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2222222222222 ASMA PEDIÁTRICA Corticoterapia na asma infantil – Mitos e fatos

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ASMA PEDIÁTRICA

Corticoterapiana asma infantil –Mitos e fatos

PEDIÁTRICA

Corticoterapiana asma infantil –Mitos e fatos

Sociedade Brasileira de PediatriaNúcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP

Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)Paulo Augusto M. Camargos (MG)

Helena Mocelin (RS)Sérgio Luís Amantéa (RS)

Joaquim Carlos Rodrigues (SP)José Rubim de Moura (MG)

Neiva Damasceno (SP)Regina Terse Ramos (BA)

Clemax Couto Sant’Anna (RJ)

ASMA

Helena MocelinMédica Pediatra Especializada em Pneumologia Pediátrica

Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio Grande do SulDoutoranda em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Clemax Couto Sant’AnnaProfessor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de PediatriaMembro do Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP

Endereço para correspondência:Rua Cel. Bordini, 830/509

Moinhos de Vento – Porto Alegre, RSE-mail: [email protected]

A P R E S E N T A Ç Ã O

PEDI

ÁTRI

CAAS

MA

Asma, inflamação e conhecimentoA última década do século XX ficará registrada como um dos períodos mais

revolucionários no tratamento da asma em todo o mundo. Os conhecimentos que vinhamse acumulando sobre o processo inflamatório na asma eclodiram com a compreensãodo papel preponderante dos corticosteróides nessa doença, tanto nas crises quanto naprofilaxia. Outro aspecto que foi sendo incorporado pouco a pouco é o uso doscorticóides inalados. O conhecimento científico paulatinamente evidenciou ascaracterísticas da asma como doença inflamatória crônica e, por analogia com as doençasreumatológicas, ficou patente a necessidade de uso dos antiinflamatórios a longo prazonos indivíduos asmáticos, e os corticóides mostraram-se valiosos, muito mais que outrascategorias de antiinflamatórios.

Todas essas mudanças no conhecimento científico alcançadas nos paísesdesenvolvidos foi trazida aos países em desenvolvimento com a fantástica rapidez dacomunicação internáutica que se consolidou também na década de 1990. Estabeleceram-se consensos internacionais e regionais. Nos últimos cinco anos, tivemos três em nossopaís, que acompanharam a velocidade das inúmeras publicações sobre asma na literatura.

Uma das limitações ainda vividas nos países do Terceiro Mundo em relação aoamplo emprego dos corticóides, sobretudo os inalados, é o custo elevado, e a outra é ogrande receio dos profissionais de saúde e da população leiga em utilizá-los. Muitascrenças e mitos nesse sentido são discutidos no presente fascículo. À medida que novostrabalhos são publicados, que as ferramentas metodológicas modernas, como a MedicinaBaseada em Evidências e as revisões sistemáticas da literatura, vão se desenvolvendo, sefirmando e desfazendo conceitos, o tratamento da asma se atualiza. Graças à maiordemocratização da informação, pediatras, clínicos e outros profissionais de saúde sãocapazes de se reciclar e oferecer melhores oportunidades terapêuticas a seus pacientes.

As crianças com asma dos países em desenvolvimento têm se beneficiado dessamudança radical de atitude diante da doença que estamos discutindo. Se em nível indi-vidual as questões econômicas limitam o emprego de algumas drogas para controle daenfermidade, em nível coletivo os programas de controle de asma mostram que aprofilaxia da doença, na qual o papel dos corticóides inalados é destacado, são de grandeimpacto econômico e de redução de sofrimento dos pacientes. No Brasil, cidades queimplantaram programas de controle de asma lograram redução de cerca de 70% dasinternações de crianças e mais de 84% nos atendimentos de emergência.

Por que, como e quando usar corticóides na asma é a discussão trazida para estaobra. É mais uma oportunidade de se estudar o tema, conhecer mais e ajudar crianças ejovens a viver melhor.

Clemax Couto Sant’Anna

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Corticoterapia na asmainfantil – Mitos e fatos

OS CORTICÓIDES

MODIFICAM O CURSO DA

ASMA E, QUANDO

USADOS CORRETAMENTE,OS EFEITOS INDESEJÁVEIS

SÃO MÍNIMOS.

INTRODUÇÃO

A asma é doença freqüente nainfância e a maioria das criançasasmáticas apresenta o início dos sin-tomas antes dos 2 anos de idade.O tratamento é direcionado para ocontrole das manifestações clínicase também para a prevenção dealterações estruturais que podemlevar à obstrução permanente da viaaérea.

Cada vez mais tem-se discutidoo manejo da asma infantil, principal-mente sobre a necessidade de sereconhecer precocemente a doençae de identificar o tratamento maisefetivo e seguro para o seu controlea curto e longo prazos. Como ainflamação da via aérea é a alteraçãopatológica da asma, a terapiaantiinflamatória é fundamental parao manejo da doença. Os corticóidesorais têm potente efeito antiinfla-matório na asma, mas com o uso a

longo prazo aumentam a possibi-lidade de efeitos colaterais, comosupressão adrenal, retardo docrescimento e reabsorção óssea. Aconstatação de efeitos indesejáveiscom o uso dos corticóides sistê-micos induziu o desenvolvimento depreparações tópicas que podem serliberadas diretamente no local dainflamação, onde exercem bomefeito antiinflamatório, com menosefeitos colaterais.

Atualmente, os corticóidesinalatórios (CI) são recomendadoscomo droga de primeira linha naterapia profilática da asma per-sistente em crianças. Quando uti-lizados na fase inicial da doença, osCI parecem prevenir a remode-lagem brônquica (deposição decolágeno e espessamento da mem-brana basal) e a obstrução irrever-sível da via aérea, que se desenvolvedevido ao controle inadequado dainflamação.

5Corticoterapia na asma infantil – Mitos e fatos

Como a asma requer trata-mento a longo prazo, um pontocrítico no manejo da doença da asmaem pacientes pediátricos é o balançoentre a eficácia e a segurança daintervenção.

Esta revisão se propõe aabordar alguns aspectos relacio-nados ao uso de corticóides notratamento da asma pediátrica quemuitas vezes ainda causam dúvidasquanto à utilização do corticóide,além de apresentar os achados maisconsistentes encontrados na li-teratura, até o momento, sobre cadasituação.

1. CORTICÓIDE SISTÊMICOVERSUS ASMA

1.1. Crise asmática

A crise de asma é causa fre-qüente de consultas em emergênciae de hospitalizações. Aproxi-madamente 15% a 25% dos pa-cientes que são atendidos em ser-viços de emergência poderãonecessitar de admissão hospitalar e,daqueles que após tratamento comsucesso recebem alta da sala deemergência, 10% a 20% poderão ternova crise nas duas semanasseguintes. É consenso que os bron-codilatadores (β-agonistas: salbuta-mol, fenoterol) e medicaçõesantiinflamatórias (corticóides sistê-micos) são as drogas de primeira li-

nha para o tratamento da criseasmática. Os β-agonistas sãoutilizados para promover o alíviorápido dos sintomas, enquanto oscorticóides são usados para contera inflamação da via aérea e acelerara resolução da exacerbação da asma.

Quando há sinais de deterio-ração do controle da asma, o inícioda terapia apropriada o mais preco-cemente possível é muito impor-tante para o sucesso do manejo daexacerbação.

1.2. Corticóides sistêmicos

No tratamento da asma infantilo papel dos corticóides sistêmicos,administrados por via oral ouparenteral, é limitado ao tratamentodas exacerbações. A prednisona e aprednisolona são os corticóidessistêmicos mais utilizados, pois, porterem meia-vida intermediária,provocam menos efeitos colaterais.Os glicocorticóides sistêmicosaumentam a velocidade deresolução da exacerbação e devemser considerados no manejo detodas as exacerbações, exceto emcrises leves. Devem ser usadosespecialmente se:– há falha na melhora com o uso

de β2 inalado de ação rápida;– a exacerbação ocorreu em pa-

ciente já em uso do corticóideoral;

– a exacerbação prévia necessitoude corticóide oral;

– há história prévia de internaçãopor asma.

1.2.1. Corticóide parenteralversus corticóide oral paratratamento da crise

A prednisona e a prednisolonasão drogas absorvidas de formarápida e completa pelo tratogastrintestinal, com uma biodis-ponibilidade oral muito boa. Ape-sar disso, a maioria dos consensosrecomenda o uso de metilpred-nisolona para o tratamento da asmaaguda grave em sala de emergên-cia, mesmo que a maioria das crisesde asma possa ser tratada adequada-mente com prednisona oral (1 a 2mg/kg/dia ou seu equivalente).Embora o desenvolvimento da açãodessas drogas ocorra após 4 a 6horas, elas são importantes notratamento das crises moderadas egraves, porque previnem a pro-gressão da exacerbação, diminuema necessidade de visitas à e-mergência e de hospitalização,previnem a recorrência precoce dacrise após o tratamento na emer-gência e reduzem a morbidade dadoença. A administração por viaendovenosa pode ser consideradase o acesso venoso for necessárioou se houver diminuição daabsorção intestinal. Os corti-cóides administrados por viaoral são tão efetivos quanto osadministrados por via intra-

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venosa, devendo ser preferidospor usar uma via menos invasivae ter menor custo. Se ocorreremvômitos após a ingestão damedicação, a dose pode serrepetida.

Não existem dados consis-tentes sobre o tempo de uso ade-quado da prednisolona oral paratratamento da crise, embora emcrianças cursos de 3 a 5 dias sejamconsiderados adequados. Há evi-dências atuais de que não hábenefício na redução gradual dadose no uso a curto prazo ou porvárias semanas.

1.2.2. Manejo da crise nohospital

No caso de uma exacerbaçãograve de asma que coloque em riscoa vida da criança, é mais seguro otratamento em nível hospitalar ouem sala de emergência.

1.2.3.Corticóide sistêmicoapós a alta da emergência

Um curso curto de corticóide notratamento da crise asmática agudareduz significativamente o número dereagudizações e diminui a necessidadede β2-agonistas sem um aparenteaumento nos efeitos colaterais.

2. CORTICÓIDES INALATÓRIOS

Desde a introdução dos cor-ticóides inalatórios na prática clínica,

no início da década de 1970, este temsido o padrão áureo para aprevenção da asma em adultos ecrianças.

Para o tratamento da via aéreainflamada, dá-se preferência aouso de corticóides na formainalatória. Esta preferência ocorredevido à disponibil idade decorticóides tópicos de boapotência, que são muito efetivos etêm menos efeitos colateraisindesejáveis do que os corticóidesadministrados na forma sistêmica.Em um estudo realizado porToogood, que comparou doses deequivalência clínica de corticóideoral e inalatório, observou-se queem pacientes com asma moderadaa grave os corticóides inalatóriossão tão efetivos quanto dosesmuito mais altas de corticóide oral,mas com risco bem menor deefeitos colaterais sistêmicos.

Os CI reduzem a sintoma-tologia decorrente da asma e osmarcadores de inflamação da viaaérea. Tem-se demonstrado tam-bém que são efetivos em aumentara função pulmonar, em reduzir ahiper-responsividade brônquica,incluindo broncospasmo induzidopor exercício, em permitir períodoslongos livres de sintomas e emprevenir exacerbações e internaçõespor asma em crianças. Aintervenção precoce com CI podepreservar a função pulmonar e

prevenir a obstrução irreversível davia aérea, a remodelagem e a hiper-responsividade brônquica.

Uma das vantagens do uso docorticóide inalatório relaciona-se àdiminuição da necessidade decorticóide sistêmico de resgate.Entretanto, a possibilidade de apa-recimento de efeitos colateraiscom o uso a longo prazo ainda éuma grande preocupação, princi-palmente em crianças de baixafaixa etária.

Os CI são os fármacos queoferecem melhor relação custo–benefício e risco–benefício para ocontrole da asma, sendo os fármacosde escolha no tratamento demanutenção dos pacientes com as-ma persistente.

2.1.Efeitos clínicos

Os CI disponíveis e aprovadospara uso em crianças são beclo-metasona, budesonida, flunisolida,fluticasona e triancinolona. Todosestes agentes têm efetividadecomprovada e melhor perfil de se-gurança quando comparados com oscorticóides orais. Entretanto,existem diferenças importantes en-tre as moléculas que confundem acomparação micrograma por micro-grama e afetam a relação entreefeitos sistêmicos terapêuticos eefeitos indesejáveis (Quadro 1). Porexemplo, as potências das prepa-rações de CI variam amplamente.

7Corticoterapia na asma infantil – Mitos e fatos

Quando avaliadas de acordo com aafinidade de ligação com o receptorde glicocorticóide, a potência tópicarelativa dos CI é a seguinte:f luticasona > budesonida >beclometasona > triancinolona >flunisolida.

Há também diferenças nafarmacocinética dos corticóides quepodem afetar o seu perfil de se-gurança. Por exemplo, existemdiferenças entre as drogas em re-lação ao grau de absorção e deinativação pelo metabolismo hepá-tico. Após a administração oral,estima-se que a porcentagem dadroga disponível sistemicamente sejamenor que 1% para fluticasona,10,6% para triancinolona, 11% parabudesonida, 21% para fluticasona e41% para beclometasona. Assim, a

droga disponível na circulaçãodepende da absorção intestinal e dometabolismo de primeira passagemda droga pelo fígado. Dois outrosatributos importantes da droga –potência e lipossolubilidade – têmefeito significativo na comparaçãoterapêutica micrograma por mi-crograma e na determinação de do-ses clinicamente equivalentes devários CI.

A concentração sistêmica decorticóide inalatório é a soma do queé absorvido topicamente pelo pul-mão mais o que é absorvido pelotrato digestivo e vai para a circulaçãoapós inativação hepática. A biodis-ponibilidade sistêmica dos corti-cóides ocorre por meio da fraçãoinalada de CI que chega à via aérea(20%) ou por deglutição (80% dos

CI liberados depositam-se naorofaringe e são deglutidos). Os CIdeglutidos são absorvidos no tratodigestivo e sofrem inativaçãohepática de primeira passagem. Emrelação a fluticasona e mometasona,aproximadamente 99% da droga éinativada no fígado, ao passo que,em relação a budesonida e trianci-nolona, 90% e 80% a 90%, res-pectivamente, são inativados pelometabolismo hepático.

A droga que atinge a via aéreaterminal exerce um importanteefeito antiinflamatório antes de servir tualmente absor vida, porcompleto, pela circulação. Dessemodo, o mais importante fator quedistingue os CI em termos debalanço entre o efeito terapêuticodesejado no pulmão versus os

Quadro 1Farmacocinética dos corticóides inalatórios

Droga Meia-vida % de dose Afinidade Volume de Clearance Comparaçãoplasmática (h) ativa após relativa de distribuição (l/kg) da potência

metabolismo ligação ao (l/kg) tópica entrede primeira receptor de os CIpassagem glicocorticóide

Fluticasona 3,7-14,4 < 1 2,3 3,7-8,9 0,9-1,3 1.200Budesonida 2,3-2,9 6-13 1 2,7-4,3 0,9-1,4 980Beclometasona 0,1/6,5 * 0,4/1,1 * * 600Triancinolona 1,5 22 0,5 2,1 1,2 330Flunisolida 1,6 21 0,2 1,8 1 330

Pedersen e O’Byrne. (*) dados não publicados

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efeitos sistêmicos não desejados é abiodisponibilidade da droga de-glutida. Esse fator pode serespecificamente relevante emcrianças menores em virtude demaior proporção da droga que elaspodem deglutir.

Existem diferenças importantesentre os CI, como afinidade deligação com o receptor do corti-costeróide e lipossolubilidade.Teoricamente esses fatores sãoproporcionais à potência e podemser balanceados com a diminuiçãopara uma menor dose efetiva.Adicionalmente, a absorção dos CIdeglutidos pode ser minimizada porselecionar um corticóide inalatóriocom melhor inativação hepática.

A gravidade da doença tam-bém pode afetar a relação entreefeitos terapêuticos e sistêmicos.A observação de que doses de CIque causam supressão do cresci-mento em crianças com asma leve emoderada não causam supressãoquando administradas em pacientescom asma grave sugere maiordeposição e absorção da droga nasvias aéreas menos obstruídas.

2.2. Efeitos clínicos em pré-escolares e lactentes

Por questões de segurança,deverá ser usada a menor dose decorticóide inalatório necessária paramanter o controle da asma. Emborao número de estudos controlados

em pré-escolares e lactentes não sejatão grande em comparação ao deescolares, nota-se um aumentodestes ensaios clínicos controladospor placebo nessas faixas etárias. Osresultados desses estudos demons-tram que, em crianças pré-escolares,benefícios similares aos de escolarespodem ser alcançados, como, porexemplo, melhora dos sintomaspulmonares e redução da hiper-responsividade da via aérea,diminuição da necessidade debroncodilatador de resgate ecorticóides orais. A sibilância in-duzida por vírus, que é comumnessa faixa etária, também pode sermodificada pelo uso de CI, porém,em pequena extensão, até porquealguns estudos não têmconseguido demonstrar tal bene-fício. Um problema encontrado notratamento de lactentes é que, nasituação clínica diária, é impossívela diferenciação entre crianças comsibilância recorrente que têm asmae aquelas sofrendo de sibilânciarecorrente induzida por vírus.

2.3. Metas e medidas dedesfecho do tratamento

As metas para o uso de cor-ticóides no tratamento da asma sãosimilares àquelas utilizadas paraoutras classes de medicações e po-dem ser avaliadas de forma simplistaem dois pontos. Primeiro, obter ocontrole do processo basal da

doença ou atingir o estado deremissão da doença. Segundo,manter seu controle (remissão) porperíodo o mais longo possível, como mínimo de efeitos colaterais. Aação inicial, geralmente, requer altasdoses de corticóides inalatórios oucorticóides sistêmicos.

A duração do curso dos cor-ticóides poderá variar consi-deravelmente entre os pacientes, maso objetivo deverá ser de maximizara função pulmonar, minimizar ossintomas e reduzir o número demedicações de resgate. Eles deverãoser utilizados em doses suficientespara manter a remissão inicial porlongos períodos de tempo.

2.4.Características dose-resposta

É difícil estabelecer as caracte-rísticas dose-resposta dos CI porqueestas variam muito entre pacientes, etambém no mesmo paciente, ao longodo tempo, dependendo da gravidadeda doença. Não há concordância sobreo melhor desfecho e após quantotempo de tratamento deveria sermedida a resposta.

Em crianças com asmamoderada e grave, baixas doses deCI (budesonida ou fluticasona 100µg/dia) podem induzir umaumento nos valores do pico defluxo expiratório e o controle dossintomas após 1 a 2 semanas detratamento, enquanto o efeito

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máximo na responsividade brôn-quica pode ser observado após 1 a3 meses de administração de altasdoses. Entretanto, da mesmaforma, grandes estudos não têmdemonstrado diferença entre oaumento da dose em duas vezes emrelação àquelas variáveis que sãomais freqüentemente medidas emestudos cl ínicos, tais comosintomas e função pulmonar. Pareceque os pacientes com asma leve emoderada têm uma resposta ex-cessiva, atingindo benefício má-ximo com baixas doses de CI.Estudos recentes demonstramque, desde que o controle da asmaseja atingido, as doses de corti-cóide necessárias para manter estecontrole são muito baixas. A maio-ria dos estudos tem sido capaz dedemonstrar um benefício clínico eestatist icamente significativoaumentando-se as doses inalatóriasem até quatro vezes. Apenas umaminoria de pacientes tem demons-trado refratariedade ao tratamentocom CI.

A freqüência das doses dos CItem sido avaliada em vários estudosque demonstram que, em pacientescom asma moderada a grave, aadministração de CI quatro vezes aodia é melhor que a mesma dose totaladministrada duas vezes ao dia,entretanto, em pacientes com asmaleve, uma dose diária é efetiva.

Os CI são administrados, usual-mente, duas vezes ao dia.

2.5. Momento de iniciar ocorticóide

Um ponto importante no usode CI no tratamento de criançasasmáticas é quanto à introduçãoprecoce destas drogas. O conceitode intervenção precoce é apoiadopelo reconhecimento de que ainflamação da via aérea é comum emtodos os graus de asma, incluindodoença precoce e leve.

Asma aguda: os corticóidesorais são essenciais nas exacerbaçõesquando não há resposta satisfatóriacom o uso de broncodilatadores,devendo ser usados precocemente.Vários estudos demonstram que aintervenção com um curso curto decorticóide oral diminui a obstruçãoda via aérea, diminui os sintomas,acelera o tempo de recuperação daexacerbação da asma e previne aprogressão da doença. O curso comcorticóide oral por 5 a 7 dias estáassociado com raros efeitos adver-sos, que também são transitórios.

Profilaxia: um estudo de longoprazo demonstrou um aumentosignificativamente maior na funçãopulmonar em crianças que iniciaramo uso de CI (budesonida) após 2anos do diagnóstico de asma do queaquelas que iniciaram o tratamentomais tarde.

A dose e o tipo de medicaçãosão influenciados pela idade (con-siderando sistema de liberação eefeitos colaterais), custo e fami-liaridade do clínico com as nuancesdos vários produtos disponíveis. Istoreduz o risco de efeitos colaterais eaumenta a adesão do paciente aotratamento.

2.6. Os CI são efetivos paratratar exacerbações agudas deasma em crianças?

2.6.1. Tratamento da crise nodomicílio

Embora os CI sejam uma boaalternativa para o tratamento daasma a longo prazo, seu uso emsituações de exacerbação da asmaainda é controverso. Embora umadas recomendações da BritishThoracic Society para criançasrecebendo CI em doses convencio-nais que apresentam exacerbaçãoseja dobrar a dose dos CI, estaconduta não demonstrou benefícioquando comparada à manutenção dadose convencional.

Não existem estudos comparan-do o uso de corticóide oral com CIisoladamente em crianças comexacerbação de asma tratadas nodomicílio. Estudos em adultos nãodemonstraram diferenças entre essesdois tratamentos. Ainda não está clarose esta melhora não estaria associada

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ao efeito sistêmico do corticóide,visto que foram utilizadas doses altasde CI. Ainda não existemevidências que apóiem o uso deCI isoladamente para otratamento da exacerbação deasma em crianças.

2.6.2. EmergênciaAlguns estudos têm demons-

trado que o uso precoce (dentro de1 hora) de CI na emergência podereduzir o número de hospitalizaçõesem pacientes com asma aguda. Obenefício parece ser maior empacientes com asma mais grave enaqueles que não estão utilizandocorticóides sistêmicos antes dainternação. Embora o uso de CIesteja associado à redução dehospitalização em pacientes comasma aguda, não está claro se existebenefício dos CI quando usados emassociação aos corticóides sistê-micos. Não existem evidênciassuficientes que demonstrem que aterapia com CI, quando usada naasma aguda, resulte em mudançasclínicas importantes na funçãopulmonar e no escore clínico. Tam-bém não há evidências de que os CIisoladamente sejam tão efetivosquanto os corticóides sistêmicos.

2.6.3. InternaçãoApenas um estudo foi publi-

cado avaliando o benefício de CI emcrianças de 15 a 18 meses hos-

pitalizadas por asma. Este estudomostrou melhor resposta entre ospacientes que usaram corticóide(oral ou inalatório) do que naquelesque receberam apenas β2-agonistaou placebo. Não houve diferençasentre os dois tipos de corticóide.Deve-se considerar que o estudoapresenta falhas metodológicasimportantes, sendo necessáriosoutros estudos para definir a conduta.

2.6.4. CI após alta daemergência

Em crianças, não existemevidências suficientes para se concluirque os CI possam substituir ocorticóide oral após a alta daemergência e não há evidências deque a adição de CI a um curto cursode corticóide oral traga mais benefícioque o corticóide oral isolado.

2.7. Duração do tratamento

Após o início do tratamento,ocorre rápida redução dos sintomas,mas a melhora significativa na in-flamação e na função pulmonar sóocorre após dias ou semanas, e amodificação da hiper-reatividadebrônquica acontecerá ao longo devários meses.

A redução da terapia deveráincluir monitoração dos sintomas esinais clínicos e, quando possível, dafunção pulmonar. Quando ocontrole da asma for atingido emantido por 3 meses, pode-se

tentar uma redução gradual daterapêutica de manutenção até seidentificar a dose mínimanecessária para mantê-lo.

Segundo o Global Initiative forAsthma (GINA,) em pacientes comterapia combinada com bronco-dilatador a redução deverá começarcom uma redução dos CI em 25% acada 3 meses. Se a dose dos CI for <800 µg de beclometasona ou CI,equivalente por dia, pode-se suspen-der a medicação combinada. Aredução dos CI poderá ser de 25% acada 3 meses. É recomendado que opaciente seja revisto a cada 3 mesesdurante a fase de redução. Deve-seenfatizar que a descontinuaçãoabrupta dos CI é uma importantecausa de exacerbação de asma.

2.8. Segurança

Na discussão sobre a segurançada droga, deve haver um esforçopara distinguir efeitos sistêmicosmensuráveis de efeitos adversossistêmicos clinicamente relevantes.Quando efeitos colaterais clinica-mente relevantes são identificados,eles devem ser pesados, de formaindividual para cada paciente, contrao benefício da droga e a morbidadeda doença se não for tratada.

Os efeitos colaterais, bemconhecidos da terapia com corticóidessistêmicos, aumentam quando aconcentração plasmática doscorticóides excede as necessidades

11Corticoterapia na asma infantil – Mitos e fatos

fisiológicas normais ou há ruptura doritmo hormonal diário. Testesaltamente sensíveis freqüentementerevelam efeitos mensuráveisindicativos do efeito da presença dadroga no sistema de feedback biológiconormal. Entretanto, o significadoclínico de tais achados é desconhecido.

A detecção de potenciais efeitosadversos sistêmicos pode ser obtidaem estudos controlados por meio demedidas a curto prazo (por ex.,knemometria – medida da velocida-de de crescimento da perna), indi-cadores (por ex., osteocalcina) e demarcadores de uma variável emquestão (por ex., crescimento linear).

2.9. Efeitos colaterais

2.9.1. Efeitos dos corticóidesinalatórios no eixohipotálamo–hipófise–adrenal(HHA)

Os derivados dos corticóidesmimetizam o hormônio corticos-teróide natural, cortisol, principal-mente por meio da interação com oreceptor glicocorticóide, e, como tal,podem interferir na atividade do eixoHHA, que determina a taxa deprodução de cortisol.

A presença de qualquer glico-corticóide exógeno na correntesangüínea poderá reduzir a neces-sidade de produção de cortisolendógeno. Conseqüentemente, me-didas da atividade basal do eixo

HHA, tais como concentração eexcreção de cortisol urinário livre,são indicadores sensíveis da biodis-ponibilidade sistêmica de CI. Estasmedidas laboratoriais de função doeixo HHA são freqüentementeutilizadas para comparar efeitossistêmicos dos CI. Entretanto, é im-portante ter em mente que a merapresença de um corticóide exógenona circulação não necessariamenteindica risco de conseqüênciasadversas. Tais efeitos são apenasantecipados se o glicocorticóide exó-geno excede, em relação ao efeitoglicocorticóide, a produção normalde cortisol, ou promove um padrãode exposição de corticóide que, pordiferir significativamente daflutuação diária normal nos níveis decortisol, afeta adversamente outrossistemas fisiológicos. Assim, emboraestas sejam medidas sensíveis quepodem detectar alterações no eixoHHA, as modificações podem nãoser clinicamente relevantes.

Os testes de função do eixoHHA que avaliam a produção decortisol basal (por ex., excreção decortisol urinário livre) indicam quea absorção dos CI pode ocorrer emquantidades suficientes para repor,em graus variados, a necessidade decortisol endógeno (Figura 1).Vários estudos têm mostrado que aterapia com CI pode causar reduçãodetectável na secreção fisiológicanormal de cortisol.

Testes de estimulação do eixoHHA são menos sensíveis para detec-tar a presença de CI disponíveissistemicamente, mas são maispreditivos de um possível efeito comsignificância clínica. Em dosesrecomendadas, devido ao efeitorelativamente pequeno dos CI nafunção basal do eixo HHA, não sãoesperadas respostas anormais nos tes-tes de estimulação do eixo adrenal.

Estudos empregando testes di-nâmicos de função adrenal (por ex.,teste de estimulação com ACTH)não têm demonstrado efeitossignificativos dos CI na responsi-vidade da glândula adrenal. Apesarde numerosos estudos da função doeixo hipotálamo–hipófise–adrenalem crianças tratadas com CI, nãoestá claro qual o teste que detectamelhor supressão clinicamenterelevante. Em uma revisão recenteda eficácia e da segurança de bude-sonida na asma infantil, concluiu-seque alterações dose-dependentescom medidas sensíveis de função doeixo HHA foram evidentes, mas asignificância clínica dessas alteraçõesnão foi bem estabelecida. Emboraexista uma variabilidade individualna supressão adrenal com a mesmadose de corticóide, em geral, emcrianças, o efeito de supressão do ei-xo com doses menores que 400 µgpor dia, normalmente, não estáassociado com supressão clinica-mente significativa. Com altas doses,

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entretanto, pequenas alterações nafunção do eixo podem ser detecta-das com métodos sensíveis.

O risco de insuficiência adrenaldevido ao tratamento com CI isola-damente é muito baixo. Assim,crianças recebendo CI em dosesbaixas a moderadas (beclometasonaou triancinolona < 400 µg oufluticasona ou budesonida ≤ 200 µg)não necessitam de monitoração derotina do eixo HHA, exceto sehouver evidência de supressão docrescimento.

Apesar dos efeitos mensurá-veis dos CI no eixo HHA, éimportante lembrar que:• uma terapia antiinflamatória

adequada é essencial para otratamento da asma grave;

• os CI são os agentes anti-inflamatórios mais efetivos;

• os efeitos supressores dos CIno eixo HHA são notada-mente menores que dosesequivalentes de corticóideoral.

2.9.2. Efeitos no crescimentoOs potenciais efeitos adversos

da terapia com CI no crescimentotêm atraído a atenção tanto dosmédicos que prescrevem quanto dospais de crianças com asma. Issoocorre porque: a) o crescimentonormal é um indicador sensível doestado geral da saúde da criança; b)a altura é uma importante caracte-rística visível, tanto para as criançasquanto para os pais, e o medo da

supressão do crescimento provo-ca a não-adesão ao tratamento e;c) como mais crianças com asmaleve recebem tratamento com CI porlongos períodos de tempo, conside-rações sobre a segurança tornam-semais importantes.

Os corticóides são potentesinibidores do crescimento linear,exercendo efeito supressivo virtual-mente em todos os níveis do eixode crescimento da criança. A inibi-ção da bioatividade e da atividadeosteoblástica do fator-1 do cresci-mento dependente de insulina e asupressão da síntese de colágeno eda produção de andrógenos adrenaissão mecanismos bem conhecidospelos quais os corticóides inibem ocrescimento. Os glicocorticóides

Figura 1. Testes de curto, médio e longo prazos sobre os efeitos dos CI no eixo HHA

Sensibilidade para detectar a presença de CI sistêmico

Curto prazo Intermediário Longo prazoÁrea sob a curva tempo–concentração Estimulação do ACTH*

(baixas ou altas doses)Hipoglicemia induzida Incidência de insuficiência

adrenalpor insulina

Valor preditivo positivo para efeitos adversos importantes* ACTH – hormônio corticotrófico-adrenal

eixo HHA

13Corticoterapia na asma infantil – Mitos e fatos

também inibem a absorção intestinalde cálcio, aumentam a excreção decálcio urinário e promovem areabsorção óssea, todos fatores quepodem afetar negativamente aformação óssea e o crescimento.Pequenas quantidades de corticóideexógeno que excedem a necessidadefisiológica normal são capazes desuprimir o crescimento em crianças.Conseqüentemente, a supressão docrescimento é um indicador sensívele relativamente específico do efeitoexcessivo do corticóide, que diferedaquelas medidas altamentesensíveis da função basal do eixoHHA, mas que têm limitado valorpreditivo para efeitos clínicossignificativos. Estes efeitos doscorticóides sobre o crescimento são

derivados de pesquisas emlaboratórios e experiências clínicascom glicocorticóides orais.

Embora a administração decorticóide por via inalatória estejaassociada a menos efeitos sistêmicosque a observada com a adminis-tração oral, existem evidências deque o uso de CI pode afetar o cres-cimento. Os mecanismos pelos quaisocorre essa supressão ainda nãoestão bem definidos.

Até recentemente, a maioriados estudos sobre o crescimento emcrianças asmáticas tratadas com CIapresentava muitas falhas metodo-lógicas, incluindo falhas naavaliação puberal, estratificaçãoinadequada do estágio puberal, faltade grupo-controle não-tratado etc.

Nos últimos anos, alguns estudosbem controlados têm sidodesenvolvidos. Em muitos, a taxa decrescimento foi avaliada porknemometria, que detectoualterações na velocidade decrescimento linear num curtoperíodo de tempo, embora essemétodo não pudesse predizeracuradamente o crescimento esta-tural a longo prazo. Os marcadoresbioquímicos do crescimento tam-bém se correlacionam pobrementecom o crescimento linear total aolongo do tempo (Figura 2). Arelevância clínica da supressão docrescimento pelo uso de CI tem sidojulgada mais por seu efeito na alturafinal do que por redução a curtoprazo na taxa de crescimento.

Figura 2. Testes de curto, médio e longo prazos sobre os efeitos dos CI no eixo crescimento. A knemometria é muito sensível, mas umpobre preditor do crescimento a longo prazo, que é mais bem avaliado pela estadiometria

Sensibilidade para detectar a presença de CI sistêmico

Curto prazo Intermediário Longo prazoKnemometria Estadiometria (≥ 12 meses) Estadiometria (≥ 3 anos)Marcadores ósseos Análise da altura finalEstadiometria (< 6 meses)

Valor preditivo positivo para efeitos adversos importantes

ASMA P ED IÁ TR ICA14

As tendências atuais, dandomais ênfase ao tratamento a longoprazo da inflamação do que aocontrole dos sintomas, poderãoaumentar a administração de CI acrianças com pulmões relativamentesaudáveis e passíveis de umaeficiente absorção sistêmica dos CI.

Além das propriedades dadroga, que influenciam no grau deefeitos sistêmicos observado emdeterminadas doses, as caracte-ríst icas do paciente tambémafetam a susceptibil idade àsupressão do crescimento, comoidade e padrão de crescimento dacriança, gravidade da doença debase e momento da administraçãoda droga.

Na criança, o crescimentopode ser dividido em três fasesdistintas, relacionadas à idade:1. crescimento rápido, que vai

desacelerando – caracterís-tica dos primeiros 2 a 3 anosde idade. Esta fase é contro-lada, provavelmente, pelosmesmos fatores que sãoimportantes para o cresci-mento fetal. A nutrição é umdos principais;

2. crescimento infantil – ocorreentre 3 e 11 anos de idade.Esta fase é controlada,principalmente, pelo sistemaendócrino e, particular-mente, pelo hormônio docrescimento;

3. crescimento puberal –depende de uma combinaçãoentre hormônio do cres-cimento e esteróides sexuais.Pela importância dos vários

fatores que afetam o crescimentonas diferentes fases, os estudosdevem ser realizados em todos ostrês grupos etários separadamente,e as conclusões obtidas em uma faixaetária não podem ser transferidaspara outra. Muitos fatoresinfluenciam este risco, incluindodose total administrada, dispositivode liberação da droga, técnica de ad-ministração, predisposição genética,idade e gravidade da asma.

Inf luência da doença : amaioria das doenças crônicas dainfância afeta adversamente opadrão de crescimento normal dacriança. Crianças asmáticas não têmo mesmo padrão de crescimento decrianças não-asmáticas. Muitascrianças asmáticas têm atraso dodesenvolvimento da puberdade eesse efeito parece ser maior na-quelas com asma grave. Entretanto,o risco de supressão do crescimentocom uso de CI é real para algumascrianças.

A influência mais comum daasma no crescimento é a redução dataxa de crescimento, que é vista maisfreqüentemente no fim da primeiradécada de vida. Esta taxa decrescimento reduzida continua até ametade da adolescência, sendo

associada a retardo no desenvol-vimento da puberdade. Essa desace-leração da velocidade de crescimen-to assemelha-se a retardo do cres-cimento. O atraso na maturação pu-beral, entretanto, também é associa-do à maturação esquelética, então aidade óssea corresponde à altura. Aaltura final não é diminuída, mas seráatingida mais tarde em relação àidade normal. A diferença no padrãode crescimento parece não estarrelacionada ao uso de corticóideinalatório, mas parece ser maispronunciada na criança com asmamais grave.

Gravidade da doença: emcrianças com asma leve, as viasaéreas são mais patentes do quenaquelas com asma mais grave;conseqüentemente, a deposição e aabsorção dos CI podem ser maio-res. O resultante aumento na absor-ção dos esteróides poderia aumentartodos os efeitos clínicos dos CI,incluindo efeitos adversos, e, pos-sivelmente, levar à supressão docrescimento.

Diferenças entre os disposi-tivos para liberação do fármaco:a quantidade de absorção sistêmicadepende não apenas da dose admi-nistrada, mas também do modo deliberação. Todos os métodos parainalação disponíveis até o momentodepositam uma grande quantidadeda droga na orofaringe, a qual édeglutida e posteriormente absor-

15Corticoterapia na asma infantil – Mitos e fatos

vida. Inaladores dosimetradosliberam para a via aérea menos que10% da dose, enquanto cerca de80% da dose deposita-se na boca ena orofaringe. A utilização de umespaçador pode aumentar para 20%a dose de deposição pulmonar. Amaioria dos inaladores de pó seco enebulizadores deposita 70% a 90%da dose na orofaringe, embora oTurbuhaler® tenha sido descritocomo capaz de depositar 40%.

O tamanho da partícula tam-bém interfere na liberação da drogapara os pulmões. Por exemplo, abeclometasona liberada utilizando-se o propelente hidrofluoralcano(HFA) tem um tamanho de partículamenor e proporciona maiorliberação da droga para o pulmão emcomparação à beclometasonaliberada com o propelenteclorofluorcarbono(CFC).

Crescimento versus asma –aspectos importantes segundo oGlobal Initiative for Asthma(GINA)– Não existem estudos de-

monstrando relevância esta-tística e clínica de efeitosadversos no crescimento como uso de doses de 100 µg a200 µg de CI por dia.

– O retardo no crescimentopode ser observado com to-dos os tipos de CI quandoadministrados a uma dosesuficientemente alta sem ser

ajustada para a gravidade dadoença.

– Retardo do crescimento emestudos a curto e médioprazos é dose-dependente.

– Parecem existir diferençasimportantes no efeito deretardo do crescimento entreos diferentes tipos decorticóide e dispositivos paraliberação da droga.

– Parece haver diferença entreos diferentes grupos etáriosquanto à susceptibilidade aoretardo do crescimento pelosCI: crianças de 4 a 10 anossão mais susceptíveis do queadolescentes.

– Alguns estudos de longoprazo têm demonstrado quecrianças tratadas por asmaatingem a altura final espe-rada na vida adulta.

– A asma grave descontroladaafeta de maneira adversa ocrescimento e a altura final.

– Alterações na taxa de cres-cimento induzidas por CI noprimeiro ano de tratamentoparecem ser temporárias enão predizem a altura finaldo adulto.

2.9.3. Efeitos nometabolismo ósseo

Um estudo de revisão, emadultos usando CI em dosesconvencionais por 2 ou 3 anos,

observou que não existem evi-dências de associação com dimi-nuição da densidade mineral ósseaou fraturas.

2.9.4. CatarataAlguns estudos em adultos

sugerem que o uso de CI em altasdoses pode ocasionar o apare-cimento de catarata. A interpretaçãodesses dados é complicada pelo usoprévio de corticóides orais. Emcrianças, estudos prospectivos delongo prazo não evidenciaramaumento da ocorrência de cataratasubcapsular posterior.

2.9.5. Efeitos no sistemanervoso central

São raros os estudos demons-trando o efeito dos CI no SNC,limitando-se a relatos de casos. Asmanifestações clínicas observadasforam comportamento hiperativo,agressividade, insônia e diminuiçãoda concentração. Na maioria doscasos, as manifestações ocorreramnos primeiros dois dias detratamento. Em alguns casos acausalidade foi demonstrada pelamelhora dos sintomas ao sesuspender a droga e sua recorrênciaquando a droga foi reintroduzida.Alguns pacientes puderamcontinuar o tratamento com aredução da dose e todos retornaramao normal após a descontinuaçãodo corticóide.

ASMA P ED IÁ TR ICA16

2.9.6. Efeitos colaterais locaisOs mais freqüentes são a

candidíase oral e a disfonia queocorrem devido à deposição da drogana orofaringe. Embora culturapositiva para cândida possa serencontrada em até 70% dospacientes, candidíase clínica ocorreem torno de 1% das crianças usandocorticóide. O risco de desenvolvercandidíase é aumentado pelo usoconcomitante de antibióticos, dose efreqüência das doses, e é reduzidopelo uso de espaçador e higiene oralapós a aplicação. Um estudodemonstrou que este efeito parece serdose-dependente. Como a candidíaseé facilmente tratada, não é necessáriosuspender os CI.

Rouquidão é comum e rever-sível e deve-se à miopatia dos mús-culos da laringe. Não é reduzidapelo uso de espaçadores.

Tosse e irritação da garganta,algumas vezes acompanhadas debroncoconstrição, podem ocorrercom os aerossóis dosimetradosdevido aos propelentes associados.Esse fenômeno não costuma ocor-rer com os inaladores de pó.

Não há evidências de que o usode CI possa aumentar a freqüênciade cáries dentárias, embora apresença de erosão dentária possaestar associada ao uso de β2-agonistas.

2.10. Otimizando a terapia

2.10.1. Altas doses decorticóide inalatório oucombinação de drogas?

Na tentativa de melhorar ocontrole da asma, reduzindo o po-tencial risco de efeitos colaterais,opções de tratamento poupando ouso de corticóides têm sido desen-volvidas e estão sob avaliação. O usode medicações que agem por meiode outros mecanismos poderiaaumentar a responsividade aos CI e/ou reduzir a dose necessária para ocontrole.

Atualmente, os CI são amaneira mais efetiva de liberarmedicação antiinflamatória para opulmão de crianças asmáticas. Aotimização do perfil de segurançados CI requer que esforços sejamrealizados para reduzir a dosagem aomínimo suficiente para que sejaefetiva no controle dos sintomas.

Cromoglicato ou nedocro-mil: embora não tão potentesquanto os CI, eles são consideradosuma opção em crianças pequenasdevido a sua ampla margem desegurança. Entretanto, problemasassociados com a necessidade dedoses freqüentes e eficácia limitadatêm restringido seu uso como me-dicação poupadora de CI empacientes com sintomas mais graves.

Teofilina: os potenciais efeitostóxicos que podem ocorrer em do-sagens não significativamente acimadas doses terapêuticas limita seu usoclínico, especialmente em crianças.

Broncodilatadores de longa-ação (salmeterol ou formoterol):parecem ser a opção mais promissorapara se atingir um melhor controle daasma, em particular naqueles pacientesque não podem ser controlados comaltas doses de CI. Essas drogas pro-movem a broncodilatação prolongada,reduzindo sintomas diários e noturnos,melhorando a qualidade do sono ediminuindo a necessidade de β2-agonistas de curta ação.

Antileucotrienos: montelucasteé aprovado para adolescentes ecrianças após os 2 anos. Zafirlucaste ezileuton são aprovados para criançasacima de 12 anos. O efeito poupadorde CI ainda não pode ser quantificado.A adição dessas drogas pode aumentaro controle da asma, mas não existemestudos suficientes para permitir queessa estratégia seja recomendada comosubstituta ao aumento da dose de CI.

2.10.2. Iniciar com altas oubaixas doses?

Em relação à dose dos CI, oprincipal objetivo é usar a menordose possível para manter vida efunção pulmonar normais. Desdeque o controle da asma esteja man-tido, a dose do corticóide pode pro-

17Corticoterapia na asma infantil – Mitos e fatos

gressivamente ser reduzida. Aseleção da opção farmacológica parao tratamento é feita individualmentepara cada paciente, dependendo dagravidade da asma, da medicação jáem uso, das propriedadesfarmacológicas e da biodisponi-bilidade das várias drogas antiasma,além de considerações econômicas.

Como a asma é uma doençacrônica e dinâmica, o plano demedicação deve ser adaptado acada paciente, bem como àvariabilidade da doença com opassar do tempo. Um aspectoessencial, como em qualquer planode tratamento, é monitorar osefeitos do tratamento (incluindomedidas de função pulmonar esintomas) e adaptar o tratamento àvariabilidade da asma. Umaabordagem da terapia farma-cológica na qual o tratamento estejacorrelacionado com a gravidade daasma permite esta flexibilidade.

A classificação da gravidade daasma deve ser feita mediante ava-liação dos sintomas do paciente, his-tória médica pregressa, tratamentoatual, necessidade de β2-agonista paratratar os sintomas, exame clínico emedidas de função pulmonar quan-do possível. Com base nesta avalia-ção, a gravidade da asma antes dotratamento tem sido classificada emintermitente e em três graus depersistente: leve, moderada e grave(Quadro 2).

Para uma abordagem adequadada doença recomenda-se que apotência, a dose e a freqüência damedicação sejam aumentadas deacordo com o aumento da gravidadeda asma. O objetivo é atingir umaterapia com o mínimo possível demedicação.

No desenvolvimento doplano de tratamento da asma, omédico deve julgar a necessidadede iniciar com tratamento

máximo e, então, diminuir amedicação, ou iniciar com trata-mento adequado à gravidade dadoença e aumentar o tratamentogradualmente, se necessário. Es-ta escolha deve ser feita indivi-dualmente para cada paciente.

Estratégias para equilibrarsegurança e eficácia com o uso decorticóides inalatórios são:• seleção e uso do corticóide:

– selecionar o fármaco maisseguro;– usar a dose mínima efetiva;– quando usar dose única diá-ria, administrar pela manhã;– se o controle for pobre,tentar outra droga associadaantes de dobrar a dose docorticóide;– para maximizar a deposiçãode corticóide em nível pulmo-nar, considerar:a) formulação do propelente– CFC versus HFA;

Quadro 2Doses equipotentes estimadas de CI para crianças (µg/dia)

Droga Dose baixa Dose intermediária Dose altaBeclometasona 100-400 400-800 > 800Budesonida 100-200 200-400 > 400Flunisolida 500-750 1.000-1.250 > 1.250Fluticasona 100-200 200-500 > 500Triancinolona 400-800 800-1.200 > 1.200

ASMA P ED IÁ TR ICA18

b) dispositivo pressurizadoversus pó para inalação;c) uso de espaçador;d) técnica do paciente.– enxaguar a boca após o uso.

• estratégias para pouparcorticóide inalatório:– reduzir a exposição aalérgenos, principalmente fu-maça de cigarro;– diagnosticar e tratar doen-ças associadas (rinite).

• monitorar crescimento emtodas as criança que usamcorticóide.

• monitorar olhos (catarata,glaucoma) e densidade mi-neral óssea quando usar doses≥≥≥≥≥ a 1.600 µg/dia.

2.11. Custo–efetividade

Estudos de custo–efetividadetêm sido uma área de grande in-teresse por parte dos sistemas desaúde. Se dois tratamentos sãoigualmente efetivos e seguros, outrosfatores, incluindo o custo da al-ternativa, são importantes para serconsiderados quando se escolhe a

terapêutica. Vários estudos têmavaliado o custo–efetividade daintervenção com CI em crianças.Esses estudos e vários realizados emadultos têm demonstrado que otratamento com CI é altamentecusto-efetivo não apenas emcrianças com asma grave, mastambém em doença com gravidadeleve e moderada. Os CI são maiscusto-efetivos do que outrostratamentos antiasma, nãoapenas em países desenvolvidos,mas também em países emdesenvolvimento. Smith, em umestudo recente, demonstrou que emum grupo de pacientes, após iniciarCI, o número de visitas à emergênciafoi reduzido pela metade, enquantono grupo que não recebia CI essenúmero duplicou. O aumento docusto gerado pelo maior número deprescrições de medicações profi-láticas foi compensado pela reduçãono custo com consultas médicas eoutros insumos necessários para otratamento das exacerbações. Noestudo de Fischer, em Porto Alegre,observou-se uma redução signi-

ficativa tanto na freqüência à emer-gência quanto nas internações.Devido ao impacto econômico daasma, o ótimo manejo da doençadeve considerar a eficácia e asegurança dos diferentes tratamentosdisponíveis, bem como o seu custo.

3. CONCLUSÃO

Para crianças com asma persis-tente de qualquer grau, a administraçãode CI é o tratamento recomendado.Embora o uso de CI tenha melhoradosignificativamente o controle da asma,com menos efeitos colaterais, o usocontínuo dessas drogas deve seracompanhado para a detecção deefeitos adversos sistêmicos. O medodos efeitos adversos resulta naprivação de tratamento apropriado eefetivo para algumas crianças e, alémdisso, na exposição a um risco maiorpelo uso freqüente de tratamento comcorticóides orais. Os CI são efetivose, como seus benefícios superam osriscos potenciais, podem ser usadoscom segurança em crianças com asmapersistente.

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23Corticoterapia na asma infantil – Mitos e fatos

Tratamento da asma de acordo com a gravidadeGravidade Etapa Tratamento

Em todas as etapas – educação e controlede fatores desencadeantes ou agravantes

Alívio Manutenção1a escolha Alternativas

Intermitente I β2 curtaduração

Persistente II β2 curta CI dose baixa Antileucotrienoleve duração Cromoglicato – criançasPersistente III β2 curta CI baixa/média CI alta dosemoderada duração dose + β2

longa duraçãoCI alta dose + β2 longa duração CI alta dose + β2 longa duração

+ antileucotrieno ou teofilinade liberação lenta

Persistente IV β2 curta CI dose alta + β2 longa duração CI dose alta + β2 longa duraçãograve duração + CO + CO + antileucotrienos ou

teofilina de liberação lenta

CI – corticosteróide inalatório; CO – corticosteróide oralDose baixa-média de beclometasona ou equivalente ≤ 800 mcg/dia em adulto e 400 mcg/dia em criança

J Pneumol 28(suppl 1) – Junho de 2002.

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Classificação da intensidade da crise de asma em adultos e criançasAchado* Muito grave Grave Moderada/leveGerais Cianose, sudorese, exaustão Sem alterações Sem alteraçõesEstado mental Agitação, confusão, sonolência Normal NormalDispnéia Grave Moderada Ausente/leveFala Frases curtas/monossilábicas Frases incompletas/parciais Frases completas

Lactente: maior dificuldade alimentar Lactente: choro curto,dificuldade alimentar

Musculatura acessória Retrações acentuadas ou em Retrações subcostais e/ou Retração intercostaldeclínio (exaustão) esternoclidomastóideas leve ou ausente

acentuadasSibilos Ausentes com MV / Localizados ou difusos Ausentes c/ MV

localizados ou difusos normal/localizadosou difusos

F. Respiratória (irm)** Aumentada Aumentada Normal ou aumentada

FC (bpm)*** > 140 ou bradicardia > 110 ≤ 110Pico de fluxo expiratório < 30% 30-50% > 50%(% melhor ou previsto)SaO2 (ar ambiente) ≤ 90% 91-95% > 95%PaO2 (ar ambiente) < 60 mmHg Ao redor de 60 mmHg NormalPaCO2 (ar ambiente) > 45 mmHg < 40 mmHg < 40 mmHg

*A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise.**FR em crianças normais < 2 meses < 60/min; 2-11 meses < 50/min; 1-5 anos < 40/min; 6-8 anos < 30/min; > 8 anos = adulto.

J Pneumol 28(suppl 1) – Junho de 2002.

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