melanoma maligno
DESCRIPTION
Tipos de cancro de pele. Nevos melanocíticos e nevos displásicos. Melanoma maligno - factores risco, epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e prevenção. Abordagem histológica da pele normal e anatomo-patológica do melanoma maligno.TRANSCRIPT
MELANOMA MALIGNO
P1
Carolina Correia
Fernando Azevedo
Francisco Santos
Telma Calado
Vânia Caldeira
Faculdade de Medicina de Lisboa
Cadeira de Anatomia Patológica3.º ano de Medicina
CANCRO DA PELE
Cancro mais frequente em indivíduos caucasianos
Exposição ao sol – 90% casos
Tipos de cancros da pele:
Cancro da Pele
Melanoma Maligno
Cancro Pele Não-Melanoma
Carcinoma de células basais Carcinoma de células escamosas
CARCINOMA DE CÉLULAS BASAIS 1º mais comum decorrente da exposição solar Pessoas com pele clara Exposição crónica ao sol Rara metastização
Nódulos rosados com telangiectasias, crescimento lento
Fig. 1 – Nódulo telangiectásico rosado
Fig. 2 – Ninhos cél. basais na derme
Fig. 3 – Ninho separado do estroma
por fenda
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Maior incidência em homens Exposição solar – maior factor predisponente:
Lesão DNA Efeito imunosupressor directo
Sequências de DNA virais
Nódulos de crescimento rápido, tendência para ulcerar e sangrar
Fig. 4 – Lesão nodular ulcerada
Fig. 5 – Línguas de cél. invadem a derme
Fig. 6 – Cél.tumorais, núcleos aumentados, contornos
angulados
MELANOMA MALIGNO – O QUE É?
Maioria surge na pele Origina-se nos melanócitos Geralmente: lesão hiperpigmentada Metastiza rapidamente
Luz solar - factor importante no desenvolvimento Homens: zona superior da região dorsal Mulheres: região dorsal e pernas
Pode surgir: formação cutânea nova a partir de nevos pré-existentes (metade dos
casos) > Nevos Displásicos e Nevos Melanocíticos
Fig. 7 – Melanoma Maligno.
MELANOMA MALIGNO – FACTORES DE RISCO
Radiação UV – Exposição solar
Nevos Displásicos
Muitos Nevos melanocíticos (sinais comuns)
Pele clara
SI enfraquecido
História pessoal e/ou familiar de melanoma e/ou cancro de pele
Queimaduras solares graves
Exposição a carcinogéneos
NEVOS MELANOCÍTICOS E NEVOS DISPLÁSICOS
Nevos Melanocíticos Tumor biológico da pele Máculas ou pápulas, margens bem definidas e bordas circulares, acastanhadas, uniformementepigmentadas e pequenas - < 6mm diâmetro
Nevos Displásicos Associação com melanoma maligno > 5 mm diâmetro Máculas achatadas, placas levemente
elevadas, com superfície granulosa Lesões em forma de alvo com um centro
elevado e escurecido, periferia plana e irregular
Fig. 10 – Nevo displásico.
Fig. 8 – Nevo melanocítico.
Fig. 9 – Nevo melanocítico.
NEVOS DISPLÁSICOS Zonas expostas e não expostas ao sol Maioria são lesões estáveis
Estudos em famílias com propensão para melanoma – transmissão AD: > 5% desenvolveram melanoma em 8 anos Novos melanomas só em indivíduos com nevos displásicos Probabilidade de SNF → melanoma: 56% aos 59 anos
Fig. 11 – Estádios da progressão tumoral em nevos displásicos.
A) Hiperplasia melanocítica lentiginosa
B) Nevo juncional lentiginosoC) Nevo composto displásicoD) Melanoma inicial ou em fase
de crescimento radialE) Melanoma avançado ou em
fase de crescimento vertical
MELANOMA MALIGNO – FACTORES GENÉTICOS
10-15% origem familiar Síndrome do Nevo Displásico ou Familiar (SNF)
Outros genes: CDK4 – gene susceptibilidade ao melanoma BRAF – mutação em 60-70% dos melanomas e em igual
proporção nos nevos melanocíticos
Predisposição familiar: Locus 9p21 Codifica p16INK4A ou CDNK2 Frequentemente delectado nos
melanomas 92% doentes com melanoma de famílias
SNF 20% melanomas de famílias não-SNF
MELANOMA MALIGNO - EPIDEMIOLOGIA
↑ progressivo do nº casos detectados
4% cancros cutâneos – triplicou desde 1980
73% de todas as mortes por cancro cutâneo
Incidência 1,2% de todos os novos casos de cancro por ano em todo o Mundo
2º mais frequente nas mulheres dos 20-39 anos
20% doentes morrerão < 40 anos
Países desenvolvidos: 7% novos casos cancro homem 8,5% novos casos cancro mulher
MELANOMA MALIGNO - EPIDEMIOLOGIA
Incidência na Europa: 10/100 000 habitantes por ano Aumento cerca de 6-7% por ano
Incidência em Portugal: 8/100 000 habitantes por ano 800 novos casos por ano
ESTATÍSTICAS: REGISTO ONCOLÓGICO NACIONAL (INSTITUTO PORTUGUÊS ONCOLOGIA DE FRANCISCO GENTIL)
ESTATÍSTICAS: REGISTO ONCOLÓGICO NACIONAL (INSTITUTO PORTUGUÊS ONCOLOGIA DE FRANCISCO GENTIL)
ESTATÍSTICAS: REGISTO ONCOLÓGICO NACIONAL (INSTITUTO PORTUGUÊS ONCOLOGIA DE FRANCISCO GENTIL)
ESTATÍSTICAS: REGISTO ONCOLÓGICO NACIONAL (INSTITUTO PORTUGUÊS ONCOLOGIA DE FRANCISCO GENTIL)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
o Geralmente assintomático mas pode ter prurido associado.
o Sinais clínicos de malignidade: Bordos irregulares; Variação de padrão de pigmentação e cor; Variação de tamanho; Variação forma
o Sangramento; ulceração e dor.
Lentigo maligno-melanoma
Melanoma de disseminação superficial
Melanoma nodular
Melanoma lentiginoso acral
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
o História clínica completa
o Exame físico:• Inspecção completa da pele e mucosas• Dermoscopia (microscopia de
epiluminescência)• Palpação de gânglios linfáticos• Raio-X, TC ou RM (em caso de suspeita de
metástases)• Determinação de níveis sanguineos de LDH
o Biópsia excisional ou incisional
ESTADIAMENTO
• Limitado à epiderme• Melanoma in situ0• Espessura ≤ 2 mm• Tumor localizado, sem invasão• Pode haver ulceração e atingir hipodermeI• Espessura ≥ 1 mm• Tumor localizado, sem invasão• Pode haver ulceraçãoII• Gânglios linfáticos da região afectados macro ou
microscopicamente• Sem metastização para outros tecidos• Pode haver ulceração
III• Gânglios linfáticos da região afectados• Metástases distantes (órgãos vitais e tecidos
moles principalmente)• Aumento de LDH
IV
Classificação AJCC: Sistema TMN
ESTADIAMENTO - METASTIZAÇÃO
Metastização
Imageamento de possiveis locais
História
• Mal estar• Cefaleias• Dor óssea• Perda
ponderal
Exame físico
• Pele• Nódulos
linfáticos• Fígado• Baço• SNC
TRATAMENTO
• Excisão cirúrgica com margem de pele normal (maior em caso de maior espessura)
• Follow-up com consultas de rotina a cada 6 meses0• Biópsia de gânglio sentinela• Excisão cirúrgica com margem de pele normal• Follow-up com consultas de rotina a cada 6 meses I• Biópsia de gânglio sentinela• Excisão cirúrgica com margem de pele normal • (Dissecção terapêutica de gânglios linfáticos)• Follow-up com consultas de rotina com mais
frequênciaII
• Excisão cirúrgica com margem de pele normal • Dissecção terapêutica de gânglios linfáticos• Terapia adjuvante - interferão• Follow-up com consultas de rotina com mais
frequênciaIII
• Terapêutica paliativa: radioterapia, cirurgia de remoção de metástases, terapêutica sistémica (quimioterapia e imunoterapia)IV
PREVENÇÃO
o Baseia-se na protecção solar:Protector solar com FPS ≥15Uso de roupas protectorasEvitar exposição ultravioleta intensa entre
10-16HEvitar exposição por horas excessivas
o Informação sobre risco hereditário e conhecimentos básicos de sinais de perigo.
o Consultas de rotina para pacientes com história de melanoma e nevos atípicos.
o Cuidado com fármacos que aumentam sensibilidade aos efeitos do sol.
PREVENÇÃO – DETECÇÃO PRECOCE“ABCD RULES”
Assimetria
Bordos
Cor
Diâmetro
HISTOLOGIA DA PELE
Sistema Tegumentar Pele Anexos cutâneos
Funções da Pele Protecção Barreira hídrica Regulação temperatura corporal Defesa não-específica Excreção sais Síntese vitamina D Órgão sensorial
PELE – EXAME OBJECTIVO
Fig. 12 – Icterícia. Fig. 13 – Cianose.
Fig. 14 – Anemia.
Fig. 15 – Albinismo.
PELE – ESTRUTURA HISTOLÓGICA
Epiderme Derme Hipoderme
Fig. 16 – Estrutura da pele.
Fig. 17 – Corte histológico da pele.
EPIDERME - ESTRUTURA
Queratinócitos Células de Langerhans Células de Merkel Melanócitos
Fig. 18 – Estratos da epiderme.
Fig. 19 – Pele branca. Fig. 20 – Pele escura.
EPIDERME - MELANÓCITOS
Fig. 21 – Estrutura de um melanócito.
Fig. 22 – Melanócitos na epiderme.
DERME - ESTRUTURA
Fig. 23 – Estrutura da pele e seus constituintes. Fig. 24 – Imagens histológicas da derme.
HIPODERME - ESTRUTURA
Fig. 25 – Hipoderme.
ANEXOS CUTÂNEOS
Pêlos Glândulas Sebáceas Glândulas Sudoríparas Unhas
Fig. 26 – Glândulas sudoríparas.
Fig. 27 – Unha.Fig. 28 – Folículos pilosos.
NEVO MELANOCÍTICO
Regiões sólidas Planas – máculas Elevadas – pápulas Margens bem definidas e bordos circulares Pigmentação uniforme Pequenos (<6mm) Núcleos – uniformes e arredondados Nucléolos evidentes
Fig. 29 – Nevo tipo juncional
Fig. 30 - Nevo tipo juncional
NEVO MELANOCÍTICO Nevo juncional – estágio precoce de desenvolvimento
MATURAÇÃO Nevo composto Nevo intradérmico
↑ elevados
Fig. 31 e 32– Nevo tipo composto
MATURAÇÃO
Distinção entre nevos benignos e melanomas.
↓ maduros e superficiais ↑ maduros e profundos
• São maiores • Produzem
melanina• Crescem em
“ninhos”
• São menores• Produzem pouco pigmento• Crescem em cordões/
fasciculos• Adquirem contornos
fusiformes
• tirocinase•
colinesterase
Variantes de nevo
Características diagnósticas
arquitecturais
Aspectos citológicos diagnósticos
Significado clínico
Nevo congénito
Crescimento dérmico profundo e subcutâneo em
redor de anexos, feixes neurovasculares e parede de
vasos.
= nevo adquirido comum
Nevo azulInfiltração dérmica sem
ninhos com fibrose associada.
Células névicas altamente pigmentadas e altamente
dendríticas.
Nevo de Spitz
Crescimento fascicular.
Células grandes arredondadas com
citoplasma róseo-azuladaCélulas fusiformes.
Nevo de haloInfiltrado linfocítico
envolvendo as células névicas.
= nevo adquirido comum
Nevo displásico Ninhos intradérmicos
coalescentes, grandes. Atipia citológica
NEVO DISPLÁSICO Maiores e podem occorrer como centenas de lesões
na superfície corporal Planas ou elevadas Superfície granulosa Forma de alvo com centro elevado e escurecido Periferia plana e irregular Variação na pigmentação Contornos nucleares irregulares – angulados Hipercromasia Evidência de crescimento anormal
Fig. 33 e 34– Nevo displásico
NEVO DISPLÁSICO
Fig. 35 – Nevo displásico
NEVO DISPLÁSICO Expressão de antigénios de superfície anormais Anormalidades cariótipicas Vulnerabilidade in vitro dos efeitos mutagénicos da
radiação UV.
Nevo melanocítico
Nevo displásico
Melanoma maligno
Fig. 36 – Nevo displásico
NEVO DISPLÁSICO
Regiões sólidas Planas – máculas Elevadas – pápulas Margens bem definidas e bordos circulares Pigmentação uniforme Pequenos (<6mm) Núcleos – uniformes e arredondados Nucléolos evidentes
Locais de surgimento de um melanoma: Pele Mucosas oral e anogenital Esófago Meninges Olhos
Principais factores Exposição solar! Nevos preexistentes Factores hereditários Acção de agentes carcinogénicos
MELANOMA MALIGNO
Fig. 37 – Melanoma gástrico
Fig. 38 – Melanoma da íris
Fig. 39 – Melanoma da pele
Lesões: Maioria: > 10 mm diâmetro Habitualmente assintomático,
podendo haver prurido
Alteração da cor, tamanho e/ou formato de umalesão pigmentada
Aumento de um sinal preexistente Prurido ou dor Desenvolvimento de lesão pigmentada SINAIS
CLÍNICOS Variações de pigmentação Bordos irregulares
MELANOMA MALIGNO
Fig. 40 – Melanoma maligno
Padrões de crescimento: Crescimento radial Crescimento vertical
MELANOMA MALIGNO
Fig. 41 - Melanoma maligno
MELANOMA MALIGNO
Proliferação irregular dos melanócitos
Células inflamatórias
Nevos antigo
Folículo piloso
Características: Núcleos grandes de contornos irregulares Cromatina condensada na periferia Nucléolo eosinófilo
Fig. 42 - Histologia - melanoma maligno
Resposta inflamatória
Agrupados de células do melanoma
Fig. 43 - Melanoma maligno
Crescimento radial
Crescimento vertical do melanoma
Fig. 44
Fig. 45
Crescimento vertical do melanoma
Melanócitos atípicos
• Células do melanoma
• Vasos sanguíneos• Figuras mitóticas• Pigmentos de
melanina• Nucléolos eosinófilosFig. 46 e 47 - Histologia - melanoma maligno
Gânglio linfático com metástases
Vasos sanguíneos
Tecido linfóide
Folículo linfóide
Melanoma
Fig. 48
Critérios: Profundidade do tumor Nº mitoses / mm2
Evidência de resposta imunitária (crescimento radial)
Grau de infiltração tumoral por linfócitos (crescimento vertical)
Sexo Localização
MELANOMA MALIGNO - PROGNÓSTICO
Melhor prognóstico:– < 1,7 mm– 0 ou baixo nº– Ausência de resposta
imunitária
– Ligeira resposta TIL
– Feminino– Extremidade da pele
Diagnóstico precoce
MELANOMA MALIGNODIAGNÓSTICODIFERENCIAL
BIBLIOGRAFIA – LIVROS DE TEXTO
Kasper D et al: Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2004, EUA
Kumar V et al: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th edition; Elsevier Sauders, 2005, Filadélfia, EUA
Kierszenbaum, A.L.; Histologia e Biologia Celular – Uma Introdução à Patologia; Elsevier; 2004
Esteves, J.A.; Baptista, A.P.; Rodrigo, F.G.: Dermatologia; Fundação Calouste Gulbenkian; 1980
Registo Oncológico Nacional, 2001 – Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil
BIBLIOGRAFIA - INTERNET
http://www.roche.pt/sites-tematicos/infocancro/index.cfm/tipos/melanoma/
http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/2/cnt_id/1133/
http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D234%26cn%3D1894
http://www.ligacontracancro.pt/ http://dermis.multimedica.de/dermisroot/en/h
ome/index.htm http://anatpat.unicamp.br/ http://www.path.uiowa.edu/virtualslidebox/io
wa_histopathology/content_index_db.html http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/H
isto/frames/histo_frames.html http://www.uniovi.es/morfologia/Atlas/pt/inde
x.htm
http://www.skincancer.org/Melanoma/ http://www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_1x.
asp?dt=39 http://www.iarc.fr/en/Media-Centre/IARC-Pres
s-Releases/Archives-2003-1998/1999/Cancer-survival-in-Europe
http://www.aad.org/public/publications/pamphlets/sun_malignant.html
http://www.dermatologia.net/neo/base/doencas/melanoma.htm
http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/doencas+de+pele/cancrodapele.htm
http://www.ligacontracancro.pt/content.aspx?sid=de801f7f-c2dd-4248-8638-907dc4106e48&cntx=PvBCTbOrU8aPQ5xrnOGIfiHNHvCGfASqoUu2SiyfVoQ%3D
http://www.ipoporto.min-saude.pt/Downloads_HSA/IPOP/RO_Nacional_2001.pdf
BIBLIOGRAFIA - INTERNET