Apresentação de Caso Apresentação de Caso ClínicoClínico

L.E.M.D.A.P. L.E.M.D.A.P.De Oliveira,J.V.C¹; SILVA, M.T.B¹; NEGRETTI, Fábio².De Oliveira,J.V.C¹; SILVA, M.T.B¹; NEGRETTI, Fábio².

  ¹Acadêmicas do curso de Medicina da UNIOESTE.¹Acadêmicas do curso de Medicina da UNIOESTE.²Professor de Anatomia e Fisiologia Patológica da UNIOESTE.²Professor de Anatomia e Fisiologia Patológica da UNIOESTE.

Identificação do pacienteIdentificação do paciente

L.R., feminino, 61 anos, casada. Natural L.R., feminino, 61 anos, casada. Natural do RS, residente em Três Barras do do RS, residente em Três Barras do Paraná. Trabalha no lar, possui 1º grau Paraná. Trabalha no lar, possui 1º grau incompleto. Nega tabagismo, etilismo, incompleto. Nega tabagismo, etilismo, casos de CA na família e histórico de casos de CA na família e histórico de cirurgia prévia.cirurgia prévia.

Queixa PrincipalQueixa Principal Trauma em mama direita, há um a seis Trauma em mama direita, há um a seis

meses, apresentando dor local.meses, apresentando dor local.

História da moléstia atualHistória da moléstia atual

Em janeiro de 2008, a paciente procurou o Em janeiro de 2008, a paciente procurou o CEONC, aos 59 anos, apresentando lesão CEONC, aos 59 anos, apresentando lesão ulcerativa na mama D, com nódulo grande ulcerativa na mama D, com nódulo grande e endurecido e apresentando dor local.e endurecido e apresentando dor local.

Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas

Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas Doença de Paget;Doença de Paget; Ectasia dos ductos mamários;Ectasia dos ductos mamários; Carcinoma invasivo;Carcinoma invasivo; Necrose gordurosa;Necrose gordurosa; Mastite granulomatosa;Mastite granulomatosa; Papiloma.Papiloma.

10/01/200810/01/2008

Ao exame físico:Ao exame físico: Lesão externa em mama direita, Lesão externa em mama direita,

com “peau d’orange”.com “peau d’orange”.

Exames ComplementaresExames Complementares10/01/2008:10/01/2008:

Punção aspirativa por agulha fina de mama direita. (PAAF)Punção aspirativa por agulha fina de mama direita. (PAAF)

-Tumor Clínico de mama a esclarecer.-Tumor Clínico de mama a esclarecer.

- Espécime consiste em 3 esfregaços de lâminas; coloração pelo método - Espécime consiste em 3 esfregaços de lâminas; coloração pelo método de Harris-Shorr. O exame citológico demonstra fundo com hemácias e de Harris-Shorr. O exame citológico demonstra fundo com hemácias e material cianófilo e proteináceo. A celularidade é escassa e composta por material cianófilo e proteináceo. A celularidade é escassa e composta por linfócitos, macrófagos e hemácias. Ausência de células epiteliais ou linfócitos, macrófagos e hemácias. Ausência de células epiteliais ou neoplásicas no material analisado.neoplásicas no material analisado.

- Não há indício de MALIGNIDADE.- Não há indício de MALIGNIDADE.

- Conclusão: Quadro citológico indicativo de processo inflamatório.- Conclusão: Quadro citológico indicativo de processo inflamatório.

- Nota: Caso persista dúvida quanto à natureza da lesão, sugerimos - Nota: Caso persista dúvida quanto à natureza da lesão, sugerimos repetir punção ou realizar biopsia. repetir punção ou realizar biopsia.

Exames ComplementareExames Complementaress

12/02/2008:12/02/2008:   Biópsia abertaBiópsia aberta

Diagnóstico: carcinoma ductal pouco diferenciado grau 3 Diagnóstico: carcinoma ductal pouco diferenciado grau 3

pelo sistema de Elston/Ellis infiltrando pele. pelo sistema de Elston/Ellis infiltrando pele.

Sistema de Elston/Ellis: graduação histológica que considera Sistema de Elston/Ellis: graduação histológica que considera formação tubular, pleomorfismo nuclear e índice mitótico.formação tubular, pleomorfismo nuclear e índice mitótico.

Exames ComplementaresExames Complementares 01/04/2008 :01/04/2008 :

Raio – X de tóraxRaio – X de tórax Infiltrado peribronquiolar em lobos.Infiltrado peribronquiolar em lobos. Ecografia de AbdomenEcografia de Abdomen Esteatose Hepática LeveEsteatose Hepática Leve Colecistopatia CalculosaColecistopatia Calculosa Cisto em cavidade PélvicaCisto em cavidade Pélvica

Quimioterapia NeoadjuvanteQuimioterapia Neoadjuvante 02/06/08 Aumento da massa tumoral.02/06/08 Aumento da massa tumoral. Sem condição de mastectomia.Sem condição de mastectomia. Caxol 210 gCaxol 210 g

02/07/08: Boa resposta; diminuição do volume tumoral. 02/07/08: Boa resposta; diminuição do volume tumoral. Prosseguiu quimioterapia.Prosseguiu quimioterapia.

04/08/08 Sem queixa; prosseguiu quimioterapia.04/08/08 Sem queixa; prosseguiu quimioterapia. 04/09/08 04/09/08

06/10/08 Lesão permanece grande.06/10/08 Lesão permanece grande. Mastectomia.Mastectomia.

Quimioterapia NeoadjuvanteQuimioterapia Neoadjuvante

É uma quimioterapia que antecede a mastectomia, É uma quimioterapia que antecede a mastectomia, feita em pacientes com tumores de mama localmente feita em pacientes com tumores de mama localmente avançados. O objetivo é tornar viável a ressecção ou avançados. O objetivo é tornar viável a ressecção ou diminuir o tamanho do tumor. Após o término da diminuir o tamanho do tumor. Após o término da quimioterapia neoadjuvante, o paciente deve esperar no quimioterapia neoadjuvante, o paciente deve esperar no mínimo 21 dias para a realização da cirurgia, para o mínimo 21 dias para a realização da cirurgia, para o reestabelecimento das funções imunológicas. reestabelecimento das funções imunológicas.

29/10/08 – 09/01/09 Pós mastectomia: Sem queixa.29/10/08 – 09/01/09 Pós mastectomia: Sem queixa. Prosseguiu tratamento com Caxol 210g.Prosseguiu tratamento com Caxol 210g.

02/02/09 – 24/03/09 Tratamento radioterápico 02/02/09 – 24/03/09 Tratamento radioterápico Acelerador de 4MeVAcelerador de 4MeV Plastão direito + FSCPlastão direito + FSC

03/02/200903/02/2009Laudo anatomopatológicoLaudo anatomopatológico

Material recebidoMaterial recebido: : Procedimento diagnóstico em biópsia simples de mastectomia Procedimento diagnóstico em biópsia simples de mastectomia

radical + esvaziamento axilar direitoradical + esvaziamento axilar direito..Macroscopia:Macroscopia:

Material recebido previamente fixado em formalina tamponada a Material recebido previamente fixado em formalina tamponada a 10% e consiste de 10% e consiste de produto de mastectomia radical direita com produto de mastectomia radical direita com conteúdo axilar ipsilateral pesando 1245g e medindo 26,5 x 19,0 conteúdo axilar ipsilateral pesando 1245g e medindo 26,5 x 19,0 x 10,8cmx 10,8cm.Exibe fuso de pele que mede 19,0 x 10,0cm e apresenta .Exibe fuso de pele que mede 19,0 x 10,0cm e apresenta superfície epidérmica com coloração pardacenta. Note-se lesão superfície epidérmica com coloração pardacenta. Note-se lesão vegetante pardo-acastanhada medindo 8,0 x 2,6cm, distando 2,5cm vegetante pardo-acastanhada medindo 8,0 x 2,6cm, distando 2,5cm da margem lateral mais próxima e que atinge mamilo e aréola. da margem lateral mais próxima e que atinge mamilo e aréola. Nota-se mamilo medindo 1,8 x 1,6cm. A aréola não analisável Nota-se mamilo medindo 1,8 x 1,6cm. A aréola não analisável devido alteração pela lesão. Ambos mostram-se infiltrados. devido alteração pela lesão. Ambos mostram-se infiltrados.

Laudo anatomopatológicoLaudo anatomopatológico

Aos cortes nota-se uma formação tumoral medindo 13,0 x8,5 x Aos cortes nota-se uma formação tumoral medindo 13,0 x8,5 x 6,3cm.Dista 0,1cm da margem cirúrgica profunda e atinge as 6,3cm.Dista 0,1cm da margem cirúrgica profunda e atinge as demais margens. Apresenta-se de forma estrelada, com margens demais margens. Apresenta-se de forma estrelada, com margens mal definidas, tipo “infiltrativo”. Nódulo único, consistência mal definidas, tipo “infiltrativo”. Nódulo único, consistência elástica, sem áreas de necrose ou hemorragia.Todas as margens elástica, sem áreas de necrose ou hemorragia.Todas as margens cirúrgicas estão infiltradas pelo tumor. O tecido adiposo axilar cirúrgicas estão infiltradas pelo tumor. O tecido adiposo axilar mede 11,5 x 6,0 x 4,5cm e é constituído por tecido adiposo mede 11,5 x 6,0 x 4,5cm e é constituído por tecido adiposo amarelado e untuoso. Este foi seccionado por níveis: amarelado e untuoso. Este foi seccionado por níveis: NI: NI: 04 04 linfonodos que medem 3,8 x 2,0cm e 1,0 x 1,0cm; linfonodos que medem 3,8 x 2,0cm e 1,0 x 1,0cm; NII:NII: 08 08 linfonodos que medem entre 2,5 x 2,0cm e 0,6 x 0,5cm; linfonodos que medem entre 2,5 x 2,0cm e 0,6 x 0,5cm; NIII:NIII: 05 linfonodos que medem entre 2,0 x 1,0cm e 0,5 x 0,4cm. 05 linfonodos que medem entre 2,0 x 1,0cm e 0,5 x 0,4cm. Cortes revelam aproximadamente 11 nódulos satélites que Cortes revelam aproximadamente 11 nódulos satélites que medem entre 2,0 x 1,5cm e 0,6 x 0,5cm, com as mesmas medem entre 2,0 x 1,5cm e 0,6 x 0,5cm, com as mesmas características do tumor.O mais próximo dista 1,3cm da margem características do tumor.O mais próximo dista 1,3cm da margem da lesão.da lesão.

Conclusão:Conclusão: Carcinoma ductal infiltrativo, pouco diferenciado, multifocal Carcinoma ductal infiltrativo, pouco diferenciado, multifocal

extenso.Grau III [formação tubular 3, pleomorfismo nuclear 3, extenso.Grau III [formação tubular 3, pleomorfismo nuclear 3, contagem mitótica 3]. Mede 13cm no maior eixo.contagem mitótica 3]. Mede 13cm no maior eixo.

Presença de êmbolos angiolinfáticos.Presença de êmbolos angiolinfáticos. Presença de infiltração neoplásica em pele, aréola, mamilo e Presença de infiltração neoplásica em pele, aréola, mamilo e

músculo peitoral.músculo peitoral. Margens cirúrgicas: pele: livres e distantes.Margens cirúrgicas: pele: livres e distantes. lateral: livres e distantes.lateral: livres e distantes. profunda: livres, mas próximas da profunda: livres, mas próximas da

neoplasia.neoplasia. Linfonodos(esvaziamento axilar):presença de metéstases em Linfonodos(esvaziamento axilar):presença de metéstases em

10 dentre 17 linfonodos(10/17).10 dentre 17 linfonodos(10/17). Tec. Mamário: fibrose estromal colagênica moderada;Tec. Mamário: fibrose estromal colagênica moderada; inflamação crônica moderada.inflamação crônica moderada.

ESTADIAMENTO TNM:ESTADIAMENTO TNM:Estadio IIIc: Estadio IIIc:

pT4b: pT4b: Edema (inclusive "pele de laranja” ‘peau

d'orange’), ou ulceração da pele da mama, ou nódulos cutâneos satélites confinados à

mesma mama.

ESTADIAMENTO TNM:ESTADIAMENTO TNM: pN3:pN3:Metástase em 10 ou mais linfonodos axilareshomolaterais; pMx: pMx: A presença de metástase à distância não pode

ser avaliada.

Grau III

FATORES DE RISCO CARCINOMA DE FATORES DE RISCO CARCINOMA DE MAMA EM GERAL:MAMA EM GERAL:

IDADE:IDADE: pico entre 50 e 60 anos. pico entre 50 e 60 anos. HISTÓRIA FAMILIAL: HISTÓRIA FAMILIAL: cerca de 1/3 das mulherescerca de 1/3 das mulheres com com

carcinoma mamário tem hist´´oria familial de um ou carcinoma mamário tem hist´´oria familial de um ou mais parentes de primeiro grau com a mesma mais parentes de primeiro grau com a mesma neoplasia, embora somente 5 a 10% desses casos seja neoplasia, embora somente 5 a 10% desses casos seja de CA de mama hereditário.de CA de mama hereditário.

INFLUÊNCIAS HORMONAIS: estimulação INFLUÊNCIAS HORMONAIS: estimulação estrogênica prolongada atuando em um tecido estrogênica prolongada atuando em um tecido geneticamente sucetível(o epitélio mamário possui geneticamente sucetível(o epitélio mamário possui receptores para estrógenos e responde aos estímulos receptores para estrógenos e responde aos estímulos destes).destes).

CARCINOMA DUCTAL CARCINOMA DUCTAL INFILTRATIVOINFILTRATIVO

Corresponde a 75% dos casos de carcinoma de Corresponde a 75% dos casos de carcinoma de mama;mama;

Caracteriza-se por um grupo heterogêneo de Caracteriza-se por um grupo heterogêneo de lesões;lesões;

Ausência de achados morfológicos que Ausência de achados morfológicos que permitam enquadrá-lo em um dos subtipos permitam enquadrá-lo em um dos subtipos especiais.especiais.

www.inca.gov.brwww.inca.gov.br