estudo prospectivo com uso da punÇÃo aspirativa com agulha...
TRANSCRIPT
-
9
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PATOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CINCIAS DA SADE DE PORTO ALEGRE
ESTUDO PROSPECTIVO COM USO DA PUNO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA E BIPSIA POR AGULHA
GROSSA NO DIAGNSTICO DE LESES MAMRIAS SUSPEITAS DE MALIGNIDADE
Mestranda: Dioga Ana Mattiello Orientador: Gustavo Py Gomes da Silveira
Co-orientador: Cludio Galleano Zettler
Dissertao submetida ao Programa de Ps-Graduao em Patologia da Universidade Federal de Cincias da Sade de
Porto Alegre como requisito para a obteno do grau de Mestre
2008
-
Livros Grtis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grtis para download.
-
10
ESTUDO PROSPECTIVO COM USO DA PUNO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA E BIPSIA POR AGULHA
GROSSA NO DIAGNSTICO DE LESES MAMRIAS SUSPEITAS DE MALIGNIDADE
Mestranda: Dioga Ana Mattiello
Orientador: Gustavo Py Gomes da Silveira Co-orientador: Cludio Galleano Zettler
Dissertao submetida ao Programa de Ps-Graduao em Patologia da Universidade Federal de Cincias da Sade de
Porto Alegre como requisito para a obteno do grau de Mestre
2008
-
11
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
M444e Mattiello, Dioga Ana
Estudo prospectivo com uso da puno aspirativa com agulha fina e bipsia por agulha grossa no diagnstico de
leses mamrias suspeitas de malignidade / Dioga Ana Mattiello; orient. Gustavo Py Gomes da Silveira; co-orient.
Cludio Galleano Zettler. Porto Alegre: UFCSPA, 2008. vi, 126 fls.; graf; il. tab.
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre. Programa de Ps-Graduao em Patologia.
1. Carcinoma de mama. 2. Puno aspirativa-agulha fina. 3. Bipsia-agulha grossa. 4. Leses nodulares. I. Gomes da Silveira,
Gustavo Py. II. Zettler, Cludio Galleano. III. Ttulo. CDD 6l6.994 49
Ruth B. F. Oliveira. Bibliotecria CRB10/501
DEDICATRIA
-
12
Dedico este trabalho minha famlia italiana, que me influenciou a sempre estudar e apreender com tudo e com todos a cada dia.
Em especial, aos meus pais, Lino e Vera, por todo amor, carinho, compreenso, educao a mim ensinados todos estes anos,
compartilhando os momentos de dificuldade de mais esta nova etapa.
-
13
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Gustavo Py Gomes da Silveira, pela confiana sempre a
mim depositada desde o incio de minha especializao e por seu
estmulo para eu ingressar na Ps-Graduao.
Ao Dr. Cludio Galleano Zettler, fundamental em todas as etapas
desde trabalho e pela orientao desde o incio de minha formao
mdica.
Dra. Larissa Isabela Batista, tambm fundamental e grande
incentivadora da concluso desta tese. Pelo carinho e modelo de
profissional em minha formao.
Ao Dr. Augusto Csar Valle Obando, incentivador e colaborador
importante da realizao desde trabalho.
Dra. Fernanda Kraemer, pela disponibilidade e fundamental
participao no auxlio realizao dos exames de imagem e
aconselhamento da reviso bibliogrfica.
Ao Dr. Rui Luzzatto, pela ajuda na organizao das lminas de
citopatologia e aconselhamento da reviso bibliogrfica.
toda Equipe do Arquivo do Hospital Santa Rita, em especial,
Albeluci e Sonia, pela ajuda na localizao de alguns pronturios.
s tcnicas de Enfermagem do Ambulatrio do Hospital Santa Rita,
Walderesa e Simone, pela dedicao e organizao do material
para realizar todos os procedimentos.
-
14
s secretrias do Ambulatrio do Hospital Santa Rita, na
organizao dos horrios e cadastro de pacientes, ano de atuao
2005/2006/2007.
Aos residentes do Servio de Ginecologia e Obstetrcia da
Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre na
busca de pacientes, em especial as turmas de concluso da
Residncia nos anos de 2007 e 2008.
Aos colegas de Mestrado, agora grandes amigos, que me
ajudaram nesta jornada.
mestranda Michele Bertoncello Spader, que alm de colega e
amiga, compartilhou comigo os momentos de dificuldade na
concluso deste trabalho.
Ao meu querido irmo Diego, pelo amor, carinho e ajuda na
organizao informatizada desta tese.
Nice, pela dedicao, carinho, compreenso e apoio constante a
mim depositado e a mais completa ateno aos alunos da Ps-
Graduao.
-
15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Abreviaturas e Siglas (Reviso da Literatura e Artigo)
ACR: American College of Radiology
ACS: American Cancer Society
AJCC: American Joint Committee on Cancer
AFNP: Alterao Fibrocstica No-proliferativa
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ASC: American Society of Cancer
ASCO: American Society of Clinical Oncology
AP: Anatomopatolgico
BAG: Bipsia por agulha grossa
BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System
CDI: Carcinoma ductal infiltrante
CDIS: Carcinoma ductal in situ
CHSCPA: Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre
CLI: Carcinoma lobular infiltrante
CLIS: Carcinoma lobular in situ
CNB: Core needle biopsy
COBRA: Core Biopsy after RAdiological localization
EF: exame fsico
EUA: Estados Unidos da Amrica
f: Freqncia
FNAC: Fine needle aspiration cytology
-
16
INCA: Instituto Nacional do Cncer
HDA: Hiperplasia ductal atpica
HLA: Hiperplasia lobular atpica
MMG: Mamografia
NCCN: National Comprehensive Cancer Network
NCI: National Cancer Institute
NHS: National Health Service
OMS: Organizao Mundial da Sade
PAAF: Puno aspirativa por agulha fina
RDGO: Radiologic Diagnostic Oncology Group 5
RS: Rio Grande do Sul
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences
TI: Tamanho imagem
TP: Tamanho patologia
US: Ultra-sonografia
SUMRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS........ ...........................................VII INTRODUO........................................................................................... 9 1 REVISO DA LITERATURA.................. 1Erro! Indicador no definido. 1.1 Cncer de Mama................................. 1Erro! Indicador no definido. 1.1.1 Epidemiologia................................... 1Erro! Indicador no definido. 2.1 Diagnstico ........................................... Erro! Indicador no definido. 2.1.1 Exame Fsico .................................................................................. 17 2.1.2 Mamografia ........................................ Erro! Indicador no definido. 2.1.3 Ultra-sonografia Mamria................. Erro! Indicador no definido.53.1 Tcnicas Diagnsticas ....................................................................... 27
-
17
3.1.1 PAAF............................................................................................... 27 3.1.2 BAG ................................................................................................ 33 4.1 Patologia ............................................................................................ 43 4.1.1 Citologia .......................................................................................... 43 4.2.1 Histopatolgico................................................................................ 52 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................... 57 2. OBJETIVOS......................................................................................... 67 2.1 OBJETIVO PRINCIPAL...................................................................... 67 2.2 OBJETIVOS SECUNDRIOS............................................................ 67 ARTIGO EM INGLS............................................................................... 68 ARTIGO EM PORTUGUS ..................................................................... 94
ANEXO
Figura 1. PAAF........................................................................................122 Figura 2. BAG ........................................................................................ 122 Figura 3. Primeiro citopatolgico de carcinoma de mama ..................... 123 Figura 4. Citopatolgico de CDI ............................................................. 123 Figura 5. Citopatolgico de CLI ............................................................. 124 Figura 6. Histologia HDA........................................................................ 124 Figura 7. Histologia CLIS e CLI.............................................................. 124 Figura 8. Histologia CDI ......................................................................... 125Termo de Consentimento....................................................................... 126 Instrumento de Pesquisa ....................................................................... 127 Figura 9. Citopatolgico suspeito (BAG: HDA e AP: CDI)...................... 128 Figura10. Citopatolgico suspeito (BAG: CDI e AP: CDI) ...................... 128 Figura 11. Citopatolgico maligno (CDI e CLI) 129
INTRODUO
A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que ocorram mais
de um milho de casos novos de cncer de mama por ano, em todo o
mundo. (INCA, 2008).
Cerca de cento e oitenta mil mulheres so diagnosticadas com
cncer de mama anualmente nos Estados Unidos da Amrica (EUA). Esta
doena a segunda causa mais importante de morte por cncer entre
-
18
mulheres americanas principalmente na faixa etria dos 40 aos 55 anos
(WILLETT et al., 2002).
O cncer de mama apresenta, tambm, alta incidncia no Norte da
Europa, no Leste Europeu e na Amrica Latina. Nos pases considerados
de baixo risco para a doena, como China, ndia e Coria, as estatsticas
mostram um aumento nas taxas de incidncia e de mortalidade (WILLETT
et al., 2002).
No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA),
a taxa de mortalidade por esta enfermidade apresentou um aumento
considervel entre os anos de 1979 e 2000, passando de 5,77 para
9,74/100.000 mulheres (INCA, 2008).
O diagnstico precoce do cncer de mama tem sido mais
preconizado a cada dia. A divulgao da realizao do auto-exame para
as mulheres, campanhas a respeito da conscientizao do cncer de
mama, formao de Ligas de combate ao cncer, juntamente com a
Sociedade Brasileira de Mastologia tm alertado a populao ao maior
cuidado em relao ao diagnstico desta doena.
Quando o exame fsico da mama apresenta-se com alguma
modificao, exames de imagem devem ser realizados. Caso seja
identificado algum ndulo, uma bipsia deve ser feita a seguir, para se
descobrir o diagnstico da doena.
Atualmente, existem vrias formas de obteno de material para
anlise. A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) tem sido usada por
-
19
mais de oito dcadas para o diagnstico de leses mamrias. Esta j
considerada um procedimento estabelecido para investigao de ndulos,
quer seja atravs da palpao direta do mesmo ou realizado atravs da
mamografia (MMG) ou ultra-sonografia (US) no caso das leses no-
palpveis.
A vantagem da PAAF, alm de ser um mtodo simples, barato e
fcil de ser executado, que no requer nenhum tipo de anestesia.
Outra forma de obteno de material para anlise atravs da
bipsia por agulha grossa (BAG), onde tecido para anlise histolgica
obtido.
Este estudo busca avaliar a acurcia da PAAF (citologia) em um
grupo de pacientes femininas num Ambulatrio de Mastologia de Porto
Alegre, comparando os resultados com o padro-ouro BAG (histologia) e
peas anatomopatolgicas da cirurgia final para obteno de material
histolgico.
1 REVISO DA LITERATURA
1.1 Cncer de Mama
1.1.1 Epidemiologia
O cncer de mama, na populao mundial, uma doena de alta
prevalncia e de importante morbimortalidade. Um tero das mulheres
-
20
afetadas morrero devido doena. Uma mulher que vive at os 90 anos
de idade tem uma chance em oito de desenvolver cncer de mama.
A incidncia de cncer mamrio comeou a aumentar em 1980.
deteco por triagem mamogrfica nesse perodo pode ter contribudo
para este aumento. Outro efeito, que o estdio em que as mulheres so
diagnosticadas foi reduzido na atualidade, na chamada fase precoce: o
carcinoma ductal ou lobular in situ ou pequenos carcinomas invasivos
sem metstases (microinvasor).
Este efeito sobre a taxa de mortalidade permaneceu relativamente
constante at a reduo registrada em 1990. Felizmente, estes nmeros
continuaram como resultado da triagem precoce e do melhor tratamento.
A prevalncia aumentou devido ao envelhecimento da populao e
o aumento da sobrevida dos pacientes nos ltimos anos. O tratamento
mdico adjuvante tem contribudo para a reduo da mortalidade.
(VERONESI, 2002).
A Sociedade Americana de Cncer (ACS) e Sociedade Americana
Clnica de Oncologia (ASCO) estima que nos EUA, referente aos dados
de 2008, 182.460 mulheres sero diagnosticadas com cncer e 40.480
morrero desta enfermidade (ACS e ASCO, 2008).
A probabilidade de desenvolver cncer de mama ser de uma a
cada oito mulheres nos EUA, baseado em dados coletados no perodo de
2001-2003. Referente aos dados de 2004, 553.888 foram os casos de
morte por cncer nos EUA, correspondendo a 23,1% do total de causas
-
21
de morte. Destes 270.100 mortes esto relacionadas a cncer de mama
em mulheres americanas (15%) (CDC, 2008).
O nmero de casos tem diminudo em comparao s estatsticas
anteriores, porm o cncer de mama ocupa o segundo lugar em
mortalidade, perdendo apenas para o cncer de pulmo (AJANI et al,
2004).
J na Europa, a incidncia do cncer de mama de 109,9/100.000
mulheres por ano, com ndice de mortalidade de 38,4/100.000 por ano. A
incidncia tambm tem aumentado com a idade. A mortalidade
determinada pelo estdio da doena e a possibilidade de realizao do
tratamento (PESTALOZZI & CASTIGLIONE, 2008).
Em locais como a sia, talvez devido s mudanas de hbitos
reprodutivos, de estilo de vida, rpida urbanizao, ao consumo de
produtos industrializados, tambm esto tendo um aumento da incidncia
desta doena. Em Singapura, j considerada a principal doena maligna
entre as mulheres. No Japo e na China, o cncer de mama a segunda
causa de morte em mulheres (CHEW et al., 2006).
Na dcada de 90, este foi o cncer mais freqente no Brasil. As
maiores taxas de incidncia foram observadas em So Paulo, no Distrito
Federal e em Porto Alegre (WILLETT et al.,2002).
Alm disso, o cncer de mama constitui-se na primeira causa de
morte entre as mulheres, registrando-se uma variao percentual relativa
de mais de 80% em pouco mais de duas dcadas. A taxa de mortalidade
-
22
padronizada por idade aumentou de 5,77 em 1979, para 9,74/100.000
mulheres em 2000 (Ministrio da Sade, 2002).
A estimativa do cncer de mama para o ano de 2008 no Rio
Grande do Sul de 4.880 casos, com uma taxa bruta de 85,5/100.000
mulheres do total de 23.220 de todas as neoplasias (INCA, 2008).
Em Porto Alegre, foram estimados 950 casos, com uma taxa bruta
de 119,2/100.000 do total de 4.380 casos de todas as outras neoplasias
(nmeros arredondados para mltiplos de 10) (INCA, 2008).
No Hospital do Cncer Santa Rita Complexo Hospitalar Santa
Casa de Porto Alegre (CHSCPA) em 2000, os dados mostraram que em
866 casos atendidos, 50,5% apresentaram estdio II (tamanho tumoral 2
a 5 cm), enquanto que nos EUA, 41% encontram-se no estdio I
(tamanho tumoral menor que 2 cm). Em nosso pas, o cncer de mama se
apresenta em estdio mais avanado no diagnstico inicial (SILVEIRA,
2008).
O carcinoma de mama tem incidncia e mortalidade de tal modo
elevada que deve ser considerado um problema no apenas social, mas
sim de sade pblica.
2.1 Diagnstico
-
23
O diagnstico do cncer base do tratamento. As caractersticas
da doena refletem, em sua histria natural ou biolgica e nas
informaes prognsticas.
O diagnstico clnico baseado na histria clnica (anamnese), no
exame fsico da mama e nos exames de imagem bsicos (MMG e US
mamria). Os diversos achados nos exames caracterizam uma leso
mamria em benigna ou maligna (VARGAS et al., 2003).
O diagnstico patolgico refere-se aos achados da citologia ou a
anlise de tecidos que compe a leso. A interpretao desses achados
a palavra final que fecha o resultado diagnstico (VARGAS et al., 2003).
Em pases onde os recursos diagnsticos so escassos e at
mesmo nos pases desenvolvidos, mais da metade das mulheres com
cncer de mama apresentam sinais e sintomas no incio da doena. Estas
informaes clnicas podem sugerir fortemente a diferenciao entre uma
leso benigna e maligna de mama, j na primeira consulta mdica
(ANDERSON et al., 2003).
Um painel realizado pelo Breast Health Global Initiative discutiu a
respeito do diagnstico das leses mamrias sugestivas de cncer em
2003 e aps nova classificao desta anlise foi feita em 2006.
A concluso foi de que quatro reas especficas devem ser
introduzidas para que possamos atingir o principal objetivo no diagnstico
do cncer de mama: campanhas de sade pblica para orientao dos
sinais e sintomas do cncer, exame fsico da paciente, exames de
-
24
imagem e anlise patolgica do tumor (SHYYAN et al., 2003 e SHYYAN
et al., 2006).
Na reviso feita em 2006 pelo mesmo Breast Health Global
Initiative, o consenso publicou que o diagnstico do cncer de mama deve
ser dividido em trs nveis: bsico histria, exame fsico e PAAF; nvel
intermedirio exames de imagem, aspiraes e bipsias guiadas por
MMG ou US, alm de exames simples de diagnstico de metstases
(coleta de sangue, ultra-sonografia abdominal e raio-x de trax); nvel
avanado anatomopatolgico obrigatrio, leses pr-localizadas,
cintilografia ssea e o nvel mximo pesquisa do linfonodo sentinela,
estudo imunohistoqumico e exames de imagem avanados (SHYYAN et
al., 2003 e SHYYAN et al., 2006).
O chamado trplice diagnstico: exame fsico, MMG e PAAF so
os primeiros passos nas leses mamrias sintomticas, segundo o NHS
Breast Screening Program no Reino Unido (KAUFMAN et al., 1994; LAU
et al., 2004; PILGRIM & RAVICHANDRAN, 2005; TAN et al., 2002).
Este diagnstico a investigao standard para qualquer tipo de
leso mamria. O exame fsico, MMG ou US e a PAAF ou a BAG
aumentam a deteco diagnstica pr-operatria do carcinoma de mama.
O uso combinado destas tcnicas aumenta a sensibilidade do diagnstico
de cncer de mama se comparado com o uso delas em separado (TAN et
al., 2002).
-
25
Cada mtodo de avaliao tem suas limitaes. O importante
termos uma combinao dos mesmos para uma avaliao mais adequada
e eficaz (BARRA et al., 2004).
Diversos so os exames que devem ser realizados antes de levar a
paciente ao tratamento definitivo, no sentido de se chegar a um
diagnstico mais exato possvel (COABS et al., 1977). Artigos de dcadas
passadas j descreviam a respeito da necessidade de antes de levarmos
a paciente ao tratamento definitivo, exames diagnsticos devem ser
realizados.
A melhoria na qualidade da mamografia e a introduo da PAAF
para diagnstico citolgico dos ndulos mamrios, alm da atual BAG
ensejaram a possibilidade de o paciente ir para a sala de cirurgia com um
pr-diagnstico bastante preciso.
2.1.1 Exame Fsico
O exame fsico (EF) da mulher com uma leso mamria
imprescindvel. Deve-se avaliar a paciente em duas posies principais
classificadas como: inspeo esttica e dinmica.
A avaliao consiste em observar todo o trax, alm de palpao
das fossas axilares, supraclaviculares e cervicais bilaterais. Uma massa
-
26
na mama, mamilos retrados ou invertidos e mudanas na cor da pele so
freqentemente sintomas iniciais do cncer de mama que merecem
ateno (VETTO et al., 1995).
O tamanho do tumor e sua localizao tambm podem ser
avaliados atravs do EF. Essa classificao foi denominada de TNM em
1942.
Este se baseia em atribuir um prognstico aos tumores de acordo
com o tamanho tumoral (T), presena e extenso da doena para
linfonodos loco-regionais (N) e presena de metstases distncia (M).
Vrias revises j foram feitas desde a sua instituio at os dias
de hoje pela American Joint Committee on Cancer (AJCC), sendo a ltima
publicada no incio de 2003 (SYNGLETARY et al., 2002).
A classificao clnica utilizada para fazer a indicao do
tratamento loco-regional. baseada nas evidncias colhidas na
anamnese, exame fsico, MMG e US loco-regional, exames clnicos e
radiolgicos sistmicos.
Quanto classificao do tumor (T) temos:
Tx: O tumor primrio no pode ser encontrado
T0: Sem evidncias de tumor primrio
Tis: Carcinoma in situ (CDIS, CLIS, Paget do mamilo sem tumor)
T1: Tumor menor ou igual a 2 cm na maior extenso
T1mic: Microinvaso menor igual a 0,1 cm na maior extenso
T1a: Tumor maior que 0,1 cm e menor igual a 0,5 cm
-
27
T1b: Tumor maior que 0,5 cm e menor igual a 1 cm
T1c: Tumor maior que 1 cm e menor igual a 2 cm
T2: Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm
T3: Tumor maior que 5 cm
T4: Tumor de qualquer tamanho com extenso para fora da mama
T4a: Extenso para parede torcica (no msculo peitoral)
T4b: Extenso para pele (edema, peau dorange, ulcerao,
ndulos satlites)
T4c: Ambos T4a e T4b
T4d: Carcinoma inflamatrio
Quanto aos linfonodos regionais (N):
Nx: Os linfonodos regionais sem diagnstico ou removidos
previamente
N0: Sem evidncias de metstases
N1: Metstases em linfonodos axilares ipsilaterais mveis
N2: Metstases em linfonodos axilares fixos
N2a: Metstases para linfonodos axilares ipsilaterais fixos entre si
ou a outras extenses
N2b: Metstases somente com evidncia clnica para mamria
ipsilateral sem comprometimento axilar
N3: Metstases para linfonodos ipsilaterais infraclaviculares ou
mamrias internas sem axila ou supraclaviculares com ou sem axila
N3a: Metstases para linfonodo ipsilateral infraclavicular
-
28
N3b: Metstases para linfonodos ipsilateral mamria interna e
axilares
N3c: Metstases para linfonodos ipsilateral supraclacivular
Quanto a metstases distncia (M):
Mx: Metstases distncia no podem ser encontradas
M0: Sem metstases distncia
M1: Metstases distncia
O agrupamento em estdios:
Estdio 0: TisN0M0
Estdio I: T1N0M0
Estdio IIA: T0N1M0; T1N1M0; T2N0M0
Estdio IIB: T2N1M0; T3N0M0
Estdio IIIA: T0N2M0; T1N2M0; T2N2M0; T3N1,N2M0
Estdio IIIB: T4N0,N1,N2M0, qualquer T N3M0
Estdio IV: qualquer T qualquer N M1
(NCCN, 2008)
O AJCC recomenda que os resultados da cirurgia/avaliao
patolgica sejam simplesmente relatados como um estadiamento
patolgico final (pTNM), mas no alterem o estdio clnico.
O estadiamento no cncer de mama serve para desenhar o
tratamento especfico, trocar informaes cientficas e avaliar o estado de
deteco atual de cncer em um pas ou comunidade (BARROS &
BUZAID, 2007).
-
29
A medida do tamanho tumoral feito na primeira consulta prediz o
prognstico da doena. Diversos estudos relatam a respeito da influncia
desde achado, dividindo o prognstico a partir do tamanho dos ndulos
entre maiores e menores de 2 cm (DENNISON et al., 2003).
A sobrevida livre de doena das pacientes com cncer de mama
est totalmente relacionada ao tamanho tumoral (YANG et al., 2005).
Na palpao da mama, tem-se uma sensibilidade manual nos
ndulos de aproximadamente 1 cm em mamas com caracterstica de
liposubstituio. Ndulos inferiores a este tamanho, o diagnstico preciso
s pode ser feito atravs de exames de imagem.
2.1.2 Mamografia
A MMG o principal exame no rastreamento do cncer de mama.
o mtodo mais eficiente para diagnosticar tumores menores que 1 cm.
Segundo a ACS, o National Cancer Institute (NCI) e a Organizao
Mundial da Sade (OMS), o chamado screening mamogrfico deve ser
iniciado aos 40 anos. Em casos onde a histria familiar positiva ou
ocorrer mutao de genes (BRCA1, BRCA2 e p53), o rastreamento
mamogrfico deve iniciar aos 25 anos ou cinco a dez anos mais cedo do
que a idade do familiar acometido (BOFF et al., 2008).
Na abordagem de leses com suspeita clnica de malignidade, a
MMG est indicada em qualquer faixa etria, sendo que a alta densidade
-
30
do parnquima mamrio em pacientes com pouca liposubstituio,
diminui a sua sensibilidade, tornando a US como o principal exame
propedutico complementar (BARRA et al., 2004).
Esse exame, iniciado como screening, nos EUA na dcada de 80,
trouxe um aumento nas taxas de diagnstico de carcinoma iniciais,
principalmente do CDIS (FRYKBERG, 1997).
A reduo da taxa de mortalidade depende da deteco precoce,
do planejamento teraputico adequado e do uso da MMG anual como
mtodo de rastreamento.
Juntamente com o exame fsico, a MMG capaz de reduzir a
mortalidade em 20-30% em mulheres acima de 50 anos. Diversos
estudos tm demonstrado uma diminuio na mortalidade de 11% em
mulheres entre 35 a 49 anos e 26% em mulheres acima dos 50 anos
(DUFFY et al., 2002; NEWMAN & SABEL, 2003; KOLB et al., 2002).
As vantagens obtidas com a antecipao do diagnstico, a reduo
da mortalidade do tumor de mama e a melhora da qualidade de vida por
meio da interveno cirrgica conservadora so todas atribudas MMG
(VERONESI, 2002).
Porm, uma avaliao ratificada pela Cochrane pe em dvida o
valor da MMG de rastreamento na reduo da mortalidade (MUSHLIN et
al., 2001).
O procedimento tem elevada acurcia para o rastreamento de
leses malignas no-palpveis em mulheres assintomticas. A MMG de
-
31
rastreamento utiliza pelo menos, quatro incidncias, duas oblquo-mdio-
lateral e duas crnio-caudal, em alguns casos so indicados incidncias
especficas: compresso localizada, magnificao ou ampliao (PIATO &
PIATO, 2006).
O cncer de mama geralmente se traduz em 60 a 70% dos casos
como ndulo espiculado, de margens irregulares, sem calcificaes
MMG. Ndulos com calcificaes correspondem a 20% dos casos (BOFF
& WISINTAINER, 2006).
A MMG tem uma sensibilidade de 98% em mamas adiposas e 55%
em mamas densas, necessitando neste caso de associao com outros
exames diagnsticos para aumentar sua acurcia. A especificidade varia
de 94-97% (BOFF et al., 2008; PAULINELLI et al., 2003).
Em tumores palpveis, a sensibilidade e a especificidade da MMG
variam de 72-94% e o nmero de falso-positivos de 8-22,4%. Nestes
casos, a MMG tem a finalidade de verificar a presena de outros achados
na mama ipsilateral e contralateral que caracterizam uma leso
multicntrica, podendo modificar at o tratamento final (BARRA et al.,
2004).
Em 1992, o American College of Radiology (ACR), elaborou um
sistema de padronizao de informaes da MMG denominado BI-
RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Este tem como
objetivo principal a reduo das discordncias na interpretao, a
padronizao de laudos e orientao da conduta.
-
32
Novas edies foram publicadas em 1995, 1998 e 2003. Em 2003,
o ACR atualizou o BI-RADS em sua quarta edio, considerando os
seguintes achados:
Categoria 0: Necessidade de complemento com outro exame de
imagem.
Categoria 1: Risco de 0% para cncer de mama. As mamas so
simtricas e no apresentam achados que meream descrio no laudo.
Categoria 2: Risco de 0% para cncer de mama. Achados
tipicamente benignos (fibroadenomas calcificados, cistos oleosos,
lipomas, hamartomas, linfonodos intramamrios e presena de prteses).
Categoria 3: Os achados so provavelmente benignos. O risco
para cncer de mama menor ou igual a 2% (ndulos circunscritos,
fibroadenomas sem calcificao, microcalcificaes puntiformes
agrupadas). Necessidade de observao cuidadosa e repetir o exame em
seis meses.
Categoria 4: Achados suspeitos. A bipsia deve ser considerada.
O risco varivel de cncer de mama de 2 a 90%. Atualmente dividida
em trs subcategorias:
Categoria 4A: Achados que merecem investigao
histopatolgica, porm tm pouca suspeita de malignidade. O risco para
cncer de mama menor ou igual a 5%. Nestes casos, aps, o resultado
da bipsia ser benigno pode-se fazer o controle mamogrfico em seis
meses ou seguimento de rotina.
-
33
Categoria 4B: So leses com grau intermedirio de suspeita de
malignidade. O risco para cncer de mama menor ou igual a 25%.
Ndulos com margens parcialmente indefinidas.
Categoria 4C: Maior suspeita de carcinoma. praticamente
esperado um achado de malignidade nesta categoria. O risco para cncer
de mama de aproximadamente 70%. Os achados podem ser ndulos
mal definidos, irregulares ou um novo agrupamento de microcalcificaes
pleomrficas.
Categoria 5: Altamente sugestiva de malignidade. O risco para
cncer de mama maior ou igual a 95%. A imagem nesta categoria
apresenta caractersticas clssicas de malignidade. A investigao cito-
histolgica absolutamente necessria. Ndulos irregulares de alta
densidade, espiculados ou microcalficicaes pleomrficas.
Categoria 6: Casos de pacientes que foram submetidas bipsia
prvia, MMG e o diagnstico histopatolgico confirmou presena de
leso maligna, porm a leso no foi excisionada (ACR - RESTON, 1993;
ACR RESTON, 1995; ACR-RESTON ,1998; ACR-RESTON, 2003;
GUIMARES, 2006).
2.1.3 Ultra-sonografia Mamria
o segundo mtodo de importncia na propedutica mamria. A
US mamria tem auxiliado no diagnstico do cncer de mama. A
-
34
especificidade da MMG tem sido aumentada em combinao com a US
na avaliao de mamas densas de pacientes jovens e grvidas.
A US teve um notvel avano nos ltimos anos, com equipamentos
de alta resoluo (transdutores de 7,5 a 10 mHz), ampliando suas
indicaes. Ela auxilia na caracterizao dos ndulos. A US tem sido
usada como guia nos procedimentos de puno em ndulos no-
palpveis, aspirao de cistos, PAAF, BAG, mamotomia, localizaes pr-
cirrgicas com colocao de agulhas e injees de contraste (JACKSON,
1997; MENKE et al., 2007).
A US caracteriza os ndulos: quanto forma, margens e
ecogenicidade. A US tem a capacidade de analisar os tecidos adjacentes,
espessamentos e distores do parnquima mamrio. Alm disso, ela
adiciona mais informaes diagnsticas para as leses detectadas na
MMG ou no EF (CHUO & CORDER, 2003).
Muitos estudos relatam que a US seria o melhor exame para
mensurar o tamanho do tumor, porm outros descrevem a MMG, a
ressonncia magntica ou a PET (tomografia com emisso de psitrons).
A National Institutes of Health Consensus Development Panel e
Consenso Internacional de St. Gallen em 2003, relatam que a
combinao da MMG, US e da BAG determinam o tamanho real do tumor
em 25% das pacientes com tumores menores de 1 cm (GOLSHAN et al.,
2004).
-
35
Existem critrios ecogrficos que auxiliam na diferenciao de
leses benignas e malignas. Stavros et al. descreveram os achados ultra-
sonogrficos mais comuns em leses malignas: marcada
hipoecogenicidade, sombra acstica posterior, margens angulares ou
microlobuladas indistintas, espiculadas e dimetro ntero-posterior menor
que o longitudinal. Demais achados tambm descritos: forma mal
definida, contornos irregulares, ausncia de fenmeno de
compressibilidade e aumento difuso da ecogenicidade do parnquima
(STAVOS et al., 1995; PASQUALETTE et al., 2003).
Um estudo realizado por Chen et al. comparou os resultados
encontrados na US com a histopatologia das mesmas leses e o ndice
de concordncia Kappa=0,8 foi encontrado. O exame realizado por um
bom ecografista tem a capacidade de identificar com mais preciso as
caractersticas de malignidade de uma leso mamria. Padro
arquitetural, ecogenicidade, componente de poro slida e lquida da
leso, tamanho e distribuio dentro dos ductos, fibrose do estroma
possuem estruturas histopatolgicas similares ecotextura visualizada na
US (CHEN et al., 2008).
O ACR reconheceu tambm a necessidade de padronizar os
laudos de US para graduar os achados e seu risco para leso maligna,
semelhantes tambm ao BI-RADS mamogrfico descrio dos
achados no exame, concluso, categoria e recomendao (CHALA &
BARROS, 2004).
-
36
3.1 Tcnicas Diagnsticas
3.1.1 PAAF
A PAAF foi introduzida em 1930 e aceita como exame de primeira
linha no diagnstico de leses mamrias. Com o passar dos anos, a
tcnica foi se tornando com maior sensibilidade, especificidade e valor
preditivo positivo (ELLIS & MARTIN, 1934).
A PAAF para exame citolgico um importante instrumento
diagnstico em patologia mamria por sua simplicidade e preciso. Ela
pode ser realizada em qualquer consultrio e na primeira consulta no
caso de leses palpveis ao EF.
Tem como vantagens inquestionveis o baixo custo, a rapidez do
diagnstico e at um alvio imediato no tratamento de algumas leses
benignas, como na aspirao de cistos. A PAAF til em leses
palpveis suspeitas de malignidade, no diagnstico de recorrncias e em
leses inoperveis de carcinoma mamrio (CHAIWUN & THONER, 2007).
A PAAF est indicada em todos os ndulos palpveis como auxiliar
no diagnstico diferencial. Ela pode tambm ser realizada atravs de
MMG ou US mamria no diagnstico de leses no-palpveis.
Esse mtodo pode ser realizado em qualquer tipo de paciente,
independente do uso de medicaes, sem contra-indicao. Poucos
-
37
efeitos colaterais como mnima dor e hematomas podem ocorrer no local
da puno, porm de fcil absoro. Pneumotrax e infeco de pele so
alteraes muito raras de ocorrer nas PAAFs.
Os valores diagnsticos do exame variam conforme os estudos, em
aproximadamente, uma sensibilidade do exame de 87%, especificidade
em torno de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo
negativo de 60 a 90%, falso-negativo de 2,5 a 17,9% e falso-positivo de
2,5% (LAU et al., 2004; PIATO & PIATO, 2006; ROSAI & ACKERMANS,
2004).
Em combinao com o exame clnico e a MMG, a PAAF constitui o
chamado diagnstico trplice, como j citado anteriormente.
A PAAF um procedimento realizado com agulhas de 23 ou 25
gauge. Em geral, utiliza-se seringa de 10 ou 20 ml adaptadas direto na
agulha ou a um dispositivo puncionador, que permite a realizao da
presso negativa com uma nica mo, enquanto a outra permanece livre
para mobilizar ou localizar a leso (Anexo - figura 1) (ARIGA et al., 2002;
ONEIL et al., 1997).
Na literatura, diversos trabalhos tm utilizado diferentes materiais e
tcnicas. Quanto ao nmero das agulhas so utilizados tamanhos de 21
at 26 gauge e as seringas so de 5, 10 e 20 ml. O nmero de incurses
realizadas no ndulo, segundo recomendaes, deve ser de pelo menos
trs passagens at dez incurses para melhor resultado da citologia com
-
38
boa quantidade de material obtido (DENNISON et al., 2003; HE et al.,
2007; ZAJICEK, 1974).
O uso manual de puno mo livre ou uso de dispositivo
acoplado (pistola) j foi tambm estudado e comparado. Freitas et al. da
Universidade Federal de Gois publicou a respeito da comparao
dessas duas tcnicas. Seus resultados mostraram que a PAAF realizada
por esses dois mtodos so equivalentes, mas que a PAAF mo livre
obteve menor nmero de amostras insuficientes (FREITAS et al., 2005).
Com o uso atual da BAG, a PAAF teve sua importncia diminuda,
porm ela permanece como exame diagnstico valioso nos locais onde os
outros mtodos no so disponveis (BERNER et al., 2003).
Alm disso, a diminuio da utilizao deste teste diagnstico
deve-se em parte a inexperincia de citopatologistas nos grandes centros.
A dificuldade de interpretao da amostra citolgica com resultado de
doenas proliferativas benignas ou a incapacidade de distino entre
carcinoma in situ em relao ao carcinoma invasor outro fator de
confuso (WELLS et al., 1999; ZAGORIANAKOU et al., 2005).
O nmero de resultados falso-positivos tem levado alguns
cirurgies a no utilizarem esta tcnica como nica forma de diagnstico
pr-operatrio das leses mamrias malignas, antes da cirurgia definitiva
(WELLS et al., 1999; ZAGORIANAKOU et al., 2005).
-
39
Estudos confirmam que uma porcentagem significativa de at 10%
de resultados falso-positivos pode ocorrer se considerarmos somente a
citologia para diagnstico de uma leso de mama (NORTON, 1994).
Porm, se sabe que este resultado raro e usualmente se deve
das interpretaes erradas dos exames. Os resultados falso-negativos se
devem mais aos efeitos de erro da amostra colhida do que de sua
interpretao, alm da inexperincia de realizar a aspirao.
Outros autores como Silveira et al., relatam que na dcada de 70,
no Brasil, a PAAF foi um avano diagnstico. Entretanto, a ocorrncia
rara, mas identificada de casos com falsa-positividade submetidos
mastectomia com diagnstico de PAAF positiva para carcinoma antes da
cirurgia, diminuiu o entusiasmo com o exame e esta tcnica deixou de ser
uso rotineiro (SILVEIRA, 1982; SILVEIRA, 2003).
Para melhorar a acurcia da PAAF e diminuir o nmero de
amostras insatisfatrias, a associao da US para guiar o exame de
grande valia, aumentando a sensibilidade diagnstica. Alm de ser um
exame de fcil execuo, mais utilizado para aspirar leses no-
palpveis. Eventualmente, em alguns locais esse exame acaba no
sendo realizado devido aos custos (BOERNER et al., 1999).
Segundo Kline et al., a PAAF deve ser usada para suplementar e
no competir com o exame histolgico. Ishikawa et al. tambm afirmam
que a PAAF no deve ser usada como nico exame diagnstico. Quando
a leso diagnosticada como maligna na citologia, uma combinao com
-
40
o EF e exames de imagem podem definir a terapia cirrgica, sem o
resultado histolgico da BAG (KLINE et al., 1979; ISHIKAMA et al., 2007).
Em 1996, o NCI, numa conferncia realizada em Bethesda,
Maryland, EUA, definiu os parmetros para a prtica da PAAF nas leses
mamrias no intitulado: The uniform approach to breast fine needle biopsy
(ABATI et al., 1997).
Muitas instituies ao redor do mundo tm abandonado a PAAF,
como o Reino Unido, os EUA e o Canad. Entretanto, tem sido ainda
muito utilizada em pases j desenvolvidos como Grcia, Itlia, Austrlia e
Japo. Assim como, em pases em desenvolvimento no momento: ndia,
Paquisto, Nigria, Mxico e Tailndia (BULGARESI et al., 2006; LAU et
al., 2004).
Em mos experientes, a PAAF um excelente mtodo diagnstico
de leses mamrias, principalmente em centros economicamente menos
privilegiados, sendo um exame inicial e com baixo custo.
A combinao do exame clnico e os achados da MMG e da US
aumentam a acurcia da PAAF e o acerto diagnstico de cada paciente.
Neste caso temos o chamado qudruplo diagnstico. Todos estes
exames fazem parte do diagnstico multidisciplinar inicial, tanto em leses
palpveis como nas leses impalpveis descobertas pelo screening
mamogrfico. Entretanto, com a BAG ocorre um aumento maior da
sensibilidade do que o uso da PAAF somente (KARIMZADEH & SAUER,
2007).
-
41
Atualmente, o material obtido com a PAAF, pode ser processado
para estudos adicionais, como determinao de receptores hormonais e
pesquisa da protena HER-2 em citologia lquida (cell block), hibridizao
in situ e citometria de fluxo. O processamento pode ser feito atravs de
esfregaos pr-corados, apresentando a possibilidade de reproduzir as
condies teciduais padronizadas em espcimes histopatolgicos
convencionais (PIATO & PIATO, 2006; KONTZOGLOU et al., 2005).
Diversos trabalhos so realizados h vrias dcadas, em diferentes
servios em todo o mundo comparando a PAAF com a BAG. Muitas
concluses so publicadas a cada ano no sentido at de uniformizar os
servios de mastologia e patologia. Se possvel o patologista deveria
acompanhar a puno e imediatamente laudar os exames, melhorando
assim a qualificao de ambas as especialidades (DRAY et al., 2000;
SAUER et al., 2002).
3.1.2 BAG
A BAG, bipsia percutnea de fragmentos, tru-cut ou core biopsy
empregada para avaliar leses palpveis e no-palpveis da mama que
podem ser identificadas pela US ou pela MMG (estereotaxia).
Foi introduzida por Parker et al., para bipsia de leses mamrias
no-palpveis. O mtodo consiste em acoplar uma agulha do tipo tru-cut
a um sistema de disparo automatizado. A agulha mais utilizada a de
-
42
calibre de 14 gauge, ela apresenta uma parte interna e uma fenda
prxima sua extremidade (PARKER et al., 1990).
A pistola automtica que propulsiona a agulha um pequeno
instrumento que tem um mecanismo de engatilhamento, um dispositivo de
segurana e um gatilho. A velocidade com que a agulha impulsionada
permite a remoo de tecido em poucos segundos, com excelente
qualidade e baixa morbidade (MARANHO, 1999).
As agulhas utilizadas so na maioria das vezes de calibre de 14
gauge (demais calibres 20G, 18G, 16G e 12G) com seces internas de
amostragem de tecido. So essas que tem mostrando melhor aptido
para a coleta de amostras com qualidade diagnstica suficiente, isto ,
que permita ao patologista uma anlise precisa, com um resultado mnimo
de amostras insuficientes (Anexo - figura 2) (MARANHO, 1999).
Eventualmente, o uso desta agulha em leses menores de 0,5 cm
pode acabar removendo completamente a leso.
O avano da agulha pode ser curto, de 15 mm, ou longo, de 22- 23
mm. No momento do disparo, a agulha deve estar alinhada com a leso.
Segundo, Consenso Americano de 1996, uma amostragem de cinco
fragmentos, o primeiro no centro da leso e os demais nos quatro
quadrantes do ndulo e colocados em frascos contendo formalina para o
armazenamento (BALLO & SNEIGE, 1996; BARRA et al., 2004; CHUO &
CORDER, 2003; SCOPA et al., 1996).
-
43
O Radiologic Diagnostic Oncology Group 5 (RDOG) realizou um
estudo multicntrico e randomizado para avaliar a PAAF e a BAG no
diagnstico de leses no-palpveis. O ndice de concordncia entre os
patologistas foi considerado excelente em relao aos APs (Kappa=0,9),
tendo maior dificuldade de diagnstico na citologia (COLLINS, 2004).
A US permitiu uma maior preciso e acurcia do verdadeiro
tamanho tumoral. A bipsia realizada atravs da US tm muitas
vantagens, uma das principais como identificar com preciso o tumor e
aumentar a sensibilidade diagnstica da BAG (BADOUAL et al., 2005;
YANG et al., 2005).
Em leses palpveis ao exame fsico da mama, a BAG pode ser
realizada na primeira consulta em consultrio, caso haja a disponibilidade
da pistola automtica. Essa, porm, requer a seleo de agulhas
especficas para o procedimento, que sero acopladas pistola, visando
o estabelecimento de critrios tcnicos (agulhas estreis, descartveis e
importadas) para a melhor qualidade da amostra de tecido a ser
recolhido.
No Brasil, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)
proibiu a reutilizao de agulhas de BAG em 2006. As agulhas tm
registro nmero: 10243720013 e devido resoluo publicada no Dirio
Oficial da Unio - seo 1, do dia 14 de agosto de 2006, nmero 155,
pgina 28: Agulhas com componentes plsticos no desmontveis so
de uso nico, sendo proibidos de ser reprocessadas. Anteriormente,
-
44
essas eram reesterelizadas e reutilizadas pelos centros de diagnstico.
Por isso, esse exame que j tinha um custo elevado, tornou-se ainda mais
dificultoso em ser realizado atualmente.
Estudos relatando sobre o custo desse exame j foram publicados
e comparados com os custos de PAAF e de bipsia incisional. Rubin et al.
fizeram um levantamento a respeito de custos e prope que em casos de
leses com caractersticas de benignidade, apenas a PAAF deve ser feita,
junto com o EF, a MMG e a US, tendo como seguimento o
acompanhamento da leso, sem a necessidade de realizar a BAG ou
bipsia excisional (RUBIN et al.,1997).
Outro estudo feito por Hartmaker et al. relataram a respeito do
aumento do custo da BAG guiada por MMG. Este exame tem sido cada
vez mais indicado e freqente devido ao diagnstico precoce do
carcinoma mamrio (HARTMAKER et al., 2006).
A BAG mais invasiva, mais demorada e com um custo maior em
comparao PAAF. Entretanto, com o passar do tempo, a BAG tem
sido muito usada no diagnstico inicial de leses mamrias.
As vantagens da BAG so de se obter material para histologia,
onde patologistas esto mais familiarizados, principalmente em locais
onde no se tem um citopatologista experiente. A BAG tem a habilidade
de distingir leses invasivas dos carcinomas in situ (USAMI et al., 2005).
Alm disso, atravs da BAG pode-se obter at o grau histolgico
do tumor, ajudando no diagnstico e definio do tratamento
-
45
neoadjuvante antes mesmo da cirurgia definitiva. Estudo realizado por
Monticciolo comparou os APs de BAG com os APs finais tendo resultado
de 75% de concordncia em relao ao grau tumoral (MONTICCIOLO,
2005).
Porm, diversos estudos relatam que quando o diagnstico final da
BAG for de: hiperplasia ductal atpica (HDA), hiperplasia lobular atpica
(HLA), CDIS ou carcinoma lobular in situ (CLIS) a bipsia excisional deve
ser feita (DAHLSTROM et al., 1996; FISHMAN, 2003; MARGENTHALER
et al., 2006; MEUNIER, 2002).
A rea de invaso celular pode no ter sido diagnosticada nestes
casos. Talvez pelo pequeno nmero de fragmentos retirados da leso em
anlise, o no alcance da agulha at o ndulo ou a utilizao de agulhas
de pequeno calibre, subestimando o verdadeiro diagnstico patolgico
(DAHLSTROM et al., 1996; FISHMAN, 2003; MARGENTHALER et al.,
2006; MEUNIER, 2002).
Outros fatores prognsticos tambm podem ser obtidos atravs
dos fragmentos retirados com a BAG, como o estudo imunohistoqumico
das leses. Neste perfil so analisados os receptores de estrognio e
progesterona, o produto do gene p53, a protena HER-2, alm de
marcadores de proliferao tumoral como o ki67. Atravs da PAAF, j
existem estudos para tambm avaliao desses marcadores atravs da
citologia, mas ainda com custos elevados (HUSSEIN, 2008).
-
46
Como qualquer outro mtodo a BAG tem limitaes. Pode
modificar a leso principal, incluindo hemorragia, formao de tecido de
granulao, depsitos de hemosiderina, fibrose local, reao de corpo
estranho e infarto de leses, como nos casos de fibroadenomas e
papilomas (ROSAI & ACKERMANS, 2004).
Pode haver alterao do tamanho tumoral, com diminuio das
dimenses, quando comparado com o resultado final da patologia como
descrito na literatura por Yang et al.(YANG et al., 2005).
Modificaes do tamanho tumoral no EF tambm podem ocorrer.
formao de hematoma ps-bipsia pode ocasionar mudanas nas
medidas do ndulo. Este tipo de alterao acaba prejudicando a
demarcao de tatuagem na pele do ndulo, para posterior incio de
quimioterapia ou hormonioterapia neoadjuvante.
J outros autores como Tressera et al. e Charles et al. no
consideram que a bipsia tem efeito sobre o tamanho tumoral. Outro fator
h considerar que tumores menores que 2 cm no diagnstico final da
patologia acabam at com seu valor superestimado em relao a sua
medida prvia da US realizada anteriormente a exrese cirrgica. Em
relao aos exames feitos por estereotaxia, esses autores tambm no
observaram mudanas no tamanho tumoral (CHARLES et al., 2003;
TRESSERRA et al., 1999).
No estudo de Massod, a BAG teve sensibilidade de 91-99%,
especificidade de 98-100%, valor preditivo positivo de 100%, valor
-
47
preditivo negativo de 100%, falso-positivo de 0% e falso-negativos de
5,7% (MASOOD, 2005).
A BAG tem uma sensibilidade alta, uma tima especificidade, uma
baixa taxa de falso-negativos e uma baixa taxa de amostras inadequadas.
Como os outros exames diagnsticos, a BAG tem suas limitaes.
Ela pode at subestimar diagnsticos de cncer. Em casos de amostras
com calcificaes ou nas leses que se apresentam como distores
arquiteturais MMG, o diagnstico final pode estar errado. Esse erro de
classificao diagnstica pode ser modificado atravs do uso da
mamotomia, onde agulhas de maior calibre so utilizadas, com retirada
maior de tecido para a anlise (CIATTO et al., 2007; LIBERMAN el al.,
1997).
Outra desvantagem da BAG que o resultado final no pode ser
obtido logo aps a coleta do material. necessria uma tcnica mais
elaborada para o processamento do material histopatolgico, com
conservao em formalina por um tempo mnimo de algumas horas para
sua fixao.
Diversos estudos discutem tambm qual a quantidade de
fragmentos necessria para uma boa representao da leso. Fishman et
al. e Liberman et al. relatam um valor mnimo de quatro fragmentos com
uma agulha de 14 gauge para uma boa representao. A acurcia do
diagnstico com um fragmento foi de 70% em comparao com amostras
-
48
com quatro fragmentos, com resultado de 100% (LIBERMAN et al., 1994;
FISHMAN et al., 2003).
No estudo de Wu et al., a acurria foi de 99% com quatro
fragmentos e a taxa de subdiagnsticos foi maior do que em outros
estudos devido ao nmero limitado de casos e as diferentes tcnicas
aplicadas (guiada por MMG e US). Como ocorre na PAAF, a BAG se
realizada atravs de US ou esterotaxia obtem-se uma melhor acurcia
(WU et al., 2006).
Agarwal et al., entretanto, calcularam a sensibilidade da BAG e
PAAF de leses malignas da mama guiadas por US e no guiadas
(descritas como a mo livre). A concluso do estudo, diferente de outros,
relata que em leses palpveis e suspeitas, a utilizao de US para guiar
as punes e bipsias no necessria (AGARWAL et al., 2003).
Comparaes entre os tamanhos de agulhas e exames guiados ou
no por MMG ou US tambm foram publicados. Centros de anlise
diagnstica na Europa e nos EUA, utilizando um grande nmero de
pacientes e estudos multicntricos como o intitulado estudo COBRA (Core
Biopsy after RAdiological localization), na Holanda, tem como principal
objetivo, achar a melhor estratgia diagnstica em leses palpveis e
principalmente em leses no-palpveis (PETERS et al., 2008;
PIJNAPPEL et al., 2004)
Em nosso meio a BAG indicada para leses de categoria
descritas a partir da MMG ou US como BIRADS 4 ou 5.
-
49
No caso da categoria BIRADS 4 tanto na MMG como na US,
muitas leses podem ter como resultado final a benignidade. Quando este
resultado de leso benigna for concludo e concordante com o resultado
dos achados radiolgicos, a paciente poder at ser poupada da retirada
cirrgica definitiva da leso, ficando somente em acompanhamento da
mesma.
Nas leses classificadas como BIRADS 5 tanto na MMG como na
US h necessidade de investigao. Com a BAG, tornou-se possvel
realizar o diagnstico das leses de carcinoma, antes de levar a paciente
diretamente ao procedimento cirrgico.
J o papel da BAG nas leses de categoria mamogrfica ou ultra-
sonogrfica BIRADS 3 ainda tem sido discutido. At o presente
momento, o manejo atual nestas leses pode ser de acompanhamento
apenas e nova realizao de exame em seis meses. A chance de uma
leso ser considerada carcinoma nesta categoria de aproximadamente
0,5 a 2%.
O United Kingdom National Health Service Breast Screening
Programe classifica a BAG em cinco categorias: benigna (B1), tecido
normal (B2), potencial incerto de malignidade (B3), suspeitas de
malignidade (B4), malignas (B5). Assim como na citologia, as leses
classificadas como B3 e B4 devem ser excisadas, pois um grupo
heterogneo de doenas acaba sendo encontrado na histologia final (LEE
et al., 2003).
-
50
A classificao histolgica descrita acima para a BAG, ainda no
utilizada nos laudos da patologia na maioria dos laboratrios no Brasil. Os
laudos so descritos pelo patologista a partir dos achados
anatomopatolgicos, no relatando os resultados diagnsticos em
categorias.
Alguns estudos relatam que a BAG superior PAAF no
diagnstico pr-operatrio. Outros relatam que a combinao das duas
tcnicas resulta em uma melhor taxa de diagnstico. Ainda h descrio
de estudos em que a PAAF seria mais til se realizada em leses
benignas. Ambos os procedimentos tem suas limitaes e a escolha
tambm depende das caractersticas de cada caso (LIESKE et al., 2006).
A BAG tem maior nmero de ndices falso-negativos, pelo fato de
os fragmentos retirados no serem contguos ou pequenos,
demonstrando um erro de amostragem. Alm de, quando comparada com
a mamotomia que utiliza agulhas maiores (calibre 11 e 12G), pode no
retirar toda a leso.
Outra desvantagem que com o avano rpido da agulha, clulas
de um carcinoma intraductal so deslocadas para o tecido adjacente,
resultando em falso diagnstico de leso invasiva (PIATO & PIATO,
2006).
Porm, em comparao com a bipsia excisional a BAG tem
muitas vantagens. Tem menor custo cirrgico e menos invasiva com
uso apenas de anestesia local. Com a BAG so obtidas amostras de
-
51
tecido excelentes para diagnstico histolgico, resultado esttico timo,
no deixando cicatrizes. Alm disso, no deixa resqucios de alteraes
tardias MMG e alta sensibilidade, sendo considerada a muitas dcadas
de grande avano.
Em meados da dcada de 90, foi introduzida a BAG no Ambulatrio
de Mastologia do Hospital Santa Rita da Santa Casa de Misericrdia,
atual CHSCPA. Neste trabalho foram biopsiados 500 casos de cncer de
mama e obteve-se como resultado de sensibilidade o valor de 95,2%,
especificidade de 100%, os falso-negativos foram de 4,8% e no houve
falso-positivos (RIBAS & SILVEIRA, 1996).
4.1 Patologia
4.1.1 Citologia
A citologia mamria um mtodo rpido, eficaz, barato. A partir
desse procedimento simples pode-se obter um diagnstico imediato no
prprio consultrio (TROTT et al., 1981; FRABLE, 1984).
A eficcia desse procedimento depende de dois fatores
importantes: de uma amostra que represente bem as caractersticas da
leso e da experincia do citologista em laudar o resultado de tal exame
(DUARTE et al., 2005; MASOOD, 2006).
-
52
Devido inabilidade do citologista em distinguir as leses, por
apresentar componentes de necrose ou mimetizar leses benignas que
so suspeitas de malignidade; alm do nmero elevado de falsos
negativos, o uso desta tcnica foi diminuindo ao longo dos anos (XIE et
al., 2004).
Os dois mtodos de obter material citolgico em leses de mama
so atravs do derrame de secreo mamilar ou aspirao de leso
mamria com agulha fina.
Em casos de secreo mamilar, a maioria das vezes, a quantidade
celular escassa para se realizar um diagnstico mais preciso. J a
citologia obtida pela puno est estabelecida desde meados de 1930.
Uma das primeiras anlises celulares foi realizada no Memorial Sloan-
Kettering Cancer Center (Anexo - figura 3) (ROSAI & ACKERMANS,
2004).
Um aspirado representativo celular ir depender totalmente da
forma da coleta e da tcnica utilizada para a fixao. A acurcia do exame
depende do tamanho da leso e da forma como foi realizada a aspirao
(ROSEN & OBERMAN, 1992).
A qualidade do esfregao o resultado de um componente
quantitativo (grau de celularidade) e de componentes relativos
colorao. Elementos essenciais de positividade esto na prevalncia de
clulas de fraca coeso com atipias, alteraes nucleares e o mnimo
possvel de mistura de clulas no neoplsicas (VERONESI, 2002).
-
53
As ltimas revises feitas a respeito da classificao citolgica das
aspiraes de leses mamrias sugerem uma diviso em cinco
categorias: (C1) insatisfatria, (C2) leso benigna, (C3) provavelmente
benigna, atpica; (C4) suspeita, provavelmente maligna e (C5) maligna,
segundo classificao do National Cancer Institute (NCI) (KANHOUSH et
al., 2003; SAUER et al., 2002).
Porm, alguns autores relatam que estas duas categorias de
clulas C3 e C4 deveriam ser enquadradas juntas na chamada categoria
de clulas suspeitas de malignidade, j que na histologia 65% delas so
classificadas como malignas (KANHOUSH et al., 2003; SAUER et al.,
2002).
Os resultados de amostras inadequadas ou insatisfatrias (C1),
variam muito entre os estudos de 0,7% a 47%. Os lipomas, a necrose
gordurosa, os abcessos, as leses benignas hipocelulares e sangue em
grande quantidade na amostra, alm de mudanas na tcnica de
conservao das clulas podem levar a este falso diagnstico inadequado
(VETTO et al., 2005).
Em resultados benignos (C2), a citologia pode decidir o manejo
definitivo e o acompanhamento das pacientes. No sendo muitas vezes,
necessria a realizao de cirurgia.
Na diferenciao entre a classificao benigna (C2) e maligna (C5),
a presena de clulas com caractersticas malignas, praticamente
definem o diagnstico. Os casos diagnosticados como malignos
-
54
apresentam: aumento de citoplasma, nuclolo proeminente,
hipercromasia, hipercelularidade, perda da coesividade celular, atipia e
populao celular nica. No caso de leses benignas, o principal item de
diferenciao a presena de clulas mioepiteliais (ARIGA et al., 2002).
importante salientar que a palavra atipia ou clulas atpicas
utilizada no diagnstico citolgico no indica atipia no sentido histolgico.
A sua presena na citologia pode estar associada, s vezes, a carcinoma
invasivo na histologia (SAUER, 2002).
Na histologia, este conceito classificado de forma diferente. Os
achados de ductos atpicos, com proliferao celular ocupando lbulos ou
resultados indeterminados referem-se, muitas vezes, aos casos de HDA
ou CLIS. A amostragem tecidual pode no ter sido adequada, no
preenchendo todos os quesitos de malignidade, podendo ser classificados
como falso-negativos.
Os casos classificados como suspeitos (C4), tambm podem
apresentar diagnsticos equivocados, por no apresentarem todos os
tens de uma leso considerada como maligna. Eventualmente, apenas
trs critrios so encontrados na anlise. Por exemplo, nos casos de
carcinoma in situ que possuem celularidade menos intensa, coesividade
preservada e atipia varivel (BULGARESI et al., 2006).
Em relao classificao C3 e C4, aproximadamente 28-52% de
C3 e 81-97% de C4 acabam por ter resultado histolgico de malignidade.
O que acontece que a diferenciao entre estas duas categorias se
-
55
torna difcil. Um critrio utilizado a presena de clulas mioepiteliais. A
maioria das leses malignas do tipo carcinoma ductal invasor (CDI),
particularmente de baixo grau, dificultando a interpretao das clulas.
Os casos classificados como C4, alm da anlise dos exames
complementares, devem ter seu diagnstico confirmado atravs de
repetio de nova citologia ou realizao de diagnstico histolgico
(MOYSES & DUNNE, 2004).
Sturgis et al. estudou outros itens de diferenciao entre clulas
malignas e benignas. O estudo chegou concluso de que pares de
clulas com ncleos bipolares sugerem benignidade e a presena de
clulas em anel de sinete sugere malignidade, na maioria das amostras,
quando comparadas com a histologia (STURGIS et al., 1998).
Em determinados tipos de leso h uma dificuldade de atingir o
verdadeiro diagnstico devido a modificaes do epitlio local. reas de
extensa fibrose, necrose e hemorragia, tumores muito pequenos alm do
carcinoma intraductal, carcinoma tubular e cribiforme podem confundir o
resultado final. Por isso, a experincia do citologista em interpretar a
lmina uma condio importante.
Aps a obteno do material (tcnica descrita no item anterior), a
fixao pode ser feita atravs da colorao de Papanicolaou, com a
amostra colocada sobre a lmina devendo ser imediatamente fixada com
lcool ou gotas fixadoras (5g de polietilenoglicol em 95 ml de lcool).
-
56
Outra tcnica apenas colocar o material em lminas no fixadas,
deixando-o secar em ar ambiente (DUARTE et al., 2005).
Um aspirado representativo no necessariamente aquele que
contm clulas do epitlio ducto-acinar e elementos do estroma mamrio.
Cada leso possui suas caractersticas prprias, s vezes, com
dificuldade de diferenciao entre leses benignas e suas alteraes de
classificao maligna.
Os primeiros trabalhos realizados inicialmente na aspirao de
cistos descrevem bem as caractersticas citolgicas das leses benignas.
Nas mastopatias, por exemplo, a presena de clulas de metaplasia
apcrina, clulas mioepiteliais, histicitos ou clulas espumosas, clulas
ducto-acinares de aspecto normal, hiperplsico ou com atipias so os
principais achados. Porm, s vezes, em meio mastopatia, podemos
aspirar clulas de um carcinoma cujos aspectos clnicos e de imagem no
so suspeitos (ABRAMSON, 1974; FORREST, 1975).
No caso de mastites, clulas inflamatrias so encontradas. O tipo
varia de acordo com o processo em: agudas encontram-se os neutrfilos
e na mastite crnica h predomnio de linfcitos. Nas mastites
granulomatosas pode-se encontrar histicitos e gigantcitos.
No caso de fibroadenomas, estes possuem um nmero varivel de
clulas ducto-acinares. No diagnstico diferencial com carcinomas, a
presena de clulas mioepitelias caracteriza uma leso benigna. A
presena de microfragmentos de estroma conjuntivo frouxo com ou sem
-
57
degenerao mixide tambm caracteriza um fibroadenoma. Os
carcinomas podem estar junto fibroadenomas. Por esta razo
importante aspirao desde ndulos, mesmo quando clnica e
radiologicamente no suspeitamos de malignidade (GUPTA et al., 1987).
Seis critrios gerais so avaliados para um diagnstico de
malignidade atravs da citologia: celularidade, adeso celular,
monomorfismo, anisonucleose, membrana nuclear irregular e nuclolo
proeminente. A partir disso, os critrios especficos so estabelecidos.
No caso de carcinomas de mama intraductais, as punes devem
ser feitas preferencialmente com o auxlio de mtodos de imagem, pois,
muitas vezes, no determinam ndulos que sejam palpveis.
Nos CDIs, os aspirados contm um nmero varivel de elementos
diagnsticos. A quantidade de clulas muito grande e podem at ser
verificados fragmentos de tumor. Nos aspirados de carcinoma a
dissociao celular ocorre por conta das alteraes estruturais nos
desmossomas das clulas neoplsicas (VENEGAS et al., 1994).
Nos CDIs aparece um monomorfismo, apresentando praticamente
somente clulas malignas nos esfregaos. Encontram-se massas
anastomosadas de clulas pleomrficas. As clulas mioepiteliais, ductais
benignas e apcrinas so raras de serem encontradas. A adeso
moderada entre as clulas, anisonucleose, membrana irregular, nuclolo
proeminente, modificao da cromatina e citoplasma moderado.
-
58
A diferenciao com CDIS difcil, pois apresentam praticamente
as mesmas alteraes. No h um sinal patognomnico que diferencie
um do outro. O CDIS tem menor quantidade de clulas e mais coeso
entre as mesmas (Anexo - figura 4) (HOWELL & CHANG, 2005).
A diferenciao entre CDIS e CDI pode ser realizada atravs do
estudo das citoqueratinas. As clulas mioepiteliais contm citoqueratinas
(CK). As HD simples so positivas para CK 5/6 e para o anticorpo 34E12
e negativas para CK 8/18/19. Nas HDAs podem ocorrer positividade para
CK 8/18/19 e negatividade para CK 5/6. Nos casos de CDIS e CDI a
positividade para CK5 expressa em uma percentagem bem menor em
torno de 5-7% dos carcinomas invasivos (OTTERBACH et al., 2000).
J nos carcinomas lobulares infiltrativos e in situ, apresentam
clulas pequenas e uniformes, monomrficas, perda da coesividade
celular e clulas isoladas. Estas caractersticas podem dificultar o
diagnstico com doenas proliferativas benignas, principalmente na forma
in situ, pois o CLIS tem uma tendncia a infiltrar estruturas normais,
clulas adiposas e tecido estromal. Muitas vezes, tambm pode ser um
achado ocasional em punes benignas, j que o CLIS no aparece como
leso palpvel ou microcalcificaes na MMG (Anexo - figura 5)
(HOWELL & CHANG, 2005).
A grande dificuldade de diagnstico citolgico que as clulas
anormais da hiperplasia lobular atpica, CLIS e CLI so idnticas. Os
ncleos so ovais ou arredondados, com nuclolos pequenos afastados
-
59
uns dos outros. No citoplasma, encontram-se vacolos de secreo,
podendo ocupar todo o citoplasma e deslocar o ncleo para a periferia,
fazendo com que tenham caracterstica de anel de sinete, contendo
mucina.
O CLIS raramente deforma a arquitetura de base. J o CLI, as
clulas neoplsicas so uniformes, semelhantes ao CLIS que infiltram o
estroma, dispondo-se em fileiras de clulas nicas que circundam os
ductos mamrios, configurando o chamado crescimento em alvo
(ROBBINS & COTRAN, 2004).
Os resultados falso-positivos das punes aspirativas de citologia
mamria para carcinoma so incomuns, mas caso isso ocorra a maioria
das vezes, deve-se a reaes celulares atpicas: como mastites, necrose
gordurosa, tecidos ps-irradiao, ps-quimioterapia, hiperplasia epitelial,
fibroadenoma, leses papilares benignas e adenose esclerosante
(CHAIWUN & THONER, 2007).
J os resultados falso-negativos das punes aspirativas de
citologia mamria incluem carcinoma de baixo grau, carcinoma lobular,
carcinoma mucinoso, tumores de pequeno tamanho, carcinomas csticos,
dificuldade tcnicas e pouca amostragem celular para a interpretao
(CHAIWUN & THONER, 2007).
O NCI Guidelines for the Uniform Approach for Breast FNA e a
American Society of Cytopathologys Practice Guidelines solicitam para
que todas as citologias de tumores de mama sejam classificadas quanto
-
60
ao grau. A classificao citolgica basea-se na avaliao nuclear
somente. A classificao nuclear de Blacks modificada por Fishers a
mais usada: anisonucleose, tamanho nuclear, parmetros da cromatina,
membrana nuclear irregular e proeminncia do nuclolo (HOWELL &
CHANG, 2005).
A maior desvantagem acontece quanto aos laudos de material
insatisfatrio: material acelular, hemorrgico ou inadequado para leitura.
Estes podem variar de 3 at 30%.
O material de citologia, atualmente pode ser usado para
determinao de estudo imunocitoqumico onde podemos encontrar a
presena de receptores hormonais e a superexpresso de oncoprotenas,
como j citado anteriormente (ROSAI & ACKERMANS, 2004).
4.2.1 Histopatolgico
A mama uma glndula constituda fundamentalmente de dois
elementos teciduais: o epitlio ducto-acinar e um tecido conjuntivo de
sustentao, denominado estroma. O conjunto desses dois tecidos
constitui o parnquima mamrio. O tecido adiposo existe em quantidade
varivel, aumentando na ps-menopausa, podendo existir em maior
quantidade em pacientes obesas (DUARTE et al., 2005).
-
61
As patologias mamrias podem ser classificadas basicamente em:
mastites, mastopatias, necrose gordurosa e neoplasias (fibroadenoma,
tumor filides, papiloma, carcinoma).
As mastites so ocasionadas por estreptococos e estafilococos,
podendo estar associadas ao perodo de puerprio e lactao. Apresenta
congesto vascular e diagnstico diferencial com carcinoma inflamatrio
deve ser feito.
No carcinoma inflamatrio, a presena de clulas tumorais em
linfticos significa um prognstico desfavorvel ao paciente. E este
achado histolgico visto na bipsia da pele da mama, diferencia o
carcinoma de mastite.
Traumatismos, extravasamento de implantes de silicone, mastite
periductal - extravasamento de secrees de ectasia - e a tuberculose
podem exibir alteraes clnicas e radiolgicas indistinguveis inicialmente
de carcinomas (DUARTE et al., 2005).
As mastopatias apresentam alteraes no estroma do tecido
mamrio, ductos e cinos. Modificaes no epitlio do ducto, dilataes,
aumento no nmero de cinos e aumento do tecido fibroso podem
originar na formao de cistos, adenoses simples, adenose esclerosante,
de ductos cegos, adenomas, ectasias, papilomas, fibroadenomas,
hiperplasias e metaplasia apcrina. As hiperplasias atpicas de ductos e
cinos podem aparecer no parnquima adjacente a outras doenas como
-
62
em meio a carcinomas (BOFF & WISINTAINER, 2006; PIATO & PIATO,
2006).
A proliferao do revestimento epitelial do ducto pode ser discreta
a intensa sendo conceitualmente chamada de hiperplasia ductal tpica,
epiteliose, papilomatose intraductal ou florida. Essa proliferao tanto do
ponto de vista citolgico como histolgico pode se assemelhar como
carcinoma in situ (ROSAI & ACKERMANS, 2004).
O diagnstico entre essas leses que s vezes depende muito
dos critrios utilizados pelo patologista. Rosai & Ackermans listam 12
critrios diagnsticos para diferenciar as hiperplasias, porm ao final do
captulo os mesmos relatam que nenhum deles isoladamente
diagnstico e que devem ser comparados entre si, modificados e
eventualmente ignorados (Anexo - figura 6) (ROSAI & ACKERMANS,
2004).
Por isso, diagnsticos de HDA apenas na BAG merecem ateno,
pois sua incidncia de 2-5%, enquanto eleva-se para 25% quando o
diagnstico feito por bipsia excisional. Alm disso, h maior chance de
se encontrar associado CDIS e at mesmo CLIS. O mesmo acaba
acontecendo com a HLA onde pode estar associada CLI na bipsia
excisional (ARPINO et al., 2004).
A necrose gordurosa se desenvolve em local previamente
submetido a trauma mecnico. O tecido adiposo sofre um processo
isqumico, pode se apresentar na forma de cistos e calcificaes. O
-
63
extravasamento de lipdios a partir do citoplasma das clulas adiposas
forma uma reao granulomatosa e fibrosa, gerando imagens radiolgicas
sugestivas de neoplasia. A bipsia nesses casos mandatria para a
descoberta do diagnstico (ROBBINS & CONTRAN, 2005).
Os fibroadenomas so neoplasias benignas, bifsicas epiteliais e
mesenquimais, com crescimento localizado e expansivo do estroma
mamrio, determinando formao de ndulos bem delimitados,
circunscritos e de consistncia elstica.
Na microscopia observa-se hiperplasia das clulas epiteliais dos
ductos e lbulos e proliferao varivel do tecido conjuntivo. Pode estar
associado a carcinoma no estgio in situ. O diagnstico diferencial deve
ser feito com carcinomas que tambm se apresentam como ndulos
circunscritos.
O CDIS e CLIS em fase inicial comprometem apenas o epitlio do
ducto ou do cino que lhe deu origem. Este epitlio separado do
estroma por uma membrana basal, no momento em que esta rompida a
classificao muda para carcinoma invasor (Anexo - figura 7).
O CDIS tem diversas variantes morfolgicas: comedocarcinoma,
slido, cribiforme, micropapilar, papilar e hipersecretrio cstico (ROSAI &
ACKERMANS, 2004).
A maioria dos carcinomas infiltrativos de mama, mais de 95%, so
do tipo ductal e lobular. A diferenciao destes dois tumores foi realizada
a primeira vez em 1941 por Foote e Stewart. Entretanto, a diferenciao
-
64
morfolgica e molecular tem tido avanos nos ltimos anos, sendo capaz
de classificar estes tumores em subtipos (NEWCOMER et al., 2002;
YODER et al., 2007).
Os CDIs se originam do epitlio do ducto mamrio. Sua incidncia
nas mulheres varia de 75-80%. Formao de tbulos e ductos infiltrados
no estroma promove uma reao desmoplsica, fibrose intensa, com
aspecto estrelado caracterstico. Esta reao responsvel pelo
endurecimento caracterstico ao EF e macroscpico da pea cirrgica
(Anexo - figura 8).
Aproximadamente, 20% dos CDIs so classificados em subtipos
especficos como tubular, medular, mucinoso, papilar, micropapilar e
metaplsico e 80% o chamado tipo no-especial. Alteraes genticas e
estudos de medicina molecular dividiram o carcinoma de mama em seis
subtipos: luminal A, luminal B, luminal C, superexpresso de HER-2, tipo
epitelial basal e tipo epitelial normal (ROBBINS & CONTRAN, 2005;
YODER, 2007).
Os CLIs esto relacionados multicentricidade, apresentam-se
como reas de adensamento similares ao que acontecem em
manifestaes benignas. Podem estar associados CLIS e a HLA. O
tamanho das clulas pequenas, a uniformidade e a perda da coesividade
celular so as principais caractersticas dos CLIs. Em contraste com o
CDI, o CLI no tem acmulo de protena p53 (HANBY, 2008; ROSAI &
ACKERMANS, 2004).
-
65
A perda da expresso do gene E-caderina que configura perda da
adeso celular uma caracterstica do tipo lobular. A perda da adeso
celular um passo crtico para a progresso da carcinognese e a
formao de metstases. Diversos estudos a partir disso, consideram que
o CLI teria pior prognstico em relao ao CDI, mas outros fatores
tambm esto envolvidos nas curvas de sobrevida livre e geral de doena
(JAYASINGHE et al., 2007).
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Abati A, Abele J, Bacuss SS, et al. National Cancer Institute. The uniform approach to breast fine needle biopsy. Acta Cytol. 1996;40:1119-26. Abati A, Abele J, Bacuss SS, et al The uniform approach to breast fine needle biopsy.Diagn Cytopathol. 1997;16:295- 311. Abramson DJ. A clinical evaluation of aspiration of cystis of the breast. Surg Gynecol Obstet. 1974;139:531-7(abstract). Agarwal T, Patel B, Rajan P et al. Core biopsy versus FNAC for palpable breast cancers. Is image guidance necessary? EJC. 2003;52-56. Ajani UA, Edwards BK, Reichman ME, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, United States Cancer Statistics 2004 [Internet]. Disponvel em: http://seer.cancer.gov/statistics. Acesso em: junho de 2008. American Cancer Society (ACS). [Internet]. Atlanta: Breast Cancer Facts Figures 2007-2008. Disponvel em: http://www.cancer.org. Acesso em: junho de 2008.
http://seer.cancer.gov/statisticshttp://www.cancer.org/
-
66
American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Reston, VA: American College of Radiology, 1993. American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). 2nd ed. Reston, VA: American College of Radiology, 1995. American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). 3rd ed. Reston, VA: American College of Radiology, 1998. American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). 4th ed. Reston, VA: American College of Radiology, 2003. American Society of Clinical Oncology (ASCO). [Internet]. Breast Cancer, 2008. Disponvel em: http://www.asco.org. Acesso em junho: junho de 2008. Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et al. Overview of breast health care guidelines for countries with limites resources. Breast J. 2003;9(suppl 2):S42-50. Ariga R, Bloom K, Reddy V, et al. Fine-needle aspiration of clinically suspicious palpable breast masses with histopathologic correlation. Am J Surg. 2002;184:410-413. Arpino G, Allred DC, Mohsin SK, et al. Lobular Neoplasia and Core-Needle Biopsy Clinical Significance. (American Cancer Society) Cancer. 2004;101:242-50. Baldoual C, Maruani A, Ghorra C et al. Pathological prognostic factors of invasive breast carcinoma in ultrassound-guided large core biopsies correlation with subsequent surgical excisions. Breast. 2005;14:22-27. Ballo MS, Sneige N. Can core biopsy replace fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of palpable breast carcinoma? A comparative study of 124 womem. Cancer. 1996;78:773-7. Barra AA, Lucena CEM, Gouva AP et al. Estudo comparativo entre puno aspirativa por agulha fina e bipsia de fragmento guiadas por ultra-som no diagnstico de leses mamrias suspeitas de malignidade. Rev Latinoam Mastol. 2004;5(2):59-63.
http://www.asco.org/
-
67
Barra AA, Silva CS, Gouva AP, et al. A Mamografia e a Ultra-sonografia no diagnstico de mamrias palpveis suspeitas de malignidade. Rev Med Minas Gerais. 2004;14(3):166-170. Barros AC, Buzaid AC. Estadiamento do Cncer de Mama. In: Cncer de Mama Tratamento Multidisciplinar. 1a. ed. ED. Dendrix. 2007;26-34. Berner A, Davidson B, Sigstad E, Risberg B. Fine needle aspiration cytology vs. core biopsy in the diagnosis of breast lesions. Diagn Cytopathol. 2003;29(6):344-8. Boerner S, Fornage BD, Singletary E, Sneige N. Ultrasound-guided fine needle aspiration (FNA) of nonpalpable breast lesions: a review of 1885 FNA cases using the National Cancer Institute-supported recommendations on the uniform approach to breast FNA. Cancer.1999;87:1924. Boff RA, Wisintainer F, Amorim G et al. Manual de Diagnstico e Teraputica em Mastologia. 2 ed. ED. Mesa Redonda. 2008; 23-24. Boff RA, Wisintainer F. Leses proliferativas e no-proliferativas da mama. In: Mastologia Moderna. 1 ed. ED. Mesa Redonda. 2006;109-118. Bulgaresi P, Cariaggi P, Ciatto S, Houssami N. Positive predictive value of breast fine needle aspiration cytology (FNAC) in combination with clinical and imaging findings: a series of 2334 subjects with abnormal cytology. Breast Cancer Res Treat. 2006;97:319321. Centers for Disease Controls and Prevention (CDC). [Internet]. Atlanta: Division of Cancer Prevention and Control. Breast Cancer Publication Online, 2008. Disponvel em: http://www.cdc.gov. Acesso em: junho de 2008. Chala LF, Barros N. ACR BI-RADS na ultra-sonografia. Radiol Bras. 2004;37(2):IIIIV. Chaiwun B, Thorner P. Fine needle aspiration for evaluation of breast masses. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19;48-55. Charles M, Edge SB, Winston JS, et al. Effect of stereotactic core needle biopsy on pathologic measurement of tumor size of T1 invasive breast carcinomas presenting as mammographic masses. Cancer. 2003;97:2137-2141.
-
68
Chen SJ, Cheng KS, Chen YT et al. Quantitative correlation between sonographic textural feature and histopatological components for breast cancer: preliminary results. Clin Imag. 2008;32: 93-102. Chew I, Tan Y, Tan PH. Cytology is useful in breast screening: results and long-term follow-up of the Singapore Breast Screening Pilot Project. Cytopathol. 2006;17:227-232. Chuo CB, Corder AP. Core biopsy vs fine needle aspiration cytology in a symptomatic breast clinic. EJSO. 2003;374-378. Ciatto S, Houssami N, Ambrogetti D, et al. Accuracy and underestimation of malignancy of breast core needle biopsy: the Florence experience of over 4000 consecutive biopsies. Breast Cancer Res Treat. 2007;101:291-297. Coabs M, Pilch Y, Benfield J. Changinig concepts in establishing the diagnosis of breast masses. Am J Surg. 1977;137:77-8 (abstract). Collins LC, Connolly JL, Page DL et al. Diagnostic Agreement in the Evaluation of Image-guided Breast Core Needle Biopsies Results from Randomized Clinical Trial. 2003; 28(1):126-131. Dahlstrom JE, Sutton S, Jain S. Histological precision of stereotactic core biopsy in diagnosis of malignant and premalignant breast lesions. Histopatol. 1996;28:537-541. Dennison G, Anand R, Pain JA. A Prospective Study of Fine-Needle Aspiration Cytology and Core Biopsy in the Diagnosis of Breast Cancer. Breast J. 2003;491-493. Dray M, Mayall F, Darlington A. Improved fine needle aspiration (FNA) cytology results with a near patient diagnosis service for breast lesions. Cytopathol. 2000;11:32-37. Duarte, DL et al. Avaliao Clnica da Mama, Citologia da Glndula Mamria, Patologia da Glndula Mamria. In: A mama em imagens. 2005;42-85. Duffy SW, Tabar L, Chen H, et al. The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish countries. Cancer. 2002;95:458. Ellis EB, Martin HE. Aspiration biopsy. Surg Gynecol Obstet. 1934;(59):578- 589 (abstract).
-
69
Fishman JE, Milikoswski C, Ramsighani R, et al. US- guided core-needle biopsy of the breast; how many specimens are necessary? Radiol. 2003; 226:779-82. Forrest APM, Kirkpatrick JR, Roberts MM. Needle aspiration of breast cysts. Br Med J. 1975; 3:30-1(abstract). Frable WJ. Needle aspiration of the breast. Cancer. 1984;53:671-6. Freitas R, Moreira M, Souza G, et al. Fine-needle aspiration biopsy for breast lesions:a comparison between two devices for obtaining cytological samples. So Paulo Med J. 2005;123(6):271-6. Frykberg ER. An Overview of the History and Epidemiology of Ductal Carcinoma In situ of the Breast. Breast J. 1997;3(5):227-231. Golshan M, Fung BB, Wiley E et al. Prediction of breast cancer size by ultrasound, mammography and core biopsy. Breast. 2004;13:265-271. Guimares JR, et al. A importncia da mamografia e da ultra-sonografia no cncer de mama. In:Manual de Oncologia. ED. BBS. 2a ed. 2006;285-294. Gupta RK, Simpson RHW, James KA, Holdstock JB. Carcinoma in a breast fibroadenoma. Acta Cytol. 1987;31:313-6. Hanby AM, Hughes TA. In situ and invasive lobular neoplasia of the breast. Histopatol. 2008;52:58-66. Hatmaker AR, Donahue RMJ, Tarpely JL, et al. Cost-effective use of breast biopsy techniques in a veterans health care system. American J Surg. 2006;192:e37-e41. He Q, Fan X, Yuan T, et al. Eleven years of experience reveals that fine-needle aspiration cytology is still a useful method for preoperative diagnosis of breast carcinoma. Breast. 2007;16:303-306. Howell LP, Chang LL. Cytomorphology of Common Malignant Tumors of the Breast. Clin Lab Med. 2005;25:733-760. Hussein M, Abd-Elwahed SRAH, Abdulwahed AR. Alterations of estrogen receptors, progesterone receptors and c-erb B2 oncogene protein expression I ductal carcinomas of the breast. Cell Biol Inter. 2008;32:698-707.
-
70
Instituto Nacional do Cncer (INCA) [Internet]. Estimativas da incidncia e mortalidade por cncer no Brasil para 2008. Rio de Janeiro, 2008. Disponvel em: http://www.inca.gov.br. Acesso em: abril 2008. Ishikama T, Hamaguchi Y, Tanabe M et al. False-positive and False-Negative of Fine- Needle Aspiration Cytology for Palpable Breast Lesions. Breast Cancer. 2007;14(4):388-392. Jackson VP. Breast sonografy. In: Basset LW, Jackson VP, Jahan et al. Diseases of the breast. Philadelphia.1997;185-195. Jayasinghe UW, Bilous AM, Boyages J. Is Survival from Infiltrating Lobular Carcinoma of the Breast Different from That of Infiltrating Ductal Carcinoma? Breast J. 2007;13(5):479-485. Kanhoush R, Jorda M, Gomez-Fernandes C, et al. Atypical and Suspicious Diagnoses in Breast Aspiration Cytology. (American Cancer Society) Cancer Cytopathol. 2004;102:164-167. Kaufman Z, Shpitz B, Shapiro M, et al. Triple approach in the diagnosis of dominant breast masses: combined physical examination, mammography and fine-neddle aspiration. J Surg Oncol. 1994;56:254-7. Kline TS, Joshi LP, Neal HS. Fine-needle aspiration of the breast. Diagnosis and Pifalls. A review of 3545 cases. Cancer. 1979;44:1458(abstract). Kolb TM, Lichy J, Newhouse J. Compararison of the performace of screening, mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiol. 2002; 225(1):165-75. Kontzoglou K, Moulakakis KG, Konofaos P, et al. The role of liquid-based cytology in the investigation of breast lesions using fine-needle aspiration: a cytohistopathological evaluation. J Surg Oncol. 2005;89:7578. Lau SK, Mckee GT, Meir MM, et al. The negative predicative value of breast fine-needle aspiration biopsy: The Massachusetts General Hospital Experience. Breast J. 2004;10(6):487-491. Lee AHS, Denley HE, Pinder SE et al. Excision biopsy findings of patients with breast needle core biopsies reported as suspicious of malignancy (B4) or lesion of uncertain malignat potential (B3). Histopathol. 2003;42:331-336.
http://www.inca.gov.br/
-
71
Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, et al. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? Radiol. 1994;192(3):793-5. Liberman L, La Trenta LR, Van Zee KJ, et al. Stereotactic core biopsy of calcifications highly suggestive of malignancy. Rad