14.enfermedades del aparato digestivo

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PARTE 14
290 Estrategias diagnósticas en las enfermedades del tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2402
291 Endoscopia del tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2409
e36 Atlas en video de endoscopia de tubo digestivo
292 Enfermedades del esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2427
293 Úlcera péptica y trastornos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . 2438
294 Trastornos de la absorción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2460
e37 Prueba de Schilling 295 Enfermedad intestinal inflamatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2477
296 Síndrome de colon irritable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2496
297 Diverticulosis y trastornos anorrectales frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2502
298 Insuficiencia vascular mesentérica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2510
299 Obstrucción intestinal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2513
300 Apendicitis y peritonitis agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2516
SECCIÓN 2 Enfermedades del hígado y las vías biliares
301 Estudio del paciente con enfermedad hepática . . . . . . . . . . . 2520
302 Estudio de la función hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2527
303 Hiperbilirrubinemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2531
305 Hepatitis por sustancias tóxicas y fármacos . . . . . . . . . . . . . . 2558
306 Hepatitis crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2567
307 Hepatopatía alcohólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2589
e38 Atlas de biopsias hepáticas
309 Enfermedades genéticas, metabólicas e infiltrantes del hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2603
310 Trasplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2606
311 Enfermedades de la vesícula biliar y las vías biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2615
SECCIÓN 3 Trastornos del páncreas
312 Estudio del paciente con enfermedad pancreática . . . . . . . . . 2629
313 Pancreatitis aguda y crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2634
8/18/2019 14.Enfermedades Del Aparato Digestivo
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E n f e r m e d a d e s d e l
a p a r a t o d i g e s t i v o
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mezclado con jugo pancreático y bilis para acilitar su digestión. El jugo pancreático contiene las principales enzimas para digerir carbohidratos, proteínas y grasas y también bicarbonato, con el propósito de optimizar el pH y así activar las enzimas en cuestión. La bilis secretada por el hígado y
almacenada en la vesícula biliar resulta esencial para la digestión de loslípidos en el intestino. El yeyuno, que es la porción proximal, tiene una estructura óptima para la absorción rápida de los nutrimentos degrada- dos y de casi todos los minerales, en tanto que el íleon está mejor adaptado para la absorción de vitamina B12 y ácidos biliares. El intestino delgado también participa en la eliminación de desechos. La bilis contiene productos colaterales de la desintegración de eritrocitos, toxinas, ármacos con o sin modicaciones metabólicas y colesterol. Gracias a la unción motora del yeyuno y el íleon, los residuos no digeridos y los enterocitos desprendidos pasan al colon, para ser tratados en ese órgano. El intestino delgado termina en la válvula ileocecal, estructura esnteriana que impide el reujo coloileal y conserva la esterilidad del intestino delgado.
El colon prepara el material de desecho para ser evacuado de orma controlada. La mucosa de dicho órgano deshidrata la materia ecal, de modo que de los 1 000 a 1 500 ml de heces que recibe diariamente aquél
del íleon, genera los 100 a 200 ml que son expulsados por el recto. Elinterior del colon está colonizado por innumerables bacterias que er- mentan carbohidratos no digeribles y los ácidos grasos de cadena corta. El tiempo de tránsito en el esóago es del orden de segundos, pero la estancia del bolo en el estómago y después en el intestino delgado va de minutos a horas, en tanto que el desplazamiento por el colon necesita, en muchas personas, del transcurso de 24 h o más. Las características motoras del colon tienen una naturaleza oscilatoria, la cual acilita la deshidratación lenta de los excrementos. La porción proximal del colon logra el mezclado y la absorción de líquidos, en tanto que la porción distal presenta contracciones peristálticas y movimientos en masa que logran la expulsión de las heces. El colon termina en el ano, estructura con control voluntario e involuntario para retener el bolo ecal hasta que es expulsado en un medio socialmente apropiado para cada cultura.
MODULACIÓN EXTRÍNSECA DE LA FUNCIÓN INTESTINAL La unción del tubo digestivo es modicada por actores extrínsecos de los intestinos. A dierencia de otros órganos y sistemas, el tubo digestivo está en continuidad ísica con el entorno externo. De ese modo, siempre están actuando mecanismos de protección contra los eectos nocivos de los alimentos, los ármacos, las toxinas y los microorganismos patógenos que a él llegan. Los mecanismos inmunitarios de la mucosa incluyen las poblaciones de linocitos y células plasmáticas permanentes que se ubican en la capa epitelial y la lámina propia, a las que respaldan cadenas de ganglios lináticos con el objetivo de prevenir que los ármacos nocivos ingresen a la circulación. Todas las sustancias que se absorben hacia el torrente san- guíneo se ltran a través del hígado por medio de la circulación de la vena porta. En el hígado, muchos ármacos y toxinas se eliminan por medio de dierentes mecanismos. Si bien los nervios intrínsecos controlan la mayor parte de las actividades básicas del intestino, los impulsos nerviosos extrínsecos modulan muchas unciones. Dos actividades que se encuentran bajo el control voluntario son la deglución y la deecación. Muchos de los reejos del tubo digestivo normales implican vías nerviosas extrínse- cas que viajan a través de los nervios vago y esplácnico. El eje cerebro-tubo digestivo modica en mayor medida la unción en regiones que no se encuentran bajo regulación voluntaria. Por ejemplo, el estrés tiene eectos potentes sobre las unciones motora, secretora y sensitiva del intestino.
PERSPECTIVA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO
Dichas enermedades aparecen como resultado de anomalías que se ubican dentro o uera del tubo digestivo y varían en cuanto a gravedad desde las que generan síntomas leves y no inducen morbilidad a largo plazo, hasta aquéllas con síntomas resistentes o de evolución adversa.
CAP ÍTULO 290
Estrategias diagnósticasen las enfermedades del tubo digestivo William L. Hasler Chung Owyang
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
El tubo digestivo se extiende desde la boca hasta el ano y está compuesto por varios órganos con dierentes unciones. Los órganos se separan por medio de esínteres engrosados y especializados con control independien-
te, que ayudan a la división del intestino en compartimientos. La pared intestinal está organizada en capas perectamente denidas que contribu- yen a las actividades uncionales de cada región. La mucosa actúa como una barrera que se opone al contenido de la luz o bien como un lugar de transerencia de líquidos o nutrimentos. El músculo intestinal de bra lisa media la propulsión de una región a la siguiente. Muchos de los órganos de estas vías poseen una capa serosa que, además de tener una unción de sostén, permite la penetración de algunas sustancias del exterior.
Las interacciones con otros órganos y sistemas satisacen las necesi- dades intestinales y del organismo. Los conductos pancreaticobiliares transportan bilis y enzimas que se vacían en el duodeno. Una abundante red de vasos es modulada por la actividad del tubo digestivo. Los conductos lináticos participan en las actividades inmunitarias de los intestinos. Los nervios intrínsecos de la pared intestinal permiten el control básico para la propulsión y la regulación de los líquidos. Los estímulos
nerviosos extrínsecos eectúan el control voluntario o involuntario en grados que son especícos para cada región intestinal.
FUNCIONES DEL TUBO DIGESTIVO
El tubo digestivo tiene dos unciones básicas: asimilación de nutrimentos y eliminación de sustancias de desecho. La anatomía intestinal está organizada para cumplir con ambas. En la boca, se procesa el alimento al mez- clarlo con la amilasa salival; luego, dicha mezcla pasa hacia la luz intestinal. El esóago impulsa el bolo alimenticio al estómago y el esínter inerior esoágico impide que el contenido gástrico reuya hacia la boca. La mucosa esoágica tiene una estructura escamosa protectora que no permite la diusión ni la absorción importantes. Las actividades propulsoras del esó- ago son exclusivamente aborales, es decir, impulsan en sentido descen- dente y contrario a la boca y están coordinadas con la relajación de los
esínteres superior e inerior de dicho órgano durante la deglución.El estómago continúa la preparación de los alimentos, al triturar y mezclar el bolo con pepsina y ácido. El ácido gástrico también esteriliza la porción superior del intestino. La región proximal de dicho órgano cumple una unción de almacenamiento al relajarse y acomodar los alimentos; la porción distal del estómago presenta contracciones ásicas que impulsan los residuos sólidos hasta llevarlos hacia el píloro, donde son impulsados repetidas veces en sentido proximal para mayor mezclado y trituración antes de ser vaciados en el duodeno y, por último, el estómago secreta actor intrínseco para la absorción de la vitamina B12.
El intestino delgado es el encargado de gran parte de la unción de absorción de nutrimentos en la zona. La mucosa muestra una estructura
vellosa, gracias a la cual se tiene una máxima supercie para la absorción, además de poseer enzimas y elementos de transporte especializados. En la porción proximal del duodeno, el alimento triturado en el estómago es
SECCIÓN 1 Enfermedades del tubo digestivo
Los padecimientos pueden aectar a un solo órgano o mostrar alteración diusa en sitios diversos.
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO
Las entidades patológicas del tubo digestivo son maniestaciones de alteraciones de la asimilación de nutrimentos o de la evacuación de desechos o de las actividades que dan soporte a estas unciones centrales.
Alteración de la digestión y la absorción
Las enermedades gástricas, intestinales, biliares y pancreáticas pueden alterar la digestión y la absorción. El síndrome de digestión inadecuada del tubo digestivo más recuente, la deciencia de lactasa, desencadena la producción de gas y diarrea tras el consumo de productos lácteos y no se relaciona con alguna evolución adversa. Otras deciencias enzimáticas intestinales generan síntomas similares tras la ingestión de otros carbohidratos simples. Por el contrario, la enermedad celiaca, el sobrecrecimiento bacteriano, la enteritis inecciosa, la ileítis de Crohn y el daño por radiación, que modican la digestión, la absorción o ambas de orma más diusa, generan anemia, deshidratación, trastornos electrolíticos o desnutrición. Anomalías de la hipersecreción gástrica, como el síndrome de Zollinger-Ellison, dañan la mucosa intestinal, alteran la activación de las enzimas pancreáticas y aceleran el tránsito por eecto del excedente de ácido gástrico. La obstrucción biliar consecutiva a estenosis o neoplasias altera la digestión de las grasas. La liberación anómala de enzimas pancreáticas en la pancreatitis crónica o el cáncer pancreático limita la
digestión intraluminal y puede conducir a la desnutrición.
Alteración de la secreción
Ciertas enermedades del tubo digestivo se deben a una regulación anó- mala de la secreción intestinal. La hipersecreción de ácido gástrico se presenta en el síndrome de Zollinger-Ellison, la hiperplasia de células G, el síndrome de antro retenido y en algunos individuos con úlceras duodenales. Por el contrario, los pacientes con gastritis atróca o anemia pernicio- sa liberan ácido gástrico escaso o carecen del mismo. Las enermedades inamatorias e inecciosas del intestino delgado y el colon desencadenan la pérdida de líquidos por eecto de la alteración de la absorción o el aumento de la secreción. Entre los padecimientos hipersecretores del intestino delgado y el colon más recuentes están las inecciones virales agudas, las crónicas causadas por Giardia o criptosporidios, la proliera- ción bacteriana excesiva en el intestino delgado, la colitis microscópica, la
diarrea de los diabéticos y el abuso de algunos laxantes. Causas menos recuentes son los grandes adenomas vellosos del colon y las neoplasias endocrinas, con producción excesiva de transmisores secretagogos de origen tumoral, como sería el polipéptido intestinal vasoactivo.
Alteración del tránsito intestinal
Las alteraciones en el tránsito intestinal suelen ser consecuencia de obstrucciones mecánicas. La oclusión del esóago casi siempre es resultado de estenosis inducidas por ácido o una neoplasia. La obstrucción pilóri- ca surge por ulceropatía péptica o cáncer gástrico. La obstrucción del intestino delgado suele ser consecuencia de adherencias, pero quizás aparezca en la enermedad de Crohn y en las estenosis inducidas por radiación o ármacos y, con menor recuencia, por cánceres. La causa más recuente de obstrucción colónica es el cáncer del colon, no obstan-
te que en pacientes con enermedad intestinal inamatoria, se generanestenosis por inamación, al igual que tras algunas inecciones, como la diverticulitis o luego de la administración de algunos ármacos.
El retraso de la propulsión también se presenta a partir de la alteración de la unción motora. La acalasia se caracteriza por una peristalsis anóma- la en el cuerpo del esóago y una relajación incompleta del esínter esoá- gico inerior. La gastroparesia consiste en el retraso sintomático del
vaciamiento gástrico de los alimentos por eecto de la alteración de la motilidad del estómago. La seudoobstrucción intestinal induce retraso intenso del tránsito en el intestino delgado por eecto de alguna lesión de los nervios entéricos o del músculo liso de la víscera. El estreñimiento que se debe al tránsito lento deriva de una propulsión anómala en todo el colon. El estreñimiento también se debe a aectaciones en la vía de salida, como prolapso rectal, intususcepción y alteraciones de la sinergia (una incapacidad para la relajación anal o puborrectal al intentar la deecación).
Los trastornos que evolucionan con tránsito acelerado son menos comunes que los de tránsito lento. El vaciamiento gástrico rápido se presenta en el síndrome del vaciamiento rápido consecutivo a vagotomía, con hipersecreción gástrica, y, en algunos casos, dispepsia uncional y síndrome de vómito cíclico. Los patrones de motilidad intestinal o coló- nica acentuada son la causa de la diarrea en el síndrome de intestino irritable. El tránsito acelerado con hiperdeecación se observa en el hipertiroidismo.
Disregulación inmunitaria
Muchos trastornos inamatorios del tubo digestivo son consecuencia
de alteraciones en la unción inmunitaria de éste. La inamación de lamucosa en la enermedad celiaca es consecuencia de la ingestión de alimentos que contienen gluten. Algunas personas con alergia alimentaria también muestran poblaciones inmunitarias alteradas. La gastroenteri- tis eosinóla es un cuadro inamatorio en el que hay un importante número de eosinólos en la mucosa. La colitis ulcerosa y la enermedad de Crohn son trastornos de origen indeterminado que generan daño en la mucosa, en particular en el colon. Las colitis microscópicas, las de tipo linocítico y colagenoso, presentan inltrados subepiteliales en el colon, sin daño visible de la mucosa. Bacterias, virus y protozoarios pueden producir ileítis o colitis en algunas poblaciones particulares de enermos.
Disminución de la circulación sanguínea intestinal
Algunas regiones del tubo digestivo están expuestas al riesgo variable dedaño isquémico por disminución en la corriente sanguínea. Se conocen de casos raros de gastroparesia que son consecuencia del bloqueo del tronco celiaco y de las arterias mesentéricas superiores. Trastornos más recuentes son las isquemias intestinales y del colon, que surgen a causa de embolia arterial, trombosis arterial o venosa y deciencia de riego por deshidratación, septicemia, hemorragia o disminución del gasto cardiaco. Todos aquellos pueden originar daños en la mucosa, con hemorragia e incluso peroración de la pared intestinal. Algunos casos de enterocolitis originadas por la radiación se caracterizan por disminu- ción del riego sanguíneo de la mucosa.
Degeneración neoplásica
Todos los órganos del aparato digestiv o son susceptibles a la degenera- ción cancerosa, aunque en diversos grados. En Estados Unidos, el cán-
cer colorrectal es la neoplasia más recuente y de orma típica aparece después de los 50 años de edad. En el mundo, el cáncer gástrico es par- ticularmente prevalente en algunas regiones de Asia. El cáncer esoágico surge con el reujo crónico de ácido o en personas con el antecedente de abuso de alcohol o tabaco. Las neoplasias de yeyuno e íleon son raras y aparecen vinculadas con algunos padecimientos inamatorios prima- rios. Los cánceres de ano se maniestan en zonas en que hubo inama- ción o inección de dicho órgano. Los cánceres de páncreas y conductos biliares ocasionan dolor intenso, reducción de peso e ictericia y conlle-
van mal pronóstico. El carcinoma hepatocelular casi siempre nace en el marco de la hepatitis viral crónica o de cirrosis de otros orígenes. La mayor parte de los cánceres del tubo digestivo muestra características histológicas carcinomatosas; sin embargo, también se observan linomas y tumores de otros tipos celulares.
Trastornos sin anomalías orgánicas evidentes
Los trastornos del tubo digestivo más recuentes carecen de alteraciones al realizar pruebas bioquímicas o estructurales e incluyen síndrome de intestino irritable, dispepsia uncional, dolor torácico uncional y pirosis uncional. Estos trastornos muestran aectaciones de la unción motora del tubo digestivo; sin embargo, la relevancia patogénica que tienen es incierta. Las respuestas sensitivas viscerales exageradas a la estimulación nociva pueden inducir malestar en estos trastornos. Los síntomas en otros pacientes se deben a la alteración del procesamiento de las sensaciones de dolor visceral en el sistema nervioso central. Los pacientes con intestino uncional y síntomas intensos pueden tener trastornos emocionales de relevancia durante la realización de las pruebas psicométricas. Las anomalías inmunitarias leves pueden contribuir también a los síntomas uncionales.
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Influencia genética
Si bien muchos trastornos del tubo digestivo se deben a actores del entorno, otros poseen componentes hereditarios. Los parientes de indi-
viduos con enermedad intestinal inamatoria presentan predisposición genética a la aparición de la misma. En ciertos trastornos hereditarios, se generan neoplasias colónicas y esoágicas. Se describen algunos síndro- mes inrecuentes de dismotilidad de origen genético. Incluso se observa mayor incidencia amiliar en los trastornos intestinales uncionales, no obstante esto podría ser un aprendizaje secundario del comportamiento de la enermedad amiliar más que un actor hereditario verdadero.
SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO Los síntomas más comunes en tal región incluyen dolor abdominal, pirosis, náusea y vómito, alteración de la deecación, hemorragia del tubo digestivo e ictericia (cuadro 290-1). Otros signos son disagia, anorexia, reducción de peso, atiga y maniestaciones extraintestinales.
Dolor abdominal
Este dolor suele surgir en enermedades del tubo digestivo y en trastornos extraintestinales, como los que aectan al aparato genitourinario, la pared abdominal, el tórax o la columna vertebral. Por lo general, el dolor
visceral se localiza en la línea media y su carácter es impreciso, en tanto que el dolor parietal está delimitado y es exacto, según la descripción del enermo. Entre las enermedades inamatorias recuentes que tienen al dolor como componente se encuentran la úlcera péptica, la apendicitis,
las diverticulitis, el síndrome de colon irritable y la enterocolitis inec-ciosa. Otras causas intraabdominales de dolor comprenden la litiasis biliar y la pancreatitis. Entre los cuadros viscerales no inamatorios que originan dolor están la isquemia mesentérica y las neoplasias. Las causas más recuentes de dolor abdominal son el síndrome de intestino irritable y la dispepsia uncional.
Pirosis
Este trastorno, que es una sensación ardorosa retroesternal, aecta de manera intermitente por lo menos a 40% de la población. En su orma clásica, se piensa que es resultado del reujo gastroesoágico excesivo de ácido. Sin embargo, algunos pacientes muestran una exposición normal del esóago al ácido y quizá su trastorno provenga de una hipersensibi- lidad de los nervios que se distribuyen en la mucosa esoágica.
Náusea y vómito Los dos signos en cuestión son causados por enermedades del tubo digestivo, ármacos, toxinas, inecciones agudas y crónicas, trastornos endocrinos, alteraciones laberínticas y enermedades del SNC. Las causas mejor denidas dentro del tubo digestivo incluyen la obstrucción mecánica del yeyuno-íleon; sin embargo, también ocasionan síntomas intensos las alteraciones de la propulsión, como la gastroparesia y la seu-
doobstrucción intestinal. La náusea y el vómito también son noticados con menos recuencia por los pacientes con síndrome de intestino irritable y trastornos uncionales de la parte superior del intestino (los que incluyen náusea idiopática crónica y vómito uncional).
Alteración de la defecación
La alteración de los hábitos intestinales es un síntoma recuente en casos de en ermedades del tubo digestivo. El estreñimiento se dene como la deecación poco recuente, el esuerzo con la deecación (pujar), la expul- sión de heces duras o una sensación de que ue incompleta la evacuación de heces (tenesmo). Entre las causas del estreñimiento están obstruccio-
nes, trastornos motores del colon, uso de ármacos y endocrinopatías,como el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo. A veces se señala diarrea en orma de deecaciones recuentes, expulsión de excrementos blandos o acuosos, urgencia para deecar o una sensación de tenesmo. En el diagnóstico dierencial de la diarrea, intervienen innumerables entidades patológicas que incluyen inecciones, trastornos inamatorios, malabsorción y uso de medicamentos. El síndrome de colon irritable origina estreñimiento, diarrea o un cuadro clínico en que alternan uno y otra. En dicho síndrome, es recuente la expulsión de moco en las heces, en tanto que la expulsión de pus caracteriza a las enermedades inamatorias. En casos de malabsorción, aparece esteatorrea.
Hemorragia del tubo digestivo
Cualquier porción del tubo digestivo puede sangrar. Con mayor recuencia, la hemorragia de la zona alta del tubo digestivo incluye en su
cuadro inicial melena o hematemesis, en tanto que la de la parte inerior origina expulsión de sangre roja viva o excrementos de color rojo oscu- ro. A pesar de lo mencionado, a veces se expulsa por el recto sangre roja que proviene de zonas altas que sangran con intensidad, en tanto que la pérdida lenta de sangre en el colon ascendente puede ocasionar melena. El cuadro clínico inicial de la hemorragia crónica lenta puede ser el de una anemia erropénica. Las causas más recuentes de hemorragia del tubo digestivo superior son las ulceropatías, la gastroduodenitis y la esoagitis. Otros orígenes son los relacionados con hipertensión portal, neoplasias, desgarros de la unión gastroesoágica y lesiones vasculares. Las uentes distales de hemorragia del tubo digestivo que presentan mayor prevalencia son hemorroides, suras anales, divertículos, colitis isquémica y malormaciones arteriovenosas. Otras causas son neoplasias, enermedad intestinal inamatoria, colitis inecciosa, colitis arma- cológica y otras lesiones vasculares.
Ictericia
Ésta es resultado de alguna enermedad prehepática, intrahepática o pos- hepática. Entre las causas poshepáticas de la ictericia se encuentran los trastornos biliares, como coledocolitiasis, colangitis aguda, colangitis esclerosante primaria y otras estenosis; y neoplasias y trastornos pancreá- ticos, como pancreatitis aguda o crónica, estenosis y tumores malignos.
CUADRO 290-1 Causas frecuentes de síntomas comunes del tubo digestivo
Dolor abdominal Náusea y vómito Diarrea Hemorragia de tubo digestivo Ictericia obstructiva
ApendicitisLitiasis biliar
Enteropatía inflamatoria
Colitis microscópica
Pancreatitis
Otros síntomas
Éstos también denotan la presencia de alguna enermedad del tubo digestivo. La disagia, la odinoagia y el dolor retroesternal inexplicado sugieren algún trastorno esoágico. El paciente con entidades patológicas esoagoa- ríngeas señala una sensación de globo, que también se observa en trastornos uncionales del tubo digestivo. La reducción de peso, la anorexia y la atiga son síntomas inespecícos de cánceres, inamaciones, trastornos motores intestinales y enermedades pancreáticas, de la mucosa del intestino delgado y de diversos padecimientos psiquiátricos. A veces, el paciente reere ebre en caso de enermedades inamatorias, pero asimismo la respuesta ebril pueden generarla los cánceres. Los trastornos del tubo
digestivo originan también síntomas extraintestinales. La enteropatíainamatoria se vincula con disunción hepatobiliar, lesiones cutáneas y oculares, así como artritis. La enermedad celiaca puede aparecer junto con la dermatitis herpetiorme. En ocasiones, la ictericia origina prurito. Por lo contrario, diversas enermedades de índole general pueden tener maniestaciones del tubo digestivo. A veces, el lupus sistémico origina isquemia intestinal, con un cuadro inicial de dolor o hemorragia. El estrés sobreagudo o las quemaduras graves pueden ocasionar úlceras gástricas.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DEL TUBO DIGESTIVO
Esta valoración comienza con la anamnesis y la exploración ísica minu- ciosas. En casos especícos, se encuentra indicado el estudio subsiguiente con distintos instrumentos diseñados para analizar la estructura o la un- ción del tubo digestivo. Algunos sujetos presentan signos normales en tales estudios de diagnóstico. En ellos, se utilizan características sintomá- ticas validadas para el diagnóstico más rme de un trastorno uncional.
ANAMNESIS
La anamnesis de la persona en quien se sospecha una enermedad del tubo digestivo posee varios componentes. La echa en que surgieron los síntomas puede sugerir causas especícas. Los síntomas de evolución bre-
ve por lo común son consecuencia de inección aguda, exposición a toxinas o inamación o isquemia de comienzo súbito. Los síntomas de vieja echa denotan la posibilidad de algún cuadro inamatorio o neoplásico crónico o de un trastorno uncional. La ingestión de alimentos empeora los síntomas originados por obstrucción mecánica, isquemia, enteropatía inamatoria y trastornos uncionales del tubo digestivo. Por lo contrario, el consumo de alimentos o de antiácidos puede aplacar los síntomas de
úlcera. Las características y la duración de los síntomas pueden sugeriralgunas causas básicas. El dolor de las úlceras surge a intervalos intermi- tentes que se prolongan durante semanas o meses, en tanto que el de conductos biliares comienza de orma repentina y dura varias horas. El dolor de la inamación aguda, como en el caso de la pancreatitis grave, es intenso y persiste días o semanas. Las comidas inducen diarrea en algunos casos de enermedad intestinal inamatoria y en el síndrome de intestino irritable. La deecación alivia el malestar en la enermedad inamatoria intestinal y el síndrome de intestino irritable. Los trastornos uncionales del tubo digestivo se agravan con el estrés. El despertar súbito a partir del sueño proundo sugiere una causa orgánica más que uncional. La diarrea por malabsorción suele mejorar con el ayuno, en tanto la diarrea secretora persiste aun tras suspender la ingestión de alimentos.
La relación de los síntomas con otros actores reduce la lista de posi- bilidades diagnósticas. Los síntomas obstructivos relacionados con
alguna intervención quirúrgica abdominal previa generan la sospechade adherencias, en tanto la presencia de heces diarreicas tras la gastrec- tomía o la extirpación de la vesícula biliar apuntan a la existencia de síndrome de vaciamiento rápido o diarrea poscolecistectomía. El inicio de los síntomas tras un viaje induce a la búsqueda de alguna inección entérica. Los ármacos pueden propiciar dolor, hábitos intestinales anó- malos o hemorragia del tubo digestivo. La hemorragia del tubo digesti-
vo distal quizá se deba a neoplasias, divertículos o lesiones vasculares en una persona mayor o a anomalías anorrectales o enermedad intestinal inamatoria en un individuo más joven. La enermedad celiaca tiene prevalencia más alta en individuos con ascendencia del norte de Euro- pa, en tanto la enermedad intestinal inamatoria es más habitual en algunas poblaciones judías. Ciertos antecedentes sexuales pueden gene- rar inquietud en cuanto a la presencia de enermedades de transmisión sexual o inmunodepresión.
En los últimos 20 años, muchos grupos de trabajo han aceptado plan- tear y denir criterios sintomáticos para mejorar el diagnóstico de los trastornos uncionales del tubo digestivo y llevar al mínimo el número de métodos diagnósticos innecesarios que podrían practicarse. Los lla- mados criterios de Roma son los más aceptados y se basan en síntomas. Cuando éstos se compararon con datos de investigaciones estructurales, los criterios de Roma presentaron especicidades diagnósticas >90% en muchos de los trastornos uncionales del tubo digestivo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los datos de la exploración ísica complementan los obtenidos en la
anamnesis. Las anomalías de los signos vitales aportan indicios diagnós-ticos y orientan en cuanto a la necesidad de intervenciones inmediatas. La presencia de ebre sugiere inamación o neoplasia. Si hay pérdida hemática notable, deshidratación, septicemia o alteraciones del sistema nervioso autónomo, no será raro observar cambios ortostáticos. Las alteraciones cutáneas, oculares o articulares pueden orientar hacia entidades patológicas especícas. El estudio del cuello con valoración de la deglución permite saber si hay disagia. Las maniestaciones iniciales de las enermedades cardiopulmonares pueden consistir en dolor abdominal o náusea; por esa razón, es importante explorar los pulmones y el corazón. Por medio del tacto vaginal, se puede saber si el dolor abdominal proviene del aparato reproductor de la mujer. En el tacto rectal, es posible identicar sangre, lo cual denota a veces lesión de la mucosa intestinal o neoplasia o una tumoración inamatoria palpable como en la apendicitis. Las alteraciones metabólicas y los trastornos motores del
tubo digestivo se acompañan a veces de neuropatía periérica. La inspección del abdomen puede revelar la presencia de distensión
por obstrucción, tumores o ascitis o anomalías vasculares en el caso de algunas hepatopatías. En la pancreatitis grave, aparecen equimosis. En la auscultación, se detectan soplos o roces por vasculopatías o neoplasias hepáticas. El silencio intestinal o ausencia de ruidos es maniesta- ción de íleo adinámico, en tanto que los ruidos de tono alto hiperactivos caracterizan a la obstrucción intestinal. Por medio de la percusión, se
valora el tamaño del hígado y también por ella se detecta la matidez cambiante propia de la ascitis. En la palpación, se pueden identicar hepatoesplenomegalia y también masas neoplásicas o inamatorias. La exploración abdominal es útil para analizar el dolor inexplicado. La isquemia intestinal desencadena un dolor intenso espontáneo, pero escaso dolor a la palpación. Los individuos con dolor de origen visceral pueden mostrar molestias generalizadas, en tanto los que tienen dolor parietal o
peritonitis presentan un dolor bien delimitado, a menudo con una acti- tud involuntaria de deensa, rigidez o rebote. Las personas con dolor musculoesquelético de la pared abdominal pueden presentar exacerba- ción del dolor a la palpación con las maniobras de Valsalva o con la elevación del miembro inerior en extensión.
MÉTODOS PARA LA VALORACIÓN DEL PACIENTE
Los datos de las pruebas de laboratorio y los estudios radiográcos y gammagrácos son útiles para corroborar el diagnóstico cuando se sospecha la presencia de enermedades del tubo digestivo. El aparato digestivo también puede estudiarse desde el interior, por medio de endoscopias de la porción alta o baja y mediante el análisis del contenido de la luz. Los resultados de dichos métodos pueden complementarse con técnicas histopatológicas en tejidos del tubo digestivo.
Pruebas de laboratorio
Algunos métodos de laboratorio elegidos acilitan el diagnóstico de las enermedades del tubo digestivo. La anemia erropénica sugiere pérdida de sangre por la mucosa, en tanto que la deciencia de vitamina B12 puede ser consecuencia de alteraciones del yeyuno-íleon, el estómago o el pán- creas. Una y otra entidades patológicas pueden ser consecuencia del insu- ciente consumo de alimentos. La leucocitosis y el aumento de la
velocidad de eritrosedimentación y de la concentración de la proteína C reactiva son propias de los padecimientos inamatorios, en tanto la leuco- penia se detecta en caso de viremia. El vómito o la diarrea intensos desencadenan trastornos electrolíticos, anomalías acidobásicas y elevación de la concentración del nitrógeno ureico sanguíneo. La enermedad pancreati- cobiliar o hepática debe sospecharse ante la elevación de las enzimas pan- creáticas o hepáticas. Las pruebas tiroideas, el cortisol y las concentraciones
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de calcio se solicitan para excluir síntomas del tubo digestivo de origen endocrino. Se considera la realización de una prueba de embarazo en mujeres con náusea de origen desconocido. Las pruebas serológicas permiten la búsqueda de enermedad celiaca, enermedad intestinal inamatoria, trastornos reumáticos (como lupus o escleroderma) y síndromes paraneoplásicos de dismotilidad. Las concentraciones hormonales se solicitan en caso de sospecha de neoplasia endocrina. Los tumores intraabdominales sintetizan otros marcadores tumorales que incluyen al antígeno carcinoembrionario CA 19-9 y la etoproteína α. Las pruebas en sangre también permiten vigilar el tratamiento armacológico en algunas aectaciones, como la cuanticación de las concentraciones de metabolitos de las tiopurinas en la enermedad intestinal inamatoria. Los estudios de serología paraneoplásica pueden solicitarse en individuos con dismotilidad intestinal que se considera consecuencia de una neoplasia extrain- testinal. Se obtienen muestras de otros líquidos en algunas circunstancias. El líquido ascítico se analiza para detectar inección, cánceres o signos de hipertensión portal. El líquido cealorraquídeo se estudia si se sospecha que el vómito tiene su origen en el sistema nervioso central. En muestras de orina, se llevan a cabo análisis de detección de un tumor carcinoide, una porria o una intoxicación por metales pesados.
Contenido luminal
Éste se analiza a veces para obtener indicios útiles en el diagnóstico. Las muestras de excremento se cultivan en busca de bacterias patógenas o de leucocitos o parásitos o de antígeno de Giardia. El material de aspiración duodenal se estudia en busca de parásitos o se cultiva para identicar una
prolieración bacteriana excesiva. La grasa de las heces se cuantica en casos de posible malabsorción. También en cuadros diarreicos se miden los electrólitos. Se eectúan estudios de detección en busca de laxantes si se sospecha abuso de éstos. También se cuantica el ácido gástrico para descartar el síndrome de Zollinger-Ellison. Se realizan pruebas de pH esoági- co para los síntomas resistentes de reujo de ácido, en tanto que las técnicas de impedancia más nuevas permiten valorar el reujo no ácido. El jugo pancreático se analiza para medir la concentración de enzimas o el contenido de bicarbonato y así descartar la insuciencia exocrina de la glándula.
Endoscopia
Es posible valorar el tubo digestivo por medio de la endoscopia y con ella se puede esclarecer el diagnóstico de las causas de hemorragia, dolor, náu- sea y vómito, reducción de peso, alteraciones de la unción intestinal y
ebre. En el cuadro 290-2, se incluyen las indicaciones más comunes para practicar los principales métodos endoscópicos. Los que se hacen en la zona alta del tubo digestivo valoran esóago, estómago y duodeno, en tan- to que la colonoscopia estudia colon y porción distal del íleon. La endoscopia del tubo digestivo superior se recomienda como el primer método de estudio anatómico en sujetos con hemorragia en dicha zona, sospecha de ulceropatía, esoagitis, neoplasia, malabsorción y metaplasia de Barrett, porque con ella es posible observar de manera directa la anomalía y obtener un ragmento para biopsia. La colonoscopia es la técnica más indicada para la detección de cáncer de colon y la vigilancia de tal neoplasia, así como para el diagnóstico de colitis consecutiva a inección, isquemia, radiación y enteropatía inamatoria. Por medio de la sigmoidoscopia, se explora el colon hasta el ángulo esplénico y casi siempre se utiliza para descartar la inamación o la obstrucción de la zona distal del colon en personas jóvenes que no tienen un peligro notable de cáncer de tal órga- no. En el caso de la hemorragia del tubo digestivo de diícil diagnóstico originada por malormaciones arteriovenosas o úlceras superciales, la exploración del intestino delgado se lleva a cabo mediante enteroscopia, endoscopia con cápsula o enteroscopia con doble globo. La endoscopia con cápsula también permite visualizar la enermedad de Crohn en el intestino delgado en individuos con estudios con bario negativos. La colangiopacreatograía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreaticography ) permite establecer el diagnóstico en la enermedad pancreática y biliar. La ecograía endoscópica es útil para
valorar la extensión de la enermedad en caso de neoplasias del tubo digestivo, así como para excluir coledocolitiasis, valorar la pancreatitis, drenar los seudoquistes pancreáticos y estudio de la continuidad anal.
Estudios radiográficos y gammagráficos
Por medio de estudios radiográcos, se valora al paciente en busca de enermedades de estructuras del tubo digestivo y extraluminales. El uso del material de contraste ingerido o aplicado por el recto, como el bario, permite la denición de la mucosa desde el esóago hasta el colon sigmoi- des y el recto. Mediante la radiograía con medio de contraste, también se pueden analizar el tránsito intestinal y la disunción del piso pélvico. La deglución de la papilla de bario es el procedimiento inicial usado para
valorar la disagia y así descartar anillos o estenosis leves y buscar acalasia, en tanto que los estudios radiográcos del tubo digestivo con material de contraste en el yeyuno-íleon permiten identicar con certeza tumores intestinales e ileítis de Crohn. Las enemas de contraste se realizan cuando no se obtienen resultados satisactorios o está contraindicada la colonos-
CUADRO 290-2 Indicaciones frecuentes para realizar endoscopia
Endoscopia de la parte superior del tubo digestivo Colonoscopia
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Ecografía y endoscopia
Endoscopia con cápsula
Dispepsia a pesar del tratamiento Dispepsia con signos de enfermedad
orgánica Vómito resistente al tratamiento Disfagia Hemorragia en zonas altas del tubo
digestivo Anemia
Reducción de pesoMalabsorción Anomalías radiográficas y biopsia Polipectomía Colocación de gastrostomía
Vigilancia de la metaplasia de Barrett Paliación de neoplasias Obtención de muestras de tejido y
líquido duodenal Extracción de cuerpos extraños Resección endoscópica de la mucosa o
ablación de la mucosa displásica de Barrett
Colocación de endoprótesis en puntos de estenosis
Detección de cáncer Hemorragia del tubo
digestivo inferior Diarrea Polipectomía Obstrucción
Anomalías radiográfi- cas y de biopsia
Vigilancia de l cáncer:antecedentes fami- liares, antecedentes de pólipos o cáncer, colitis
Paliación de neoplasias
Extracción de cuerpos extraños
Ictericia Síntomas después de inter-
venciones quirúrgicas en conductos biliares
Colangitis Pancreatitis por litiasis biliar Tumor en páncreas, conduc-
tos biliares o ampolla de
VaterPancreatitis no explicada Pancreatitis con dolor persis-
tente Fístulas
Drenaje pancreático biliar Obtención de muestras de
bilis Manometría en esfínter de
Oddi
Cálculos en colé- doco
gástricos Continuidad anal
Sospecha de enfermedad de Crohn en el intestino del-
gado
Ablación de fuentes de hemorragia en intestino delgado
Biopsia de úlceras o tumores sospe- chosos en intestino delgado
copia. Por medio de la ecograía y la tomograía computarizada (CT, com- puted tomography ) se valoran regiones que no son accesibles al endoscopio o a los estudios con material de contraste, como hígado, páncreas, vesícu- la biliar, riñones y el plano retroperitoneal. La colonograía con CT y la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging ) se está estu- diando como alternativa a la exploración colonoscópica en la detección sistemática del cáncer colónico. La MRI permite estudiar los conductos pancreaticobiliares con el propósito de descartar neoplasias, cálculos y colangitis esclerosante, así como el hígado para detectar tumores benig- nos o malignos. La enterograía especializada mediante CT o MR permite determinar la intensidad de la enermedad intestinal inamatoria. La angiograía excluye la isquemia mesentérica e identica la diseminación de las neoplasias. Las técnicas angiográcas también permiten el acceso al árbol biliar cuando existe ictericia obstructiva. Las técnicas de CT y MR pueden utilizarse para buscar alguna oclusión mesentérica, con lo cual se limita la exposición a los medios de contraste angiográcos. La tomogra- ía por emisión de positrones puede acilitar la distinción de una enermedad maligna de otra benigna en varios sistemas orgánicos.
Por medio de los gammagramas, se valoran anomalías estructurales y se cuantica el tránsito luminal. Los gammagramas con radioisótopos para detectar hemorragias localizan los sitios sangrantes en las personas que los portan de manera abundante, a n de orientar el tratamiento con endoscopia, angiograía o intervenciones quirúrgicas. El uso de gammagramas con leucocitos marcados con isótopos radiactivos permite identicar abscesos intraabdominales no detectados en la CT. Los datos de la gammagraía de los conductos biliares complementan los de la ecograía en la valoración de la colecistitis. La gammagraía para cuanticar el vaciamiento esoágico y gástrico es una técnica con utilidad probada, en tanto que se usan con menor recuencia los procedimientos para medir el tránsito por el yeyuno-íleon o el colon.
Estudios histopatológicos
Las muestras de biopsia de ragmentos de mucosa del aparato digestivo obtenidos durante la endoscopia son útiles para conrmar el diagnósti- co de enermedades inamatorias, inecciosas o neoplásicas. El estudio de ragmentos de recto obtenidos en planos proundos es útil en el diag- nóstico histopatológico de la enermedad de Hirschsprung o la presencia de amiloide. La biopsia hepática está indicada en sujetos con anomalías en los estudios de la unción hepática, ictericia inexplicada, después del trasplante de hígado para descartar un rechazo y para denir el grado de inamación en sujetos con hepatitis viral crónica antes de emprender la administración de antivirales. Los ragmentos obtenidos durante la CT o la ecograía hacen posible la búsqueda de otros trastornos intraabdominales en regiones inaccesibles a la endoscopia.
Estudios funcionales
Los métodos para valorar la unción del tubo digestivo aportan datos de enorme utilidad cuando con los estudios estructurales no se corrobora el diagnóstico. Además de los análisis de ácido gástrico y unción pancreáti- ca, las técnicas manométricas regionales permiten la valoración uncional de la actividad motora. La manometría esoágica es útil en casos de sospecha de acalasia, en tanto que la misma técnica permite identicar la seu- doobstrucción en el yeyuno-íleon. Hoy día, se dispone de una cápsula inalámbrica para valoración de la motilidad, con la cual pretende cuanticar el tránsito y la actividad contráctil del estómago, el intestino delgado y el colon, en una sola prueba. La manometría anorrectal con prueba de expulsión de globo se utiliza en caso de incontinencia de origen indeterminado o estreñimiento por disunción de la vía de salida. La manometría anorrectal y la electromiograía también hacen posible valorar la unción anal en caso de incontinencia ecal. En la manometría de los conductos biliares, se busca identicar la disunción del esínter de Oddi, ante un dolor inexplicado de dichos conductos. La determinación de hidrógeno en el aliento mientras el paciente guarda ayuno después de la administra- ción de monosacárido u oligosacárido por vía oral, permite detectar intolerancia a carbohidratos y prolieración bacteriana en el intestino delgado.
Enfermedad del tubo digestivoTRATAMIENTO
Las opciones terapéuticas en la persona con esta enermedad dependen de la causa de los síntomas. Los tratamientos actuales incluyen
modiicaciones de la ingestión alimenticia, ármacos, técnicas endos- cópicas o radiográicas con penetración corporal, intervenciones quirúrgicas y métodos orientados a corregir inluencias externas.
MÉTODOS DE MODIFICACIÓN NUTRICIONAL Las modiicaciones alimentarias en caso de enermedades del tubo digestivo incluyen medidas terapéuticas que sólo aplacan los síntomas; otras que corri- gen alteraciones patológicas y aquellas que sustituyen la ingestión normal de alimentos por el uso de órmulas entéricas o parenterales. Entre las modiicaciones que mejoran los síntomas pero que no revierten alguna anomalía orgánica, están la restricción de lactosa
en casos de deiciencia de lactasa; el uso de preparados líquidos ensituaciones de gastroparesia; restricciones de carbohidratos en el síndrome de vaciamiento rápido y dietas con alto contenido de ibra
vegetal en el colon irritable. Un ejemplo de modiicación que sirve como tratamiento primario para corregir la inlamación de la mucosa es la dieta sin gluten en la enermedad celiaca. Los triglicé- ridos de cadena media administrados por vía intestinal sustituyen las grasas normales en las personas con síndrome de intestino corto o aectación grave del íleon. La introducción de preparados líquidos a través de un oriicio de gastrostomía se realiza en quienes es muy diícil la deglución segura. La alimentación entérica a través de un oriicio de yeyunostomía es un método por considerar en los sín- dromes de dismotilidad gástrica que impiden la alimentación a través del estómago. La sobrealimentación intravenosa se utiliza en personas con disunción generalizada del tubo digestivo que no
toleran o no pueden mantenerse con nutrición entérica. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se cuenta con algunos ármacos para combatir las enermedades del tubo digestivo. Se consumen innumerables recursos de atención de la salud en productos que se adquieren sin prescripción. La medida terapéutica breve o continua utiliza muchas clases de ármacos que se consiguen con prescrip- ción. Han tenido gran aceptación muchísimos tratamientos alternativos para los trastornos del tubo digestivo en los cuales no se obtiene alivio completo con los tratamientos adicionales.
Fármacos que se obtienen sin prescripción Estos medicamentos sólo se utilizan para combatir síntomas leves del tubo digestivo. Los antiácidos y los antagonistas de receptores histamínicos H2 aplacan los síntomas por relujo gastroesoágico y dispepsia, en tanto que los antilatulentos y los adsorbentes disminuyen los síntomas origina-
dos por los gases. Los inhibidores más potentes de la secreción de ácido, como los antagonistas de la bomba de protones, se encuentran ahora disponibles para venta sin prescripción para el tratamiento de la enermedad por relujo gastroesoágico (GERD, gastroesophageal reflux disease) crónica. Los complementos de ibra, los ablandadores de heces, las enemas y los laxantes se utilizan para tratar el estreñimiento. Los laxantes se catalogan como estimulan- tes, agentes osmóticos (que incluyen preparaciones isotónicas que contienen polietilenglicol) y carbohidratos con absorción limitada. Los antidiarreicos de venta sin prescripción incluyen el subsalicilato de bismuto, las combinaciones con caolín-pectina y la loperamida. Los complementos de enzimas incluyen píldoras de lactasa para pacientes con intolerancia a la lactosa y galactocinasa α bacteriana para el tratamiento de la latulencia excesiva. En general, algún pro-
veedor de atención de la salud debe vigilar el uso de cualquier pre-
paración de venta sin prescripción, si éste excede periodos cortos y persigue el control de síntomas persistentes crónicos.
Fármacos de venta con prescripción Este tipo de medicamentos para las enermedades del tubo digestivo constituyen un oco importante de atención para las compañías armacéuticas. Se recomiendan los supresores potentes de la secreción de ácido, los cuales incluyen a los ármacos que inhiben la bomba de protones cuando los de venta sin prescripción resultan inadecuados para el control del relujo áci- do. Es inusual que se utilicen citoprotectores para las úlceras intestinales proximales. Los procinéticos estimulan la propulsión del tubo digestivo en la gastroparesia y la seudoobstrucción. Los inductores de la secreción se prescriben cuando existe estreñimiento resistente a otros ármacos. Los antidiarreicos de venta con prescripción inclu-
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yen opioides, antiespasmódicos anticolinérgicos, tricíclicos, quelan- tes de ácidos biliares y a los antagonistas de la serotonina. Los antiespasmódicos y los antidepresivos también son útiles para el tratamiento del dolor abdominal uncional, en tanto los narcóticos se utilizan para el control del dolor en padecimientos orgánicos, como las neoplasias diseminadas y la pancreatitis crónica. Los antieméticos de distintas clases reducen la náusea y el vómito. Las enzimas pan- creáticas potentes disminuyen la malabsorción y el dolor causado por la enermedad pancreática. Los antisecretores, como el octreóti- do, un análogo de la somatostatina, se utilizan para tratar los trastornos con hipersecreción. Los antimicrobianos se administran en el
tratamiento de la enermedad ulcerosa generada por Helicobacter pylori, diarrea inecciosa, diverticulitis, sobrecrecimiento bacteriano intestinal y enermedad de Crohn. Algunos casos de síndrome de intestino irritable (en especial los que evolucionan con diarrea) res- ponden a los antibióticos no absorbibles. Los antiinlamatorios y los inmunodepresores se usan en la colitis ulcerosa, la enermedad de Crohn, la colitis microscópica, la enermedad celiaca resistente y la
vasculitis intestinal. La quimioterapia con o sin radioterapia se orece en caso de neoplasias del tubo digestivo. La mayor parte de los carci- nomas del tubo digestivo responde mal a este tipo de tratamiento, en tanto los linomas pueden curarse con la misma intervención.
Tratamientos alternativos En el mercado, hay medidas alternati- vas para los síntomas del tubo digestivo especíicos. Jengibre, acu- presión y acuestimulación se recomiendan para el control de la
náusea, en tanto se ha estudiado la piridoxina para el tratamiento deese síntoma durante el primer trimestre del embarazo. Los probió- ticos que contienen cultivos bacterianos activos se utilizan como coadyuvantes en algunos casos de diarrea inecciosa o síndrome de intestino irritable. Los probióticos que nutren de manera selectiva a las bacterias benignas ubicadas en la luz intestinal pueden resultar por último benéicos también en los trastornos uncionales. Las preparaciones de enzimas pancreáticas con baja potencia se venden como coadyuvantes generales para la digestión, pero existe eviden- cia escasa que respalde su eicacia.
TRATAMIENTOS ENTÉRICOS Y ENDOSCOPIA Y RADIOLOGÍA CON PE- NETRACIÓN CORPORAL En el tratamiento de enermedades del tubo digestivo, a menudo se eectúan intervenciones luminales simples. Por medio de la aspiración por sonda nasogástrica, se descom- prime la zona alta del tubo digestivo en caso de íleo adinámico u obstrucción mecánica. El lavado nasogástrico por medio de solu- ción salina o agua en las personas con hemorragia del tubo digestivo superior permite conocer la rapidez con que se pierde sangre y es útil para evacuar el líquido hemático antes de la endoscopia. Es posible emprender la alimentación entérica a través de una sonda nasogástrica o nasoentérica. Por medio de enemas, es actible aliviar la impacción ecal o auxiliar en la evacuación de gases en la seudo- obstrucción cólica aguda. Se puede dejar una sonda rectal colocada para permitir la eliminación del gas en la parte distal del colon en pacientes con seudoobstrucción colónica y otros trastornos que evolucionan con distensión del colon.
Además de su utilidad diagnóstica, las técnicas endoscópicas pueden usarse con propósitos terapéuticos en algunas situaciones. La aplicación del cauterio cohíbe la hemorragia proveniente de úlceras,
malormaciones vasculares y tumores. La inyección de sustancias vasoconstrictoras o esclerosantes se ha utilizado en el tratamiento de úlceras sangrantes, malormaciones vasculares, varices y hemorroides. La ligadura de varices y hemorroides por medio de bandas elásticas, colocadas mediante endoscopia, yugula la hemorragia de estas localizaciones, mientras que pueden usarse grapas colocadas endoscópicamente para ocluir sitios de hemorragia arterial. La endoscopia hace posible extirpar los pólipos o reducir el volumen de las neoplasias que estrechan la luz. En algunos casos, la resección endos- cópica de la mucosa y las técnicas con radiorecuencia permiten la extirpación o la ablación de las lesiones de esóago de Barrett con displasia. La esinterotomía endoscópica de la ampolla de Vater ali-
via los síntomas de coledocolitiasis. La dilatación endoscópica o la colocación de endoprótesis metálicas expansibles o de plástico dejan
reducir la obstrucción de la luz intestinal y del árbol pancreaticobi- liar. En casos de seudoobstrucción cólica aguda, se utiliza la colonoscopia para eliminar los gases luminales. Por último, la endoscopia suele emplearse para introducir sondas de alimentación.
Las técnicas radiológicas son también útiles en las enermedades del tubo digestivo. Por medio de embolización o vasoconstricción angiográica, se coarta la hemorragia en sitios en que es muy diícil la intervención endoscópica. La dilatación o la colocación de endo- prótesis con orientación luoroscópica permite superar las estenosis de la luz. Enemas con material de contraste pueden reducir el vól-
vulo y evacuar los gases en la seudoobstrucción cólica aguda. La CT
y la ecograía hacen posible drenar acumulaciones de líquido del interior del abdomen y, en muchos casos, ahorran al paciente la práctica de una intervención quirúrgica. Con la colangiograía trans- hepática percutánea, se alivia la obstrucción de los conductos biliares, cuando está contraindicada la ERCP. La litotripsia ragmenta los cálculos vesiculares en individuos que no son elegibles para intervención quirúrgica. En algunos casos, las técnicas radiológicas permiten obtener ventajas en relación con la endoscopia, en la selec- ción del lugar para la práctica de una gastrostomía. Por último, pueden colocarse, bajo orientación radiográica, catéteres en vena central para la nutrición parenteral.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Ésta se utiliza para curar la enermedad, controlar los síntomas sin lograr la curación, mantener el estado de nutrición o permitir la paliación en caso de neoplasias irresecables.
La colitis ulcerosa que no responde a tratamiento, la diverticulitis, lacolecistitis, la apendicitis y los abscesos intraabdominales pueden eliminarse mediante cirugía, en tanto para la enermedad de Crohn sólo es posible el control sintomático sin lograr la curación. La inter-
vención quirúrgica resulta obligada en las complicaciones ulcerosas, como la hemorragia, la obstrucción o la peroración, así como las obstrucciones intestinales que persisten tras las medidas conservado- ras. La unduplicatura de la unión gastroesoágica se lleva a cabo en caso de esoagitis ulcerosa intensa o relujo ácido sintomático resistente a ármacos. La acalasia responde a las cirugías que alivian la presión en el esínter esoágico inerior. Se han diseñado intervenciones quirúrgicas para tratar trastornos motores, que incluyen la implantación de estimuladores eléctricos en caso de gastroparesia, así como de dispositivos eléctricos y esínteres artiiciales para la incontinencia ecal. Quizá se requiera intervención quirúrgica para colocar
una sonda de yeyunostomía con el propósito de permitir la alimenta-ción entérica a largo plazo. El momento en que se decida realizar una cirugía depende de la situación clínica. En todos los casos, los beneicios de una intervención quirúrgica deben sopesarse contra el potencial de complicaciones posquirúrgicas.
TRATAMIENTO ORIENTADO A INFLUENCIAS EXTERNAS En algunos trastornos, los síntomas del tubo digestivo mejoran con tratamientos extraintestinales. Se ha demostrado la utilidad en trastornos uncionales de las terapias psicológicas que incluyen psicoterapia, modiicación de la conducta, hipnosis y biorretroalimentación. Es posible que esta orma de tratamiento sea benéica en sujetos con notable disunción psíquica y en aquéllos que casi no reaccionan a tratamientos destinados de manera especíica al tubo digestivo.
LECTURAS ADICIONALES K PJ et al: American Gastroenterological Association Institute
technical review on the management o gastroesophageal relux disease. Gastroenterology 135:1392, 2008
L GR et al: American Gastroenterological Association Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators, and inliximab in inlammatory bowel disease. Gastroenterology 130:940, 2006
L GF et al: Functional bowel disorders. Gastroenterology 130:1480, 2006
R DK et al: American College o Gastroenterology guidelines or colorectal cancer screening 2008. Am J Gastroenterol 104:739, 2009
Y T (ed): Textbook of Gastroenterology , 5th ed. Hoboken, NJ, Wiley-Blackwell, 2008
COLONOSCOPIA
Ésta se lleva a cabo mediante el paso de un colonoscopio exible a través del conducto anal, hacia el recto y el colon. En >95% de los casos, se llega al ciego y es recuente que sea posible examinar el íleon terminal. La colonoscopia es el estándar de reerencia para el diagnóstico de la enermedad mucosa del colon. La colonoscopia tiene sensibilidad mayor que la enema con bario para la colitis (g. 291-4), los pólipos (g. 291-5) y el cáncer (g. 291-6). La colonograía mediante CT es una téc- nica que está surgiendo y compite con la colonoscopia en cuanto a la precisión para detectar los pólipos y el cáncer. En Estados Unidos, suele administrarse sedación consciente antes de la colonoscopia, pero en muchos casos un individuo dispuesto y un técnico hábil pueden hacer posible el procedimiento sin sedación.
SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
La sigmoidoscopia exible es similar a la colonoscopia, pero sólo visua- liza el recto y una porción variable del hemicolon izquierdo, de manera característica hasta 60 cm a partir del borde anal. Este procedimiento produce cólico intestinal, pero es breve y suele realizarse sin sedación. La sigmoidoscopia exible se aplica sobre todo para la valoración de la diarrea y la hemorragia de la región distal del recto.
ENDOSCOPIA DEL INTESTINO DELGADO
Hoy día se utilizan tres técnicas para valorar el intestino delgado, con más recuencia en pacientes que presentan una hemorragia con posible origen en el intestino delgado. Para la endoscopia con cápsula, el sujeto deglute una cápsula desechable que contiene un chip con cámara abri- cada con tecnología CMOS (CMOS, complementary metal-oxide-semi- conductor ). Se transmiten imágenes jas a color (g. 291-7) por vía inalámbrica hacia un receptor, con velocidad de varios cuadros por segundo, hasta que la batería de la cápsula se agota o cuando se elimina al deecar. No obstante que la endoscopia con cápsula permite la visua- lización de la mucosa del yeyuno y el íleon más allá del alcance del endoscopio convencional, hasta la echa aquélla es tan sólo un procedimiento diagnóstico.
La enteroscopia de avance se lleva a cabo utilizando un endoscopiolargo similar en diseño a un panendoscopio. El enteroscopio se introduce hasta el intestino delgado, en ocasiones con ayuda de una cubierta que le conere rigidez y se extiende desde la boca hasta el intestino delgado. Suele alcanzarse el yeyuno (en su porción proximal o media) y el canal del instrumento permite la obtención de biopsias y el tratamiento endoscópico.
La inserción más prounda en el intestino delgado puede lograrse mediante enteroscopia con globo único o doble o enteroscopia espiral (g. 291-8). Estos instrumentos permiten que el intestino delgado se pliegue sobre una cubierta tubular (video e36-1). En la enteroscopia con globo es posible visualizar todo el intestino delgado en algunos pacientes, cuando se utiliza tanto la vía oral como la anal. Pueden tomarse biopsias y aplicarse medidas terapéuticas endoscópicas durante el proceso de
visualización del intestino delgado (g. 291-9).
CAP ÍTULO 291
Mark Topazian
La endoscopia del tubo digestivo se ha intentado durante más de 200 años, pero la introducción de gastroscopios semirrígidos a la mitad del siglo marcó el amanecer de la era de la endoscopia moderna. A partir de entonces, avances rápidos en la tecnología endoscópica condujeron a cambios notables en el diagnóstico y el tratamiento de muchas enermedades digestivas. Los instrumentos endoscópicos innovadores y las modalidades endoscópicas terapéuticas siguen ampliando el uso de la endoscopia en la atención del paciente.
Los endoscopios exibles permiten obtener ya sea una imagen óptica (que se transmite a través de un haz de bras ópticas) o una electrónica de video (que genera un instrumento acoplado a la punta del endoscopio). Los controles del operador permiten exionar la punta del endos-
copio; el haz de bras ópticas conduce la luz hasta la punta del endoscopio; los conductos de acceso permiten lavar, succionar y pasar instrumentos. Los cambios progresivos del diámetro de la rigidez de los endoscopios han incrementado la acilidad del procedimiento y la tolerancia del paciente a la endoscopia.
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
La endoscopia de tubo digestivo alto, que también se denomina esoago- gastroduodenoscopia (EGD) se realiza al pasar un endoscopio exible a través de la boca hacia el esóago, el estómago, el bulbo duodenal y la segunda porción del duodeno. El procedimiento es el método más ade- cuado para explorar la mucosa del tubo digestivo proximal. En tanto la
serie radiográca gastroduodenal contaba con una precisión similarpara diagnosticar la úlcera duodenal (g. 291-1), la EGD es mejor para la detección de úlceras gástricas (g. 291-2) y las lesiones planas de la mucosa, como el esóago de Barrett (g. 291-3); asimismo, permite la obtención directa de biopsias y el tratamiento endoscópico. En Estados Unidos, se administra sedación intravenosa consciente a la mayor parte de los pacientes para disminuir la ansiedad y el malestar que genera el procedimiento; no obstante, en muchos países la EGD se lleva a cabo de manera sistemática tan sólo con anestesia aríngea tópica. La tolerancia del paciente a la EGD que se realiza sin sedación mejora con la utiliza- ción de un endoscopio ultradelgado, de 5 mm de diámetro, que puede pasarse ya sea a través de la boca o la nariz.
A B
Figura 291-1 Úlceras duodenales. A. Úlcera con base limpia. B. Úlcera con vaso visible ( flecha ) en un paciente con hemorragia reciente.
A B
Figura 291-2 Úlceras gástricas. A. Úlcera gástrica benigna. B. Úlcera gástrica maligna que afecta la curvatura mayor del estómago.
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A B
C D
Figura 291-3 Esófago de Barrett. A. Lenguas rosadas de mucosa de Barrett que se extienden en sentido proximal a partir de la unión gastroesofágica. B. Esófago de Barrett con nódulo sospechoso ( flecha ), el cual se identifica durante un seguimiento
endoscópico. C. Dato histológico de adenocarcinoma intramucoso en el nódulo que se resecó por vía endoscópica. El tumor se extiende dentro de la submucosa esofá- gica ( flecha ). D. Esófago de Barrett con adenocarcinoma avanzado local.
A B
C D
A B
Figura 291-6 Adenocarcinoma del colon con crecimiento intraluminal.
Figura 291-5 Pólipos colónicos. A. Pólipo colónico pedunculado con un tallo grueso que se encuentra cubierto con mucosa normal ( flecha ). B. Pólipo rectal sésil.
Figura 291-4 Causas de colitis. A. Colitis ulcerosa crónica con ulceraciones y exudados difusos. B. Colitis de Crohn grave, con úlceras profundas. C. Colitis seudo- membranosa con seudomembranas amarillas adherentes. D. Colitis isquémica con edema en parches de la mucosa, hemorragia subepitelial y cianosis.
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
Durante la colangiopancreatograía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography ), se introduce un endoscopio con visión lateral a través de la boca hasta el duodeno, se identica el ámpula de Vater y con un catéter plástico delgado acanalado, se introduce material de contraste hacia el conducto biliar y el conducto pan- creático bajo guía uoroscópica (g. 291-10). Si existe indicación, es posible abrir el esínter de Oddi utilizando la técnica de esnterotomía endoscópica (g. 291-11). Es posible recuperar cálculos a partir de los conductos, pueden realizarse biopsias, dilatarse estenosis o aplicar endo- prótesis en ellas (g. 291-12), así como colocar endoprótesis si existe
uga ductal (g. 291-13). Es recuente que se lleve a cabo la ERCP connes terapéuticos, pero sigue siendo importante para el diagnóstico, en especial en caso de estenosis ductales y litiasis del conducto biliar.
ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
La ecograía endoscópica (EUS, endoscopic ultrasound ) utiliza transduc- tores ultrasónicos de alta recuencia que se incorporan a la punta de un endoscopio exible. Se obtienen imágenes ecográcas de la pared intestinal y los órganos adyacentes, los vasos y los ganglios lináticos. Al sacricar la proundidad de la penetración de la ecograía y llevar el transductor ultrasónico cerca del área de interés a través de la endoscopia, se obtienen imágenes de alta resolución. La EUS provee la clasica- ción local preoperatoria más precisa en las neoplasias esoágicas, pancreáticas y rectales (g. 291-14), pero no detecta las metástasis más distantes. La EUS también resulta ecaz para el diagnóstico de litiasis del conducto biliar, enermedad de la vesícula biliar, lesiones intestinales submucosas y pancreatitis crónica. Es posible obtener aspiraciones con aguja na y biopsias proundas de masas y ganglios lináticos ubicados en el mediastino posterior, el abdomen, el páncreas, el retroperitoneo y la pelvis mediante guía con EUS (g. 291-15).
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL A TRAVÉS DE ORIFICIOS NATURALES
La intervención quirúrgica endoscópica transluminal a través de ori- cios naturales (NOTES, natural orice transluminal endoscopic surgery ) incluye técnicas endoscópicas en evolución que dependen de la intro- ducción del endoscopio o sus accesorios a través de la pared del tubo digestivo (p. ej., estómago) para llevar a cabo intervenciones diagnósti- cas o terapéuticas. Algunos procedimientos de la NOTES, como la gas-
trostomía endoscópica percutánea (PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy ) o la necrosectomía endoscópica de la necrosis pancreática son procedimientos clínicos establecidos (video e36-2); otros, como la apendicectomía endoscópica, la colecistectomía y la ligadura de salpin- ges, se encuentran en pereccionamiento y su aplicación clínica deniti-
va aún no queda clara. La NOTES es en el presente un área de innovación intensa e investigación endoscópica.
RIESGOS DE LA ENDOSCOPIA
Los ármacos que se utilizan para la sedación consciente pueden causar depresión respiratoria o reacciones alérgicas. Todos los procedimientos endoscópicos conllevan cierto riesgo de hemorragia y peroración del
A B C
Figura 291-7 Imagen de endoscopia con cápsula que muestra una ectasia vascular en el yeyuno.
Figura 291-8 Radiografía de doble globo enteroscópica dentro del intestino delgado.
Figura 291-9 Estenosis proximal del íleon inducida por antiinflamatorios no esteroideos, la cual se diagnostica mediante endoscopia con doble globo. A. Estenosis ileal que produce síntomas de obstrucción. B. Dilatación con globo de la estenosis ileal. C. Aspecto de la estenosis tras la dilatación.
La ERCP conlleva riesgos adicionales. Se presenta pancreatitis en ~5% de los pacientes que se someten a ERCP y hasta en 25% de aquéllos con disunción del esínter de Oddi. Los individuos anictéricos jóve- nes con conductos normales presentan un riesgo más alto. La pancreatitis generada por la ERCP suele ser leve y autolimitada, pero en escasas ocasiones podría requerirse hospitalización prolongada, intervención quirúrgica o quizá propicie diabetes o muerte. La hemorragia se presenta en 1% de las esnterotomías endoscópicas. La colangitis ascendente, la inección de los seudoquistes, la peroración retroperitoneal y los abscesos pueden ser consecuencia de una ERCP.
La colocación de una sonda de gastrostomía durante la EGD se relaciona con una incidencia de 10 a 15% de complicaciones, las más de las
veces inecciones de la herida. Fascitis, neumonía, hemorragia, síndro- me de enterramiento del botón interno de la sonda de gastrostomía y lesión colónica pueden ocurrir tras la colocación de dicha sonda.
ENDOSCOPIA DE URGENCIA
HEMORRAGIA AGUDA DEL TUBO DIGESTIVO
La endoscopia constituye una técnica diagnóstica y tera péutica impor-tante en las personas que presentan hemorragia aguda del tubo digesti-
vo. Dicha hemorragia se detiene de orma espontánea en la mayor parte de los casos, pero algunos de los pacientes tienen hemorragia persisten- te o recurrente, que puede poner en riesgo la vida. Los actores clínicos que predicen la recurrencia del sangrado ayudan a identicar a los indi-
viduos que tienen más probabilidad de beneciarse con una endoscopia urgente y la hemostasia endoscópica, angiográca o quirúrgica.
Valoración inicial
La valoración inicial del paciente con hemorragia se enoca en la magnitud de ésta, con base en la modicación ortostática de los signos vitales, la recuencia de hematemesis o melena y, en algunos casos, los datos generados en el lavado gástrico. La disminución del hematócrito y la hemoglobina son enómenos tardíos en la evolución clínica y no constituyen signos conables en cuanto a la magnitud de la hemorragia aguda. Esta valoración inicial, que debe llevarse a cabo mucho antes de que se identique de manera conable el origen de la hemorragia, permite orientar las medidas de apoyo inmediatas para el paciente; asimismo, ayuda a determinar el momento para la realización de la endoscopia. La gravedad de la hemorragia inicial constituye la indicación más importante para la endoscopia de urgencia, puesto que una hemorragia intensa inicial incrementa la probabilidad de persistencia o recurrencia del sangrado. En los pacientes con hipotensión en reposo, hematemesis de repetición, aspirado nasogástrico hemorrágico que no se elimina mediante el lavado con volumen alto o cambios ortostáticos de los signos
vitales, al igual que en aquéllos con necesidad de transusión sanguínea, debe valorarse una endoscopia urgente. Además, los pacientes con cirro-
sis, coagulopatía, insuciencia respiratoria o renal y los > 70 años de edadestán propensos a presentar hemorragia recurrente relevante. La valoración a la cabecera del paciente también sugiere la ubicación,
proximal o distal, de la uente de sangrado del tubo digestivo. Más de 90% de los sujetos con melena tiene hemorragia proximal al ligamento de Treitz y ~90% de los individuos con hematoquezia evolucionan con sangrado colónico. La

14.enfermedades del aparato digestivo

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