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ESTUDO DE CASO CLÍNICO

BRAGA, M. B.¹; CARDOSO, M.¹; NEGRETTI, F.²; TOREGEANI, J. F.³¹Acadêmicos do Curso de Medicina da UNIOESTE;²Médico Patologista, Coordenador da Liga de Estudos em Medicina Diagnóstica e Anatomia Patológica e Docente do Curso de Medicina da UNIOESTE.³ Cirurgião Vascular do Hospital Universitário do Oeste do Paraná. Professor assistente da disciplina de Cirurgia Vascular da UNIOESTE. TSBACV, TCBR.

Universidade Estadual do Oeste do ParanáCentro de Ciências Médicas e FarmacêuticasCurso de Medicina

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

L. V. L., feminino, 39 anos, natural de Corbélia/PR, do lar, católica, casada.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Foi internadaem 06/06/2008 no HUOP comquadro de palidez cutânea em mão direita iniciadoa 15 dias,o qualevoluiu com hiperemia e entãocianose associadoa dor intensa,parestesia edéficit motor leve.

EXAME FÍSICO

Ao exame físico apresenta,em MSD,ausência detodos os pulsos,cianose,tempo de enchimentocapilar diminuído e diminuição da temperatura.

Tabagista.

PA: 130x80mmHg.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Trombose de MSD por trauma ou compressão Insuficiência arterial de MSD Aterosclerose Tromboangeíte obliterante (Doença de Buerger) Síndrome vasoespástica Vasculite auto-imune Doença embólica cardiogênica Sindrome do desfiladeiro torácico Condrossarcoma

HEMOGRAMA PRÉ-CIRÚRGICO Eritograma: dentro dos limites da normalidade.

Leucograma: leve leucocitose - 10.400/mm³( 4.000 a 10.000/mm³).

Segmentados: 71% (55 a 66%). Linfócitos: 16% (20 a 35%). Monócitos: 13% (4 a 8%).

Plaquetas: 213.000/mm³(150.000 a 450.000/mm3). Tempo de tromboplastina Parcial: 26 segundos ( 21 a 40 .seg). Tempo de Atividade de Protrombina: 11,70 segundos (12 a 15 seg).

BIOQUÍMICA Creatinina: 0,70 mg/dL (0,5 a 1,5 mg/dL). Glicose: 125,00 mg/dL (65 a 99 mg/dL normal; 100 a 125 mg/dL

alterado (investigar); > 125 mg/dL sugere Diabetes (confirmar)). Potássio: 4,20 mEq/L (3,5 a 5,5 mEq/L). Uréia: 26,00 mg/dL (10 a 40 mg/dL).

ECG sem alterações.

TROMBOEMBOLECTOMIA Foi realizada arteriotomia da artéria braquialcom

passagem do cateterde fogarty como tentativa dedesobstrução.

http://www.equalli.com.br/upload/textos/pdf/prt/219.pdf

DORNBUSH, P. T., 2005.Trombectomia com cateterde fogarty no tratamentoda trombose jugularexperimental em eqüinos.Botucatu, Faculdade de MedicinaVeterinária e Zootecnia da UniversidadeEstadual Paulista "Júlio de MesquitaFilho", Tese de doutorado.

TROMBOEMBOLECTOMIA

Saída de grande quantidade de trombos organizados,desde a a. subclávia até a bifurcação da a. braquial.

Pulso presente após tromboembolectomia.

Paciente e parentes cientes do risco de perda domembro.

HEMOGRAMA PÓS-CIRÚRGICO Eritograma:

Hemácias: 3,77 mi/mm³(4,2 a 5,4 milhões/mm³). Hemoglobina: 11,30 g/dL (12,6 a 16,0 g/dL). Hematócrito: 31,90% (36,0 a 47,0%).

Leucograma: leve leucopenia – 8.670/mm³( 4.000 a 10.000/mm³).

Segmentados: 76% (55 a 66%). Linfócitos: 15% (20 a 35%).

Plaquetas: 182.000/mm³(150.000 a 450.000/mm3). Tempo de tromboplastina Parcial: 45 segundos ( 21 a 40 seg). Tempo de Atividade de Protrombina: 14,6 segundos (12 a 15 seg).

EVOLUÇÃO 07/06/2008: sangramento intenso de MSD.

10/06/2008: Hematoma em fossa cubital.

16/06/2008: intenção de alta, porém, ao reavaliar oMSD,há diminuição do pulso à elevação do MSD ehouve formação de massa pulsátil na fossasupraclaviculardireita.Solicitação de arteriografiade MSD.

ARTERIOGRAFIA

EVOLUÇÃO

Presença de costela cervicale de pequena estrutura,provavelmentem. escaleno anterior com bordafibrosa.

Há aneurisma e compressão de a. subclávia.

20/06/2008:Ressecção de costela cervical eescalenectomia anterior.Ressecção de aneurisma dea. subclávia e consequente revascularização de MSD.

EVOLUÇÃO

23/06/2008:identificada sequela de neuropatiaisquêmica em MSD. Áreas de neuropatia motora namusculatura intrínseca da mão e de neuropatiasensitiva ulnare mediana.Início de fisioterapiamotora.

24/06/2008: Alta.

DIAGNÓSTICO:

Síndrome do Desfiladeiro Torácico

SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO SUPERIOR (SDTS)

compressão das estruturas neurovascularesdo trígono omoclavicular.

Compressão nervosa (95%) x compressão vascular (menos que 1%).

SDTS Arterial – causas: compressão da artéria subclávia por costelas cervicais congênitas; 1ªe 2ªcostelas torácicas anômalas, por um calo da pseudo-artrose de uma clavícula fraturada ou pelo músculo escaleno anterior.

http://www.misodor.com/PAREDETORACICAEPLEURA.html

brasiliaindica.com.br/.../clip_image015.jpg

SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO SUPERIOR ARTERIAL (SDTSA)

HAIMOVICI, Henry et al., Haimovici – Cirurgia Vascular: princípios e técnicas. 4 ed. Rio de Janeiro: Di Livros, 1999.

YOKOCHI, C.; ROHEN, J. W.; WEINREB, E. L. Atlas fotográfico de anatomía del cuerpo humano. 3 ed. Ciudad del México: McGraw-Hill, 1991.

FISIOPATOGENIA DA SDTS

http://www.scielo.br/pdf/rbr/v46n5/a09v46n5.pdf

COSTELA CERVICAL encontradas em radiografias de tórax de rotina em

0,5% e 0,7% dos indivíduos; somente 10% apresentando sintomatologia; 70% mulheres.

costelas curtas (tipo I) incompletas (tipo II) longas ou completas (tipo III)complicações arteriais

complicações neurológicas

COSTELA CERVICAL


SDTS ARTERIAL 21 a 50 anos, com uma variação de 16 a 66 anos de

idade;

Associado frequentemente a traumas;

Ocorre devido a compressão traumática da artéria subclávia pela costela cervical, seguida por trombose mural e manifestações embólicas.

SDTS ARTERIAL- FISIOPATOGENIA


SDTS ARTERIAL- QUADRO CLÍNICO

FASE PRODRÔMICA Inicialmente há obstrução das arteríolas palmares e digitais,

causando surtos de esfriamento, dormência, cianose ou palideze dor, principalmente com a exposição ao frio.

FASE ISQUÊMICA PRECOCE Piora do fenômeno de Raynaud.

Desaparecimento progressivo dos pulsos arteriais. A dor acentua-se, principalmente durante exercício.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/images/ency/fullsize/17127.jpg

FENÔMENO DE RAYNAUD

KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia,Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

SDTS ARTERIAL- QUADRO CLÍNICO FASE ISQUÊMICA GRAVE

A dor se torna insuportável.Pode ser possívelpalparumfrêmito e auscutar um sopro sistólico. Músculos intrínsecos damão e das regiões tenar e hipotenar podem estar atróficos.Podem existir ulcerações ou gangrena das pontas dos dedos.

http://www.patologiaoral.com.br/texto111.asp

arzthaus.blogspot.com/.../atrofia-muscular.html

SDTS ARTERIAL- EXAMES EXAME FISICO:observarsimetriados ombros,abaulamentos

supraclaviculares,dor e mobilidade da(s)costela(s)cervical(is),sopro ou ferimentos,edema ou cianose, circulaçãocolateral,alteração da sensibilidade, motricidade e troficidade muscular.

MANOBRAS PARA CONFIRMAR A COMPRESSÂO: manobras dos escalenos ( adson), manobra costoclavicular, manobra de Hiperabdução (teste de Wright), manobra de Allen.

MANOBRAS QUE DESENCADEIAM OS SINTOMAS: Palpação da fossa supraclavicular, Teste de ROOS, Teste de Elvey.

SDTS ARTERIAL- EXAMES

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.


Palpação da fossa supraclavicular

Manobra de estresse ou de Ross

http://www.bapbaptista.com/Propedeuticavascular.pdf


RADIOLOGIA: Rx de coluna cervical em 5 incidências.

ARTERIOGRAFIA: só quando há lesão arterial diagnosticada pela clinica ou ecodoppler .

TC e RM da coluna cervical permitem afastar hérnias de disco e outras patologias.

SDTS ARTERIAL-TRATAMENTO

Na ausência de isquemia ameaçadora, o tratamento pode ser não cirúrgico.

Indicações cirúrgicas: Descompressão da artéria subclávia; Reparo das lesões arteriais; e Controle da isquemia associada da mão.

HAIMOVICI, Henry et al., Haimovici – Cirurgia Vascular:princípios e técnicas. 4 ed. Rio de Janeiro: Di Livros, 1999.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DORNBUSH, P. T., 2005. Trombectomia com cateter de fogarty no tratamento da trombose jugular

experimental em eqüinos. Botucatu, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade EstadualPaulista "Júlio de Mesquita Filho", Tese de doutorado. Disponível em:http://www.equalli.com.br/upload/textos/pdf/prt/219.pdf. Acesso em: 26/05/2010 .

FRANCISCO, M. C., et. al. Estudo por Imagem da Síndrome do Desfiladeiro Torácico. Rev. Bras.Reumatol. v.46(5). São Paulo. 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbr/v46n5/a09v46n5.pdf. Acesso em:13/05/2010.

HAIMOVICI, Henry et al., Haimovici – Cirurgia Vascular: princípios e técnicas. 4 ed. Rio de Janeiro: Di Livros,1999.

KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas dasDoenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clínica. 5 ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2007.

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. SANDERS, R. J.; HAMMOND, S. L. Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic

thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. v.36(1), p.51-56, 2002. Disponível em:http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0741-5214/PIIS0741521402000083.pdf . Acesso em:24/04/2010.

SANDERS, R. J. et. al. Diagnosis of Thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. v.46(3), p.601-4),2007. Disponível em: http://www.jvascsurg.org/article/PIIS0741521407007343/fulltext. Acesso em: 24/04/2010.

SILVA, Waldemy. Trombose venosa dos membros superiores. Jornal Vascular Brasileiro. vol.4 no.4 PortoAlegre, 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-54492005000400013.Acesso em: 01/06/2010.

YOKOCHI, C.; ROHEN, J. W.; WEINREB, E. L. Atlas fotográfico de anatomía del cuerpo humano. 3 ed. Ciudaddel México: McGraw-Hill, 1991.

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