apresentação de caso clínico...
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Apresentação de Caso Clínico
L.E.M.D.A.P.
KOZAK, Aline Letícia¹; BRAGA, Mirela Bernardi¹ ; NEGRETTI, Fábio².
¹Acadêmicas do curso de Medicina da UNIOESTE.²Professor de Anatomia e Fisiologia Patológica da UNIOESTE.
Identificação do paciente
• Sexo: masculino;• Idade: 50 anos;• Estado civil: Divorciado; • Naturalidade: Rolândia;• Residente em: Cascavel;• Profissão: Vendedor.
História da moléstia atual
• Em 2.004, o paciente deu entrada no HUOP, aos 45 anos, apresentando ascite, icterícia ++/++++, hepatoesplenomegalia, edema de membros superiores e inferiores, cianose e fraqueza.
• Negou HAS, DM, náuseas e vômitos.
Hipóteses diagnósticas
Hipóteses diagnósticas• Pancreatite crônica;• Esteatose hepática;• Gastrite erosiva;• Coletitíase;• Colecistite;• Cirrose hepática;• Cirrose alcoólica;• Cirrose biliar primária;• Hepatite viral aguda;• Hepatite crônica;• Tumor hepático: - Benigno: cistoadenoma, adenoma de ducto biliar, hiperplasia
nodular focal, fibroma, lipoma; - Maligno: colangiocarcinoma, carcinoma hepatocelular,
cistoadenocarcinoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, linfoma hepático;
• Metástase de: cólon, estômago, pâncreas, pulmão.
Exames Físicos• PA: 120/80 mmHg.• Dor em hipocôndrio direito (HD) de fraca
intensidade com duração de 10 segundos em aperto, sem irradiação, sem fatores de melhora ou piora;
• CPP livres, sem RA;• Ruídos Hidroaéreos normais (RHA); • Abdome semigloboso e flácido;• Sinal de Piparote positivo;• Esclera ictérica;
Exames Complementares2.005:
• Hematologia: Eletroforese de proteínas do soro: Albumina: 3.31g/dL (4.00 a 5.30 g/dL) • Bioquímica: Transaminase oxalacética (TO): 98.00 U/mL (04.00 a 36.00 U/mL) Transaminase pirúvica (TP): 126.00 U/mL (04.00 a 32.00 U/mL) Gama-glutamil transferase: 157.00 U/L (12.50 a 54.00 U/L) Globulina: 0.17 d/dl (1.50 a 3.50 g/dL) • Ultrassonografia de abdome superior: Fígado: forma normal, bordas rombas com dimensões aumentadas; ecotextura
heterogênea com aspecto micronodular difuso. Vias biliares intra e extra hepáticas de calibre normal.
Vesícula Biliar: dimensões preservadas; presença de cálculos (litíase).
Exames Complementares
2.007: • Hematologia: TTPA (Tempo de tromboplastina parcial ativada): 41 segundos (21
a 40 segundos);
TAP (Tempo de atividade de protrombina): 14.30 segundos (12 segundos).
• Bioquímica: Gama glutamil transferase (GGT): 159.30 U/L (11 a 50 U/L) Transaminase oxalacética (TO): 32.00 U/L (Até 40.00 U/L) Transaminase pirúvica (TP): 55.40 U/L (Até 50.00 U/L)
Laudo anatomopatológico 1MICROSCOPIA:
Arquitetura geral subvertida por alargamento fibroso dos espaços porta, com formação de septos porta-porta e centro-porta tendendo à conformação de nódulos. Nesses septos e nos próprios espaços porta há moderada infiltração linfohistiocitária com vários focos de lesão da placa limitante e regeneração do epitélio ductal. No parênquima, grande quantidade de hepatócitos exibem vacuolização citoplasmática e sinais de regeneração, além de moderada quantidade de linfócitos permeando o parênquima.
NÃO HÁ INDÍCIOS DE MALIGNIDADE.
Arquitetura geral subvertida por alargamento fibroso dos espaços porta, com formação de septos porta-porta e centro-porta tendendo à conformação de
nódulos
http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html
Nesses septos e nos próprios espaços porta há moderada infiltração linfohistiocitária com vários focos de lesão da
placa limitante e regeneração do epitélio ductal.
http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html
http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html
No parênquima, grande quantidade de hepatócitos exibem vacuolização citoplasmática e sinais de regeneração.
Laudo anatomopatológico 1CONCLUSÃO: -HEPATITE CRÔNICA COM ATIVIDADE
-INFLAMATÓRIA ACENTUADA EM FASE DE CIRROTIZAÇÃO. ESTEATOSE MODERADA.
-CLASSIFICAÇÃO DE METAVIR: A3, F3
-SBP: ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS: grau 3 INFILTRADO INFLAMATÓRIO PORTAL/SEPTAL: grau 3 ATIVIDADE PERI-PORTAL/PERI/SEPTAL: grau 3 ATIVIDADE PARENQUIMATOSA: grau 2
Laudo anatomopatológico 2(2007)
MATERIAL RECEBIDO: procedimento diagnóstico em biópsia hepática.
MACROSCOPIA: Um fragmento filiforme e um fragmento irregular
que medem 2.0x0.2x0.1 cm e 0.4x0.2x0.2 cm, respectivamente. Constituídos por tecido pardacento, elástico e homogêneo.
Laudo anatomopatológico 2MICROSCOPIA:
Predomínio de áreas nodulares em relação a lóbulos remanescentes. Presença de septos porta-porta e porta-centro. Aumento acentuado no número de linfócitos portais. Necrose em saca-bocados moderados (extensas áreas em poucos espaços portas ou pequenos focos em muitos espaços porta).
Necrose focal de hepatócitos circundados por agregados linfohistiocitários. Veias centrolobulares e sinusóides sem alterações. Células de Kupffer com hiperplasia e hipertrofia. Esteatose e componente inflamatório lobular.
Predomínio de áreas nodulares em relação a lóbulos remanescentes; presença de septos porta-porta e porta-
centro.
Aumento acentuado no número de linfócitos portais.
Necrose em saca-bocados moderados
http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html
Necrose focal de hepatócitos circundados por agregados linfohistiocitários.
Laudo anatomopatológico 2CONCLUSÕES:CIRROSE PÓS-NECRÓTICA ATIVA, GRAU DE ATIVIDADE: INTENSO;
DE ETIOLOGIA VIRAL C.
ESTADIAMENTOS:i)SBP/SBH:
8. ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS: grau 4.9. INFILTRADO INFLAMATÓRIO PORTAL/SEPTAL: grau 3.10. ATIVIDADE PERIPORTAL/PERISEPTAL: grau 3.11. ATIVIDADE PARENQUIMATOSA: grau 3.12. MARCADORES ETIOLÓGICOS: vírus C [esteatose e componente inflamatório
lobular].
ii)METAVIR: A2/F4.
NOTA:Negativo para células malignas.
Diagnóstico:
Cirrose hepática e Hepatite C
www.pelotas.com.br
http://www.unimed.com.br/pct/index.jsp?cd_secao=43894&cd_materia=57997
• É uma inflamação hepática causada pelo vírus da hepatite C (HCV);• Como o vírus pode ser adquirido?
www.fbg.org.br
•Transfusão de sangue ou derivados - antes de 1992•Uso de drogas ilícitas•Hemodiálise•Exposição a sangue por profissionais da área de saúde•Receptores de órgãos ou tecidos transplantados•Recém-nascidos de mães portadoras•Contatos sexuais promíscuos ou com parceiros sabidamente portadores•Exposição a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem esterilização adequada;•Procedimentos médico-odontológicos; •Tatuagem ;•Acupuntura; •Manicure / pedicure; •Body piercing ;•Contato social ou familiar com material de uso pessoal (barbeadores e escovas dentais);•Barbeiros e cabelereiros .
http://www.gastroalgarve.com/doencasdotd/figado/hepatites.htm
• Epidemiologia:
http://www.hepcentro.com.br/hepatite_c.htm
No mundo
www.fmt.am.gov.br/imagens/mapabr.jpg
www.fmt.am.gov.br/imagens/mapabr.jpg
No Brasil
AIDS x HEPATITE C
• O alvo da campanhas de conscientização;
• 433.000 casos de AIDS registrados;
• 3,2 milhões de portadores do HCV; - 3% da população mundial
• A Hepatite C mata 4 vezes mais que a AIDS.
www.imprensando.com.br/media/fotos/aids.jpg
---
http://www.unimed.com.br/pct/index.jsp?cd_secao=43894&cd_materia=57997
Prevalência da hepatite CMUNDO
Estados Unidos
3%
1,4%França 3,0%
Egito / África do Sul 30,0%
Canadá / Norte da Europa 0,3%
BRASIL 1,2-2,0%
- Norte 2,1%
- Nordeste 1%
- Centro-Oeste 1,2%
- Sudeste 1,4%
- Sul 0,7%
http://www.hepcentro.com.br/hepatite_c.htm
“Elevada taxa de hepatite C em distrito paulista chama a atenção de cientistas”
(Agência FioCruz de Notícias, Publicado em 09/03/09)
http://www.fiocruz.br/ccs/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=2363&sid=9&tpl=printerview
Vista aérea de Botafogo, que tem 374 domicílios
• Hepatite Aguda (20%): menos de 6 meses
-Manifestações clínicas: icterícia,febre, dores abdominais, mal-estar, diarréia, cansaço, intolerância a alimentos gordurosos;
-Exame físico: hepatoesplenomegalia;
-Assintomática em 84% dos casos, o que dificulta o diagnóstico;
-Diagnóstico: exames laboratoriais;
-Prognóstico:
-15 a 30% das pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C se curam ;
- 70 a 85% ficam com hepatite crônica; - 20% desenvolvem cirrose.
Fonte: KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005;
http://anatpat.unicamp.br/lamfig1.html
http://anatpat.unicamp.br/lamfig1.html
http://anatpat.unicamp.br/pecasfig1.html
• Hepatite Crônica (80%): mais de 6 meses.
- Processo inflamatório persistente no fígado;- Não ocorre nas hepatites A e E;- Sintomas associados: diminuição da sensação de bem-estar,
grau de fadiga e desconforto no HD (hipocôndrio direito), cirrose, ascite, hemorragia digestiva por varizes
esofágicas e a insuficiência hepatocelular;- 80% evolui para cronicidade e 40% para cirrose hepática;- 25% evolui para cirrose e morte em 10 anos, 35% para 20
anos;- 5% evolui para algum tipo de câncer do fígado, após 30 anos.
Fonte: KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005;
http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html
Histopatologia da Hepatite viral C
KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Cirrose resultante de hepatite viral crônica
KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Conclusão
HEPATITE C
Cirrose hepática
Insuficiência hepática
Carcinoma hepatocelular
Quadro Clínico:
•Hepatopatia crônica variável : desnutrição, telangiectasias, circulação colateral abdominal, eritema palmar, ginecomastia, anemia, perda dos caracteres sexuais secundários, atrofia muscular, hipertrofia de parótidas, esplenomegalia e lesões hipercrômicas de membros inferiores;
•Na maioria das vezes, a doença crônicasofre intercorrências como: ascite volumosa, infecções, hemorragia digestiva, encefalopatia hepática e falência hepatorrenal.
Diagnóstico• Sorologia para anti-HCV pelo método ELISA;• Método (RIBA) só deve ser utilizado em suspeitas de
ELISA falso positivo (pessoas sem nenhum fator de risco) ;
www.otaboanense.com.br/.../noticia_0258.jpg
Anti-HCV Elisa 3a. geração
Falsos-negativos Falsos-positivos
Hepatite C aguda Alcoólatras
Imunodepressão transplante, SIDA Doenças autoimunes
Populações de baixa prevalência
Fluxograma de investigação laboratorial
• Suspeita de Hepatite C;
• Solicitar Anti-HCV• Encaminhar para serviço especializado;• Solicitar HCV-RNA Qualitativo
• Infecção crônica; • Avaliação clínico-laboratorial e decisão da
indicação do tratamento no Serviço Especializado.• Cura /repetir o exame.
HCV-RNA (+)
HCV(+)
HCV(-)
HCV-RNA (-)
• PCR qualitativo é o mais sensível (detecta até quantidades mínimas como 50 cópias/mL) ;
• PCR quantitativo é menos sensível (apenas acima de 1.000 cópias/mL);
• OMS: pessoas com mais de 800.000 UI/mL (cópias/mL) são consideradas portadoras de título alto e, as com menos, portadoras de título baixo.
• Biópsia: avalia o grau de inflamação e fibrose
É necessária em todos os pacientes antes do início do tratamento.
Papel da biópsia hepática na hepatite C:
-Confirma o diagnóstico clínico;-Avalia o grau de fibrose e inflamação;-Avalia a presença de outras doenças concomitantes;-Ajuda a definir a melhor opção terapêutica.
Indicações para o tratamento• VHC RNA detectável, ALT (alaninatransaminase) elevada e biópsia
hepática demonstrando fibrose portal, independente da atividade inflamatória;
• portadores de cirrose hepática;• usuários de álcool ou drogas que tenham condições de aderir ao
tratamento; • portadores de doença mais leve, transplantados (exceto fígado) e
aqueles com manifestações extra-hepáticas do VHC têm indicação discutível de tratamento;
• no caso de pacientes com transaminases normais, não há consenso, mas o tratamento é recomendável se houver fibrose moderada/severa;
• portadores de co-infecção HCV-HIV, se a infecção pelo último estiver controlada.
Tratamento• Interferon (convencional ou peguilado);
• Repouso;
• Exercícios físicos;
• Não há restrição à dieta (exceto ao álcool);
• Controle mensal;
• Transplante de fígado.
Cirrose Hepática
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Definição de Cirrose• Do gr. Kirrhos: marrom-amarelado; do lat.
scirrhos e do gr. skirros: dureza
• Fase terminal e irreversível de hepatopatia crônica; com manifestações de insuficiência hepática e hipertensão porta.
• presença de fibrose envolvendo todo o fígado e de transformação do parênquima em nódulos regenerativos
Etiologia da cirrose no Ocidente• Doença hepática crônica 60 a 70%• Hepatite viral 10%• Doenças biliares 5 a 10%• Hemocromatose primária 5%• Doença de Wilson Rara• Deficiência de α1–antitripsina Rara• Cirrose criptogênica 10 a 15% KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das
Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005;
Causas da Cirrose HepáticaDrogas e toxinas• Álcool• Metildopa• Metotrexato de perexilina• Isoniazida• Maleato de perexilina• AmiodaronaInfecções• Hepatite C• Sífilis (terciária)• Schistosoma japonicumObstrução biliar• Carcinoma (pancreático ou de dutos
bilíferos)• Pancreatite crônica• Cálculos do colédoco• Fibrose cística• Atresia biliar• Colangite esclerosante
Metabólicas• Doença de Wilson• Hemocromatose• Protoporfiria eritropoética• Pediátricas – deficiência de alfa1-
tripsina, galactosemia, intolerância hereditária a frutose, doença de armazenamento de glicogênio tipo IV, tirosinose
Cardiovasculares• Insuficiência cardíaca direita crônica• Síndrome de Budd-Chiari• Doença veno-oclusivaOutras• Hepatite crônica ativa• Cirrose biliar primária• Sarcoidose• Derivação jejunoileal• Hepatite neonatalCriptogênica
Anatomia hepática
www.msd-brazil.com/.../m_manual/mm_sec10_119.htm
Histologia HepáticaFUNÇÕES DOS HEPATÓCITOS:• Síntese de colesterol e de sais biliares• Conjugação de bilirrubina, de esteróides e de
drogas com o ác. Glicurônico• Inclusões de glicogênio• Esterificação de ácidos graxos• Remoção do iodeto dos hrs T3 e T4
• Detoxificação de drogas lipossolúveis• Armazenamento de ferro e vitaminas A, D e B12
• Síntese de albumina, de fatores de coagulação e proteínas do complemento
• Degradação de amônia em uréia
Histologia hepática
KIERSZENBAUM, Abraham L. Histologia e Biologia Celular. 2. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008
Características Histopatológicas
• Necrose celular• Infiltrado inflamatório• Septos fibrosos• Nódulos parenquimatosos• Alterações vasculares
http://anatpat.unicamp.br/pecasfig5.html
Patogênese• Evolução lenta• Depende da estimulação constante pelo fator
etiológico• Células de Kupffer ativam as células estreladas
perissinosoidais: lipócitos→ miofibroblastos• Ativadores: inflamação crônica (citocinas
inflamatórias, TNF); citocinas endógenas (produzidas por células de Kupffer, células endoteliais, hepatócitos e células epiteliais dos dutos biliares; TGF-β; PDGF)
Ativação das células estreladas e da fibrose hepática em comparação com o fígado normal
KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Formação de septos fibrosos e nodulação
Lâmina 12/6.3C - Cirrose hepática - Septos fibrosos (em azul) isolando nódulos de parênquima (nódulos de
regeneração) -picasaweb.google.com/.../L2fvrCDq4an113qb4qd-3w
Alterações vasculares
• Capilarização sinusoidal
• Anastomoses portossistêmicas e shunts intra-hepáticos desviam o sangue portal
• Vasos sanguíneos e dutos capilares comprimidos ou até obliterados
Regressão da fibrose hepática( ANDRADE, Zilton A.)
• Usaram ratos com cirrose induzida pelo Cl4C e comprovada por biópsia hepática ao fim do tratamento ;
• Após a suspensão da droga os nódulos regenerativos se expandiram e os septos fibrosos ficaram mais finos, porém estes persistiam mesmo nove meses pós- tratamento .
Quadro Clínico• Relacionados à necrose
hepatocelular: icterícia, náuseas e vômitos e hepatomegalia dolorosa
• Complicações da cirrose: hipertensão portal, ascite, peritonite espontânea, encefalopatia, síndrome hepatorrenal, esplenomegalia, varizes hemorrágicas esofágicas e gástricas e hepatocarcinoma KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN -
Patologia, Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Quadro Clínico
• Manifestações menos específicas: ginecomastia, angiomas aracniformes,atrofia testicular, edema dos membros inferiores, anorexia, perda de peso, adinamia, urina escura, hemorragia, cabeça de medusa periumbilical.
Diagnóstico• Exame clínico• Exames laboritoriais• Raio X (Rx) e endoscopia – varizes
esofagogástricas e úlcera péptica• Ultrassonografia (USG) – tamanho e estrutura
hepática, dilatação da veia porta, ascite• Tomografia computadorizada (TC) e
Ressonância Nuclear Magnética (RNM) – suspeita de hepatocarcinoma
• Biópsia e estudo anatomopatológico – diagnóstico definitivo
Exames laboratoriaisTransaminases (elevação):• TGO ou AST (Transaminase glutâmica e
oxaloacetática ou Aspartato aminotransferase: aspartato + glutamato →α-cetoglutarato + oxaloacetato): não específica
• TGP ou ALT (Transaminase glutâmica e pirúvica ou Alanina aminotransferase: alanina + glutamato → α-cetoglutarato + piruvato ): específica para doença hepatobiliar
• ALT ≥ AST; se ALT ≤ AST, suspeita de hepatite alcóolica
Gama-glutamil transferase (GGT): não específica; teste de triagem para doença hepatobiliar e monitorização da abstinência de etanol
Exames laboratoriaisAlbumina: não específica; níveis séricos diminuídosGlobulinas: não específica; concentração sérica elevadaTempo de Atividade de Protrombina (TAP): velocidade
de conversão de protrombina em trombina na presença de cálcio; se prolongado, indica deficiência ou disfunção de fatores V, VII e X, protrombina e/ou fibrinogênio
Tempo de tromboplastina Parcial Ativada (TTPA): se prolongado, pode indicar deficiência de outros fatores de coagulação ou a presença de um anticoagulante
Hemácias, leucócitos e plaquetas: podem estar reduzidos
Bilirrubina direta (conjugada): pode estar em níveis elevados na urina
TratamentoControle da fibrose:
• Impedir a formação da MEC e estimular sua degradação
• Inibir a ativação e proliferação dos lipócitos através da neutralização da atividade do PDGF
• Redução da inflamação - neutralização de mediadores inflamatórios
Tratamento
Meta principal da terapêutica da cirrose:
• Tratamento da ascite, da hipertensão portal, da encefalopatia hepática, da síndrome hepatorrenal, da peritonite espontânea e algumas medidas para o carcinoma
Referências Bibliográficas1. JORGE, Estéfano Golçalves. Hepatite C. Disponível em:
http://www.hepcentro.com.br/hepatite_c.htm. Acesso em: 17 de dezembro de 2.008;2. Disponível em: http://www.wikipedia.org/wiki/hepatiteC. Acesso em: 03 de dezembro de
2.008;3. Disponível em: http://www.hepe.hoster.com.br. Acesso em: 03 de dezembro de 2.008;4. ROCHA, M.O.C.; PEDROSO, E.R.R.; KUNSESH, U.G.; DA SILVA, O.A. Terapêutica Clínica.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;5. Isto é. Capa: Cura da Hepatite C. Dezembro de 2.007;6. VARALDO, Carlos. A biópsia na hepatite C. Grupo Otimismo. Em 03/12/08;7. KIERSZENBAUM, Abraham L. Histologia e Biologia Celular. 2. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2008;8. KUMAR, Vinay ; ABBAS, Abul K. ; FAUSTO, Nelson. ROBBINS & COTRAN - Patologia,
Bases Patológicas das Doenças. 7. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005;9. KATO, Keiko. Dicionário Termos Técnicos de Saúde. 2. Ed. São Paulo: Conexão;10. ANDREOLI, T.E., CARPENTER, C.C.J., PLUM, F., SMITH, L.H. Cecil- Medicina Interna
Básica. 2.Ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1.991;11. http://www.hepato.net/port_conv/conv_capitulo5.html12. SHERLOCK, Sheila. Doenças do Fígado e do Sistema Biliar. 5ed. Rio de Janeiro. Guanabara
Koogan: 197813. TORTORA, J. Gerard. Princípios de Anatomia Humana. 10ed. Rio de Janeiro. Guanabara
Koogan:2007.