aparato digestivo y anestesia para cirugia general
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Anatomia y Fisiologia del Aparato Digestivo.Metodos y tecnicas anestesicas para cirugia general
Dra. Joann Aisheh Cabrera MartinezR2 AnestesiologiaHGM Culiacan.
El aparato digestivo
Tubo de 11 metros de largo, desde la boca hasta el ano. Cavidad bucal Esófago Estómago Intestino delgado Intestino Grueso
Glándulas Glándulas salivales Hígado Páncreas Glándulas gástricas Glándulas intestinales
Ingestión: Cavidad bucal
Labios Lengua Dientes Glándulas
salivares Istmo de las
fauces Amígdalas
El proceso de la deglución
Fase oral: Proceso voluntario. La lengua comprime el bolo contra el paladar y lo empuja hacia atrás.
Fase faríngea: Acto reflejo. El paladar blando se
eleva y cierra la cavidad nasal.
La epiglotis desciende y cierra la tráquea
Se inicia un movimiento peristáltico que impulsa el bolo hacia la faringe.
Ingestión: Faringe
Tubo musculoso común a los aparatos digestivo y respiratorio.
Comunica con:La boca a través del istmo de las faucesEl esófagoLas fosas nasales a través de las coanasLa laringe a través de la glotisEl oído medio a través de las trompas de
Eustaquio.
Faringe
Esófago
Tubo muscular de unos 25-28 cm que comunica la faringe con el estómago.
Trayecto oblicuo hacia abajo
De C6 a T10 3 segmentos Atraviesa el diafragma por
el hiato esofágico Tiene dos esfínteres, uno
superior y otro inferior
Irrigacion
Arterias tiroideas der e izquierda
Arterias bronquiales y de la misma aorta
Gastrica izquierda
Venas:Nacen del plexo submucosoDrenan a tiroideas, bronquiales, acigos, pericardicas y venas del diagragma
Inervacion
Por neumogastrico izquierdo y derecho
Ademas por los plexos de Meissner o Auerbach
Esófago: Estructura
Capa mucosa: epitelio plano estratificado no queratinizado formando pliegues
Capa submucosa: tejido conjuntivo. Nervios, vasos, fibras y glandulas
Capa muscular: celulas musculares lisas circulares y longitudinales, responsables de movimientos peristálticos
Capa adventicia de tejido conjuntivo sirve de union
Esófago: fisiología
EES Ondas de contracción
de la musculatura lisa. 3 ondas de presión Empujan el bolo hacia
el estómago EEI Afectado en diversas
patologias
Estómago: Anatomia
Parte dilatada del tubo digestivo donde se completa la digestión mecánica y continúa la digestión química.
El bolo alimenticio se transforma en una papilla llamada quimo
El esfinter pilórico regula el vaciado gástrico
Estomago : Anatomia
Desde el cardias T11 hasta el piloro L1
Fundus, cuerpo, antro y piloro
Curvatura mayor y menor
Internamente tiene pliegues de mucosa
Estómago: histología
Estómago: glándulas gástricas
Contiene cuatro tipos de células: Células zimogenas: Producen pepsinógeno. En
contacto con el ácido clorhídrico se transforma en pepsina, enzima que degrada las proteínas. En el antro pilórico segregan lipasa gástrica, que actúa sobre algunos lípidos.
Células parietales: Producen ácido clorhídrico. Células mucosas: Segregan mucosa alcalina
protectora de la pared del estómago Endocrinas:que liberan gastrina, somatostatina,
histamina o serotonina Glandulas piloricas: mucus para lubricar
Irrigacion
Arterias gastrica derecha e izquierda
Arteria gastroduonenal
Ramas del tronco celiaco y arteria hepatica comun y de la esplenica
65% lo recibe la mucosa
Invervacion
MixtaEspinales T6 A T8Fibras motoras y aferentes sensitivasParasimpatico: nervio vago der e izqHacen sinapsis con celulas del plexo
submucoso de Meissner y AuerbachEmiten fibras hacia celulas y glandulas
secretoras y musculo liso gastrico
Fisiologia
Deposito Disgregacion mecanica Digestion quimica Transporte y vaciamiento
Ciclo de motilidad migratoria interprandial Regulado por el nervio vago Ganglios prevertebrales (simpaticos) Plexo mienterico y submucoso
Control de la motilidad y vaciamiento
Estimulada: gastrina, acetilcolina, motilina e histamina
Inhibida: somatostatina, colecistocinina y peptido inhibidor gastrico
Duodeno
Nivel L1-L3
30 cm
Desde esfinter pilorico-angulo duodenoyeyunal
4 porciones
En la 2da :ampula de Vater
Capa serosa, muscular longitudinal y circular
Pliegues como valvulas conniventes
Pancreaticoduodenales anterior, posterior e inferior
Ramas del tronco celiaco y a su vez arteria hepatica
Inervacion Mixta: Simpatico: pasan por
ganglios celiacos y mesentericos
ParaS: nervio vago
Irrigacion e Inervacion
Duodeno: fisiologia
Digestion
Secreciones pancreaticobiliares
Control de motilidad
Produccion de hormonas: Secretina (pepsina y jugo
pancreatico) Colecistocinina (contracc
vesicular-vacia vesicula- y enzimas pancreaticas)
Peptido Inhibidor Gastrico (dism activ motora de estomago)
Somatostatina(motilidad y secrecion gastricas, enzimas, contraccion vesicular, motilidad)
Motilina(contraccion intestino y vesicula)
Serotonina (secrecion y motilidad intestinales)
Intestino Delgado: Anatomia
6 metros, duodeno, yeyuno, ileon
Yeyuno e ileon reciben irrigacion de ramas de la mesenterica superior
INERVACION INTRINSECA: plexo mienterico y submucoso
INERVACION EXTRINSECA:
Ganglio mesenterico superior y nervio vago
4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa
Vaciamiento gastrico, motilidad y absorcion:
Colecistocinina
Secretina
Peptido Inhibidor Gastrico
Intestino Delgado: Fisiologia
Absorcion de agua
Absorcion de iones (Na, Cl, Ca)
Digestion y absorcion de carbohidratos (glucosa)
Digestion y absorcion de proteinas (aminoacidos)
Digestion y absorcion de grasas (acidos grasos)
Intestino grueso
De ileon a canal anal Diferencias: mayor
calibre, menor longitud, tenias, haustras, mayor absorcion y desplazamiento de contenido.
Colon Recto Canal anal Apendice
Irrigacion e Inervacion
Mesenterica superior y ramas ileocolica, colica derecha y colica media para colon proximal
Mesenterica inferior y sus ramas colica izquierda, arterias sigmoideas y hemorroidales para el colon distal y el recto superior
Rectal media de la iliaca interna interna para recto
Recta inferior de la A pudenda para el canal anal
Simpatica originandose desde T8 a L3, por los ganglios celiaco, mesenterico superior e inferior
Parasimpatica por el nervio vago en la porcion proximal y de raices S1 a S4 formando nervio esplacnico y pudendo
Intrinsecos: Plexo de Auerbach mienterico Plexo de Meissner submucoso
Intestino grueso: Fisiologia
COLON
90% de liquido se reabsorbe y electrolitos
Absorbe Na, K
Tambien cloruros y bicarbonato
Secreta moco a lo largo de todo el colon
RECTO
Principal funcion es la continencia que depende de:
Consistencia y volumen de las heces
Reservorio Estado esfinterico Factores sensoriales Factores mecanicos
Hígado: Anatomia
Glándula más grande del organismo
Peso 1,5 kg (sin sangre) Friable y compresible Consistencia blanda Dividido en 4 lóbulos:
Izquierdo Derecho Caudado Cuadrado
Hígado: Irrigacion Recibe sangre de la
vena porta, procedente del intestino (aporta 85% de oxigenacion al higado y nutrientes).
Recibe sangre de la arteria hepática rama del tronco celiaco (aporta irrigacion y oxigeno a conductos biliares)
Las venas de los lobulillos confluyen en la vena hepática, y suprahepatica que llevan sangre a la cava inferior.
Hígado: Conductos
Se originan en los conductillos intralobulares entre celulas
Entre ellos hay espacios porta, triangulares, una rama de la arteria hepática, una rama de la vena porta, un capilar linfático y un conductillo biliar, que recoge la bilis producida por los hepatocitos
Higado: Conductos Se anastomosan en el
hilio
Forman los conductos biliares derecho e izquierdo
Conducto hepatico comun
Cistico y comun = Coledoco
Higado: Inervacion
Plexo solar
Plexo diafragmatico: neumogastrico izquierdo y frenico derecho
Hígado: funciones
Reservorio sanguineo Secreción de bilis Metabolismo de los glúcidos (glucólisis, glucogenólisis y
gluconeogénesis) Metabolismo de los lípidos (síntesis de colesterol y
lipoproteínas) Metabolismo de proteínas (degrada aminoacidos) Eliminación de toxinas y hormonas Síntesis de factores de coagulación Depósito de muchas sustancias (hierro, vitaminas,cobre) Eliminación de eritrocitos envejecidos por las células de
Kupffer Activación de vitamina D Formación y excreción de bilirrubina por degradación de la
hemoglobina
Hígado y vesícula biliar
La bilis emulsiona las grasas, neutraliza la acidez del quimo, y favorece la absorción de los ácidos grasos.
Contiene sales biliares, proteínas, colesterol y hormonas, además de pigmentos de color verdoso (bilirrubina).
Es producida por los hepatocitos, vierte a los canalículos biliares, que desembocan en los conductos biliares
Se almacena temporalmente en la vesícula biliar
Es liberada cuando el alimento llega al duodeno
Páncreas
Órgano de forma cónica, de unos 25 cm de longitud y 5 de grosor.
Glándula mixta: los islotes de Langerhans segregan insulina y glucagón, que regulan el metabolismo de los glúcidos.
Como glándula exocrina fabrica jugo pancreático.
Páncreas: el jugo pancreático
Contiene enzimas: amilasa pancreática, lipasa pancreática, tripsina, quimotripsina, peptidasa, nucleasas pancreáticas y bicarbonato.
Llega al duodeno a través del conducto de Wirsung, que se une al colédoco y desemboca en la ampolla de Vater
Existe también un conducto accesorio
Páncreas: Irrigacion
• Pancreaticoduodenales superiores, originan de la mesenterica superior
• Arterias pancreaticas provenientes de la arteria esplenica y pancreatica inferior proveniente de la arteria mesenterica superior
• Arteria pancreatica dorsal proveniente de la esplenica
Metodos y tecnicas anestesicas para cirugia general
Trabajo cotidianoMayor porcentaje de procedimientosDesde ASA I a IVAdecuada evaluacion preoperatoriaAdecuada estrategia anestesica
Ideal valoracion preoperatoria completa
Excepto en extremas urgencias
Trastornos gastrointestinales anormalidades de liquidos y electrolitos
Considerar a pacientes con patologia abdominal de urgencia como Estomago Lleno
Mejorar en lo posible las condiciones clinicas
Preoperatorios para cirugia abdominal
Funcionamiento hepatico y proteinasHb y HtoEKGEstudios radiograficosUrea y creatinina y electrolitosAdecuada cantidad de sangre disponible
Procedimientos quirurgicos de abdomen
HigadoVias biliaresBazoPancreas estomago Intestino delgadoColon Apendice HerniasTrauma abdominal
Colecistectomia
Litiasis biliar en 95%ANESTESIA:Anestesia generalUso de halogenadosEvitar RMND de alta biotransformacion
hepatica y eliminacion biliar: pancuronio, vecuronio y rocuronio
De eleccion: atracurio y cisatracurio
Anestesia regional como alternativa
Valorar uso de opioides
Aumentan tono de las vias biliares
Dificulta la exploracion de vias biliares o colangiografias transoperatorias
Traumatismo hepatico
Comun en trauma abdominal no penetrante
Trauma directo, compresion entre costillas o desgarros
Tmb por heridas penetrantes por arma blanca o proyectiles
En el peor de los casos se presenta con gran distension y shock hipovolemico
ANESTESIA:
Anestesia general con intubacion de secuencia rapidaSe considera como estomago lleno con gran probabilidad de regurgitacionMonitoreo invasivo con cateter venoso centralLinea arterialManejo encaminado a reestablecimiento de vitales
Bazo
Comunmente afectado en traumatismos contusos
4ta parte de lesiones contusas de visceras abdominales
ANESTESIA:Anestesia general con intubacion
endotraqueal obligatoriaSecuencia rapida
Se considera como estomago llenoControl de la volemia es prioritarioDos accesos venososReemplazo oportuno de liquidosEstrecho seguimiento de vitalesControl de diuresis con sonda Foley
Colecistectomia Laparoscopica
Insuflacion de gas para visualizacion y manipulacion de cavidad abdominal
Dioxido de carbono es el gas de eleccion
Se absorbe rapidamente por cavidad peritoneal
METODO ANESTESICO
Anestesia regional o generalBloqueo peridural excelente relajación muscularMayor riesgo de regurgitacion y broncoaspiracionEs necesario sedacion para tolerar el procedimientoAnestesia general balanceada es de eleccion
Cirugia de Estomago
La mayoria son electivasOptimizar estado fisico del pacienteEsperar sangrado moderado y tiempo
quirurgico prolongadoAnestesia general o tecnica mixta son las
indicadasAcceso venoso centralReposicion oportuna de sangrado
transoperatorio
Plastias (hernias)
La mayoria se reparan en condiciones electivas
Necesita una relajacion muscular completa
Anestesia local: realizada por el mismo cirujano con grandes volumenes de anestesico
De eleccion la anestesia regional peridural o subaracnoidea
Bloqueo sensorial T6-T9 para hernia inguinal
Bloqueo sensorial T4 para hernia umbilical y supraumbilical
Ventaja: capacidad de realizar esfuerzo abdominal para localizar la hernia
Anestesia general esta indicada en grandes defectos herniarios o cuando se manipulara hemiabdomen superior
Respuesta vagal: al traccionar cordon espermatico o traccion peritoneal
Cirugia de Intestino Delgado y Grueso
Desde electiva o autenticas urgencias
Dependera del diagnostico preoperatorio
Muy comunmente deshidratados o hipovolemicos
La tecnica dependera del tipo de patologia
Apendicectomia
Si es No complicadaBuenas condiciones generales Deshidratacion leve De eleccion: bloqueo peridural o
subaracnoideoComplementado con sedacionNivel sensorial T4
En apendicitis complicadas o de diagnostico incierto:
LAPEDe eleccion: Anestesia general
BalanceadaProbable hipovolemiaSonda nasogastrica, sonda FoleyReposicion de volumen oportuna
Trauma Abdominal
El traumatismo de abdomen se origina en situaciones violentas.
Los pacientes se consideran con estómago lleno. Pueden estar bajo el influjo del alcohol u otras
drogas. Los datos abdominales pueden enmascararse por
alteraciones en el estado de la conciencia a causa del uso de drogas o por trauma cráneo encefálico.
Puede existir pérdida sanguínea importante con hipotensión marcada. Debe anticiparse un reemplazo significativo de sangre.
En el caso de fractura máxilo-facial severa, la sonda gástrica debe ser introducida a través de la boca, con el fin de prevenir la inserción inadvertida del tubo a la cavidad craneana a través de una fractura de la placa cribiforme del etmoides.
Instalar sonda vesical permanente.
Canalizar dos accesos venosos de grueso calibre (catéter 14 ó 16); y en los casos en que se presente descontrol hemodinámico aplicar catéter venoso central y línea arterial, para el monitoreo continuo transanestésico de la presión venosa central y gases arteriales.
Antes de iniciar la anestesia realizar el monitoreo del paciente y preoxigenar al 100%.
La anestesia regional (bloqueo peridural o subaracnoideo) es adecuados a aquellos pacientes que no presentan compromiso abdominal extenso, múltiple y sin desequilibrio hemodinámico. El uso de la anestesia regional debe ser valorado y justificado con fundamento en el estado clínico del paciente.
La anestesia general está indicada en pacientes con hipotensión severa por hemorragia y en aquellos que presentan múltiples lesiones traumáticas a otros niveles.
La elección de la técnica de inducción de la anestesia con el uso de relajantes musculares no despolarizantes debe valorarse en relación con el entorno clínico de cada caso en particular.
La técnica de intubación en secuencia rápida es de elección, si no existe contraindicación específica; el uso de succinilcolina es apropiado.
El manejo del paciente con trauma abdominal debe dirigirse a la restauración de las funciones vitales y la optimización de la oxigenación y de la perfusión tisular.
Bibliografia
PAC Anestesia. Anestesia para cirugia general
Tratado de cirugia general. Manual Moderno 2da edicion 2008.
Anatomia Clinica, Moore. ABC de la Anestesia, Pastor Luna 2011.