O2 <

15 ml/kg/min no 15 ml/kg/min no TEE.TEE.

Níveis elevados Níveis elevados de catecolaminasde catecolaminas

IC por Doença de IC por Doença de Chagas ou Chagas ou AmiloidoseAmiloidose

Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial Arritmias complexas Arritmias complexas

(TV ou FV) e/ou (TV ou FV) e/ou síncope.síncope.

Níveis elevados de Níveis elevados de BNPBNP

Débito cardíaco Débito cardíaco reduzidoreduzido

Hiponatremia (Na < Hiponatremia (Na < 132 mEq)132 mEq)

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaCausas de descompensaçãoCausas de descompensação

Michalsen A et al Michalsen A et al Heart 1998Heart 1998; 80: 437-; 80: 437-4141

Fatores precipitantes Fatores precipitantes da ICda IC

Má aderência à restrição hidrossalina ou à Má aderência à restrição hidrossalina ou à medicaçãomedicação

Hipertensão arterial sistêmica não Hipertensão arterial sistêmica não controladacontrolada

Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.)Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.) Isquemia ou infarto agudo do miocárdioIsquemia ou infarto agudo do miocárdio Infecção, incluindo endocardite infecciosaInfecção, incluindo endocardite infecciosa Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar AnemiaAnemia HipertireoidismoHipertireoidismo Estresse físico ou psíquicoEstresse físico ou psíquico Dosagem insuficiente de medicaçãoDosagem insuficiente de medicação GravidezGravidez ObesidadeObesidade

Tratamento não Tratamento não farmacológicofarmacológico

Identificar etiologia. Identificar etiologia. Eliminação/correção de fatores Eliminação/correção de fatores

agravantes. agravantes. Modificações no estilo de vida: (IIa/B) Modificações no estilo de vida: (IIa/B)

– DietaDieta– Ingestão de álcoolIngestão de álcool– Atividade FísicaAtividade Física– Atividade SexualAtividade Sexual– Atividades LaborativasAtividades Laborativas– Vacinação: gripe e pneumoniaVacinação: gripe e pneumonia

Esquema terapêutico para o Esquema terapêutico para o tratamento da ICCtratamento da ICC

Classe I Classe II Classe III Classe IVCirurgia

TransplanteOtimização terapêutica

Nitrato-hidralazinaEspironolactona

DiuréticosDigitálicos

BetabloqueadoresInibidores da Enzima Conservadora Angiotensina

Restrição de sódio (3 a 4

g/dia)

2 g/dia restrição hídrica

Adequação da Atividade Física

Princípios do tratamento Princípios do tratamento da insuficiência cardíacada insuficiência cardíaca

Manuseio Manuseio não-não-farmacológicofarmacológico

Medidas Medidas farmacológicasfarmacológicas

Cirurgia e Cirurgia e marcapassomarcapasso

Identificação da Identificação da etiologia e remoção etiologia e remoção das causas das causas subjacentessubjacentes

Eliminação ou Eliminação ou correção de fatores correção de fatores agravantesagravantes

Medidas não-Medidas não-farmacológicas e farmacológicas e aconselhamentos aconselhamentos sobre a doença sobre a doença (auto-assistência)(auto-assistência)

Exercício físicoExercício físico Vacinação para Vacinação para

vírus da gripe e vírus da gripe e pneumoniapneumonia

Inibidores da ECAInibidores da ECA DiuréticosDiuréticos Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores Antagonistas dos Antagonistas dos

receptores de receptores de aldosteronaaldosterona

Antagonistas dos Antagonistas dos receptores de receptores de angiotensina IIangiotensina II

DigitálicosDigitálicos Agentes Agentes

vasodilatadoresvasodilatadores InodilatadoresInodilatadores AnticoagulantesAnticoagulantes AntiarrítmicosAntiarrítmicos

RevascularizaçãRevascularização miocárdicao miocárdica

Marcapasso/ Marcapasso/ ressincronizaçãoressincronização

ventricularventricular Cirurgia de Cirurgia de

correção da correção da insuficiência insuficiência mitralmitral

VentriculectomiVentriculectomiaa

CardiomioplastiCardiomioplastiaa

Transplante Transplante cardíacocardíaco

Suporte Suporte mecânicomecânico

Células-troncoCélulas-tronco

Agentes InotrópicosAgentes Inotrópicos– Aumentam a contratilidade miocárdicaAumentam a contratilidade miocárdica

Farmacologia da ICCFarmacologia da ICC

DigitálicosDigitálicos

– Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como DigitalisDigitalis lanatalanata

– Ação – Inibe a NaAção – Inibe a Na+ + – K– K+ + – ATPase, impede a retirada do Na– ATPase, impede a retirada do Na++, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca++++ intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular. intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular.– Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição da fibrilação atrialNa ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição da fibrilação atrial– Ex. DIGOXINAEx. DIGOXINA

Penildon - 6ª Ed. 2002Penildon - 6ª Ed. 2002

Farmacologia da ICCFarmacologia da ICC Agentes DiuréticosAgentes Diuréticos

TiazídicosTiazídicos– Inibem a reabsorção de NaInibem a reabsorção de Na++++ no túbulo contorcido distal (diurese leve) no túbulo contorcido distal (diurese leve)– Ex. CLOROTIAZIDAEx. CLOROTIAZIDA

De AlçaDe Alça– Atuam na ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador NaAtuam na ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador Na++/K/K++/2Cl/2Cl--. São . São

os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido.os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido.– Ex. FUROSEMIDAEx. FUROSEMIDA

Poupadores de KPoupadores de K++

– Ex. ESPIRONOLACTONA – É antagonista da aldosterona, bloqueando os Ex. ESPIRONOLACTONA – É antagonista da aldosterona, bloqueando os receptores desta no túbulo contorcido distal, facilitando a excreção de receptores desta no túbulo contorcido distal, facilitando a excreção de NA+ e retenção de K+NA+ e retenção de K+

Penildon - 6ª Ed. 2002Penildon - 6ª Ed. 2002

ativação neurohumoral na insuficiência cardíaca

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