RELATO DE CASORELATO DE CASOCARPINÉ, AD; SCHREINER, CA; TAZIMA, L; NEGRETTI, F

IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃONome: GSNome: GSSexo: MasculinoSexo: MasculinoIdade: 15 anosIdade: 15 anosCor: BrancaCor: BrancaNacionalidade: BrasileiraNacionalidade: BrasileiraNaturalidade: Francisco Beltrão (Pr)Naturalidade: Francisco Beltrão (Pr)Estado civil: SolteiroEstado civil: SolteiroProfissão: EstudanteProfissão: EstudanteResidência atual: Ampére (Pr)Residência atual: Ampére (Pr)

QPQP

“ “ Dor de cabeça muito forte e que não passa”Dor de cabeça muito forte e que não passa”

HMAHMA

Paciente refere cefaléia de forte intensidade, Paciente refere cefaléia de forte intensidade, intermitente e em aperto, com evolução intermitente e em aperto, com evolução progressiva a mais ou menos três semanas, em progressiva a mais ou menos três semanas, em região occipital que irradiava para região frontal. região occipital que irradiava para região frontal.

A cefaléia geralmente era acompanhada por A cefaléia geralmente era acompanhada por náuseas, vômitos, tonturas, alterações visuais do náuseas, vômitos, tonturas, alterações visuais do tipo embaçamento, inquietação, nervosismo e tipo embaçamento, inquietação, nervosismo e agitação.agitação.

HMAHMA

Refere astenia, anorexia (inapetência) e Refere astenia, anorexia (inapetência) e emagrecimento (embora muito discreto) desde o emagrecimento (embora muito discreto) desde o início dos sintomas. início dos sintomas.

Cita como fator de melhora o decúbito lateral e Cita como fator de melhora o decúbito lateral e como fator de piora, o caminhar. Refere história como fator de piora, o caminhar. Refere história de trauma em região occipital (em “pancada”) há de trauma em região occipital (em “pancada”) há aproximadamente sete anos a qual foi aproximadamente sete anos a qual foi acompanhada por náuseas e vômitos, que acompanhada por náuseas e vômitos, que melhoravam com uso de medicamentos. melhoravam com uso de medicamentos.

HMFHMF

Avó paterna = CA de ovárioAvó paterna = CA de ovário

Avó materna = TBAvó materna = TB

Avô paterno = DM / HASAvô paterno = DM / HAS

CHVCHV

Reside em casa de madeira, com água encanada e Reside em casa de madeira, com água encanada e fossa. Quanto à alimentação sempre foi fossa. Quanto à alimentação sempre foi “balanceada e saudável”, refere praticar “balanceada e saudável”, refere praticar

atividades físicas (embora não regularmente), atividades físicas (embora não regularmente), nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas.nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas.

REVISÃO DE SISTEMAS

N.D.N.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO Regular estado geral;Regular estado geral; Comunicativo;Comunicativo; Mucosas normocoradas;Mucosas normocoradas; Acianótico / anictérico;Acianótico / anictérico; Hidratado;Hidratado; Afebril;Afebril; Peso e pressão arterial não aferidos.Peso e pressão arterial não aferidos.

Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas

www.saveurs-tropicales.com

HIPÓTESES DIAGNÓSTICASHIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Neoplasias;

Meduloblastoma

Astrocitoma pilocítico

Astrocitoma fibrilar

Hemangioblastoma

Ependioma

Tumores metastáticos

Síndrome de Hipertensão Intracraniana;

Intoxicação (veneno);

Neurocisticercose;

Sinusite (menos provável);

Meningite (menos provável);

Encefalite (menos provável)

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO 23/12/08 – Utilização de analgésicos;23/12/08 – Utilização de analgésicos; 26/12/08 – Instituído tratamento para sinusite;26/12/08 – Instituído tratamento para sinusite; 28/12/08 – Encaminhamento;28/12/08 – Encaminhamento; 05/01/09 – Uso de analgésico opióide (morfina); 05/01/09 – Uso de analgésico opióide (morfina); 06/01/09 – Realização de TC e posteriormente, 06/01/09 – Realização de TC e posteriormente,

de RM; constatação de hidrocefalia;de RM; constatação de hidrocefalia; 07/01/09 – Encaminhamento para 07/01/09 – Encaminhamento para

UOPECCAN;UOPECCAN; 08/01/09 – Encaminhamento para HUOP com 08/01/09 – Encaminhamento para HUOP com

indicação de cirurgia.indicação de cirurgia.

EXAMESEXAMES TC DE CRÂNIOTC DE CRÂNIO

Lesão de hemisfério cerebelar esquerdo;Lesão de hemisfério cerebelar esquerdo; Bordos bem definidos;Bordos bem definidos;

RM DE CRÂNIORM DE CRÂNIO Presença de lesão expansiva sólida e heterogênea, medindo Presença de lesão expansiva sólida e heterogênea, medindo cerca de 4,1 x 4,0 x 3,9 cm e apresentando intensa e cerca de 4,1 x 4,0 x 3,9 cm e apresentando intensa e heterogênea impregnação pelo gadolínio e leve edema heterogênea impregnação pelo gadolínio e leve edema vasogênico perilesional. Esta lesão determina herniação das vasogênico perilesional. Esta lesão determina herniação das tonsilas cerebelares através do forame magno, compressão tonsilas cerebelares através do forame magno, compressão do tronco cerebelar e do quarto ventrículo, esse último do tronco cerebelar e do quarto ventrículo, esse último estando com suas dimensões reduzidas. Observa-se também estando com suas dimensões reduzidas. Observa-se também redução da cisterna pré-pontina, dilatação do redução da cisterna pré-pontina, dilatação do

terceiro ventrículo e dos ventrículos laterais.terceiro ventrículo e dos ventrículos laterais.

ANÁLISE LABORATORIAL DE LÍQUORANÁLISE LABORATORIAL DE LÍQUOR

Exame físico:Exame físico: Cor Cor Incolor→ Incolor→ Aspecto Límpido→Aspecto Límpido→ Coágulos Ausentes→Coágulos Ausentes→

CULTURA DE LÍQUORCULTURA DE LÍQUORNegativa com 48 horas de incubaçãoNegativa com 48 horas de incubação

EXAMESEXAMES

Bioquímica Proteínas totais 7,7 mg / dl→ Glicose 67,0 mg / dl→ Cloreto totais 121,0 mmol / L→ Reação de globulinas Negativa→

Exame citológico:Leucócitos Ausentes→ Hemácias 544 / mm→ 3

EXAMESEXAMES HEMATOLOGIA – HEMOGRAMA COMPLETO

Eritrograma Hemácias 5,47 mi / mm3 (4,6 a 6,2 mi / mm3) Hemoglobina 15,00 g / dL (14,0 a 18,0 g / dL) Hematócrito 44,50 % (42,0 a 54,0 %) VCM 27,42 Picogramas (27,0 a 32,0 picogramas) CHCM 33,71 % (32,0 a 36,0 %) RDW 13% (7,0 a 12,0 %)

Leucograma Leucócitos (global) 7.280 / mm3 4 a 10 mil / mm3

RELATIVA ABSOLUTABlastos 0 % 0 / mm3

Promielócitos 0 % 0 / mm3

Mielócitos 0 % 0 / mm3

Metamielócitos 0 % 0 / mm3 Até 1 %Bastonetes 2 % 146 / mm3 3 a 5 % Segmentados 81 % 5897 / mm3 55 a 56 % Linfócitos 15 % 1092 / mm3 20 a 35 % Monócitos 2 % 146 / mm3 4 a 8 % Eosinófilos 0 % 0 / mm3 2 a 4 % Basófilos 0 % 0 / mm3 Até 1 % Linfócitos atípicos 0 % 0 / mm3

Plaquetas 209.000 / mm3 150 a 450 mil / mm3

EXAMESEXAMES

BIOQUÍMICA (SORO)

Creatinina 0,50 mg / dL (0,50 a 1,50 mg / dL)

Potassio 4,30 mEq / L (3,50 a 5,50 mEq / L)

Sódio 133,00 mEq / L (130,00 a 148,00 mEq / L)

Uréia 31,00 mg / dL (10 a 40 mg / dL)

DIAGNÓSTICO PRÉ-DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIOOPERATÓRIO

Neoplasia de fossa posterior + hipertensão Neoplasia de fossa posterior + hipertensão intracraniana secundária à hidrocefaliaintracraniana secundária à hidrocefalia

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:

08/01/09 – DVE para tumorectomia

ANATOMOPATOLÓGICOANATOMOPATOLÓGICO Material recebidoMaterial recebido

- Biópsia de cerebelo- Biópsia de cerebelo

Macroscopia:Macroscopia: Estrutura nodular, pesando 41 g e medindo 6,0 x 6,0 x 2,2 cm. É Estrutura nodular, pesando 41 g e medindo 6,0 x 6,0 x 2,2 cm. É

constituído por tecido pardacento friável e heterogêneo. Aos constituído por tecido pardacento friável e heterogêneo. Aos cortes observa-se 3 cistos que medem entre 1,3 x 1,0 e 0,4 x 0,3 cortes observa-se 3 cistos que medem entre 1,3 x 1,0 e 0,4 x 0,3 cm, preenchidos por líquido incolor.cm, preenchidos por líquido incolor.

Microscopia:Microscopia: Amostras coradas com H.E., demonstrando tecido cerebelar com Amostras coradas com H.E., demonstrando tecido cerebelar com

neoplasia maligna, blastematosas compostas por células neoplasia maligna, blastematosas compostas por células neuronais imaturas, exibindo núcleos escuros, e citoplasma neuronais imaturas, exibindo núcleos escuros, e citoplasma muito escasso, arranjando-se de forma compacta. Notam-se muito escasso, arranjando-se de forma compacta. Notam-se

figuras de mitose raras. Não são observadas áreas de figuras de mitose raras. Não são observadas áreas de necrose.necrose.

IMUNOHISTOQUÍMICAIMUNOHISTOQUÍMICA

SINAPTOFISINAhttp://anatpat.unicamp.br

ANTÍGENO DE PROLIFERAÇÃO CELUALR – KI-67http://anatpat.unicamp.br

PROTEÍNA S-100 (EXEMPLO DE POSITIVIDADE)http://anatpat.unicamp.br

PROTEÍNA ÁCIDA FIBRILAR GLIAL (GFAP)http://anatpat.unicamp.br

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CONCLUSÃOCONCLUSÃO

Meduloblastoma desmoplásico / nodular, Meduloblastoma desmoplásico / nodular, de células neuronais imaturas, altamente de células neuronais imaturas, altamente indiferenciadas e infiltrativas. O tumor indiferenciadas e infiltrativas. O tumor infiltra a substância branca e tecidos infiltra a substância branca e tecidos adjacentes, exibindo limites imprecisos e adjacentes, exibindo limites imprecisos e ausência de cápsula – bordos envolvidos.ausência de cápsula – bordos envolvidos.

PÓS - OPERATÓRIOPÓS - OPERATÓRIO

Imediatamente encaminhado para UTI, referindo cefaléia de Imediatamente encaminhado para UTI, referindo cefaléia de fraca intensidade, comunicativo, eupnéico, afebril, acianótico e fraca intensidade, comunicativo, eupnéico, afebril, acianótico e anictérico;anictérico;

Exames laboratoriais – Sem alterações;Exames laboratoriais – Sem alterações;

Recebeu alta no dia 19/01/09Recebeu alta no dia 19/01/09

Atualmente segue com radio e quimioterapia no UOPECCAN.Atualmente segue com radio e quimioterapia no UOPECCAN.

ANATOMOFISIOLOGIA ANATOMOFISIOLOGIA DO CEREBELODO CEREBELO

Deriva da parte dorsal do mesencéfaloDeriva da parte dorsal do mesencéfalo

Situa-se dorsalmente ao bulbo e ponte, Situa-se dorsalmente ao bulbo e ponte, contribuindo para a formação do teto do IV contribuindo para a formação do teto do IV ventrículoventrículo

Liga-se à medula e bulbo pelo pedúnculo Liga-se à medula e bulbo pelo pedúnculo cerebelar inferior e à ponte e mesencéfalo pelos cerebelar inferior e à ponte e mesencéfalo pelos pedúnculos cerebelares médio e superior, pedúnculos cerebelares médio e superior, respectivamenterespectivamente

Localização

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Vérmis cerebelar

Hemisfério cerebelar

DivisõesDivisões

Arquicerebelo

Neocerebelo

Paleocerebelo

FILOGENÉTICA

VestibulocerebeloFlóculo-nodular Lobo flóculo-nodular

CérebrocerebeloZona lateralLobo posterior

EspinocerebeloZona medial + Intermédia

Lobo anterior

FUNCIONALANATÔMICA

longitudinal

ANATÔMICA

transversal

Divisão FuncionalDivisão Funcional

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Organização do cerebeloOrganização do cerebelo

Substância Cinzenta

Substância Branca

Núcleos cerebelares

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Córtex cerebelarCórtex cerebelar

CamadaCamada molecularmolecular

Camada das Camada das Células de PurkinjeCélulas de Purkinje

Camada Camada GranularGranular

Substância Branca e Substância Branca e Núcleos CentraisNúcleos Centrais

1. Folhas

2. Língula

3. Substância branca

4. Substância cinzenta

5. Núcleo denteado

6. Núcleo Emboliforme

7. Núcleo Fastigial

8. Núcleo globoso

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FunçõesFunções

Manutenção do equilíbrio e da posturaManutenção do equilíbrio e da postura

Controle do tônus muscularControle do tônus muscular

Planejamento dos movimentos voluntáriosPlanejamento dos movimentos voluntários

Aprendizagem motoraAprendizagem motora

MEDULOBLASTOMAPrimeira definição como entidade clinicopatológica feita por Bailey e Cushing, em 1925, como um tumor maligno do vérmis cerebelar,comum na infância

É uma neoplasia maligna primária do sistema nervoso central (SNC), de origem embrionária neuroepitelial, a partir de células pluripotenciais primitivas, que se desenvolve no cerebelo.

Na infância, é a neoplasia maligna primária mais comum Na infância, é a neoplasia maligna primária mais comum do sistema nervoso central, representando de 20% a 25% do sistema nervoso central, representando de 20% a 25% dos tumores encefálicos e de 30% a 40% dos tumores de dos tumores encefálicos e de 30% a 40% dos tumores de fossa posterior;fossa posterior;

Na primeira década de vida, costuma haver uma Na primeira década de vida, costuma haver uma distribuição bimodal, com picos em torno dos 3 e 5 anos distribuição bimodal, com picos em torno dos 3 e 5 anos e entre os 8 e 10 anos de idade;e entre os 8 e 10 anos de idade;

Em adultos, (maiores de 15 anos) parece variar em torno Em adultos, (maiores de 15 anos) parece variar em torno de 0,5 por milhão/ano, a depender da população de 0,5 por milhão/ano, a depender da população estudada, sendo nove a dez vezes menor que nas estudada, sendo nove a dez vezes menor que nas crianças;crianças;

Em geral, a idade mediana dos pacientes adultos Em geral, a idade mediana dos pacientes adultos está entre os 20 e 39 anos à época do diagnósticoestá entre os 20 e 39 anos à época do diagnóstico

EpidemiologiaEpidemiologia

EpidemiologiaEpidemiologia

A maioria ocorre de forma esporádicaA maioria ocorre de forma esporádica

Distribuição universal; sem preferência étnica ou Distribuição universal; sem preferência étnica ou racial;racial;

Predomina no sexo masculino em uma distribuição Predomina no sexo masculino em uma distribuição que varia de 1,2:1 a 3:2que varia de 1,2:1 a 3:2

Condições herdadas têm sido associadas a 5% a 10% Condições herdadas têm sido associadas a 5% a 10% do total de casosdo total de casos

EtiologiaEtiologia A célula de origem do meduloblastoma nunca foi A célula de origem do meduloblastoma nunca foi

claramente elucidada e os fatores que controlam seu claramente elucidada e os fatores que controlam seu crescimento ainda são desconhecidos;crescimento ainda são desconhecidos;

Acredita-se que tenham origem a partir de células Acredita-se que tenham origem a partir de células neuroepiteliais embrionárias indiferenciadas neuroepiteliais embrionárias indiferenciadas presentes na camada granular externa do córtex presentes na camada granular externa do córtex cerebelar em desenvolvimento, camada granular cerebelar em desenvolvimento, camada granular fetal de Obersteiner;fetal de Obersteiner;

Citogeneticamente, é altamente heterogêneo;Citogeneticamente, é altamente heterogêneo;

Talvez, diferentes vias genéticas estejam Talvez, diferentes vias genéticas estejam envolvidas na patogênese do tumorenvolvidas na patogênese do tumor

HistologiaHistologia

Os meduloblastomas são altamente celulares, com Os meduloblastomas são altamente celulares, com células pequenas de núcleo oval ou arredondado, células pequenas de núcleo oval ou arredondado, hipercromáticas, citoplasma escasso, atividade hipercromáticas, citoplasma escasso, atividade mitótica variável e áreas de necrose ocasionais, mitótica variável e áreas de necrose ocasionais, podendo haver alterações císticas, edema podendo haver alterações císticas, edema perilesional, hemorragias e calcificaçõesperilesional, hemorragias e calcificações

http://anatpat.unicamp.br/bineumeduloblastoma.htmlhttp://anatpat.unicamp.br/bineumeduloblastoma.html

Histologia

HistologiaHistologia

Variantes:Variantes:

2.2. Clássica;Clássica;

4.4. Desmoplásica;Desmoplásica;

6.6. Melanótica;Melanótica;

8.8. Medulomioblastoma;Medulomioblastoma;

10.10. Meduloblastoma lipidizado ou lipomatosoMeduloblastoma lipidizado ou lipomatoso

TopografiaTopografia

Adultos Adultos → → Preferencialmente nos hemisférios Preferencialmente nos hemisférios cerebelares, podendo se estender superficialmente cerebelares, podendo se estender superficialmente até as meninges;até as meninges;

Crianças Crianças Principalmente no→ Principalmente no→ vérmis cerebelar. vérmis cerebelar.** 1/3 dos casos, principalmente no grupo pediátrico, terão doença ** 1/3 dos casos, principalmente no grupo pediátrico, terão doença

metastática já ao diagnósticometastática já ao diagnóstico

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TopografiaTopografia

Vérmis cerebelar

Hemisfério cerebelar

Quadro clínicoQuadro clínico Insidioso e progressivo dependente da localização e Insidioso e progressivo dependente da localização e

do desenvolvimento de Hipertensão Intracraniana.do desenvolvimento de Hipertensão Intracraniana.

Um quadro de início apoplético pode ocorrer devido Um quadro de início apoplético pode ocorrer devido à hemorragia aguda intratumoralà hemorragia aguda intratumoral

Cefaléia (28 a 100 %)Cefaléia (28 a 100 %)

HidrocefaliaHidrocefalia

Desequilíbrio, distúrbio da marcha, tonturas e/ou Desequilíbrio, distúrbio da marcha, tonturas e/ou náuseas e vômitos aparecem em 17% a 83%náuseas e vômitos aparecem em 17% a 83%

Outros sintomas pouco referidos em adultos são: Outros sintomas pouco referidos em adultos são: diplopia, perda de força em membros, zumbido, diplopia, perda de força em membros, zumbido, surdez, fotofobia, amenorréia secundária, confusão surdez, fotofobia, amenorréia secundária, confusão mental, síncopes, borramento visual ou cegueira, mental, síncopes, borramento visual ou cegueira, sonolência, dor nucal e dorsal, disartria, disfagia, sonolência, dor nucal e dorsal, disartria, disfagia, soluços refratários, dor maxilar, incontinência soluços refratários, dor maxilar, incontinência urinária, perda de peso, crises epilépticas parciais ou urinária, perda de peso, crises epilépticas parciais ou generalizadasgeneralizadas

Pode gerar metástases sistêmicas principalmente Pode gerar metástases sistêmicas principalmente para os ossos e disseminação leptomeníngeapara os ossos e disseminação leptomeníngea

Quadro clínicoQuadro clínico

Nos adultos, foram observadas freqüências variáveis Nos adultos, foram observadas freqüências variáveis de ataxia axial e/ou de membros (24% a 77%) e de ataxia axial e/ou de membros (24% a 77%) e papiledema (50% a 80%), além de sinais menos papiledema (50% a 80%), além de sinais menos comuns, como paresias de nervos cranianos comuns, como paresias de nervos cranianos secundárias à HIC ou infiltração direta do tronco secundárias à HIC ou infiltração direta do tronco encefálico pelo tumor, sendo o VI, VII e VIII os encefálico pelo tumor, sendo o VI, VII e VIII os nervos mais afetados (6% a 39%); sinais piramidais nervos mais afetados (6% a 39%); sinais piramidais secundários à dilatação ventricular ou invasão do secundários à dilatação ventricular ou invasão do tronco encefálico pelo tumor (12%); rigidez de nuca tronco encefálico pelo tumor (12%); rigidez de nuca (15% a 25%); atrofia óptica pós-edema (20%); (15% a 25%); atrofia óptica pós-edema (20%); síndrome de Parinaud (10%) e redução do nível de síndrome de Parinaud (10%) e redução do nível de consciência (13%);consciência (13%);

Quadro clínicoQuadro clínico

ARAÚJO, JC; FAORO, LN FILHO, JSR; GASPARETTO, EL;TORRES, FFB; ARAÚJO, JC; FAORO, LN FILHO, JSR; GASPARETTO, EL;TORRES, FFB; Meduloblastomas: achados clínicos, epidemiológicoe e anatomo-patológicos de 28 Meduloblastomas: achados clínicos, epidemiológicoe e anatomo-patológicos de 28 casoscasos; arquivo de neuropsiquiatria 200, 58 (1): 76-80; arquivo de neuropsiquiatria 200, 58 (1): 76-80

DiagnósticoDiagnóstico

Associação entre a história clínica (sintomas) com Associação entre a história clínica (sintomas) com exames complementares, principalmente tomografia exames complementares, principalmente tomografia de crânio (TC) e ressonância magnética (RM).de crânio (TC) e ressonância magnética (RM).

FRANCO, CMR; GABBAI, AA; MALHEIROS, SMF; Meduloblastoma em adultos, Rev. Neurociências 7(3): 129-135, 1999

FRANCO, CMR; GABBAI, AA; MALHEIROS, SMF; FRANCO, CMR; GABBAI, AA; MALHEIROS, SMF; Meduloblastoma em adultos, Meduloblastoma em adultos, Rev. Neurociências 7(3): 129-135, 1999Rev. Neurociências 7(3): 129-135, 1999

DiagnósticoDiagnóstico

Pós - operatórioPós - operatório

Estudo liquóricoEstudo liquórico

Mapeamento ósseoMapeamento ósseo

RM (ressonância magnética)RM (ressonância magnética)

TC (tomografia computadorizada)TC (tomografia computadorizada)

EstadiamentoEstadiamento

FRANCO, CMR; GABBAI, AA; MALHEIROS, SMF; Meduloblastoma em adultos, Rev. Neurociências 7(3): 129-135, 1999

TratamentoTratamento

Cirurgia com ressecção macroscópica completa do Cirurgia com ressecção macroscópica completa do tumor (sempre que possível), associada à tumor (sempre que possível), associada à radioterapia e quimioterapia, estando esta em radioterapia e quimioterapia, estando esta em discussão.discussão.

PrognósticoPrognóstico Sobrevida, raramente maior que dois anos, em crianças Sobrevida, raramente maior que dois anos, em crianças

variando de 40 a 50% em cinco anos e em adultos, de 50 a variando de 40 a 50% em cinco anos e em adultos, de 50 a 70%70%

O prognóstico nos adultos é melhor que o infantilO prognóstico nos adultos é melhor que o infantil

Em 50% a 70% dos casos, as recidivas ocorrem na fossa Em 50% a 70% dos casos, as recidivas ocorrem na fossa posterior, sendo comum a falência leptomeníngea local e rara posterior, sendo comum a falência leptomeníngea local e rara a isolada no leito tumoral.a isolada no leito tumoral.

Acredita-se que seja o tumor primário intracraniano que mais Acredita-se que seja o tumor primário intracraniano que mais se propague para fora do SNC.se propague para fora do SNC.

Nos adultos, a doença metastática “extraneural” ocorre em Nos adultos, a doença metastática “extraneural” ocorre em torno de 5% a 18% das recidivas, sendo os ossos o sítio mais torno de 5% a 18% das recidivas, sendo os ossos o sítio mais comum, seguido dos linfonodos e vísceras, principal/e comum, seguido dos linfonodos e vísceras, principal/e

pulmão.pulmão.

REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASBIBLIOGRÁFICAS

http://anatpat.unicamp.br/nptmeduloblastoma2.htmlhttp://anatpat.unicamp.br/nptmeduloblastoma2.html

Filho, G.B.; “BOGLIOLO PATOLOGIA”; 7ª Ed. Rio de Filho, G.B.; “BOGLIOLO PATOLOGIA”; 7ª Ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan – 2006.Janeiro; Guanabara Koogan – 2006.

Goldman, Ausielo; “CECIL – TRATADO DE MEDICINA Goldman, Ausielo; “CECIL – TRATADO DE MEDICINA INTERNA”; 22ª Ed. Rio de Janeiro; Elsevier Editora – 2005.INTERNA”; 22ª Ed. Rio de Janeiro; Elsevier Editora – 2005.

Artigo: Franco, C. M. R.; Malheiros, S. M. F.; Gabbai, A. A.; Artigo: Franco, C. M. R.; Malheiros, S. M. F.; Gabbai, A. A.; “MEDULOBLASTOMA EM ADULTOS”; Revista “MEDULOBLASTOMA EM ADULTOS”; Revista Neurociência – 1999.Neurociência – 1999.

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