Asma na Infância Adriana Paiva de MesquitaAdriana Paiva de Mesquita

Pneumologia Pediátrica Pneumologia Pediátrica Alergia-ImunologiaAlergia-Imunologia

Hospital Geral de Bonsucesso – MS Hospital Geral de Bonsucesso – MS Hospital Municipal Jesus-SMSHospital Municipal Jesus-SMS

Asma na Infância

Doença inflamatória crônica, caracterizada por Doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo,reversível espontaneamente ou com variável ao fluxo aéreo,reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância,dispnéia, aperto no peito e tosse, recorrentes de sibilância,dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e ao despertar. Resulta de interação particularmente à noite e ao despertar. Resulta de interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas sintomas IV Diretriz para o Manejo ASMA,2006IV Diretriz para o Manejo ASMA,2006

Asma na InfânciaEpidemiologiaEpidemiologia

•Prevalência média mundial de 11,6% entre escolares e 13,7% entre adolescentes – ISAAC• Estudos prevalência: ISAAC, ECRHS e GINA. •Prevalência no Brasil – 20% em ambos os grupos ( estável alta)•Terceira causa de internação pelo SUS em pediatria•Mortalidade - 5 a 10% das mortes por doença respiratória( adultos jovens)•Custo com internações – R$ 96.000.000,00 em 2005 ( 1,4% dos gastos totais)

IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006

Asma na InfânciaEpidemiologiaEpidemiologia

Estudo Isaac: Objetivo• Descrever a prevalência e gravidade da asma, rinite e Descrever a prevalência e gravidade da asma, rinite e eczema na infância habitando em diferentes centros e eczema na infância habitando em diferentes centros e realizar a comparação entre eles e diversos paísesrealizar a comparação entre eles e diversos países• Prover estrutura para estudos etiológicos posteriores em Prover estrutura para estudos etiológicos posteriores em genética,tipo de vida, cuidados médicos e do ambiente genética,tipo de vida, cuidados médicos e do ambiente capazes de interferir nestas doenças capazes de interferir nestas doenças

Asma na InfânciaEpidemiologiaEpidemiologia

Estudo Europeu(ECRH):Objetivo• Estimar a prevalência de asma e outras doenças Estimar a prevalência de asma e outras doenças alérgicasalérgicas•Estimar os fatores de risco e de exposição e relacionar Estimar os fatores de risco e de exposição e relacionar esses fatores com as variações da prevalência e esses fatores com as variações da prevalência e manifestações da asma na Europamanifestações da asma na Europa• Estimar as variações de tratamento da doençaEstimar as variações de tratamento da doença

Asma na InfânciaEpidemiologiaEpidemiologia

Gina ( Global Initiative for Asthma)- formulou protocolos de conduta perante quadros de asmaObjetivos:• Identificar as razões pelas quais a prevalência da enfermidade Identificar as razões pelas quais a prevalência da enfermidade vem aumentando nos últimos anosvem aumentando nos últimos anos• Reduzir a morbidade e a mortalidade da doençaReduzir a morbidade e a mortalidade da doença• Promover estudo da associação entre asma, fatores genéticos e Promover estudo da associação entre asma, fatores genéticos e ambientais, hábitos de vida e cuidados médicosambientais, hábitos de vida e cuidados médicos• Melhorar as condutas diagnósticas e terapêuticasMelhorar as condutas diagnósticas e terapêuticas• Melhorar o acesso dos pacientes aos serviços e à medicaçãoMelhorar o acesso dos pacientes aos serviços e à medicação

Asma na InfânciaFisiopatologia

Composta de três característicasComposta de três características• ObstruçãoObstrução• Hiperresponsividade brônquicaHiperresponsividade brônquica• Inflamação ( Infiltração de eosinófilos,degranulação de Inflamação ( Infiltração de eosinófilos,degranulação de mastócitos, ativação de linfócitos th2)mastócitos, ativação de linfócitos th2)

IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006

Asma na InfânciaDiagnósticoDiagnóstico

• AnamneseAnamnese• Exame clínicoExame clínico• PFRPFR• Avaliação de alergiaAvaliação de alergia

IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006

Asma na Infância• São indicativos de asmaSão indicativos de asma1.1. Um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia tosse, Um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia tosse,

sibilância, aperto no peito ou desconforto respiratóriosibilância, aperto no peito ou desconforto respiratório2.2. Sintomas episódicosSintomas episódicos3.3. Melhora espontânea e ou com medicamentosMelhora espontânea e ou com medicamentos4.4. Três ou mais episódios de chiado no último anoTrês ou mais episódios de chiado no último ano5.5. Diagnósticos alternativos excluídosDiagnósticos alternativos excluídos

IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006

Asma na Infância• Perguntas que devem ser feitas aos pais ou pacientesPerguntas que devem ser feitas aos pais ou pacientesTem ou teve episódio recorrentes de faltar de ar (dispnéia)?Tem ou teve episódio recorrentes de faltar de ar (dispnéia)?Tem ou teve episódio de sibilância?Tem ou teve episódio de sibilância?Tem tosse persistente, à noite ou ao despertar?Tem tosse persistente, à noite ou ao despertar?Acorda por tosse ou falta de ar?Acorda por tosse ou falta de ar?Tem tosse, dispnéia ou sibilância após exercício?Tem tosse, dispnéia ou sibilância após exercício?Apresenta sintomas c exposição a irritantes ou alérgenos?Apresenta sintomas c exposição a irritantes ou alérgenos?Usa remédio p alívio? Com q frequência?Usa remédio p alívio? Com q frequência?Antecedentes familiares c alergia ou asma?Antecedentes familiares c alergia ou asma?Tem ou teve outras doenças alérgicas como eczema e rinite?Tem ou teve outras doenças alérgicas como eczema e rinite?

IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006

Asma na Infância

Diagnóstico Funcional:Diagnóstico Funcional:

– Espirometria : VEF1 < 80% do previsto, VEF1/ CVF < 86% em Espirometria : VEF1 < 80% do previsto, VEF1/ CVF < 86% em crianças crianças

– Prova broncodilatadora positiva : aumento de 7% ou 200 ml Prova broncodilatadora positiva : aumento de 7% ou 200 ml do VEF1do VEF1

– Aumento do VEF1 de 250ml ou 20% no decorrer do tempo ou Aumento do VEF1 de 250ml ou 20% no decorrer do tempo ou após medicação controladora após medicação controladora

– Aumento de 15% do PFE após medicaçãoAumento de 15% do PFE após medicação

IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006

Asma na Infância

Diagnóstico de AlergiaDiagnóstico de Alergia• Avaliação de estigmasAvaliação de estigmas

• Testes cutâneos com extratos padronizados (prick test)Testes cutâneos com extratos padronizados (prick test)

• Dosagem de IgE específica (RAST) complementando o Dosagem de IgE específica (RAST) complementando o diagnóstico.diagnóstico.

IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006

Asma na Infância

•Dificuldade diagnóstica nos menores de 5 anos Dificuldade diagnóstica nos menores de 5 anos ( principalmente nos < 3 anos)( principalmente nos < 3 anos)

•Nas crianças menores de 5 anos a busca por outro Nas crianças menores de 5 anos a busca por outro diagnóstico deve ser exaustivadiagnóstico deve ser exaustiva

•Nas crianças com história familiar de asma e eczema Nas crianças com história familiar de asma e eczema pessoal estamos autorizados a falar de asma sobre o pessoal estamos autorizados a falar de asma sobre o diagnóstico, mesmo que estejamos diante de HRB pós diagnóstico, mesmo que estejamos diante de HRB pós viralviral IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006

Global Iniciative for Asthma – GINA , 2006

Asma na InfânciaDiagnóstico Diferencial

• Anel vascular• FTE• Apnéia do sono• Incoordenação deglutição• ABPA• Viroses• ICC• Bronquiolites• Massas mediastinais

• Discinesia de laringe• RGE• S. Loefffler• BDP• Fibrose cistica• Tuberculose• outras

Asma na Infância

• O objetivo principal do manejo da asma é a obtenção do controle da doen̏̏ça

• A medida do controle deve ser realizada utilizando-se como parâmetros as manifestações clínicas e funcionais

• O tratamento da asma deve ser iniciado respeitando-se critérios de gravidade

• A manutençâo deve ser baseada nos critérios de controle da doença

Asma na Infância ClassificaçãoClassificação

IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006

Asma na InfânciaClassificação do estado de controle do paciente c asma

Gina 2006

Controlado Parcialmente c N controlado

Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo

2 ou mais/semana 3 ou mais presentes em qualquer semana

Despertares noturnos

Nenhum Pelo menos 1

Droga de resgate Nenhuma 2 ou mais/semana

Limitação atividades

Nenhuma Presente em qq momento

PFE ou VEF1 Normal < 80% predito

Exacerbação Nenhuma 1 ou mais/ano 1 em qualquer semana

Asma na Infância

Asma na Infância

Tratamento de manutenção- objetivos• Controlar sintomas• Prevenir crises• Preservar função pulmonar• Evitar remodelamento

Asma na Infância

• Princípios do tratamento de manutenção1. Educação em asma para pacientes e familiares2. Explicar diferenças entre tto de manutençao e drogas utilizadas na crise3. Explicar sobre a doença e seu tratamento4. Plano de ação para os persistentes moderados e graves5. Iniciar tto de acordo com gravidade. Manter de acordo com o quadro6. Tratamento ideal visa a menor dose para extinguir sintomas7. Se o controle não for obtido, questionar: adesão,erro de tecnica,presença de

desencadeantes8. PFR semestral nos graves e anual para o restante

Asma na Infância

• Tratamento de manutençãoCorticóide inalatório1. Profilático e antiinflamatório2. Reduz frequência e gravidade das exacerbações3. Seu uso prolongado e com altas doses pode ocasionar:

perda de massa óssea, inibição do eixo e deficit do crescimento

4. Candida oral, disfonia e tosse crônica

Asma na InfânciaEquivalência de dose dos corticóides inalados

Farmaco Dose baixa Dose média Dose alta

Beclometasona 100-400 400-800 > 800

Budesonida 100-200 200-400 > 400

Budesonida (ampola)

250-500 500-1000 >1000

Fluticasona 100-200 200-500 > 500

Ciclesonida (> 4anos) 80-160mcg

* * *

Asma na Infância

• Tratamento de manutençãoBeta-agonista de ação prolongada (LABA) 1. Usado em associação aos CI em > 4anos q não

conseguiram controle

2. Formoterol e salmeterol3. Utilizado inicialmente na asma moderada e grave4. Monoterapia é desaconselhada

Asma na Infância

• Tratamento de manutençãoAntagonista dos leucotrienosMontelucasteZileuton

Asma na Infância

• Tratamento de manutençãoTeofilina1. Posui atividade antiinflamatória2. Deve ser adicional ao CI em n controlados

Asma na Infância

• Tratamento de manutençãoOmalizumabe ( anti IGE)1. Inibe a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade2. Reduz marcadamente a broncoconstricção induzida por

alérgenos3. Indicado para pacientes c asma alérgica de difícil controle acima

de 12 anos

Asma na Infância

• Tratamento de manutençãoBambuterol1. Pró-droga da terbutalina oral2. Útil em pacientes c asma noturna3. Indicado à partir de 2 anos de idade

Asma na Infância

• Tratamento de manutençãoImunoterapia específica• Indicado na asma atópica• Pacientes c sensibilização múltipla costumam n responder muito

bem• Se mostra mais efetiva em crianças e adolescentes• Deve ser feita fora de crise• N é indicada nos casos leves e graves• Devemos avaliar a confiabilidade dos extratos disponíveis

Asma na Infância

Dispositivos para administração de medicamentos por via inalatória

ABRIR O CD DA AULA DE INALOTERAPIA

Asma na Infância

• Resgate de sintomas agudos• Beta-agonista de ação rápida

(salbutamol,fenoterol,terbutalina)• Glicocorticóides sistêmicos• Anticolinérgicos

Asma na InfânciaTratamento de manutenção baseado na gravidade

Asma na InfânciaTratamento de manutenção baseado na gravidade

Estado de controle conduta

Controlado Manter o paciente na etapa mais baixa do controle

Parcialmente controlado

Considerar aumento da etapa de controle

Não controlado Aumentar a etapa até controle

Exacerbação Condutas apropriadas

Asma na Infância

Acompanhamento• Pacientes c asma persistente devem ser revistos

periodicamente• Nos moderados e graves, devemos ter atençao no

crescimento e função pulmonar• PFE matinal é aconselhado nos casos graves

Asma na Infância- crise

Asma na Infância

• Erros mais comuns no tto da crise no PS1. História e exame físicos inadequados2. Falta de medidas funcionais para avaliação de gravidade e

resposta3. N identificar asma de risco4. Uso de xantina como tratamento principal5. Subdoses de beta 2 agonista6. Técnicas de inalação inadequadas7. Dose insuficiente ou demora o uso do corticosteróide8. Liberação precoce do PS e ausência de orientações