Manobras de Higiene Brônquica

INTRODUÇÃO

Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação do

clearance mucociliar e as manobras de desobstrução brônquica (manobras de

higiene) fazem parte de uma série de procedimentos que visam este objetivo.

As manobras de higiene visam manter a permeabilidade das vias aéreas e

evitar o acúmulo de secreções, possibilitando assim uma melhor respiração ao

indivíduo.

As secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas

gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios.

A mucosa respiratória produz uma camada de secreção que a recobre e que

de forma contínua move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é

deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção

aumenta, como em pacientes com doença pulmonar caracterizada por

hipersecreção de muco, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a

clearance mucociliar. Normalmente a expectoração é contaminada com células

da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a quantidade de muco torna-se

muito grande para estes dois mecanismos, especialmente nas vias aéreas de

pequeno calibre onde a tosse é menos efetiva, o resultado é o acúmulo de

secreções.

Embora o escarro e o muco recebam a mesma denominação, o escarro é o

produto do trato respiratório inferior, enquanto o muco é produzido por todas as

membranas mucosas.

O manto ciliar tem uma organização estrutural precisa e a eliminação do muco

depende da integridade desta estrutura.

Os cílios se movem através da camada sol e uma onda é transmitida pelas

pontas dos mesmos, que emergem na camada gel. A camada sol proporciona

o meio adequado para o batimento ciliar e a camada gel aprisiona material

estranho ao aparelho respiratório.

Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de

técnicas de exercícios manuais específicos que visam ‘a prevenção no intuito

de evitar complicações de um quadro de pneumopatia instalado, ‘a melhora ou

reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e

recondicionamento físico das condições respiratórias do paciente pneumopata.

INDICAÇÕES DAS MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA

Os recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos de

pneumopatias ou após cirurgia de tórax ou de abdome, especialmente quando

o indivíduo apresenta dificuldade de eliminar secreções das vias aéreas

inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada

ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo.

As manobras são realizadas geralmente em combinação ou associadas a

outras técnicas como a drenagem postural, inaloterapia, estimulação

diafragmática e estimulação costal.

Na avaliação a beira do leito, uma tosse ineficaz, a produção ausente ou

aumentada de escarro, padrão respiratório exaustivo, diminuição dos ruídos

respiratórios, presença de crepitações ou roncos, a taquipnéia, a taquicardia ou

a febre indicam um possível problema com retenção de secreções.

Em pacientes com ventilação mecânica, as manobras devem ser realizadas em

sincronismo com o ciclo do respirador.

Tapotagem (Percussão)

A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de

energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as

secreções da arvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as

centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua freqüência

de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240

ciclos/minuto) sendo continuo. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º

edição)

A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as

regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja

secreção, respeitando as regiões dolorosas. (Costa, D. Fisioterapia respiratória

básica, 1999)

Contra indicação: Aplicação direto a pele, paciente apresentando ruídos

sibilares exacerbados, dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós

cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas, cardiopatas

graves.

 

Vibração e Vibrocompressão

São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a

parede do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz,

podendo ser associado a compressão. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória

5º edição)

É realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax

do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis

impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho

mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro, deixando os

demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente

e as articulações do punho e do cotovelo imóveis.

 

Percussão Cubital

Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em

percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos

semifechadas, mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou

os dedos da outra mão, que esta em concha e permanentemente acoplada ao

tórax do paciente, neste caso a percussão cubital será indireta, podendo

também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente, esta ultima é

menos empregada pelo desconforto do paciente.

A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o

movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo

ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro

lado, a percussão cubital embora menos vibrátil, por tratar-se de um movimento

brusco proporciona maior estimulo a tosse.

 

 

Drenagem Postural

A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem

como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo,

ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural

broncoseletiva. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade.

Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica, notamos que

esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. Isto é, com os

troncos para cima e os galhos de folhas para baixo.

Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas

mais distais da arvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem

imprega o posicionamento invertido (decúbito com o quadril mais elevado que

os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um

trajeto mais superior na arvore brônquica e, consequentemente, sua

eliminação.

Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior

tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q

nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu

tronco fique mais inferior que o quadril. Drenagem por segmentos do pulmão.

 

 

 

 

 

 

 Precauções: É importante certificar-se das condições do paciente a fim de

decidir com segurança sobre a aplicação desta técnica. Recomenda-se

atenção para as condições gerais do paciente, em especial a cardiovascular e

respiratória.

Não deve ser realizada menos de uma hora após as refeições para evitar o

refluxo gastroesofágico e a possibilidade de aspiração.

Dentre as contra-indicações, podemos citar também: pós-operatórios de

neurocirurgia craniana, pós-operatórios imediatos, pacientes ortopédicos com

limitações importantes, hérnia de hiato, paciente em ventilação mecânica e

com insuficiência respiratória aguda, infarto do miocárdio, arritmias,

insuficiência cardíaca congestiva, angina ao exercício, edema pulmonar,

embolia pulmonar, tuberculose ativa, pneumotórax, empiema, paciente

idosos/confusos, derrame pleural volumoso, hipertensão descontrolada,

queimaduras e feridas abertas no tórax, osteoporose.

Drenagem Autógena

Essa manobra deve ser feita da seguinte forma:

1. O paciente permanece sentado ereto

2. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente

lento.

3. As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para

como resultado do padrão respiratório.

4. À medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são

expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada.

Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco.

Técnica expiratória forçada ou Huff

A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital

Bromptom em Londres. Pryor et al. Começaram a empregar a TEF ao final da

década de 1970 e nos anos de 1980.

A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações

forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de

respiração diafragmatica controlada e relaxada. As secreções brônquicas

mobilizadas para as vias aéreas superiores são ,então, expectoradas, e o

processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O paciente

pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica

com um rápido movimento de adução dos braços.

Tosse

A expectoração através da tosse é fundamental na desobstrução brônquica e a

fisioterapia respiratória busca adotar técnicas que não só colaboram na sua

eficácia como também a substitui na incapacidade de realiza-la corretamente.

São usadas manobras manuais para acelerar o fluxo expiratório (compressões

torácicas) e técnicas de estimulação da tosse reflexa (pressão esternal,

estímulo traqueal por massagem digital, estímulos traqueais diretos quando há

via aérea artificial).

Uma tosse eficaz deve ser precedida de uma inspiração profunda e ao realizar

a tosse, de contração simultânea dos músculos abdominais.

Quando o paciente não consegue tossir espontâneo, a tosse assistida é uma

ajuda terapêutica ao ato de tossir. É realizada mediante um estímulo manual,

exercício sobre o tórax do paciente no momento em que ele tenta tossir ou

tosse com muita dificuldade, devido a fraqueza dos músculos abdominais ou ao

alto limiar de irritabilidade das vias aéreas. Essa ajuda é uma pressão rápida,

exercida com a região palmar de uma das mãos na região póstero-superior do

tórax do paciente, ele deverá estar sentado. O fisioterapeuta fixará com a outra

mão, anteriormente, o tórax do paciente a fim de proteger e evitar o

deslocamento ou a queda do paciente para frente, mantendo imóveis as

articulações do cotovelo e do punho. Os impulsos dados pelas mãos do

fisioterapeuta tornam-se mais potentes e exige menor esforço, atingindo mais

profundamente o tórax e o sistema respiratório do paciente. A pressão

estimulante e rápida deve ser repetida duas ou três vezes, provocando uma

espécie de compressão do tórax e das vias aéreas, promovendo maior

estímulo ao início da tosse.

É comum que o paciente pós-operatório com cicatriz cirúrgica no tórax ou no

abdome, venha a inibir a tosse por medo de sentir dor na região. Nesse caso, é

importante explicar a importância da tosse e a forma correta de tossir, para

garantir a manutenção da higiene brônquica. O paciente deve fletir o tronco

sobre a incisão, colocar um apoio (travesseiro) sobre esta região, em seguida

inspirar profundamente e tossir fortemente, utilizando os músculos abdominais,

mantendo a glote e a boca semi-abertas para evitar pressão intratorácica e não

forçar os pontos da sutura cirúrgica.

A tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inpiração, compressão e expulsão. A

tosse voluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas

deve gerar força suficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima

geração de brônquios.

ESTIMULAÇÃO DA TOSSE

Poderá ser feita manualmente, usando-se um estímulo traqueal com crianças

ou pacientes desorientados que não podem cooperar com o tratamento. É uma

manobra desconfortável, feita para estimular uma tosse reflexa.

O fisioterapeuta coloca dois dedos na fenda esternal (fúrcula) e aplica um

movimento circular com pressão para baixo dentro da traquéia facilitando uma

tosse reflexa.

Pode ser estimulada também com o auxílio de um cotonete, palito ou sonda de

aspiração, coloca-se na cavidade nasal, no palato da boca ou na epiglote.

Tipos de tosse:

1. Espontânea

2. Assistida ou auto- assistida

3. fragmentada

4. estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula)

Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratória

A pressão expiratória recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hábitos

dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória,

assim sendo é também denominada tensão expiratória manual ou terapia

expiratória por pressão ou terapia manual por pressão , além de outras

possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até então

não consultadas.(Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)

A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente,

além daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração

normal ou forçada, pode ser feita com o paciente me decúbito supino ou

decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta coloca as mãos sobre as

regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico na

fase expiratória, aplicando também uma pressão no final da expiração

prolongando ainda mais esta fase, aplicando essa pressão nos sentidos para

baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-lateral). Em decúbito lateral a pressão

é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãos enquanto a outra devera

dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão e protegendo

as articulações costovertebrais.

A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas, dedos aduzidos ao

maximo, punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo

proveniente do ombro. A pressão deve ser continua, devendo, no fim, haver

uma leve vibração para maior relaxamento do tórax do paciente,

proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais

eficiente.

O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço 

morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilação 

pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a 

mobilidade da caixa torácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá, na sua fase 

final, estimular a tosse e, quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente 

será também estimulada a expectoração. 

 

 

Shaking

É uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a

expiração com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco.

Manobras de Reexpansão Pulmonar

A terapia de expansão pulmonar inclui uma variedade de técnicas respiratórias

destinadas a corrigir ou prevenir a atelectasia, a unidade shunt e a hipoxemia.

Os efeitos imediatos das técnicas de expansão pulmonar são:

- aumento da complacência pulmonar;

- diminuição do trabalho ventilatório;

- aumento da oxigenação arterial;

- aumento da remoção das secreções brônquicas.

INCENTIVADORES RESPIRATÓRIOS

Esta técnica utiliza aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi

alcançado o fluxo ou o volume desejado, sendo de fácil manuseio, tendo um

baixo custo e podendo ser utilizada tanto por crianças como por adultos

A inspirometria de incentivo também referido como inspiração máxima

sustentada (SMI) é uma técnica lançada em 1976 e consiste em fazer o

paciente realizar, através de incentivadores uma inspiração máxima sustentada

que consiste em uma inspiração profunda e lenta da capacidade residual

funcional (CRF) até a capacidade pulmonar total (CPT), seguida por uma

sustentação da inspiração durante 5 a 10 segundos.

Inspirômetros a volume

Sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a

capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado.

Este tipo é mais fisiológico pois o volume de treinamento é mais constante e

gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo.

Um exemplo de incentivador a volume é o Voldyne.

Inspirômetros a fluxo

Uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de

pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos, promovendo um

incentivo visual ao paciente.

Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alteração no trabalho ventilatório

alternando, portanto, o padrão de ventilação durante a terapia.

O Triflow e o Respiron são exemplos de incentivadores a fluxo.

Inspiração Profunda

Esta é uma técnica de expansão pulmonar que somente pode ser utilizada em

pacientes estáveis e cooperativos assim como os outros padrões ventilatórios.

Ela pode ser realizada através de diversos padrões como é descrito na

seqüência.

Inspiração fracionada ou em tempos

O paciente deve realizar uma inspiração suave e curta, por via nasal,

interrompendo-a por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada

para 2, 3, 4 ou 6 tempos repetitivos de acordo com as condições de mobilidade

torácica do paciente e sua familiarização com a técnica. A expiração é oral e

pode ser realizada até o repouso expiratório ou volume residual expiratório

médio.

A inspiração fracionada ou em tempos é eficaz na melhora da complacência

tóracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratória (CI), sendo contra-

indicada quando há aumento da resistência nas vias aéreas, pois, pode ocorrer

aumento excessivo do trabalho respiratório.

Padrão ventilatório com soluços inspiratórios

Esta técnica consiste em realizar várias inspirações curtas e sucessivas sem

apnéia pós-inspiratória, até atingir a capacidade pulmonar total (CPT), sendo a

última inspiração efetuada por via oral. A expiração deverá ser suave e também

por via oral.

Padrão ventilatório com apnéia máxima pós-inspiratória

Ele consiste em realizar uma apnéia de 3 a 10 segundos após atingir a

capacidade inspiratória máxima, através de uma inspiração nasal, lenta, suave

e uniforme.

Expiração Abreviada

Esse padrão incrementa o volume de reserva inspiratória, a capacidade

residual funcional e a capacidade pulmonar total.

Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de inspiração profunda nasal,

intercalados com pequenas expirações, sendo que, no terceiro ciclo expira-se

completamente.

Os efeitos pulmonares promovidos por esta técnica, ocorrem por meio da

expiração que, por ser incompleta, aumenta a capacidade residual funcional,

mantendo o alvéolo com uma maior volume.

Pressão Positiva Expiratória nas Vias Aéreas (EPAP)

Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração

através de uma máscara onde é acoplada uma válvula, na qual a resistência

expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). Devido a pressão positiva

expiratória, um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a

inspiração, evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás

dos tampões mucoso, pelo aumento da ventilação colateral. O aumento da

pressão, desloca o muco em direção as vias aéreas centrais, onde pode ser

eliminados.

Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)

A PEEP é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da

pressão atmosférica ao final da expiração.

É um sistema de demanda constituído por uma válvula unidirecional, acoplada

a uma máscara facial, e uma resistência qualquer na fase expiratória a qual

determinará a PEEP.

A inspiração é ativa e é realizada sem nenhum fluxo adicional. Porém, numa

sensibilidade menor da válvula unidirecional, provocará aumento do trabalho

inspiratório. A expiração é feita contra uma resistência, tornando-a positiva ao

seu final (AZEREDO, 2002).

Efeitos

variação na pressão intra-alveolar;

melhora da complacência pulmonar;

aumento da CRF;

recrutamento alveolar;

redistribuição da água extravascular;

diminuição do shunt intrapulmonar;

remoção das secreções brônquicas.

Terapia com Pressão Positiva:

CPAP – Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP – Bi-level Positive

Airways Pressure (Ventilação Não-invasiva - VNI)

Estas técnicas são bastante eficazes no tratamento da atelectasia e têm sido

grandemente utilizadas também no tratamento da Insuficiência Respiratória

Aguda. A ventilação não-invasiva é aplicada em pacientes em estado asmático

na tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação

orotraqueal, o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxa de

morbi-mortalidade.

A CPAP mantém uma pressão preestabelecida nas vias aéreas durante a

inspiração e a expiração, que acaba por aumentar o gradiente de pressão

transpulmonar através do aumento da pressão alveolar.

A BiPAP se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da

pressão inspiratória, o que, teoricamente, constituiria uma vantagem no

tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório

durante a inspiração. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o

recrutamento alveolar, a prevenção de colapso das vias aéreas durante a

expiração e a melhora das trocas gasosas.

O uso do BiPAP tem como principal objetivo fornecer adequada troca gasosa

e reduzir o trabalho da respiração em pacientes com insuficiência respiratória.

Referências:

http://analgesi.co.cc/html/t7094.html

http://www.concursoefisioterapia.com/2009/06/tecnicas-de-expansao-

pulmonar.html

http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/cinesio_bruno/cinesio_respiratoria_bruno.html

http://fisioterapianapneumologia.blogspot.com/2009/12/o-que-e-epap.html

http://www.soperj.org.br/revista/detalhes.asp?id=395 – Revista SOPERJ – Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro.

Integrantes:

Ana Paula Menezes

Claudinéia Ramos

Dalila Carolina

Mauro da Silva

Natália Silva