PESQUISA MÉDICA | No 18 | Abr/Jun 201140

Por cristiAnA BrAVo

Grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia atualiza a discussão da diferença entre os sexos na doença cardiovascular. As mulheres apresentam riscos semelhantes aos dos homens, mas há diferenças importantes na prevalência da aterosclerose coronariana e na fisiologia vascular coronária, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica

PRáTICA CLínICA

Cardiopatia isquêmica: as diferenças entre os sexos

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Grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia atualiza a discussão da diferença entre os sexos na doença cardiovascular. As mulheres apresentam riscos semelhantes aos dos homens, mas há diferenças importantes na prevalência da aterosclerose coronariana e na fisiologia vascular coronária, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica

Cardiopatia isquêmica:

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As mulheres apresentam riscos cardiovasculares semelhantes aos dos homens, mas há importantes diferenças sexuais na prevalência da aterosclerose coronariana e na fisiologia vascular coronária, com relevância para o risco de cardiopatia isquêmica, ob-serva o artigo. O risco associado à hipertensão e ao diabetes também é maior nas mulheres, comparati-vamente aos homens, enquanto o efeito protetor dos exercícios e do álcool parece ser maior nelas do que neles. A pesquisadora Tania Martinez, docente de pós-graduação do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP), observa que, em decorrência da proteção hormonal, o sexo feminino usufrui de uma vantagem de dez anos em relação ao homem na prevalência da doença cardio-vascular. “Entretanto, quando a mulher tem o even-to, evolui com pior prognóstico”, afirma.

Parâmetros de riscoNos dois gêneros, a hipertensão é uma causa impor-tante de cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral. Mas a pres-são sanguínea alta é um fator de risco mais comum em mulheres do que em homens acima de 55 anos, par-ticularmente entre mulheres negras. E a hipertensão é duas a três vezes mais comum entre mulheres que tomam contraceptivos orais, especialmente quando obesas, em relação às mulheres que não utilizam es-ses medicamentos. Mulheres com pressão sanguínea sistólica maior do que 185 mmHg apresentam três vezes mais cardiopatia isquêmica e acidente vascular cerebral do que aquelas com pressão sistólica menor que 135 mmHg, informa o artigo do grupo de tra-balho em Fisiopatologia Coronária e Microcirculação da Sociedade Europeia de Cardiologia.

Em relação à dislipidemia, quase metade das mu-lheres norte-americanas com 20 anos ou mais tem colesterol total ≥ 200 mg/dL e quase um terço (32%) tem o colesterol LDL ≥ 130 mg/dL. Apesar de as mu-lheres apresentarem perfis lipídicos mais favoráveis que os homens, na faixa etária entre 20 e 50 anos, após o estabelecimento da menopausa, as concentrações de colesterol aumentam entre elas, enquanto permane-cem estáveis entre os homens. E níveis reduzidos de HDL, mas altos de triglicérides, parecem ser fatores de risco mais importantes em mulheres do que entre os homens. O colesterol HDL prediz a cardiopatia is-quêmica em mulheres de meia-idade e idosas, enquan-to não faz diferença em homens mais velhos. “Hoje

Adoença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte de homens e mulheres em todo o mundo. Na Europa, 54% das mor-

tes femininas e 43% da mortalidade masculina es-tão associadas às chamadas DCVs. A forma mais comum de doença cardiovascular e a causa mais frequente de morte nos países ocidentais é a car-diopatia isquêmica. O grupo de trabalho em fisio-patologia coronária e microcirculação da Sociedade Euro peia de Cardiologia revisou as particulari-dades dessa cardiopatia entre as mulheres em um artigo publicado online em dezembro pelo jornal Cardiovascular Research.

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o escore de reynolds

reclassifica cerca de 15% das

mulheres no limiar de risco intermediário

para o de alto risco e

pode ser uma ferramenta útil

para auxiliar na prevenção

cardiovascular

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nossa conduta não diferencia homens e mulheres pelo HDL, um preditor independente de risco ou de pro-teção”, explica a doutora Tania Martinez, acrescen-tando que todos os consensos e diretrizes estão base-ados no LDL. “Mesmo assim, procuramos aumentar o HDL, apesar de não haver certeza absoluta de que seu aumento traga benefício, diferentemente da queda do LDL”, afirma a professora e ex-presidente da So-ciedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Escore de ReynoldsA hipertrigliceridemia está associada ao aumento de 37% do risco para cardiopatia isquêmica entre as mulheres, independentemente de outros fatores, incluindo o colesterol HDL, enquanto a mesma es-timativa de risco para homens é 14%. Apesar des-ses dados, a redução de lípides plasmáticos não afe-ta a mortalidade total ou por cardiopatia isquêmica nas mulheres sem doença cardiovascular. Poderia, talvez, reduzir os eventos isquêmicos não fatais. A evidência a esse respeito ainda não é conclusiva e há um grande debate sobre se os medicamentos redutores de lípides seriam úteis na prevenção pri-mária da doença cardiovascular nas mulheres.

A consideração da razão risco:benefício para qual-quer intervenção é particularmente importante em decorrência do pequeno risco absoluto de doença car-diovascular dessa população, na meia-idade – o alvo dos esforços da prevenção primária. Para a médica co-laboradora do InCor, homens e mulheres devem ser tratados de acordo com o escore de risco: “A partir da avaliação de risco global, de preferência incluindo o escore de Reynolds”, diz ela. Isso está estabelecido desde o segundo consenso de aterosclerose da Socie-dade Brasileira de Cardiologia (SBC), de 1996, acres-centa Tania Martinez, enfatizando que a avaliação tem de ser caso a caso. Um exemplo é o diabetes melli-tus, um fator de risco maior para cardiopatia isquêmica em homens e mulheres, que anula a proteção cardía-ca feminina. “O colesterol LDL do diabético tem de ser reduzido a 70 mg/dL, pois ele tem o mesmo risco de uma pessoa que já sofreu um infarto do miocárdio. Reduzindo o colesterol LDL para 70, uma lesão pode deixar de crescer ou regredir”, explica Martinez.

Marcadores de riscoHá vários marcadores de risco para doença cardiovas-cular. Entre os avaliados, a proteína C reativa (PCR) é a melhor candidata para triagem, só que ainda falta evidência para recomendar seu uso rotineiro. Em mu-

lheres, em particular, o nível de PCR > 3 mg/L re-classifica apenas 5% delas em risco intermediário, su-gerindo um efeito pequeno e inconsistente. “A PCR é um avaliador indireto do nosso estado pró-inflamató-rio e inflamatório”, explica a doutora Tania Martinez, ao informar que a PCR alta indica que o organismo está em alarme total. “Se há uma condição pró-infla-matória, existe maior propensão ao rompimento de uma placa de ateroma. Nesse estado, as proteínas na cascata da inflamação ficam todas ativadas, facilitando a trombose em uma placa de ateroma preexistente”, afirma a doutora Tania. “Outras condições inflama-tórias também podem causar aumento da PCR, como artrite reumatoide e as afecções que cursam com al-teração na inflamação”, diz ela. “O tabagismo, por exemplo, ativa a PCR, assim como no sedentarismo, se houver uma condição pró-inflamatória, a PCR pode não baixar”, acrescenta. “Há muitas coisas do nosso estilo de vida que influenciam a dosagem sérica da PCR”, conclui Tania Martinez.

O algoritmo de risco mais reconhecido para cardio-patia isquêmica em pessoas assintomáticas é o escore de risco de Framingham, que contempla idade, hiper-tensão, tabagismo, diabetes e hiperlipidemia. Um dos aspectos negativos desse parâmetro é a classificação de grande parte da população de meia-idade no limiar de risco baixo a intermediário. Isso particularmente é verdade para as mulheres. Mesmo em uma faixa de idade acima de 80 anos, mais de três quartos das mulheres apresentam escore de risco de Framingham menor que 10% em dez anos. Mas desenvolveu-se um escore de risco específico para mulheres, que foi o escore de risco de Reynolds, lembra Tania Marti-nez, o qual se diferencia do escore de Framingham especificamente quanto às inclusões da história car-diovascular dos pais e da PCR. O escore de Rey nolds reclassifica cerca de 15% das mulheres no limiar de risco intermediário para o de alto risco e pode ser uma ferramenta útil para auxiliar na conduta de prevenção de risco cardiovascular.

A escala de Reynolds melhora a preditividade da avaliação do risco cardiovascular, enfatiza Tania Martinez, pois a dosagem da PCR ultrassensível e a história familiar entram nessa avaliação. “Esse escore engloba o presente e o antecedente, refinando a ava-liação do risco”, diz ela, acrescentando que nas pacien-tes reclassificadas pelo escore de Reynolds, de risco intermediário para alto, o atendimento deve ser rea-lizado com muito mais cuidado. “O médico deve ficar mais atento a qualquer alteração dessas pacientes em

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particular”, diz ela, explicando que, na comparação da preditividade, as mulheres têm um benefício maior, quando se faz o cálculo pelo escore de Reynolds, do risco cardiovascular que elas de fato apresentam.

O papel do estresse emocionalAs mulheres também são particularmente sensíveis ao estresse psicológico. Um estudo com norte-ame-ricanas relacionou a satisfação no casamento com menos aterosclerose nas artérias carótidas e aorta. Essas manifestações também estão associadas com a depressão, transtorno duas vezes mais prevalen-te nas mulheres, comparativamente aos homens, e especialmente comum (cerca de 40%) em mulheres mais novas que tiveram infarto do miocárdio. A de-pressão aumenta o risco para eventos cardíacos ad-versos em mulheres em ao menos 50%. Além disso, a depressão está relacionada à pior qualidade de vida dos pacientes cardíacos, por ser um dos mais fortes preditores de não aderência ao tratamento médico

e um agravante importante de comportamentos de risco, como o tabagismo e o sedentarismo.

Uma condição descrita mais recentemente, que é in-duzida pelo estresse emocional e afeta quase que exclu-sivamente as mulheres, é a “cardiomiopatia de Takot-subo”, a síndrome do coração partido. O transtorno se manifesta com aumento marcante do nível plasmático das catecolaminas e consequente disfunção ventricular esquerda reversível e grave. A doutora Tania Marti-nez, do InCor, descreve o quadro. “Há aquela grande explosão emocional, independente da perda de alguém, inclusive pode ser por estresse profissional. A pacien-te apresenta todos os sintomas de infarto e no ecocar-diograma a movimentação é anômala, com alterações morfológicas, que depois da crise são revertidas.”

Efeito hormonal protetorAs mulheres têm menos doença arterial coronaria-na obstrutiva, em relação aos homens, e as placas de ateroma que apresentam são menores do que em

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Grande parte do que se sabe atualmente sobre os efeitos da alimentação, do ta-bagismo, da atividade física, da pressão arterial, dos níveis de colesterol sobre os eventos cardiovasculares, bem como do uso de medicações como a aspirina para prevenção de doenças cardiovasculares (DCvs), resulta do Framingham Heart Study, um grande estudo longitudinal iniciado em 1948 nos Estados unidos que acompanha hoje participantes da terceira geração do grupo inicialmente selecio-nado. O escore de risco de Framingham é a ferramenta mais utilizada até hoje para estimar o risco de um indivíduo vir a sofrer de eventos cardiovasculares. Ele estima o risco de um indivíduo adulto, sem doença cardíaca nem diabetes, vir a sofrer de infarto do miocárdio ou morte por doença coronariana num período de dez anos. Entre os fatores de risco inclu-ídos na versão mais atual do escore de Framingham constam idade, colesterol total, HDl, pressão arterial sistólica, uso de medicação anti-hipertensiva e taba-gismo. O cálculo do escore fornece o risco em porcentagem, classificando o indiví-duo em três categorias: de baixo risco, ou escore inferior a 10%; risco intermediário, ou escore entre 10% e 20%; e alto risco,

ou escore acima de 20%. Os endereços sobre o estudo de Framingham e o cál-culo do escore de risco na internet são: http://www.framinghamheartstudy.org/index.html e http://hp2010.nhlbihin.net/tpiii/calculator.asp?usertype=prof.

O escore de risco de Reynolds inclui dois novos marcadores, além dos utiliza-dos no escore de Framingham, que são a história familiar de doença cardiovascu-lar antes dos 60 anos e os níveis séricos

de proteína C reativa ultrassensível (um marcador de inflamação). Além desses dados, o escore de Reynolds considera a idade, o tabagismo, a pressão arterial sis-tólica, o colesterol total e o HDl. Como no escore de Framingham, o escore de risco de Reynolds só prediz o risco de eventos cardiovasculares em um período de dez anos. A tabela abaixo, base do cálculo, pode ser consultada com mais detalhes no endereço: www.reynoldsriskscore.org

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Fonte: Reynolds Risk Score. Calculating Heart and Stroke Risk for Women and Men.

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idade Idade (máxima de 80 anos)

É fumante? Yes No

Pressão sanguínea sistólica mm/Hg

colesterol total mg/Dl (ou) mmol/l

hDL mg/Dl (ou) mmol/l

Proteína c reativa (hscrP) mg/l

sua mãe ou pai tiveram infarto antes dos 60 anos? Sim Não

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homens, mesmo quando reúnem mais fatores de risco. A menor incidência de doença cardiovascu-lar em mulheres na faixa etária da pré-menopausa, comparada com homens de idade similar, e o aumen-to de doença cardiovascular associada à menopausa há muito sugerem que os hormônios ovarianos têm um efeito protetor no sistema cardiovascular femi-nino. Os esteroides sexuais exercem um efeito múl-tiplo, direto e indireto, na fisiologia cardiovascular. Os estrógenos melhoram a resposta arterial mural à lesão e inibem a proliferação das células muscu-lares lisas e a deposição matricial após a lesão vas-cular. Os mesmos hormônios também reduzem a resistência vascular sistêmica, melhoram a função endotelial coronariana e periférica e previnem o espasmo arterial coronariano em mulheres com e sem aterosclerose coronariana.

“As mulheres são mais protegidas enquanto têm estrógeno e progesterona circulantes”, comenta a doutora Tania Martinez. “O papel dos esteroides é muito importante.” Mas a terapia de reposição hor-monal, ao contrário do esperado, claramente aumen-ta a PCR, considera o artigo do grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia. Nenhum estudo com reposição hormonal demonstrou, definitiva-mente, efeito benéfico na doença cardiovascular para prevenção primária ou secundária, ou pior, o risco foi levemente aumentado, escreve Vaccarino (2011), o principal autor do artigo, concluindo que a terapia hormonal não deve ser utilizada para a prevenção de doença cardiovascular em mulheres.

A doutora Tania Martinez observa que, até o fi-nal dos anos 1990, as mulheres eram menos valori-

zadas na queixa clínica. “As pacientes poderiam ser identificadas como histéricas”, diz ela, lembrando que essa leitura é válida para mulheres, minorias e pacientes geriátricos. Esse conceito equivocado predominou até a virada de milênio, lembra a pes-quisadora do InCor. “O médico ouve de maneira diferente a fala de uma mulher e a fala de um ho-mem. Sempre há o viés de quem está atendendo, então a mulher era muitas vezes subvalorizada na queixa clínica.” O melhor entendimento dos pro-cessos envolvendo o sistema cardiovascular femi-nino e a escuta mais atenta das queixas femininas podem melhorar a conduta clínica da cardiopatia isquêmica em mulheres, ela acredita, ao auxiliar na concepção de novas estratégias para a prevenção, a detecção e o tratamento desse risco cardiovascular mais adequadas às mulheres.

FontesGast, GC, Pop VJ, Samsioe GN, et al. Vasomotor meno-

pausal symptoms are associated with increased risk of coronary heart disease. Menopause. 2011;18(2):146-51.

Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validation of improved algorithms for the as-sessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA. 2007;297(6):611-9.

Vaccarino V, Badimon L, Corti R, et al; on behalf of the Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation. Ischaemic heart disease in women: are there sex differences in pathophysiology and risk factors? Position Paper from the Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation of the European Society of Cardiology. Cardiovasc Res. 2011 Feb 4.

O estudo envolveu mais de dez mil mulheres, com idade média de 53 anos, em um segui-mento de cerca de dez anos. Desse total, 48% das mulheres relataram sintomas de fogacho e 35%, de suores noturnos. Durante o segui-mento, 303 mulheres apresentaram evento cardiovascular, dos quais 14 foram fatais.

Os dados do estudo, de Gast e colaborado-res, demonstraram que os suores noturnos representavam aumento de cerca de 33% do risco de doença cardiovascular, quando comparados com o risco de DCv em mulhe-

res assintomáticas. O índice de massa corpo-ral, a pressão sanguínea e o colesterol total não explicaram totalmente essa associação, uma vez que, após o ajuste desses fatores, os suores noturnos continuaram associa-dos com o aumento do risco cardiovascular. A presença de fogacho não foi relacionada com o aumento do risco cardiovascular, dife-rentemente dos suores noturnos.

De acordo com Tania Martinez, os suo-res noturnos podem estar associados à alteração nos níveis das prostaglandinas

e, portanto, ao aumento da atividade in-flamatória e incremento da PCR. “Com o aumento da atividade pró-inflamatória, ocorre aumento do risco de eventos car-diovasculares adversos”, explica a médica colaboradora do InCor. Os pesquisadores concluíram que mulheres com sintomas de menopausa de suores noturnos apre-sentam risco moderadamente aumentado de doença cardiovascular, o qual não pode ser totalmente explicado pelo escore de fa-tores de risco cardiovasculares.

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SUorES E rISCo CArDIovASCUlAr

OS SINTOMAS DE SuORES NOTuRNOS, DECORRENTES DA MENOPAuSA, PODEM REPRESENTAR MAIOR RISCO CARDIOvASCulAR, SEGuNDO ESTuDO PuBlICADO NO PERIóDICO MenoPauSe, DE FEvEREIRO DE 2011

o melhor entendimento dos processos

envolvendo o sistema

cardiovascular feminino

e a escuta mais atenta das queixas

femininas podem melhorar

a conduta clínica da

cardiopatia isquêmica em

mulheres

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