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R. Periodontia - Junho 2009 - Volume 19 - Número 02

INTRODUÇÃO

O conhecimento dos morfotipos periodontais

tem contribuído consideravelmente no planejamen-

to em implantes, inclusive na prevenção de proble-

mas estéticos que possam aparecer após a finalização

do caso (Small & Tarnow 2000; Saadoun 1999).

Portanto, é importante associar as bases

biológicas da Periodontia com a Implantodontia para

esclarecer os problemas relacionados aos insucessos

de cada caso, em especial aqueles localizados na área

do sorriso. Desta forma, a Periodontia pode

proporcionar uma melhor chance de resultados e

fazer com que a reconstrução dos tecidos dentários

e gengivais seja o mais próximo do natural. A saúde

dos tecidos periimplantares é fundamental para

preservar os princípios biológicos da osseointegração.

A inflamação dos tecidos periimplantares pode

afetar o osso subjacente e ocorrer reabsorção e

conseqüente recessão gengival (Tarnow &

Eskow, 1995).

Vários fatores contribuem para a estética final

como o posicionamento tridimensional do implante

e principalmente o tipo de periodonto. Esta correla-

ção é de suma importância para o prognóstico do

caso (Saadoun, 1999). Assim como a quantidade de

tecido ósseo é necessária para a sua estabilização

A IMPORTÂNCIA DA MUCOSA CERATINIZADA NA ÁREAPERIIMPLANTARThe importance of the keratinized mucosa in the Peri-Implant Area

Elerati, E.L.1, Kahn, S.2

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi avaliar a espessura

da mucosa ceratinizada na face vestibular de implantes

unitários localizados entre dentes naturais, na região de

primeiros pré-molares, caninos, incisivos laterais e incisivos

centrais superiores, após 1 ano de instalação dos implan-

tes. O estudo incluiu 17 implantes instalados em 17 paci-

entes de ambos os sexos com faixa etária entre 23 e 59

anos de idade. A espessura da mucosa ceratinizada foi

medida utilizando um espaçador endodôntico no 25, com

um cursor de borracha esterilizado, e aferida por um

paquímetro digital. O instrumento foi introduzido na

mucosa ceratinizada vestibular, na região do implante, e

no dente adjacente ao implante, funcionando como gru-

po controle. A marcação foi feita 2 mm apical à margem

gengival em três pontos: o primeiro ponto foi marcado na

direção central da coroa (ponto C), o segundo na direção

da papila mesial (ponto M) e o terceiro na direção da papila

distal (ponto D). A medida da espessura da mucosa

ceratinizada do dente vizinho também foi avaliada em três

pontos, da mesma maneira que na região do implante.

Comparando-se a média da espessura nos pontos C e M

do implante e do dente vizinho, observou-se uma diferen-

ça estatisticamente significante (P < 0,05). Já a média do

ponto D do implante quando comparada com o dente vi-

zinho não apresentou diferença estatisticamente

significante (P > 0,05). Concluiu-se que a mucosa

ceratinizada nos pontos C e M do implante é mais espessa

que no dente vizinho, sendo tal diferença estatisticamente

significante.

UNITERMOS:

1 Mestrando em Reabilitação Oral – UVA

2 Mestre e Doutor em Periodontia – UFRJ

Recebimento: 27/08/08 - Correção: 28/01/09 - Aceite: 17/04/09

Mucosa ceratinizada. Tecido periim-

plantar. Implantes dentais. R Periodontia 2009; 19:71-77.

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inicial, a quantidade de tecido mole também é importante

para recobrir todas as estruturas protéticas, otimizando a

estética, a médio e longo prazo (Saadoun, 1999).

Quando o tratamento periimplantar refere-se a uma

área visível, cuja estética deve ser respeitada, a harmonia

tecidual é fundamental para se obter um tecido periimplantar

de uma qualidade idêntica a dos tecidos periodontais

dos dentes adjacentes (BORGHETTI, 2002; Tarnow &

Eskow, 1995).

As recessões gengivais são sequelas em implantes su-

periores de difícil resolução, podendo comprometer o trata-

mento restaurador através da aparência das cintas metáli-

cas desagradáveis na área de sorriso. Recomenda-se uma

espera de três meses para a estabilização do tecido moles

para selecionar o abutment ou a confecção da moldagem

final (Small & Tarnow, 2000).

Este defeito estético não previsto no planejamento pré-

cirúrgico provoca, mais tarde, na fase protética, uma desar-

monia gengival e dentária, destoando todo o conjunto e

insatisfação do paciente (Tarnow & Eskow, 1995).

Baseado no estudo da faixa de tecido ceratinizado e sua

variação de espessura e largura é que nos propusemos ava-

liar a variação de espessura da mucosa ceratinizada na área

de implante unitário e do dente vizinho, compreendendo os

primeiros pré-molares, caninos, incisivos laterais e incisivos

centrais. O estudo compara a média da espessura da mucosa

ceratinizada vestibular do implante com a do dente vizinho

e verifica se há diferença significativa.

REVISÃO DE LITERATURA

A gengiva é parte da mucosa mastigatória que circunda

a porção cervical dos elementos dentários e serve de cober-

tura para o osso alveolar. A gengiva inserida tem textura fir-

me, cor rósea coral e, com freqüência, sua superfície apre-

senta um pontilhado delicado que lhe confere o aspecto de

casca de laranja. (LINDHE, 1989).

Segundo Berglundh et al. (1991), há uma diferença fun-

damental entre os tecidos moles periodontais e os tecidos

moles periimplantares no que diz respeito ao sistema de in-

serção dos tecidos marginais. Enquanto a gengiva é inserida

na superfície dentária por fibras colágenas, a mucosa

periimplantar não possui esse sistema de inserção, o que a

torna mais facilmente destacável da superfície do implante.

A ausência do cemento na superfície do implante faz com

que as fibras colágenas da mucosa periimplantar sejam

inseridas no periósteo da crista óssea e projetem-se parale-

lamente à superfície implantar.

Maynard & Wilson (1980) classificaram o periodonto se-

gundo a espessura de tecido gengival e tecido ósseo

subjacente.

Kao & Pasquinelli (2002) realizaram um estudo sobre a

importância da diferença entre periodonto fino e espesso na

fase de planejamento do tratamento. Os tipos de periodonto

influenciam o tipo de planejamento e no prognóstico de

cada caso.

Em 2000, Muller et al., avaliaram a espessura da mucosa

mastigatória, usando o ultrassom, em quarenta adultos jo-

vens entre 19 e 30 anos. Não houve diferença na condição

periodontal entre homens e mulheres, fumantes e não fu-

mantes. A média de espessura da mucosa mastigatória va-

riou entre 1,29 a 2,29 mm. A mucosa mastigatória das mu-

lheres foi significativamente mais fina que a dos homens com

uma variação de 1,69 mm em média. A espessura aumenta

quanto mais distante estiver do respectivo dente. Em rela-

ção à gengiva interdental, a espessura variou de 1mm entre

os incisivos central e lateral e 1,8 a 2,1 mm entre o segundo

e terceiro molar.

Bittencourt et al. (2006) realizaram um estudo clínico para

comparar o resultado da terapia para recessão gengival usan-

do retalho semilunar posicionado coronalmente (SCPF) ou

enxerto de tecido conjuntivo e analisar a espessura gengival

nas diferentes técnicas cirúrgicas. Os autores utilizaram

espaçador manual endodôntico com um cursor de borracha

para aferir a espessura da mucosa ceratinizada. Após a re-

moção cuidadosa do espaçador endodôntico, a profundi-

dade de penetração foi mensurada com um compasso de

0,01 mm de resolução.

Tarnow & Eskow (1995) falaram sobre as considerações

estéticas em implantes unitários. A saúde dos tecidos

periimplantares é fundamental para preservar os princípios

biológicos da osseointegração. A inflamação dos tecidos

periimplantares pode afetar o osso subjacente e ocorrer

reabsorção e conseqüente recessão gengival. A quantidade

e a posição do osso, assim como os tecidos moles em rela-

ção ao dente adjacente e a colocação do implante influenci-

am na harmonia da dentição natural com restaurações im-

planto-suportadas.

Segundo Saadoun & Le Gall (1998), a saúde e a aparên-

cia da mucosa ceratinizada é um componente inseparável

do complexo estético, por isso a manutenção e o desenvol-

vimento do complexo osso e tecido mole estético se torna

um pré-requisito na terapia implantar, particularmente em

áreas estéticas.

Scarso Filho et al. (2001) relatam sobre as diferentes téc-

nicas de reabertura em implante. A técnica de dois estágios

(primeira fase: instalação dos implantes; segunda fase: rea-

bertura da mucosa gengival para colocação do cicatrizador)

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possibilita o ajuste dos tecidos moles para atender aos re-

quisitos estéticos e funcionais, podendo manter, criar ou

aumentar a faixa de gengiva ceratinizada. Para manutenção

ou correção da espessura e posição mucosa ceratinizada,

são utilizadas principalmente as técnicas da perfuração com

bisturi circular, retalho com dobra cervical, retalho posicionado

apicalmente e retalho convencional.

Cardaropoli et al. (2006) avaliaram dimensionalmente as

alterações dos tecidos periimplantares de restaurações uni-

tárias na região anterior da maxila desde o momento da co-

locação dos implantes até após 1 ano de carga. Exames clí-

nicos e radiográficos foram feitos na colocação da coroa, e

após 1 ano de carga. A avaliação dos tecidos moles na área

dos implantes e nas áreas vizinhas foi feita antes, durante e

depois da colocação do implantes, antes da colocação do

abutment, após instalação da coroa e 1 ano de carga. A

espessura da mucosa na vestibular aumentou, porém hou-

ve uma discreta remissão em 1 ano. Durante o correspon-

dente intervalo, a média do deslocamento apical da mar-

gem do tecido mole vestibular foi de 0,6 mm. Um mesmo

ponto de referência foi usado para avaliar o aspecto vestibu-

lar do dente vizinho. A altura do tecido mole foi medida na

colocação da coroa e após 1 ano, assim como nos dentes

vizinhos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Participaram da pesquisa 17 pacientes (12 mulheres e 5

homens), com rebordo desdentado que receberam um im-

plante unitário nas regiões de primeiros pré-molares, cani-

nos, incisivos centrais e incisivos laterais superiores, de am-

bos os gêneros, com idade mínima de 23 e máxima de 59

anos (Média 45,41 e desvio padrão 13,60). Os implantes eram

do padrão Bränemark, parafusados (Conexão®). Os implan-

tes foram instalados pelos alunos do Curso de Aperfeiçoa-

mento de Implantes, da Associação Brasileira de Odontolo-

gia, na cidade de Juiz de Fora, MG, durante os anos de 2001

a 2006. A técnica cirúrgica utilizada foi o protocolo de

Bränemark, através da técnica cirúrgica de dois estágios e a

reabertura foi feita com retalho convencional, segundo Scarso

Filho et al. 2001. Foram incluídos na pesquisa apenas os

implantes unitários entre dentes naturais na mesial e na

distal. Todos os casos estavam com as próteses sobre

implante definitivas concluídas há pelo menos 1 ano.

Foram incluídos pacientes que receberam implantes pela

técnica convencional e aguardado 6 meses para

osseointegração, sem cirurgia de enxerto ósseo, gengival e

sem carga imediata.

A análise da mucosa ceratinizada foi realizada por um

único examinador, pelo menos 1 ano após a instalação das

próteses definitivas sobre os implantes. A metodologia utili-

zada seguiu o mesmo parâmetro de Bittencourt et al. (2006),

para aferir a espessura da mucosa ceratinizada.

A tabela abaixo ilustra a característica dos implantes:

EXAMEO exame clínico dos pacientes foi realizado sob anestesia

local e por um único examinador. Os seguintes parâmetros

clínicos foram analisados:

1) a largura da mucosa ceratinizada (LMC), medida como

a distância da margem gengival até a linha mucogengival

(Figura 1) .

2) Espessura da mucosa ceratinizada. Esta foi medida

através de um espaçador endodôntico no 25 (Maillefer), com

um cursor de borracha esterilizado. O instrumento foi intro-

duzido na mucosa ceratinizada vestibular na região do im-

plante e no dente adjacente ao implante, funcionando como

grupo controle (Figura 2).

A marcação foi feita 2 mm apical a margem gengival em

três pontos (Figura 3), tanto na margem gengival da coroa

do implante quanto do dente natural vizinho. O primeiro

ponto foi marcado na direção central da coroa do implante

(impl C), o segundo na papila mesial (impl M) e o terceiro na

papila distal (impl D). A medida da espessura da mucosa

ceratinizada do dente vizinho também foi avaliada em três

pontos, da mesma maneira que na região do implante. O

primeiro no ponto central da coroa do dente natural (viz C),

o segundo na papila mesial (viz M) e o terceiro na papila

distal (viz D).

A amostra C refere-se às medidas da espessura da

mucosa ceratinizada no ponto C do implante comparada

com a medida da mucosa ceratinizada no ponto C do dente

HEXÁGONO HEXÁGONO DIÂMETRO COMPRIMENTO INTERMEDIÁRIO TIPO DEINTERNO EXTERNO PRÓTESE

10 7 Média: 3,80 Média: 14,50 Cera One: 8 Parafusada: 3

Desvio padrão: 0,41 Desvio padrão: 2,25 Esteticone:1 Cimentada: 14

Ausente: 8

Tabela 1

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vizinho. As amostras D e M também se referem às medidas

no ponto D e M.

A medida registrada no espaçador endodôntico foi

transferida para o paquímetro Digital (Mitutoyo) – que regis-

trou a espessura da mucosa ceratinizada nos três pontos na

região do implante e no dente natural vizinho (C, D e M).

Figura 4.

A mucosa ceratinizada ao redor dos implantes analisa-

dos foi dividida em dois tipos: espessa e fina. A classificação

do tipo de periodonto analisada neste trabalho seguiu a clas-

sificação citada no artigo de Kao & Pasquinelli (2002).

RESULTADOS

Ao analisar os dados das amostras C, D e M temos os

seguintes dados:

O Teste Estatístico Mann-Whitney aproximado para a

distribuição normal (0,1), foi utilizado para avaliar se há dife-

rença entre as médias da espessura da mucosa ceratinizada

nos pontos C, D e M do implante e do dente vizinho. O

Nível de Significância estabelecido é 5%.

Os resultados demonstram que há diferença significati-

va (p < 0,05) para as amostras C e M, porém para a amostra

D a diferença não foi significativa (P > 0,05) entre as médias.

DISCUSSÃO

Esta pesquisa procurou identificar se existe diferença

entre as médias de espessura de mucosa ceratinizada ao

redor de implantes unitários na região anterior superior e o

dente vizinho. A questão é se a espessura da mucosa

ceratinizada ao redor de implantes segue o mesmo padrão

de comportamento da mucosa ceratinizada do dente natu-

ral vizinho. Após analisar e medir a espessura da mucosa

ceratinizada ao redor de implantes unitários anteriores su-

periores, observou-se que o comportamento da mucosa

ceratinizada ao redor de implantes não seguia o mesmo

padrão de comportamento da mucosa ceratinizada em den-

tes naturais no que diz respeito à espessura desta.

A faixa de tecido ceratinizado varia de dente para dente,

sendo maior na região de incisivos e menor na região do

primeiro pré-molar, e a faixa era maior na maxila que na

mandíbula (BOWERS 1963; AINAMO & LOE 1966). Bengazi

et al.(1996) encontrou maior recessão ao redor de implantes

em áreas sem mucosa ceratinizada. Esses achados também

concordam com Saadoun et al.(1999) que afirma que a pre-

sença de uma faixa de mucosa ceratinizada permite a esta-

bilidade dos tecidos periimplantares e a manutenção da es-

tética, prevenindo a recessão gengival. Para Maynard & Wil-

son (1980), a espessura do periodonto tem um efeito

significante na ocorrência dos problemas mucogengivais.

Quando a dimensão do tecido ceratinizado é reduzida e a

espessura do processo alveolar é fina e clinicamente a gen-

giva vestibular mede menos de 2 mm, existe uma forte ten-

Figura 1: Largura da mucosa ceratinizada (LMC)

Figura 2: Medida da espessura da mucosa ceratinizada com espaçador endodôntico e cursor deborracha

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dência à recessão gengival. Baseado nestes autores o pro-

pósito deste trabalho de se conhecer as diferenças de es-

pessura da mucosa ceratinizada ao redor de implantes, ten-

de a acompanhar a literatura.

Diante das diferenças existentes entre os tecidos

periodontais e os tecidos periimplantares, vários estudos fo-

ram feitos sobre a espessura da mucosa periimplantar e seu

comportamento ao redor de implantes (Bengazi et al. 1996;

Berglundh & Lindhe 1996; Grunder 2000; Small & Tarnow

2000; Priest 2003; Kan 2003; Cardaropoli et al. 2006).

Em relação à espessura da mucosa ceratinizada na face

vestibular dos implantes, para Cardaropoli et al. (2006), esta

pode ser influenciada pela altura da porção de tecido mole

supracrestal. O autor, ao comparar a espessura da mucosa

periimplantar na região de incisivos superiores e no dente

vizinho, encontrou uma média da espessura da mucosa

periimplantar de 1,3 mm na fase da colocação do implante e

uma média de 2,2 mm 12 meses após a colocação da coroa.

Já a média da espessura da mucosa no dente vizinho era de

0,9 mm no momento da colocação do implante e de 1,0

mm 12 meses após a colocação da coroa. Houve então um

aumento da espessura da mucosa periimplantar na face ves-

tibular desde o momento da colocação do implante até 1

ano de instalação da coroa em média de 0,9 mm, o que não

aconteceu no dente natural vizinho. Estes achados coinci-

dem com os resultados deste trabalho ao verificar que a

mucosa ceratinizada na região do implante no ponto C (mé-

dia de 2,64 mm) se apresentou mais espessa que no dente

vizinho no ponto C (média 1,25 mm), dando uma diferença

de 1,39 mm em média. Cardaropoli et al. (2006) também

utilizou o dente natural vizinho ao implante para comparar

espessura da mucosa ceratinizada, assim como nesta pes-

quisa, porém a medida do autor foi feita com um ultrasson e

o ponto de referência foi realizado 3 mm apical a margem

da mucosa. Neste trabalho optou-se por registrar o ponto 2

mm pois em alguns casos o paciente apresentava apenas 2

mm de largura de mucosa ceratinizada.

Nos achados de Small & Tarnow (2000), as recessões,

medindo em média 1 mm, ocorrem em grande parte nos

primeiros 3 meses após a colocação dos abutments, sendo

mais acentuada na vestibular, se estabilizando após os 6

meses. Dessa forma o período mais crítico para a ocorrência

de recessões ao redor de implantes seria os primeiros 6 me-

ses. Os autores recomendam uma espera de 3 meses para a

estabilização dos tecidos moles, principalmente em áreas

estéticas para selecionar o abutment ou a confecção da

moldagem final prevenindo a recessão marginal dos tecidos

periimplantares. No presente trabalho os implantes analisa-

dos já tinham no mínimo 12 meses de instalação. Dessa for-

ma, os tecidos periimplantares da amostra já estavam no

período de estabilização.

A técnica de reabertura utilizada no estudo foi a técnica

Espessura da mucosa ceratinizada Espessura da mucosa ceratinizadana área do implante no dente vizinho

Ponto C Ponto D Ponto M Ponto C Ponto D Ponto M

2,64 mm 4,38 mm 4,20 mm 1,25 mm 3,82 mm 2,81 mm

Tabela 2

MÉDIA DA ESPESSURA DA MUCOSA CERATINIZADA NOS PONTOS C, D E M

Figura 3: Demarcação dos pontos central, mesial e distal Figura 4: Medida da espessura da mucosa ceratinizada feita pelo espaçador endodôntico sendotransferida para o paquímetro

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de retalho convencional na qual realiza-se uma incisão

supracrestal, em que metade da mucosa ceratinizada será

deslocada para vestibular e a outra metade para a palatina.

Esta técnica possibilita a obtenção de uma faixa de mucosa

ceratinizada satisfatória sem procedimentos de enxertos

(Scarso Filho et al. 2001).

Grunder (2000) e Priest (2003) avaliaram os tecidos

periimplantares após a colocação da coroa definitiva e Small

& Tarnow (2000) examinaram na fase colocação dos

cicatrizadores. Bengazi et al. (1996) avaliou no momento da

inserção da prótese, 6 meses, 1 e 2 anos depois.

Já Cardaropoli et al. (2006) avaliaram no momento da

colocação dos implantes, antes da colocação do abutment,

após instalação da coroa e após 1 ano de carga. Não foi

possível fazer um estudo longitudinal, pois as medidas dos

tecidos periimplantares não foram feitas desde o momento

da instalação dos implantes e sim somente um ano ou

mais após.

Berglundh & Lindhe (1996) correlaciona a reabsorção

óssea do alvéolo pós exodontia com estabelecimento do

defeito angular com o aumento da espessura da mucosa

ceratinizada nesta região. O autor também relata que, uma

vez o implante exposto na cavidade oral e em função é ne-

cessário o mínimo de espessura de mucosa para permitir uma

forma de mucosa ceratinizada adequada quando a

reabsorção óssea acontecer durante o primeiro ano seguido

da conexão do abutment e subsequente carga. Os autores

relatam que este aumento em espessura tem o intuito de

proteger a osseointegração. Todos os implantes analisados

tinham mais de 1 ano em função, e exposto ao meio bucal,

isto pode justificar o fato de ter sido encontrado nesta pes-

quisa um aumento na espessura da mucosa ceratinizada no

ponto central da face vestibular.

A metodologia do atual estudo foi baseada na

metodologia de Bittencourt et al. (2006), com a utilização

de espaçadores endodônticos para perfuração na mucosa,

com auxílio de um cursor de borracha para marcação da

espessura da mucosa ceratinizada.

Vários autores estudaram a mucosa ao redor de im-

plantes (Berglundh & Lindhe 1996; Small & Tarnow 2000;

Grunder 2000; Goldberg et al. 2001; Kan et al. 2003; Priest

2003; Cardaropoli et al. 2006) A amostragem dos autores

variou de 10 a 63 implantes. No presente estudo, com 17

implantes está coerente com as amostras encontradas na

literatura.

Estudos futuros podem ser realizados pelo método lon-

gitudinal, medindo-se as dimensões da mucosa desde a

colocação dos implantes até 2 anos em função e com uma

amostragem maior no intuito de colher dados iniciais e após

2 anos, a fim de ter fundamentos para melhores análises.

CONCLUSÃO

Há diferença estatisticamente significante entre as me-

didas médias de espessura da mucosa ceratinizada vestibu-

lar do implante e do dente vizinho nos pontos C e D. Nas

medidas feitas no ponto M não houve diferença estatistica-

mente significante.

Esta diferença de espessura da mucosa ceratinizada sig-

nifica que a espessura da mucosa ceratinizada ao redor do

implante apresenta-se sempre mais espessa que ao redor

do dente vizinho, sendo na maioria dos casos com um au-

mento da espessura da mucosa ceratinizada de quase 50%.

ABSTRACT

This study aimed to evaluate the thickness of keratinized

mucosa on the buccal surface of single-tooth implants placed

between natural teeth, in the area of first premolars, canines,

lateral incisors, and upper central incisors, one year after the

placement of the implants. The sample was composed of 17

implants placed in 17 patients of both gender, with age ran-

ge from 23 to 59 years-old. The thickness of keratinized

mucosa was measured using an endodontic finger spreader

#25 attached to a sterilized rubber stopper and verified by a

digital gauge. The instrument was inserted into the buccal

keratinized mucosa, in the implant region, and into the tooth

adjacent to the implant, functioning as control group.

Marking was done 2mm apically to the gingival margin in

three points: the first point was marked in the central direction

of the crown (point C), the second in the direction of the

mesial papilla (point M), and the third in the direction of the

distal papilla (point D). The measure of thickness of keratinized

mucosa of the neighboring tooth was also evaluated in three

points, the same way it was done with the implant region. A

statistically significant difference (P<0.05) was observed as

thickness average in points C and M of both the implant

and the neighboring tooth was compared. On its turn, the

average of the point D of the implant when compared to

the neighboring tooth did not present statistically significant

difference. It was concluded that keratinized mucosa in points

C and M of the implant are thicker than in the neighboring

tooth, being such difference statistically significant.

UNITERMS: Keratinized gingival. Periimplantar tissue.

Dental implants.

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