tumores neuroendócrinos del aparato digestivo · tumores neuroendócrinos del aparato digestivo...

Tumores neuroendócrinos del aparato digestivoAdelantos Diagnósticos y Terapéuticos

Enrique Sívori MAAC-FACSHospital Italiano de Buenos Aires

Rio de Janeiro – 2005Rio de Janeiro – 2005BRASILBRASIL

H.I.B.A.H.I.B.A.

Prevalencia de los TNE del aparato digestivoPrevalencia de los TNE del aparato digestivo

Tumores NeuroendócrinosTumores Neuroendócrinos

0.5-2.5/100.000 hab./año0.5-2.5/100.000 hab./año**

* * ddependienependiendodo del tipo histol del tipo histolóógicogico

PinealoblastomaSomatostatinoma

RetinoblastomaEnteroglucagonomaMeduloblastomaNeurotensinoma

T. NeuroectodérmicosPeptidoma PancreáticoNeuroblastoma olfatorioVipomaNeuroblastoma clásicoGlucagonoma

ParagangliomaGastrinomaMedular de TiroidesInsulinoma

FeocromocitomaTumor carcinoideTipo II NeuralesTipo I Epiteliales

American Society of Clinical PatologyAmerican Society of Clinical Patology. Feb. 2000. Feb. 2000

Carcinomas NeuroendócrinosCarcinomas Neuroendócrinos

Diferenciación CelularDiferenciación Celular

GlicentinaI = ileonEnteroglucagonomaNeurotensinaN = yeyuno ileonNeurotensinomaPéptido pancreáticoPP Islote pancreáticoPeptidomaGlucagónα Islote pancreáticoGlucagonomaSomatostatinaδ Islote pancreáticoSomatostatinomaVIP - PHICélulas nerviosasVipomaGastrinaG Islote pancreáticoGastrinoma

Insulinaβ Islote pancreático Insulinoma5 hidroxitriptaminaE.C.L. – E.C.Carcinoide

HormonaCélulaTumor

Clasificación ClínicaClasificación Clínica

Esporádicos

Pluriglandulares

Ectópicos

Eutópicos

GastrinomaVipoma

NeurotensinomaInsulinomaGlucagonomaSomatostatinomaPeptidomaEnteroglucagonomaCarcinoide

Wellburn, 1977Wellburn, 1977

Síndromes PluriglandularesSíndromes Pluriglandulares

MEN

MEN I(Wermer 1954)

MEN II A(Sipple 1961)

MEN II B(Gorlin 1968)

MEN II C(Banik 1984)

T. HipófisisT. ParatiroidesT. Páncreas

T. Medular TiroidesT. ParatiroidesFeocromocitoma

MEN II A +Ganglioneuromatosis IntestinalTumores NeurogénicosPrognatismo

MEN I +T. HipófisisT. Suprarrenal

Am J Surg 1997, 174: 266-270Am J Surg 1997, 174: 266-270

Sam A. Ebrahimi, Mark P. Sawacki,

Los Angeles, California

Tracking the MEN1 Gene

Síndromes PluriglandularesSíndromes Pluriglandulares

100 %108Total

4 %5Tumor No Func.

1 %1Glucagonoma

12 %13Gastrinoma

29 %31Insulinoma

54 %58Tumor CarcinoidePorcentajeNTipo

Tumores Funcionantes Digestivos

Período: 1985 – 2005N= 108 pacientes operados

PoblaciónPoblación

Mortalidad peroperatoria: 0%


Tumor

28 (48%)

30 (52%)

19 - 85

47.2 años

Carcinoide(n 58)

4 (31%)18 (58%)Femenino

9 (69%)13 (42%)Masculino

Sexo

45 - 766 - 73Rango etario

65.5 años39.6 añosEdad media

Gastrinoma(n 13)

Insulinoma(n 31)

CarcinoideCarcinoide

ClínicaClínica


Sintomatología

6 11

90

415

40

102030405060708090

100

S.Carcinoide

H.D.Dolor

S.Coled.

DiarreaMasa

%%

N: 58

32%

28%

16%

11% 7% 4% 2%ApéndiceI.DelgadoEstómagoColonPáncreasRectoVía Biliar

TopografíaTopografía


Localización

19

16

69 4 2

1

N: 58


CirugíasCirugías

2Resección en cuña gástrica

6Gastrectomía ST

1HYA

2Resección Anterior UB

2Enucleación

2Esplenopancreatectomía

6Hemicolectomía der.

16Resección intestinal

19ApendicectomíaCirugías

N: 58


ResultadosResultados

N: 58

74.6

0102030405060708090

100

0.250.75

1.251.75

2.252.75

3.253.75

4.254.75

%

Sobrevida actuarial

Seguimiento: 76%Seguimiento: 76%

100% de los pacientes apendicectomizados están vivos

Carcinoide Pancreático

Enucleación


Carcinoide de duodeno Carcinoide de íleon

DPC Resección Intestinal


Carcinoide de vía biliar

HYA



1950…………..…………………1991USA

Tubo Digestivo73 %

Otros2%

Modlin et Sandor. Cancer, 1997Modlin et Sandor. Cancer, 1997

N = 8305

Tracto Respiratorio25%

DiagnósticoDiagnóstico

FEDAVCC

Plasma: 5 hidroxitriptaminaOrina: 5 hidroxindolacético

TAC – RMNColangioRMN

Tránsito IDcon Enteroclisis

PET con5 hidroxitriptófano

Fusion de Imagenes

The role of PET in localization of nThe role of PET in localization of neuroendocrine euroendocrine and adrenocortical tand adrenocortical tumoursumoursErikkssonErikksson, Bergstrom & al., Bergstrom & al.

Ann NY Acad sci.Ann NY Acad sci. 200 20022, , 970970: 1: 1559-19-16969

5-hidroxitriptofano marcado con C5-hidroxitriptofano marcado con C1111


L-DOPA marcado con CL-DOPA marcado con C1111

InsulinomaInsulinoma


ClínicaClínica

Sintomatología

313

24 20

70

0102030405060708090

100

SincopeA.Visuales

Ausencias

Convulsiones

S.Hipoglucemia

%%

N: 31

33%

30%

20%

17%

CuerpoCabezaColaCuello


Localización

Páncreas ................ 30Oculto...................... 1

10

9

6

5


N: 31


Diagnóstico Bioquímico PreoperatorioDiagnóstico Bioquímico Preoperatorio

Test de Ayuno: 24 - 48 - 72 hsTest de Ayuno: 24 - 48 - 72 hs

Glucemia < 0.45 mg/dl Glucemia < 0.45 mg/dl ⇒⇒ Sospecha de hipoglucemia orgánica Sospecha de hipoglucemia orgánica

Insulina Plasmática > 5 uU/mlInsulina Plasmática > 5 uU/ml Indice de Insulina / Glucosa > 0.5 Indice de Insulina / Glucosa > 0.5

Positividad Diagnóstica: 100 % (30/30 pacientes)


Diagnóstico topográfico

Boukham y col. Arch Surg. Ago.1999Boukham y col. Arch Surg. Ago.1999

Palpation

Portal sampling

Intraoperative Ultrasonography

Preoperative Ultrasonography

Arteriography

MR Imaging with Gadolinium

MR Imaging

CT

% of Patients with True-Positive Results


Diagnóstico topográfico

Modificado de Boukham y col. Arch Surg. Ago.1999Modificado de Boukham y col. Arch Surg. Ago.1999

Palpation

Portal sampling

Intraoperative Ultrasonography

Preoperative Ultrasonography

Arteriography

MR Imaging with Gadolinium

MR Imaging

CT

% of Patients with True-Positive Results

Test de Imamura


Test de Imamura-Doppman

• Paciente internado • Angiografía digital

• Estimulación intraarterial ( calcio y secretina )

• Dosaje Insulina de vena suprahepática

• Sensibilidad del 85 a 90 %


Test de Imamura-Doppman

0200400600800

1000120014001600

Basal 30 min 60 min

AGDAEsplénicaAMSAHepática


Ecografía intraoperatoria

• Bajo costo

• Cabezal de 7.5 Hz

• Movilización pancreática

• Cirujano entrenado

• Sensibilidad del 95 %


1985-1993

7/16 pacientes7/16 pacientes

47%47%

3 TC3 TC

4 Angiografía4 Angiografía

1994-2005

1122/1/155 pacientes pacientes

8080%%

10 10 T.ImamuraT.Imamura

5 Angiografía5 Angiografía


Pruebas de dPruebas de diagnóstico iagnóstico ttopográfico opográfico ppreoperatorioreoperatorioTC - Angiografía – TC - Angiografía – test de Imamuratest de Imamura - ECO - ECO

19/31 (61%)


TAC


Angiografía


CirugíasCirugías


2Exploración (irresecable)

4Pancreatectomía izq.

9Esplenopancreatectomía corporocaudal

16Enucleación

Cirugías

N:31



1 (6%)Ileo P.O.

1 (6%)Sepsis por catéter

2 (12%)Físt. pancreática*

Enucleación (n: 16)

1 (7.7%)Fist. pancreática*

Pancreatectomía (n: 13)

Complicaciones PostoperatoriasComplicaciones Postoperatorias

*Resolución Espontánea o Drenaje Percutáneo*Resolución Espontánea o Drenaje Percutáneo

N:31



N: 31

91

0102030405060708090

100

0.250.75

1.251.75

2.252.75

3.253.75

4.254.75

%

Sobrevida actuarial

Seguimiento: 85%Seguimiento: 85%


Enucleación


Pancreatectomía izq.


EPCC


Insulinoma metastásicoInsulinoma metastásico


EPCC


DPC


Insulinoma metastásicoInsulinoma metastásico

En el adulto, a pesar de los avances diagnósticos, aún hay un 5% de insulinomas ocultos. ¿Nesidioblastosis del adulto? En la actualidad las resecciones pancreáticas “a ciegas” deben ser evitadas. Manejo clínico de la hipoglucemia (diazóxido). TAC helicoidal, Angiografía y Test de Imamura. Relaparotomía por cirujano experimentado – EcoIO. DPC Total: procedimiento de excepción.


Insulinoma OcultoInsulinoma Oculto

Blind Distal Pancreatectomy for Occult Insulinoma:Blind Distal Pancreatectomy for Occult Insulinoma:an Inadvisable Procedurean Inadvisable Procedure

Boaz Hirshberg, MD; Steven Libutti, MD, FACS; Richard Alexander, MD, FACS; Boaz Hirshberg, MD; Steven Libutti, MD, FACS; Richard Alexander, MD, FACS; David Bartlett,MD; Craig Cochran, RN; Andrea Livi, BS; Richard Chang, MD; David Bartlett,MD; Craig Cochran, RN; Andrea Livi, BS; Richard Chang, MD; Thomas Shawker, MD; Monica Skarulis, MD; Phillip Gorden, MD.Thomas Shawker, MD; Monica Skarulis, MD; Phillip Gorden, MD.

J Am Coll Surg 2002, 194 (6): 761-764J Am Coll Surg 2002, 194 (6): 761-764


What’s New in General Surgery: Endocrine SurgeryWhat’s New in General Surgery: Endocrine Surgery

Cristopher McHenry, MD,FACSCristopher McHenry, MD,FACS J Am Coll Surg, 2002; 195 (3): 364-371 J Am Coll Surg, 2002; 195 (3): 364-371

Rapid Insulin Assay for Intraoperative confirmation Rapid Insulin Assay for Intraoperative confirmation of complete resection of Insulinomas.of complete resection of Insulinomas.

Carneiro, MD et al. Carneiro, MD et al. Surgery Surgery (en prensa)(en prensa)

Insulina Inmunoreactiva: 8 minutos

Determinación rápida de InsulinaDeterminación rápida de Insulina


En resumenEn resumen

Insulinoma-Algoritmo Insulinoma-Algoritmo Diagnóstico Bioquímico PositivoDiagnóstico Bioquímico Positivo

Ecografía – TC (descartar MTS) Ecografía – TC (descartar MTS)

Angiografía – Test de Immamura DoppmanAngiografía – Test de Immamura Doppman

Cirujano Experimentado – EcoIO – Palpación BimanualCirujano Experimentado – EcoIO – Palpación BimanualInsulina Rápida Inmunomarcada !!!Insulina Rápida Inmunomarcada !!!

GastrinomaGastrinoma

ClínicaClínica


Sintomatología

9080

50

0102030405060708090

100

Enf. Ulcerosa

DiarreaMelena

%%

N: 13


Localización


N: 13

31%

38%

31%

Pancreas

DuodenoBulbo 4

Cuerpo 7

Cabeza 2

CirugíasCirugías


2Enucleación

5Esplenopancreatectomía corporocaudal*

1Lap. exploradora

2Gastrectomía T + EPCC*

3Gastrectomía ST

Cirugías

N: 13



N: 13

75

0102030405060708090

100

0.250.75

1.251.75

2.252.75

3.253.75

4.254.75

%

Sobrevida actuarial

Seguimiento: 5Seguimiento: 577%%


Hidro-TAC

Centellograma Octeotride In111


Ecoendoscopía


SGD


Caso 1


Caso 2


EPCC

Caso 2


Diagnóstico bioquímico

• Gastrinemia basal > 150 pg/ml

( 800 - 1000 pg/ml es patognomónico )

• Gastrinemia estimulada

con Secretina 2 U/kg > 500 pg/ml

con Calcio 15 mg/kg > 400 pg/ml


Valor del Centellograma para Receptores de SomatostatinaValor del Centellograma para Receptores de SomatostatinaIndium-111 Pentatreotride – RS Tipo 2 Indium-111 Pentatreotride – RS Tipo 2

IndicacioneIndicacioness

Diagnóstico de GastrinomaDiagnóstico de Gastrinoma MTS extraabdominales de CarcinoideMTS extraabdominales de Carcinoide Diagnóstico diferencial entre TNE de Páncreas y Diagnóstico diferencial entre TNE de Páncreas y AdenocarcinomaAdenocarcinoma

No No recomendadorecomendado

InsulinomaInsulinoma Tumor No FuncionanteTumor No Funcionante

C. Van EijckC. Van Eijck. . Ann Surg, 1996Ann Surg, 1996J. BorinJ. Borin. . Surg, 1996 Surg, 1996 OO. Kisker. Kisker. . J Am Coll Surg, 1997J Am Coll Surg, 1997R. AlexanderR. Alexander. . Ann Surg, 1998 Ann Surg, 1998

CostoCosto U$S 1000U$S 1000


Surgery in Zollinger-Ellison Syndrome Alters Surgery in Zollinger-Ellison Syndrome Alters the Natural History of Gastrinomathe Natural History of Gastrinoma



Pacientes 124Pacientes 124Resecados 98Resecados 98

Tto.Médico 26Tto.Médico 26

ResecadosResecados: 3% desarrollo MTS hepáticas: 3% desarrollo MTS hepáticas

Tto.Médico: 23% desarrollo MTS hepáticasTto.Médico: 23% desarrollo MTS hepáticasp < 0.003p < 0.003

ConclusiConclusiónón Los pacientes libres de enfermedad metastásica deben ser explorados con intención curativa

Franker D.L.Franker D.L. Ann Surg 1994, 220 (3): 320-330 Ann Surg 1994, 220 (3): 320-330


MetMetástasis hepáticas de TNEástasis hepáticas de TNE

Pre-QE Post-QE

Quimioembolización de MTS hepáticas de Tumores Neuroendócrinos

Quimioembolización

Período 1991 – 2001 (H.I.B.A.)

Población 43 pacientes

Sexo M 19 / F 24

Edad promedio 56 años ( rango 29 - 81 )

Karnofsky > 80% 30 pacientes

Karnofsky < 80% 13 pacientes

Procedimientos: 122

Población


67%9%

7%5% 5% 5% 2%

Carcinoides 29Insulinomas 4Gastrinomas 3Vipomas 2Glucagonomas 2TNE indeterm. 2Mixto 1

Tipo de tumores

N: 43


Respuesta Humoral n = 27 secretores

• RC 74,1 %

• RP 25,9%

100%

Serotonina 5 HIAA Gástrica Glucagon Insulina

Dosaje 21 días post tratamiento



Respuesta Sintomática n = 41

• Respuesta: Desaparición de los síntomas Mejoría de los síntomas

88,4%88,4%• Sin cambios: Mismos síntomas

11,6%11,6%



3MTS aMTS atípicatípica3Gastrinomas1MTS aMTS atípicatípica1Segm. Lat. Izq.Segm. Lat. Izq.2Hepatectomía der.Hepatectomía der.4Insulinomas9MTS aMTS atípicatípica1Segm. 5Segm. 51Segm. Lat. Izq.Segm. Lat. Izq.3Hepatectomía der.Hepatectomía der.14CarcinoidesNCirugíaNTNE

CirugíasCirugías

Resección de MTS hepáticas de Tumores Neuroendócrinos (TNE)

N: 21


Gastrinoma - Metástasis


Gastrinoma - Metastasectomía


PPááncreasncreas

BazoBazo

HígadoHígado

MTS Tumores NeuroendócrinosMTS Tumores Neuroendócrinos


MTS Tumores NeuroendócrinosMTS Tumores Neuroendócrinos

TAC PreoperatoriaTAC Preoperatoria Tumor CarcinoideTumor Carcinoide


Resection of Liver Metastases from a Noncolorectal Primary: Resection of Liver Metastases from a Noncolorectal Primary: Indications and Results Based on 147 Monocentric PatientsIndications and Results Based on 147 Monocentric Patients

Dominique Elias, MD; Andrea Albuquerque, MD; Pascal Eggenspieler, MD; Beniot Plaud, Dominique Elias, MD; Andrea Albuquerque, MD; Pascal Eggenspieler, MD; Beniot Plaud, MD; Michel Ducreux, MD; Marc Spielmann, MD; Christine Theodore, MD; Sylvie Bonvalot, MD; Michel Ducreux, MD; Marc Spielmann, MD; Christine Theodore, MD; Sylvie Bonvalot, MD; and Philippe Lasser, MD. MD; and Philippe Lasser, MD.

Elias D. Elias D. & al.& al. J Am Coll Surg 1998, 187 (5): 487-493 J Am Coll Surg 1998, 187 (5): 487-493


PoblaciónPoblación ResultadosResultados

31Otros147Total

10Melanoma11Estómago13Sarcoma20Testículo27Neuroendócrino35MamanTumor

30% a 3 años30% a 3 años18% a 4 años46% a 4 años74% a 5 años20% a 5 añosSobrevida

ConclusiónConclusión La cirugía de citoreducción es más efectiva que la QT, la HT o la Quimioembolización intraarterial.


Elias D. Elias D. & al.& al. J Am Coll Surg 1998, 187 (5): 487-493 J Am Coll Surg 1998, 187 (5): 487-493

Results of Liver Transplantation in the Treatment Results of Liver Transplantation in the Treatment of Metastatic Neuroendocrine Tumorof Metastatic Neuroendocrine Tumor

A 31-Case French Multicentric ReportA 31-Case French Multicentric Report

Patrice Le Treut, MD; Jean Delpero, MD; Bertrand Dousset, MD; Daniel Cherqui, Patrice Le Treut, MD; Jean Delpero, MD; Bertrand Dousset, MD; Daniel Cherqui, MD;Philippe Segol, MD; Georges Mantion, MD; Laurent Hannoun, MD; Guy Benhamou, MD; MD;Philippe Segol, MD; Georges Mantion, MD; Laurent Hannoun, MD; Guy Benhamou, MD; Bernard Launois, MD; Olivier Boillot, MD; Jacques Domergue, MD; Henri Bismuth, MD, Bernard Launois, MD; Olivier Boillot, MD; Jacques Domergue, MD; Henri Bismuth, MD, FACSFACS

L Treut & al.L Treut & al. Ann Surg 1997, 225 (4): 355-364 Ann Surg 1997, 225 (4): 355-364




15 p: MTS de Tumor Carcinoide15 p: MTS de Tumor Carcinoide16 p: MTS de otros TNE 16 p: MTS de otros TNE

Sobrevida actuarial del THO en MTS de Tumor Carcinoide Sobrevida actuarial del THO en MTS de Tumor Carcinoide 69% a 5 años*69% a 5 años*Sobrevida actuarial del THO en MTS de otros TNE Sobrevida actuarial del THO en MTS de otros TNE 8% a 4 años*8% a 4 años*

THO 31THO 31

ConclusiConclusióónn El THO puede controlar los síntomas y prolongar la sobrevida en pacientes seleccionados con MTS de tumor Carcinoide

*p < 0,001*p < 0,001


L Treut & al.L Treut & al. Ann Surg 1997, 225 (4): 355-364 Ann Surg 1997, 225 (4): 355-364

Neuroendocrine Tumours of the PancreasNeuroendocrine Tumours of the Pancreas

Erikksson & Oberg.Erikksson & Oberg. BJS 2000, 87: 129-131 BJS 2000, 87: 129-131

Tratamiento QuimioterápicoTratamiento Quimioterápico

Streptozocina + 5-Flu o Doxorrubicina (1ra. línea)Streptozocina + 5-Flu o Doxorrubicina (1ra. línea) Cisplatino + Etopósido (tumores indiferenciados)Cisplatino + Etopósido (tumores indiferenciados) Interferón Interferón (tumores carcinoides) (tumores carcinoides)


Tratamiento HormonoterápicoTratamiento Hormonoterápico

Análogos de Somatostatina (Vip y Glucagonoma) Análogos de Somatostatina (Vip y Glucagonoma)

EcoendoscopíaEcoendoscopía

Anderson & al.Anderson & al. Am J Gastroenterol Am J Gastroenterol 2000, 2000, 9595: : 2271-72271-7

TNE del páncreas (n: 82)TNE del páncreas (n: 82)

Sensibilidad 93%Sensibilidad 93% Especificidad 95%Especificidad 95% Más precisa que la angiografía sola (sin sampleo)Más precisa que la angiografía sola (sin sampleo) Propuesta como Propuesta como método de elecciónmétodo de elección


The importance of measurement of circulating markers in The importance of measurement of circulating markers in patients with npatients with neuroendocrine euroendocrine ttumoursumours of the pancreas and gut of the pancreas and gut

Ardill & Erikksson.Ardill & Erikksson. Endoc Relat Cancer. Endoc Relat Cancer. 200 20033, , 1010: : 45459-9-462462

Cromogranina ACromogranina A


90% elevado en pacientes con TNE metastatizados90% elevado en pacientes con TNE metastatizados Utilidad diagnóstica y de seguimientoUtilidad diagnóstica y de seguimiento

Muchas graciasMuchas gracias

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