MENOPAUSA (Hipogonadismo Feminino)

Conceito

Menopausa (30-40 anos) Morte

Fisiopatologia

FALÊNCIA OVARIANA HIPOESTROGENISMO

CLIMATÉRIO (40 a 65 anos)início do hipoestrogenismo

MENOPAUSA

Cessação da menstruaçãoBrasil: 47,7 anos

Hiporestrogenismo

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONALTERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONALESTRÓGENOS E DOENÇA CARDIOVASCULARESTRÓGENOS E DOENÇA CARDIOVASCULAR

1. ATEROSCLEROSE Cardiopatia Isquêmica

Ação Sistêmica Ação Local

1. Síntese Protêica Hepática: Lipoproteínas (30%): LDL HDL Coagulação/Fibrinólise Ação Pró-coagulante: AT III ( 2 a 4 x) Proteína S Ação Anti-coagulante: Fibrinogênio Fator VII Moléculas Vasoativas: Renina, AGII

2. Ação Antioxidante

Vasodilatação Endotélio-dependente Óxido Nítrico Prostaciclinas

Reendotelização

Migração e Proliferação de células musculares lisas

MENDELSOHN, NEJM, 1999

KULLER LH,, Medical Clinics of North America, 2000

PREVENÇÃO PRIM ÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

PREVENÇÃO

Nurse’s Health Study121.700 - 1976

Cardioproteção: 40% RR 0,61 (0,52-0,71)

GRODSTEIN F et al, Annals Intern Med, 2000

Women’s Health Iniciative 27.000

risco de eventos coronarianosnão significativos nos 2 primeiros anos

GRADY D, HULLEY S, Annals Intern Med, 2000

HERS (HULLEY, JAMA, 1998)

risco de eventos coronarianos no 1o ano e nos anos seguintes (4anos): EFEITO NULO

The Estrogen Replacement in Atherosclerosis

HERRINGTON et al, NEJM, 2000

3,2 anos : Ausência de benefício

Nurse’s Health StudyGrodstein et, Circulation, 1999

RR 2,1 (1o ano ) e RR 0,56 (> 2 anos)

AÇÃO PRÓ-COAGULANTE E PRÓ-INFLAMATÓRIA INICIAL

RUPTURA DE PLACAS ATEROSCLERÓTICAS E

TROMBOSE

(“Health user”) ?

TRH E MORTALIDADE GERAL

GRODSTEIN F, NEJM, 1997RR 0,63 (0,56-0,7), principalmente pela redução da mortalidade

cardiovascular.> 10anos: RR 0,80 (IC 0,67 a 0,96)

CÂNCER DE MAMA

Mortalidade: D.Cardiovascular 1:2 mulheres Câncer de mama 1:25 mulheres

Risco relativo: 20 a 30%Tumor de mama com característica histológicas mais favoráveis

Diagnóstico mais precoce: Vigilância

RELAÇÃO RISCO-BENEFÍCIO

Câncer de Endométrio Câncer de Cólon

EstudosObservacionais

WOMEN’S HEALTHINITIATIVE (2002)

CCE + MPA

WOMEN’S HEALTHINITIATIVE (2004)

CCE

USPSTF

Sintomas damenopausa

Melhora definitiva Não houve diferença naqualidade de vida

Osteoporose 2-5% densidade óssea 25-50% risco fraturas

Redução no risco de fratura defêmur e vertebral = 34%

Redução no risco de fraturade fêmur e vertebral = 38-39%

Aumento da massaóssea: evidênciasconsistentesRedução de fratura:evidências suficientes aconsistentes

Doençacardiovascular Cardioproteção primária

de 30 a 50%

Aumento do risco de doençaarterial coronariana (29%) e

AVC (41%)

HERS: Não houve nenhumimpacto na prevenção

secundária (1998)

Não houve aumento do riscode doença arterial

coronariana. Pelo contrário,houve tendência de reduçãodo risco ao longo do tempo(p=0,02): ano 1 (HR 1,16) e

7 anos (HR 0,42).

A TRH não reduz o riscode doença arterialcoronariana.

Acidentevascularcerebral

Aumento do risco de AVC(39%)

Aumento do risco de AVC(41%)

Existem evidênciassuficientes indicandoaumento do risco de AVC.

Tromboembolismo venoso

Aumento de 2,7 vezes norisco.

Aumento de 2 vezes no riscode TVP e TEP

Aumento de 47% no risco deTVP

Aumento de 34% no risco deTEP

Evidências consistentesdemonstando aumento dorisco de TVP

Câncer demama

Provável aumento norisco com longa duração

(> 5 anos)Aumento de 1 a 2% por

ano de TRH.

Aumento de 26% no riscocâncer mama invasivo. Não

aumentou o risco do câncer insitu. Não aumentou a

mortalidade por câncer demama. O estudo foi suspenso

precocemente pelo aumento dorisco de câncer da mama.

Redução de 23% no risco decâncer de mama (p=0,06)

Evidências suficientesindicando aumento dorisco de câncer de mamaem mulheres usandoestrógeno+progestógeno,mas seu efeito namortalidade permaneceincerto.

EstudosObservacionais

WOMEN’S HEALTHINITIATIVE (2002)

CCE + MPA

WOMEN’S HEALTHINITIATIVE (2004)

CCE

USPSTF

Câncer Coloretal Possível mas nãoprovado decréscimo no

risco

Redução de 37% Não houve redução (HR0,75 a 1,55)

Evidências suficientesde proteção

DisfunçãoCognitiva

O uso daestrogenioterapia para

prevenção outratamento da

demência de Alzheimerpermanece incerto.

Women´s Health Initiative Memory Study (WHIMS -2004): O uso de estrógeno isolada ou associado comprogestógeno em mulheres pós-menopáusicasesteve associado a aumento discreto na incidênciade demência e transtorno cognitivo leve.

Não há evidências deproteção contrademência com TRH,em mulheres com 65anos ou mais.

Câncerendométrio

Aumento significativodo risco associado aouso de estrógeno nãoinibido peloprogestógeno

Risco inalterado (HR 0.83;IC 0.47 – 1.47; NS)

O uso de estrógenoisolado aumenta orisco de câncerendometrial.A relaçao de TRH ecâncer de ovário aindanão está definida.

Doença davesícula

Provável aumento norisco (1,4 vezes)

Não avaliado Evidências suficientesindicando aumento dorisco de colecistite.

Mortalidade geral RR 0,63 (0,56-0,7),principalmente pela

redução da mortalidadecardiovascular.

> 10anos: RR 0,80 (IC0,67 a 0,96)

GRODSTEIN F, NEJM,1997

Inalterada

Índice debenefíco global

discreto dos malefícios (HR1.15; IC 1.03 – 1.28; S)

Nulo (HR 1,01; IC0,91 a 1,1)

A USPSTF nãorecomenda o usorotineiro de TRH paraprevenção de doençascrônicas.

WHI - 2002

WHI - 2004 (Estrógeno X Placebo

TRH e Demência e Transtorno

Cognitivo Leve

TRH e Demência

A decisão da utilização terapêutica da reposição hormonal pós-

menopausa é uma das mais complexas e difíceis na área da saúde. A avaliação

cuidadosa dos riscos e benefícios da reposição hormonal é imprescindíveis

assim como as contra-indicações para a sua utilização.

As indicações da terapia de reposição hormonal são restritas. Riscos e

benefícios devem ser avaliados e discutidos cuidadosamente com a paciente.

A utilização de fitoestrógenos para substituição das formas tradicionais de

terapia de reposição estrogênica vem aumentando na prática clínica. Os

fitoestrógenos foram avaliados em 74 estudos realizados in vitro, em animais

e humanos. Entretanto, ainda há evidências insuficientes para a

recomendação dos fitoestrógenos em substituição a reposição estrogênica

tradicional. Os principais efeitos estão restritos aos sintomas vasomotores da

menopausa, não apresentando efeitos cardiovasculares, ósseos ou cognitivos

comprovados.

Recentemente, KREIJKAMP-KASPERS S. et al (2004) investigaram o

uso da proteína da soja (isoflavona, 99 mg/dia), em estudo randomizado,

duplo cego, controlado, avaliando 202 mulheres pós-menopáusicas, com

idade entre 60 e 75 anos. Não houve nenhum benefício no perfomance

cognitivo, densidade mineral óssea ou perfil lipídico nos 12 meses de

seguimento.

FITO-ESTROGÊNIOS