ASMA BRÔNQUICA

Maria João Marques GomesFaculdade de Ciências Médicas

Hospital Pulido Valente EPE

Dimensão do problemaDimensão do problema

É uma das doenças crónicas mais comuns, É uma das doenças crónicas mais comuns, afectando cerca de 300 milhões de indivíduos em afectando cerca de 300 milhões de indivíduos em todo o Mundo.todo o Mundo.

Aumento da prevalência na maioria dos países (20 Aumento da prevalência na maioria dos países (20 a 50% cada dez anos), especialmente nas crianças.a 50% cada dez anos), especialmente nas crianças.

Causa importante de absentismo escolar ou laboral.Causa importante de absentismo escolar ou laboral.

Despesas muito elevadas com a saúde.Despesas muito elevadas com a saúde.

1 milhão de mortes evitáveis cada década.1 milhão de mortes evitáveis cada década.

Definição de asma

Doença Doença inflamatória crónicainflamatória crónica das vias aéreas. das vias aéreas. Diversas células e elementos celulares têm um Diversas células e elementos celulares têm um

papel importante.papel importante. A inflamação crónica está associada à A inflamação crónica está associada à

hiperreactividadehiperreactividade das vias aéreas que conduz das vias aéreas que conduz ao aparecimento de episódios ao aparecimento de episódios recorrentesrecorrentes de de pieira, tosse e dificuldade respiratória.pieira, tosse e dificuldade respiratória.

Limitação generalizada, Limitação generalizada, variávelvariável e e frequentemente frequentemente reversívelreversível do fluxo das vias do fluxo das vias aéreas. aéreas.

Inflamação: células e Inflamação: células e mediadoresmediadores

Células inflamatórias:MastócitosEosinófilosT2BasófilosNeutrófilosPlaquetas

Células estruturaisCélulas epiteliaisMusculares lisasCélulas endoteliaisFibroblastosNervos

Mediadores:HistaminaLeucotrienos ProstanóidesPAFQuininasAdenosinaEndotelinasÓxido nítricoCitoquinasQuimoquinasFactores de crescimento

Efeitos:BroncospasmoExsudação de plasmaSecreção de mucoHRBAlterações estruturais

Adaptado de Peter Barnes

HipersecreçãomucoHiperplasia

Eosinófilo

Mastócito

Alergeno

Linf. Th2

VasodilataçãoNovos vasos

Exsudaçãode plasma Edema

Neutrófilo

Rolhões de Muco

Macrófago/Cél. dendrítica

BroncoconstriçãoHipertrofia/hiperplasia

ReflexoColinérgico

Descamação epitelial

Fibrose subepitelial

Activação nerv.sensorial

Activação nerv.

Fisiopatologia da Asma

Adaptado de Peter Barnes

Agudização de inflamação crónicaInflamação

aguda

Tempo

Inflamação na asma

Alterações estruturais

Inflamação crónica

aos corticoidesResposta

Adaptado de Peter Barnes

Factores de risco de Factores de risco de asmaasma

Factores do hospedeiro:Factores do hospedeiro: predispõem os predispõem os indivíduos, ou protegem-nos de indivíduos, ou protegem-nos de desenvolverem asmadesenvolverem asma

Factores ambientais:Factores ambientais: influenciam a influenciam a susceptibilidade para o desenvolvimento susceptibilidade para o desenvolvimento de asma em indivíduos predispostos, de asma em indivíduos predispostos, precipitam as exacerbações de asma, precipitam as exacerbações de asma, e/ou causam persistência dos sintomase/ou causam persistência dos sintomas

Factores do hospedeiro:Factores do hospedeiro: predispõem os predispõem os indivíduos, ou protegem-nos de indivíduos, ou protegem-nos de desenvolverem asmadesenvolverem asma

Factores ambientais:Factores ambientais: influenciam a influenciam a susceptibilidade para o desenvolvimento susceptibilidade para o desenvolvimento de asma em indivíduos predispostos, de asma em indivíduos predispostos, precipitam as exacerbações de asma, precipitam as exacerbações de asma, e/ou causam persistência dos sintomase/ou causam persistência dos sintomas

Factores que influenciam o Factores que influenciam o desenvolvimento e expressão desenvolvimento e expressão de asmade asma

Factores do hospedeiroFactores do hospedeiro GenéticosGenéticos - Atopia- Atopia - Hiperreactividade - Hiperreactividade

brônquica brônquica GéneroGénero ObesidadeObesidade

Factores do hospedeiroFactores do hospedeiro GenéticosGenéticos - Atopia- Atopia - Hiperreactividade - Hiperreactividade

brônquica brônquica GéneroGénero ObesidadeObesidade

Factores ambientais Alergénios do interior Alergénios do exterior Sensibilizantes ocupacionais Fumo de tabaco Poluição do ar Infecções respiratórias Dieta

Factores ambientais Alergénios do interior Alergénios do exterior Sensibilizantes ocupacionais Fumo de tabaco Poluição do ar Infecções respiratórias Dieta

Causas de exacerbações de Causas de exacerbações de asmaasma

AlergéniosAlergénios

Infecções respiratóriasInfecções respiratórias

Exercício e hiperventilaçãoExercício e hiperventilação

Alterações climáticasAlterações climáticas

Dióxido de enxofreDióxido de enxofre

Alimentos, aditivos, fármacosAlimentos, aditivos, fármacos

Sintomas e característicasSintomas e características

TosseTosse

PieiraPieira

DispneiaDispneia

Constrição Constrição torácicatorácica

Expectoração Expectoração mucosa mucosa

e viscosae viscosa

Perene / sazonalPerene / sazonal

Contínuos / acessuaisContínuos / acessuais

Duração e frequênciaDuração e frequência

HorárioHorário

Relação com o esforçoRelação com o esforço

Relação com Relação com desencadeantesdesencadeantes

Exame físicoExame físico

Pode ser normalPode ser normalDispneia, acompanhada de pieira e uso Dispneia, acompanhada de pieira e uso

de músculos acessóriosde músculos acessóriosTosse recorrente, nocturnaTosse recorrente, nocturnaSibilosSibilos

Sinais de gravidaSinais de gravidade

Tosse, dispneia e constrição torácica Tosse, dispneia e constrição torácica intensaintensa

Dificuldade em andar mais de 30 mDificuldade em andar mais de 30 mDiscurso sincopadoDiscurso sincopadoSíncopeSíncopePulso paradoxalPulso paradoxalUso dos músculos acessóriosUso dos músculos acessóriosDiaforese e ortopneiaDiaforese e ortopneia

Metodologia Metodologia diagnóstica da diagnóstica da Asma brônquicaAsma brônquica

ClínicaSintomas e sinais

Exames complementares de diagnósticoLeucocitos, eosinófilos, IgE total no sangue periférico

Eosinófilos do exsudado nasal e/ou expectoração

Estudo alergológico

Estudo funcional respiratório

Imagiologia

Projecto Mundial para a AsmaProjecto Mundial para a Asma Traçados Espirométricos (VEMS) Típicos

1Tempo (seg.)2 3 4 5

FEV1

Volume

Indivíduo Normal

Asmático (Após broncodilatador)

Asmático (Antes broncodilatador))

Nota: Cada curva do VEMS representa a melhor de três medições efectuadas

FEV1 > 12%

Espirometria

Na avaliação inicialMede o grau de obstruçãoAvalia a deterioração da funçãoDiagnóstico diferencial

Doenças obstrutivas / RestritivasReversibilidade

Debitómetro Debitómetro (Peak-flow meter)(Peak-flow meter)

Curvas do PEF

Antes do broncodilatadorApós o broncodilatador

Manhã = MTarde = E

Dia (Número)

PE

F (

litro

s/m

inut

o)PEF= amplitude média

Tosse

Expectoração

Pieira

Dispneia?Asma

Bronquite Crónica

Bronquite Asmatiforme ?

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

Jovem não fumador Crises de dispneia

paroxística Agravamento: pó da

casa, Primavera Reversão com beta2

P.F.R. Normais Metacolina +

Homem de 65 anos, grande fumador

Tosse e expectoração matinal

I.V.A.I. de repetição ultimamente com pieira e dispneia

P.F.R. - Sínd. Obstrutivo Broncomotricidade -

Bronquite crónica obstrutivaAsma brônquica

Diagnóstico diferencial

Obstrução localizadaDisfunção das cordas vocaisInsuficiência cardíacaBronquite crónica / enfisemaFibrose quística / bronquiectasias

Prevenir exacerbações

Cascata da inflamação

Estímulo inflamatório

Inflamação das vias aéreas

Hiperreactividade brônquica

Asma (sintomática)

Terapêutica

CONTROLO DO AMBIENTE(Imunoterapia)

Anti-inflamatórios

Broncodilatadores

Inflamação na Asma

Asma clinicamente controlada

Sintomas diurnos ausentes (ou mínimos)*

Sem limitações da actividade

Ausência de sintomas nocturnos

Ausência necessidade mínima de medicação de alívio

Função respiratória normal

Ausência de exacerbações_________* Minimo= 2 ou menos por semana

Níveis de controlo da asma

CaracterísticasControlada

(Todas as seguintes)

Parcialmente controlada(pelo menos 1 em cada

semana)Não controlada

Sintomas diáriosNenhum (2 ou menos / semana) Mais de 2x / semana

3 ou mais características de asma parcialmente controlada presente em qualquer semana

Limitações de actividades

Nenhuma Qualquer uma

Sintomas nocturnos / despertares

Nenhum Qualquer um

Necessidade de medicação SOS /

medicação de “alívio”

Não (2 ou menos / semana) Mais do que duas X / semana

Função pulmonar (PEF or FEV1)

Normal< 80% previsível ou melhor valor

pessoal (se conhecido) em qualquer dia

Exacerbação Nenhuma uma ou mais / ano 1 em cada

sem.

1. Desenvolver uma parceria doente/médico

2. Identificar e reduzir a exposição aos factores de risco

3. Avaliar, tratar e monitorizar a asma

4. Tratar as exacerbações

5. Considerações especiais

1. Desenvolver uma parceria doente/médico

2. Identificar e reduzir a exposição aos factores de risco

3. Avaliar, tratar e monitorizar a asma

4. Tratar as exacerbações

5. Considerações especiais

Programa de Prevenção e Abordagem da AsmaPrograma de Prevenção e Abordagem da Asma

Revised 2006

Programa de Prevenção e Abordagem da Asma

Componente 1: Desenvolver uma parceria doente/médico

Programa de Prevenção e Abordagem da Asma

Componente 1: Desenvolver uma parceria doente/médico

Educar continuamente

Incluir a família

Disponibilizar informação sobre asma

Disponibilizar treino para o auto-controlo

Enfatizar a parceria entre os profissionais de saúde, os doentes e a família dos doentes

Educar continuamente

Incluir a família

Disponibilizar informação sobre asma

Disponibilizar treino para o auto-controlo

Enfatizar a parceria entre os profissionais de saúde, os doentes e a família dos doentes

Reduzir a exposição a alergénios do interior Evitar o fumo do tabaco Evitar as emissões dos veículos Identificar irritantes no local de trabalho Explorar o papel das infecções no

desenvolvimento da asma, especialmente na criança e lactentes

Programa de Prevenção e Abordagem da Asma

Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco

Programa de Prevenção e Abordagem da Asma

Componente 2: Identificar e reduzir a exposição a factores de risco

A escolha do tratamento deve orientar-se pelo: Nível de controlo da asma Tratamento habitual Propriedades farmacológicas e disponibilidade das

várias formas de tratamento Considerações económicas

Devem ser consideradas as preferencias culturais e diferenças de sistemas de saúde

A escolha do tratamento deve orientar-se pelo: Nível de controlo da asma Tratamento habitual Propriedades farmacológicas e disponibilidade das

várias formas de tratamento Considerações económicas

Devem ser consideradas as preferencias culturais e diferenças de sistemas de saúde

Programa de Prevenção e Abordagem da Asma

Componente 3: Avaliar, Tratar e Monitorizar a Asma

Programa de Prevenção e Abordagem da Asma

Componente 3: Avaliar, Tratar e Monitorizar a Asma

Projecto Mundial para a AsmaPrograma de tratamento em 5 pontos

Terapêutica farmacológicaControladores

Corticosteróides inalados Modificadores dos

leucotrienos Agonistas-2 de acção

prolongada Corticosteróides sistémicos Teofilinas Cromonas Agonistas-2 de acção

prolongada orais Anti-IgE Agentes anti-alérgicos -

Ketotifen

De alívio Agonistas-2 de acção

rápida Corticosteróides sistémicos Anticolinérgicos Teofilinas Agonistas-2 de acção

rápida orais

DEGRAUS DE TRATAMENTODEGRAUS DE TRATAMENTODEGRAUS DE TRATAMENTODEGRAUS DE TRATAMENTO

REDUZIR AUMENTAR

Degrau 1Degrau 1Degrau 1Degrau 1 Degrau 2Degrau 2Degrau 2Degrau 2 Degrau 3Degrau 3Degrau 3Degrau 3 Degrau 4Degrau 4Degrau 4Degrau 4 Degrau 5Degrau 5Degrau 5Degrau 5

controlada

parcialmente controlada

não controlada

exacerbação

NÍVEL DE CONTROLONÍVEL DE CONTROLO

manter e procurar o nível mais baixo capaz de controlar

considerar subir degraus para atingir o controlo

subir até conseguir o controlo

tratar como exacerbação

TRATAMENTO TRATAMENTO

TRATAMENTOREDUZIR AUMENTAR

DEGRAU

1DEGRAU

2DEGRAU

3DEGRAU

4DEGRAU

5

RE

DU

ZIR

AU

ME

NT

AR

Asma na web

www.ginasthma.com

Caso clínico nº 1

Identificação:Doente de 36 anos do sexo feminino, raça branca,

não fumadora, empregada doméstica.Motivo da consulta:

Pieira e dispneia acessuais de calendário primaveril.

Histórica clínica: Desde os 30 anos e apenas durante os meses de

Abril a Julho que manifestava episódios de pieira e dispneia acessuais associados a crises esternutatórias, prurido nasal e ocular, rinorreia serosa e obstrução nasal. Assintomática durante os restantes meses do ano.

Caso clínico nº 1

Exame objectivo realizado em período sintomático: Pieira sem dispneia. Olhos lacrimejantes, conjuntivas

eritematosas. Rinorreia serosa e obstrução nasal.Auscultação pulmonar: sibilos discretos

dispersos em ambos os hemitóraces e ligeiro aumento do tempo expiratório.

Restante exame objectivo sem alterações.

Caso clínico nº 1 Exames complementares de diagnóstico:

Leucocitos: 6000/mm3 com eosinofilia ligeira. IgE total: 158 UI/ml. Provas de sensibilidade cutânea em prick positivo

apenas à parietária (diâmetro-15 mm). IgE específica à parietária por RAST: classe 5 (nível

muito elevado). Provas de função respiratória: mecânica normal em

condições basais e hiperreactividade brônquica pós inalação de metacolina a 0,2%.

Débito Expiratório Máximo Instantâneo (D.E.M.I.) avaliado com um “Peak Flow Meter” em período assintomático - 430 l/m e em período sintomático - 260 l/m.

Radiografia do tórax sem alterações.

Testes de sensibilidade cutânea

Caso clínico nº 1

DiagnósticoAsma por hipersensibilidade à ParietáriaConjuntivite e Rinite alérgica