ventilação mecânica básica

Ventilação Mecânica

Fta. Mariana Artuni RossiCREFITO 103898F

Especializada em Fisioterapia Respiratória, com enfoque em UTI, pela Faculdade de Medicina de São José Do Rio Preto / Hospital de

Base SJRP / 2008

Ventilação Mecânica: breve histórico

460 - 370 a.C. Hipócrates descreveu a função da respiração no “Tratado do ar" e o tratamento para as situações iminentes de sufocamento por meio da canulação da traquéia ao longo do osso da mandíbula. Esta foi provavelmente a primeira citação sobre intubação orotraqueal.

384 - 322 a.C. Aristóteles notou que animais colocados dentro de caixas hermeticamente fechadas morriam. Primeiramente, pensou que a morte ocorria pelo fato dos animais não conseguirem se resfriar. Outros estudos levaram-no a conclusão de que o ar fresco era essencial para a vida.

1530 Paracelsus (1493-1541) usou um fole conectado a um tubo inserido na boca de um paciente para assistir a ventilação. Foi-lhe creditado a primeira forma de ventilação artificial.

1876 - Primeiro "iron lung" do Dr. Alfred Woillez. Aparelho onde seria possível submeter o paciente a uma ventilação sustentada por diminuição da pressão atmosférica em volta da caixa torácica

1928 - Drinker e Shaw desenvolveram um ventilador de pressão negativa conhecido como "iron lung". Foi muito utilizado para suporte de vida prolongado

1931 - Emerson desenvolveu um "iron lung" similar ao de Driker e Shaw que se tornou largamente comercializado.

Iron Lung = Pulmão de aço

Enfermeiras dando assistência ventilatória durante 2ª Guerra Mundial

1936 - Dificuldades nos cuidados gerais (banho, alimentação e medicação) imobilidade forçada, impossibilidade de tossir → complicações infecciosas pulmonares → surgiu uma adaptação chamada de “couraça” um "pulmão de aço" que envolvia só o tórax.

1951 - Dr. Forrest Bird construiu o primeiro respirador de pressão positiva acionado por magnetos. Denominado Bird Mark 7.

1967 - A PEEP (positive end expiratory pressure) foi introduzida nos respiradores por pressão positiva.

1970 - Robert Kirb e colaboradores desenvolveram uma técnica denominada de "intermitent mandatory ventilation - IMV" para ventilar crianças com "IRDS - idiopathic respiratory distress syndrome".

1980 - Ventilação por pressão positiva de alta frequência ganhou destaque na literatura como uma abordagem experimental de VM.

Ventilação Mecânica: evolução através do tempo

Ventilação Mecânica Básica

Ventilação Mecânica: “ Suporte ventilatório que consiste em um

método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória

aguda ou crônica agudizada.”

Pode ser não-invasiva (VNI) geralmente através de uma máscara facial, e de forma invasiva (VMI) através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

VNI: através de interface naso-facial – BIPAP: Pinsp (IPAP ou PSV) e PEEP (mantém

vias aéreas e alvéolos abertos, melhorando a oxigenação) / CPAP: somente pressão expiratória final contínua nas vias aéreas (CPAP) e a ventilação do paciente é feita de forma totalmente espontânea.

Ventilação Mecânica Básica: VNI

Em não havendo contra-indicações, pactes incapazes de manter ventilação espontânea (Volume minuto > 4 lpm, PaCO2 < 50mmHg e pH > 7,25) devem iniciar VNI – impedir progressão para fadiga muscular / parada respiratória;

A melhora da consciência deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI.

Pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente intubados pelo risco de perda de proteção da Via Aérea Inferior e Parada Respiratória.

VNI: ContraindicaçõesAbsolutas (sempre evitar)- Necessidade de intubação de emergência- Parada cardíaca ou respiratória

Relativas (analisar caso a caso risco x benefício)- Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes- Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC)- Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignasou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)- Cirurgia facial ou neurológica- Trauma ou deformidade facial- Alto risco de aspiração- Obstrução de vias aéreas superiores- Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)

VNI – quando descontinuar?

Deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas;

Deve ser observado ↓ da fR, ↑ do VC, melhora do nível de consciência, ↓ ou cessação de uso de musculatura acessória, ↑ da PaO2 e/ou da SpO2 e ↓ da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.

Insucesso? ► IOT imediata + ventilação invasiva.

Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS

A. Objetivos fisiológicos1. Manter ou permitir a manipulação da troca gasosa pulmonar:

- Ventilação alveolar (avaliação através da PaCO² e pH);

- Oxigenação arterial (avaliação através da PaO², SaO² e CaO²).2. Aumentar o volume pulmonar:

- Insuflação pulmonar no final da inspiração;- Capacidade residual funcional (CRF).

3. Reduzir ou permitir a manipulação do trabalho respiratório:

- Diminuindo a sobrecarga dos músculos respiratórios.

A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“

(FERRARI – 2006).

B. Objetivos clínicos- Reverter a hipoxemia- Reverter a acidose respiratória aguda- Diminuir o desconforto respiratório- Prevenir ou reverter a atelectasia- Reverter a fadiga dos músculos respiratórios- Permitir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular- Diminuir o consumo sistêmico ou miocárdico de

oxigênio- Diminuir a pressão intracraniana- Estabilizar a parede torácica

Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES

Principais Indicações para VM:

1- Anormalidades ventilatórias - Insuficiência respiratória hipercápnica quando a ventilação alveolar cai a níveis críticos → retenção aguda de gás carbônico → acidose respiratória e hipoxemia. Ocorre por 3 mecanismos básicos:

. ↓ no drive respiratório (intoxicação, drogas, alt. Metabólicas...)

. Disfunção da musculatura resp.

. ↑ da resistência das vias aéreas e/ou obstrução (↑ do espaço morto)

Principais Indicações para VM:

2- Anormalidades da Oxigenação - Insuficiência respiratória Aguda

.Alts da Relação V/Q (alvéolos parcialmente ventilados ou perfundidos ou totalmente não ventilados ou perfundidos) → desvio do sg venoso para o pulmão (shunt). Nesses casos ↑ FiO² pode não ser efetivo em reverter a hipoxemia.

. Edema intersticial, inflamação ou fibrose → Difusão comprometida → insuficiência respiratória hipoxêmica.

. Trabalho Resp (W) excessivo, altas altitudes... → insuficiência respiratória hipoxêmica.

Indicações profiláticas:-Choque prolongado-Pós-operatórios (cirurgia abdominal em pactes

extremamente obesos / DPOC)-Broncoaspiração-Pactes caquéticos com grandes danos orgânicos...

Contra-indicações:→ não existem contra-indicações absolutas!!!

Se não há possibilidades concretas de recuperação da falência orgânica, não há sentido real na indicação de ventilação pulmonar artificial.

Ventilação Mecânica BásicaPrincípios da VM com Pressão Positiva:

Ciclo respiratório e mecânica pulmonar (4 fases):

Fase 1 - Início da inspiração – “disparo”

Fase 2 - Inspiração

Fase 3 - Transição da inspiração para expiração – “ciclagem”

Fase 4 - Expiração – abertura da válvula de exalação

Retorna para Fase 1 - Novo Ciclo

Modalidades

Como cada ciclo deve ser ofertado de acordo às variáveis de controle

VCV – Volume Controlado

PCV – Pressão Controlada

PSV – Suporte Pressórico

SIMV - Mandatória intermitente sincronizada

CPAP - Pressão positiva contínua nas vias aéreas

Associações

MODOS BÁSICOS DE VMI

Quanto a Participação do Paciente

Controlada → nenhuma participação do paciente

Nesta modalidade é recomendável opaciente estar sedado e/ou

curarizado

Assisto / Controlada → o paciente já tem uma participação no início da

fase inspiratória determinando quando iniciar através de um ligeiro

esforço inspiratório

SIMV (Espontânea / assistida) → os ciclos ventilatórios são divididos entre

paciente (espontâneo) e ventilador(controlada/assistida). Durante a fase

espontânea, o paciente temque vencer a resistência do circuito do

ventilador

PSV (Espontânea / assistida) → opaciente participa durante toda a faseinspiratória, tendo total controle sobre

FR, Volume e Fluxo

Ventilação com Volume Controlado

Modo Controlado

VCV ↓

assegura que o doente receba um determinado volume corrente (VC) pré-programado de acordo com um

fluxo e tempo inspiratórios pré-programados

Modo Controlado

Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo.

Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparoocorrerá a cada 5 seg, pois o disparo ocorre

neste modo exclusivamente por tempo.↓

O volume corrente pré estabelecido é liberadode acordo com a velocidade determinada pelo

fluxo.

Modo Assisto-Controlado

Nesta situação, a FR pode variar de acordo com oesforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se

fixo tanto o Vc como o fluxo.

Caso o paciente não consiga fazer esforçoinspiratório (sensibilidade atingida insuficiente), estemodo manterá os ciclos ventilatórios de acordo coma FR mínima indicada pelo operador da ventilação

mecânica

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Controlado

assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante um tempo

inspiratório pré-programado

Modo Controlado

Neste modo fixa-se a FR, o TempoInspiratório ou a relação I:E, e o limite de

Pinsp.

O VC passa a depender daPinsp pré-estabelecida, das

condições de impedância do sistemarespiratório e do tempo inspiratório

estabelecido.

No modo assito-controlado, os ciclosocorrem conforme o esforço do paciente,

pois este deverá ultrapassar asensibilidade.

A garantia do volume corrente, dependedo seu esforço na ventilação mecânica

VANTAGENS DESVANTAGENS

limita o risco de barotrauma

o volume corrente varia deacordo com a

complacência pulmonar

recruta alvéolos colapsados

com ↑ do tempo inspiratório pode

necessitar de maior sedação

controle de PIP e pressãoalveolar

↑ probabilidade dealteração dos gases

arteriais

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (SIMV)

Quando o ventilador permite que o

disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia com pressão

negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este

modo de Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada -

SIMV - VOLUME

Fixa-se FR, VC, Fluxo insp e Sensibilidade. Os ciclos

mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (SIMV), de forma sincronizada com paciente.

Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será disparado por tempo até

que retornem as incursões inspiratórias do paciente.

SIMV - PRESSÃO

Semelhante ao modo anterior, o que difere são os parâmetros definidos pelo operador: FR,

Tempo Insp. ou a relação I:E e o limite de Pinsp, além de

sensibilidade.

Ventilação com Pressão de Suporte (PS)

Assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante

durante a inspiração.

A fR e o Tinsp. são determinados pelo paciente.

VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE - PSV

Modo de VM – espontâneo.

• Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados.

• Pressão Positiva na Inspiração.

• Normalmente 25% do pico de fluxo insp.

• Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratório e volume Inspirado.

• O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da mecânica do sistema respiratório.

• Desvantagem: Este modo funciona apenas quando pacienteapresenta drive respiratório.

PSV - VANTAGENS

Aumenta o conforto e sincronia respiratória

Diminui o consumo de oxigênio, necessitando de menor sedação

Diminui o risco de hiperinsuflação pulmonar

Menor pico de pressão inspiratória

Efetivo para Insuf. Resp. Aguda

Aumenta chances de êxito no desmame da VM quando comparadocom modo SIMV e tubo “T”

**A característica da pressão de suporte, pode ser útil no desmame deindivíduos cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga

hemodinâmica associada ao tubo “T” ou SIMV.

PSV - Desvantagens

Níveis baixos de pressão de suportepodem desenvolver atelectasias

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas - CPAP

Ventilação espontânea NÃO assistida peloVentilador

Fornece pressurização contínua tanto nainspiração quanto na expiração

O volume corrente depende do esforçoinspiratório do paciente e das condiçõesmecânicas do pulmão e caixa torácica

Oxigenação

PEEP - aplicações

Recrutamento de unidades alveolares:↓ shunt

Edema agudo de pulmão

Fisiológico?

PEEP - aplicações

PEEP= 5 cmH²O - impede colabamento alveolar

PEEP > 8 cmH²O - melhora oxigenação

PEEP > 12 cmH²O - repercussões hemodinâmicas

PEEP – efeitos hemodinâmicos

Redução da pré-carga ↑Pressão pleural :↓Retorno

venoso ↑ Resistência vascular

pulmonar Compressão da veia cava

Redução da pós -carga ↑ Pressão extra-mural

Débito cardíaco ↓ Se hipovolemia ↑ Se normovolemia

Volume Corrente

É o volume de ar inspirado e expirado em cada incursão respiratória normal.

Rotina – 7 a 8 ml / kg de peso SARA- entre 4 e 6 ml / kg de

peso DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de

Volumes correntes elevados aumentam as pressões nas vias aéreas, podem provocar VOLUTRAUMA.

Fluxo Inspiratório

Valor inicial:

Fluxo(l/min) = Peso (kg) x 0,6 a 0,9

Valores habituais:

Fluxo inspiratório = 40 a 60 l/min

Fluxos elevados diminuem o tempo inspiratório e aumentam a pressão no interior das vias aéreas.

Sensibilidade

Utilizada nas modalidades A/C, SIMV, PSV;

Esforço do paciente para deflagrar o ventilador;

Pode ser a Pressão ou Fluxo;

Pressão: - 0,5 a – 2,0 cmH2O

Fluxo: 04 a 06 l/min (+ sensível)

Relação I:E

Usar relação I:E de 1:2 até 1:3. (Ventilação espontânea – 1:1,5 – 1:2)

As seguintes variáveis interferem na relação I:E

–Fluxo inspiratório

–Padrão do fluxo inspiratório

–Volume corrente

–Tempo inspiratório

Frequência Respiratória

VALORES INICIAIS: FR = 12 a 16 rpm

Freqüências elevadas podem produzir alcalose respiratória e aparecimento de auto-PEEP.

Freqüências baixas podem provocar acidose respiratória.

Desmame da Ventilação Mecânica

“O desmame é descrito por diversosautores como a área da penumbra da

terapia intensiva”

Definição

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação

artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica por tempo

superior a 24 horas

Desmame da VM

Teste de Respiração EspontâneaComo fazer o teste?

PRIMEIRA OPÇÃO

Paciente fora da ventilação mecânica↓

Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas↓

Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%

Desmame da VM

Teste de Respiração EspontâneaComo fazer o teste?

SEGUNDA OPÇÃO

BIPAP ou CPAP↓

Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo “T” e PSV no teste

de respiração espontânea

Desmame da VM

Critérios de Interrupção do Teste de Respiração Espontânea

Desmame da VM

Conduta no Paciente que NÃO passou noTeste de Respiração Espontânea

Permanecer 24 horas em um modoventilatório que ofereça conforto

↓Novo teste de respiração espontânea

↓Nova tentativa de progredir o desmame

após 24 horas

Desmame da VM

Conduta no Paciente que Passou noTeste de Respiração Espontânea

Técnica de Desmame

Desmame da VM

Redução Gradual da Pressão de Suporte

Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cm H2O de duas a quatro vezes por dia

↓Até atingir uma PS entre 5 e 7 cm H2O

↓Este método comparado com modo SIMV e Tubo “T”

foi superior no estudo de Brochard

Desmame da VM

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada SIMV

Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido este o método menos adequado empregrado pois resultou em maior tempo de ventilação mecânica

Na maioria dos estudos o método SIMV foi usado sem pressão de suporte

DÚVIDAS???

OBRIGADA!!!

Bibliografia

J Bras Pneumologia. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

www.pneumoatual.com.br

Apostila de Ventilação Mecânica – Tânia Mara Marchesin

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