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HospitalFelícioRochowww.alergopneumoped.com.br

ASMA:TRATAMENTODACRISEAGUDA

WILSONROCHAFILHO

• Sério problema de saúde pública • 20 milhões de asmáticos no Brasil • 160.000 internações/ano • 4ª causa de hospitalização • 3000 mortes/ano • 8 mortes por dia

Asma: tratamento da crise aguda Considerações iniciais

Epidemiologia

2 DATASUS 2014

• História de crise asmática grave •  Procura frequente a serviços de emergência • Uso abusivo de beta 2 adrenérgico •  Baixa percepção dos sintomas • Comorbidades (doenças orgânicas e psiquiátricas) •  Baixa adesão ao tratamento

Asma: tratamento da crise aguda Avaliação inicial

Crianças c/ risco de vida

3 Camargo CA. J. Allergy Clin Immunol 2009;124:S5-14

• Picodefluxo• SaturaçãoO2

• Escoredegravidade

Asma: tratamento da crise aguda Avaliação da gravidade

4

Asma: tratamento da crise aguda Exame físico

•  Avaliação do estado de consciência: Ø  normal, agitado, confuso, sonolento

•  Capacidade para formar frases ou palavras •  Dados vitais: FC > 180-200 = crise grave FR PA è pulso paradoxal

•  Uso de musculatura acessória •  Presença de cianose •  Ausculta: ausência de sibilância = crise grave

5


Escore clínico de Downs e Woods

6

•  Quantifica resposta ao tratamento •  Avalia a necessidade de gasometria

(< 50% do previsto) •  Indica a possibilidade de internação

(melhora < de 50% do basal) •  Esforço dependente •  Válido apenas para crianças maiores e adultos

Cross and Nelsson JACI


Pico de fluxo

7

Saturação de O2

Sat O2 ≤ 90 - 92 Oxigenioterapia

Sat O2 ≥ 95% crise leve

Sat O2 94 a 92% crise moderada

Sat O2 < 92% crise grave


8

Alterações Pacientes (%)

Normal 34

Hiperinsuflação 34

Espessamento brônquico 17

Atelectasia 13

Pneumonia 1

Pneumotórax <1

Canny. Pediatrics

Asma: tratamento da crise aguda Raio X de tórax vale a pena?

615 crianças em crise aguda de asma

9

Asma: tratamento da crise aguda Raio X de tórax vale a pena? Asma ou Pneumonia?

10

16Normal

17Normal

19Alteração diferente

3Mesma alteração

Laudo radiológicoapós o tratamento

40 (71%)Pneumonia

Laudoradiológicoantesdo

tratamento56pacientes

BorgesWGecols.XXIVCongressoBrasileirodePediatria.Fortaleza

Asma: tratamento da crise aguda Raio X de tórax vale a pena? RX de tórax NÃO deve ser feito

de rotina a menos que haja, ao exame físico, sinais sugestivos de pneumotórax, doença parenquimatosa ou história de aspiração de corpo estranho

Gina 2014

11

• Qual a melhor via de administração?

• Qual a dose ideal?

• Associação c/ Brometo de Ipratrópio

• Efeitos colaterais

Asma: tratamento da crise aguda β2 Adrenérgicos

12

Variáveis responsáveis pela pela perda da medicação

•  Fluxo •  Débito •  Volume inicial •  Volume morto •  Tempo de nebulização •  Evaporação

Asma: tratamento da crise aguda Nebulizadores

13

Dúvidas em relação aos nebulizadores

•  O conjunto (compressor, nebulizador, adaptador facial) funciona adequadamente ? •  As partículas formadas são de tamanho adequado ? •  Qual a dose da medicação que atinge os pulmões ? •  A medicação está realmente sendo inalada ?


14

Nebulizador

Dos

e pa

ra o

pac

ient

e (m

g de

sal

buta

mol

) Dose inicial de salbutamol = 2,5 mg

Hess D. - Chest


15

è VANTAGENS ◆  Prático

•  compacto, portátil e de uso rápido ◆  Melhor relação dose/efeito

•  multi-dose, custo acessível •  maior deposição pulmonar

è VANTAGENS - uso com espaçador ◆  Mais fácil de usar (crianças)

•  não requer coordenação •  uso de máscara

◆  Menor deposição orofaríngea

NEBULÍMETROS (MDI)

16

Alteração do padrão de deposição de partículas pelo espaçador

56% 80% 16%

15% a 10% 21%

17

Nebulização é necessária no

tratamento da crise aguda de

asma? 18

Grau de deposição de medicamento no pulmão

0

5

10

15

20

25

NBZ MDI MDI+espaçadorMandelberg et al, Chest


19

16ar7gos-686criançase375adultosResultados:• Nãohouvediferençanastaxasdeinternação• Apermanêncianaemergênciafoimenornascriançasusandoinaladoresdosimetrados(-0,62h)

• Apermanênciadeadultosnaemergênciafoisemelhante

• PFEeVEF1foramsemelhantesparaosdoismétodos

• FCfoimenoremcriançasusandoinaladoresdosimetrados(-8,3%)

Cates e Rowe, Cochrane Database Syst Rev

Asma: tratamento da crise aguda β2 Adrenérgicos MDI X Nebulizador

20


•  O melhor custo benefício e o meio mais eficiente de liberação deβ2 adrenérgico é MDI com espaçador.

NÍVELDEEVIDÊNCIA“A”GINA 2014

0102030405060708090100

6 jatos - 30/30 min6 jatos - 60/60 min6 jatos - dose única

FEV1 % do basal

Índice de melhora

FEV1 final

%

Jill P. Karpel, CHEST

MDI: qual a dose ideal?


22

Termos de busca

Base de Dados / Data

Resultado (publicações encontradas)

Fenoterol Medline – 9/3/2010 LILACS – 9/3/2010

2091

Salbutamol Medline – 9/3/2010 LILACS – 9/3/2010 10.018

Cenário atual Salbutamol versus Fenoterol

Evidências científicas

BREMNER,P.etal.NebulizedfenoterolcausesgreatercardiovascularandhypocalemiceffectsthanequivalentbronchodilatadordosesofsaulbutamolinasthmaCcs.RespMed,86:419-423,1992.

Frequência cardíaca Salbutamol versus Fenoterol

Estão contabilizados gastos com oxigênio

e soro fisiológico Lotufo JP. HU USP

Salbutamol Fenoterol

Nebulização R$ 0,45 R$ 0,24

Spray R$ 1,82 R$ 0,06


Custo/ aplicação

Tempo (min) Estelle Simons JACI,

Ipratrópio + Fenoterol

Fenoterol

Ipratrópio

P < 0.001

Asma: tratamento da crise aguda Brometo de ipratrópio

26

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 30 45 90 120 150 180 210

Tempo (min)

Res

istê

ncia

Pul

mon

ar (k

Pa/L

/min

)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 30 45 90 120 150 180 210

Tempo (min)

Res

istê

ncia

Pul

mon

ar (k

Pa/L

/min

) Salbutamol+Ipratrópio

Salbutamol

Ipratrópio

Placebo

DucharmeFM,J.Pediatric

Asma: tratamento da crise aguda Brometo de ipratrópio

0

20

40

60

80

100

Basal Meio Alta

Prednisolona VOMetilprednisolona IV

% d

o pr

evis

to

Oral ou venoso?

Becker JM. J. Allergy Clin Immunol

P < 0.01

Asma: tratamento da crise aguda Corticóide

28

FEV

1% d

o pr

evis

to

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 12 24 36 48 60 72

Tempo (horas)

FEV

1 % d

o Pr

evis

to

  Me7lprednisolonaIV PrednisolonaVO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 12 24 36 48 60 72

Tempo (horas)

Pico

de

Flux

o %

do

Pre

vist

o §  Me7lprednisolonaIV§ PrednisolonaVO

RafoD.JAMA


Oral ou venoso?

29


•  Administraçãooralétãoefe7vaquantoaIV.

•  Administraçãooralépreferível:Ø maisrápida,maisbarata,menosinvasiva

•  AdministraçãoIV:Ø pacientemuitodispnéicoparadeglu7r

Ø vômitos

Ø  necessidade de VNI ou intubação

GINA 2014

30

Ø Respostainadequadaabeta2adrenérgico

Ø  Exacerbaçãoanteriornecessitoudecor7cóide

Ø  Exacerbaçãoatualnavigênciadecor7cóide


Quandousar

31

• 15 estudos

• Sem benefício •  ↑ efeitos colaterais: - palpitações, - arritmias, - vômitos.

Asma: tratamento da crise aguda Aminofilina

Cochrane Reviews 2006

32

Asma: tratamento da crise aguda Antibióticos

•  Antibióticos NÃO devem ser prescritos no

tratamento da crise aguda de asma.

•  Tratamento agressivo com corticóide deve

ser implementado antes dos antibióticos

serem considerados GINA 2014

33

Skobeloff Bloch

Ciarallo Devi

CR Bloch

Green & Rothrock CR

Tiffany CR

SCR TP: 0,4 (IC 95% 0,15 a 1,07)

Severa

Moderada

Discordante

0,001 0,01 0,1 1

Magnésio Placebo

Ponto estimado e IC 95%

Taxa de probabilidade (IC 95%) Rowe B H Ann Emerg Med

Asma: tratamento da crise aguda Sulfato de magnésio IV

MgSO4 25 a 75 mg/ kg máximo de 2 gr. (1 ml = 500 mg)

34

•  Monitorização com Pico de Fluxo e SO2;

•  O2 por cateter se SO2 < 90%

•  Gases arteriais de PF < 25% do previsto

•  Rx de tórax em casos selecionados

•  Observação rigorosa se não houver melhora nas

primeiras 2 horas.

Asma: tratamento da crise aguda Protocolo

www.fhemig.mg.gov.br

•  Salbutamol ou Fenoterol Spray Ø  5 jatos de 30/30 minutos (3 doses) Ø  5 jatos de 60/60 minutos

•  Brometo de Ipratrópio Spray Ø  2 jatos de 60/60 minutos (em casos selecionados)

•  Prednisolona oral Ø  4 mg/kg /dia nas primeiras 24 horas (2 doses) Ø  2 mg/kg /dia dose única diária

•  Sulfato de magnésio IV em casos selecionados Ø  Dose: 25 a 75 mg/kg máximo de 2 gramas

MgSO4 50% - 1 ml = 500 mg



• Parâmetros basais não são preditivos • Após 2 horas de tratamento

Ø  SO2 < 92% Ø  Escore ≥ 6 Ø  FEV1 ≤ 30% do previsto Ø  Pico de fluxo com melhora < 50% do basal

Schuh S., Ped. Pulmonology

Asma: tratamento da crise aguda Fatores de risco para internação


• Critérios de alta Ø  melhora clínica Ø  SAT O2 > 90 Ø  Melhora em 50% do pico de fluxo basal

• Prescrição de prednisolona oral Ø  2 mg/kg/dia (3 a 5 dias)

• Encaminhar para acompanhamento especializado



• Critérios de alta Ø  melhora clínica Ø  Sat O2 > 92 Ø  Melhora em 50% do pico de fluxo basal

• Prescrição de prednisolona oral Ø  2 mg/kg/dia (3 a 5 dias)

• Encaminhar para acompanhamento especializado

Como conduzir


39

Porque que asma é tão difícil ?

1.  Asma é difícil 2.  O asmático é difícil 3.  Não é asma

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