Biópsia Aspirativa Transbrônquica por Agulha

Guiada pela Ultrassonografia Endobrônquica(EBUS-TBNA)

ECOBRONCOSCOPIA

Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc

Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MSProfessor Associado do Curso de

Especialização em Pneumologia – PUC-RJ

Avaliação Imágino-Ornitológica No Diagnóstico das Doenças Pulmonares by

Domenico Capone

. O Câncer do Pulmão é a principal causa de óbitos por neoplasia, entre homens e mulheres, em todo o mundo,

apesar de todos os avanços no tratamento cirúrgico e multimodal.

. O estadiamento do câncer do pulmão é mandatório para se estabelecer o melhor tratamento e na avaliação do prognóstico.

. O estadiamento mediastinal do câncer do pulmão é essencial

para o planejamento do tratamento e para a análise do prognóstico e vem sendo tradicionalmente realizado

cirurgicamente.

.O mais importante, na decisão terapêutica, é identificar os pacientes candidatos ao tratamento cirúrgico.

. A presença de metástases linfonodais é o principal fator adverso no prognóstico do paciente com CPNPC.

. A presença de comprometimento dos linfonodos mediastinais classifica a doença como E IIIA ou IIIB, o que sugere

inoperabilidade e/ou a necessidade de tratamento com Qt e/ou Rxt.

Sobrevida baseada no comprometimento linfonodal do mediastino

Estadiando o Fator N

. Estadiamento Não Invasivo (Imagem)

TC, RM, PET, PET-TC, EBUS, EUS

. Estadiamento Invasivo (Biópsias)

Biópsia Cirúrgica Aberta (Med, VATS)Biópsia por Agulha (TBNA, TTNA, EUS- FNA)

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Estadiando o Fator N

. Bx Transtorácica por Agulha

. Realizada por radiologistas, pneumologistas ou cirurgiões torácicos

. Guiada pela fluoroscopia ou pela TC

. Alta sensibilidade nos LFN aumentados de tamanho: 91%

. Falso negativo: 20%-50%

. Alta incidência de pneumotórax: 5%-60% (estamos falando de punções linfonodais !)

. Implante no trajeto raro, mas possível

TBNA – Diferentes Métodos

. TBNA Convencional (Wang)

. TBNA guiada pela TC . TBNA: guiada pela Navegação Eletromagnética

. TBNA guiada pelo Ultrassom

. Probe Radial

. Probe Convexo (real time): EBUS-TBNA

TBNA Convencional

. Sensibilidade: 14%-91% (operador dependente)

. Falha em posicionar a agulha no LFN

. Dependente do tamanho do LFN e da Zona Nodal

. Alto índice de falso negativo

TBNA guiada pela TC

. Rendimento Alto: 83%-88%

. Necessita ser realizado no centro de imagem (custo)

. Exposição a radiação ( paciente e operador)

. Perfeito posicionamento da agulha

EBUS-TBNA

. Procedimento relativamente novo (1999)

. 2002: probe convexo (real-time guidance)

. Originalmente desenvolvido para o estadiamento dos LFN do mediastino

. Outras utilidades:. Tumores Intrapulmonares. Outras lesões hilares ou mediastinais. Tumores mediastinais

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EBUS-TBNA

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Agulha posicionada

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EBUS-TBNA

.Todos os LFN mediastinais são acessíveis, exceto: Subaórticos

(5 e 6)

Paraesofágicos (8 e 9)

Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56: 268-276

EBUS-TBNA e Mediastinoscopia

EBUS-TBNA

EUS-FNA

Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial lymph node aspiration.

Vincent BD, Ann Thorac Surg. 2008

Método:

. Estudo retrospectivo c/ 152 pac. consecutivos, submetidos a

EBUS-TBNA – linfoadenomegalia intratorácica não

diagnosticada ou estadiamento do câncer do pulmão.

. 117 pac. foram incluídos na análise final.

. “Rapid on-site cytopathologic examination” (ROSE) utilizado

em todos os casos.

RESULTADOS:. + para malignidade em 113 pac.: 67 (59,3%) CNPCP, e 20 (17,7%) foram operados. 4 dos operados – doença benigna. Somente em 1 dos operados encontrou-se metástase linfonodal numa estação previamente acessada pelo EBUS-TBNA (VPN – 97%). Sem complicações.. Comparado c/ o estadiamento radiológico, EBUS-TBNA down-staged 18 dos 113 (15,9%) e up-staged 11 (9,7%). .Sensibilidade: 98,7%, c/ especificidade 100%. CONCLUSÃO:

. EBUS-TBNA é útil para acessar LFN hilares e mediastinais

para o diagnóstico e o estadiamento do CNPCP.

Estadiamento do Câncer do Pulmão ACCP 2007

Estadiamento Invasivo do Mediastino

. Infiltração Mediastinal ExtensaDesnecessário estadiamento invasivo

. Aumento discreto dos LFN mediastinais. Estadiamento pelo TC ou PET insuficiente. Necessário estadiamento invasivo. LFN de tamanho normal -> mediastinoscopia

. N1 Clínico (E II) ou tumor central. Mediastinoscopia. EBUS-TBNA é uma alternativa aceita

Estadiamento do Câncer do Pulmão ACCP 2013

. Estadiamento Invasivo do Mediastino

.PET-TC + no E I. Estadiamento invasivo é necessário. EBUS-TBNA é uma alternativa

. EBUS-TBNA é aceito desde que os casos não definidos sejam submetidos a mediastinoscopia.

. Mediastinoscopia ainda é o padrão áureo.

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Comparando as diferentes modalidades

Revisando a literatura: EBUS-TBNA e…

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1. EBUS e TBNA

CHEST 2004; 125:322–325

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2. EBUS and EUS

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1164–1167, 2005

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3. EBUS vs. mediastinoscopia

EBUS-TBNA 502 pacientes 572 LFN

LFN (2l, 2r, 3, 4r, 4l, 7, 10r, 10l, 11r, e 11l) Diâmetro mediano 1,6 (0,8-4,3) 535 + (94%)

Mediastinoscopia para confirmação diagnóstica

Sensibilidade 94% Especificidade 100% VPP 100%

Sem complicações

Herth et. al. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006 61; 795-798

Ernst A, et al – Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus

mediastinoscopy. J Thorac Oncol 2008;3:577-582

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4. EBUS vs CT, TBNA, and PET Comparação: EBUS-TBNA, PET, e TC

TC scan: lfn + se > 1cm PET scan: lfn + se captação >2.5 EBUS-TBNA: lfn >5mm

Resultados 280 pac. avaliados 102 pac. incluídos Realizaram TC e PET EBUS-TBNA

147 lfn mediastinais e 53 hilares Bx cirúrgica para comparação

Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of Lung Cancer. Chest 2006; 130:710-718

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EBUS e Estadiamento

Sensibilidade Especificidade Acurácia

CT 76,9% 55,3% 60,8%

PET 80% 70,1% 72,5%

EBUS-TBNA 92,3% 100% 98%

Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of Lung Cancer. Chest 2006; 130:710-718

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Tamanho do LFN negativo ao PET tem impacto na probabilidade de malignidade

LFN mediastinais e relação com comprometimento neoplásico: uma metanálise

Langen et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:26-29

Probabilidade de malignidade em LFN de 10-15 mm no menor eixo é 29%, e aproximadamente 60% se maiores.

Se lfn 10-15 mm e o PET Negativo, probabilidade de malignidade é 5%. Desnecessário a mediastinoscopia

Se lfn > 16 mm e PET Negativo, probabilidade para malignidade é de 21%. Necessário mediastinoscopia

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EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer

124 pac. E IIIA-N2 comprovado, tratados com Qt de indução e reestadiados (mediastino) com EBUS-TBNA

Os pac.subsequentemente foram submetidos a toracotomia com intenção curativa associada a linfadenectomia mediastinal independente dos resultados dos achados do EBUS-TBNA.

Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008

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EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer

Metástases LFN persistentes Identificadas utilizando EBUS-TBNA em 89

pacientes (72%). Nenhuma M identificada pelo EBUS-TBNA em

35 pacientes 28 de 35 pac foram identificados como tendo

doença IIIA-N2 residual na toracotomia 91% de resultados falso negativos

Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008

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EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer

Sensibilidade-76%

Especificidade-100%

VPP-100%

VPN-20%

Acurácia diagnóstica do EBUS-TBNA no reestadiamento mediastinal após Qt de indução -77%

Herth FJ, et al, J Clin Oncol. 2008

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The number of aspirations needed in conventional EBUS-TBNA

Chest 2008;134;368-374