asma pediÁtrica - sbp.com.br · asma pediÁtrica 4 problemas de crescimento sÃo freqÜentemente...

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ASMA PEDIÁTRICA

CÓ

D.

1470

944

Oferecimento:

Responsabilidademédica sobre aconscientização dospais e pacientes (2)

PEDIÁTRICA

Responsabilidade médicasobre a conscientizaçãodos pais e pacientes (2)

Sociedade Brasileira de Pediatria

Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBPNúcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBPNúcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBPNúcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBPNúcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP

Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)Paulo Augusto M. Camargos (MG)

Helena Mocelin (RS)Sérgio Luís Amantéa (RS)

Joaquim Carlos Rodrigues (SP)José Rubim de Moura (MG)

Neiva Damasceno (SP)Regina Terse Ramos (BA)

Clemax Couto Sant’Anna (RJ)

ASMA

Regina Terse RamosPresidente do Departamento Científico de Pneumologia Pediátrica da Sociedade Baiana de Pediatria

Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Medicina Interna da Fundação Baiana para Desenvolvimentodas Ciências da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública

Membro do Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP

Fátima EmersonPresidente Executiva da Sociedade Brasileira de Asmáticos (SBA)

Coordenadora da Clínica de Alergia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro

Membro da Comissão Respiratória da Sociedade Brasileira de Alergia e ImunologiaMembro da Câmara Técnica de Alergia e Imunopatologia do CREMERJ

Professora Assistente do Curso de Pós-Graduação em Alergia do Instituto Carlos Chagas

Terezinha MartireProfessora Adjunta da Disciplina de Pediatria da Uni-Rio

Presidente do Comitê de Doenças do Aparelho Respiratório da Sociedade de Pediatria doEstado do Rio de Janeiro – SOPERJ

Clemax Couto Sant’AnnaProfessor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de PediatriaMembro do Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP

Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Endereço para correspondência:Sociedade Brasileira de Pediatria

Rua Santa Clara, 292, Copacabana022041-010 – Rio de Janeiro, RJ

E-mail: [email protected]

A P R E S E N T A Ç Ã O

PEDI

ÁTRI

CAAS

MA

Asma: mais alguns pontos em discussãoCom este quarto fascículo dedicado a três aspectos controvertidos da asma

encerra-se a série Asma Pediátrica, resultado da exitosa parceria entre o LaboratórioGSK e a Sociedade Brasileira de Pediatria, mediante seu Departamento Científicode Pneumologia.

Serão abordados temas como alterações do crescimento, gravidez e sua inter-relação com a asma e asma ou broncoespasmo induzido por exercício. O primeiroe o último tópicos são apresentados sob a forma de revisões da literatura e osegundo, sob a forma de orientação a leigos, podendo o pediatra lançar mão dasinformações nele contidas para transmiti-las às famílias. Ao término da leitura destefascículo, tem-se a sensação de que há um campo aberto ao conhecimento dessaafecção plural, a asma.

Alguns conhecimentos estão sedimentados pelos ensaios clínicos e pelasobservações bem documentadas. Em outros tópicos há pouca informação, algumaespeculação e um terreno fértil para se incorporar novos postulados e mais algumasdúvidas. Assim, tem-se estabelecido o conhecimento humano desde há muito tempo.

Agradeço aos organizadores a satisfação de ter coordenado esta série AsmaPediátrica. Foi um bom motivo para estudar os assuntos desenvolvidos pelos colegasque prontamente aceitaram colaborar, como a Dra. Regina Terse Ramos que nosprestigia com seu texto neste número, além dos demais membros do Departamentode Pneumologia da SBP. Nossa gratidão se estende à Lemos Editorial e aos colegasda SOPERJ, aqui representada pela Dra. Terezinha Martire, e da Sociedade Brasileirade Asmáticos, que tem como representante a Dra. Fátima Emerson.

Aos leitores e às crianças com asma, aqui está a nossa contribuição.

Clemax Couto Sant’AnnaClemax Couto Sant’AnnaClemax Couto Sant’AnnaClemax Couto Sant’AnnaClemax Couto Sant’Anna

A S M A P E D I Á T R I C A4

PROBLEMAS DE CRESCIMENTO SÃO

FREQÜENTEMENTE OBSERVADOS EM

CRIANÇAS COM ASMA.INDEPENDENTEMENTE DO ESQUEMA

TERAPÊUTICO UTILIZADO, TODAS AS

CRIANÇAS ASMÁTICAS DEVERÃO TER

MENSURAÇÕES PERIÓDICAS DA SUA

ALTURA, NO MÍNIMO A CADA 6MESES, E A AVALIAÇÃO POR UM

ENDOCRINOLOGISTA DEVERÁ SEGUIR

CRITÉRIOS GERAIS QUE ORIENTEM A

AVALIAÇÃO DE UMA CRIANÇA QUE

APRESENTE CRESCIMENTO

INSUFICIENTE. OS

CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS

SÃO ALTAMENTE EFETIVOS NA

TERAPÊUTICA DA ASMA, E COMO

SEUS EFEITOS BENÉFICOS

CLARAMENTE SUPERAM OS

POTENCIAIS RISCOS, ELES PODEM,SEGURAMENTE, SER UTILIZADOS NA

CRIANÇA COM ASMA PERSISTENTE

Responsabilidade médicasobre a conscientizaçãodos pais e pacientes (2)

1. INTRODUÇÃO

A asma, além de ser umadoença inflamatória, é uma doençado desenvolvimento, ou seja, umacondição na qual a resposta imuno-lógica e o grau de responsividadedas vias aéreas são determina-dos de maneira precoce e prova-velmente persistem por toda avida22,3,7.

A asma possui apresentaçãoclínica variável e tem sido indicadacomo causa de baixa estatura. Aprevalência de baixa estatura espe-rada na população geral é de 2% a3% e, entre crianças asmáticas, é de6% a 10%. Desde que Cohen ecols., em 1940, descreveram retar-do no crescimento associado àasma na infância, tem havidorelatos conflitantes sobre suaocorrência. Alguns autores obser-varam retardo no crescimento,atribuindo-o à asma de maior

gravidade. Outros o relatam so-mente em crianças tratadas com gli-cocorticóides21,12,29. Os potenciaisefeitos adversos da terapêutica comcorticosteróides sobre o crescimen-to têm chamado a atenção tantodos médicos quanto dos pais dascrianças com asma.

2. FATORES QUE AFETAM

O CRESCIMENTO NA

INFÂNCIA

O crescimento na infância é umprocesso complexo, que depende so-bretudo da liberação de hormônios,especialmente, e principalmente daliberação noturna do hormônio docrescimento; posteriormente, oshormônios sexuais desenvolvempapel expressivo. Vários fatores po-dem afetar a velocidade de cresci-mento durante todas as fases dainfância, e estes necessitam ser con-siderados para que se proceda a uma

Dra. Regina Terse Ramos

5Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (2)

análise de todas as possíveis ocor-rências potenciais que atuam nesteprocesso (Tab(Tab(Tab(Tab(Tabela 1)ela 1)ela 1)ela 1)ela 1)30,45.

3. GRAVIDADE DA ASMA

Trabalhos evidenciam que asupressão do crescimento, secun-dário a um controle não adequadoda asma, pode depender de um

estresse catabólico demorado egrave, associado a distúrbios do so-no que interferem nos padrõessecretórios na liberação diurna dehormônios anabólicos. Entretanto,nos dias atuais, muitas crianças sãoorientadas a fazer uso de medi-cação para a asma muito antes quetais distúrbios tornem-se signi-ficativos25.

4. O ESTRESSE

CRÔNICO E O DISTÚRBIO

NA REGULAÇÃO DO

HORMÔNIO DO

CRESCIMENTO (GH)

Acredita-se que o estresse crô-nico manifestado como dispnéianos pacientes asmáticos ou oprurido nasal em pacientes com

Tabela 1Potenciais fatores de confusão na avaliação

dos efeitos da asma e de sua terapia no crescimento infantilIdade Uso de corticosteróides sistêmicos para asma Gravidade dos sintomas da

ou outras doenças asma

Puberdade Uso de corticosteróides tópicos para eczema A asma bem controlada tem

ou rinite alérgica menos efeito sobre o

crescimento que a asma

pobremente controlada

Sexo Idade de início da sibilância A absorção sistêmica de

corticosteróides inalados

está reduzida em

pacientes com asma grave

Aderência com medicação corticosteróide Doenças crônicas outras, como

doença intestinal inflamatória,

doença renal crônica e doença

celíaca

Exposição à fumaça Variações sazonais do crescimento Doenças congênitas (síndrome de

de cigarro Klinefelter, síndrome de Turner,

deficiência do hormônio do

crescimento)

Peso ao nascer Estado nutricional Variações circadianas

Etnia Condição socioeconômica Altura dos pais

Adaptado de Prince J e cols. Evaluating the effects of asthma therapy on childhood growth: principles of study design. Eur Respir J2002; 19: 1167-1178


rinite alérgica interfiram na secre-ção do hormônio do crescimento(GH) associado ao sono noturno(((((Tabela 2)Tabela 2)Tabela 2)Tabela 2)Tabela 2)8.

5. DESNUTRIÇÃO

Vários fatores acarretariam oatraso do desenvolvimento emcrianças com doenças alérgicas,como perda do apetite, medidasdietéticas rigorosas, perda protéicaatravés de áreas com eczema eexsudação, deficiência de vitaminas

e oligoelementos e elevado metabo-lismo basal.

Alguns estudos indicam elevadaincidência de crianças com baixo pe-so43; outros não mostram tal achado,fazendo supor que o atraso do desen-volvimento em crianças asmáticas nemsempre é atribuído à má nutrição20.

6. INFECÇÕES CRÔNICAS EHIPÓXIA

Smith e Hudgel, em 1980,mostraram que quedas na saturação

de oxigênio, à noite, abaixo dos ní-veis considerados normais, sãosignificativamente mais freqüentes eintensas em pacientes com asma,entretanto, infecção crônica e hipóxianão podem ser generalizadas comocausa de distúrbio do crescimentoem crianças asmáticas8,36.

7. ATOPIA E MATURAÇÃO

ÓSSEA

Existem evidências bem funda-mentadas de que mecanismos ató-

Tabela 2Atopia e crescimento: níveis do hormônio de

crescimento em crianças com doenças alérgicas (revisão de literatura)AutoresAutoresAutoresAutoresAutores Ano / DiagnósticoAno / DiagnósticoAno / DiagnósticoAno / DiagnósticoAno / Diagnóstico Terapia esteróideTerapia esteróideTerapia esteróideTerapia esteróideTerapia esteróide MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos ResultadoResultadoResultadoResultadoResultado

(n(n(n(n(no de pacientes) de pacientes) de pacientes) de pacientes) de pacientes)

Morris e cols. 1968/asma Sistêmica (33) ST: hipoglicemia 29n, 4

Sanders e cols. 1969/asma e baixa estatura Sistêmica (8) ST: bovril 12n

Eastman e cols. 1973/asma e baixa estatura - ST: arginina, 4n

hipoglicemia

Nigam e cols. 1977/asma e baixa estatura Sistêmica (10) ST: bovril 15n

Ferguson e cols. 1982/asma e baixa estatura ST: hipoglicemia 6n em asma e 6n

rinite alérgica e baixa estatura - em rinite

Baum e cols. 1993/asma - 24h sleep profile 5n e 14

Crowley e cols. 1995/asma Local/sistêmica (43) 24h sleep profile 56n

David e cols. 1991/dermatite atópica e baixa Local (3) ST: arginina e sono 9n, 3

estatura

Adaptado de Baum WF e cols. Delay of growth and development in children with bronchial asthma, atopic dermatitis and allergicrhinitis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2002; 110: 53-59

ST: teste de estimulação

GH – nível sérico: n = normal elevado reduzido

▼

▼

▼

▼

▼


picos podem diretamente ocasionaralterações ósseas8,11,16,29.

8. UTILIZAÇÃO DE

CORTICOSTERÓIDES

EXÓGENOS

Os riscos potenciais da asmanão-controlada são maiores que osefeitos colaterais produzidos pelotratamento; os glicocorticóides (GC)são os principais agentes antiinfla-matórios utilizados no tratamento daasma persistente, promovendodiminuição dos sintomas da asma ereduzindo a necessidade de bronco-dilatador de alívio; além disso,melhoram a função pulmonar, di-minuem a hiperreatividade brôn-quica e aumentam a tolerância aoexercício4. A patogênese da supres-são do crescimento linear pelos GCé complexa e multifatorial. Durantea infância, o GH é necessário parao crescimento epifisário, pela açãodo insulin-like growth factor 1 (IGF-1),e também para a maturação óssea.A secreção pulsátil hipofisária doGH é estimulada pelo hipotálamopor intermédio do hormônio libe-rador do hormônio do crescimento(GHRH) e inibida via somatosta-tina2,14. O emprego dos GC temsido relacionado a alterações docrescimento linear na dependênciada sua formulação, da dose utilizadae do tempo de utilização. A viainalatória é a terapêutica mais eficaz,

pois a farmacocinética dos GCinalatórios evidencia uma série devantagens em relação aos GC parauso oral, como aplicação direta deformulações de alta potência noórgão-alvo e redução da dose totala ser utilizada, possibilitandotambém maior freqüência dedoses14. Além dessas vantagens,observam-se baixa biodisponi-bilidade sistêmica, rápida inati-vação da fração que foi absorvidae elevada razão da potência tópicaem relação à potência sistêmica2.A via inalatória tem sido atémesmo indicada para asmáticoscom sintomas de leve intensidade,o que, por outro lado, implica oaumento do número de pacientesexpostos cronicamente a GCexógenos. O retardo do cres-cimento em pacientes com asmagrave já havia sido descrito antesda utilização dos GC inalatórios eocorre freqüentemente como umacomplicação do tratamento porum período prolongado com GCsistêmicos para asma.

9. CORTICOSTERÓIDES

SISTÊMICOS E SUA RELAÇÃO

COM A ALTURA FINAL E AVELOCIDADE DE

CRESCIMENTO

Desde que os corticosteróidestópicos foram introduzidos no tra-tamento da criança com asma, o

uso dos esteróides sistêmicos tem-se restringido ao tratamento acurto prazo das exacerbações agu-das. Poucas crianças com asmagrave requerem, entretanto, tera-pêutica de manutenção sistêmicaem baixas doses. A potênciasupressora dos GC sistêmicossobre o crescimento está bem esta-belecida. A idade e o estágio dapuberdade em que estes são reti-rados são importantes para o re-sultado final do crescimento. Orisco de dano permanente ao cres-cimento poderá ser reduzido se otratamento for retirado antes queo estirão pubertário ocorra27,44,6.Em crianças, o uso diário de GCorais acarreta supressão do cres-cimento linear, porém a adminis-tração em dias alternados provêcontrole dos sintomas em asmá-ticos, minimizando os efeitos cola-terais23,32. Reimer e cols., inves-tigando o efeito de doses espe-cíficas de prednisolona em regimede dias alternados sobre o cres-cimento de crianças com asma gra-ve, relataram que entre os pacientesque receberam doses menores(média de 9 mg) houve uma acele-ração do crescimento, refletindo omelhor controle da doença; nos quereceberam doses maiores (média de30 mg) houve supressão do cresci-mento durante o período doestudo, atribuído ao efeito antiana-bólico dos GC32.


O risco de supressão da veloci-dade de crescimento devido ao usode corticosteróides sistêmicos estárelacionado à duração do trata-mento, à dose e ao regime posoló-gico adotados27,44.

10. CORTICOSTERÓIDES

INALATÓRIOS E SUA

RELAÇÃO COM OCRESCIMENTO EM LONGO

PRAZO E A ALTURA FINAL

É conhecido que o tratamentocom corticosteróides orais interfereno crescimento na infância40,3, maso efeito da terapia com os GCinalatórios, com reduzida exposiçãosistêmica, é menos claro. A velocida-de de crescimento é um dos méto-dos mais comumente utilizadoscomo uma sensível medida de danoao crescimento, embora não existarelação entre a velocidade do cresci-mento e a altura final1. Muitosestudos que buscam avaliar osefeitos da terapia da asma nocrescimento de crianças asmáticassão potencialmente complicadospelo fato de que a própria doençacausa danos ao crescimento5,18. Ascomparações de GC inalatórioscom placebo ou com outra tera-pêutica para asma não-esteróide sãoclínica e eticamente justificadassomente em pacientes com asmaleve a moderada, o que torna difícila mensuração direta do absoluto

efeito da terapêutica com GC inala-tórios, em altas doses, na criançacom asma grave.

Norjavaara e cols. investigarama influência da asma no crescimentode crianças suecas durante um deter-minado período, quando o GCinalatório foi a primeira escolha paraa asma persistente, concluindo que agravidade da asma foi o maiordeterminante da altura “quase final”aos 18 anos de idade e que a intro-dução do GC inalatório, na Suécia,não apresentou efeito significativonessa relação.

O Programa de Controle daAsma na Infância (ChildhoodAsthma Management Program)examinou o possível efeito do GCinalatório no crescimento linear emcrianças com asma leve a moderada,de 5 a 12 anos de idade. As criançasforam randomicamente avaliadaspara receber budesonida (400 µg/dia), nedocromil ou placebo, duasvezes ao dia, por aproximadamente5 anos. Não houve evidência de queas crianças que usaram budesonidatenham conseguido recuperar ocrescimento ósseo reduzido queocorreu durante o primeiro ano deterapêutica com o GC inalatório.Ao final do estudo, a idade óssea, aaltura final estimada e o estágio deTanner nos grupos budesonida enedocromil foram semelhantesàqueles encontrados no grupo-placebo, sugerindo que o efeito no

crescimento, durante o primeiro anode terapêutica, desapareça com otempo e que a altura final não sejaafetada39,41.

Pouca informação atualmenteé viável a respeito da influência doGC inalatório no crescimento du-rante a infância precoce. O uso debudesonida, nos dois primeirosanos de diagnóstico de asma, asso-ciou-se à melhora na função pul-monar significativamente maior quenas crianças que a iniciaram maistarde4.

Por outro lado, os pré-escolaresseriam crianças com crescimentolento, que ilustram a possibilidade deum efeito não esperado do GCinalatório na ação supressora docrescimento34.

Covar e cols. estudaram o usode altas doses de GC inalatórios,associados ou não ao uso crônico doGC oral, em 163 crianças com idademínima de 9 anos com asmapersistente grave. Os autores con-cluíram que: 1) os efeitos adversosdos GC são ainda inaceitavelmentecomuns entre crianças com asmagrave, mesmo naqueles pacientes quenão fizeram uso oral crônico dosglicocorticóides, porém receberamaltas doses de GC inalatórios; 2) osGC orais podem suprimir o cresci-mento; 3) a magnitude da supressãodo crescimento parece ser menosgrave com a adição da terapêuticacom GC inalatório, sugerindo que


altas doses de GC inalatório, por per-mitir melhor controle da asma e,também, diminuição de terapiasistêmica, atenuem os efeitos supres-sores do crescimento da asma nãoadequadamente controlada; 4) ascrianças com asma grave estão nacategoria de alto risco e requeremmonitorização especial para taisefeitos adversos13.

De maneira abrangente, pode-se concluir que:

• o crescimento pode serafetado pela asma não adequada-mente controlada;

• poderá haver um pequeno etransitório efeito do GC inalatóriono crescimento, que se recuperacom o tempo e com a continuaçãodo tratamento;

• nem todas as crianças tratadasexperimentam a supressão do cres-cimento induzida pelo GC ina-latório10.

11. INFLUÊNCIA DA

GRAVIDADE DA ASMA NA

SUPRESSÃO DO

CRESCIMENTO INDUZIDA

PELO CORTICOSTERÓIDE

INALATÓRIO

A literatura sugere que os pa-cientes com asma leve teriam maiorpatência das vias aéreas; a de-posição e a absorção das drogaspoderiam ser substancialmentemaiores que nos pacientes com

asma mais grave ou menor patênciadas vias aéreas. Essa elevada depo-sição do GC inalatório em viasaéreas mais patentes de uma pessoacom asma leve poderia causar, pelomenos em parte, supressão docrescimento associada ao GC inala-tório, observada em crianças comasma leve10.

12. CONCLUSÕES ERECOMENDAÇÕES

Problemas de crescimentosão freqüentemente observadosem crianças com asma. Indepen-dentemente do esquema terapêu-tico utilizado, todas as criançascom asma deverão ter mensu-rações periódicas da sua altura, nomínimo a cada 6 meses, e a ava-liação por um endocrinologistadeverá seguir critérios gerais queorientem a avaliação de umacriança que apresente crescimentoinsuficiente.

O retardo do crescimentodevido à asma não adequadamen-te controlada é observado commenos freqüência. Os desvios ne-gativos da curva de crescimentoem meninos entre 8 e 15 anos estãofreqüentemente associados a atrasocrônico no crescimento e na puber-dade; as investigações e os trata-mentos desses meninos devemseguir as recomendações para essacondição.

Equilibrar a inquestionávelação benéfica do GC inalatóriocontra o risco de supressão docrescimento, em uma criançapequena, é um desafio. A tera-pêutica com GC inalatório é umaindicação atual para crianças comasma persistente, o que marca-damente tem melhorado seucontrole e também diminuído orisco dos efeitos adversos dosGC. Entretanto, ainda se observao receio dos potenciais efeitosadversos sistêmicos. Esses te-mores podem privar algumascrianças de um tratamento apro-priado e efetivo. Uma estratégiapara que se alcance um satis-fatório equilíbrio na delicadaequação risco–benefício na asmamoderada a grave poderá ser aredução progressiva da dose doGC inalatório. Deve-se iniciarcom uma dose mais alta para quese obtenha controle do quadroinflamatório associado à asma eentão, gradualmente, reduzir ouso à mínima dose efetiva, a qualdeverá ser continuada por umperíodo maior, mantendo-se,assim, o controle da afecção. Autilização de doses equivalentesde GC inalatórios, que apre-sentam inativação hepática au-mentada da droga deglutida, alia-da a uma baixa biodisponibi-lidade sistêmica, como o pro-pionato de fluticasona, além da


cuidadosa seleção do dispositivoinalador e da técnica inalatóriaapropriada, são elementos-chave

importantes para a redução dorisco de supressão do crescimen-to. Simultaneamente, o cresci-

mento deverá ser monitorizadoem todas as crianças tratadas comGC inalatórios.


1. INTRODUÇÃO

A gravidez é um momentodelicado na vida da mulher. Achegada de um bebê gera, ao mes-mo tempo, alegria e ansiedade, emuma mistura de sensações. Agrávida asmática, além dessessentimentos, convive com umasérie de outros temores: a gravi-dez piora a asma da mãe? Amulher que tem asma vai sofrermais na gravidez? A asma da mãeatrapalha o desenvolvimento dofeto? O bebê vai ter problemas sea mãe tiver crises? Os remédiosprejudicam o bebê? Assim, éessencial um esclarecimento ade-quado das mulheres asmáticas.

A asma é, muitas vezes, cha-mada de “bronquite asmática” oude “bronquite alérgica”. É umacondição genética que se acompa-nha de inflamação e instabilidadedos brônquios a diversos estímulos,como, por exemplo, a poeira do-miciliar, gerando as crises. É maiscomum que a asma inicie-se nainfância, mas pode surgir em

qualquer idade ou mesmo duranteuma gestação.

A asma é ainda hoje uma doen-ça temida, mas os avanços da medi-cina moderna permitem hoje umcontrole adequado e uma vida nor-mal à mulher asmática. Não é umadoença que impeça a mulher de en-gravidar, mas é importante que aasma esteja controlada para per-mitir uma gestação tranqüila esegura, tanto para a mãe como parao bebê.

É importante chamar a atençãopara o fato de que as alteraçõeshormonais da gravidez podemprovocar sensação de falta de ar emqualquer gestante, o que não significaque seja asma. O período final dagestação, o aumento do tamanho dofeto e, conseqüentemente, da barrigaacarretam uma diminuição da capa-cidade de expansão dos pulmões,prejudicando a respiração com osurgimento da falta de ar. Por isso, émuito importante que o diagnósticode asma seja estabelecido pelomédico e não apenas baseado emsuposições.

A asma pode melhorar, piorarou permanecer inalterada durantea gravidez. Não há como preverquem será “beneficiada” ou “pre-judicada”, pois uma mesma mulherpode apresentar melhora em umagravidez, piora em outra e vice-versa.

Abaixo, encontram-se transcri-tas orientações que podem ser minis-tradas às asmáticas grávidas, segun-do o manual da SBA.

1.1. Como são as crises deasma na gestante?

• Uma crise pode ser leve e ini-ciar-se com sintomas discretos, co-mo uma tosse seca insistente oucomo um “aperto no peito”. A me-dida do sopro (pico de fluxo expi-ratório) pode ser normal ou entãopouco alterada.

• A crise pode tornar-se maisforte; surgem dispnéia, tosse, apertono peito e chiados, prejudicando osono e impedindo o trabalho. Amedida do sopro (pico de fluxoexpiratório) está entre 50% e 80%da medida esperada.

Dra. Fátima Emerson

Asma na gravidez


• A crise de asma pode ser gra-ve, com falta de ar intensa, descon-forto respiratório significativo, e osremédios de alívio fazem poucoefeito, podendo ser necessário otratamento em hospital. A medidado sopro (pico de fluxo expira-tório) está abaixo da metade dovalor esperado.

1.2. Como saber se a asma nãoestá bem controlada?

Os sinais de piora da asma são:• sensação constante de “peito

preso” e falta de ar;• tosse e/ou chiados freqüentes;• necessidade de usar repeti-

damente o remédio de alívio, pois oefeito das nebulizações e das “bom-binhas” é curto, retornando, emseguida, os sintomas;

• dificuldade em cumprir suasatividades diárias;

• sono dificultado, com fre-qüente despertar para nebulização ouuso de “bombinha” broncodila-tadora.

1.3. A asma pode afetaro bebê?

A asma só afetará o bebê senão estiver controlada, pois a mãeprecisa respirar adequadamente parafornecer o oxigênio necessário aofeto. Se a asma da mãe está bemcontrolada, não há reflexos signi-ficativos para o bebê. Por isso, éimportante tratá-la corretamente,

para evitar que surjam crises durantea gestação.

1.4. Se a mãe tem asmana gestação, a criançatambém nascerá com asma?

Não. É importante entenderque a asma tem um componentehereditário, ou seja, existem outroscasos na família paterna ou materna.Entretanto, esse componente nãotem relação com o fato de a mãeapresentar crises durante a gestação.

2. O MANEJO DA ASMA

DURANTE A GRAVIDEZ

O manejo da asma na gestantedifere muito pouco do tratamentodas mulheres não grávidas. A maiorparte dos medicamentos pode serusada com segurança durante agravidez, sem danos para o feto.

O tratamento da asmática ésempre recomendado, pois, se amulher não respira suficientemente,o bebê recebe menos oxigênio. Alémdisso, manter uma doença semcontrole na gravidez aumenta o riscode internações e o número de medi-cações.

Os remédios utilizados durantea gestação não diferem daquelesusados para tratar asmáticas nãográvidas.

Broncodilatadores, corticos-teróides e, às vezes, antibióticos(receitados pelo médico) são medi-

camentos habitualmente emprega-dos no controle da asma na ges-tante, sendo bastante seguros eeficazes. O uso de medicamentosinalados, chamados popularmentede “bombinhas”, é seguro, mas épreciso entender a diferença entreas “bombinhas de alívio” (usadasapenas nas crises) e aquelaspreventivas (usadas diariamentepara evitar novas crises). Por isso,o médico especialista irá orientara medicação adequada para cadagestante. A cortisona não provocadanos para o feto e é de grandeajuda, tanto para tratar crises (usa-da por via sistêmica) como para aprevenção da asma (mediantecorticosteróides inalatórios).

Mais uma vez, é importanteenfatizar que o risco da asma semcontrole é muito maior do que osefeitos indesejáveis dos remédiosacima citados. No que diz respeitoao feto, tais medicamentos nãoprovocam má formações no bebê.No entanto, tratar a asma nãosignifica apenas dar alívio às crises,mas sim trabalhar para que a pes-soa volte ao seu estado normal,corrigindo as conseqüências dadoença. Por isso, o tratamento nãose resume apenas ao uso de remé-dios: é preciso procurar estabeleceras causas da doença e, se possível,afastá-las.

Como a poeira e os ácaros sãocausas freqüentes, recomendam-se


medidas de controle ambiental:realizar limpeza diária da casa, compano úmido, sem produtos delimpeza com odor ativo; manter acasa ventilada, livre de umidade emofo, encapando travesseiros ecolchões com plástico, napa oucapas especiais antiácaros; evitartapetes e cortinas longas (preferirmodelos curtos e laváveis ou per-sianas); evitar possuir animaisdomésticos (caso já os tenha,banhá-los semanalmente e afastá-los de dentro da casa: não deixarque subam em camas ou estofa-dos). O fumo está proibido. Masatenção: a grávida asmática nãodeve ser tratada com excesso decuidado!

3. VIDA AO AR LIVRE:PRATIQUE ESPORTES OU

CAMINHE!

A fisioterapia respiratória éum tratamento de apoio muitorecomendado para gestantes as-máticas, pois não apenas alivia ossintomas como ensina exercícios de

relaxamento, corrige vícios postu-rais, proporciona bem-estar e me-lhora a qualidade respiratória para agestante.

4. A RINITE NA GESTANTE

A presença de sintomas nasaisacompanhando a asma é comumnas gestantes. O controle da rinitena gravidez é muito importante nãosó para dar conforto à grávidacomo para prevenir suas complica-ções e para evitar que contribuapara piorar a asma.

5. O MANEJO DA ASMA NO

PERÍODO DO PARTO

É comum que a asma melhoreno período do parto, em função dasmodificações que precedem a expul-são do feto, sendo raras as crisesdurante o parto. Os casos de asmamal controlada necessitam demonitorização pelo obstetra, a fimde permitir um parto sem intercor-rências tanto para a mãe como parao bebê.

Dicas para umagestação tranqüila

•Converse com seu médico:

exponha suas dúvidas e receios.

•Algumas mulheres podem ter sua

atividade sexual afetada pela asma

na gestação: converse com o

médico sobre seus problemas.

•Não use remédios por conta

própria ou por aconselhamento de

terceiros: fale com o médico antes

de iniciar qualquer medicação.

•Coloque em prática as medidas

preventivas. Prepare o quarto do

bebê obedecendo às medidas de

controle ambiental.

•Mantenha sua vida normal.

Caminhe, pratique regularmente

os exercícios de fisioterapia

respiratória.

•Amamente seu bebê pelo máximo

tempo possível!

Os médicos que acompanham a

gestante (tanto o obstetra como o

especialista em asma) devem

trabalhar em parceria para evitar

divergências e transmitir

tranqüilidade e confiança à gestante.


1. INTRODUÇÃO

O broncoespasmo induzidopor exercício (BIE), também cha-mado por alguns autores de asmapor exercício, corresponde a umaentidade clínica freqüente normal-mente encontrada nos indivíduosasmáticos.

Sua freqüência é de 80% a 90%nos pacientes asmáticos e está pre-sente entre 40% e 50% das criançascom rinite alérgica, 14% dos jovensatletas e em 12% da populaçãogeral.

É um problema comum emcrianças, mas ainda difícil de serreconhecido – ou porque as crian-ças não relatam os sintomas, ouevitam as atividades físicas quepossam provocar ou desencadearos sintomas de BIE, ou porque nãoé suspeitado pelo médico.

O BIE representa um exem-plo de hiperresponsividade aestímulos não-imunológicos.

O broncoespasmo é reversível,autolimitado e deflagrado em mé-dia de 5 a 10 minutos após o exer-cício, podendo ocorrer tambémem uma fase tardia, isto é, de 3 a 6horas aproximadamente após oexercício.

Define-se como um estreita-mento intermitente das vias aérease é demonstrado pela diminuiçãode fluxos aéreos, cuja manifestaçãoé bastante variável de paciente parapaciente.

Os pacientes apresentam-seassintomáticos após o exercício,apesar de, às vezes, terem alteraçõesfuncionais respiratórias, ou expres-sam quadros de dificuldade respira-tória aguda, passando por umasérie de outros sintomas.

2. PREVALÊNCIA

A freqüência de BIE emescolares não é bem documentadae existem poucos estudos epide-

miológicos dirigidos para estacondição clínica.

A prevalência é variável, prin-cipalmente pelo uso de diferentesmétodos diagnósticos empregadosnos estudos clínicos.

Apesar de ser uma condiçãoclínica descrita principalmente emcrianças, provavelmente devido àsua atividade física intensa, tambémocorre em outras faixas de idade,privilegiando os jovens atletas decompetição.

No Brasil, o BIE em criançasfoi primeiramente estudado porRozov, que analisou 167 crianças eadolescentes com asma leve, mo-derada e grave. A prevalênciavariou de 56,8% a 62,6% na bron-coprovocação pelo exercício, de-pendente do tempo de exercícioexecutado.

Sano, estudando também asmá-ticos com idade entre 7 e 14 anos,encontrou uma prevalência debroncoespasmo induzido por

Asma induzida por exercícioou broncoespasmo induzidopor exercício (BIE)

Dra. Terezinha Martire


exercício de 33%; posteriormente,estudando outro grupo de 71 crian-ças cujas idades variaram entre 6 e16 anos, observou uma prevalênciade 45,1%.

Teldeschi e Sant’anna estudaram135 crianças asmáticas com idadeentre 6 e 14 anos e encontraram BIEem uma prevalência de 57%.

A prevalência de BIE nosatletas profissionais é maior do quea encontrada na população geral. Érelativamente comum não só na-queles que praticam esportes recrea-cionais, mas também nos atletas decompetição, isto é, 12% a 15% deatletas profissionais apresentam testefuncional pulmonar positivo paraexercício.

Em países em que a tem-peratura no inverno chega a algunsgraus abaixo de zero, a prevalênciaé ainda maior, principalmente naspessoas cujo exercício é feito emambientes frios e com carga de tra-balho extremamente elevada, istoé, com grande consumo de O2, asaber, por ordem decrescente, fute-bol, esqui, futebol no gelo e skateno gelo.

Outro fator a ser consideradoé o tempo gasto nas atividadesfísicas, ou seja, quanto maior o tem-po gasto no exercício, maior o riscode BIE.

Os estudos mostram que osatletas têm pouca ou nenhuma per-cepção da sua dificuldade respira-

tória. Um estudo mostrou que 50%dos atletas olímpicos com BIE nãoestavam conscientes desse problemaou desconheciam terem dificuldaderespiratória durante o exercício,apesar de 25% destes já teremexperimentado algum tipo desintoma pós-exercício.

Em crianças, observa-se quetanto as asmáticas como as não-asmáticas têm também dificuldadede perceber seus próprios sintomasdesencadeados pelo exercício.

O sintoma de dor torácica,principalmente em adolescentes, nãodeve somente ser referenciado paraavaliação cardiológica e sim ser vistocomo um sintoma de alerta, já quea criança pode, na realidade, serportadora de BIE.

Em estudo de 88 crianças eadolescentes encaminhados para ocardiologista, 34% apresentaramalgum tipo de dificuldade res-piratória, 7% tinham tosse ou sibi-lância e 54% tiveram o diagnósticode BIE confirmado pelo teste espi-rométrico pós-exercício.

3. PROVÁVEL MECANISMO

DA ASMA INDUZIDA POR

EXERCÍCIO

O mecanismo do BIE não estátotalmente esclarecido. Primeira-mente, a teoria termal tentouexplicá-lo, porém na década de1990 postulou-se que a teoria

osmótica pudesse talvez justificar osfenômenos ocorridos após oexercício vigoroso. Esta teoriaconsidera que a desidratação e osefeitos osmóticos da perda de águapelas vias aéreas, ocorridos devidoà evaporação no processo decondicionamento de grandesvolumes de ar seco inspiradodurante exercício físico vigoroso,iniciam eventos que acarretamcontração dos músculos brônquicos.

Esta hipótese discute que oaumento na osmolaridade,induzido em conseqüência daperda de água evaporada, propiciaum ambiente favorável para aliberação de mediadores químicosde grande variedade de células. Acontração dos músculos brônqui-cos em resposta a esses media-dores causa, então, o estreitamentodas vias aéreas, cuja demonstraçãofuncional é a queda do volumeexpiratório forçado no primeirosegundo (VEF1). Os efeitos doestreitamento dos músculos lisospodem ser agravados quando háedema de mucosa, que pode serexplicado pelo aumento do flu-xo sanguíneo brônquico que tam-bém ocorre durante o exercício(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1).

4. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico normalmentebaseia-se em um teste de exercício,


já que na maioria das vezes o examefísico e a espirometria em repousosão normais.

Este teste pode ser realizadoem crianças acima de 6 anos deidade, por meio de corrida livredurante 6 a 8 minutos após ava-liação clínica. No adolescente (após10 anos) e no adulto jovem, o testepode ser feito por esteira de corridaou bicicleta ergométrica, testesestes que necessitam o mínimo decoordenação, equilíbrio e atenção.

A execução do teste deve alcan-çar 85% a 90% da freqüência car-díaca máxima para sexo e idade.

Na história clínica típica, o pa-ciente adolescente ou os pais, no casoda criança menor, normalmentereferem tosse, sibilância, dispnéia,opressão no peito ou dor torácica.

Os sintomas incluem fadiga,tonteira e dor torácica que simulador na direção do epigástrio.

O quadro 1quadro 1quadro 1quadro 1quadro 1 descreve sinais dealerta de BIE.

Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. Patogenia do broncoespasmo induzido por exercício

Demanda aeróbica aumentada

Aumento da ventilação/minuto

Aumento da respiração bucal (perda de água e calor das vias aéreas)

estímulo estímulo

liberação de mediadores pelos mastócitosirritantes aferentes

(histamina,leucotrienos,

prostraglandinas,fator ativador de

plaquetas)

receptores fatoresquimiotá-ticosreflexo vagal eferente

Fase inicial do BIE Fase tardia do BIE

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Quadro 1Sinais e sintomas de BIE

•Tosse, sibilos, dispnéia com exercício

ou inalando irritantes e ar frio.

•Sintomas afetados pela temperatura

ou estação.

•Reduzido nível de endurance ou

atleta com queixa de má performance.•Boa tolerância a atividades em

ambientes aquecidos.

Nos atletas adolescentes, comevidências de descondicionamentofísico, vale ressaltar que o examefísico, cardiológico e o teste espi-rométrico pós-exercício impõem-seantes de se iniciar qualquer ativi-dade física regular ou competição.

Um estudo mostrou que 72%dos adolescentes submetidos a exa-me cardiológico, cuja avaliação foinegativa, apresentaram teste defunção respiratória pós-exercíciopositivo, isto é, com queda significa-tiva de volumes pulmonares.

A criança pequena tem, às vezes,como única queixa a fadiga ao ca-minhar, quando então solicita aospais que seja pega no colo. Nestegrupo, é interessante o questionáriopersonalizado à procura de asmaou rinite.

Em caso de sufocação ou sen-sação de asfixia durante atividadesdesportivas com teste espiro-métrico após metacolina ou exer-

Fonte: Randolph C, 1997


cício normais, deve-se solicitar a ri-noscopia, antes e imediatamenteapós o exercício.

A história clínica deve ser minu-ciosa para detectar BIE também aoutros estímulos (alérgenos perenese sazonais, tais como polens, poluen-tes sulfúricos, óxido nítrico e ozônio,assim como infecções de vias aéreassuperiores). Esses fatores podemimpedir o atleta de competir oumelhorar sua performance.

Além disso, deve-se excluir osalérgenos do ambiente que possamagravar o quadro de rinite e, conse-qüentemente, prejudicar a umidifi-cação do ar inalado e desencadearem seguida o BIE.

Um questionário validado esta-tisticamente pode auxiliar no diag-nóstico (Quadro 2)(Quadro 2)(Quadro 2)(Quadro 2)(Quadro 2).

Raramente, os sintomas de BIEocorrem durante o exercício, de for-ma exclusiva; tais sintomas, quando

longado, tosse ou estridor à ins-piração.

Ao examinar a orofaringe e arinofaringe, estas podem apresentar-se pálidas ou eritematosas, com ede-ma de cornetos nasais, com ou seminfecção associada. Os póliposnasais podem ser encontrados nocorneto médio ou superior.

A obstrução nasal propria-mente pode agravar o quadro deBIE, evitando a filtração, a umidi-ficação e o aquecimento do ar ins-pirado. Por conseguinte, deve-seafastar e tratar rinite alérgica, poli-pose nasal, sinusite, desvio de septo,aumento significativo das adenóidespara a faixa de idade e rinite medica-mentosa (uso abusivo de simpatico-miméticos), caso contrário, não ha-verá êxito no tratamento.

A avaliação objetiva de umpaciente, criança ou adolescente, comBIE compreende teste de funçãopulmonar em repouso associado aoteste de exercício.

O teste deve ser realizado semque o paciente pediátrico ou o adoles-cente estejam fazendo uso de medi-cação β2 agonista, ou este deve sersuspenso por pelo menos 24 horasantes do exame espirométrico e deexercício.

A espirometria, com o registrodas curvas de fluxo-volume e volu-me-tempo, permite a determi-nação da capacidade vital forçada(CVF), da capacidade vital (CV),

detectados, podem representar alte-rações prévias na função pulmonar,como asma grave, asma não con-trolada ou condicionamento físicodeficiente, com pouco consumo deO2 exigido para os músculos emexercício.

Os pacientes podem tolerar aatividade física vigorosa, mas, seocorrer obstrução prévia de viasaéreas, eles podem desenvolvertaquidispnéia importante e restringirsua performance. A presença de sinto-mas, nesses casos, dá-se apenas coma manutenção do exercício.

A gravidade do distúrbio venti-latório obstrutivo é diretamente pro-porcional à intensidade do exercício,às condições ambientais (tempera-tura, umidade) e ao grau de hiper-responsividade. Por exemplo, a corri-da de maratona produz mais bron-coespasmo que a corrida livre, e esta,por sua vez, causa mais distúrbio ven-tilatório obstrutivo do que a ca-minhada.

Além disso, exercícios de maiorintensidade são mais bem toleradosno verão, e os de menor intensidade,no inverno ou em condições debaixa temperatura.

O exame físico compreendeavaliação global de vias aéreas su-periores e inferiores, mesmo quena maioria das vezes não haja acha-dos clínicos. Quando se avalia otórax, podem-se observar sibilosesparsos, tempo expiratório pro-

Quadro 21.Você tem tido asma ou asma

após exercícios?

2. Você sempre tem dor torácica?

3. E sibilância?

4. Tem tido lacrimejamento?

5. Coriza ou dor de garganta?

6. Correr lhe causa dor torácica ou

tosse ou sibilância?

7. Tem faltado às aulas devido a

tosse, sibilos ou dispnéia?

Questionário para identificar BIE


do volume expiratório forçado noprimeiro segundo (VEF1), darelação VEF1/CVF, do fluxoexpiratório forçado a 25%-75% daCVF e do tempo de fluxo expira-tório forçado a 25%-75% (TFEF25%-75%).

O exame é realizado após os 6anos de idade, depois de algumasorientações prévias.

Os parâmetros indicativos deobstrução ao fluxo aéreo são obti-dos da manobra de capacidade vitalforçada com demonstração porgráfico de curvas, volume-tempo efluxo-volume.

O distúrbio ventilatório obs-trutivo é bem caracterizado quandoa espirometria, após o exercício,mostra-nos os seguintes parâme-tros: CVF normal ou diminuído,VEF1 diminuído, VEF1/CVFdiminuído, TFEF 25%-75% au-mentado.

A espirometria é realizada emrepouso e imediatamente após oexercício e com 5, 10, 15, 20, 25 e30 minutos depois de cessado oexercício.

O teste de “broncoprovoca-ção” pode ser feito após o estímulocom exercício ou após metacolina.

As crianças são submetidas àespirometria em repouso e apóscorrida livre, esteira e bicicletaergométrica (adolescentes eadultos jovens), alcançando fre-qüência cardíaca máxima entre

85% e 90% do estipulado parasexo e idade.

Havendo queda do VEF1 >10% a 15% ou do pico de fluxoexpiratório forçado (PEFR) > 15%confirma-se o diagnóstico.

Observa-se que a maior quedado VEF1 ocorre após 5 a 10 mi-nutos do exercício, e dificilmente estedeclínio ocorre após 30 minutos.

A atenção ao ambiente deve serfeita em relação a temperatura,umidade relativa do ar, poluição eaeroalérgenos. A reprodução doteste de exercício deve ser recomen-dada, com o objetivo de se mostrara confiabilidade da execução e ascondições adequadas em que oexame foi realizado. Os elementosmais importantes são: nível deventilação, aquecimento e águacontida no ar inspirado, e grau dereaquecimento após o término doexercício.

Os protocolos baseados emfreqüência cardíaca (FC) e carga deexercício são freqüentemente com-plexos. O paciente deverá alcançar,com o exercício, 85% a 90% doconsumo de O2 máximo, chegandoa 1,5 vez a FC normal para idadee sexo.

A bicicleta ergométrica temmaior facilidade de padronizaçãopara as medidas cardiopulmonares;com 4 minutos de exercício, 80%a 90% do consumo de O

2 é alcança-

do, estímulo suficiente para desen-

cadear broncoespasmo na maioriados atletas de competição.

A bicicleta ergométrica requermenor padronização que a esteira,que necessita de velocidade con-trolada, inclinação e interação indivi-dual com a máquina.

O teste de exercício em esteiraergométrica tem como vantagem afácil padronização da FC e dosparâmetros funcionais respiratórios.A desvantagem está em ser caro enão portátil.

O teste de corrida livre emlinha reta por 6 minutos commanutenção de pulso de 180 bpm(valor dependente de idade e sexo)é mais sensível para a determi-nação de BIE. É barato, mas temcomo inconveniência a dificuldadede ser reproduzido devido aos efei-tos de treinamento, ambiente atmos-férico, padronização e, às vezes, dese correr sem parar por 6 a 8 mi-nutos.

O teste de broncoprovocaçãocom metacolina é mais sensível paramedir hiperresponsividade de viasaéreas do que o exercício. O graude hiperreatividade está diretamenterelacionado à quantidade de soluçãosalina hiperosmolar utilizada parainduzir queda de 20% do VEF1,denominada de CP20.

O teste de exercício é altamenteespecífico, mas não tão sensívelquanto o teste de metacolina. O testepositivo confirma o diagnóstico de


BIE, porém o negativo não afastaessa possibilidade e sugere-se fazero teste de estímulo com metacolinaem outro momento.

5. TRATAMENTO

O objetivo principal do trata-mento é prevenir ou minimizar ossintomas de BIE, para permitir aospacientes exercitarem-se em todosos níveis de intensidade semlimitações respiratórias importan-tes, isto é, com qualidade de vidapróxima do normal.

Os adultos jovens atletas ouadolescentes não devem ser afasta-dos de suas atividades desportivaspor ocasião do diagnóstico de BIE,e sim orientados quanto às medi-das farmacológicas e não-farma-cológicas que podem ser usadas embenefício próprio.

Entre as medidas gerais, éimportante conhecer outros de-sencadeantes de broncoespasmo eatuar sobre eles.

O condicionamento físicopropicia à criança ou ao adoles-cente lidar melhor com seus bai-xos parâmetros de capacidadevital, principalmente diminuindoos estímulos frios e não úmidos,o que, teoricamente, diminui obroncoespasmo.

O aquecimento nas quadrasde esporte para os atletas, assimcomo pequenos exercícios repe-

tidos antes de um treino propria-mente dito, tem como vantagemo chamado “período refratário”,que consiste na duração de tempoem que menos da metade dahiperreatividade será provocadaem um segundo episódio deexercício.

6. MEDICAMENTOS

Os dados sugerem que a maiorparte das medicações para asmacontrola o BIE.

Se a prova de função pulmonarem repouso evidenciar algum graude distúrbio ventilatório obstrutivo,o que não se espera no BIE, istosignifica que provavelmente o pa-ciente apresenta asma não-contro-lada, ou medicação feita de formairregular. Assim, nessa situação éimprescindível que se otimize afunção pulmonar; logo, um cursode esteróide inalável se impõe comoinício de tratamento.

Por outro lado, se o pacienteapresenta em repouso exame nor-mal, tem queixas respiratórias levese a prova de função mostrou quedado VEF1 compatível com distúrbioventilatório leve, as medicações β2

agonistas podem ser usadas comoprimeira linha, 15 a 20 minutos antesdo exercício.

Os β2 de longa duração, tantoo salmeterol quanto o formoterol,podem ser utilizados como pré-

tratamento em crianças maiores de12 anos, não esquecendo que sãomedicações que provocam taqui-filaxia.

O uso apenas por ocasião doexercício propicia uma ótima condi-ção de alívio para o paciente. Seforem usados diariamente, háevidências de que, após 28 a 30 diasde uso regular, podem diminuir aeficácia como broncodilatador.Esses pacientes necessitam entãofazer uso de substâncias profiláti-cas, como o esteróide inalatório.

Recomenda-se que os β2 decurta duração (salbutamol, albuterol,fenoterol e terbutalina), por seremmedicações de início de ação rápida,sejam administrados ao paciente 15minutos antes da atividade física. Osβ

2 de longa duração devem ser

administrados por meio de nebulí-metro dosimetrado ou inalador depó seco, 25 a 30 minutos antes doexercício.

O esteróide inalatório tem comoprincipal objetivo a ação antiinfla-matória, daí a necessidade de ser usadorotineiramente, a fim de diminuir ahiperreatividade brônquica.

Outras substâncias tambémutilizadas são o cromoglicato dissó-dico ou o nedocromil sódico, consi-derados substâncias antiinflamató-rias não-esteróides, podendo serusados em associação aos β2 agonis-tas, se houver fracasso em inibir abroncoconstricção.


O cromoglicato pode ser admi-nistrado 10 a 45 minutos antes doexercício; já o nedocromil, devidoao rápido início de ação, pode seradministrado 15 minutos antes doexercício. Tem como inconvenienteo gosto não muito bem aceito entreos pacientes pediátricos. É maisefetivo nos pacientes com examefuncional em repouso normal, semalterações nos fluxos e volumesrespiratórios.

A substância alternativa nos últi-mos 5 anos têm sido os antileu-cotrienos para crianças a partir de 4anos de idade (Figura 2)(Figura 2)(Figura 2)(Figura 2)(Figura 2).

O diagnóstico e o tratamentoadequados propiciam ao asmá-tico por exercício participar deatividades desportivas recreativase até de competições em Olimpía-das, sem nenhuma condição des-favorável em relação aos outroscompetidores.

História ou sintomas sugestivos de BIE

PFP em repouso normal

Diagnóstico presuntivo de BIE

Profilaxia com β2 agonista /cromoliglicato dissódico

Resposta ótima Resposta inadequada

PFP com teste por exercício

normal anormal

cromoliglicato dissódicoou nedocromil

esteróide

reavaliar o diagnóstico e as provas de função pulmonar (após 4 semanas)

considerar esteróide inalável ou antileucotrieno (por 4 semanas)e orientação à família

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Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Figura 2. Algoritmo: manuseio da asma induzida por exercício ou BIE

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PFP = prova de função pulmonar


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