XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA

SBPT 2011

Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?

Luiz Fernando Ferreira PereiraPneumologista do H. das Clínicas da UFMG

Chefe dos Serviços de Pneumologia: H. Biocor e LifecenterDiretor Científico da S. Mineira de Pneumologia

luizffpereira@uol.com.br

IDOSOS – CONSIDERAÇÕES BÁSICASIdoso - Cronológico, biológico, sócio-cultural

• > 60 ou 64 anos• Idoso: “jovem” > 64-75 e muito idoso > 75 a

Brasil, Censo 2010, idosos: 10 milhões (5,1%) VIGITEL Brasil, capitais, 2008

• ≥ 65 anos: 9,3% fumantes e 37% ex-fumantes

• Estudos que servem de base para as diretrizes não têm validação externa. Apenas 5% DPOC e 4% asmáticos , do mundo real, seriam incluídos nos mesmos.

• Poucos estudos específicos do grupo > 65 a Travers J 2006 e 2007.

IDADE E O SISTEMA RESPIRATÓRIO

1. Redução da força dos músculos respiratórios2. Alterações nutricionais 3. Alterações da configuração da caixa torácica4. Alterações imunológicas

• Piora clearence mucociliar • Redução resposta inflamatória e Ag/Ac• Sensibilização alérgica – reduzida (variável)

5. Aumenta inflamação sistêmica• Relação c/ inflamação asma é pouco estudada

• VA: inflamação neutrofílica/não eosinofílica

1) Gibson P. Lancet 2) King MJ. Curr Opin Pul Med 3) Busse PJ. JACI. – todos 2010

ASMA, HIPERREATIVIDADE E DPOCASMA/OBSTRUÇÃO IRREVERSÍVEL. Reed CE. JACI 2010Remodelamento, sobreposição DPOC,bronquiectasias

ASMA COMO FATOR RISCO - Silva GE. Chest 2004

Asma ativa - aumenta risco do diagnóstico de: B. crônica (10x), enfisema (17x) e DPOC (12x)

HRB SEGUIMENTO DE 11 ANOSBrutsche MH. Thorax 2006.

F. de risco de queda acelerada Vef1 e surgimento de asma e DPOC, independente atopia.

Fumante c/HRB elevada tem maior queda do Vef1.Curjuric I. Eur Respir J 2011

HRB aumenta > 50 a -exposições: remodelamento/dist. V/Q Fumo aumenta HRB.

ASMA EM IDOSOSGibson P. Lancet 2010 – Diaz-Guzman. JACI 2010

1. Prevalência aumenta com a idade e é crescente2. Sub-diagnóstico (50%)

• Má percepção sintomas por parte do paciente• Sub-valorização sintomas pelos médicos• Atribuição sintomas a idade ou outras doenças• Isolamento, depressão, auto-limitação atividades• Sub-uso e dificuldade para realizar f. pulmonar

3. Remodelamento via aáerea4. Comorbidades e tabagismo5. Tratamento inadequado6. Maior morbi-mortalidade e custo direto/indireto7. Confusão/convergência c/DPOC (sobreposição)

• em especial asma grave com remodelamento

1. Aproximadamente 20% nunca fumou2. Problemas semelhantes a asma

• sub-diagnóstico • comorbidades e tratamento inadequado• alta morbi/mortalidade e alto custo

3. E. PLATINO-SP. Menezes AMB. 2005• Bronquite 3,9%/Enfisema 1,2%/DPOC 0,8%• Vef/CVF < 0,70:

• ≥ 40 anos - 16% • ≥ 60 anos - 26% (sub-diagnóstico é regra)

4. Confusão/convergência c/asma (sobreposição)• em especial asma grave com remodelamento

DPOC EM IDOSOS

Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?

Quando é fácil, é facílimo!

Muitas nomes e pouco acordo:Sobreposição asma/dpoc . Asma c/componente irreversível.

Bronquite asmática ou sibilante. DPOC c/componente reversível

Mas quando é difícil é dificílimo? DPOC nunca fumou. Asmático fumante. Asma obst. Fixa.

A diretrizes de asma e DPOC são omissas.Faltam critérios diagnósticos acurados.

Doenças obstrutivas crônicasDiagrama de VEEN. Múltiplos fenótipos

ATS 1995

Doenças obstrutivas crônicasDiagrama de VEEN. Grupos de fenótipos

Wardlaw AJ Clin Exp Allergy

2005

?

Diagrama de VEEN. Múltiplos fenótiposSoriano JB. Chest . 2003.

ASMA (5,1%)

ENFISEMA(5,0%)

BRONQUITECRÔNICA

(5,8%)

OBSTRUÍDOS SEMDIAGNÓSTICO PRÉVIO (9,3%)

NHANES III. USA 1988- 94. 33.994 pessoas. Viés: diagnósticos dos clínicos/questionários pacientes

OBSTRUÍDOS

≥ 50 anos

?

Sobreposição asma, bronquite e/ou enfisema 59% em ≥ 70 a

DEFINIÇÕES IMPORTANTESBronquite crônica – CLÍNICA Tosse c/expectoração na maioria dos dias, por no mínimo três meses no ano, durante dois anos consecutivos, e quando estão afastadas outras causas.

Enfisema - PATOLÓGICA (Poderia ser tomográfica!) Alargamento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia.

DEFINIÇÕES IMPORTANTES

DPOC:DPOC: ... manifestações extra-pulmonares ... limitação do fluxo aéreo que não é completamente reversível ... é usualmente progressiva e associada

com uma resposta inflamatória ... tabagismo é o maior fator ... , embora ... queima de biomassa ...

fator de risco.

ASMAASMA: ... doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por hiperresponsividade brônquica e limitação variável do fluxo aéreo,

reversível ... interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, ... .

ASMA? DPOC? ASMA+DPOC?Shaya F. Chest 2008.

Medicaid. Id: 40- 64 anos.Diagnóstico de asma+DPOC 28%. Alternou asma/dpoc: 43%/46%

Bellia V. Chest 2003.178 asmáticos idosos. 73 (6) a.

46% diagnóstico prévio incorreto• Sem diagnóstico doença respiratória 27%• Diagnóstico prévio de DPOC 19%

Celli BR. Eur Respir J 2003.Diag. clínico . IT < 0,7/Vef1 < 80%; IT < 88%; IT < limite inf. normal, IT < 0,70. DPOC: variação > 200%

Asma no idoso Como diferenciar da DPOC?

Muitas vezes é difícil para o pneumologista. É mais difícil ainda para os clínicos (PSF), devido a falta de treino-experiência e acesso a propedêutica qualificada.

Maiores dificuldades: idade avançada, início tardio, fumante s/resposta bd, graves e falta de critérios acurados.

• Na teoria (geral): distinção simples. • Na prática (individual): distinção complexa.

GERAIS Asma DPOCIdade de início usual infância usual depois > 40 aFator de risco atopia, hrb tabagismo pesadoExpectoração variável comumCurso doença estável c/crises progressivo c/crisesSintomas intermitentes persistentesExtrapulmonares infrequentes frequentesExcerbações qualquer fase infecções/piora prog.Radiografia em geral normal insuflação/ár. avasculares

CTS inalatórios muito eficaz efeito em subgrupos

DIFERENCIAÇÃO ENTRE DPOC E ASMA

1) GOLD 2010 2) GINA 2009 3) Pride NB. 2002

CD8- TH1Neutrófilos

Macrófagos LTB4, IL8,TNF..

Metaplasia e.Destruição pp.Hipertrofia gl.

CD4 -TH2Eosinófilos MastócitosLTD4, IL4, IL5 …Epitélio frágilEspessamento mbHipert. glandular

Asma+DPOC

SobreposiçãoAsma/DPOC

Bronquite sibilante

DPOC reversível

Asma irreversível

DIFERENCIAÇÃO ASMA DE DPOC

INFLAMAÇÃO-PATOLOGIA

ASMA DPOC

1) Romagnoli M. 2002 2) Fabri L. AJRCCM 2003 3) GOLD 2010 4) GINA 2009

BIÓPSIA MUCOSA BRÔNQUICA – ASMA X DPOCBourdin A et al. Thorax 2004

50 dpoc/50 asma. 3 patologistas.

Na prática

A biópsia de mucosa brônquica não diferencia asma de dpoc. S: 36 a 48%E: 56 a 79%

FISIOLOGIA Asma DPOCResposta bd compl. reversível não reverte normal

DLCO normal ou aumentada

reduzida - melhor exame isolado para

diferenciar: S77/E 71Volumes (VR) usualmente

normalusualmente elevado, aumenta com esforço

Rec. elástico normal reduzido

Declínio Vef1 variável c/fumo, gravidade, idade

dobro ou triplo da queda usual

HRB presente > 90% presente em 68%

O. nítrico aumentado normal

DIFERENCIAÇÃO ENTRE DPOC E ASMA

1) Romagnoli M. 2002 2) Sciurba FC. Chest 2004 3) Fabri LM. AJRCCM 2003

Resposta incompleta ao bd, resposta de volumeAprisionamento aéreoEnfumosa 2003. Maior aumento VR/CPT

Hiperreatividade acentuadaPerda de retração elásticaGelb AF 2003. Obstrução persistente, aumento CPT e principalmente perda do recolhimento elástico maior relação com asma quase fatal

Maior declínio anual da função pulmonarVia aérea mais colapsável Joahnnes C 2000 – Maior risco de crise grave em pacientes com maior volume e capacidade de fechamento

RESPOSTA BD ASMA GRAVE DPOC

Sciurba FC. Chest 2004. DPOC/ASMA GRAVE Pequena via aérea

DPOC. RESPOSTA BD. Tashkin DP. ERJ 2008Estudo UPLIFT. N 5776. Vef1 40%. Ipratrópio 80/Salbutamol 400 µg

RESPOSTA BD CRITÉRIO ATS 54%RESPOSTA BD CRITÉRIO ATS 54%

N 660. Vef1 45%. Ipratrópio 80/Salbutamol 400 µg

RESPOSTA BD CRITÉRIO RESPOSTA BD CRITÉRIO ATS 59%/ERS 43%ATS 59%/ERS 43%

DPOC/RESPOSTA BD. Calverly P. Thorax 2003

Resposta aguda ao tiotrópio em DPOCTashkin D. Chest 2003. Critério ATS. N= 846. 64 (8) anos.

348 (14) ml

45 (13) ml

174 (15) ml

ESPIROMETRIA NO IDOSO

• Maior chance de má-qualidade• Cognição, dispnéia, depressão - técnico treinado

• Interpretação, cuidados:• Ao definir obstrução por Vef/1Cvf fixo < 0,70

• > 85 anos seria 0,60 (redução vef1 excede cvf)• Com resultados limítrofes e “d. restritivo leve”• Equações de normalidade - extrapolações

Gibson P. Lancet 2010. Enrigth P. ERM 2009• P. corte resposta BD, diferenciar asma de dpoc:• BTS: > 400 ml, mais específico.• Kesten S 1994: ≥ 15% basal. S44% e E72% • Pereira CAC 1996: ≥ 10% prev. S50% e E90%

ASMA SEM RESPOSTA AO BDVonk JM et al. Thorax 2003

tosse expectoração dispnéia sibilos crises

Sem obstruçãoObstrução reversívelObstrução irreversível

Por

cent

agem

pac

ient

es c

/sin

tom

as

na 2

a av

alia

ção

entr

e 19

91- 9

8

* p <0.05 v sem obstrução# p <0.05 v obstrução reversível‡ p <0.10 v obstrução reversível

1a avaliação 1962- 70. Seguimento > 30 anos

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS COM OBSTRUÇÃO PERSISTENTE DO FLUXO AÉREO

ten Brinke A. AJRCCM 2001

132 ASMÁTICOS GRAVES NÃO FUMANTESEm uso ct inalatório ≥ 1600/d e/ou ct oral + β2LA

Pós-bd: Vef1/CVF < 75% e CPT > 75%49% obstrução persistente

OReosinófilos escarro ≥ 2% 7,7Pc20 histamina ≤ 1 mg/ml 3,9início tardio (≥ 18 a) 3,3

apenas eosinófilos f. risco independente 8,9

Asma e DPOC queda do Vef1 em 5 anosContoli M. JACI 2010; 125: 810-7

DPOCobstrução

fixa

Asmaobstruçãoreversível

Asmaobstrução

fixa

Dec

linio

anu

al V

ef1

ml

DPOC ASMA precoce

ASMA tardia

Sobreposição

Início meia idade início infância longa duração

iníco após ≥ 65 anos

poderia ter h. asma infância

Fatores de risco

tabagismo atopia, hrb atopia, irritantes

tabagismo, idade

Sintomas lentamente progressivo

intermitente, piora a noite

intermitente má percepção

lentamente progressivo

H. Familiar

pode estar presente

usualmente presente

pode estar presente

pode estar presente

VEF/CVF < 70% ≥ 70% < 70% < 70%VEF1 % p < 80% > 80% < 80% < 80%Resp. BD ausente presente presente ausente

DPOC X ASMA NO IDOSO Diaz-Gusman. JACI 2010

5 FENÓTIPOS DAS DOENÇAS OBSTRUTIVASWeatherall M. Eur Respir J 2009; 34: 812-18

1. Síndrome sobreposição asma-DPOC (b.crônica/enfisema)• Dvo grave, reversibilidade, rinite, tabagismo, ↓QV

2. Enfisema sozinho• Dvo grave, pouca sem resposta BD, tabagismo pesado

3. Asma atópica com inflamação eosinofílica• Rinite, alergia pele, FeNO alto e eosinofilos vias aéreas

4. Obstrução leve sem características de DPOC ou atopia

5. Bronquite crônica com obstrução, sem enfisema• Atopia, s/tabagismo pesado, s/aumento ON e eosinófilos

2319 sintomáticos respiratórios. 175 propedêutica completa. Cluster analysis.

SOBREPOSIÇÃ0 ASMA/DPOCGibson P. Thorax 2009

H. Holandesagenética/HRB/exposições/atopia ►

Asma e/ou DPOCFatores de risco sobreposição:

d. respiratória infância, asma remodelamento e exposições

neutrófillos

eosinófilos

PD 15 salina < 12 ml, vef1 > 80%PD 15 salina < 12 ml, vef1 < 80%PD 15 salina > 12 ml, vef1 < 80%

IDOSOS - OBSTRUÇÃO FIXA DO FLUXO AÉREONa pesquisa é possível diferenciar asma de DPOC.

Diferença significante ASMA-10 DPOC-11EOS escarro e lâmina própria maior

Neutófilo escarro maiorCD4- CD4/CD8 lâmina própria maior

ON exalado maiorT. cutâneo positivo maior

VR maiorDLCO e PaO2 menor

Variação Vef1 BD ou CT maiorTCAR - Escore enfisema maior

Fabri LM. AJRCCM 2003Vef1 56± 2%

SubdiagnósticoSubtratamentoComorbidades

Alta mortalidade

Sobreposiçãocom DPOC

Convergência tratamentos:LABA + CTS

Cessar tabagismoAuto-manejo

Atividade física Gibson PG. Lancet

2010; 376 (4): 803- 13.

Tabagismo

DPOC. IVE

ASMA NO IDOSO

Manejomultidimensional

É possível diferenciar asma de dpoc no idoso?

Em geral SIM!Em casos difíceis é necessário propedêutica extensa.

Atenção para sobreposição e manejo multidimensional.►Idosos/sobreposição são excluídos dos estudos.

NÃO DEIXE DE LER!1.Fabri LM et al. AJRCCM 2003; 167: 418- 24.Obstrução fixa, diferença entre asma e dpoc – inflamação e função.2.Salvi S, Barnes P. Lancet 2009; 374: 733- 42.Excelente revisão sobre DPOC em não fumantes. 3.Gibson P et al. Lancet 2010; 376: 804- 13.Revisão excepcional sobre a asma no idoso4.Guerra S. Curr Opin Pulm Med 2010; 11: 7- 13.Excelente revisão abordando a sobreposição asma e dpoc.5.Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009; 64: 728- 35.Revisão excepcional sobre a síndrome de sobreposição asma/dpoc.