fenÓtipos em asma mário sérgio nunes médico pneumologista

FENÓTIPOS EM ASMA

Mário Sérgio NunesMédico pneumologista

Conflito de interesse

• Sem conflito de interesse para o tema em pauta.

Fenótipos em Asma

Identificação dos fenótiposConectando teoria com a prática clínicaO que temos pela frente

PRODUÇÃO CIENTÍFICA

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Artigos

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

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ASMA - DEFINIÇÃO

Doença heterogênea, usualmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas

respiratórios como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam no tempo e

intensidade, junto com limitação variável do fluxo aéreo.

http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf

IMPORTÂNCIA DOS FENÓTIPOS

• Conjunto de características observáveis, tais como manifestações clínicas, agentes desencadeantes e resposta ao tratamento.

• Interação entre o genótipo e influência ambiental.

• Ajuda a entender a associação de fatores de risco e a forma evolutiva e/ou severidade da doença.

FENOTIPAGEM DA ASMA

• Fenótipos definidos por características clínicas (gravidade, exacerbações, idade de início da asma).

• Fenótipos definidos por gatilhos: exercício, aspirina, alérgenos, vírus, obesidade, ocupacional.

• Fenótipos definidos pelo tipo inflamatório: eosinofílica, neutrofílica, paucigranulocítica.

Pulm Pharmacol Ther. 2013 Dec;26(6):710-5

FENÓTIPOS MAIS COMUNS

• Asma alérgica• Asma não alérgica• Asma de início tardio• Asma com limitação fixa ao fluxo aéreo• Asma e obesidade


ASMA ALÉRGICA• Fenótipo mais facilmente identificado, o qual começa na

infância e é associado com uma história familiar de doença alérgica, tais como eczema, rinite alérgica ou alergia a droga ou alimento.

• Exame de escarro em geral revela inflamação eosinofílica.• Paciente em geral respondem bem ao tratamento com

ICS.


ASMA NÃO ALÉRGICA

• Asma de início tardio.• Associada com rinosinusites e pólipos nasal.• Alguma sensibilidade a aspirina.• Menor resposta aos corticóides.• Sem história familiar de asma.• Testes alérgicos podem ser negativos.


ASMA DE INÍCIO TARDIO

• Mais comuns em mulheres.• Início na vida adulta.• Pacientes tendem a ser não alérgicos.• Requerem altas doses de ICS ou são

refratários ao tratamento com corticóides.


ASMA COM LIMITAÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO

Alguns pacientes com asma de longa duração desenvolvem uma limitação fixa ao fluxo aéreo que pode estar relacionada ao remodelamento das vias aéreas.


ASMA E OBESIDADE• Obesidade surge como a comorbidade mais comum na asma.• Risco aumentado para exacerbações, piora dos sintomas respiratórios e piora do controle.• Mecanismo multifatorial envolvido: alterações mecânicas das vias aéreas e do parênquima pulmonar, inflamação sistêmica e das vias aéreas e desregulação metabólica que adversamente afetam a função pulmonar e a resposta à terapia.

http://www.asthmarp.com/content/1/1/1

http://www.asthmarp.com/content/1/1/1

Outros fenótipos

International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma

• Asma severa não é uma simples doença como é evidenciado por uma variedade de apresentações clínicas, características fisiológicas e resultados.

• Asma severa é uma condição heterogênea consistindo de vários fenótipos.

• Pesquisas em busca de biomarcadores para estabelecer melhor terapia para asma severa.

• Identificação de mecanismos potenciais/fenótipos de asma severa

Eur Respir J 2014;43:343-373

International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthmaFENÓTIPO CARACTERÍSTICAS

Asma grave alérgica Eosinofilia sanguínea e no escarro, IgE elevada, FeNO elevado

Asma grave eosinofilica Eosinofilia presente. Exacerbações frequentesAsma grave neutrofilica Insensível aos corticóides. Infecções bacterianasAsma grave com obstrução crônica

Remodelamento de vias aéreas e aumento da espessura da parede brônquica

Asma grave com exacerbações

Eosinofilia no escarro. Resposta diminuída aos CIS ou ao CO

Asma grave corticoide insensível Neutrofilia no escarro

Eur Respir J. 2014 Feb;43(2):343-73

Asma e Tabagismo

• 25% de asmáticos são fumantes• 20% de asmáticos são ex-fumantes• Maior número de admissões hospitalares• Associados com asma mais severa• Maior declínio de FEV1• Associado com maior mortalidade• Escarro neutrofilico• Pobre resposta aos corticóides.

Síndrome overlap de Asma e DPOC (ACOS)

Caracterizada por persistente limitação ao fluxo aéreo com achados associados tanto a asma quanto ao DPOC.

Pobremente caracterizada. Prevalência incerta Fora dos ensaios terapêuticos Tipo 1: asma crônica com irreversibilidade Tipo 2: DPOC com eosinófilos Tratamento: LABA+ ICS+ LAMA

“Clusters” ENDOTIPO FENOTIPO CARACTERISTICAS MARCADORES

Asma Th2 Inicio precoce Associada a outras doenças alérgicas

IgE, eosinofílica, citocinas Th2

Inicio tardio Grave, em geral Eosinofilica, pouco responsiva a ICS

AIE Leve, intermitente Mastocitos e LTH

Asma não Th2 Inicio tardio Mulheres sintomaticas e obesas

Ausência de marcadores Th2

Asma neutrofilica (adulto)

Aprisionamento aéreo

Neutrofilia

Asma e Tabagismo Queda de FEV1, resistente a ICS

FeNO diminuído

Adaptado de Marcia Pizzichini – Fenótipos da Asma Grave - Novartis

An improved understanding of the mechanisms underlying the heterogeneity of the treatment response in patients with asthma represents an unmet need.

CONCLUSIONS

Lebrikizumab treatment was associated with improved lung function. Patients with high pretreatment levels of serum periostin had greater improvement in lung function with lebrikizumab than did patients with low periostin levels.

CONCLUSÕES

• Desafio continua sendo o de se conseguir traduzir todos esses achados em intervenções capazes de mudar a história natural da Asma.

• Outro desafio no tratamento com asma é a conhecida heterogeneidade da doença e as diferentes respostas aos tratamentos propostos.

• Endotipos podem sinalizar para terapias específicas no futuro.

PARA ONDE VAMOS?• Os fenótipos devem evoluir para endotipos• Sua identificação permanece especulativa, e a

estabilidade dos fenótipos é requerida para provar evidência de sua utilidade clinica.

• O resultado final da identificação dos fenótipos da Asma severa, e por extensão, para os diversos tipos de asma, será determinado por suas consequências terapêuticas.

• Novas drogas: mepolizumab e reslizumab(anti IL-5), lebrikizumab (IL-13), masitinib (inibidor tirosina kinase), Daclizumab (IL-2).

Philae

COMETA 67P500 MILHOES DE KM DA TERRA4,6 BILHÕES DE ANOS

obrigado

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