Asma na Infância Adriana Paiva de MesquitaAdriana Paiva de Mesquita
Pneumologia Pediátrica Pneumologia Pediátrica Alergia-ImunologiaAlergia-Imunologia
Hospital Geral de Bonsucesso – MS Hospital Geral de Bonsucesso – MS Hospital Municipal Jesus-SMSHospital Municipal Jesus-SMS
Asma na Infância
Doença inflamatória crônica, caracterizada por Doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo,reversível espontaneamente ou com variável ao fluxo aéreo,reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância,dispnéia, aperto no peito e tosse, recorrentes de sibilância,dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e ao despertar. Resulta de interação particularmente à noite e ao despertar. Resulta de interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas sintomas IV Diretriz para o Manejo ASMA,2006IV Diretriz para o Manejo ASMA,2006
Asma na InfânciaEpidemiologiaEpidemiologia
•Prevalência média mundial de 11,6% entre escolares e 13,7% entre adolescentes – ISAAC• Estudos prevalência: ISAAC, ECRHS e GINA. •Prevalência no Brasil – 20% em ambos os grupos ( estável alta)•Terceira causa de internação pelo SUS em pediatria•Mortalidade - 5 a 10% das mortes por doença respiratória( adultos jovens)•Custo com internações – R$ 96.000.000,00 em 2005 ( 1,4% dos gastos totais)
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na InfânciaEpidemiologiaEpidemiologia
Estudo Isaac: Objetivo• Descrever a prevalência e gravidade da asma, rinite e Descrever a prevalência e gravidade da asma, rinite e eczema na infância habitando em diferentes centros e eczema na infância habitando em diferentes centros e realizar a comparação entre eles e diversos paísesrealizar a comparação entre eles e diversos países• Prover estrutura para estudos etiológicos posteriores em Prover estrutura para estudos etiológicos posteriores em genética,tipo de vida, cuidados médicos e do ambiente genética,tipo de vida, cuidados médicos e do ambiente capazes de interferir nestas doenças capazes de interferir nestas doenças
Asma na InfânciaEpidemiologiaEpidemiologia
Estudo Europeu(ECRH):Objetivo• Estimar a prevalência de asma e outras doenças Estimar a prevalência de asma e outras doenças alérgicasalérgicas•Estimar os fatores de risco e de exposição e relacionar Estimar os fatores de risco e de exposição e relacionar esses fatores com as variações da prevalência e esses fatores com as variações da prevalência e manifestações da asma na Europamanifestações da asma na Europa• Estimar as variações de tratamento da doençaEstimar as variações de tratamento da doença
Asma na InfânciaEpidemiologiaEpidemiologia
Gina ( Global Initiative for Asthma)- formulou protocolos de conduta perante quadros de asmaObjetivos:• Identificar as razões pelas quais a prevalência da enfermidade Identificar as razões pelas quais a prevalência da enfermidade vem aumentando nos últimos anosvem aumentando nos últimos anos• Reduzir a morbidade e a mortalidade da doençaReduzir a morbidade e a mortalidade da doença• Promover estudo da associação entre asma, fatores genéticos e Promover estudo da associação entre asma, fatores genéticos e ambientais, hábitos de vida e cuidados médicosambientais, hábitos de vida e cuidados médicos• Melhorar as condutas diagnósticas e terapêuticasMelhorar as condutas diagnósticas e terapêuticas• Melhorar o acesso dos pacientes aos serviços e à medicaçãoMelhorar o acesso dos pacientes aos serviços e à medicação
Asma na InfânciaFisiopatologia
Composta de três característicasComposta de três características• ObstruçãoObstrução• Hiperresponsividade brônquicaHiperresponsividade brônquica• Inflamação ( Infiltração de eosinófilos,degranulação de Inflamação ( Infiltração de eosinófilos,degranulação de mastócitos, ativação de linfócitos th2)mastócitos, ativação de linfócitos th2)
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na InfânciaDiagnósticoDiagnóstico
• AnamneseAnamnese• Exame clínicoExame clínico• PFRPFR• Avaliação de alergiaAvaliação de alergia
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância• São indicativos de asmaSão indicativos de asma1.1. Um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia tosse, Um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia tosse,
sibilância, aperto no peito ou desconforto respiratóriosibilância, aperto no peito ou desconforto respiratório2.2. Sintomas episódicosSintomas episódicos3.3. Melhora espontânea e ou com medicamentosMelhora espontânea e ou com medicamentos4.4. Três ou mais episódios de chiado no último anoTrês ou mais episódios de chiado no último ano5.5. Diagnósticos alternativos excluídosDiagnósticos alternativos excluídos
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância• Perguntas que devem ser feitas aos pais ou pacientesPerguntas que devem ser feitas aos pais ou pacientesTem ou teve episódio recorrentes de faltar de ar (dispnéia)?Tem ou teve episódio recorrentes de faltar de ar (dispnéia)?Tem ou teve episódio de sibilância?Tem ou teve episódio de sibilância?Tem tosse persistente, à noite ou ao despertar?Tem tosse persistente, à noite ou ao despertar?Acorda por tosse ou falta de ar?Acorda por tosse ou falta de ar?Tem tosse, dispnéia ou sibilância após exercício?Tem tosse, dispnéia ou sibilância após exercício?Apresenta sintomas c exposição a irritantes ou alérgenos?Apresenta sintomas c exposição a irritantes ou alérgenos?Usa remédio p alívio? Com q frequência?Usa remédio p alívio? Com q frequência?Antecedentes familiares c alergia ou asma?Antecedentes familiares c alergia ou asma?Tem ou teve outras doenças alérgicas como eczema e rinite?Tem ou teve outras doenças alérgicas como eczema e rinite?
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância
Diagnóstico Funcional:Diagnóstico Funcional:
– Espirometria : VEF1 < 80% do previsto, VEF1/ CVF < 86% em Espirometria : VEF1 < 80% do previsto, VEF1/ CVF < 86% em crianças crianças
– Prova broncodilatadora positiva : aumento de 7% ou 200 ml Prova broncodilatadora positiva : aumento de 7% ou 200 ml do VEF1do VEF1
– Aumento do VEF1 de 250ml ou 20% no decorrer do tempo ou Aumento do VEF1 de 250ml ou 20% no decorrer do tempo ou após medicação controladora após medicação controladora
– Aumento de 15% do PFE após medicaçãoAumento de 15% do PFE após medicação
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância
Diagnóstico de AlergiaDiagnóstico de Alergia• Avaliação de estigmasAvaliação de estigmas
• Testes cutâneos com extratos padronizados (prick test)Testes cutâneos com extratos padronizados (prick test)
• Dosagem de IgE específica (RAST) complementando o Dosagem de IgE específica (RAST) complementando o diagnóstico.diagnóstico.
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância
•Dificuldade diagnóstica nos menores de 5 anos Dificuldade diagnóstica nos menores de 5 anos ( principalmente nos < 3 anos)( principalmente nos < 3 anos)
•Nas crianças menores de 5 anos a busca por outro Nas crianças menores de 5 anos a busca por outro diagnóstico deve ser exaustivadiagnóstico deve ser exaustiva
•Nas crianças com história familiar de asma e eczema Nas crianças com história familiar de asma e eczema pessoal estamos autorizados a falar de asma sobre o pessoal estamos autorizados a falar de asma sobre o diagnóstico, mesmo que estejamos diante de HRB pós diagnóstico, mesmo que estejamos diante de HRB pós viralviral IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Global Iniciative for Asthma – GINA , 2006
Asma na InfânciaDiagnóstico Diferencial
• Anel vascular• FTE• Apnéia do sono• Incoordenação deglutição• ABPA• Viroses• ICC• Bronquiolites• Massas mediastinais
• Discinesia de laringe• RGE• S. Loefffler• BDP• Fibrose cistica• Tuberculose• outras
Asma na Infância
• O objetivo principal do manejo da asma é a obtenção do controle da doen̏̏ça
• A medida do controle deve ser realizada utilizando-se como parâmetros as manifestações clínicas e funcionais
• O tratamento da asma deve ser iniciado respeitando-se critérios de gravidade
• A manutençâo deve ser baseada nos critérios de controle da doença
Asma na Infância ClassificaçãoClassificação
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na InfânciaClassificação do estado de controle do paciente c asma
Gina 2006
Controlado Parcialmente c N controlado
Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo
2 ou mais/semana 3 ou mais presentes em qualquer semana
Despertares noturnos
Nenhum Pelo menos 1
Droga de resgate Nenhuma 2 ou mais/semana
Limitação atividades
Nenhuma Presente em qq momento
PFE ou VEF1 Normal < 80% predito
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais/ano 1 em qualquer semana
Asma na Infância
Asma na Infância
Tratamento de manutenção- objetivos• Controlar sintomas• Prevenir crises• Preservar função pulmonar• Evitar remodelamento
Asma na Infância
• Princípios do tratamento de manutenção1. Educação em asma para pacientes e familiares2. Explicar diferenças entre tto de manutençao e drogas utilizadas na crise3. Explicar sobre a doença e seu tratamento4. Plano de ação para os persistentes moderados e graves5. Iniciar tto de acordo com gravidade. Manter de acordo com o quadro6. Tratamento ideal visa a menor dose para extinguir sintomas7. Se o controle não for obtido, questionar: adesão,erro de tecnica,presença de
desencadeantes8. PFR semestral nos graves e anual para o restante
Asma na Infância
• Tratamento de manutençãoCorticóide inalatório1. Profilático e antiinflamatório2. Reduz frequência e gravidade das exacerbações3. Seu uso prolongado e com altas doses pode ocasionar:
perda de massa óssea, inibição do eixo e deficit do crescimento
4. Candida oral, disfonia e tosse crônica
Asma na InfânciaEquivalência de dose dos corticóides inalados
Farmaco Dose baixa Dose média Dose alta
Beclometasona 100-400 400-800 > 800
Budesonida 100-200 200-400 > 400
Budesonida (ampola)
250-500 500-1000 >1000
Fluticasona 100-200 200-500 > 500
Ciclesonida (> 4anos) 80-160mcg
* * *
Asma na Infância
• Tratamento de manutençãoBeta-agonista de ação prolongada (LABA) 1. Usado em associação aos CI em > 4anos q não
conseguiram controle
2. Formoterol e salmeterol3. Utilizado inicialmente na asma moderada e grave4. Monoterapia é desaconselhada
Asma na Infância
• Tratamento de manutençãoAntagonista dos leucotrienosMontelucasteZileuton
Asma na Infância
• Tratamento de manutençãoTeofilina1. Posui atividade antiinflamatória2. Deve ser adicional ao CI em n controlados
Asma na Infância
• Tratamento de manutençãoOmalizumabe ( anti IGE)1. Inibe a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade2. Reduz marcadamente a broncoconstricção induzida por
alérgenos3. Indicado para pacientes c asma alérgica de difícil controle acima
de 12 anos
Asma na Infância
• Tratamento de manutençãoBambuterol1. Pró-droga da terbutalina oral2. Útil em pacientes c asma noturna3. Indicado à partir de 2 anos de idade
Asma na Infância
• Tratamento de manutençãoImunoterapia específica• Indicado na asma atópica• Pacientes c sensibilização múltipla costumam n responder muito
bem• Se mostra mais efetiva em crianças e adolescentes• Deve ser feita fora de crise• N é indicada nos casos leves e graves• Devemos avaliar a confiabilidade dos extratos disponíveis
Asma na Infância
Dispositivos para administração de medicamentos por via inalatória
ABRIR O CD DA AULA DE INALOTERAPIA
Asma na Infância
• Resgate de sintomas agudos• Beta-agonista de ação rápida
(salbutamol,fenoterol,terbutalina)• Glicocorticóides sistêmicos• Anticolinérgicos
Asma na InfânciaTratamento de manutenção baseado na gravidade
Asma na InfânciaTratamento de manutenção baseado na gravidade
Estado de controle conduta
Controlado Manter o paciente na etapa mais baixa do controle
Parcialmente controlado
Considerar aumento da etapa de controle
Não controlado Aumentar a etapa até controle
Exacerbação Condutas apropriadas
Asma na Infância
Acompanhamento• Pacientes c asma persistente devem ser revistos
periodicamente• Nos moderados e graves, devemos ter atençao no
crescimento e função pulmonar• PFE matinal é aconselhado nos casos graves
Asma na Infância- crise
Asma na Infância
• Erros mais comuns no tto da crise no PS1. História e exame físicos inadequados2. Falta de medidas funcionais para avaliação de gravidade e
resposta3. N identificar asma de risco4. Uso de xantina como tratamento principal5. Subdoses de beta 2 agonista6. Técnicas de inalação inadequadas7. Dose insuficiente ou demora o uso do corticosteróide8. Liberação precoce do PS e ausência de orientações