câncer do pulmão o estadiamento clínico tem importância? mauro zamboni, md, fccp pneumologista...
TRANSCRIPT
Câncer do Pulmão
O Estadiamento Clínico tem Importância?
Mauro Zamboni, MD, FCCP
Pneumologista do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS
Professor Adjunto da PUC-RJ
Resumo
. Estadiamento não invasivo do tórax
. Pesquisa de Doença Metastática
. Considerações especiais
Porque o estadiamento correto é importante ?
• O estadiamento define o tratamento
– E IA e IB - cirurgia– E IIA e IIB – cirurgia + Qt adjuvante– E IIIA – ressecado - Qt adjuvante– E IIIA - doença grosseira – Qt + Rxt– E IIIB e IV – Qt ou tratamento de suporte
• Estadiamento:
. prediz o prognóstico
. permite a comparação entre os diversos tratamentos
. facilita a pesquisa
Estadiamento SV 5 a.
E I 50%
E II 30%
E IIIA 17%
E IIIB 5%
E IV Ø
60% das recorrências micrometástases extratorácicas
Estadiamento Intratorácico
Protocolo
• Rx do tórax: massa pulmonar
• TC do tórax e abdome superior com constraste (fígado e adrenais)
Questões Básicas
• É câncer ?
• Qual a avaliação do T, do N e do M ?
Opções para o Estadiamento Não Invansivo
. Rx do tórax
. TC do tórax
. PET - TC
História Clínica + Ex. Físico + Exs. Lab.
Avaliação do T
. A TC nos dá o tamanho, a localização e as características da massa.
. Existe uma regra que nos ajuda a diferenciar clinicamente uma lesão
benigna de uma maligna.
. Existem 2 exames não invasivos capazes de auxiliar na avaliação clínica.
Características do Nódulo Pulmonar Solitário
Predizem Malignidade
. Características Clínicas. Idade > 40 anos. Fumante
. História de outra neoplasia
. Características Radiológicas. Diâmetro > 2 cm. Bordas espiculadas. Localizadas nos lobos superiores
Swenson, Arch Intern Med 1997;157:849
Avaliação do N
. A avaliação do linfonodos mediastinais separam os pacientes portadores de câncer do pulmão em 2
grupos: dos operáveis e dos não operáveis
. Questões a serem consideradas:
• Qual a acurácia da TC em predizer a presença de neoplasia em pacientes com LFN normais ou
aumentados ?
• O mesmo se aplica ao PET-TC
Estádio IIIA
Estações Nodais
Brachiocephalic(innominate) a.
Azygos v.
2R
4R
10R
11R
12,13,14R
Ao
4L
PA
11L
10L
12,13,14L
7
8
9
Inf. pulm. Ligt.
7 Subcarinal8 Paraesophageal
(below carina)9 Pulmonary Ligament
10 Hilar11 Interlobar12 Lobar13 Segmental14 Subsegmental
Inferior Mediastinal Nodes
Superior Mediastinal Nodes1 Highest Mediastinal2 Upper Paratracheal3 Pre-vascular and Retrotracheal4 Lower Paratracheal
(including Azygos Nodes)N2=single digit,ipsilateral
N3=single digit,contralateral or supraclavicular
5 Subaortic (A-P window)6 Para-aortic (ascending
aorta or phrenic)
Aortic Nodes
N1 Nodes
Estações Nodais
3
6
5
Ao
PA
Phrenic n.
Ligamentumarteriosum
L. pulmonary a.
7 Subcarinal8 Paraesophageal
(below carina)9 Pulmonary Ligament
10 Hilar11 Interlobar12 Lobar13 Segmental14 Subsegmental
Inferior Mediastinal Nodes
Superior Mediastinal Nodes1 Highest Mediastinal2 Upper Paratracheal3 Pre-vascular and Retrotracheal4 Lower Paratracheal
(including Azygos Nodes)N2=single digit,ipsilateral
N3=single digit,contralateral or supraclavicular
5 Subaortic (A-P window)6 Para-aortic (ascending
aorta or phrenic)
Aortic Nodes
N1 Nodes
Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S
ESTADIAMENTO MEDIASTINAL
Estadiamento TNM do Câncer do Pulmão
METÁSTASES (M)
M0 : Ausente
M1 : Presente
Nódulo(s) tumorais:
. No mesmo lobo: T4
. No mesmo pulmão, outro lobo: M1
Recomendações
1. Pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado elegíveis para tratamento, devem realizar TC do tórax.
(Fair, Substantial, B) Não mudou de 2003
2. Pacientes com LFN > 1 cm no menor diâmetro devem ser avaliados antes da ressecção cirúrgica do tumor primário.
(Fair, Substantial, B) 2003
Pacientes c/ LFN mediastinal na TC do tórax (ie, > 1 cm no menor diâmetro) e s/ evidência de M à distância, avaliação prévia do mediastino deve ser realizada antes do tratamento definitivo do tumor primário.
Grade of recommendation, 1B
PET e PET-TC
. É útil
. SUV > 2,5 = + (?)
. Pode ser + em doenças granulomatosas e inflamatórias
. Somente lesões > 10 mm
. Negativo no CBA e tu carcinóide
. Resolução anatômica limitada – identifica a estação linfonodal mas não o lfn isolado
. Estuda o corpo todo com exceção do SNC
Recomendações3. Pacientes candidatos à cirurgia, qdo. possível, devem realizar PET-TC para avaliação
do mediastino. (Fair, Substantial, B) 2003
3. PET-TC para avaliação do mediastino e extratorácica deve ser realizada nos pacientes com câncer do pulmão no E IA candidatos à tratamento com intenção curativa. Grade of recommendation, 2C 2007
4. Pacientes c/ câncer do pulmão E clínico IB – IIIB qdo. candidatos à tratamento curativo devem ser submetidos ao PET-TC (se possível) para estadiamento mediastinal e à distância. Grade of recommendation, IB 2007
5. Nos pacientes c/ PET-TC do mediastino anormal , devem ter os LFN biopsiados antes da ressecção do tumor primário. (Fair, Substantial, B) 2003 and 2007
Envolvimento LFN MediastinalComo podemos confirmar ?
1. Mediastinoscopia
2. Toracoscopia
3. EBUS/EUS c/ PAAF
4. Broncoscopia c/ TBNA
5. Todos os acima.
Recomendações
RM no Estadiamento do Câncer do Pulmão
6. Para pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado candidato à tratamento, a RM do tórax não deve ser realizada para o estadiamento do mediastino, mas deve ser realizada nos pacientes com Tu de Pancoast para avaliar envolvimento do plexo braquial ou invasão do corpo vertebral.
(Fair, Substantial, B) 2003 = 2007
Henry K. Pancoast
Investigação Não Invasiva de Doença Metastática
M• Os Fatos: O Ca Pulmão dá metástases p/ o cérebro, ossos,
adrenais e fígado.
• A Pergunta: É possível prever, no momento do diagnóstico, se o paciente tem ou não doença metastática ?
• A Hipótese: Se não existem sinais ou sintomas sugestivos de metástases então a probabilidade delas existirem é baixa e o estadiamento extra-torácico não seria útil, de rotina.
Achados Clínicos Sugestivos de M à Distância
. Sintomas:
. Emagrecimento > 10% do peso habitual
. Dor óssea focal
. Cefaléia, síncope, convulsões, fraqueza de extremidades, alteração mental
. Sinais:
• Linfoadenomegalia > 1cm• Rouquidão, SVCS• Dor óssea• Hepatomegalia > 13 cm• Sinais neurológicos focais, papiledema• Massa de partes moles
AM J Respir Crit Care Med 1995;152:225-230
Achados Laboratoriais Sugestivos de M à Distância
. Laboratório:
•Hematócrito < 40% - homens
•Hematócrito < 35% - mulheres
• F. Alc., Gama – GT, TGO
AM J Respir Crit Care Med 1995;152:225-230
Recomendações
6. Pacientes c/ Ca de pulmão suspeito ou diagnosticado devem ser submetidos a avaliação clínica e laboratorial
(Good, Substantial, A) 2003
7. Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser investigados visando M extratorácicas. Por ex.: TC SNC; C.O.; TC abdome.
(Good, Substantial, A)
8. Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser avaliados visando M extratorácicas. O exame escolhido deve se direcionado ao sintoma. Por ex.: TC/RM SNC e/ou PET-TC ou CO + TC abdome.
Grade of recommendation,1B (2007)
Recomendações
8. Pacientes E I ou II e com avaliação clínica normal não necessitam de exames para avaliar M extratorácicas.
(Good, Substantial, A)
9. Pacientes E III A e III B devem ser investigados rotineiramente qto. a presença de M extratorácica (TC SNC; CO; TC abdome).
(Poor, Substantial, C)
9. Pesquisa rotineira de M extratorácicas (TC / RM SNC + PET-TC ou CO + TC abdome) deve ser realizada em todos os pacientes E clínico III A e III B mesmo c/ avaliação clínica negativa.
Grade of recommendation, 2C
Recomendações:
10. Pacientes com exames de imagem anormais não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico (potencialmente curativo) sem confirmação histológica a menos que a evidência clínica ou radiológica de M sejam insofismáveis.
(Good, Substantial, A) NÃO MUDOU
RESUMO:
• A utilização de estudos não invasivos é útil no estadiamento clínico dos pacientes com câncer do pulmão.
• Novas técnicas, com o PET-TC, qdo. negativas, excluem a necessidade de exames invasivos.
• Todos os pacientes devem ser avaliados clinicamente. Caso
esta avaliação seja negativa não existe indicação para a investigação rotineira de doença metastática.
• Todos as alterações em estudos de imagem necessitam de confirmação histo ou citológica, uma vez que falso positivos existem e os pacientes não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico devido a isto.