aspectos epidemiológicos do melanoma no serviço de dermatologia

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

DO MELANOMA NO SERVIÇO DE

DERMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS

DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS,

1990-2010

Flávia Vieira Brandão

Belo Horizonte

2011

FLÁVIA VIEIRA BRANDÃO

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

DO MELANOMA NO SERVIÇO DE

DERMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS

DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS,

1990-2010

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito para obtenção do título de Mestre em Medicina.

Área de concentração: Ciências de Saúde do Adulto.

Orientadora: Profa. Flávia Vasques Bittencourt. Coorientador: Prof. Bernardo Gontijo.

Belo Horizonte

Faculdade de Medicina - UFMG

2011

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor: Prof. Clélio Campolina Diniz

Vice-Reitora: Profª. Rocksane de Carvalho Norton

Pró-Reitor de Pós-Graduação: Prof. Ricardo Santiago Gomez

Pró-Reitor de Pesquisa: Prof. Renato de Lima Santos

Faculdade de Medicina

Diretor: Prof. Francisco José Penna

Coordenador do Centro de Pós-Graduação: Prof. Manoel Otávio da Costa Rocha

Chefe do Departamento de Clínica Médica: Profª. Anelise Impeliziere Nogueira

Programa de Pós-Graduação em Ciências de Saúde do Adulto

Coordenadora: Profª. Teresa Cristina Abreu Ferrari

Subcoordenadora: Profª. Valéria Maria de Azeredo Passos

Representação Docente:

Profª. Teresa Cristina Abreu Ferrari

Profª. Valéria Maria de Azeredo Passos

Prof. Luiz Gonzaga Vaz Coelho

Profª. Suely Meireles Rezende

Prof. Francisco Eduardo Costa Cardoso

Prof. Marcus Vinícius Melo de Andrade

Representação Discente:

William Pedrosa de Lima

Pollyanna Barros Batista

APRESENTAÇÃO

Este trabalho refere-se à dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências de Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da Universidade

Federal de Minas Gerais (UFMG) e representa requisito parcial para obtenção do título de

mestre. O projeto desenvolvido abordou os aspectos clínicos e histopatológicos

relacionados ao melanoma.

De acordo com as opções de formato contempladas pelo regulamento do programa (título

10, artigo 46, parágrafo 1), esta dissertação baseia-se em um artigo produzido durante o

mestrado, intitulado: “Aspectos epidemiológicos do melanoma no serviço de dermatologia

do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, 1990-2010”.

O artigo foi desenvolvido no ambulatório de lesões pigmentadas do Serviço de

Dermatologia do referido hospital. Foram analisados dados referentes aos pacientes com

diagnóstico de melanoma acompanhados nesse serviço de janeiro de 1990 a janeiro de

2010.

O trabalho estrutura-se da seguinte maneira: na primeira parte, normatizada pela

Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), o primeiro capítulo faz um preâmbulo

inicial sobre o tema, o segundo capítulo aborda a revisão bibliográfica -, o terceiro

estabelece os objetivos da dissertação e listam-se as referências relacionadas a essa

primeira parte; a segunda parte contém o artigo, redigido conforme as normas do periódico

ao qual será submetido, listam-se as limitações do estudo e o capítulo final explicita a

conclusão. Por último, os apêndices e o anexo relativos à dissertação.

AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Flávia Vasques Bittencourt, por me aceitar como orientanda, pelo exemplo

de profissional e pela inestimável contribuição para este trabalho, sem a qual ele não seria

possível.

Ao Prof. Dr. Bernardo Gontijo, pela valiosa ajuda e atenção e pelos grandes

ensinamentos tanto na residência médica quanto nesta dissertação.

Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Martins Guedes, por gentilmente aceitar ser o relator deste

trabalho, por sua contribuição e por suas aulas e ensinamentos na residência médica, que

muito contribuíram para minha formação como dermatologista.

Aos membros do ambulatório de lesões pigmentadas por permitirem minha presença e

por me ajudarem na coleta de dados, meu eterno agradecimento.

Aos colegas Roberta Ribeiro Netto Miranda e Guilherme Rocha Melo Gondim, pela

confecção do banco de dados que deu origem a este trabalho; vocês foram a pedra

fundamental deste projeto, muito obrigada.

Aos preceptores, colegas e funcionários do serviço de dermatologia do Hospital das

Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, por me acolherem na residência médica

e no mestrado e por contribuírem para minha formação como dermatologista. Além de

colegas, vocês se tornaram grandes amigos.

Às amigas de residência, Ana Francisca e Ana Cristina, pelo apoio, pela força, pela

amizade e pelos momentos divertidos; sempre me lembrarei de vocês.

Às amigas de longa data, Manuela e Letícia, por estarem sempre ao meu lado e por

entenderem minha ausência em muitos momentos.

Aos pacientes, por participarem deste estudo e confiarem em mim.

Aos meus queridos e amados pais, Cenira e Natan, pelo incentivo constante, pelo apoio

incondicional e pelo amor, minha eterna gratidão.

E, por último, mas não menos importante, ao meu amado esposo, Henrique, pelo

incentivo, pela força, pelo apoio e pelo amor que se tornaram ainda maiores nesta fase

final.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A incidência do melanoma cutâneo tem aumentado sistematicamente nas últimas décadas. Embora represente apenas 3% dos tumores cutâneos, é responsável por 75% dos óbitos. O diagnóstico precoce ainda constitui a principal chance de cura. Não foram encontrados na literatura estudos epidemiológicos sobre o melanoma cutâneo no estado de Minas Gerais, Brasil. MÉTODOS: Avaliaram-se 166 pacientes no período de janeiro de 1990 a janeiro de 2010, quanto às variáveis clínicas (sexo, idade, cor da pele, localização do melanoma, nevos atípicos, câncer de pele não-melanoma, câncer não-cutâneo, história familiar de melanoma, sintomas e/ou alterações da lesão primária, metástases e óbitos relacionados ao melanoma) e histológicas (tipo histológico, espessura tumoral e nível de Clark) e as correlações entre elas. Adotou-se nível de significância de 5%. RESULTADOS: Houve predominância do sexo feminino (61%) e a média de idade ao diagnóstico foi de 55 anos. Brancos representaram a maioria (74%) dos pacientes. A história familiar era positiva em 10% dos casos e os nevos atípicos estavam presentes em 19,9% dos pacientes. O câncer de pele não-melanoma foi relatado por 27,7% dos pacientes. O tipo histológico prevalente foi o lentigo maligno/ lentigo maligno melanoma e a localização mais frequente foi a cabeça e o pescoço. Comparando-se gênero e local da lesão primária, o melanoma cutâneo foi mais comum na cabeça/pescoço e tronco dos homens e nas extremidades das mulheres. A maioria dos melanomas era ou in situ (41,1%) ou finos (31,1%). A queixa de crescimento da lesão foi a mais frequente (58,1%) e o sangramento estava presente nas mais espessas. Ocorreram sete óbitos (4,2%), a maioria em homens, menores de 20 anos, com espessuras tumorais > 2 mm, associados a melanoma lentiginoso acral e na constatação de crescimento e sangramento da lesão. Entretanto, após análise multivariada apenas a idade menor de 20 anos e a história de sangramento permaneceram com maior risco de morte. CONCLUSÃO: Esta casuística difere da maioria dos estudos em relação à localização predominante (cabeça e pescoço), ao tipo histológico mais frequente (lentigo maligno/ lentigo maligno melanoma), à proporção de câncer de pele não-melanoma (27,7%) e ao maior risco de óbito em menores de 20 anos de idade, o que pode decorrer de variação regional ou da diferença de padrão de exposição solar. É coerente com a maioria dos autores em relação ao sexo prevalente (feminino), idade (média 55 anos), frequência de nevos atípicos (cerca de 20%) e história familiar de melanoma (10%). Afortunadamente, e de acordo com a tendência mundial e nacional, a maioria dos melanomas foi diagnosticada precocemente (72%), o que justifica o reduzido número de óbitos (4,2%). Têm-se como limitações o baixo número de casos em relação aos estudos populacionais e multicêntricos, a ausência de parâmetros histológicos importantes para o prognóstico - como a ulceração e o índice mitótico - e a dificuldade em classificar os indivíduos quanto à cor da pele. São necessários estudos mais amplos para validação dos resultados encontrados.

Palavras-chave: Neoplasias cutâneas. Melanoma. Lentigo maligno.

ABSTRACT INTRODUCTION: During the last decades the incidence of cutaneous melanoma has systematically increased. Althoug it accounts for only 3% of all skin cancers, it is responsible for 75% of the deaths. Early recognition represents the only chance of cure. We didn’t find in literature any epidemiological studies of cutaneous melanoma in the state of Minas Gerais, Brazil. METHODS: A total of 166 patients were analyzed between January 1990 and January 2010 for clinical variables (sex, age, skin color, localization, atypical nevus, nonmelanoma skin-cancer, noncutaneous cancer, family history of melanoma, signs and/or symptoms, metastases and deaths related to melanoma) and histological variables (histological type, depth of invasion and Clark level) and correlations between them. A significant level of 0.05 was adopted. RESULTS: Females predominated (61%) and the mean age of diagnosis was 55 years. Most patients (74%) were Caucasians. A family history of melanoma was present in 10% of all cases and atypical nevi were found in almost 20%. Nonmelanoma skin cancer was reported in 27.7%. The histological type more prevalent was lentigo maligna/lentigo maligna melanoma and the most frequent localization of cutaneous melanoma in head and neck. As to gender and site of primary lesion, women were most affected in the extremities and men in head and neck and trunk. The majority of tumors were in situ (41%) and thin (31.1%). Lesion growth (58.1%) was the most frequent sign and bleeding was associated with thicker melanomas. There were seven deaths (4.2%) with more risk of death in men, non-white, < 20 years, Breslow > 2mm, lentiginous acral melanoma, history of growth and bleeding. However, after multivariate analysis, only age < 20 years and history of bleeding remained associated with more risk of death. CONCLUSIONS: This sample differs from the great part of the studies in predominant localization (head and neck), histological type (lentigo maligna/lentigo maligna melanoma), proportion of nonmelanoma skin cancer (27.7%) and great risk of deaths in age under 20 years which may reflect regional variation or differences in solar exposure. This study is concordant with literature as to sex predominance (female), age (mean of 55 years), frequency of atypical nevus (almost 20%) and family history of melanoma (10%). Fortunately, following a worldwide trend, a large number of melanomas was early diagnosed (72%) with a small number of deaths (4.2%). Limitations of this study are a small number of cases comparing with population based and multicentric studies, the absence of important histological parameters like ulceration and mitotic rate and the difficulty to classify patients by the color of the skin. Further studies are necessary for validation of the results. Key words: Skin neoplasms. Melanoma. Lentigo maligna.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS A Acral

ABCD Assimetria, Bordas irregulares, Cor heterogênea e Diâmetro

ABCDE Assimetria, Bordas irregulares, Cor heterogênea, Diâmetro e Evolução

AJCC American Joint Committee on Cancer

B Branco

CBC Carcinoma basocelular

CCE Carcinoma espinocelular

CP Cabeça e pescoço

DNA Ácido desoxirribonucleico

E Extremidade

EUA Estados Unidos da América

F Feminino

GBM Grupo Brasileiro de Melanoma

HC Hospital das Clínicas

HIV Vírus da imunodeficiência humana

INCA Instituto Nacional do Câncer

LDH Desidrogenase lática

LM Lentigo maligno

LMM Lentigo maligno melanoma

LS Linfonodo sentinela

M Masculino

MC1R Receptor da melanocortina 1

MES Melanoma extensivo superficial

MI Membro inferior

MLA Melanoma lentiginoso acral

MM Melanoma/Melanomas

MN Melanoma nodular

MS Membro superior

N Negro

NMCG Nevo melanocítico congênito gigante

SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results

SIDA Síndrome da imunodeficiência adquirida

SNC Sistema nervoso central

T Tronco

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

QUADRO 1 Tipo histológico predominante de melanoma na literatura nacional e

internacional....................................................................................................

18

QUADRO 2 Idade predominante dos pacientes portadores de melanoma na

literatura nacional e internacional......................................................................

22

QUADRO 3 Distribuição do gênero predominante em pacientes portadores de

melanoma na literatura nacional e internacional................................................

25

QUADRO 4 Distribuição da localização predominante da lesão primária em

pacientes portadores de melanoma na literatura nacional e internacional.........

26

QUADRO 5 Distribuição da cor da pele predominante de pacientes portadores de

melanoma na literatura nacional e internacional................................................

30

QUADRO 6 Espessura tumoral predominante de melanomas na literatura

nacional e internacional.....................................................................................

38

SUMÁRIO 1

1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS................................................................................ 13

2 REVISÃO DA LITERATURA............................................................................... 15

3 OBJETIVO............................................................................................................... 42

REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 43

4 ARTIGO – ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DO MELANOMA NO SERVIÇO DE DERMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, 1990-2010

55

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................. 92

6 CONCLUSÃO........................................................................................................ 94

APÊNDICES E ANEXO............................................................................................ 95

1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortográficas.

13

1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS

O melanoma (MM) é um tumor maligno originado dos melanócitos, células derivadas da

crista neural e produtoras de melanina. Embora ocorra preferencialmente na pele (95% dos

casos), pode, eventualmente, ser detectado nos olhos, especialmente no trato uveal, nas

meninges e mucosas gastrointestinal, respiratória e genital (BELFORT; WAISNTEIN,

2010; BISHOP, 2010; MARKOVIC et al., 2007).

O processo exato que determina a transformação maligna dos melanócitos ainda permanece

incerto, mas entre os possíveis agentes etiológicos, a radiação solar, particularmente a

ultravioleta, é um dos mais prováveis, por provocar dano direto ao ácido

desoxirribonucleico (DNA) (BELFORT; WAISNTEIN, 2010; PAEK et al., 2008). O fato,

no entanto, de o MM ocorrer em áreas não expostas ao sol, como nas mucosas e na região

plantar, sinaliza para etiopatogênese multifatorial e complexa.

A incidência do MM tem mostrado contínuo aumento nas últimas décadas em todo o

mundo (MARKOVIC et al., 2007), e de forma mais intensa do que a maioria das outras

neoplasias (LENS; DAWES, 2004). Explicação plausível para isso é a mudança de hábito

quanto à exposição solar, com elevado número de atividades recreativas ao ar livre, assim

como vestuário mais reduzido (DENNIS, 1999; GARSAUD et al., 1998; HALL et al.,

1999; KATSAMBAS; NICOLAIDOU, 1996; RIGEL; FRIEDMAN; KOPF, 1996). Apesar

desse aumento na incidência, o MM ainda é o menos frequente dos cânceres de pele, mas

destaca-se por ser responsável pela maioria dos óbitos, constituindo relevante problema de

saúde pública (HALL et al. 1999; SHOO; KASHANI-SABET, 2009; VALENTÍN et al.,

2007).

As mais altas taxas de incidência - 40 a 60 casos em 100.000 habitantes - encontram-se em

Queensland, Austrália e Nova Zelândia, onde predominam pessoas de pele clara, a maioria

de ascendência europeia. (GARBE; LEITER, 2009; LIANG; ROBINSON; MARTIN,

2010; MARRET; NGUYEN; ARMSTRONG, 2001). Em 1998, a incidência nos Estados

14

Unidos da América (EUA) era de 18,3 em 100.000 homens e 13 em 100.000 mulheres

(DESMOND; SOONG, 2003), chegando, no período de 2003 a 2007, a 25,6 em 100.000

homens e 16,2 em 100.000 mulheres (ALTEKRUSE et al., 2010). No Brasil, a estimativa

de incidência do MM para 2010, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), oscila de

3,04 a 3,72 para 100.000 homens e 2,92 a 3,04 para 100.000 mulheres, sendo que as mais

altas taxas se encontram na região sul do país, com variação de 7,21 a 8,52 para 100.000

homens e 6,84 a 8,03 para 100.000 mulheres (DIMATOS et al., 2009; INCA, 2010).

Alguns pesquisadores sugerem que a incidência e a mortalidade estejam estabilizando ou

mesmo decrescendo em jovens e mulheres em alguns países como Austrália, Nova

Zelândia, EUA, Escócia e Canadá (BUETTNER et al., 2005; HALL et al., 1999).

Os registros do Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) indicaram, para os

anos de 2003 a 2007, o MM como o quinto e o sexto câncer mais frequente,

respectivamente, nos homens e nas mulheres nos EUA (ALTEKRUSE et al., 2010). Já no

Brasil, as estimativas destacam o MM como o oitavo câncer mais comum tanto em homens

quanto em mulheres (INCA, 2010).

Diferentemente de outras neoplasias, o MM afeta indivíduos mais jovens que os outros

tumores, com idade média de 50 anos. É o tumor mais frequente na mulher entre 25 e 29

anos e o segundo mais comum, precedido apenas pelo câncer de mama, em mulheres de 25

a 44 anos nos EUA (BERWICK; WIGGIN, 2006).

Nos últimos anos, houve melhora da sobrevida, provavelmente devido ao diagnóstico

precoce (BUETTNER et al., 2005; INCA, 2010; LIANG; ROBINSON; MARTIN, 2010;

MACKIE et al., 2002; WAGNER et al., 2000).

15

2 REVISÃO DA LITERATURA

Vários fatores de risco ambientais e constitucionais estão associados ao MM. Entre os

primeiros, a exposição solar intermitente, em especial a que resulta em queimaduras com

bolhas na infância, tem sido ressaltada como de maior relevância (BELFORT;

WAISNTEIN, 2010; DENNIS, 1999; GANDINI et al., 2005a; GELLER et al., 2007;

HALL et al., 1999; JEMAL et al., 2001). Como fatores de risco constitucionais, destacam-

se os fototipos mais claros (tipos I e II de Fitzpatrick), nevo congênito, múltiplos nevos

melanocíticos adquiridos comuns ou atípicos, história pessoal e/ou familiar de MM,

xeroderma pigmentoso, história pessoal de outros cânceres de pele e imunossupressão

(BELFORT; WAISNTEIN, 2010; GANDINI et al., 2005b e 2005c; WAGNER et al.,

2000).

O MM é classificado, de acordo com seus aspectos clínicos e histopatológicos, em quatro

principais tipos:

• Melanoma expansivo superficial (MES) ou extensivo superficial ou de

espalhamento superficial: é o mais frequente, correspondendo a 70% dos casos.

Surge principalmente entre a quarta e a quinta décadas de vida, preferencialmente

no tronco de homens e nos membros inferiores de mulheres, o que incita a uma

possível associação com a exposição solar intermitente (NESTLE; HALPERN,

2008; SCHAFFER; BOLOGNIA, 2000). Entre os diversos tipos de MM, é o que

mais se associa a um nevo melanocítico preexistente e tende a apresentar

crescimento radial, com invasão da derme e metástases mais tardiamente (BISHOP,

2010).

• Melanoma nodular (MN): constitui o segundo mais comum (15 a 30%), ocorrendo

usualmente na quinta e sexta décadas. Acomete mais o sexo masculino, na

proporção de 2:1 e tem o tronco como localização preferencial (NESTLE;

HALPERN, 2008). Lesões mais avançadas cursam comumente com ulceração e

sangramento (SCHAFFER; BOLOGNIA, 2000). Uma característica bastante

peculiar do MN é a evolução rápida, refletindo maior agressividade. Como

16

histologicamente é desprovido da fase de crescimento radial, entrando diretamente

na fase de crescimento vertical, atinge maior profundidade e está comumente

associado a metástases precoces (BISHOP, 2010).

• Melanoma lentiginoso acral (MLA): representa aproximadamente 2 a 8% dos

MM, ocorrendo preferencialmente nos indivíduos não-brancos (35 a 60%) quando

comparados com caucasianos (10%). Corresponde a cerca de 70% dos MM em

indivíduos negros e 45% nos asiáticos (CRESS; HOLLY, 1997; NESTLE;

HALPERN, 2008). Não tem predileção por sexo e é mais comum na sétima década

de vida. É mais frequente nas regiões palmoplantares, extremidades digitais,

incluindo o aparato ungueal, mucosas e semimucosas. Destes sítios, a superfície

plantar é a mais frequentemente acometida. Apesar de tipicamente cursar com uma

fase de crescimento radial, de duração média de dois a três anos antes da progressão

vertical, é diagnosticado geralmente em fase avançada devido à localização acral ser

comumente negligenciada no exame dermatológico de rotina (SCHAFFER;

BOLOGNIA, 2000).

• Lentigo maligno melanoma (LMM): representa a variante menos comum,

correspondendo a 5% dos casos. Ocorre preferencialmente em idosos, com pico de

incidência na sétima década, sendo pouco usual antes dos 40 anos de idade

(BISHOP, 2010). Surge habitualmente de uma lesão prévia, o lentigo maligno

(LM) , um tipo de MM in situ anteriormente conhecido como sarda de Hutchinson,

denominação inadequada pela conotação de benignidade que o termo sugere.

Localiza-se em áreas cronicamente expostas ao sol, como a face (90%), as mãos e

os membros superiores (10%) (BOSBOUS; DZWIERZYNSKI; NEUBURG, 2010).

Geralmente tem fase de crescimento radial lenta, que pode variar de 10 a 20 anos

(KELLY, 1992).

Outros tipos histológicos menos frequentes incluem: melanoma amelanótico, desmoplásico,

nevoide, sptizoide e de células balonizantes, entre outros (BARNHILL; GUPTA, 2009).

17

ASPECTOS CLÍNICOS

Na literatura internacional, em indivíduos caucasianos, o MES é o mais frequente, variando

de 37,7% no Chile a 43,6% na Argentina, 60% na Espanha, 62% na Suécia e 73,6% na

Austrália (CABRERA et al., 1994; LORIA; MATOS, 2001; NAGORE et al., 2006 ;

LINDHOLM et al., 2004; GARBE; McLEOD; BUETTNER, 2000). Forman et al. (2008),

em contrapartida, em estudo realizado no Texas (EUA), encontraram alta proporção de

LM/LMM (56%), despertando a atenção para possível aumento na incidência desta

variante, especialmente em indivíduos que se expõem cronicamente ao sol. Já em

indivíduos não-brancos predomina a variante MLA, verificando-se em mais de 70% dos

pacientes negros (BELLOWS et al., 2001; CRESS; HOLLY, 1997; GARSAUD et al.,

1998; REINTGEN et al., 1982) e em 30 a 55% dos asiáticos (CHEN et al., 1999;

ISHIHARA; SAIDA; YAMAMOTO, 2001; RAHNAMA; SHAMSI; NASIRI, 2010;

SAIDA, 2000).

Na literatura nacional também há elevada prevalência de MES, com valores que variam de

30,7 a 68,7% (FERNANDES et al., 2005; BAKOS, 1991; BAKOS et al., 1998 e 2002;

BATTISTI et al., 2009; BORGES et al., 2007; BRANDÃO et al., 1998; CRIADO et al.,

1999; DICK et al., 1989; FERRARI JR et al., 2008; LEBSA-WEBER et al., 2007;

MINELLI; PEREIRA, 1983; MORENO, 2005; NASSER, 1993; PONZIO et al., 1998;

DIMATOS et al., 2009). Alguns estudos nacionais encontraram predomínio de MN,

variando de 19,1 a 45% (GON; MINELLI; GUEMBAROVSKI, 2001; LAPA et al., 2002;

PINHEIRO et al., 2003; VENEGAS et al., 1992). E um único autor identificou

predominância de LM/LMM (29,8%) (FERNANDES et al., 1996) (QUADRO 1).

18

QUADRO 1

Tipo histológico predominante de melanoma na literatura nacional e internacional de língua inglesa e não-inglesa

Autor (Ano) Local Nº de casos Tipo histológico (%) Brasil Bakos (1991) Porto Alegre – RS 153 MES (51,6) Venegas et al. (1992) Porto Alegre – RS 101 MN (36,6) Nasser (1993) Blumenau – SC 209 MES (42,1) Fernandes et al. (1996) Rio de Janeiro – RJ 47 LM/LMM (29,8) Brandão et al. (1998) Salvador – BA 76 MES (42,1) Ponzio et al. (1998) Porto Alegre – RS 167 MES (35,3) Bakos et al. (1998) Porto Alegre – RS 94 MES (55,5) Gon,Minelli e Guembarovsk(2001) Londrina – PR 303 MN (41,1) Lapa et al. (2002) São Paulo – SP 115 MN (19,1) Maia et al. (2002) São Paulo – SP 190 MES (41,1) Bakos et al. (2002) Porto Alegre – RS 103 MES (61,2) Pinheiro et al. (2003) Brasília – DF 32 MN (45,0) Fernandes et al. (2005) Rio de Janeiro – RJ 65 MES (30,7) Moreno (2005) Chapecó – SC 118 MES (57,8) Borges et al. (2007) Passo Fundo- RS 229 MES (61,6) Lebsa-Weber et al. (2007) Florianópolis – SC 496 MES (60,0) Ferrari Jr. et al. (2008) São Paulo – SP 364 MES (33,8) Battisti et al. (2009) Florianópolis – SC 81 MES (53,5) Dimatos et al. (2009) Florianópolis – SC 105 MES (68,7) Brandão et al ( 2011) Belo Horizonte – MG 166 LM/LMM (35,7) Europa Garbe,McLeod e Buettner (2000) Alemanha, Suíça, Áustria 7842 MES (64,8) Katalinic,Kunze e Schafer (2003) Alemanha 1784 MES (39,1) Lindholm et al. (2004) Suécia 12533 MES (62,0) Buettner et al. (2005) Alemanha, Suíça, Áustria 45.483 MES (60,0) Lasithiotakis et al. (2006) Creta – Grécia 97 MES (43,3) Lasithiotakis et al. (2006) Alemanha 432 MES (65,0) Nagore et al. (2006) Valência – Espanha 1571 MES (59,9) De Vries et al. (2007) Holanda 4016 MES (25,4) Lipsker et al. (2007) França 2020 MES (55,1) Austrália Garbe,McLeod e Buettner (2000) Queensland – Austrália 5284 MES (73,6) Estados Unidos e Canadá Reintgen et al. (1982) Estados Unidos 2.612 MLA (>70,0) Urist e Karnell (1994) Estados Unidos 8310 MES (22,3) Chang, Karnell e Menck (1998) Estados Unidos 84.836 MES (57,6) Belows, 2001 Estados Unidos 27 afro-americanos MLA (59,0) Forman et al (2008) Estados Unidos 771 LM/LMM (56,0) Metelitsa et al. (2010) Alberta – Canadá 3479 MES (44,0) América Latina Cabrera et al. (1994) Chile 113 MES (37,7) Garsaud et al. (1998) Martinica – Caribe 85 MLA (37,2) Loria e Matos (2001) Argentina 101 MES (43,6) Ásia Chen et al. (1999) Taiwan 51 MLA (54,9) Ishihara,Saida e Yamamoto (2001) Japão 1174 MLA (48,7) Rahnama, Shamsi e Nasiri (2010) Irã 125 MLA (28,8)

19

Criado em 1985, o acrônimo ABCD (Assimetria, Bordas irregulares, Cor heterogênea e

Diâmetro > 6 mm), atua como um método mnemônico para o diagnóstico tanto para leigos

quanto para médicos (FRIEDMAN; RIGEL; KOPF, 1985). Assim como o diagnóstico do

MM prescinde da presença simultânea das quatro características, também pode ser firmado

na ausência desses parâmetros. Os principais exemplos dessas situações clínicas, em que a

regra do ABCD não é válida, são o MM nodular, o amelanótico, o nevoide e o MM inicial,

condições em que as lesões não raramente apresentam simetria, bordas regulares, cor

homogênea e diâmetro < 6 mm.

Diante dessas limitações diagnósticas da regra do ABCD, foi sugerido o acréscimo do E

(Evolução), com conotação ampla, englobando vários tipos de modificações, não apenas

relativas ao tamanho, mas também à forma, simetria, superfície (erosão, ulceração,

elevação), periferia da lesão (halo) e existência de sinais e sintomas (prurido, sangramento,

dor, exsudação e escamação) (ABBASI et al., 2004; RIGEL et al., 2005). A adição da letra

E, determinando o ABCDE, enfatiza uma das características mais marcantes da neoplasia

maligna, que é o seu comportamento dinâmico.

Cerca de 70% dos MM apresentam alguma modificação identificada pela história clínica

e/ou exame físico, sendo as mais comuns o aumento do tamanho e a mudança de cor, esta

muitas vezes de caráter focal (SCHAFFER; BOLOGNIA, 2000). Ulceração, crostas,

inflamação, sangramento, aparecimento de nodulações na superfície, dor e prurido podem

sinalizar malignização. Infelizmente, esses sintomas, com exceção do prurido, ocorrem

mais tardiamente no MM, em lesões mais avançadas (SCHAFFER; BOLOGNIA, 2000).

Cabrera et al. (1994) relataram que o crescimento rápido de um nevo previamente existente

foi a razão mais frequente para a visita médica. O crescimento da lesão foi reportado por

94,3% dos pacientes em estudo de Nagore et al. (2006). Para Negin et al. (2003), os relatos

de crescimento e alteração de cor foram as queixas mais usuais, identificadas em 50 e 40%,

respectivamente, dos pacientes. Nesse mesmo estudo, o sangramento foi encontrado em

26%, o prurido em 22% e a dor em 7% dos indivíduos, enquanto a análise multivariada

20

evidenciou que os tumores mais espessos estavam mais associados a sangramento, dor,

prurido e crescimento (NEGIN et al., 2003). Cabrera et al. (1994) observaram, também,

que hemorragia, ulceração e rápido crescimento foram queixas mais frequentes em MM

mais espessos, enquanto alteração de cor e prurido estavam associados a baixo nível de

invasão.

Nagore et al. (2006) salientaram maior espessura tumoral em pacientes com queixa de

sangramento e alteração de sensibilidade, enquanto a alteração na cor se associou a MM

mais finos. Pinheiro et al. (2003) avaliaram sintomas entre 32 pacientes portadores de MM

e apuraram 58,6% sem queixas relacionadas à lesão primária. Entre os sintomáticos, 17,2%

manifestaram dor, 13,7% sangramento e 10,3% prurido.

IDADE

O MM caracteriza-se por afetar indivíduos mais jovens, distintamente da maioria dos

tumores sólidos, que surgem em idades mais avançadas. A média de idade ao diagnóstico

está em torno de 57 anos. A incidência aumenta linearmente dos 15 até os 50 anos, com

metade dos casos detectada entre 35 e 65 anos e cerca de 80% incidindo entre 20 e 74 anos

(RIES et al., 2000).

Na literatura nacional, as médias de idade variaram de 45 a 59 anos (CASTRO et al., 1996;

BATTISTI et al., 2009; BRANDÃO et al., 1998; BAKOS et al., 2002; MAIA et al., 2002;

FERRARI JR. et al., 2008) (QUADRO 2). Na literatura internacional, as médias de idade

foram semelhantes entre si e em relação aos achados nacionais. Buettner et al. (2005), em

estudo que englobava pacientes da Alemanha, Áustria e Suíça, encontraram média de 54

anos. Lasithiotakis et al. (2006) compararam casos da Grécia - população com pele mais

pigmentada, de localização mediterrânea - com pacientes da Alemanha, que possuem pele

mais clara, e registraram médias de 56 e 57 anos, respectivamente. Mackie et al. (1992) na

Escócia, Lipsker et al. (2007) na França, Chang, Karnell e Menck (1998) nos EUA e

Cabrera et al. (1994) no Chile referiram médias de 57, 56, 55 e 52 anos, respectivamente

(QUADRO 2).

21

Indivíduos de pele não-branca exibem elevada proporção de MLA e, como foi visto

anteriormente, esse tipo histológico é mais frequente em idades mais avançadas. Garsaud et

al. (1998), em estudo realizado na ilha de Martinica no Caribe, local em que 96% dos

indivíduos eram negros e 4% brancos, constataram média de idade superior para os negros

(61 e 62, respectivamente, em homens e mulheres), comparada à dos brancos (56 e 52 anos,

respectivamente, em homens e mulheres). O MLA foi o tipo histológico mais frequente na

população dessa pesquisa caribenha.

Apesar do aumento da incidência observado nas últimas décadas nos adultos, o MM

permanece raro na infância, representando aproximadamente 1% de todas as neoplasias

malignas nessa faixa etária e apenas 0,3 a 0,6% de todos os MM que ocorrem na população

geral (PAEK et al., 2008). A incidência tende a aumentar com a idade, ocorrendo com

frequência sete vezes maior na segunda década de vida em relação à primeira,

correspondendo a quase 4% de todos os tumores na adolescência. Embora a incidência em

crianças menores de 14 anos tenha se mantido estável, nos adolescentes há registro de ter

duplicado, com a adolescência contemplando 73 a 79% dos pacientes pediátricos

portadores de MM (HAMRE et al., 2002). Infelizmente, é comum o retardo no diagnóstico

do MM na infância e adolescência, atribuído não apenas à sua raridade nessas fases da vida,

sendo o grau de suspeita muito baixo, mas também à relativa relutância de biopsiar lesões,

principalmente nas crianças, e ao aspecto clínico atípico de alguns tumores (JEN;

MURPHY; GRANT-KELS, 2009). Como consequência, há tendência a espessuras

tumorais maiores, acarretando prognóstico menos favorável, com elevadas taxas de

mortalidade (JEN; MURPHY; GRANT-KELS, 2009). Dois estudos nacionais, de Borges et

al. (2007) e de Ferrari Jr. et al. (2008), acusaram, respectivamente, 2,2 e 0,4% dos

pacientes portadores de MM, menores de 20 anos.

22

QUADRO 2

Idade predominante dos pacientes portadores de melanoma na literatura nacional e internacional de língua inglesa e não-inglesa

Autor (Ano) Local Nº de casos

Idade (anos) (%)

Brasil Dick et al. (1989) Porto Alegre – RS 161 40-49 (24,2) Bakos (1991) Porto Alegre – RS 153 60-70 (23,0) Venegas et al. (1992) Porto Alegre – RS 101 36-55 (48,7) Nasser (1993) Blumenau – SC 209 15-64 (78,2) Lucas et al. (1994) Vitória – ES 30 50-69 (46,7) Castro et al. (1996) São Paulo – SP 20 45 (média) Fernandes et al. (1996) Rio de Janeiro – RJ 47 40-59 (44,6) Ferreira,Macieira e Coelho (1997) Rio de Janeiro – RJ 42 50 (média) Donato,Yokomizo e Rosa (1997) São Paulo – SP 58 > 60 anos (-) Brandão et al. (1998) Salvador – BA 76 51 (média) Ponzio et al. (1998) Porto Alegre – RS 167 60-69 (-) Criado et al. (1999) São Paulo – SP 222 F 50-60 (25,3), M 60-69 (22,5) Gon,Minelli e Guembarovsk(2001) Londrina – PR 303 51-70 (42), 56,48 (média) Bakos et al. (2002) Porto Alegre – RS 103 53 (média) Maia et al. (2002) São Paulo – SP 190 56 (média) Lapa et al. (2002) São Paulo – SP 115 40-59 (43,5) Pinheiro et al. (2003) Brasília – DF 32 61-80 (43,7) Fernandes et al. (2005) Rio de Janeiro – RJ 65 40-69 (64,7) Moreno (2005) Chapecó – SC 118 46,1 (média) Sortino-Rachoud,Curado,Latorre(2006) Goiânia – GO 290 0-59 (60,7), 54 (mediana) Borges et al. (2007) Passo Fundo- RS 229 41-60 (44), 51,7 (média) Ferrari Jr. Et al. (2008) São Paulo – SP 364 59 (média) Battisti et al. (2009) Florianópolis – SC 81 51 (média) Dimatos et al. (2009) Florianópolis – SC 105 41-50 (31,3) Brandão et al (2011) Belo Horizonte - MG 166 55 (média) Europa Mackie et al. (1992) Escócia 3813 57 (média) Garbe,McLeod e Buettner(2000) Alemanha, Suíça, Áustria 7842 50-69 (44,6) Katalinic,Kunze e Schafer (2003) Alemanha 1784 M 56,6 (média) e F 55 (média) Lindholm et al. (2004) Suécia 12533 50-69 (37), 61 (média) Buettner et al. (2005) Alemanha, Suíça, Áustria 45.483 41-55 (29,5) e 54 (média) Lasithiotakis et al. (2006) Creta – Grécia 97 61-70 (27,8) e 56 (média) Lasithiotakis et al. (2006) Alemanha 432 61-70 (24,3) e 57 (média) Nagore et al. (2006) Valencia – Espanha 1571 41-60 (35,5), 56 (média) De Vries et al. (2007) Holanda 4016 M 53 (média) e F 49 (média) Richtig et al. (2007) Áustria 1082 M 61 (média) e F 56 (média)

23

Continua QUADRO 2 Autor (Ano) Local Nº de

casos Idade (anos) (%)

Lipsker et al. (2007) França 2020 56 (média) Pellacani et al. (2008) Itália 4528 M 58,6 (média), F 55,2 (média) Austrália e Nova Zelândia Garbe,McLeod e Buettner(2000) Queensland – Austrália 5284 50-69 (35,1) Liang, Robinson e Martin (2010) Nova Zelândia 8262 M 62 (média) e F 57(média) Estados Unidos e Canadá Urist e Karnell (1994) Estados Unidos 8310 60-69 (22,5) Chang, Karnell e Menck (1998) Estados Unidos 84.836 60-69 (20,4) e 55 (média) Pruthi et al. (2009) Manitoba - Canadá 3365 M 60-79 (38) e F 40-59 (33) Metelitsa et al. (2010) Alberta – Canadá 3479 M>50 (64,7) e F<50 (51,7) América Latina Cabrera et al. (1994) Chile 113 40-60 (43) e 52 (média) Garsaud et al. (1998) Martinica – Caribe 85 M 61 (média) e F 62 (média) Loria e Matos (2001) Argentina 101 40-59 (28,7) Valentín et al. (2007) Porto Rico 1568 61-80 (38) e 60 (média) Ásia Rahnama,Shamsi e Nasiri (2010) Irã 125 51-80 (83) e 59 (média) Ishiara (2001) Japão 1174 60-79 (43) M: masculino, F : feminino, (-): informação não disponível

SEXO

Quanto ao gênero, na região sul do Brasil a maioria dos estudos encontrou predominância

de MM no sexo feminino, com porcentagens variando de 50,8 a 67% (PONZIO et al.,

1998; BAKOS, 1991; BATTISTI et al. 2009; BORGES et al., 2007; DIMATOS et al.,

2009; GON; MINELLI; GUEMBAROVSKI, 2001; MORENO, 2005; VENEGAS et al.,

1992; BAKOS et al., 2002). Em outras regiões do Brasil, o sexo feminino também foi mais

prevalente na maioria das publicações, com variação de 52,4 a 78% (FERREIRA;

MACIEIRA; COELHO, 1997; BRANDÃO et al., 1998; CRIADO et al., 1999; DONATO;

YOKOMIZO; ROSA, 1997; FERRARI JR. et al., 2008; MAIA et al., 2002; PINHEIRO et

al., 2003). Fernandes et al. (2005) e Sortino-Rachoud, Curado e Latorre (2006)

encontraram igualdade entre os sexos, enquanto Castro et al. (1996) obtiveram 65% de

indivíduos do sexo masculino.

24

Na Europa há predomínio do sexo feminino na maioria dos estudos, com frequências que

variam de 50,7 a 64% (LINDHOLM et al., 2004; BUETTNER et al., 2005; DE VRIES et

al., 2007; GARBE; McLEOD; BUETTNER, 2000; KATALINIC; KUNZE; SCHAFER,

2003; LIPSKER et al., 2007; NAGORE et al., 2006; NEWNHAN; MOLLER, 2002;

PELLACANI et al., 2008; RICHTIG et al., 2007; MACKIE et al., 1992). Já no Canadá

verifica-se ligeiro predomínio do sexo feminino (METELITSA et al., 2010; PRUTHI et al.,

2009). Tanto na Austrália (EK et al., 2005; GARBE; McLEOD; BUETTNER, 2000)

quanto nos EUA (CHANG; KARNELL; MENCK, 1998; JEMAL et al., 2001; URIST;

KARNELL, 1994) há predominância do sexo masculino. Na Nova Zelândia, Liang,

Robinson e Martin (2010) referiram igualdade entre os sexos. Na América Latina, Cabrera

et al. (1994) no Chile, Valentín et al. (2007) em Porto Rico e Garsaud et al. (1998) no

Caribe revelaram maior frequência do sexo feminino. Em contrapartida, Loria et al. (2001)

encontraram, na Argentina, 55% de homens. Na Ásia, Chen et al. (1999) em Taiwan e

Rahnama, Shamsi e Nasiri (2010) no Irã reportaram predomínio do sexo masculino, 74,5%

e 52%, respectivamente. Contudo, Ishihara, Saída e Yamamoto (2001), no Japão,

identificaram o sexo feminino como o mais comum (51,5%) (QUADRO 3).

Nos locais com menor incidência do MM, como a Europa e o Brasil, há predomínio do

sexo feminino e, em oposição, nos países de maior incidência, como Austrália, Nova

Zelândia e EUA, há preponderância do sexo masculino ou igualdade entre os sexos

25

QUADRO 3 Distribuição do gênero predominante em pacientes portadores de melanoma na

literatura nacional e internacional de língua inglesa e não-inglesa Autor (Ano) Local Nº de

casos Sexo (%)

Brasil Bakos (1991) Porto Alegre – RS 153 F (60,1) Venegas et al. (1992) Porto Alegre – RS 101 F (55,0) Nasser (1993) Blumenau – SC 209 M(50,5) Lucas et al. (1994) Vitória - ES 30 F (73,4) Castro et al. (1996) São Paulo – SP 20 M(65,0) Ferreira,Macieira e Coelho (1997) Rio de Janeiro – RJ 42 F (52,4) Donato,Yokomizo e Rosa (1997) São Paulo – SP 58 F (74,0) Brandão et al. (1998) Salvador – BA 76 F (55,2) Criado et al. (1999) São Paulo – SP 222 F (69,3) Gon,Minelli e Guembarovsk(2001) Londrina – PR 303 F (54,4) Bakos et al. (2002) Porto Alegre – RS 103 F (67,0) Maia et al. (2002) São Paulo – SP 190 F (58,9) Lapa et al. (2002) São Paulo – SP 115 F (64,0) Pinheiro et al. (2003) Brasília – DF 32 F (78,0) Fernandes et al. (2005) Rio de Janeiro – RJ 65 F = M Moreno (2005) Chapecó – SC 118 F (57,0) Sortino-Rachoud,Curado,Latorre (2006)

Goiânia – GO 290 F = M

Borges et al. (2007) Passo Fundo- RS 229 F (56,8) Ferrari Jr. et al., (2008) São Paulo – SP 364 F (58,8) Battisti et al. (2009) Florianópolis – SC 81 F (56,0) Dimatos et al. (2009) Florianópolis – SC 105 F (55,6) Brandão et al. (2011) Belo Horizonte - MG 166 F (61,0) Europa Newnhan e Moller (2002) Inglaterra 19.917 F (62,0) Katalinic,Kunze e Schafer (2003) Alemanha 1784 F (56,7) Lindholm et al. (2004) Suécia 12533 F (50,7) Buettner et al. (2005) Alemanha, Suíça, Áustria 45.483 F (55,7) Lasithiotakis et al. (2006) Creta (Grécia) 97 F = M Nagore et al. (2006) Espanha (Valencia) 1571 F (54,7) De Vries et al. (2007) Holanda 4016 F (59,0) Richtig et al. (2007) Áustria 1082 F (52,7) Lipsker et al. (2007) França 2020 F (56,3) Pellacani et al. (2008) Itália 4528 F (52,6) Austrália e Nova Zelândia Garbe,McLeod e Buettner(2000) Austrália (Queensland) 5284 M (56,8) Liang, Robinson e Martin (2010) Nova Zelândia 8262 F = M Estados Unidos e Canadá Reintgen et al. (1982) Estados Unidos 2581 M (52,0) Chang, Karnell e Menck (1998) Estados Unidos 84.836 M (54,3) Urist e Karnell (1994) Estados Unidos 8310 M (55,2)

26


casos Sexo (%)

Pruthi et al. (2009) Canadá (Manitoba) 3365 F (51,6) Metelitsa et al. (2010) Canadá (Alberta) 3479 F (51,0) América Latina Cabrera et al. (1994) Chile 113 F (60,2) Garsaud et al. (1998) Martinica (Caribe) 85 F (66,0) Loria e Matos (2001) Argentina 101 M (54,5) Valentin et al. (2007) Porto Rico 1568 F (51,8) Ásia Chen et al. (1999) Taiwan 51 M (74,5) Ishihara,Saida e Yamamoto (2001) Japão 1174 F (51,5) Rahnama, Shamsi e Nasiri (2010) Irã 125 M (52)

M – masculino, F - feminino

LOCALIZAÇÃO

A localização do MM varia de acordo com o sexo e com o tipo histológico, ocorrendo com

mais frequência no dorso dos homens e nas pernas das mulheres, segundo dados da

literatura mundial (PAEK et al., 2008). Entretanto, Lucas et al. (1994), no sudeste do

Brasil, e Nasser (1993), no sul do país, encontraram predomínio dos MM na cabeça e

pescoço (QUADRO 4).

QUADRO 4 Distribuição da localização predominante da lesão primária em pacientes portadores de melanoma na literatura nacional e internacional de língua inglesa e não-inglesa

Autor (Ano) Local Nº de casosLocalização (%) Brasil Lucas et al. (1994) Vitória – ES 30 CP (33,3) Castro et al. (1996) São Paulo - SP 20 T (50,0) Fernandes et al. (1996) Rio de Janeiro - RJ 47 E (50,9) Donato,Yokomizo e Rosa (1997) São Paulo - SP 58 M – T (35,7), F- MI (36,4) Brandão et al. (1998) Salvador – BA 76 T + E (86,8) Criado et al. (1999) São Paulo - SP 222 M - TP (29,4), F - MI (38,3) Lapa et al. (2002) São Paulo - SP 115 CP + T (61,0) Pinheiro et al. (2003) Brasília - DF 32 E (50,0) Fernandes et al. (2005) Rio de Janeiro - RJ 65 T (35,3)

Sortino-Rachoud,Curado,Latorre(2006)Goiânia - GO 290 T = CP (25,9)

27


casos Localização (%)

Ferrari Jr. et al. (2008) São Paulo – SP 364 M – T (38,0), F- E (43,7) Moreno (2005) Londrina – PR 59 E (35,6) Venegas et al. (1992) Porto Alegre - RS 101 E (36,7) Nasser (1993) Blumenau - SC 209 M – T (42,3), F - MI (32,3) Ponzio et al. (1998) Porto Alegre - RS 167 M – T (34,6), F - E (47,0) Bakos et al. (1998) Porto Alegre - RS 94 T (34) Gon, Minelli e Guembarovsk (2001) Londrina – PR 303 M – T (-), F - MI (-) Bakos et al. (2002) Porto Alegre - RS 103 M – D (29,4), F - MI (24,6) Moreno (2005) Chapecó – SC 118 E (38,9) Borges et al. (2007) Passo Fundo- RS 229 M – D (49,5), F - MI (33,1) Battisti ewt al. (2009) Florianópolis - SC 81 M – T (21,0), F - E (25,9) Brandão et al. (2011) Belo Horizonte - MG 166 CP (30,7) Europa Buettner et al. (2005) Alemanha, Suíça, Áustria 45.483 M - T (40,3), F- MI (42,7) Lasithiotakis et al. (2006) Creta (Grécia) 97 T (39,0) Lasithiotakis et al. (2006) Alemanha 432 T (33,8) Katalinic,Kunze e Schafer (2003) Alemanha 1784 M - T (46,8), F - MI (39,5) De Vries et al. (2007) Holanda 4016 M - T (44,7), F - MI (40,0) Mackie et al. (1992) Escócia 3813 M - T (37,4), F - MI (41,8) Lipsker et al. (2007) França 2020 M - T (48,6), F - MI (38,1) Newnhan e Moller (2002) Inglaterra 19.917 M - T (34,0), F - MI (46,2) Garbe,McLeod e Buettner(2000) Alemanha, Suíça, Áustria 7842 M - T (57,0), F - MI (40,0) Lindholm et al. (2004) Suécia 12533 M - T (56,7), F - MI (34,7) Pellacani et al. (2008) Itália 4528 T (38,3) Nagore et al. (2006) Espanha (Valencia) 1571 M - T (49,6), F - MI (29,1) Austrália e Nova Zelândia Garbe, McLeod e Buettner(2000) Austrália (Queensland) 5284 M -T (47,0), F - MI (37,0) Liang, Robinson e Martin (2010) Nova Zelândia 8262 M - T (44,2), F - MI (38,1) Estados Unidos e Canadá Chang, Karnell e Menck (1998) Estados Unidos 84.836 M-CP+T (65,0),F -MI+MS

(55,0) Urist e Karnell (1994) Estados Unidos 8310 T (29,4) Reintgen et al. (1982) Estados Unidos 2581 T (39,0) Metelitsa et al. (2010) Canadá(Alberta) 3479 M - T (43,8), F - MI (34,2) Pruthi et al. (2009) Canadá(Manitoba) 3365 M - T (41,0), F - MI (34,6) Loria e Matos (2001) Argentina 101 M - T (64,7), F - MI (41,3) Valentin et al. (2007) Porto Rico 1568 M - T (28,0), F - MI (27,0) Garsaud et al. (1998) Martinica (Caribe) 85 A (58,0) Ásia Chen et al. (1999) Taiwan 51 A (68,6)

Ishihara,Saida e Yamamoto (2001) Japão 1174 A (53,3) Rahnama, Shamsi e Nasiri (2010) Irã 125 E (44,0)

A: acral, CP: cabeça e pescoço, E: extremidades, F: feminino, M: masculino, MI: membro inferior, MS: membro superior, T: tronco.

28

PATOGÊNESE A patogênese do MM reflete complexa interação de fatores genéticos, constitucionais e

ambientais (BERWICK; ERDEI; HAY, 2009; DE VRIES; COEBERGH, 2004; LENS;

DAWES, 2004; PAEK et al., 2008). A exposição ao sol é o fator ambiental de maior

relevância (GANDINI et al., 2005a; PSATY et al., 2010). A sensibilidade ao sol é definida

pela pigmentação da pele, cabelos e olhos e reação da pele ao sol (susceptibilidade a

queimaduras e capacidade de bronzear). Considerando essas características, Fitzpatrick

(1988) classificou os indivíduos em seis fototipos: I- queima fácil e nunca bronzeia; II-

quase sempre queima e raramente bronzeia; III- queima e bronzeia moderadamente; IV-

raramente queima e bronzeia facilmente; V- raramente queima e sempre bronzeia; VI-

nunca queima e é totalmente pigmentado. Indivíduos que queimam facilmente e apresentam

dificuldade em bronzear (fototipos I e II) parecem ter alto risco de desenvolver MM

(KATSAMBAS; NICOLAIDOU, 1996).

O padrão de exposição solar intermitente, principalmente durante a infância, parece ter

importante influência (BERWICK; ERDEI; HAY, 2009; DE VRIES; COEBERGH, 2004;

KATSAMBAS; NICOLAIDOU, 1996; LENS; DAWES, 2004; MARKOVIC et al., 2007;

MARKS, 2000; PAEK et al., 2008; PSATY et al., 2010), estimando-se que o risco de MM

em pessoas com histórico de queimadura solar com bolhas seja duas vezes mais alto

(ELWOOD; JOPSON, 1997; VEIEROD et al., 2003).

Bakos et al. (2002), em estudo caso-controle em Porto Alegre, encontraram, a partir de

análise multivariada, episódios frequentes de queimaduras solares como o fator de risco

mais importante para o desenvolvimento de MM na população branca estudada. Loria e

Matos (2001) identificaram risco quase duas vezes e meia mais alto de MM em indivíduos

com relato de queimaduras solares antes dos 15 anos de idade. Classicamente, as áreas

intermitentemente expostas ao sol são o dorso, no homem, e as pernas, na mulher. Como o

MES ocorre com mais frequência nesses locais, é a variante do MM que mais se associa à

exposição solar intermitente (KATSAMBAS; NICOLAIDOU, 1996; MARKS, 2000).

Ademais, a exposição solar crônica também parece ter relevância, principalmente na gênese

do LM/LMM, que é mais comum em idosos e em áreas cronicamente expostas ao sol,

29

como face, pescoço, couro cabeludo e orelhas, estes dois últimos principalmente em

homens (KATSAMBAS; NICOLAIDOU, 1996; PAEK et al., 2008).

Entre os fatores de risco constitucionais, a cor da pele tem destaque, já que o MM é

acentuadamente mais comum em indivíduos claros (GELLER et al., 2007; MARKS, 2000;

REINTGEN et al., 1982). Estudos indicam risco de desenvolvimento dessa neoplasia 10

vezes mais alto em indivíduos caucasianos que em outras etnias, fato provavelmente

relacionado à sensibilidade da pele clara à exposição solar (KATSAMBAS;

NICOLAIDOU, 1996; MARKOVIC et al., 2007). Cress e Holly (1997) acreditam que a

baixa incidência de MM em hispânicos, asiáticos e negros residentes nos EUA possa ser

atribuída ao efeito protetor da pele com mais pigmentação melânica.

Desta forma, na população branca existe evidência de correlação entre exposição solar e

MM, enquanto nos não-brancos esse fator de risco é menos estabelecido (DE VRIES et al.,

2007; HUI et al., 2007).

Na região sul do país, a maioria dos estudos se refere à população predominantemente

branca, chegando a 100% em algumas casuísticas (BAKOS, 1991; BAKOS et al., 2002;

DIMATOS et al., 2009; MORENO, 2005; NASSER, 1993; PONZIO et al., 1998;

VENEGAS et al., 1992). Nas outras áreas do Brasil, em que há menor proporção de

indivíduos brancos, Pinheiro et al. (2003), Ferrari Jr (2008), Fernandes et al. (1996 e 2005),

e Brandão et al. (1998) informaram 87,5; 86,3; 84, 83 e 82,9% de pacientes com pele clara,

respectivamente (QUADRO 5).

Como descrito anteriormente, indivíduos negros, amarelos e hispânicos possuem proporção

significativa de MLA, enquanto os brancos apresentam maior frequência de MES (CRESS;

HOLLY, 1997; KATSAMBAS; NICOLAIDOU, 1996).

30

QUADRO 5

Distribuição da cor da pele predominante de pacientes portadores de melanoma na literatura nacional e internacional de língua inglesa e não-inglesa


Cor (%)

Brasil Bandiera e Prudente (1967) São Paulo - SP 275 B (92,8) Bakos (1991) Porto Alegre - RS 153 B (100) Venegas et al. (1992) Porto Alegre - RS 101 B (99,0) Nasser (1993) Blumenau - SC 209 B (100) Lucas et al. (1994) Vitória - ES 30 B (86,6) Castro et al. (1996) São Paulo - SP 20 B (100) Fernandes et al. (1996) Rio de Janeiro - RJ 47 B (84,0) Ferreira,Macieira e Coelho (1997) Rio de Janeiro - RJ 42 B (90,0) Brandão et al. (1998) Salvador - BA 76 B (82,9) Ponzio et al. (1998) Porto Alegre - RS 167 B (100) Criado et al. (1999) São Paulo - SP 222 B (98,2) Maia et al. (2002) São Paulo - SP 190 B (91,1) Lapa et al. (2002) São Paulo - SP 115 B (94,0) Bakos et al. (2002) Porto Alegre - RS 103 B (100) Pinheiro et al. (2003) Brasília – DF 32 B (87,5) Fernandes et al. (2005) Rio de Janeiro - RJ 65 B (83,0) Moreno (2005) Chapecó – SC 118 B (100) Ferrari Jr. et al. (2008) São Paulo - SP 364 B (86,3) Dimatos et al. (2009) Florianópolis - SC 105 B (100) Brandão et al (2011) Belo Horizonte - MG 166 B (74,0) Europa Buettner et al. (2005) Alemanha, Suíça, Áustria 45.483 B (95,6) Lasithiotakis et al. (2006) Alemanha 432 B (100) Estados Unidos e Canadá Reintgen et al. (1982) Estados Unidos 2612 B (98,8) Chang, Karnell e Menck (1998) Estados Unidos 84.836 B (93,7) América Latina Garsaud et al. (1998) Martinica (Caribe) 85 N (75,0)

B: branco, N: negro.

Outros fatores de risco constitucionais incluem múltiplos nevos melanocíticos comuns,

nevos atípicos, nevos congênitos, história familiar de MM, história de câncer de pele não-

melanoma, xeroderma pigmentoso e imunossupressão (BERWICK; ERDEI; HAY, 2009;

MARKS, 2000; PAEK et al., 2008; PSATY et al., 2010).

31

Estudos epidemiológicos têm sistematicamente salientado o nevo melanocítico, seja o

comum ou o atípico, como um dos principais marcadores independentes de risco para o

desenvolvimento do MM, sendo esse risco proporcional ao número de nevos (BAUER;

GARBE, 2003; GANDINI et al., 2005b).

Quando se considera a existência de 50 nevos melanociticos comuns, o risco relativo varia

em diferentes estudos de 2,6 a 59,3 (BAUER; GARBE, 2003). Gandini et al. (2005b), em

estudo de metanálise, evidenciaram risco relativo de 6,3 para indivíduos com mais de 100

nevos comuns comparados com aqueles com menos de 15 nevos.

Em relação aos nevos atípicos, vários trabalhos os indicam como o fator de risco de maior

relevância para o desenvolvimento de MM (GREENE, 1997). A intensidade desse risco

depende do número de nevos atípicos e da sua ocorrência esporádica ou familiar (BAUER;

GARBE, 2003). Gandini et al. (2005b), em estudo de metanálise, demonstraram risco

relativo de MM variando de 2,4, diante de um ou mais nevos atípicos, a 32, para 10 ou mais

dessas lesões. O nevo atípico familiar, com herança autossômica dominante, embora raro,

apresenta risco significativamente mais alto de MM do que na sua forma esporádica.

Considera-se o nevo como atípico quando compartilha um ou mais dos ABCDs do MM

(GARBE; EIGENTLER, 2007; SCHAFFER, BOLOGNIA, 2000; TUCKER et al., 1997).

Embora essas lesões tenham sido inicialmente descritas a partir de suas características

histológicas com a denominação de nevo displásico ou nevo de Clark, ganhou destaque

gradativo na literatura a sua relevância baseada em parâmetros eminentemente clínicos,

independente da existência ou não de atipia histológica correspondente (CONSENSUS

DEVELOPMENT PANEL ON EARLY MELANOMA, 1992). Neste estudo, os termos

nevo atípico e nevo displásico serão usados como sinônimos.

Como o número de nevos parece se correlacionar com a exposição solar, principalmente na

infância, eles são considerados um marcador indireto da exposição ao sol (DE VRIES;

COEBERGH, 2004; MACKIE; HAUSCHILD, 2009; MARKS, 2000).

32

Em torno de 25 a 30% dos casos, o MM ocorre associado a um nevo preexistente

(BEVONA et al., 2003; MARKS, 2000; MASBACK et al., 1994; PAEK et al., 2008),

representando, entretanto, mais um marcador genético de risco do que um precursor, uma

vez que a maioria dos MM surge de novo (MARKS, 2000; PAEK et al., 2008). Os MM que

se associam a um nevo prévio são mais frequentes no tronco, usualmente da variante MES,

e tendem a surgir em indivíduos mais jovens (BEVONA et al., 2003; PURDUE et al.,

2005).

A história familiar de MM também representa importante fator de risco, presente em cerca

de 10% dos casos (HEMMINKI; LÖNNSTEDT; VAITTINEN, 2001). Estima-se que

pacientes com história de MM em parentes de primeiro grau tenham quase duas vezes mais

chances de desenvolver o tumor (BERWICK; ERDEI; HAY, 2009; MARKOVIC et al.,

2007). Quanto mais alto o número de familiares acometidos, mais alto o risco, podendo este

se elevar em 35 a 70 vezes quando três ou mais familiares apresentam MM (PAEK et al.,

2008).

Os dois principais genes associados ao MM familiar são o CDKN2A e o CDK4. O primeiro

é identificado em aproximadamente 25% dos casos de MM familiar, enquanto o segundo é

encontrado em frequência mais baixa (BELFORT; WAISNTEIN, 2010; MARKOVIC et

al., 2007; PAEK et al., 2008; PSATY et al., 2010). Além do MM, mutações no CDKN2A

também conferem risco aumentado de câncer de pâncreas e astrocitoma (MARKOVIC et

al., 2007; PAEK et al., 2008; PSATY et al., 2010). Recentemente, alterações no gene do

receptor da melanocortina 1 (MC1R) também foram associadas ao MM. Mutações nesse

gene estão fortemente associadas a cabelos ruivos, pele branca e olhos claros, efélides e

sensibilidade ao sol, características que correspondem justamente ao fenótipo de mais alto

risco de MM. Mutações no MC1R são mais frequentes que aquelas no CDKN2A

(MACKIE; HAUSCHILD, 2009; MARKOVIC et al., 2007; PAEK et al., 2008). Mutações

em outros genes supressores tumorais, como, por exemplo, BRCA2 e NF1, podem também

estar relacionadas à predisposição hereditária ao MM (NEUHAUSEN et al., 1998). As do

BRCA2 se relacionam a mais susceptibilidade a câncer de mama e parecem se associar a

risco aumentado em quase três vezes de MM (GOGGINS; GAO; TSAO, 2004; LEVY-

33

LAHAD; FRIEDMAN, 2007; THE BREAST CANCER LINKAGE CONSORTIUM,

1999).

A síndrome do nevo atípico e MM familiar caracterizam-se pela existência de dois ou mais

parentes de primeiro grau com múltiplos nevos atípicos e história de MM. Mutações no

CDKN2A são frequentes nesses indivíduos que costumam desenvolver MM precocemente,

bem como múltiplos MM primários (ELDER, 2010; FRIEDMAN et al., 2009). Pacientes

com essa síndrome apresentam risco quase 100 vezes mais alto de desenvolver MM e em

quase metade deles o tumor surge antes dos 50 anos (TUCKER et al., 1993).

O xeroderma pigmentoso é uma genodermatose rara, autossômica recessiva, com pelo

menos sete subtipos, cada um deles com um gene responsável. As mutações nesses genes

levam a defeito no reparo do DNA danificado pela radiação ultravioleta, resultando no risco

600 a 2.000 vezes mais alto de cânceres de pele, incluindo o MM. Esses tumores começam

a surgir, classicamente, em idade precoce, habitualmente na primeira década de vida (DE

VRIES; COEBERGH, 2004; JEN; MURPHY; GRANT-KELS, 2009; MARKS, 2000;

PAEK et al., 2008; SOBER et al., 1991). A localização preferencial das neoplasias é na

cabeça e no pescoço (DOWNARD; RAPKIN; GOW, 2007).

O nevo melanocítico congênito gigante (NMCG), definido quando a lesão atinge > 20 cm

em seu maior diâmetro em adultos, apresenta risco aumentado de MM, que varia entre 5 e

10% (SHAH, 2010). O tumor tende a ocorrer precocemente, principalmente nos primeiros

cinco anos de vida, sendo 70% diagnosticados antes dos 10 anos de idade (JEN; MURPHY;

GRANT-KELS, 2009; KOVALYSHYN; BRAUN; MARGHOOB, 2009; SHAH, 2010;

SLUTSKY et al., 2010; TROMBERG et al., 2005). O MM, nesses casos, quando de

localização cutânea, pode ter origem não-epidérmica, dificultando a detecção clínica e

contribuindo para diagnóstico usualmente tardio. Os NMCGs em localização axial

(paravertebral, cabeça e pescoço), especialmente se associados a múltiplas lesões satélites,

possuem risco aumentado de melanocitose neurocutânea bem como de MM no sistema

nervoso central (SNC) (MAKKAR; FRIEDEN, 2004; SHAH, 2010).

34

Nevos melanocíticos congênitos pequenos (< 1,5 cm) e médios (entre 1,5 e 19,9 cm)

também são considerados fatores de risco de MM, mas com menor intensidade do que o

NMCG (KRENGEL; HAUSCHILD; SCHAFER, 2006; SHAH, 2010). O MM associado ao

nevo congênito pequeno e médio costuma ocorrer após a puberdade e tende a surgir mais

superficialmente, na junção dermoepidérmica, facilitando sua detecção e,

consequentemente, favorecendo o diagnóstico mais precoce (KOVALYSHYN; BRAUN;

MARGHOOB, 2009; MARGHOOB, 2002).

A radiação ultravioleta foi identificada como fator de risco não apenas para o MM, como

previamente citado, como também para os outros dois principais cânceres de pele -

carcinoma basocelular (CBC) e carcinoma espinocelular (CCE) (ARMSTRONG;

KRICKER, 2001). Um estudo identificou alto risco de MM em pacientes portadores de

CBC e/ou CCE (MARGHOOB et al,. 1995), enquanto outros identificaram, de forma

análoga, alto risco de CBC e/ou CCE em portadores de MM (GANDINI et al., 2005c;

KROMPONZOS et al., 2000; VAN DER VELDEN et al., 2009; WOLFF; WOLINA,

2000).

Outro tumor cutâneo com associação ao MM é a micose fungoide. Em estudo abrangendo

250 pacientes com essa neoplasia, encontrou-se risco 15 vezes mais alto de

desenvolvimento de MM (PIELOP; BROWNELL; DUVIC, 2003). A literatura, contudo, é

escassa e com dados controversos, com trabalhos descrevendo risco aumentado ou não de

associação com a micose fungoide (HUANG et al., 2007). São aventadas as possibilidades

da exposição solar aumentar a chance de ocorrência de ambas neoplasias bem como

compartilhamento de mutações no p16. A imunossupressão causada pelo linfoma e/ou pela

quimioterapia poderia também elevar o risco de MM. Entretanto, estudos adicionais são

necessários para melhor esclarecimento (AMICHAI et al., 1998; HUANG et al., 2007;

MacCINTOSH et al., 2010; TSAO; KWITKIWSKI; SOBER, 2002).

A imunossupressão devido ao câncer, seu tratamento ou à síndrome da imunodeficiência

adquirida (SIDA) também tem sido associada ao MM (PSATY et al., 2010).

35

O risco de MM está aumentado em pacientes com história de leucemia linfocítica crônica

ou linfoma não-Hodgkin, independentemente do tratamento (BRENNAN et al., 2000;

LEVI et al., 1996; McKENNA et al., 2003).

Há relatos de aumento do risco de MM após transplante de órgãos, sendo esse tumor

responsável por 6% dos cânceres pós-transplante em adultos e 15% em crianças

(EUVRARD; KANITAKIS; CLAUDY, 2003; JENSEN et al., 1999).

Downard, Rapkin e Gow (2007) referem que a imunossupressão como resultado de doença

hematológica ou infecciosa ou, ainda, induzida por transplante de órgãos ou medula óssea

aumenta o risco de MM, na população pediátrica, em três a seis vezes.

Em relação ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), Grulich et al. (2007), em

metanálise, encontraram risco de MM em pacientes HIV-positivo 1,24 vez mais alto que a

população geral. Já Patel et al. (2008) e Hessol et al. (2007) apuraram estimativas de risco

mais alto que a referida, 2,6 e 2,4 vezes, respectivamente. Rodrigues et al. (2002)

informaram que, entre os HIV-positivo com MM, o tempo livre de doença, bem como a

sobrevida, eram significativamente menores que os dos controles, sugerindo que o MM

pode ser mais agressivo nesses pacientes.

PARÂMETROS HISTOLÓGICOS

A espessura do tumor (índice de Breslow) é o fator mais importante na avaliação do risco

de recorrência e metástases, bem como parâmetro crucial no manejo dos pacientes, uma vez

que determina não apenas a margem da excisão cirúrgica como também a indicação para a

realização da pesquisa de linfonodo sentinela (BALCH et al., 1978; BRESLOW, 1970;

VAN Der ESCH et al., 1981; WAGNER et al., 2000). Compreende a dimensão vertical,

medida da parte mais profunda da invasão tumoral até o topo da camada granulosa ou a

parte mais superficial de células abaixo da ulceração, por meio de ocular milimetrada

(BRESLOW, 1970). A espessura tumoral é descrita em vários estudos, a partir de análise

multivariada, como o fator prognóstico mais importante para o MM nos estádios I e II, já

que está diretamente relacionada ao risco de metástases e, consequentemente, à sobrevida

36

(BALCH et al., 2009; DE VRIES et al., 2007; DE VRIES; COEBERGH, 2004; GARBE;

EIGENTLER, 2007; LEITER et al., 2004; METELITSA et al., 2010; WAGNER et al.

2000).

Na literatura internacional tem prevalecido, como sugerido na última versão de

estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC), a classificação dos MM,

segundo o índice de Breslow, em finos (<1 mm), intermediários (1-4 mm) e espessos (>4

mm) (BALCH et al., 2009; DE VRIES et al., 2007; JEMAL et al., 2001;

LASITHIOTAKIS et al., 2009; NAGORE et al., 2006).

Alguns trabalhos referenciam, nos últimos anos, em vários países do mundo, aumento da

incidência de MM finos e estabilização dos espessos (GARBE; LEITER, 2009; GELLER et

al., 2007; MACKIE; HAUSCHILD, 2009; METELITSA et al., 2010). Em relação à

literatura brasileira, alguns autores também encontraram alta proporção de MM finos, em

concordância, portanto, com os achados da literatura internacional (BORGES et al., 2007;

CASTRO et al., 1996; DIMATOS et al., 2009; DONATO; YOKOMIZO; ROSA, 1997;

PINHEIRO et al., 2003) (QUADRO 6). A explicação plausível para a alta incidência de

MM finos é a sua detecção mais precoce, em estádios iniciais, fato que também contribui

para a melhora da sobrevida (ARMSTRONG; KRICKER, 1994; DE VRIES; COEBERGH,

2004; GARBE; EIGENTLER, 2007; PAEK et al., 2008; SOBER et al., 1991).

Observa-se que homens e idosos apresentam maior frequência de lesões espessas, assim

como indivíduos não-brancos (CRESS; HOLLY, 1997; GARSAUD et al., 1998;

REINTGEN et al., 1982; URIST; KARNELL, 1994). Já as mulheres e os jovens cursam

com MM inicial em elevada proporção (BALCH et al., 2001; BUETTNER et al., 2005;

LINDHOLM et al., 2004).

O nível de Clark, ou nível de invasão tumoral, representa o grau de penetração das células

neoplásicas nas camadas da pele. Compreende cinco níveis: I - lesões intraepidérmicas; II -

acometimento da derme papilar; III - limite entre a derme papilar e a derme reticular; IV -

invasão da derme reticular; V - invasão da hipoderme (CLARK JR. et al., 1969). Era

37

considerado inicialmente fator prognóstico independente junto à espessura tumoral. Na

versão de 2001 do estadiamento do AJCC, esse índice era incluído como parâmetro

prognóstico para lesões com Breslow < 1 mm (BALCH et al., 2001 e 2009; FERNANDES

et al., 2005; LEITER et al., 2004). Atualmente, o nível de Clark é considerado no

estadiamento do MM fino, apenas quando as informações sobre ulceração e índice mitótico

não estiverem presentes (BALCH et al., 2009)

A ulceração é outra característica histológica associada a marcante agressividade

(ZETTERSTEN et al., 2003), determinando pior sobrevida (BALCH et al., 2009). Battisti

et al. (2009) ressaltaram alta proporção de óbitos em pacientes com MM ulcerado em

comparação com aqueles sem essa característica. Ferrari Jr. et al. (2008) registraram

ulceração em 47,4% dos tumores invasivos, sendo que, em homens, 52% das lesões e, nas

mulheres, 33,3% eram ulceradas. Lindholm et al. (2004) relataram sobrevida de 72% em

cinco anos em pacientes portadores de MM ulcerado, enquanto a do MM sem ulceração era

de 94%.

Estudos atuais consideram que a presença de mitoses piora o prognóstico dos pacientes

com MM (BALCH et al., 2009). Análise multivariada com 10.233 pacientes com MM

indicou que o índice de mitoses é o segundo fator mais importante para o prognóstico, atrás

da espessura tumoral. A correlação mais significativa com a sobrevida foi com pelo menos

uma mitose por mm2 (BALCH et al., 2009).

Em análise multivariada com 4.861 MM finos, enfatizou-se que a espessura tumoral, o

índice de mitoses e a ulceração são mais importantes para o prognóstico que o nível de

invasão de Clark (BALCH et al., 2009). Leiter et al. (2004) acreditam que o nível de Clark

não parece ser um fator de risco ou fator prognóstico.

38

QUADRO 6

Espessura tumoral predominante de melanomas na literatura nacional e internacional de língua inglesa e não-inglesa

M – masculino, F- feminino


Espessura tumoral mm (%)

Brasil Castro et al. (1996) São Paulo – SP 20 in situ + ≤1 (75) Ferreira, Macieira e Coelho (1997) Rio de Janeiro – RJ 42 > 1,5 (59), 1,86 (média) Donato,Yokomizo e Rosa (1997) São Paulo – SP 58 ≤ 0,75 (48,2) Criado et al. (1999) São Paulo – SP 222 0,75-3 (46,6)

Gon, Minelli e Guembarovsk (2001) Londrina – PR 303 >0,75 (75), 3,17 (média) Lapa et al. (2002) São Paulo – SP 115 > 1,5 (64) Pinheiro et al. (2003) Brasília – DF 32 < 0,75 (42,3) Fernandes et al. (2005) Rio de Janeiro – RJ 65 in situ+ <1 (55,3) Moreno (2005) Chapecó – SC 118 3,09 (média) Borges et al. (2007) Passo Fundo- RS 229 ≤ 1 (47,2) Lebsa-Weber et al. (2007) Florianópolis – SC 496 > 1 (82) Ferrari Jr. et al. (2008) São Paulo – SP 364 > 1,0 (60), 4,88 (média,)

F ≤1,0 (42,1), M >4,0 (40) Battisti et al. (2009) Florianópolis – SC 81 in situ+≤1(70),2,63 (média) Dimatos et al. (2009) Florianópolis – SC 105 < 1 (69,4) Brandão et al. (2011) Belo Horizonte - MG 166 in situ + ≤ 1 (72,2) Europa Mackie et al. (1992) Escócia 3813 F<1,5 (18,6) e M>3,5 (14,6) Garbe, McLeod e Buettner (2000) Alemanha,Suíça, Áustria 7842 ≤0,75 (45,7) Lindholm et al. (2004) Suécia 12533 ≤1 (55,1) Buettner et al. (2005) Alemanha, Suíça, Áustria 45.483 ≤1 (55,8) Lasithiotakis et al. (2006) Creta – Grécia 97 ≤1 (37,2) Lasithiotakis et al. (2006) Alemanha 432 ≤1 (62,4) Nagore et al. (2006) Valencia – Espanha 1571 ≤1 (42), 1,3 (média) De Vries et al. (2007) Holanda 4016 ≤1 M (32,2) e F (44,8) Richtig et al. (2007) Áustria 1082 0,75mm (média) Lipsker et al. (2007) França 2020 1,33 (média) Pellacani et al. (2008) Itália 4528 ≤0,75 (33) Austrália e Nova Zelândia Garbe, McLeod e Buettner (2000) Queensland - Austrália 5284 ≤0,75 (62,8) Liang, Robinson e Martin (2010) Nova Zelândia 8262 <1(63) Estados Unidos e Canadá Urist e Karnell (1994) Estados Unidos 8310 ≤0,75 (48) Chang,Karnell e Menck (1998) Estados Unidos 84.836 ≤0,75 (62,6) Metelitsa et al. (2010) Alberta – Canadá 3479 <1 (67) América Latina Cabrera et al. (1994) Chile 113 <1,5 (78,3) Garsaud et al. (1998) Martinica – Caribe 85 >1,5 (66) Loria e Matos (2001) Argentina 101 <0,75 (27,7) Valentín et al. (2007) Porto Rico 1568 In situ + <1 (55,5)

39

METÁSTASES

Metástases denotam prognóstico reservado, com estimativas de sobrevida avaliadas em

meses (BISHOP, 2010). Quanto maior a espessura tumoral, mais chances há de metástases

(BALCH et al., 2001).

O MM apresenta disseminação por via linfática e/ou hematogênica. A primeira ocorre

muito precocemente na evolução do MM. Aproximadamente dois terços das metástases

iniciais irão se limitar à área de drenagem dos linfonodos regionais. Assim, os linfonodos

regionais são o sítio mais comum de metástase e determinam melhor sobrevida que as

metástases à distância (BALCH et al., 2009). Entre estas, existem as não-viscerais (cutânea

à distância e linfonodal não-regional), que têm melhor prognóstico do que as vicerais, cujo

local mais frequente é o pulmão (18 a 36%), seguido pelo fígado (14 a 20%), cérebro (12 a

20%), osso (11 a 17%) e trato gastrointestinal (1 a 7%) (PAEK et al., 2008).

Quando há o diagnóstico de metástases à distância, o local destas, assim como os níveis de

desidrogenase lática (LDH) no sangue, interferem no prognóstico. Níveis dentro dos limites

de normalidade de LDH e metástases não-viscerais possuem melhor sobrevida que níveis

aumentados e metástases viscerais. Entre essas, o acometimento do pulmão possui

sobrevida um pouco melhor que quando outros órgãos são afetados (BALCH et al., 2009;

GARBE; EIGENTLER, 2007; URIST; KARNELL, 1994).

O MM metastático de sítio primário desconhecido representa 2 a 5% dos MM. Em 60%

dos casos, há o acometimento dos linfonodos. Outros locais afetados são a pele e o tecido

subcutâneo, sendo menos frequente o envolvimento do pulmão, cérebro e trato

gastrointestinal (PAEK et al., 2008). A sobrevida é semelhante ao estádio equivalente dos

MM com origem primária conhecida (PAEK et al., 2008; BALCH et al., 2009). Chang,

Karnell e Menck (1998) encontraram 2,2% de MM de sítio primário desconhecido.

SOBREVIDA

Além da espessura tumoral, índice mitótico e ulceração, outros fatores associados à

sobrevida são: sexo, idade, localização da lesão primária, tipo histológico, cor da pele e

estadiamento.

40

Os homens têm pior sobrevida que as mulheres. Eles apresentam alta proporção de MM

espessos (BALCH et al., 2001; BUETTNER et al., 2005; CHANG; KARNELL; MENCK,

1998; DE VRIES et al., 2003 e 2007; DIMATOS et al., 2009; GARSAUD et al., 1998;

LEITER et al., 2004; LIANG; ROBINSON; MARTIN, 2010; LINDHOLM et al., 2004;

LIPSKER et al., 2007; METELITSA et al., 2010; NAGORE et al., 2006; REINTGEN et

al., 1982).

Os pacientes mais idosos (acima de 60 anos) têm pior prognóstico. Também possuem alta

proporção de MM espessos (BALCH et al., 2001; CHANG; KARNELL; MENCK, 1998;

DE VRIES et al., 2007; DIMATOS et al., 2009; HUI et al., 2007; LEITER et al., 2004;

LIANG; ROBINSON; MARTIN, 2010; LINDHOLM et al., 2004; LIPSKER et al., 2007;

METELITSA et al., 2010; NAGORE et al., 2006).

Balch et al. (2001) salientaram que, mesmo controlando variáveis confundidoras como

sexo e espessura tumoral, a idade foi fator prognóstico independente no MM. Esse fato

pode ser atribuído ao declínio na resposta imunológica que ocorre com o envelhecimento

(BALCH et al., 2001; HEDGE et al., 2009; HUI et al., 2007).

Quanto à localização, a maioria dos autores descreve o tronco como o local de pior

prognóstico (DE VRIES et al., 2003 e 2007; LEITER et al., 2004; LINDHOLM et al.,

2004). Chang, Karnell e Menck (1998) encontraram tumores situados em cabeça e pescoço

somados aos do tronco, configurando os MM axiais como de pior prognóstico em análise

univariada. Porém, em análise multivariada essa relação não foi observada. Da mesma

forma, Metelitsa et al. (2010), em análise univariada, encontraram as lesões de cabeça e

pescoço como de pior prognóstico, porém na análise multivariada não foi detectada essa

associação. Diferentemente, Nagore et al. (2006) verificaram, em análise multivariada, pior

sobrevida nos pacientes com lesões localizadas em mãos e pés.

Em relação ao tipo histológico, em análise multivariada Chang, Karnell e Menck (1998)

reconheceram pior sobrevida nos tipos MN e MLA. Esses achados também foram

41

compartilhados por De Vries et al. (2007) e Lindholm et al. (2004), que demonstraram pior

prognóstico no MN, assim como por Leiter et al. (2004), que avaliando 12.728 pacientes

com MM fino atribuíram ao MLA pior sobrevida.

Considerando a cor da pele, Chang, Karnell e Menck (1998) destacaram pior sobrevida de

indivíduos não-brancos, tanto em estádios iniciais quanto tardios, porém essa associação

não teve impacto na análise multivariada. Cress e Holly (1997) notificaram sobrevida em

cinco anos de 70% para negros e 87% para brancos. Para Reintgen et al. (1982), mesmo

controlando as variáveis confundidoras - como nível de Clark, estadiamento da doença,

idade, localização e sexo -, os pacientes negros apresentaram pior prognóstico. Bellows et

al. (2001) perceberam pior sobrevida entre os afro-americanos, com risco 3,6 vezes mais

alto de doença avançada nesse grupo.

Tendo em vista a importância da detecção do MM em estádios iniciais para melhor

prognóstico, o conhecimento de suas características clínicas e histopatológicas contribui

para a melhor compreensão da doença e, consequentemente, aprimoramento em sua

abordagem. O Brasil é um país de dimensão continental e composição étnica variada. A

maioria dos nossos estudos é proveniente da região sul em que a maior parte da população é

de origem caucasiana. Não foram encontradas na literatura publicações sobre a

epidemiologia do MM no estado de Minas Gerais, que possui população e latitude distintas

do sul do país.

42

3 OBJETIVO

O objetivo deste estudo é analisar os dados epidemiológicos, clínicos e histopatológicos

relacionados ao MM da casuística do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas

(HC) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) no período de janeiro de 1990 a

janeiro de 2010, comparando-os com os da literatura nacional e internacional.

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REFERÊNCIAS

ABBASI, N.R. et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma. Revisiting the ABCD criteria. JAMA , v. 292, p. 2771-6, 2004. ALTEKRUSE, S.F. et al. Cancer statistics review, 1975-2007. National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007/, based on November 2009 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2010. AMICHAI, B. et al. Small malignant melanoma in patients with mycosis fungoides. J Eur Acad Dermatol, v. 11, p. 155-157, 1998. ARMSTRONG, B.K.; KRICKER, A. Cutaneous melanoma. Cancer Surv, v. 19, p. 219-240, 1994. ARMSTRONG, B.K.; KRICKER, A. The epidemiology of UV induced skin cancers. J Photochem Photobiol B, v. 63, p. 8-18, 2001. BAKOS, L. et al. Sol e melanoma: fatores de risco na população branca sul-riograndense. An Bras Dermatol, v. 73, Supl 1, p. 9-11, 1998. BAKOS, L. et al. Sunburn, sunscreen, and phenotypes: some risk factors for cutaneous melanoma in southern Brazil. Int J Dermatol , v. 41, p. 557-562, 2002. BAKOS, L. Melanomas malignos e etnia. An Bras Dermatol, v. 66, p. 299-302, 1991. BALCH, C.M. et al. A multifactorial analysis of melanoma: prognostic histopathological features comparing Clark’s and Breslow’s staging methods. Ann Surg, v. 188, p. 732-742, 1978. BALCH, C.M. et al. Final version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol, v. 27, p. 6199-206, 2009. BALCH, C.M. et al. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: Validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. J Clin Oncol, v. 19, p. 3622-3634, 2001. BANDIERA, D.C.; PRUDENTE, A. Melanoma maligno. In: ROXO NOBRE, M.O.; JUNQUEIRA, A.C.C. Cancerologia Prática. São Paulo: Fundo Editorial Procienx, p. 228-240, 1967. BARNHILL, R.L.; GUPTA, K. Unusual variants of malignant melanoma. Clin Dermatol , v. 27, p. 564-587, 2009.

44

BATTISTI, R. et al. Avaliação do perfil epidemiológico e da mortalidade dos pacientes com diagnóstico de melanoma cutâneo primário no município de Florianópolis-SC, Brasil. An Bras Dermatol, v. 84, p. 335-42, 2009. BAUER, J.; GARBE, C. Acquired melanocytic nevi as risk factor for melanoma development. A comprehensive review of epidemiological data. Pigment Cell Res, v. 16, p. 297-306, 2003. BELFORT, F.A.; WAINSTEIN, A.J.A. Etiopatogenia – Melanócito ao melanoma. In: BELFORT, F.A.; WAINSTEIN, A.J.A. (editors). Melanoma: diagnóstico e tratamento. Lemar, 1. edição, p. 37-45, 2010. BELLOWS, C.F. et al. Melanoma in African-Americans: Trends in biological behavior and clinical characteristics over two decades. J Surg Oncol, v. 78, p. 10-16, 2001. BERWICK, M.; WIGGIN, C. The current epidemiology of cutaneous malignant melanoma. Front Biosci, v. 11, p. 1244-1254, 2006. BERWICK, M.; ERDEI, E.; HAY, J. Melanoma epidemiology and public health. Dermatol Clin , v. 27, p. 205-214, 2009. BEVONA, C. et al. Cutaneous melanoma associated with nevi. Arch Dermatol , v. 139, p. 1620-1624, 2003. BISHOP, J.A.N. Lentigos, melanocytic naevi and melanoma. In: BURNS, T. et al. (editors). Rook’s Textbook of Dermatology. Wiley-Blackwell 8. edition, Op.54.1-57, 2010. BORGES, S.Z. et al. Distribution of clinical-pathological types of cutaneous melanomas and mortality rate in the region of Passo Fundo, RS, Brazil. Int J Dermatol, v. 46, p. 679-686, 2007. BOSBOUS, M.W.; DZWIERZYNSKI, W.W.; NEUBURG, M. Lentigo maligna: diagnosis and treatment. Clin Plast Surg, v. 37, p. 35-46, 2010. BRANDÃO, M. et al. Melanoma cutâneo: descrição de 76 casos. Grupo Brasileiro de Melanoma. Boletim Informativo do GBM , v. 1, p. 2, 1998. BRENNAN, P. et al. Second primary neoplasms following non-Hodgkin’s lymphoma in New South Wales, Australia. Br J Cancer, v. 82, p. 1344-1347, 2000. BRESLOW, A. Thickness, cross-sectional areas and depth in the prognoses of cutaneous melanoma. Ann Surg, v. 172, p. 902-908, 1970. BUETTNER, P.G. et al. Development of prognostic factors and survival in cutaneous melanoma over 25 Years. An analysis of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. Cancer, v. 103, p. 616-624, 2005.

45

CABRERA, R. et al. Clinical study of 113 cases of malignant melanoma. Rev Med Chil, v. 122, p. 900-906, 1994. CASTRO, L.G.M. et al. Câncer de pele em clínica particular em São Paulo – SP. An Bras Dermatol, v. 71, p. 471-476, 1996. CHANG, A.E.; KARNELL, L.H.; MENCK, H.R. The National Cancer Data Base report on cutaneous and noncutaneous melanoma: summary of 84,836 cases from the past decade. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer, v. 83, p. 1664-1678, 1998. CHEN, Y.J. et al. Clinicopathologic analysis of malignant melanoma in Taiwan. J Am Acad Dermatol, v. 41, p. 945-9, 1999. CLARK JR., W.H. et al. The histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanoma of the skin. Cancer Res, v. 29, p. 705-727, 1969. CRESS, R.D.; HOLLY, E.A. Incidence of cutaneous melanoma among non-Hispanic Whites, Hispanics, Asians, and Blacks: analysis of California Cancer Registry data, 1988-93. Cancer Causes Control, v. 8, p. 246-252, 1997. CRIADO, P.R. et al. Melanoma maligno cutâneo primário: estudo retrospectivo de 1963 a 1997 no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Rev Assoc Med Brasil, v. 45, p. 157-62, 1999. DE VRIES, E.; COEBERGH, J.W. Cutaneous malignant melanoma in Europe. Eur J Cancer, v. 40, p. 2355-2366, 2004. DE VRIES, E. et al. Changing epidemiology of malignant Melanoma in Europe 1953-1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia. Int J Cancer, v. 107, p. 119-126, 2003. DE VRIES, E. et al. Up-to-date survival estimates and historical trends of cutaneous malignant melanoma in the south-east of The Netherlands. Ann Oncol, v. 18, p. 1110-1116, 2007. DENNIS, L.K. Analysis of the melanoma epidemic, both apparent and real: data from the 1973 through 1994 surveillance, epidemiology, and end results program registry. Arch Dermatol, v. 135, p. 275-280, 1999. DESMOND, R.A.; SOONG, S.J. Epidemiology of malignant melanoma. Surg Clin N Am, v. 83, p. 1-29, 2003. DICK, W.O. et al. Melanoma maligno: idade x estadiamento: estudo retrospectivo de 161 casos. An Bras Dermatol, v. 64, n. 3, p. 151-153, 1989.

46

DIMATOS, D.C. et al. Melanoma cutâneo no Brasil. Arq Cat Méd , v. 38, supl 1, p. 14-19, 2009. DONATO, C.A.; YOKOMIZO, V.; ROSA, IP. Melanoma maligno: avaliação de 58 casos em um período de 11 anos (jan/85 – dez/95). Med Cut Iber Lat Am , v. 25, p. 265-269, 1997. DOWNARD, C.D.; RAPKIN, L.B.; GOW, K.W. Melanoma in children and adolescents. Surg Oncol, v. 16, p. 215-220, 2007. EK, E.W. et al. Clinical diagnosis of skin tumours: how good are we? ANZ J Surg, v. 75, p. 415-20, 2005. ELDER, D.E. Dysplastic naevi: an update. Histopathology, v. 56, p. 112-20, Jan. 2010. ELWOOD, J.M.; JOPSON, J. Melanoma and sun exposure: an overview of published studies. Int J Cancer, v. 73, p. 198-203, 1997. EUVRARD, S.; KANITAKIS, J.; CLAUDY, A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med, v. 348, p. 1681-1691, 2003. FERNANDES, N.C. et al. Melanoma cutâneo: estudo prospectivo de 65 anos. An Bras Dermatol, v. 80, p. 25-34, 2005. FERNANDES, N.C. et al. Melanoma: estudo retrospectivo de 47 casos. An Bras Dermatol, v. 71, p. 381-385, 1996. FERRARI JR, N.M. et al. Cutaneous melanoma: descriptive epidemiological study. São Paulo Med J, v. 126, p. 41-47, 2008. FERREIRA, C.M.; MACEIRA, J.M.P.; COELHO, J.M.C.O. Análise imunopatológica, clínica e evolutiva dos melanomas. An Bras Dermatol, v. 72, p. 117-126, 1997. FITZPATRICK, T.B. The validity and practically of the Sun reactive skin types I through VI. Arch Dermatol , v. 124, p. 869-871, 1988. FORMAN, S.B. et al. Is superficial spreading melanoma still the most common form of malignant melanoma? J Am Acad Dermatol, v. 58, p. 1013-1020, 2008. FRIEDMAN, R.J.; RIGEL, D.S.; KOPF, A.W. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA Cancer J Clin, v. 35, p. 130-151, 1985. FRIEDMAN, R.J. et al. The “dysplastic” nevus. Clin Dermatol, v.27, p. 103-151, 2009. GANDINI, S. et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II. Sun exposure. Eur J Cancer, v. 41, p. 45-60, 2005a.

47

GANDINI, S. et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer, v. 41, p. 28-44, 2005b. GANDINI, S. et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: III. Family history, actinic damage, and phenotypic factors. Eur J Cancer, v. 41, p. 2040-2059, 2005c. GARBE, C.; EIGENTLER, T.K. Diagnosis and treatment of cutaneous melanoma: state of art 2006. Melanoma Res, v. 17, p. 117-127, 2007 GARBE, C.; LEITER, U. Melanoma epidemiology and trends. Clin Dermatol, v. 27, p. 3-9, 2009. GARBE, C.; McLEOD, G.R.; BUETTNER, P.G. Time trends of cutaneous melanoma in Queensland, Australia and Central Europe. Cancer, v. 89, p. 1269-1278, 2000. GARSAUD, P. et al. Epidemiology of cutaneous melanoma in the French West Indies (Martinique). Am J Epidemiol, v. 147, p. 66-68, 1998. GELLER, A.C. et al. Screening, early detection, and trends for melanoma: current status (2000-2006) and future directions. J Am Acad Dermatol, v. 57, p. 555-572, 2007. GOGGINS, W.; GAO, W.; TSAO, H. Association between female breast cancer and cutaneous melanoma. Int J Cancer, v. 111, p. 792-794, 2004. GON, A.S.; MINELLI, L.; GUEMBAROVSKI, A.L. Melanoma cutâneo primário em Londrina. An Bras Dermatol, v. 76, p. 413-426, 2001. GREENE, M.H. Genetics of cutaneous melanoma and nevi. Mayo Clin Proc, v. 72, p. 467-74, 1997. GRULICH, A. et al. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet, v. 370, p. 59-67, 2007. HALL, H.I. et al. Update on the incidence and mortality from melanoma in the United States. J Am Acad Dermatol, v. 40, p. 35-42, 1999. HAMRE, M.R. et al. Cutaneous melanoma in childhood and adolescence. Ped Hematol Oncol, v. 19, p. 309-317, 2002. HEDGE, U.P. et al. Melanoma in the elderly patient: relevance of the aging immune system. Clin Dermatol, v. 27, p. 537-544, 2009. HEMMINKI, K.; LÖNNSTEDT, I.; VAITTINEN, P. A population-based study of familial cutaneous melanoma. Melanoma Res, v. 11, p. 133-40, Apr. 2001.

48

HESSOL, N.A. et al. The impact of highly active antiretroviral therapy on non-AIDS-defining cancers among adults with AIDS. Am J Epidemiol, v. 165, p. 1143-1153, 2007. HUANG, K.P. et al. Second lymphomas and other malignant neoplasms in patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome. Evidence from population-based and clinical cohorts. Arch Dermatol , v. 143, p. 45-50, 2007. HUI, S.K. et al. Cutaneous melanoma: a population-based epidemiology report with 989 patients in Hong Kong. Clin Exp Dermatol, v. 32, p. 265-267, 2007. INCA. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil. Disponível em: //www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=conteudo_ view.asp&ID=5. Acesso em 20.11.2010. ISHIHARA, K.; SAIDA, T.; YAMAMOTO, A. Updated statistical data for malignant melanoma in Japan. Int J Clin Oncol, v. 6, p. 109-116, 2001. JEMAL, A. et al. Recent trends in cutaneous melanoma incidence among whites in the United States. J Natl Cancer Inst, v. 93, p. 678-683, 2001. JEN, M.; MURPHY, M.; GRANT-KELS, J. Childhood melanoma. Clin Dermatol , v. 27, p. 529-536, 2009. JENSEN, P. et al. Skin cancer in kidney and heart transplant recipients and different long-term immunossupressive therapy regimens. J Am Acad Dermatol, v. 40, p. 177-186, 1999. KATALINIC, A.; KUNZE, U.; SCHAFER, T. Epidemiology of cutaneous melanoma and non-melanoma skin cancer in Schleswig-Holtein, Germany: incidence, clinical subtypes, tumour stages and localization (epidemiology of skin cancer). Br J Dermatol, v. 149, p. 1200-1206, 2003. KATSAMBAS, A.; NICOLAIDOU, E. Cutaneous malignant melanoma and sun exposure. Recent developments in epidemiology. Arch Dermatol , v. 132, p. 444-450, 1996. KELLY, J.W. Following lentigo maligna may not prevent the development of life-threatening melanoma. Arch Dermatol, v. 128, p. 657-60, May 1992. KOVALYSHYN, I.; BRAUN, R.; MARGHOOB, A. Congenital melanocytic naevi. Australas J Dermatol, v. 50, p. 231-242, 2009. KRENGEL, S.; HAUSCHILD, A.; SCHAFER, T. Melanoma risk in congenital melanocytic naevi: a systematic review. Br J Dermatol, v. 155, p. 1-8, 2006. KROMPONZOS, G. et al. Risk of basal cell and squamous cell carcinoma in persons with prior cutaneous melanoma. Dermatol Surg, v. 26, p. 547-550, 2000.

49

LAPA, M.S. et al. Melanomas malignos cutâneos tratados no Hospital do Câncer de São Paulo. Estudo retrospectivo para a avaliação de distribuição, fatores prognósticos e sobrevida. An Bras Dermatol, v. 77, p. 313-320, 2002. LASITHIOTAKIS, K. et al. Comparative analysis of incidence and clinical features of cutaneous malignant melanoma in Crete (Greece) and southern Germany (central Baden-Wurttemberg). Br J Dermatol, v. 156, , p. 1123-1127, 2006. LEBSA-WEBER, A. et al. Avaliação de 496 laudos anatomopatológicos de melanoma diagnosticados no município de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. An Bras Dermatol, v. 82, p. 227-32, 2007. LEITER, U. et al. Prognostic factors of thin melanoma: an analysis of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. J Clin Oncol, v. 22, p. 3660-3667, 2004. LENS, M.B.; DAWES, M. Global perspectives of contemporary epidemiological trends of cutaneous malignant melanoma. Br J Dermatol, v. 150, p. 179-185, 2004. LEVI, F. et al. Non-Hodgkin’s lymphomas, chronic lymphocytic leukaemias and skin cancers. Br J Cancer, v. 74, p. 1847-1850, 1996. LEVY-LAHAD, E.; FRIEDMAN, E. Cancer risks among BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Br J Cancer, v. 96, p. 11-5, 2007. LIANG, J.J.; ROBINSON, E.; MARTIN, R.C. Cutaneous melanoma in New Zealand: 2000-2004. ANZ J Surg, v. 80, p. 312-316, 2010. LINDHOLM, C. et al. Invasive cutaneous malignant melanoma in Sweden, 1990-1999. A prospective, population-based study of survival and prognostic factors. Cancer, v. 101, p. 2067-2078, 2004. LIPSKER, D. et al. Trends in melanoma epidemiology suggest three different types of melanoma. B J Dermatol, v. 157, p. 338-343, 2007. LORIA, D.; MATOS, E. Risk factors for cutaneous melanoma: a case-control study in Argentina. Int J Dermatol , v. 40, p. 106-114, 2001. LUCAS, E.A. et al. Melanoma maligno: estudo casuístico retrospectivo de 1982 a 1992, no Hospital Universitário da UFES. Arq Bras Méd, v. 68, p. 67-70, 1994. MACINTOSH, B.C. et al. Metachronous primary melanoma and lymphoma. Ann Plast Surg, v. 64, p. 229-232, 2010. MACKIE, R. et al. Cutaneous malignant melanoma, Scotland, 1979-89. The Scottish Melanoma Group. Lancet, v. 339, p. 971-975, 1992.

50

MACKIE, R.M. et al. Incidence of and survival from malignant melanoma in Scotland: an epidemiological study. Lancet, v. 360, p. 587-591, 2002. MACKIE, R.M.; HAUSCHILD, A.; EGGERMONT, A.M.M. Epidemiology of invasive cutaneous melanoma. Ann Oncol, v. 20(Supplement 6), p. vi1-7, 2009. MAIA, M. et al. Reflexões em relação à epidemiologia do melanoma cutâneo no Brasil. An Bras Dermatol, v. 77, p. 163-170, 2002. MAKKAR, H.S.; FRIEDEN, I.J. Neurocutaneous melanocitosis. Semin Cutan Med Surg, v. 23, p. 138-144, 2004. MARGHOOB, A.A. Congenital melanocytic nevi. Evaluation and management. Dermatol Clin, v. 20, p. 607-616, 2002. MARGHOOB, A.A. et al. Basal cell and squamous cell carcinoma are important risk factors for cutaneous malignant melanoma. Screening implications. Cancer, v. 75, Suppl, p. 707-714, 1995. MARKOVIC, S.N. et al. Malignant melanoma in the 21st century. Part 1: Epidemiology, risk factors, screening, prevention, and diagnosis. Mayo Clin Proc, v. 82, p. 364-380, 2007. MARKS, R. Epidemiology of melanoma. Clin Exp Dermatol, v. 25, p. 459-463, 2000. MARRET, L.D.; NGUYEN, H.L.; ARMSTRONG, B.K. Trends in the incidence of cutaneous malignant melanoma in New South Wales, 1983-1996. Int J Cancer, v. 92, p. 457-462, 2001. MASBACK, A. et al. Cutaneous malignant melanoma in South Sweden 1965, 1975, and 1985. A histopathologic review. Cancer, v. 73, p. 1625-1630, 1994. McKENNA, D.B. et al. Evidence for an association between cutaneous malignant melanoma and lymphoid malignancy: a population-based retrospective cohort study in Scotland. Br J Cancer, v. 88, p. 74-78, 2003. METELITSA, A.I. et al. A population-based study of cutaneous melanoma in Alberta, Canada (1993-2002). J Am Acad Dermatol, v. 62, p. 227-232, 2010. MINELLI, L.; PEREIRA, V.L. Melanoma: estudo casuístico do Instituto de Câncer de Londrina. An Bras Dermatol, v. 58, p. 81-84, 1993. MORENO, M. Perfil dos pacientes com melanoma no oeste de Santa Catarina, Brasil. Grupo Brasileiro de Melanoma. Boletim Informativo do GBM , v. 3, n. 31, p. 3, 2005. Disponível em: http://www.gbm.org.br/gbm/boletim/2005/infor31.aspx. Acesso em novembro de 2010.

51

NAGORE, E. et al. Clinicopathological analysis of 1571 cutaneous malignant melanoma in Valencia, Spain: factors related to tumour thickness. Acta Derm Venerol, v. 86, p. 50-56, 2006. NASSER, N. Epidemiologia do melanoma maligno em Blumenau-SC. An Bras Dermatol, v. 68, p. 17-20, 1993. NEGIN, B.P. et al. Symptoms and signs of primary melanoma. Important indicators of Breslow Depth. Cancer, v. 98, p. 344-348, 2003. NESTLE, F.O.; HALPERN, A.C. Melanoma. In: CALLEN, J.P. et al. (editors). Dermatology. Mosby Elsevier 2th edition, p. 1745-1769, 2008. NEUHAUSEN, S.L. et al. Haplotype and phenotype analysis of nine recurrent BRCA2 mutations in 111 families: results of an international study. Am J Hum Genet, v. 62, p. 1381-8, 1998. NEWNHAM, A.; MOLLER, H. Trends in the incidence of cutaneous malignant melanomas in the south east of England, 1960-1998. J Public Health Med, v. 24, p. 268-275, 2002. NIH CONSENSUS DEVELOPMENT PANEL ON EARLY MELANOMA. Diagnosis and treatment of early melanoma. JAMA , v. 268, p. 1314-1319, 1992 PAEK, S.C. et al. Cutaneous melanoma. In: WOLF, K. et al. (editors). Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. New York: Mc Graw Hill; p. 1134-1157, 2008. PATEL, P. et al. Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with general population in the United States, 1992-2003. Ann Intern Med , v. 148, p. 728-736, 2008. PELLACANI, G. et al. Melanoma epidemic across the millenium: time trends of cutaneous melanoma in Emilia-Romagna (Italy) from 1997 to 2004. J Eur Acad Dermatol, v. 22, p. 213-218, 2008. PERDUE, MP. et al. Etiologic and others factors predicting nevus-associated cutaneous malignant melanoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, v. 14, p. 2015-2022, 2005. PIELOP, J.A.; BROWNELL, I.; DUVIC, M. Mycosis fungoides associated with malignant melanoma and dysplastic nevus syndrome. Int J Dermatol , v. 42, p. 116-122, 2003. PINHEIRO, A.M.C. et al. Melanoma cutâneo: características clínicas, epidemiológicas e histopatológicas no Hospital Universitário de Brasília entre janeiro de 1994 e abril de 1999. An Bras Dermatol, v. 78, p. 179-186, 2003. PONZIO, H.A. et al. Frequência de melanoma maligno no Serviço de Dermatologia da ISCMPA/UFRGS. An Bras Dermatol, v. 73, Supl 1, p. 8, 1998.

52

PRUTHI, D.K. et al. Incidence and anatomic presentation of cutaneous malignant melanoma in central Canada during a 50-year period: 1956 to 2005. J Am Acad Dermatol, v. 61, p. 44-50, 2009. PSATY, E.L. et al. Defining the patient at high risk for melanoma. Int J Dermatol , v. 49, p. 362-376, 2010. RAHNAMA, Z.; SHAMSI, S.S.; NASIRI, N. Cutaneous melanoma in a desert climate zone: a retrospective study of 125 cases. Int J Dermatol , v. 49, p. 406-409, 2010. REINTGEN, D.S. et al. Malignant melanoma in black American and white American populations: A comparative review. JAMA, v. 248, p. 1856-1859, 1982. RICHTIG, E. et al. Clinical epidemiology of invasive cutaneous malignant melanoma in the Austrian province Styria in the years 2001-2003 and its relationship with local geographical, meteorological and Economic data. Dermatology, v. 214, p. 246-252, 2007. RIES, L.A. et al. The annual report to the nation on the status of cancer, 1973-1997, with a special section on colorectal cancer. Cancer, v. 88, p. 2398-2424, 2000. RIGEL, D.S. et al. ABCDE: An evolving concept in the early detection of melanoma. Arch Dermatol, v. 141, p. 1032-4, 2005. RIGEL, D.S.; FRIEDMAN, R.J.; KOPF, A.W. The incidence of malignant melanoma in the United States: issues as we approach the 21st century. J Am Acad Dermatol, v. 34, p. 839-847, 1996. RODRIGUES, L.K. et al. Altered clinical course of malignant melanoma in HIV-positive patients. Arch Dermatol, v. 138, p. 765-770, 2002. SAIDA, T. Malignant melanoma on the Sole: How to detect the early lesions efficiently. Pigment Cell Res, v. 13, Suppl. 8, p. 135–139. 2000. SCHAFFER, J.V.; BOLOGNIA, J.L. The clinical spectrum of pigmented lesions. Clin Plast Surg, v. 27, p. 391-408, 2000. SHAH, K.N. The risk of melanoma and neurocutaneous melanosis associated with congenital melanocytic nevi. Semin Cutan Med Surg, v. 29, p. 159-164, 2010. SHOO, B.A.; KASHANI-SABET, M. Melanoma arising in African-, Asian-, Latino- and Native-American populations. Semin Cutan Med Surg, v. 28, p. 96-102, 2009. SLUTSKY, J.B. et al. Large congenital melanocytic nevi: associated risks and management considerations. Semin Cutan Med Surg, v. 29, p. 79-84, 2010.

53

SOBER, A.J. et al. Epidemiology of cutaneous melanoma. An update. Dermatol Clin , v. 9, p. 617-629, 1991. SORTINO-RACHOU, A.M.; CURADO, M.P.; LATORRE, M.R.D.O. Melanoma cutâneo: estudo de base populacional em Goiânia, Brasil de 1988 a 2000. An Bras Dermatol, v. 81, p. 449-455, 2006. THE BREAST CANCER LINKAGE CONSORTIUM. Cancer risks in BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst, v. 91, p. 1310-1316, 1999. TROMBERG, J. et al. Congenital melanocytic nevi needing treatment. Dermatol Ther, v. 18, p. 136-150, 2005. TSAO, H.; KWITKIWSKI, K.; SOBER, A.J. A single-institution case series of pacients with cutaneous melanoma and non-Hodgkin’s lymphoma. J Am Acad Dermatol, v. 46, p. 55-61, 2002. TUCKER, M.A. et al. Clinically recognized dysplastic nevi. A central risk factor for cutaneous melanoma. JAMA, v. 277, p. 1439-44, 1997. TUCKER, M.A. et al. Familial and cutaneous features of dysplastic nevi: a case-control study. J Am Acad Dermatol, v. 28, p. 558-64, 1993. URIST, M.M.; KARNELL, L.H. The Nacional Cancer Data Base. Report on melanoma. Cancer, v. 74, p. 782-8, 1994. VALENTÍN, S.M. et al. Epidemiology of melanoma in Puerto Rico, 1987-2002. P R Health Sci J, v. 26, p. 343-348, 2007. VAN DER ESCH, E.P. et al. Stage I melanoma of the skin: evaluation of prognosis according to histologic characteristics. Cancer, v. 48, p. 1668-1673, 1981. VAN DER VELDEN, H.M. et al. Clinical characteristics of cutaneous melanoma and second primary malignancies in a Dutch hospital-based cohort of cutaneous melanoma patients. Dermatol Res Pract, p. 1-8, 2009. VEIEROD, M.B. et al. A prospective study of pigmentation, sun exposure, and risk of cutaneous malignant melanoma in women. J Natl Cancer Inst, v. 95, p. 1530-38, 2003. VENEGAS, L.F. et al. Melanoma maligno cutâneo no Rio Grande do Sul: estudo de 101 casos. Rev Assoc Med Brás, v. 38, p. 122-126, 1992. WAGNER, J.D. et al. Current therapy of cutaneous melanoma. Plast Reconstr Surg, v. 105, p. 1774-1799, 2000. WOLFF, J.; WOLLINA, U. Second malignancies in melanoma patients in Thuringia. J Eur Acad Dermatol Venereol, v. 14, p. 479-483, 2000.

54

ZETTERSTEN, E. et al. Prognostic factors in primary cutaneous melanoma. Surg Clin N Am, v. 83, p. 61-75, 2003.

55

ARTIGO - ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DO MELANOMA NO SE RVIÇO DE DERMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDA DE FEDERAL DE MINAS GERAIS, 1990-2010 Autores: Flávia Vieira Brandão, , Bernardo Gontijo, Ana Francisca Junqueira Ribeiro Pereira, Flávia Vasques Bittencourt RESUMO Fundamentos: A incidência do melanoma tem aumentado sistematicamente nas últimas décadas. Embora represente apenas 3% dos tumores cutâneos, é responsável por 75% dos óbitos. Métodos: Avaliaram-se 166 pacientes no período de janeiro de 1990 a janeiro de 2010 quanto às variáveis clínicas e histopatológicas e suas correlações. Adotou-se nível de significância de 5%. Resultados: A maioria dos pacientes eram brancos (74%), mulheres (61%), com média de idade ao diagnóstico de 55 anos. O tipo histológico predominante foi o lentigo maligno/ lentigo maligno melanoma (35,7%) e a localização mais frequente foi a cabeça e o pescoço (30,7%). Entre os não-brancos, a região acral foi a mais acometida. A maioria dos melanomas era ou in situ (41,1%) ou finos (31,1%). O crescimento da lesão foi a queixa mais frequente (58,1%) e o sangramento associou-se mais a melanomas com espessura > 4 mm e níveis de Clark IV e V. Ocorreram sete óbitos (4,2,%), com alto risco de morte em homens, não-brancos, com menos de 20 anos, Breslow > 2 mm, melanoma lentiginoso acral e naqueles com história de crescimento e sangramento. No entanto, após análise multivariada, permaneceu o risco aumentado apenas para os menores de 20 anos e história de sangramento. Conclusão: Esta amostra difere da maioria dos estudos em relação à localização predominante (cabeça e pescoço), ao tipo histológico (lentigo maligno/ lentigo maligno melanoma) e ao maior risco de óbito em menores de 20 anos; o que pode ser devido à variação regional. Estudos mais amplos são necessários para validação destes resultados.

Palavras-chave: Neoplasias cutâneas. Melanoma cutâneo. Lentigo maligno.

56

ABSTRACT Background: Incidence of melanoma has steadly risen in the past decades. Although it accounts for only 3% of all skin cancers, is responsible for 75% of the deaths. Methods: A total of 166 patients were analyzed between January 1990 and January 2010 for clinical and histological variables and correlations between them. A level of significance of 5% was adopted. Results: The majority of patients were Caucasians (74%), females (61%), with mean age at diagnosis of 55 years. Predominant histological type was lentigo maligna/lentigo maligna melanoma (35.7%) and the most affect site was head and neck (30.7%). Among non-Caucasians, acral region was more affected. Most tumors were in situ (41.1%) or thin (31.1%). Growth of the lesion was the most frequent complaint (58.1%) and bleeding was more associated to melanomas with depth > 4mm and Clark’s level IV and V. There were seven deaths (4.2%), with high risk among men, non-Caucasians, age under 20 years, Breslow > 2mm, lentiginous acral melanoma and patients with history of growing and bleeding. Conclusions: Our sample differs from the most of the studies in predominant localization (head and neck), histological type (lentigo maligna/ lentigo maligna melanoma) and the great risk of death under age 20, which could be with a reflex of regional variation. Larger studies are necessary for validation of the results. Key words: Skin neoplasms. Melanoma. Lentigo maligna.

INTRODUÇÃO

A incidência do melanoma (MM) tem mostrado contínuo aumento nas últimas

décadas em todo o mundo1 e de forma mais intensa do que a maioria das outras neoplasias.2

Possível explicação para esse fato é a mudança de hábito de exposição solar com alto

número de atividades recreativas ao ar livre e vestuário mais reduzido.3-7 Apesar disso, o

MM ainda é o menos frequente dos cânceres de pele, mas destaca-se por ser responsável

pela maioria dos óbitos, constituindo um relevante problema de saúde pública.5,8,9

As mais altas taxas de incidência, 40 a 60 casos em 100.000 habitantes, encontram-

se na Austrália e Nova Zelândia, onde pessoas de pele clara, a maioria de ascendência

européia, vivem próximo da linha do Equador.10-12 Nos EUA, a incidência do MM em

indivíduos brancos não hispânicos passou de 8,7 para 26,5 em 100.000 habitantes, no

período de 1975 a 2007, representando aumento de 300%, mais significativo acima dos 55

anos.13 Já no Brasil, a estimativa de incidência do MM para 2010 segundo o Instituto

57

Nacional do Câncer (INCA) oscila de 3,04 a 3,72 para 100.000 homens e 2,92 a 3,04 para

100.000 mulheres, sendo que as mais altas taxas se encontram na região Sul do país14,15,

com variação de 7,21 a 8,52 para 100.000 homens e 6,84 a 8,03 para 100.000 mulheres.15

Dados da literatura sugerem que a incidência e a mortalidade estejam estabilizando

ou mesmo decrescendo em jovens e mulheres em alguns países como Austrália, Nova

Zelândia, EUA, Escócia e Canadá.5,16

Estima-se que, em 2010, o MM seja o quinto e o sétimo câncer mais frequente,

respectivamente, nos homens e nas mulheres nos EUA.17 E, no Brasil, as estimativas do

INCA para 2010 são que o MM seja o oitavo câncer mais comum tanto em homens quanto

em mulheres.15

Contrastando com o câncer de pele não-melanoma, o MM afeta indivíduos mais

jovens, com idade média de aparecimento de 55 anos e com 50% dos casos diagnosticados

em idade inferior a essa.10 No Reino Unido, em menores de 35 anos representa o terceiro

tumor mais comum na mulher e o quinto no homem.2 Nos últimos anos, houve melhora da

sobrevida, provavelmente devido ao diagnóstico mais precoce.11,15,16,18 Dois terços de todos

os MM diagnosticados nos EUA entre 1988 e 1999 possuíam espessura tumoral < 1 mm,

enquanto a proporção de MM ≥ 2 mm permaneceu estável.19 Os MM com espessura > 1

mm apresentam pior sobrevida, uma vez que, até o momento, não há cura para a doença

avançada.20

Vários fatores de risco ambientais e constitucionais estão associados ao MM. Entre

os primeiros, a exposição solar intermitente, em especial a que resulta em queimaduras com

bolhas na infância, tem sido referida como a mais relevante.4,5,15,21-23 Como fatores de risco

constitucionais, destacam-se os fototipos mais claros (tipos I e II de Fitzpatrick), nevo

congênito, múltiplos nevos melanocíticos adquiridos comuns ou atípicos, história pessoal

e/ou familiar de MM, xeroderma pigmentoso, história pessoal de outros cânceres de pele e

imunossupressão.21,24,25

O conhecimento mais refinado das características epidemiológicas e histológicas do

MM pode refletir no aprimoramento de sua abordagem, favorecendo, especialmente o seu

diagnóstico precoce.

A maioria dos estudos no Brasil, país de dimensão continental e composição étnica

variada, são provenientes da região sul, em que predomina a população de origem

58

caucasiana. Não identificamos na literatura estudos epidemiológicos sobre o MM no estado

de Minas Gerais, localidade que possui população e latitude distintas do sul do país.

Encontramos uma publicação com nove casos de MM no Serviço de Dermatologia da

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) no período de 1979-1989. 26

MATERIAL E MÉTODOS

Foram analisados 166 pacientes do Serviço de Dermatologia do Hospital das

Clínicas da UFMG no período de janeiro de 1990 a janeiro de 2010 de forma retrospectiva

até 2008 e prospectiva de 2008 a 2010. Iniciou-se a coleta de dados a partir do exame

anatomopatológico e através de revisão de prontuário e/ou atendimento dos pacientes

analisou-se as seguintes variáveis clínicas: sexo, idade ao diagnóstico (<20, 21-40, 41-60 e

> 60 anos), cor da pele (brancos e não-brancos), localização (cabeça e pescoço, tronco,

membro superior, membro inferior, acral e outros), nevos atípicos (nenhum, < 10 e > 10),

câncer de pele não-melanoma, câncer não-cutâneo, história familiar de MM, sintomas

(sangramento, prurido, dor e ardor) e/ou alterações da lesão (clareamento, escurecimento e

eritema; crescimento), metástases e óbitos relacionados ao MM. Foram considerados

atípicos os nevos que apresentavam uma ou mais das características de A (assimetria), B

(bordas irregulares), C (cor heterogênea) e D (diâmetro > 6 mm), sendo considerado como

parâmetro principal o tamanho. As variáveis histológicas analisadas foram: tipo histológico

(melanoma extensivo superficial [MES], melanoma nodular [MN], melanoma lentiginoso

acral [MLA], lentigo maligno/ lentigo maligno melanoma [LM/LMM] e outros),

profundidade de invasão tumoral (in situ, ≤1 mm, 1,01-2 mm, 2,01–4 mm e >4 mm) e o

nível de invasão ou nível de Clark (in situ ou I, II, III, IV e V).

Nos pacientes com múltiplos MM, apenas o primeiro foi avaliado. As possíveis

correlações entre as variáveis foram analisadas nos softwares R versão 2.7.1 e EpiInfo

versão 6,04. Foi considerado nível de significância de 5%. As variáveis categóricas foram

comparadas a partir do teste do Qui-Quadrado e as quantitativas pelo teste t-Student.

A evolução para o óbito foi avaliada a partir de técnicas de análise de sobrevivência.

Apenas os óbitos decorrentes do MM foram considerados. A análise univariada foi feita

pelo teste de log-rank e acompanhada pelas curvas de Kaplan-Meier. A análise

59

multivariada foi realizada utilizando-se o modelo de Cox. O tempo de acompanhamento aos

pacientes foi definido como intervalo entre a data do diagnóstico e a última consulta.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG

(Parecer no ETIC 19/08 de 2008) (ANEXO A), com participação voluntária dos indivíduos

na pesquisa e obtenção de termo de consentimento livre e informado (APÊNDICE B).

RESULTADOS

Na casuística avaliada, 101 pacientes (61%) eram mulheres e 65 (39%) homens, o

que equivale à proporção de 1,6:1.(APÊNDICE C) A média de idade ao diagnóstico foi de

55 anos, com o mínimo de um ano e máximo de 92 anos; 124 pacientes (75%) possuíam

menos de 69 anos(APÊNDICE D). A amostra consistia de 120 brancos (74%) e 42 não-

brancos (26%) (APÊNDICE E). Estes últimos englobavam os pardos e negros e não foram

identificados pacientes amarelos ou de origem asiática. Em quatro pacientes essa

informação não estava disponível (Tabela 1). A maioria dos pacientes eram procedentes da

região da grande Belo Horizonte, Minas Gerais.

Quanto à localização, 30,7% dos pacientes apresentaram MM na cabeça e pescoço,

21,1% no tronco, 19,3% na região acral, 15,1% nos membros superiores, 9,6% nos

membros inferiores, 1,2% nas nádegas, 0,6% na genitália e 2,4% com sítio primário

indeterminado (Tabela 1) (APÊNDICE F). Comparando-se com o sexo, os homens

apresentaram maior proporção de MM em cabeça e pescoço (35,3%), seguido pelo tronco

(29,2%). Entre as pacientes do sexo feminino, as extremidades (membros superiores e

inferiores) foram o sítio mais frequente (34,7%), seguido de cabeça e pescoço (27,7%). As

mulheres apresentaram mais acometimento dos membros inferiores (13,9%) que os homens

(3,1%), enquanto nestes o MM afetou mais o tronco (29,2%) do que nas mulheres (15,8%).

Os pacientes brancos tiveram mais proporção de MM na cabeça e pescoço (35,9%),

seguido pelo tronco (25,8%) (APÊNDICE G). Entre os não-brancos, a localização acral

correspondeu a 50% dos casos. Nos pacientes com mais de 60 anos, os MM em cabeça e

pescoço (33,8%) e acrais (23,5%) foram mais frequentes, enquanto naqueles com menos de

60 houve mais proporção de lesão no tronco (24,5%) em relação aos mais velhos (16,2%),

60

porém na comparação entre idade e localização não ocorreu significância estastística

(Tabela 2).

Entre os tipos histológicos, o LM/LMM foi encontrado em 35,7% dos casos,

seguido pelo MES em 35,1%, MLA em 17,2% e pelo MN em 6% (APÊNDICE H). Dois

pacientes apresentaram outros tipos de MM, sendo um spitzoide e um de células

balonizantes; quatro desenvolveram MM metastático de sítio primário desconhecido, em

três detectou-se a variedade amelanótica e em 15 (9%) o tipo histológico não estava

especificado (Tabela 1). Comparando com a localização, o LM/LMM foi o tipo histológico

mais frequente em cabeça e pescoço. O MLA estava presente em 88,5% dos MM

localizados em região acral, enquanto o MES foi mais comum em tronco (34%) (Tabela 2)

(APÊNDICE I).

Correlacionando com a cor da pele, os pacientes brancos apresentaram predomínio

de MES (43,5%), seguido pelo LM/LMM (35,2%). Entre os não-brancos, 40% possuíam

MLA, seguido pelo LM/LMM (37,5%) (Tabela 3). Todos os nove casos de MN ocorreram

em brancos. Assim, os tipos MES e MN foram encontrados em indivíduos de cor branca

em maior proporção do que o tipo MLA (Figura 1).

Cerca de 20% dos pacientes eram portadores de nevos atípicos, sendo que 16,5% os

apresentavam em quantidade inferior a 10 e 3,4% superior a 10.

Em nossa série, 44 (27,7%) dos pacientes possuíam história de outro câncer de pele

não-melanoma e 10 (6,3%) tinham cânceres extracutâneos: câncer de mama (n=2),

leucemia linfocítica crônica (n=2), carcinoma de próstata (n=2), adenocarcinoma de cólon

(n=1), hepatocarcinoma (n=1), linfoma gástrico (n=1) e linfoma de grandes células do

sistema nervoso central (SNC) (n=1). Não foram encontrardos pacientes com história

pregressa de câncer de pâncreas.

A história familiar para MM estava presente em 16 (10%) dos pacientes.

Quanto à profundidade do tumor, 41,1% eram in situ, 31,1% apresentavam

espessura tumoral < 1 mm, 11,3% entre 1,01 e 2 mm, 9,9% entre 2,01 e 4 mm, 6,6% > 4

mm (Tabela 1)(APÊNDICE J). Comparando com o tipo histológico, o LM/LMM foi o mais

frequente entre os MM in situ ou com espessura tumoral ≤ 1 mm (92,3%), seguido pelo

MES (73,1%) (APÊNDICE K). Entre os LM/LMM, 65% eram in situ (LM) e 30% eram

invasivos (LMM); em 5% não havia informação sobre a profundidade de invasão. Não

61

houve diferença estatisticamente significante nas correlações entre espessura tumoral e

sexo, cor da pele, idade e localização (Tabela 4).

Em relação ao nível de Clark, 42% dos pacientes possuíam nível I ou in situ, 13%

nível II, 20% nível III, 21% nível IV e 4% nível V (APÊNDICE L). O tipo histológico

LM/LMM foi mais comum em níveis de Clark I e II (84%). Já entre os MM com nível V, o

MLA foi o mais encontrado (11,5%) (Tabela 5) (APÊNDICE M). Sintomas e/ou alterações

da lesão primária foram relatados por 96 (70,6%) pacientes. Entre eles, a queixa mais

frequente foi o crescimento da lesão, presente em 58,1% dos pacientes, seguida pela

alteração de cor em 22%, alteração de sensibilidade em 14,7% e o sangramento em 5,2%

(APÊNDICE N). O tipo de alteração de cor mais comum foi o escurecimento e o de

sensibilidade, o prurido. O relato de sangramento foi mais frequente em níveis de Clark IV

e V (83,3%), assim como em espessuras tumorais >4 mm (60%). O crescimento foi mais

comum no nível I de invasão tumoral (50%) (APÊNDICE O). As alterações de

sensibilidade e cor foram associadas a MM in situ e finos (Breslow ≤ 1 mm), com 61,1% e

63,3% dos casos, respectivamente, mas para essas duas últimas características não houve

significância estatística (Tabelas 4 e 5) (APÊNDICE P).

Metástases foram detectadas em 19 (13,4%) dos pacientes, porém essa informação

não estava disponível em 24 (14,5%) indivíduos. Metástases linfonodais foram encontradas

em 12 (40%) pacientes, cutâneas em sete (24%), cerebrais em cinco (17%), pulmonares em

quatro (13%), hepáticas em um (3%) e ósseas também em um paciente (3%). Um paciente

apresentava quatro locais de metástases, três com três sítios e três com dois.

O tempo médio de seguimento foi de 64 meses, sendo que 75% dos casos foram

acompanhados por até 89 meses (APÊNDICE P). Sete pacientes faleceram em decorrência

do MM, sendo duas com MM associado a nevo melanocítico congênito gigante (NMCG).

Uma delas, com MM sacral sobre NMCG em calção-de-banho, faleceu aos 15 meses,

enquanto outra, também portadora em nevo em calção-de-banho, foi a óbito aos quatro

anos com MM vaginal. A sobrevida em 94% dos pacientes foi maior de 27 meses. Em

análise univariada, houve mais chances de óbito para os homens, menores de 20 anos, não-

brancos, Breslow > 2 mm, tipo histológico MLA e naqueles com história de crescimento e

sangramento. Contudo, após análise multivariada, apenas a idade menor que 20 anos e a

62

história de sangramento permaneceram com alto risco relativo de óbito, aproximadamente

13 e oito vezes mais alto, respectivamente (Tabela 6) (APÊNDICE Q).

DISCUSSÃO

Nos países com menor incidência do MM, como a Europa e o Brasil, há predomínio

do sexo feminino e, em oposição, nos países de maior incidência, como Austrália, Nova

Zelândia e EUA, há predomínio do sexo masculino ou igualdade entre os sexos.3,11,16,27-39

No presente estudo, 61% dos pacientes eram do sexo feminino, dado condizente

com a maioria dos trabalhos no Brasil.14,26,40-54 Alguns autores, entretanto, encontraram

igualdade entre os sexos55-57, enquanto outros, predomínio do sexo masculino.58,59

Em relação à idade, o MM caracteriza-se por afetar indivíduos mais jovens,

distintamente da maioria dos tumores sólidos. A média de idade ao diagnóstico encontra-se

em torno de 52 anos, 10 anos mais jovem que os cânceres mais comuns como mama,

pulmão e próstata.60 No presente estudo, encontrou-se média de idade de 55 anos, sendo

que 75% dos pacientes possuíam menos de 69 anos, dados consoantes com a literatura

nacional e internacional.16,32,34,39,40,47,48,50,52,61-63 O único trabalho encontrado na literatura

sobre o MM em Minas Gerais com nove casos no período de 1979 a 1989 identificou 44%

dos pacientes com idade ao diagnóstico entre 60 e 69 anos. 26

O MM é raro na infância e adolescência, ocorrendo em 1 a 4% dos pacientes antes

de 20 anos e 0,3 a 0,4% antes da puberdade. Por ser raro, o diagnóstico é usualmente mais

tardio, com tendência a espessuras tumorais maiores e prognóstico reservado.64-66 Dois

estudos no Brasil, Borges e colaboradores46, no estado do Rio Grande do Sul, e Ferrari

Júnior e colaboradores54, no estado de São Paulo, encontraram, respectivamente, 2,2 e 0,4%

de pacientes com menos de 20 anos. Na presente casuística, sete (4,2%) pacientes tinham

menos de 20 anos ao diagnóstico, quatro eram crianças e três adolescentes. Entre as quatro

crianças, duas eram portadoras de NMCG, com idades de 1,3 e quatro anos de idade, e duas

portadoras de xeroderma pigmentoso, ambas com seis anos. Entre os três adolescentes, dois

apresentavam a síndrome do nevo atípico e apenas um deles não possuía fator

predisponente. Neles, o diagnóstico de MM foi realizado aos 16, 17 e 18 anos,

63

respectivamente. Verificaram-se mais casos na infância do que na adolescência, diferindo

do que é descrito na literatura.67 Uma possível explicação seria o fato de o nosso serviço ser

referência em dermatologia pediátrica, com melhores possibilidades de afluxo de condições

predisponentes como o NMCG e o xeroderma pigmentoso.

Entre os fatores de risco de MM, destacam-se os traços fenotípicos, como pele,

cabelos e olhos claros, com estudos indicando risco de desenvolvimento dessa neoplasia 10

vezes mais alto em caucasianos do que em outras etnias64,66,68-72, o que provavelmente está

relacionado à sensibilidade da pele clara à exposição solar.1,7 Cress e colaboradores

acreditam que a baixa incidência de MM em hispânicos, asiáticos e negros residentes nos

EUA pode ser atribuída ao efeito protetor da pele com mais pigmentação melânica.73

Desta forma, na população branca existe evidência de correlação entre exposição

solar e MM, enquanto nos não-brancos esse fator de risco é menos estabelecido.9,31,74,

Na região sul do país, a maioria dos estudos se refere à população de cerca de 100%

de brancos.14,39-42,44,58 Nas outras regiões, ocorre proporção mais baixa de indivíduos

brancos.52,53,55,75 No presente estudo, 74% dos pacientes eram brancos e 26% não-brancos,

sendo incluídos nesse grupo os pardos e negros. Essa frequência de não-brancos é maior

que a encontrada na literatura .50,53,54,56,76 Existe dificuldade em classificar os indivíduos

quanto à cor da pele. A partir de análise subjetiva, muitos brancos poderiam ter sido

definidos como não-brancos, e vice-versa, super ou subvalorizando uma ou outra categoria.

Outras formas de avaliação da cor da pele seriam os fototipos (avaliando a susceptibilidade

a queimaduras solares e habilidade de bronzear, classificados por Fitzpatrick nos subtipos I

a VI)77, que aparentemente têm a reprodutibilidade baixa78, a fotografia do antebraço ou,

ainda, o método quantitativo da espectrofotometria. 79

Quanto ao tipo histológico, a literatura internacional referencia que em indivíduos

de cor branca predomina o MES, variando de 37,7% no Chile a 43,6% na Argentina, 60%

na Espanha, 62% na Suécia e 73,6% na Austrália.29,36,37,62,80 Em estudos envolvendo

indivíduos não-brancos, o MLA é o mais prevalente.3,7,69,73 Forman e colaboradores, nos

EUA, contudo, encontraram 56% de LM/LMM e questionam se essa diferença em relação

aos outros estudos se deve à mudança nos fatores de risco ou à diferença regional.81

64

O MES é mais frequente em tronco e membros, o MLA em regiões palmoplantares

e subungueais, o MN no tronco e o LMM em áreas cronicamente expostas ao sol, como

cabeça e pescoço.1,64

Na literatura nacional, na região sul, onde há maior prevalência de indivíduos de

pele clara, as proporções de MES variam de 35,3 a 68,9%.40,41,43,45-47,59,70,82-84 Em outras

regiões do Brasil, onde há proporção maior de indivíduos não-brancos, a porcentagem de

MES é menor.50,51,54,56 Lapa e colaboradores e Pinheiro e colaboradores encontraram maior

frequência de MN.53,85 Fernandes e colaboradores encontraram predomínio de LM/LMM

(29,8%)56, assim como o presente estudo. Apesar da diferença de proporção entre o

LM/LMM (35,7%) e MES (35,1%) encontrada nesta casuística ter sido pequena, a

frequência do LM/LMM ainda é mais alta que a relatada na literatura (5 a 10%), assim

como o MES é menos frequente em comparação aos estudos nos quais predomina a

população branca (70%) (APÊNDICE R). Tal diferença pode decorrer da frequência de

não-brancos encontrada neste estudo (26%) e do padrão de exposição solar.

Na presente casuística, o MES foi mais frequente no tronco e nas extremidades e o

MLA foi responsável por quase 90% dos MM de localização acral. O LM/LMM foi o tipo

histológico mais comum em cabeça e pescoço, sendo concordante com a literatura.

Encontrou-se maior proporção de MLA (17,2%) e, uma vez mais, a justificativa mais

plausível é a elevada frequência de não-brancos desta amostra.

A localização mais comum varia com o sexo e com o tipo histológico. Na maioria

dos estudos, bem como em grande parte dos países, o MM ocorre com maior frequência no

dorso dos homens e nas pernas das mulheres.3,8,11,16,29-31,34-36,62,78,86,87

Lucas e colaboradores, no sudeste do Brasil, e Nasser, no sul do país, encontraram

predomínio dos MM na cabeça e pescoço, assim como o presente estudo.59,88 Na nossa

casuística, os homens apresentaram mais MM em cabeça e pescoço, seguido pelo tronco,

enquanto as mulheres possuíam mais MM em extremidades, seguido por cabeça e pescoço.

Os brancos tiveram mais MM em cabeça e pescoço, enquanto nos não-brancos a

localização acral foi mais frequente. Esses achados são semelhantes aos da literatura

referida. As diferenças podem refletir o padrão de exposição solar. Os homens sofrem

exposição solar crônica de forma mais frequente que as mulheres e o LM/LMM está

associado a esta forma de exposição, justificando o fato de o MM ser mais comum em

65

cabeça e pescoço naquele gênero. Nos brancos, a exposição solar é considerada importante

fator de risco, já nos não-brancos, como o MM é mais frequente na região acral, que sofre

menos exposição solar, essa relação é menos estabelecida, podendo existir outros fatores de

risco envolvidos, como a susceptibilidade genética.9,31,74,75

O risco de MM é aumentado na presença de nevo melanocítico atípico.24,64 Este é

caracterizado por diâmetro ≥ 6 mm e pelo menos dois dos seguintes aspectos: variação de

cor, assimetria e bordas irregulares89. Gandini e colaboradores, em estudo de metanálise,

ressaltaram que o encontro de um nevo atípico aumenta o risco de MM em 2,4 vezes,

enquanto 10 ou mais nevos atípicos aumentam o risco em 32 vezes.24

No presente estudo, aproximadamente 20% dos pacientes apresentavam nevos

atípicos, índice semelhante ao descrito na literatura.40,90

O risco de MM é mais alto nos pacientes portadores de câncer de pele não-

melanoma, incluindo o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CCE),

uma vez que as três neoplasias são relacionadas à exposição solar.91 Enquanto Marghoob e

colaboradores (1995), em estudo caso-controle, encontraram uma das maiores estimativas

de risco (17 vezes) em pacientes com CBC e/ou CCE92, outra pesquisa de metanálise

identificou risco apenas quatro vezes mais alto, mas ainda significativo.25 No presente

estudo, o achado de quase 28% de história de câncer de pele não-melanoma é maior que o

encontrado na literatura.93-95 Uma possível explicação seria o padrão de exposição solar dos

pacientes avaliados, predominando exposição crônica ao sol, o que também justifica a

elevada frequência de MM em cabeça e pescoço. Um outro tumor cutâneo relatado como

tendo associação com o MM é a micose fungoide, embora os dados sejam escassos e

controversos.96-100 Encontrou-se, nesta amostra, apenas um caso de MM em paciente com

micose fungoide, o que por si só impede conclusões.

História familiar de MM é um fator de risco importante. Pacientes com MM em

parentes de primeiro grau têm cerca de duas vezes mais risco101, enquanto três ou mais

familiares com MM podem aumentar o risco em 35 a 70 vezes.64 Observou-se história de

MM na família em 10% dos casos, semelhante ao descrito pela maioria dos

autores.21,62,64,66,87

Os dois principais genes associados ao MM familiar são o CDKN2A e CDK4. O

primeiro é identificado em aproximadamente 25% dos casos de MM familiar, enquanto o

66

segundo é encontrado em frequência menor.102 No entanto, em mais de 50% dos pacientes

o gene responsável não é identificado.27,103 Além do MM, mutações no CDKN2A também

conferem risco aumentado de câncer de pâncreas e astrocitoma.1,64,103,104

Recentemente, alterações no gene receptor da melanocortina 1 (MC1R) também

foram associadas ao MM. Mutações nesse gene apresentam forte relação com cabelos

ruivos, pele branca e olhos claros, efélides e sensibilidade ao sol, justamente o fenótipo de

mais risco para o MM e também são mais frequentes que aquelas ocorridas no

CDKN2A.1,21,27,64,105

Mutações em outros genes supressores tumorais, como, por exemplo, BRCA2 e

NF1, podem também estar relacionados à predisposição hereditária ao MM.105 As do

BRCA2 se relacionam à alta susceptibilidade para câncer de mama e parecem se associar a

risco aumentado em quase três vezes de MM.106-108

A síndrome do nevo atípico e MM familiar caracterizam-se pela existência de dois

ou mais parentes de primeiro grau com múltiplos nevos atípicos e história de MM.

Mutações no CKN2A são frequentes nesses indivíduos, que costumam desenvolver MM

precocemente, bem como múltiplos MM primários.64,66,72,85,104,106 Pacientes com essa

síndrome possuem risco quase 100 vezes mais alto de desenvolver MM e quase metade

deles apresenta MM até a idade de 50 anos.109

No presente trabalho, seis pacientes de uma mesma família apresentavam MM,

sendo cinco deles portadores de MM múltiplos primários. O estudo genético desses

indivíduos não identificou alterações nos genes CDKN2A e CDK4. Duas pacientes exibiam

a síndrome do nevo atípico. Não foi encontrado caso algum de câncer de pâncreas ou

astrocitoma. Observaram-se dois casos de câncer de mama, mas a pesquisa de mutação do

gene BRCA não foi realizada.

O xeroderma pigmentoso é uma genodermatose rara, autossômica recessiva, com

pelo menos sete subtipos, cada um deles com um gene responsável. As mutações nesses

genes levam a um defeito no reparo do DNA danificado pela radiação ultravioleta,

resultando em alta frequência de MM, principalmente em idades mais jovens.64-66,68,72

Pacientes acometidos possuem risco 600 a 1000 vezes maior de cânceres de pele, incluindo

o MM.21,64,75,104 Os três pacientes deste estudo portadores de xeroderma pigmentoso

desenvolveram os MM na infância e um deles faleceu na adolescência devido à neoplasia.

67

A imunossupressão, seja provocada pelas neoplasias malignas, seu tratamento ou

pela síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), tem sido associada ao

MM.66,104,110,111 O risco de MM está aumentado em pacientes com história de leucemia

linfocítica crônica ou linfoma não-Hodgkin, independentemente do tratamento112 O risco é

aumentado também em pacientes submetidos a transplante de órgãos, sendo o MM

responsável por 6% dos cânceres pós-transplante em adultos e 15% em crianças.102,113,114

Downard e colaboradores encontraram risco elevado de MM em três a seis vezes na

população pediátrica com história de imunossupressão por doença hematológica, infecciosa

ou secundária ao transplante de órgãos.65 Em relação ao HIV/SIDA, alguns estudos

encontraram alto risco de MM nessa população.115-118 Outros autores destacam a

possibilidade de apresentação clínica atípica, eventualmente simulando o sarcoma de

Kaposi119 e, ainda, a tendência a pior prognóstico nesse grupo.120

Na presente cauística, um paciente era portador de SIDA, um transplantado renal,

um transplantado hepático, dois portadores de leucemia linfócitica crônica, um de linfoma

gástrico e outro de linfoma do SNC, sendo esse número de casos muito reduzido para se

estabelecer associação.

O nevo melanocítico congênito gigante (NMCG) apresenta risco aumentado de

MM, que varia entre 5 e 10% e 70% dos MM que se associam ao NMCG ocorrem antes

dos 10 anos de idade.66,121-124 O MM, quando de origem cutânea, acomete dois terços dos

pacientes em localização não-epidérmica, tornando sua detecção clínica mais tardia, e

consequententemente, carreando prognóstico mais reservado. O paciente portador de

NMCG em localização axial (paravertebral, cabeça e pescoço) e associado a múltiplas

lesões satélites possui risco aumentado de melanocitose neurocutânea e MM no SNC.122-125

Duas pacientes deste estudo apresentavam NMCG axial (em calção-de-banho) e multiplas

lesões satélites. Em ambas, o diagnóstico do MM foi realizado já com doença avançada,

aos quatro anos e 15 meses de idade, com evolução rápida para o óbito, cerca de dois

meses, refletindo o prognóstico usualmente reservado do MM associado ao NMCG.

A espessura do tumor (índice de Breslow) é o fator mais importante na avaliação do

risco de recorrência e metástases, bem como parâmetro crucial no manejo dos pacientes,

uma vez que determina a margem da excisão cirúrgica como também a indicação para a

realização da pesquisa de linfonodo sentinela.126-129 A espessura tumoral é descrita em

68

vários estudos, muitos deles com base em análise multivariada, como o fator prognóstico

mais importante para o MM.31,75,84,130-132

De acordo a última versão de estadiamento do American Joint Committee on Cancer

(AJCC), os MM são classificados, considerando-se o índice de Breslow, como finos (≤ 1

mm), intermediários (1,01-4 mm) e espessos (>4 mm).23,28,30,38,130 Alguns trabalhos

mencionam, nos últimos anos, em vários países do mundo, aumento da incidência de MM

finos e estabilização da incidência dos espessos.5,16,22,23,29,36-38,61,86 Em relação à literatura

brasileira, alguns autores também encontraram alta proporção de MM finos, em

concordância, portanto, com os achados na literatura internacional.14,46,49,53,58 A explicação

plausível para o aumento de incidência dos MM finos é a sua detecção mais precoce, em

estádios iniciais, o que também justifica o aumento da incidência numa proporção maior

que a mortalidade, bem como a melhora na sobrevida.64,72,75,130,133

Homens e idosos apresentam maior frequência de lesões espessas, enquanto

mulheres e jovens apresentam MM inicial em elevada proporção.16,29,31,37,44,54,134 Indivíduos

não-brancos também tendem a apresentar lesões mais espessas.3,69,73,135

Na casuística apresentada, 72% dos MM estavam ou restritos à epiderme (in situ) ou

possuíam espessura tumoral ≤ 1 mm. Não houve, ainda, diferenças estatisticamente

significativas comparando-se a espessura tumoral com o sexo, a idade e a cor da pele. Uma

possível justificativa para a predominância de MM em estádios iniciais decorre da

realização do diagnóstico, na maioria dos casos, por dermatologistas, o que contribui para a

identificação mais precoce do tumor.136-138

O nível de Clark, ou nível de invasão tumoral era considerado inicialmente um fator

prognóstico independente, assim como a espessura tumoral. Já na versão de 2002 de

estadiamento da AJCC, esse índice era computado para avaliação do prognóstico de lesões

com índice de Breslow < 1 mm.131 Atualmente, o nível de Clark é considerado no

estadiamento do MM fino apenas quando as informações sobre ulceração e índice mitótico

não estiverem presentes.131

No presente estudo, 55,1% pacientes apresentaram níveis de Clark I e II, como os

dados da literatura internacional, que revelam o predomínio de lesões com menores níveis

de invasão.16,34,36 Entre os MM com espessura tumoral < 1 mm, a maioria apresentava

Clark II (41%) ou III (45%), indicando melhor prognóstico (APÊNDICE S). Em único

69

trabalho encontrado na literatura sobre o MM em Minas Gerais entre 1979 e 1989 com

nove casos, 55% desses apresentavam Clark V, indicando diagnóstico tardio. 26

A ulceração é outra característica histológica associada a forte agressividade.139 A

sobrevida de pacientes com MM ulcerado é proporcionalmente pior que daqueles sem

ulceração.131 Estudos atuais consideram que a presença de mitoses agrava o prognóstico

dos pacientes com MM.47,131 Análise multivariada com 10.233 pacientes com MM reportou

que o índice de mitoses é o segundo fator prognóstico mais importante, atrás da espessura

tumoral. A correlação mais significativa com a sobrevida foi com pelo menos uma mitose

por mm2 .131

Não foi possível, neste estudo, avaliar as variáveis histológicas: ulceração e índice

mitótico.

Alteração da cor e crescimento de uma lesão prévia e surgimento de lesão nova são

as características mais precoces notadas pelos pacientes e que contribuem para o

diagnóstico. Entre estas, o crescimento tem sido destacado como o sinal clínico mais

frequente, seguido pela alteração de cor.29,62,140 Enquanto em alguns estudos o crescimento

associava-se a espessuras tumorais maiores62,140, em outro essa associação não foi

detectada.29

A alteração de cor foi relacionada a MM mais finos e o sangramento a lesões mais

espessas.29,62,140 Há divergência entre os autores em relação às alterações de sensibilidade,

principalmente o prurido. Para alguns, se correlaciona a menores espessuras tumorais62,64,

enquanto para outros se associa a MM mais espessos.29,140

Nesta pesquisa, 70,6% dos pacientes referiram sintomas e/ou alterações da lesão. A

queixa mais comum foi o crescimento da lesão, seguida pela alteração de cor, alteração de

sensibilidade e, menos frequentemente, sangramento. Este sangramento estava associado a

MM mais espessos, sendo semelhante aos estudos mencionados. As alterações de cor,

sensibilidade e crescimento foram mais frequentes em MM mais finos, porém sem

significância estatística.

As metástases denotam pior prognóstico, com estimativas de sobrevida avaliadas em

meses. Quanto maior a espessura tumoral, mais chances há de metástase.134 Os MM

diagnosticados com Breslow < 1,5 mm exibem sobrevida em 10 anos superior a 90%.2 O

MM apresenta disseminação por via linfática ou hematogênica. A primeira ocorre muito

70

precocemente na evolução do MM. Cerca de dois terços das metástases iniciais irão se

limitar à área de drenagem dos linfonodos regionais, fazendo destes o sítio mais comum de

metástase e de melhor sobrevida do que as metástases à distância.126,131 As metástases à

distância podem ser de caráter não-visceral, acometendo pele, subcutâneo e linfonodo não-

regional, assim como visceral, afetando mais frequentemente o pulmão (18-36%), seguido

pelo fígado (14-20%), cérebro (12-20%), osso (11-17%) e trato gastrointestinal (1-7%). As

metástases não-viscerais usualmente carreiam melhor prognóstico quando comparadas às

viscerais.64,126

Na casuística avaliada, metástases foram encontradas em 19 (13,4%) pacientes,

sendo linfonodais em 12 (40%), cutâneas em sete (24%), cerebrais em cinco (17%),

pulmonares em quatro (13%), hepáticas em um (3%) e ósseas também em um paciente

(3%) (APÊNDICE T). Em 80% desses pacientes portadores de doença metastática, a

espessura tumoral era > 1,5 mm (APÊNDICE U).

O MM metastático de sítio primário desconhecido representa 2 a 5% dos MM e em

60% dos casos há o acometimento dos linfonodos. Outros locais afetados são a pele e o

tecido subcutâneo, sendo menos frequente o envolvimento do pulmão, cérebro e trato

gastrointestinal.64 A sobrevida é semelhante ao estádio equivalente dos MM com origem

primária conhecida.64,131 Chang e colaboradores encontraram 2,2% de MM de sítio

primário desconhecido.61 No presente estudo, 2,4% dos casos eram de MM de sítio

primário indeterminado, correspondendo à frequência descrita na literatura.

Houve melhora da sobrevida do MM nos últimos anos, o que é atribuído ao seu

diagnóstico mais precoce.5,11,16,23,68 Além da espessura tumoral, ulceração e presença de

mitoses, outros fatores associados à sobrevida são: sexo, idade, localização primária, tipo

histológico, cor da pele e o estadiamento.

Os homens apresentam maior proporção de MM espessos que as mulheres,

culminando em pior sobrevida.3,11,14,16,29,31,34,37,61,69,86,132,134,141

Os pacientes acima de 60 anos também têm pior prognóstico, com elevada

proporção de MM espessos.11,14,29,31,34,37,61,74,86,132,134,140 Balch e colaboradores registraram

que, mesmo controlando variáveis confundidoras como sexo e espessura tumoral, a idade

foi fator prognóstico independente no MM.132 Esse fato pode ser atribuído ao declínio na

resposta imunológica que ocorre com o envelhecimento.74,132,142

71

Quanto à localização, a maioria dos autores considera o tronco o local de pior

prognóstico.14,31,37,130,141 Chang e colaboradores (1998) encontraram tumores localizados

em cabeça e pescoço somados aos do tronco, configurando-se os MM axiais como de pior

prognóstico. Assim também Metelitsa e colaboradores (2010) apuraram que as lesões de

cabeça e pescoço possuíam pior prognóstico.61,86 Diferentemente, Nagore (2006) e

colaboradores referem pior sobrevida nos pacientes portadores de lesões localizadas em

mãos e pés.29

Em relação ao tipo histológico, algumas investigações obtiveram pior sobrevida

com o MN31,37,61, enquanto outras verificaram o MLA associado a pior prognóstico.61,134

Considerando a cor da pele, Chang e colaboradores constataram pior sobrevida para

indivíduos não-brancos tanto em estádios iniciais quanto tardios, porém essa associação não

teve impacto na análise multivariada.61 Cress e colaboradores preconizaram sobrevida em

cinco anos de 70% para negros e 87% para brancos.73

Nesta amostra encontraram-se mais chances de óbito em homens, menores de 20

anos, não-brancos, tipo histológico MLA, Breslow > 2 mm e história de crescimento e

sangramento. No entanto, por meio de análise multivariada, apenas os pacientes com menos

de 20 anos de idade e história de sangramento permaneceram com alto risco. Conforme se

discutiu aqui, as crianças e adolescentes têm menos frequência de MM do que os adultos, o

que pode retardar o diagnóstico, piorando a sobrevida. Os dois casos diagnosticados nas

crianças ocorreram em portadoras de NMCG, que sabidamente carreiam pior prognóstico,

uma vez que dois terços dos MM em NMCG possuem origem não-epidérmica, tornando o

diagnóstico tardio, e consequentemente, reduzindo a sobrevida. O adolescente que faleceu

neste estudo, era portador de xeroderma pigmentoso, condição que aumenta o risco de MM

em até 2000 vezes. O sangramento é mais comum em MM espessos de acordo com a

literatura e os resultados encontrados neste estudo, o que denota pior prognóstico.

Concluindo, na presente casuística o MM foi mais comum em mulheres e a média

de idade ao diagnóstico foi de 55 anos. Brancos representaram a maioria dos pacientes, mas

a proporção de não-brancos foi maior que de outros estudos brasileiros, podendo justificar

maior frequência de MLA do que a relatada em outros trabalhos. O tipo histológico mais

frequente foi o LM/LMM, o que pode se dever a fatores regionais e é concordante com a

localização mais prevalente em cabeça e pescoço. Comparando-se gênero e local da lesão

72

primária, o MM foi mais comum na cabeça/pescoço e tronco dos homens e nas

extremidades das mulheres. Felizmente, e de acordo com a tendência mundial e nacional, a

maioria dos MM era ou in situ ou finos. O número de óbitos foi baixo, confirmando-se em

análise multivariada mais chances nos menores de 20 anos e na história de sangramento da

lesão.

Assim, mais atenção deve ser dada ao exame das crianças e adolescentes,

principalmente aqueles com condições predisponentes como NMCG, xeroderma

pigmentoso e nevo atípicos, pois embora o MM seja pouco frequente nessa população, o

diagnóstico do MM com espessuras tumorais ≤ 1 mm ainda constitui a melhor chance de

cura para o mais letal dos cânceres de pele.

Esta amostra analisada é pequena e proveniente de uma única instituição, não se

podendo generalizar os achados para toda a população do estado de Minas Gerais. Mais

estudos são necessários para a validação dos resultados encontrados. No entanto, representa

a maior casuística, assim como o maior tempo de estudo, de pacientes com melanoma neste

estado.

REFERÊNCIAS

1. Markovic SN, Erickson LA, Rao RD, Weoenig RH, Pockaj BA, Bardia A, et al. Malignant melanoma in the 21st sentury, part 1: epidemiology, risk factors, screening, prevention, and diagnosis. Mayo Clin Proc 2007; 82:364-80. 2. Lens MB, Dawes M. Global perspectives of contemporary epidemiological trends of cutaneous malignant melanoma. Br J Dermatol 2004; 150:179-85. 3. Garsaud P, Boisseau-Garsaud AM, Ossondo M, Azaloux H, Escarmant P, Mab GL, et al. Epidemiology of cutaneous melanoma in the French West Indies (Martinique). Am J Epidemiol 1998; 147:66-68. 4. Dennis LK. Analysis of the melanoma epidemic, both apparent and real: data from the 1973 through 1994 surveillance, epidemiology, and end results program registry. Arch Dermatol 1999; 135:275-80. 5. Hall HI, Miller DR, Rogers JD, Bewerse B. Update on the incidence and mortality from melanoma in the United States. J Am Acad Dermatol 1999; 40:35-42. 6. Rigel DS, Friedman RJ, Kopf AW. The incidence of malignant melanoma in the United States: issues as we approach the 21st century. J Am Acad Dermatol 1996; 34:839-47.

73

7. Katsambas A, Nicolaidou E. Cutaneous malignant melanoma and sun exposure. Recent developments in epidemiology. Arch Dermatol 1996; 132:444-50. 8. Valentín SM, Sánchez JL, Figueroa LD, Nazario CM. Epidemiology of melanoma in Puerto Rico, 1987-2002. P R Health Sci J 2007; 26:343-48. 9. Shoo BA, Kashani-Sabet M. Melanoma arising in African-, Asian-, Latino- and Native-American populations. Semin Cutan Med Surg 2009; 28:96-102. 10. Garbe C, Leiter U. Melanoma epidemiology and trends. Clin Dermatol 2009; 27:3-9. 11. Liang JJ, Robinson E, Martin RC. Cutaneous melanoma in New Zealand: 2000-2004. ANZ J Surg 2010; 80:312-16. 12. Marret LD, Nguyen HL, Armstrong BK. Trends in the incidence of cutaneous malignant melanoma in New South Wales, 1983-1996. Int J Cancer 2001; 92:457-62. 13. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Waldron W, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007/, based on November 2009 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2010. 14. Dimatos DC, Duarte FO, Machado RS, Vieira VJ, Vasconcelos ZAA, Bins-Ely J, et al. Melanoma cutâneo no Brasil. Arq Cat Med 2009; 38 (supl 1):14-19. 15. Inca.gov.br. Estimativa 2010: Incidência de câncer no Brasil. Disponível em: //www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=conteudo_view.asp&ID=5. Acesso em: 20/11/2010. 16. Buettner PG, Leiter U, Eigentler TK, Garbe C. Development of prognostic factors and survival in cutaneous melanoma over 25 Years. An analysis of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. Cancer 2005; 103:616-24. 17. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60:277-300. 18. Mackie RM, Bray CA, Hole DJ, Morris A, Nicolson M, Evans A, et al. Incidence of and survival from malignant melanoma in Scotland: an epidemiological study. Lancet 2002; 360:587-91. 19. Desmierre MF, Chung C, Miller DR, Geller AC. Early detection of thick melanomas in the United States: beware of the nodular subtype. Arch Dermatol 2005; 141:745-50. 20. Berwick M, Erdei E, Hay J. Melanoma epidemiology and public health. Dermatol Clin 2009; 27:205-14.

74

21. Belfort FA, Waisntein AJA. Etiopatogenia: melanócito ao melanoma. In: Belfort FA, Waisntein AJA, editors. Melanoma: diagnóstico e tratamento. Lemar 1. edição, 2010; p. 37-45. 22. Geller AC, Swetter SM, Brooks K, Demierre MF, Yaroch AL. Screening, early detection, and trends for melanoma: current status (2000-2006) and future directions. J Am Acad Dermatol 2007; 57:555-72. 23. Jemal A, Devesa SS, Hartge P, Tucker MA. Recent trends in cutaneous melanoma incidence among whites in the United States. J Natl Cancer Inst 2001; 93:678-83. 24. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, Pasquini P, Abeni D, Boyle P. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer 2005; 41:28-44. 25. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, Pasquini P, Zanetti R, Masini C. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: III. Family history, actinic damage, and phenotypic factors. Eur J Cancer 2005; 41:2040-59. 26. Gobbi H, Gonçalves EC, Santos MAR, Guedes ACM. Diagnóstico clínico do melanoma cutâneo: dermatologistas x não-dermatologistas. Rev Méd Minas Gerais 1994; 4:91-93. 27. Mackie RM, Hauschild A, Eggermont AMM. Epidemiology of invasive cutaneous melanoma. Ann Oncol 2009; 20(Supplement 6):vi1-7. 28. Rahnama Z, Shamsi SS, Nasiri N. Cutaneous melanoma in a desert climate zone: a retrospective study of 125 cases. Int J Dermatol 2010; 49:406-9. 29. Nagore E, Oliver V, Botella-Estrada R, Moreno-Picot S, Guillén C, Fortea JM. Clinicopathological analysis of 1571 cutaneous malignant melanoma in Valencia, Spain: factors related to tumour thickness. Acta Derm Venerol 2006; 86:50-6. 30. Katalinic A, Kunze U, Schafer T. Epidemiology of cutaneous melanoma and non-melanoma skin cancer in Schleswig-Holtein, Germany: incidence, clinical subtypes, tumour stages and localization (epidemiology of skin cancer). Br J Dermatol 2003; 149:1200-6. 31. De Vries E, Houterman S, Janssen-Heijnem ML, Nijsten T, van de Schans SA, Eggermont AM, et al. Up-to-date survival estimates and historical trends of cutaneous malignant melanoma in the south-east of The Netherlands. Ann Oncol 2007; 18:1110-16. 32. Mackie R, Hunter JA, Aitchison TC, Hole D, MMlaren K, Rankin R, et al. Cutaneous malignant melanoma, Scotland, 1979-89. The Scottish Melanoma Group. Lancet 1992; 339:971-75. 33. Richtig E, Berghold A, Schwanzer G, Ott A, Wolfelmaier F, Karner B, et al. Clinical epidemiology of invasive cutaneous malignant melanoma in the Austrian province Styria in

75

the years 2001-2003 and its relationship with local geographical, meteorological and Economic data. Dermatology 2007; 214:246-52. 34. Lipsker D, Engel F, Cribier B, Velten M, Hedelin G. Trends in melanoma epidemiology suggest three different types of melanoma. B J Dermatol 2007; 157:338-43. 35. Newnham A, Moller H. Trends in the incidence of cutaneous malignant melanomas in the south east of England, 1960-1998. J Public Health Med 2002; 24:268-75. 36. Garbe C, MMleod GR, Buettner PG. Time trends of cutaneous melanoma in Queensland, Australia and Central Europe. Cancer 2000; 89:1269-78. 37. Lindholm C, Anderson R, Dufmats M, Hansson J, Ingvar C, Moller T, et al. Invasive cutaneous malignant melanoma in Sweden, 1990-1999. A prospective, population-based study of survival and prognostic factors. Cancer 2004; 101:2067-78. 38. Pellacani G, Lo Scocco G, Vincenti M, Albertini G, Raccagni AA, Baldassari L. Melanoma epidemic across the millenium: time trends of cutaneous melanoma in Emilia-Romagna (Italy) from 1997 to 2004. J Eur Acad Dermatol 2008; 22:213-18. 39. Lasithiotakis K, Leiter U, Kruger-krasagakis S, Tosca A, Garbe C. Comparative analysis of incidence and clinical features of cutaneous malignant melanoma in Crete(Greece) and southern Germany (central Baden-Wurttemberg). Br J Dermatol 2006; 156:1123-27. 40. Bakos L, Wagner M, Bakos R, Leite CSM, Sperhacke CL, Dzekaniak KS, et al. Sunburn, sunscreen, and phenotypes: some risk factors for cutaneous melanoma in southern Brazil. Int J Dermatol 2002; 41:557-62. 41. Bakos L. Melanomas malignos e etnia. An Bras Dermatol 1991; 66:299-302. 42. Venegas LF, Flores C, Blacher GG, Daudt AW, Cerski CT. Melanoma maligno cutâneo no Rio Grande do Sul: estudo de 101 casos. Rev Assoc Med Bras 1992; 38:122-6. 43. Ponzio HA, Bernadi CDV, Favaretto AL, Brancher MM. Frequência de melanoma maligno no Serviço de Dermatologia da ISCMPA/UFRGS. An Bras Dermatol 1998; 73(Supl 1): 8. 44. Gon AS, Minelli L, Guembarovski AL. Melanoma cutâneo primário em Londrina. An Bras Dermatol 2001; 76:413-26. 45. Moreno M. Perfil dos pacientes com melanoma no oeste de Santa Catarina, Brasil. Grupo Brasileiro de Melanoma. Boletim informativo do GBM 2005; 3(31): 3. Disponível em: http://www.gbm.org.br/gbm/boletim/2005/infor31.aspx.

76

46. Borges SZ, Bakos L, Cartell A, Wagner M, Agostini A, Lersch E. Distribution of clinical-pathological types of cutaneous melanomas and mortality rate in the region of Passo Fundo, RS, Brazil. Int J Dermatol 2007; 46:679-86. 47. Battisti R, Nunes DH, Weber A, Schweitzer LC, Sgrott I. Avaliação do perfil epidemiológico e da mortalidade dos pacientes com diagnóstico de melanoma cutâneo primário no município de Florianópolis – SC, Brasil. An Bras Dermatol 2009; 84:335-42. 48. Ferreira CM, Maceira JMP, Coelho JMMO. Análise imunopatológica, clínica e evolutiva dos melanomas. An Bras Dermatol 1997; 72: 117-26. 49. Donato CA, Yokomizo V, Rosa IP. Melanoma maligno: avaliação de 58 casos em um período de 11 anos (jan/85 – dez/95). Med Cut Iber Lat Am 1997; 25:265-69. 50. Brandão M, Filardi F, Domenech J, Acioli J, Noya M, Sampaio C, et al. Melanoma cutâneo: descrição de 76 casos. Grupo Brasileiro de Melanoma. Boletim Informativo do GBM 1998; 1:2. 51. Criado PR, Vasconcellos C, Sittart JAS, Valente NYS, Moura BPS, Barbosa GL, et al. Melanoma maligno cutâneo primário: estudo retrospectivo de 1963 a 1997 no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Rev Assoc Med Brasil 1999; 45: 157-62. 52. Maia M, Ferrari N, Russo C, Ribeiro MMSA, Santos ABO. Reflexões em relação à epidemiologia do melanoma cutâneo no Brasil. An Bras Dermatol 2002; 77: 163-70. 53. Pinheiro AMM, Cabral ALSV, Friedman H, Rodrigues HA. Melanoma cutâneo: características clínicas, epidemiológicas e histopatológicas no Hospital Universitário de Brasília entre janeiro de 1994 e abril de 1999. An Bras Dermatol 2003; 78: 179-86. 54. Ferrari Júnior NM, Muller H, Ribeiro M, Maia M, Sanches Junior JA. Cutaneous melanoma: descriptive epidemiological study. Sao Paulo Med J 2008; 126:41-7. 55. Bandiera DC, Prudente A. Melanoma maligno. In: Roxo Nobre MO, Junqueira ACC. Cancerologia Prática. São Paulo: Fundo Editorial Procienx, 1967; 228-240. 56. Fernandes NC, Calmon R, Maceira JP, Cuzzi T, Silva CSC. Melanoma cutâneo: estudo prospectivo de 65 anos. An Bras Dermatol 2005; 80:25-34. 57. Sortino-Rachou AM, Curado MP, Latorre MRDO. Melanoma cutâneo: estudo de base populacional em Goiânia, Brasil de 1988 a 2000. An Bras Dermatol 2006; 81:449-55. 58. Castro LGM, Toyama CL, Gomes AP, Freire MA, Brito TF. Câncer de pele em clínica particular em São Paulo – SP. An Bras Dermatol 1996: 71:471-76. 59. Nasser N. Epidemiologia do melanoma maligno em Blumenau-SC. An Bras Dermatol 1993; 68:17-20.

77

60. Berwick M, Wiggins C. The current epidemiology of cutaneous malignant melanoma. Front Biosci 2006; 11:1244-54. 61. Chang AE, Karnell LH, Menck HR. The National Cancer Data Base report on cutaneous and noncutaneous melanoma: summary of 84,836 cases from the past decade. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer 1998; 83:1664-78. 62. Cabrera R, Silva S, Días de Medina J, Hoell I, Gugliemetti A, Rohmann I. Clinical study of 113 cases of malignant melanoma. Rev Med Chil 1994; 122:900-6. 63. Ries LA, Wingo PA, Miller DS, Howe HL, Weir HK, Rosenberg HM et al. The annual report to the nation on the status of cancer, 1973-1997, with a special section on colorectal cancer. Cancer 2000; 88:2398-424. 64. Paek SC, Sober AJ, Tsao HT, Mihm Jr MM, Johnson TM. Cutaneous melanoma. In: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. New York: MM Graw Hill;2008.p1134-57. 65. Downard CD, Rapkin LB, Gow KW. Melanoma in children and adolescents. Surg Oncol 2007; 16:215-20. 66. Jen M, Murphy M, Grant-Kels J. Childhood melanoma. Clin Dermatol 2009; 27:529-36. 67. Hamre MR, Chuba P, Bakhshi S, Severson RK. Cutaneous melanoma in childhood and adolescence. Pediatr Hematol Oncol 2002; 19:309-17. 68. Marks R. Epidemiology of melanoma. Clin Exp Dermatol 2000; 25:459-63. 69. Reintgen DS, MMCarthy KM, Cox E, Seigler HF. Malignant melanoma in black American and white American populations. A comparative review. JAMA. 1982; 248:1856-59. 70. Dick WO, Santos MLR, Santos FAR, Frischenbruder JA, Costa PG, Rocha VHB. Melanoma maligno: idade x estadiamento: estudo retrospectivo de 161 casos. An Bras Dermatol 1989; 64:151-53. 71. Tanaka H, Tsukuma H, Tomita S, Ajiki W, Kitagawa T, Kinoshita N, et al. Time trends of incidence for cutaneous melanoma among the Japanese population: an analysis of Osaka Cancer Registry data, 1964-95. J Epidemiol 1999; 9(Suppl6): S129-S135. 72. Sober AJ, Lew RA, Koh HK, Barnhill RL. Epidemiology of cutaneous melanoma. An update. Dermatol Clin 1991; 9:617-29.

78

73. Cress RD, Holly EA. Incidence of cutaneous melanoma among non-Hispanic Whites, Hispanics, Asians, and Blacks: analysis of California Cancer Registry data, 1988-93. Cancer Causes Control 1997; 8:246-52. 74. Hui SK, Tang WY, Wong TW, Lau KH, Lee S, Lo KK. Cutaneous melanoma: a population-based epidemiology report with 989 patients in Hong Kong. Clin Exp Dermatol 2007; 32:265-67. 75. de Vries E, Coebergh JW. Cutaneous malignant melanoma in Europe. Eur J Cancer 2004; 40:2355-66. 76. Fernandes NC, Cardoso ICL, Maceira J, Perez M. Melanoma: estudo retrospectivo de 47 casos. An Bras Dermatol 1996; 71: 381-85. 77. Rampen FH, Fleuren BA, de Boo TM, Lemmens WA. Unreliability of self-reported burning tendency and tanning ability. Arch Dermatol 1988; 124:885-8. 78. Fitzpatrick TB. The validity and practically of the Sun reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988; 124:869-71. 79. Yun IS, Lee WJ, Rah DK, Kim YO, Park BY. Skin color analysis using a spectrophotometer in Asians. Skin Res Technol 2010; 16:311-5. 80. Loria D, Matos E. Risk factors for cutaneous melanoma: a case-control study in Argentina. Int J Dermatol 2001; 40:106-14. 81. Forman SB, Ferringer TC, Peckham SJ, Dalton SR, Sasaki GT, Libow LF, et al. Is superficial spreading melanoma still the most common form of malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 2008; 58:1013-20. 82. Minelli L, Pereira VL. Melanoma. Estudo casuístico do Instituto de Câncer de Londrina. An Bras Dermatol 1983; 58: 81-4. 83. Bakos L, Gleisner AL, Dziekaniak K, Leite CM, Pisani AC, Duarte R, et al. Sol e melanoma: fatores de risco na população branca sulriograndense. An Bras Dermatol 1998; 73(Supl 1): 9-11. 84. Lebsa-Weber A, Nunes DH, Filho JJS, Pinto CJC. Avaliação de 496 laudos anatomopatológicos de melanoma diagnosticados no município de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. An Bras Dermatol 2007; 82: 227-32. 85. Lapa MS, Guedes KF, Schalch FO, Landman G. Melanomas malignos cutâneos tratados no Hospital do Câncer de São Paulo. Estudo retrospectivo para a avaliação de distribuição, fatores prognósticos e sobrevida. An Bras Dermatol 2002; 77: 313-20.

79

86. Metelitsa AI, Dover DC, Smylie M, de Gara CJ, Lauzon GJ. A population-based study of cutaneous melanoma in Alberta, Canada (1993-2002). J Am Acad Dermatol 2010; 62:227-32. 87. Pruthi DK, Guilfoyle R, Nugent Z, Wiseman MM, Demers AA. Incidence and anatomic presentation of cutaneous malignant melanoma in central Canada during a 50-year period: 1956 to 2005. J Am Acad Dermatol 2009; 61:44-50. 88. Lucas EA, Deps PD, Lima JGB, Toriblo R, Gomes CC. Melanoma maligno:estudo casuístico retrospectivo de 1982 a 1992, no Hospital Universitário da UFES. Arq Bras Med 1994; 68:67-70. 89. Tucker MA, Halpern A, Holly EA, Hartge P, Elder DE, Sagebiel RW, et al. Clinically recognized dysplastic nevi. A central risk factor for cutaneous melanoma. JAMA 1997; 277:1439-44. 90. Ferrone CR, Ben Porat L, Panageas KS, Berwick M, Halpern AC, Patel A, et al. Clinicopathological features of and risk factors for multiple primary melanomas. JAMA 2005; 294:1647-54. 91. Armstrong BK, Kricker A. The epidemiology of UV induced skin cancers. J Photochem Photobiol B 2001; 63:8-18. 92. Marghoob AA, Slade J, Salopek TG, Kopf AW, Bart RS, Rigel DS. Basal cell and squamous cell carcinoma are important risk factors for cutaneous malignant melanoma. Screening implications. Cancer 1995; 75(2 Suppl):707-14. 93. Wolff J, Wollina U. Second malignancies in melanoma patients in Thuringia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14:479-83. 94. van der Velden HM, van Hossum NM, Blokx WA, Boezeman JB. Gerritsen MJ. Clinical characteristics of cutaneous melanoma and second primary malignancies in a dutch hospital-based cohort of cutaneous melanoma patients. Dermatol Res Pract 2009; 1-8. 95. Kromponzos G, Konstadoulakis MM, Cabral H, Karakousis CP. Risk of basal cell and squamous cell carcinoma in persons with prior cutaneous melanoma. Dermatol Surg 2000; 26:547-50. 96. Pielop JA, Brownell I, Duvic M. Mycosis fungoides associated with malignant melanoma and dysplastic nevus syndrome. Int J Dermatol 2003;42:116-22. 97. Huang KP, Weinstock MA, Clarke CA, MMMillan A, Hoppe RT, Kim YH. Second lymphomas and other malignant neoplasms in patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome. Evidence from population-based and clinical cohorts. Arch Dermatol 2007; 143:45-50.

80

98. MacIntosh BC, Ariyan S, Esch G, Zelterman D, Narayan D. Metachronous primary melanoma and lymphoma. Ann Plast Surg 2010; 64:229-32. 99. Tsao H, Kwitkiwski K, Sober AJ. A single-institution case series of pacients with cutaneous melanoma and non-Hodgkin’s lymphoma. J Am Acad Dermatol 2002; 46:55-61. 100. Amichai B, Grunwald MH, Goldstein J, Finkelstein E, Halevy S. Small malignant melanoma in patients with mycosis fungoides. J Eur Acad Dermatol 1998; 11:155-7. 101. Ford D, Bliss JM, Swerdlow AJ, Armstrong BK, Franceschi S, Green A, et al. Risk of cutaneous melanoma associated with a family history of the disease. The International Melanoma Analysis Group (IMAGE). Int J Cancer 1995; 62: 377-81. 102. Kefford R, Bishop JN, Tucker M, Bressac-de Paillerets B, Bianchi-Scarrá G, Bergman W, et al. Genetic testing for melanoma. Lancet Oncol 2002; 3:653-4. 103. Tucker MA. Melanoma epidemiology. Hematol Oncol Clin N Am 2009;23:383-95. 104. Psaty EL, Scope A, Halpern AC, Marghoob AA. Defining the patient at high risk for melanoma. Int J Dermatol 2010; 49:362-76. 105. Carvalho CA, Cunha ME, Giugliani R, Bakos L, Ashton-Prolla P. Melanoma hereditário: prevalência de fatores de risco em um grupo de pacientes no sul do Brasil. An Bras Dermatol 2004;79:53-60. 106. The Breast Cancer Linkage Consortium. Cancer risks in BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 1999; 91:1310-16. 107. Goggins W, Gao W, Tsao H. Association between female breast cancer and cutaneous melanoma. Int J Cancer 2004; 111:792-94. 108. Levy-Lahad E, Friedman E. Cancer risks among BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Br J Cancer 2007; 96:11-5. 109. Tucker MA, Crutcher WA, Hartge P, Sagebiel RW. Familial and cutaneous features of dysplastic nevi: a case-control study. J Am Acad Dermatol 1993; 28:558-64. 110. Brennan P, Coates M, Armstrong B, Colin D, Boffeta P. Second primary neoplasms following non-Hodgkin’s lymphoma in New South Wales, Australia. Br J Cancer 2000; 82:1344-47. 111. Levi F, Randimbison L, Te VC, La Vechia C. Non-Hodgkin’s lymphomas, chronic lymphocytic leukaemias and skin cancers. Br J Cancer 1996; 74:1847-50. 112. McKenna DB, Stockton D, Brewster DH, Doherty VR. Evidence for an association between cutaneous malignant melanoma and lymphoid malignancy: a population-based retrospective cohort study in Scotland. Br J Cancer 2003; 88:74-8.

81

113. Jensen P, Hansen S, Moller B, Leivstad T, Pfeiffer P, Geiran O, et al. Skin cancer in kidney and heart transplant recipients and different long-term immunossupressive therapy regimens. J Am Acad Dermatol 1999; 40:177-86. 114. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003; 348:1681-91. 115. Grulich A, van Leeuwen MT, Falster MO, Vajdic CM. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet 2007; 370:59-67. 116. Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, Novak RM, Moorman AC, Tong TC, et al. Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with general population in the United States, 1992-2003. Ann Intern Med 2008; 148:728-36. 117. Hessol NA, Pipkin S, Schwarcz S, Cress RD, Bacchetti P, Scheer S. The impact of highly active antiretroviral therapy on non-AIDS-defining cancers among adults with AIDS. Am J Epidemiol 2007; 165:1143-53. 118. Lanoy E, Dores GM, Madeleine MM, Toro JR, Fraumeni Jr JF, Engels EA. Epidemiology of nonkeratinocytic skin cancers among persons with AIDS in the United States. AIDS 2009; 23:385-93. 119. Webster RM, Sarwar N, Price H, Bunker CB, Brock CS. A case series of HIV-positive patients with malignant melanoma. J HIV Ther 2007; 12:75-8. 120. Rodrigues LK, Klencke BJ, Vin-Christian K, Berger TG, Crawford RI, Miller JR, et al. Altered clinical course of malignant melanoma in HIV-positive patients. Arch Dermatol 2002; 138:765-70. 121. Shah KN. The risk of melanoma and neurocutaneous melanosis associated with congenital melanocytic nevi. Semin Cutan Med Surg 2010; 29:159-164. 122. Kovalyshyn I, Braun R, Marghoob A. Congenital melanocytic naevi. Australas J Dermatol 2009; 50:231-42. 123. Slutsky JB, Barr JM, Femia AN, Marghoob AA. Large congenital melanocytic nevi:associated risks and management considerations. Semin Cutan Med Surg 2010; 29:79-84. 124. Tromberg J, Bauer B, Benvuto-Andrade C, Marghoob AA. Congenital melanocytic nevi needing treatment. Dermatol Ther 2005; 18:136-50. 125. Makkar HS, Frieden IJ. Neurocutaneous melanocitosis. Semin Cutan Med Surg 2004; 23:138-44.

82

126. Wagner JD, Gordon MS, Chuang T, Coleman JJ. Current therapy of cutaneous melanoma. Plast Reconstr Surg 2000; 105:1774-99. 127. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth in the prognoses of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172:902-8. 128. Van der Esch EP, Cascinelli N, Preda F, Morabito A, Bufalino R. Stage I melanoma of the skin: evaluation of prognosis according to histologic characteristics. Cancer 1981; 48:1668-73. 129. Balch CM, Murad TM, Soong SJ, Ingalls AL, Halpern NB, Maddox WA. A multifactorial analysis of melanoma: prognostic histopathological features comparing Clark’s and Breslow are staging methods. Ann Surg 1978; 188:732-42. 130. Garbe C, Eigentler TK. Diagnosis and treatment of cutaneous melanoma: state of art 2006. Melanoma Res 2007; 17:117-27. 131. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, et al. Final version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol 2009; 27: 6199-206. 133. Leiter U, Buettner PG, Eigentler TK, Garbe C. Prognostic factors of thin melanoma: an analysis of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. J Clin Oncol 2004; 22:3660-67. 133. Armstrong BK, Kricker A. Cutaneous melanoma. Cancer Surv 1994; 19:219-40. 134. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, Thompson JF, Reintgen DS, Cascinelli N, et al. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: Validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. J Clin Oncol 2001; 19:3622-34. 135. Urist MM, Karnell LH. The Nacional Cancer Data Base. Report on melanoma. Cancer 1994; 74:782-8. 136. Carli P, De Giorgi V, Palli D, Maurichi A, Mulas P, Orlandi C, et al. Dermatologist detection and skin self-examination are associated with thinner melanomas: results from a survey of the Italian Multidisciplinary Group on Melanoma. Arch Dermatol 2003; 139:607-12. 137. Chen SC, Pennie ML, Kolm P, Warshaw EM, Weisberg EL, Brown KM, et al. Diagnosing and managing cutaneous pigmented lesions: primary care physicians versus dermatologists. J Gen Intern Med 2006 Jul; 21:678-82. 138. Fisher NM, Schaffer JV, Berwick M, Bolognia JL. Breslow depth of cutaneous melanoma: impact of factors related to surveillance of the skin, including prior skin biopsies and family history of melanoma. J Am Acad Dermatol 2005; 53:393-406.

83

139. Zettersten E, Shaikh L, Ramirez R, Kashani-Sabet M. Prognostic factors in primary cutaneous melanoma. Surg Clin N Am 2003; 83:61-75. 140. Negin BP, Riedel E, Oliveria SA, Berwick M, Coit DG, Brady MS. Symptoms and signs of primary melanoma. Important indicators of Breslow Depth. Cancer 2003; 98:344-48. 141. De Vries E, Bray FI, Coebergh JW, Parkin DM. Changing epidemiology of malignant melanoma in Europe 1953-1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia. Int J Cancer 2003; 107:119-26. 142. Hedge UP, Chakraborty N, Kerr P, Grant-Kels JM. Melanoma in the elderly patient: relevance of the aging immune system. Clin Dermatol 2009; 27:537-44.

84

Tabela 1. Distribuição de frequência das variáveis clínicas e histológicas dos pacientes

portadores de melanoma no serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFMG

Característica N % Idade (anos) 0-20 7 4,2 21-40 28 16,8 41-60 63 38,0 >60 68 41,0 Gênero Feminino 101 61,0 Masculino 65 39,0 Cor da pele Branca 120 74,0 Não-branca 42 26,0 Sem informação 4 --- Nevos atípicos <10 24 16,5 >10 5 3,4 Nenhum 117 80,1 Sem informação 20 --- Câncer de pele não-melanoma Sim 44 27,7 Não 115 72,3 Sem informação 7 --- Câncer não-cutâneo Sim 10 6,3 Não 149 93,7 Sem informação 7 --- História familiar de melanoma Sim 16 10,0 Não 140 90,0 Sem informação 10 --- Localização Cabeça e pescoço 51 30,7 Tronco 35 21,1 Acral 32 19,3 Membro superior 25 15,1 Membro inferior 16 9,6 Nádegas 2 1,2 Genitália 1 0,6 Indeterminada 4 2,4 Tipo histológico Lentigo maligno/ Lentigo maligno melanoma 54 35,7 Melanoma extensivo superficial 53 35,1

85

Continua TABELA. 1

Característica N % Melanoma lentiginoso acral 26 17,2 Melanoma nodular 9 6,0 Outros 9 6,0 Não especificado 15 --- Espessura tumoral In situ 62 41,1 ≤ 1 mm 47 31,1 1,01-2 mm 17 11,3 2,01-4mm 15 9,9 > 4mm 10 6,6 Sem informação 15 --- Nível de invasão (Clark) I ou in situ 62 42,0 II 19 13,0 III 25 20,0 IV 32 21,0 V 6 4,0 Sem informação 19 --- Sintomas e/ou alterações da lesão Sim 96 70,6 Não 40 29,4 Sem informação 30 --- Metástase Sim 19 13,4 Não 123 86,6 Sem informação 24 ---

86

Tabela 2. Comparação entre a localização e sexo, cor da pele, idade ao diagnóstico, tipo

histológico e sintomas e/ou alterações

Localização

Características Cabeça e pescoço

Acral Tronco Membro superior

Membro inferior

Outros Valor-p

n % n % N % n % N % N % Gênero

Masculino 23 35,3 13 20,0 19 29,2 4 6,2 2 3,1 4 6,2 0,006 Feminino 28 27,7 19 18,8 16 15,8 21 20,8 14 13,9 3 3,0

Cor da pele Branca 43 35,9 10 8,3 31 25,8 21 17,5 12 10,0 3 2,5 <0,001 Não-branca 7 16,7 21 50,0 4 9,5 4 9,5 4 9,5 2 4,8

Idade ao diagnóstico 1)<20 1 14,2 1 14,3 2 28,6 2 28,6 0 0,0 1 14,3 ...

Entre 21 e 40 8 28,5 5 17,9 7 25,0 4 14,3 1 3,6 3 10,7 Entre 41 e 60 19 30,1 10 15,9 15 23,8 9 14,3 8 12,7 2 3,2 >60 23 33,8 16 23,5 11 16,2 10 14,7 7 10,3 1 1,5

2)≤40 9 25,7 6 17,1 9 25,7 6 17,1 1 2,9 4 11,5 0,125 >40 42 32,1 26 19,8 26 19,8 19 14,5 15 11,5 3 2,3

3)≤60 28 28,6 16 16,3 24 24,5 15 15,3 9 9,2 6 6,1 0,453 >60 23 33,8 16 23,5 11 16,2 10 14,7 7 10,3 1 1,5

Tipo histológico 1)LM/LMM 29 53,7 3 5,6 8 14,8 10 18,5 4 7,4 0 0,0 ...

MES 14 26,4 0 0,0 18 34,0 12 22,6 8 15,1 1 1,9 MN 3 33,4 0 0,0 2 22,2 2 22,0 2 22,2 0 0,0 MLA 0 0,0 23 88,5 2 7,7 0 0,0 1 3,8 0 0,0 Outros 1 11,1 2 22,2 1 11,1 0 0,0 0 0,0 5 56,6

2)LM/LMM 29 53,7 3 5,6 8 14,8 10 18,5 4 7,4 0 0,0 <0,001 Outros 18 18,6 25 25,8 23 23,7 14 14,4 11 11,3 6 6,2

Sintomas e/ou alterações Sim 31 32,3 21 21,8 16 16,7 14 14,6 11 11,5 3 3,1 0,144 Não 13 32,5 3 7,5 14 35,0 6 15,0 3 7,5 1 2,5

Sangramento Sim 1 14,3 3 42,8 1 14,3 1 14,3 0 0,0 1 14,3 0,164 Não 43 33,3 21 16,3 29 22,5 19 14,7 14 10,9 3 2,3

Alteração de sensibilidade Sim 5 25,0 4 20,0 5 25,0 3 15,0 2 10,0 1 5,0 0,908 Não 39 33,6 20 17,2 25 21,6 17 14,7 12 10,3 3 2,6

Alteração de cor Sim 10 33,3 4 13,3 5 16,7 7 23,4 4 13,3 0 0,0 0,569 Não 34 32,0 20 18,9 25 23,6 13 12,3 10 9,4 4 3,8

Alteração de tamanho Sim 29 36,7 19 24,0 10 12,7 10 12,7 9 11,4 2 2,5 0,013 Não 15 26,3 5 8,8 20 35,1 10 17,5 5 8,8 2 3,5

87

Tabela 3. Comparação entre o tipo histológico e a cor da pele e idade ao diagnóstico Tipo histológico

Características Lentigo

maligno/LMM Extensivo superficial Nodular

Lentiginoso Acral Outros

Valor-p

n % N % n % N % n % Cor da pele

Branca 38 35,2 47 43,5 9 8,3 10 9,3 4 3,7 <0,001 Não-branca 15 37,5 6 15,0 0 0,0 16 40,0 3 7,5

Idade ao diagnóstico 1)<20 2 33,3 2 33,3 0 0,0 1 16,7 1 16,7 ... Entre 21 e 40 5 19,2 11 42,3 2 7,7 5 19,2 3 11,5 Entre 41 e 60 19 33,9 20 35,7 5 8,9 8 14,3 4 7,1

>60 28 44,4 20 31,8 2 3,2 12 19,1 1 1,6 2)≤40 7 21,9 13 40,6 2 6,3 6 18,8 4 12,5 0,238

>40 47 39,5 40 33,6 7 5,9 20 16,8 5 4,2 3)≤60 26 29,5 33 37,5 7 8,0 14 15,9 8 9,1 0,103

>60 28 44,4 20 31,7 2 3,2 12 19,0 1 1,6

88

Tabela 4. Comparações entre a espessura tumoral e gênero, cor da pele, idade ao

diagnóstico, tipo histológico e sintomas e alterações

Espessura tumoral (mm) Características In situ <1,0 1,01-2,0 2,01- 4,0 >4,0 Valor-p n % N % n % N % N % Gênero

Masculino 20 35,7 18 32,1 10 17,9 5 8,9 3 5,4 0,355 Feminino 42 44,2 29 30,5 7 7,4 10 10,5 7 7,4

Cor da pele Branca 40 36,1 39 35,1 14 12,6 10 9,0 8 7,2 0,293 Não-branca 21 55,3 8 21,1 3 7,8 4 10,5 2 5,3

Idade ao diagnóstico (anos) 1)<20 4 66,6 1 16,7 0 0,0 0 0,0 1 16,7 ...

Entre 21 e 40 11 42,3 9 34,6 2 7,7 4 15,4 0 0,0 Entre 41 e 60 19 34,5 21 38,2 8 14,5 4 7,3 3 5,5 >60 28 43,8 16 25,0 7 10,9 7 10,9 6 9,4

2)≤40 15 46,9 10 31,2 2 6,3 4 12,5 1 3,1 0,688 >40 47 39,5 37 31,1 15 12,6 11 9,2 9 7,6

3)≤60 34 39,1 31 35,6 10 11,5 8 9,2 4 4,6 0,563 Tipo histológico 1)mês 12 23,1 26 50,0 9 17,3 4 7,7 1 1,9 ... LM/LMM 35 67,3 13 25,0 1 1,9 3 5,8 0 0,0

MN 0 0,0 1 14,3 1 14,3 3 42,8 2 28,6 MLA 13 52,0 4 16,0 3 12,0 3 12,0 2 8,0

2)LM/LMM 35 67,3 13 25,0 1 1,9 3 5,8 0 0,0 <0,001 Outros 25 29,1 31 36,0 14 16,3 10 11,6 6 7,0

Localização 1)Cabeça e pescoço 24 52,2 11 23,9 5 10,9 5 10,9 1 2,2 ...

Acral 13 44,8 5 17,3 3 10,3 3 10,3 5 17,3 Tronco 12 36,3 11 33,3 5 15,2 3 9,1 2 6,1 Membro superior 9 36,0 12 48,0 1 4,0 2 8,0 1 4,0 Membro inferior 4 26,7 7 46,6 3 20,0 1 6,7 0 0,0 Outros 0 0,0 1 33,3 0 0,0 1 33,3 1 33,3

2)Cabeça e pescoço 24 52,2 11 23,9 5 10,9 5 10,9 1 2,2 0,293 Outros 38 36,2 36 34,3 12 11,4 10 9,5 9 8,6

Sintomas e/ou alterações Sim 37 41,1 27 30,0 10 11,1 10 11,1 6 6,7 0,287 Não 15 40,5 17 46,0 3 8,1 2 5,4 0 0,0

Sangramento Sim 0 0,0 1 20,0 0 0,0 1 20,0 3 60,0 <0,001 Não 52 42,6 43 35,2 13 10,7 11 9,0 3 2,5

Alteração de sensibilidade Sim 5 27,8 6 33,3 3 16,7 4 22,2 0 0,0 0,174 Não 47 43,1 38 34,9 10 9,2 8 7,3 6 5,5

Alteração de cor Sim 10 33,3 9 30,0 5 16,7 3 10,0 3 10,0 0,284 Não 42 43,3 35 36,1 8 8,2 9 9,3 3 3,1

Alteração de tamanho Sim 36 48,6 22 29,7 5 6,8 6 8,1 5 6,8 0,099 Não 16 30,2 22 41,5 8 15,1 6 11,3 1 1,9

89

Tabela 5. Comparações do nível de Clark em relação ao gênero, cor da pele, idade ao

diagnóstico, tipo histológico, sintomas e/ou alterações e localização

Nível de Clark Características I II III IV V Valor-p n % n % n % n % N % Gênero

Masculino 20 37,0 8 14,8 12 22,2 11 20,4 3 5,6 0,754 Feminino 42 45,2 11 11,8 16 17,2 21 22,6 3 3,2

Cor da pele Branca 41 38,0 14 13,0 25 23,1 25 23,1 3 2,8 0,097 Não-branca 21 53,8 5 12,8 3 7,7 7 18,0 3 7,7

Idade ao diagnóstico (anos) 1)<20 4 80,0 1 20,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 ...

Entre 21 e 40 11 44,0 1 4,0 8 32,0 5 20,0 0 0,0 Entre 41 e 60 19 34,6 11 20,0 11 20,0 13 23,6 1 1,8 >60 28 45,1 6 9,7 9 14,5 14 22,6 5 8,1

2)≤40 15 50,0 2 6,6 8 26,7 5 16,7 0 0,0 0,384 >40 47 40,2 17 14,5 20 17,1 27 23,1 6 5,1

3)≤60 34 40,0 13 15,3 19 22,3 18 21,2 1 1,2 0,186 Tipo histológico 1)MES 13 26,0 6 12,0 18 36,0 13 26,0 0 0,0 ... LM/LMM 34 68,0 8 16,0 5 10,0 1 2,0 2 4,0

MN 0 0,0 0 0,0 1 12,5 7 87,5 0 0,0 MLA 13 50,0 3 11,5 2 7,8 5 19,2 3 11,5

2)LM/LMM 34 68,0 8 16,0 5 10,0 1 2,0 2 4,0 <0,001 Outros 26 30,6 9 10,6 22 25,9 25 29,4 3 3,5

Sintomas e/ou alterações Sim 37 42,5 11 12,6 17 19,6 17 19,6 5 5,7 0,530 Não 15 41,6 6 16,7 10 27,8 5 13,9 0 0,0

Sangramento Sim 0 0,0 0 0,0 1 16,7 3 50,0 2 33,3 0,002 Não 52 44,5 17 14,5 26 22,2 19 16,2 3 2,6

Alteração de sensibilidade Sim 5 29,4 3 17,7 3 17,7 6 35,2 0 0,0 0,309 Não 47 44,4 14 13,2 24 22,6 16 15,1 5 4,7

Alteração de cor Sim 10 33,3 5 16,7 7 23,3 6 20,0 2 6,7 0,703 Não 42 45,2 12 12,9 20 21,5 16 17,2 3 3,2

Alteração de tamanho Sim 36 50,0 9 12,5 12 16,7 10 13,9 5 6,9 0,039 Não 16 31,4 8 15,7 15 29,4 12 23,5 0 0,0

Localização 1)Cabeça e pescoço 23 50,0 7 15,2 5 10,9 9 19,5 2 4,4 ...

Acral 13 43,4 4 13,3 1 3,3 8 26,7 4 13,3 Tronco 13 43,3 2 6,7 7 23,3 8 26,7 0 0,0 Membro superior 9 36,0 5 20,0 7 28,0 4 16,0 0 0,0 Membro inferior 4 26,7 1 6,6 7 46,7 3 20,0 0 0,0 Outros 0 0,0 0 0,0 1 100,0 0 0,0 0 0,0

2)Cabeça e pescoço 23 50,0 7 15,2 5 10,9 9 19,5 2 4,4 0,424 Outros 39 38,6 12 11,9 23 22,8 23 22,8 4 3,9

90

Tabela 6. Modelo multivariado de Cox – Evolução ao óbito

Modelo final Coeficiente Erro-padrão Valor-p Risco

relativo IC95%

Idade ao diagnóstico (anos) <20 2,6 1,3 0,043 13,1 1,1 a 156,5 Entre 21 e 40 0,6 1,4 0,690 1,8 0,1 a 28,7 Entre 41 e 60 -0,4 1,4 0,790 0,7 0,04 a 11,1 >60 1,0

Sangramento Sim 2,1 1,0 0,029 8,3 1,2 a 54,9 Não 1,0

91

Figura 1. Gráfico de barras do tipo histológico pela cor da pele.

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

MES LM/LMM MLA MN

BRANCA

NÃO-BRANCA

92

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como a amostra analisada é pequena, comparando-se com estudos em grandes centros ou

de base populacional, as informações encontradas não podem ser generalizadas para toda a

população de Minas Gerais. Mais trabalhos são necessários para confirmarem-se os dados

encontrados.

O MM não possui notificação compulsória no estado de Minas Gerais e no Brasil,

prejudicando a formação de um banco de dados no estado e no país. Esforços devem ser

direcionados para a criação de um banco de registro, idealmente estadual e nacional, mas

pelo menos englobando várias instituições, como é feito em muitos países.

O GBM, desde sua criação em 1996, procura contribuir com dados de frequências relativas,

que são apresentados pelo Registro Brasileiro de Notificação sobre o Melanoma, sendo este

voluntário; e o Registro Brasileiro de Melanoma do GBM, que são dados de base

hospitalar. No entanto, como a notificação não é compulsória, há subnotificação, sendo que

os dados disponíveis ainda não refletem a realidade brasileira.

Outras limitações do presente estudo foram a ausência de parâmetros histológicos que

atualmente são considerados importantes fatores prognósticos, que são a ulceração e o

índice mitótico. Os próximos trabalhos desta instituição devem considerar essas variáveis,

permitindo, assim, melhor comparação com a literatura internacional.

A cor da pele é uma variável difícil de ser analisada. Muitos indivíduos considerados não-

brancos podem ter sido considerados como brancos, e vice-versa, se avaliados apenas de

forma subjetiva, como foi o caso deste estudo. Outra forma de avaliação seria um

questionário para o paciente, porém, em virtude de questões sociais, a categoria de brancos

também poderia ter sido supervalorizada. Outras formas de análise que poderiam ter sido

utilizadas seriam a fotografia do antebraço ou a espectrofotometria, sendo este último um

método quantitativo.

93

Para alguns pacientes, os dados foram obtidos de registro em prontuário, nem sempre se

encontrando todas as variáveis analisadas, bem como o exame do paciente não sendo

realizado pelos pesquisadores deste estudo, podendo haver algumas dúvidas, como, por

exemplo, na avaliação dos nevos atípicos.

Alguns vieses podem ter ocorrido. O viés de memória pode estar presente na variável sobre

a história de sinais e sintomas da lesão, fazendo com que alguns casos que ocorreram em

data remota, os pacientes tenham dificuldade em se lembrar dessas características. Um

provável viés é o de seleção, uma vez que se trata de um serviço dermatológico de

referência para todo o estado de Minas Gerais, bem como para estados vizinhos como a

Bahia. Assim, é possível que aqueles casos mais avançados, incluindo os metastáticos,

tenham sido encaminhados para os serviços especializados de cirurgia e/ou oncologia e não

para a dermatologia. Também, mais casos de algumas condições predisponentes para o MM

em idades mais jovens podem ter sido direcionados para este serviço, como NMCG e

xeroderma pigmentoso, o que justifica alta porcentagem de MM em menores de 20 anos,

assim como mais casos na infância que na adolescência, quando a literatura mostra o

contrário. Vieses de aferição ou classificação (misclassification bias) podem ter ocorrido na

coleta das variáveis cor da pele e número de nevos atípicos, uma vez que a avaliação destas

possui um caráter subjetivo e mais de um examinador participou desta coleta, uma ou outra

categoria pode ter sido sub ou supervalorizada.

Estudos maiores são necessários para caracterizar o melanoma no estado de Minas Gerais,

que possui população distinta do sul do país, onde se concentra a maioria dos trabalhos

nacionais.

94

6 CONCLUSÃO Nesta casuística, houve predominância do sexo feminino (61%) e a média de idade ao

diagnóstico foi de 55 anos. Brancos representaram a maioria (74%) dos pacientes. A

história familiar era positiva em 10% dos casos e os nevos atípicos estavam presentes em

quase 20% dos pacientes. O câncer de pele não-melanoma foi relatado por 27,7% dos

pacientes. O tipo histológico mais frequente foi o LM/LMM, sendo concordante com a

localização prevalente em cabeça e pescoço. Comparando-se gênero e local da lesão

primária, o MM foi mais comum na cabeça/pescoço e tronco dos homens e nas

extremidades das mulheres. A maioria dos MM era ou in situ (41,1%) ou finos (31,1%). A

queixa de crescimento da lesão foi a mais frequente (58,1%) e o sangramento estava

presente nas mais espessas. Ocorreram sete óbitos (4,2%), a maioria em homens, menores

de 20 anos, com espessuras tumorais > 2 mm, associados a melanoma lentiginoso acral e na

constatação de crescimento e sangramento da lesão.

Esta amostra difere da maioria dos estudos em relação à localização predominante (cabeça

e pescoço), ao tipo histológico mais frequente (LM/LMM) à proporção de câncer de pele

não-melanoma (27,7%) e ao maior risco de óbito em menores de 20 anos de idade, o que

pode decorrer de variação regional ou da diferença de padrão de exposição solar. É

coerente com a maioria dos autores em relação ao sexo prevalente (feminino), idade (média

55 anos), frequência de nevos atípicos (cerca de 20%) e história familiar de MM (10%).

Felizmente, e de acordo com a tendência mundial e nacional, a maioria dos MM foi

diagnosticada precocemente (72%), o que justifica o reduzido número de óbitos (4,2%).

95

APÊNDICES E ANEXO Apêndice A –Folha de dados

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DO MELANOMA NO SERVIÇO DE DERMATOLOGIA DO HC/UFMG NO PERÍODO DE 1990 A 2010

Data do preenchimento _______ ID_______________ Nome paciente ____________________________________ PTR ______________ Data nascimento: _________________________ Idade: ____________________ Data da 1a consulta _____________________________ Sexo: 1. Masc 2. Fem 9. ? Cor da pele: 1. Branca 2. Parda 3. Preta 4. Amarela ou indígena 9. ? Nevos Displásicos (>6mm): 1. > 10 2. < 10 3. Nenhum 9. ? HP de câncer de pele não-melanoma: 1. Não 2. Sim 9. ? Se sim, qual?____________ HP de câncer não-cutâneo: 1. Não 2. Sim 9.? Se sim, qual?____________ HF de melanoma (pai, mãe, irmão, filho) 1. Não 2. Sim 9. ? Se sim, quem____________ Data do diag melanoma: ____________ 9 ? Idade diag ______ 9. ? Local: _________________________________________________ 9. ? Tipo histológico: ___________________________________________ 9. ? Índice de Breslow: 1. Não 2. Sim 9. ? Se sim, qual?___________________ Nível de Clark: 1. Não 2. Sim 9. ? Se sim, qual? ___________________ Presença de sintoma: 1. Não 2. Sim 9. ? Se sim, qual? __________________ Alteração na lesão: 1. Não 2. Sim 9. ? Se sim, qual? ____________________ Metástase: 1. Não 2. Sim 9. ? Se sim, onde? ___________________________________ Data última consulta: ________/ __________/ ___________/ __________/ ___________/ _____________/ ______________/___________/_____________ Seguimento em anos: _____________

96

Apêndice B - Termo de consentimento livre e esclarecido Embora o melanoma represente o tipo menos frequente de câncer de pele, é o mais

perigoso, podendo ser fatal quando não reconhecido precocemente. Nos últimos anos, esse tumor tem se tornado mais frequente em todo o mundo, incluindo nosso país. Com isso, tem surgido a necessidade de conhecê-lo mais para melhorarmos a sua abordagem na nossa população.

Gostaríamos de convidá-lo(a) a participar de um estudo sobre os aspectos epidemiológicos do melanoma, a ser realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. O objetivo deste estudo é conhecer melhor as características do melanoma, para podermos preveni-lo, descobri-lo mais cedo e tratá-lo de forma mais adequada.

Para isso, colheremos dados a respeito de sua idade, sexo, profissão, cor dos seus cabelos, seus olhos e sua pele, do número de pintas presentes no seu corpo, história de queimadura de sol na infância, relato de outros cânceres de pele, de melanoma na família e das características do seu melanoma. Estes dados serão colhidos no dia da sua consulta de rotina e serão analisados, posteriormente, em conjunto com os de outros pacientes.

Não há riscos para você e sua participação é voluntária. Não será realizado exame complementar exclusivo para a pesquisa, apenas os habituais necessários para o seu acompanhamento e controle.

Em caso de recusa em participar do estudo, você continuará recebendo a mesma assistência médica que recebe normalmente.

Participando do estudo, você não obterá benefício adicional financeiro em relação aos pacientes que não aceitarem participar do estudo.

A sua identidade não será revelada durante o estudo. Li e entendi as informações deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Tive oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas. Diante de alguma dúvida que venha surgir fui informado(a) de que poderei esclarecê-la com a pesquisadora, Dra. Flávia, no telefone (31) (31)3248-9560, ou com o Comitê de Ética da UFMG (COEP/ UFMG), que se situa no Campus Pampulha UFMG, na Unidade Administrativa II, 2º andar, sala 2005, telefone (31)3409-4592.

Este formulário está sendo assinado voluntariamente por mim, indicando meu consentimento para participar neste estudo, até que eu decida o contrário. _____________________________________________________________

Assinatura do paciente ou responsável: Data: Eu, abaixo assinado, confirmo ter explicado completamente os detalhes do estudo

ao paciente menor de idade e ao seu/sua responsável legal. __________________________________________________________________

Assinatura da pesquisadora Data: Pesquisadora responsável: Flávia Vasques Bittencourt

Anexo de Dermatologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da UFMG Alameda Álvaro Celso, 55 - Santa Efigênia - Belo Horizonte – MG Telefone: 31 – 3409 9560

97

Apêndice C – Gráfico de distribuição dos pacientes quanto ao sexo

61%

39%

MULHERES

HOMENS

98

Apêndice D – Gráfico de distribuição dos pacientes quanto à idade

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%

0-20 21-40 41-60 >60

Idade

99

Apêndice E – Distribuição dos pacientes quanto à cor da pele

74%

26%

BRANCOS

NÃO-BRANCOS

100

Apêndice F – Distribuição dos pacientes quanto à localização do melanoma

Cabeça e pescoço

Tronco

Acral

Membros superiores

Membros inferiores

Nádegas

Genitália

Sítio primário desconhecido

101

Apêndice G – Comparação entre a localização do melanoma e o sexo

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

CP T E MMSS MMII

HOMENS

MULHERES

102

Apêndice H – Distribuição dos pacientes quanto ao tipo histológico

LM/LMM

MES

MLA

MN

Outros

103

Apêndice I – Comparação entre tipo histológico e localização

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

CP T A

LM/LMM

MLA

MES

104

Apêndice J – Distribuição da espessura tumoral nos pacientes com melanoma.

41%

31%

11%

10%7%

IN SITU

≤ 1mm

1,01 - 2 mm

2,01 - 4 mm

> 4mm

105

Apêndice K – Comparação entre o tipo histológico e a espessura tumoral

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

IN SITU ≤ 1mm 1,01 - 2 mm 2,01 - 4 mm > 4mm

MES

LM/LMM

MN

MLA

106

Apêndice L – Distribuição dos pacientes quanto ao nível de Clark

42%

13%

20%

21%

4%

I OU IN SITU

II

III

IV

V

107

Apêndice M – Comparação entre o nível de Clark e o tipo histológico

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

I OU IN SITU II III IV V

LM/LMM

MES

MN

MLA

108

Apêndice N – Distribuição dos sintomas/e ou alterações da lesão nos pacientes com melanoma

58%22%

15%5%

CRESCIMENTO

ALTERAÇÃO DE COR

ALTERAÇÃO DESENSIBILIDADE

SANGRAMENTO

109

Apêndice O – Comparação entre sintomas e/ ou alterações da lesão e a espessura tumoral

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

IN SITU ≤ 1 mm 1,01 - 2mm

2,01 - 4mm

> 4 mm

SANGRAMENTO

ALTERAÇÃO DESENSIBILIDADE

ALTERAÇÃO DE COR

CRESCIMENTO

110

Apêndice P – Tempo de acompanhamento dos pacientes com melanoma

Tempo de acompanhamento (meses)

Fre

quên

cia

300280260240220200180160140120100806040200

30

25

20

15

10

5

0

111

Apêndice Q – Curvas de sobre vida de Kaplan – Meyer

Sexo

Idade

Cor da pele

112

Sintomas e/ou Alterações da lesão

Tipo Histológico

Espessura Tumoral

113

Sangramento

Crescimento

114

Apêndice R – Comparação entre a freqüência dos tipos histológicos neste estudo e àquelas observadas na literatura

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

LM/LMM MES MLA MN

ESTUDO

LITERATURA

115

Apêndice S – Distribuição dos melanomas finos entre os níveis de Clark

0%

10%

20%

30%

40%

50%

II III IV V

116

Apêndice T – Distribuição dos locais de matástases nos pacientes com melanoma

41%

23%

17%

13%3% 3%

LINFONODAIS

CUTÂNEAS

CEREBRAIS

PULMONARES

HEPÁTICAS

ÓSSEAS

117

Apêndice U – Distribuição da espessura tumoral nos pacientes com metástases

80%

20%

> 1,5 mm

< 1,5 mm

118

Anexo A – Aprovação do Comitê de Ética

aspectos epidemiológicos do melanoma no serviço de dermatologia

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