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Braz J Periodontol - December 2017 - volume 27 - issue 04

ASSOCIAÇÃO ENTRE PSORÍASE E DOENÇA PERIODONTAL: REVISÃO DA LITERATURAAssociation between psoriasis and periodontal disease: a literature review

Mariane Aparecida Savi Sanson1, Fábio André dos Santos2, Michel Fleith Otuki2

1 Doutoranda em Clínica Integrada pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), Ponta Grossa-PR – Brasil.2 Professor Doutor, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Odontologia, Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), Ponta Grossa-PR, Brasil.

Recebimento: 07/02/17 - Correção: 10/05/17 - Aceite: 03/07/17.

RESUMO

Evidências recentes apontam a psoríase como possível fator sistêmico capaz de interferir no desenvolvimento, progressão e severidade da doença periodontal. Por outro lado, o quadro infeccioso presente na doença periodontal pode atuar como fator de risco para o desenvolvimento da psoríase ou como fator desencadeador da exacerbação de lesões cutâneas em remissão. Este estudo buscou discutir os dados presentes na literatura científica a respeito da relação entre psoríase e doença periodontal e apresentar os possíveis mecanismos biológicos que poderiam sustentar esta associação. Foram selecionados 10 estudos clínicos observacionais, publicados até dezembro de 2016, que avaliaram a relação entre psoríase e doença periodontal. Uma sequência de estudos observacionais demonstra uma relação bidirecional entre a psoríase e doença periodontal, porém sem ainda poder estabelecer uma relação de causalidade entre elas que possa designar uma doença como comorbidade da outra. É evidente a necessidade de mais estudos, especialmente para evidenciar se esta relação realmente acontece de maneira causal, ou se ela ocorre indiretamente devido a presença de outros fatores envolvidos, como o impacto nos hábitos de vida do paciente com psoríase e a presença de fatores de risco genéticos e ambientais em comum nas duas patologias.

UNITERMOS: Doença periodontal, psoríase, inflamação, fatores de risco, comorbidades. R Periodontia 2017; 27: 46-56.

1. INTRODUÇÃO

A doença periodontal apresenta-se como uma condição inflamatória dos tecidos periodontais, podendo envolver a destruição das estruturas de suporte do dente, como o ligamento periodontal e osso alveolar (Kinane & Mark, 2007). Apesar de ser uma doença com perfil multifatorial, a presença do biofilme na junção dento-gengival apresenta-se como fator desencadeador de sua patogênese, sendo que a destruição tecidual encontrada na periodontite resulta da própria reação imune dos tecidos periodontais em resposta à presença prolongada do biofilme da superfície dental (Pihlstrom et al., 2005). A progressão da doença periodontal geralmente é lenta, porém a severidade e velocidade de progressão que a doença irá assumir dependerá da relação entre microrganismos e os mecanismos de defesa do hospedeiro (Kinane & Mark, 2007) e do tempo de duração da resposta inflamatória (Pihlstrom et al., 2005). Vários fatores ambientais e sistêmicos, como estresse, fumo e diabetes,

podem interferir nos mecanismos inflamatórios de defesa do hospedeiro, favorecendo a instalação e progressão da doença periodontal (Kinane & Marshall, 2001; Kinane & Mark, 2007; Newman et al., 2012). A hiperglicemia crônica verificada na diabetes altera a função quimiotática e fagocítica de neutrófilos, assim como o estresse e a depressão reduzem a função de respostas imune, impedindo a degradação de bactérias pelas células de defesa, aumentando os níveis de infecção com microrganismos patogênicos e maior grau de destruição tecidual na doença periodontal (Manouchehr-Pour et al., 1981; Javed et al., 2014; Warren, et al., 2014).

Evidências recentes apontam a psoríase como possível fator sistêmico capaz de interferir no desenvolvimento, progressão e severidade da doença periodontal (Preus et al., 2010; Fadel et al., 2013; Lazaridou et al., 2013; Ustun et al., 2013; Antal et al., 2014; Skudutyte-Rysstad et al., 2014; Ganzetti et al., 2014; Sharma et al., 2015).

A psoríase é uma doença inflamatória crônica sistêmica, com manifestações principalmente em pele, levando à

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Figura 1. Lesões de psoríase vulgar em braço de paciente que buscou atendimento nas clínicas odontológicas da Universidade Estadual de Ponta Grossa

Figura 2. Aspecto intrabucal de paciente com psoríase que buscou atendimento nas clínicas odontológicas da Universidade Estadual de Ponta Grossa.

hiperproliferação epidérmica (Nestle et al., 2009). Tanto a psoríase quanto a doença periodontal envolvem uma desregulação imune, e compartilham vários mecanismos biológicos para a manifestação da doença, levando a uma resposta exagerada do organismo à microbiota residente na superfície epitelial (Preus et al., 2010).

Também já foi demostrada uma possível relação bidirecional, em que a doença periodontal severa pode predispor ao desenvolvimento e à exacerbação da psoríase (Keller & Lin, 2012; Nakib et al., 2013). Pois, já é definido que agentes infecciosos podem atuar como fator desencadeador para a psoríase (Gudjonsson et al., 2003; Sabat et al., 2007; Telfer et al., 1992). Assim, pode ser levantada a hipótese de que a infecção presente na doença periodontal possa atuar de maneira semelhante exacerbando a psoríase (Nakib et al., 2013).

Essa possível relação entre psoríase e doença periodontal é apresentada sobretudo em estudos observacionais (Preus et al., 2010; Fadel et al., 2013; Keller & Lin, 2012; Lazaridou et al., 2013; Nakib et al., 2013; Ustun et al., 2013; Antal et al., 2014; Skudutyte-Rysstad et al., 2014; Ganzetti et al., 2014; Sharma et al., 2015), porém com resultados ainda obscuros, justamente pela limitação desse tipo de pesquisa, capaz de demonstrar associação entre as patologias, mas sem comprovar relação de causalidade entre elas (Nijsten & Wakkee, 2009).

Esta revisão de literatura buscou, através da discussão dos dados presentes na literatura científica, apresentar a relação entre a psoríase e a doença periodontal e os possíveis mecanismos biológicos capazes de explicar tal relação.

2. MATERIAL E MÉTODOS

Para a revisão de literatura buscou-se estudos que relacionassem as duas patologias, utilizando a seguinte estratégia de busca no banco de dados do PubMed: “((((((psoriasis) OR arthritic psoriasis) OR arthritis, psoriatic) OR psoriasis, arthritis) OR psoriatic arthritis)) AND (((((((adult periodontitis) OR aggressive periodontitis) OR attachment loss, periodontal) OR bone loss, periodontal) OR bone losses, periodontal) OR chronic periodontitis) OR periodontal disease)”. Foram selecionados artigos até dezembro de 2016 e apenas trabalhos publicados na língua inglesa. Todos os artigos encontrados foram avaliados por título e resumo selecionando-se apenas os trabalhos clínicos observacionais (transversal, caso-controle e coorte) que buscavam verificar a relação entre as duas patologias.

Após a seleção dos artigos para o estudo, outra pesquisa foi realizada em outras bases de dados via portal de periódicos

da CAPES (Web of Science, Scopus, CINAHL, Cochrane e Banco de Teses da CAPES), porém nenhum outro trabalho clínico observacional foi encontrado.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com a estratégia de busca adotada, a pesquisa resultou em 87 artigos, sendo selecionados apenas os estudos clínicos observacionais. Ao final, 10 artigos foram utilizados para o presente estudo, tendo seus achados mais importantes resumidos nas tabelas 01 e 02.

3.1. A PSORÍASE COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA PERIODONTAL

A psoríase pode ser definida como uma doença inflamatória crônica sistêmica mediada imunologicamente, levando à hiperproliferação epidérmica (Nestle et al, 2009). Manifesta-se essencialmente como lesões cutâneas em formas de placas avermelhadas bem definidas recobertas por descamações brancas (Griffiths & Barker, 2007; Lowes et al., 2014), podendo se apresentar clinicamente de diferentes formas, sendo a forma de psoríase vulgar (Figura 1) a mais comum (Hueber & McInnes, 2007; Sabat et al., 2007; Nestle et al., 2009; Adami et al., 2014). Estima-se que 2,5% da população brasileira seja afetada pelas diferentes variações da doença (Duarte et al., 2015).




TABELA 1: ESTUDOS QUE ANALISAM A PSORÍASE COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL TABELA 1: ESTUDOS QUE ANALISAM A PSORÍASE COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL (CONT.)

Referência Objetivos Método N Resultados e Conclusão

Preus et al. (2010)

Investigar a prevalência de DP em pacientes com psoríase em comparação com controles saudáveis.

Delineamento: Corte Transversal.Diagnóstico Psoríase: Pacientes de consulta dermatológica, com diagnóstico

de psoríase confirmado por residente em dermatologia usando o critério PASI.

Diagnóstico DP: Radiografias interproximaisde pacientes com psoríase ente 45 e 60 anos e controles. NOR em pontos

específicos e perda de dentes.

155 indivíduos com psoríase155 indivíduos controle

Foi encontrado NOR menor e um número maior de dentes perdidos em pacientes com psoríase em comparação aos controles pareados por idade e gênero.

Fadel et al. (2013)

Avaliar a experiência e risco a cárie e DP em indivíduos com e sem

psoríase.

Delineamento: Caso ControleDiagnóstico psoríase: questionário a respeito de sua saúde geral.Diagnóstico DP: coleta de amostras de saliva e exames clínicos e

radiográficos. Testes laboratoriais para verificar os níveis de proteína C-reativa.

89 indivíduos com psoríase leve a moderada

54 indivíduos controle

28% dos pacientes com psoríase e 8% do grupo controle apresentaram níveis de proteína C-reativa além dos limites normais.

Não encontraram diferenças na experiência ou risco à cárie ou DP em indivíduos com e sem psoríase. Homens com psoríase apresentavam menor NOA em comparação

aos homens sem psoríase. O grupo com psoríase apresentou um número menor de dentes e apresentou menor pH salivar, e indivíduos com AP tiveram menor secreção

salivar estimulada.

Lazaridou et al. (2013)

Avaliar a possível associação entre

periodontite severa e psoríase crônica em

placas.

Delineamento: Caso ControleDiagnóstico psoríase: Biópsia de pele para confirmar e com duração da

doença de pelo menos 6 meses. Pacientes atendidos com diagnóstico de lesões de pele sem fundo autoimune foram utilizados como controle.

Diagnóstico DP: PS e PCI nos sítios MsB e MdB em todos os dentes de dois quadrantes. A POA foi confirmada com radiografias. Foi considerado como periodontite severa a presença de 3 dos seguintes itens: 1. Sangramento

gengival; 2. Cálculo e sangramento; 3. Bolsa periodontal rasa (4 a 5 mm); 4. Bolsa periodontal profunda (6 mm ou mais).

100 indivíduos com psoríase crônica em placas

100 indivíduos controle pareados por idade e gênero

Correlação significativa entre psoríase e periodontite, psoríase e síndrome metabólica. Conclui-se que a periodontite está associada com psoríase, porém requer mais

estudos para elucidar sua relação com um contexto biológico plausível.

Ustun et al. (2013)

Determinar a possível relação entre periodontite

e artrite psoriática

Delineamento: Corte Transversal.Diagnóstico psoríase: Presença de ao menos 2 itens dos 4 critérios PsARC.

Diagnóstico DP: PS, PCI, IP e ISG.

51 indivíduos com artrite psoriática


PCI foi maior em pacientes com atrite psoriática. PS, IP ou ISG não tiveram diferença entre os grupos.

A severidade da periodontite determinada pela PCI foi maior no grupo com AP.

Antal et al. (2014)

Verificar a prevalência e severidade da DP em

grupos de pacientes com psoríase fumantes e não-

fumantes.

Delineamento: Caso-ControleDiagnóstico psoríase: psoríase diagnosticada por dermatologista antes do

início do estudo.Diagnóstico DP: IP, sangramento à sondagem, PS, PCI coletados em 6 sítios

por dente por um periodontista. Periodontite leve: PCI ≥ 1 mm em ao menos 2 dentes. Periodontite moderada: 3 sítios com PCI ≥ 4 mm e 2 ou

mais sítios com PS ≥ 3 mm. Periodontite severa: PCI ≥ 6 mm em ao menos 2 dentes e PS ≥ 5 mm em 1 ou mais sítios.

Tabagismo: os dados a respeito do hábito de fumo foram coletados através de questionários.

35 indivíduos com psoríase e fumantes

47 indivíduos com psoríase e não fumantes

24 Indivíduos controle fumantes65 indivíduos controle não

fumantes

A psoríase aumentou a probabilidade de o paciente apresentar doença periodontal severa em 4,373 enquanto o fumo aumentou em 24,278 (6 vezes mais).

Conclui-se que existe uma relação psoríase e doença periodontal e que o fumo pode ter um efeito permissivo no desenvolvimento de doença periodontal severa em

pacientes com psoríase.

Ganzetti et al. (2014)

Verificar a presença de lesões de mucosa oral e alterações gengivais

em pacientes com diagnóstico confirmado

de psoríase

Delineamento: Corte TransversalDiagnóstico psoríase: Realizados por um dermatologista. PASI >10% e DLQI

>10.Diagnóstico DP: Patologista oral clínico avaliou a presença de lesões orais.

Condição periodontal avaliada antes da realização da raspagem e 4 semanas após. PC diagnosticada por severidade de acordo com a PCI e como

generalizada ou localizada.


Pacientes psoriáticos têm risco aumentado para desenvolver tanto gengivite como periodontite.

Psoríase e gengivite / periodontite compartilham o mesmo processo patogênico inflamatório.

O objetivo de manter a saúde periodontal em pacientes com psoríase busca a redução dos fatores de risco desencadeadores da psoríase.




TABELA 1: ESTUDOS QUE ANALISAM A PSORÍASE COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL TABELA 1: ESTUDOS QUE ANALISAM A PSORÍASE COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL (CONT.)


Preus et al. (2010)

Investigar a prevalência de DP em pacientes com psoríase em comparação com controles saudáveis.

Delineamento: Corte Transversal.Diagnóstico Psoríase: Pacientes de consulta dermatológica, com diagnóstico

de psoríase confirmado por residente em dermatologia usando o critério PASI.

Diagnóstico DP: Radiografias interproximaisde pacientes com psoríase ente 45 e 60 anos e controles. NOR em pontos

específicos e perda de dentes.


Foi encontrado NOR menor e um número maior de dentes perdidos em pacientes com psoríase em comparação aos controles pareados por idade e gênero.

Fadel et al. (2013)

Avaliar a experiência e risco a cárie e DP em indivíduos com e sem

psoríase.

Delineamento: Caso ControleDiagnóstico psoríase: questionário a respeito de sua saúde geral.Diagnóstico DP: coleta de amostras de saliva e exames clínicos e

radiográficos. Testes laboratoriais para verificar os níveis de proteína C-reativa.

89 indivíduos com psoríase leve a moderada


28% dos pacientes com psoríase e 8% do grupo controle apresentaram níveis de proteína C-reativa além dos limites normais.

Não encontraram diferenças na experiência ou risco à cárie ou DP em indivíduos com e sem psoríase. Homens com psoríase apresentavam menor NOA em comparação

aos homens sem psoríase. O grupo com psoríase apresentou um número menor de dentes e apresentou menor pH salivar, e indivíduos com AP tiveram menor secreção

salivar estimulada.

Lazaridou et al. (2013)

Avaliar a possível associação entre

periodontite severa e psoríase crônica em

placas.

Delineamento: Caso ControleDiagnóstico psoríase: Biópsia de pele para confirmar e com duração da

doença de pelo menos 6 meses. Pacientes atendidos com diagnóstico de lesões de pele sem fundo autoimune foram utilizados como controle.

Diagnóstico DP: PS e PCI nos sítios MsB e MdB em todos os dentes de dois quadrantes. A POA foi confirmada com radiografias. Foi considerado como periodontite severa a presença de 3 dos seguintes itens: 1. Sangramento

gengival; 2. Cálculo e sangramento; 3. Bolsa periodontal rasa (4 a 5 mm); 4. Bolsa periodontal profunda (6 mm ou mais).

100 indivíduos com psoríase crônica em placas


Correlação significativa entre psoríase e periodontite, psoríase e síndrome metabólica. Conclui-se que a periodontite está associada com psoríase, porém requer mais

estudos para elucidar sua relação com um contexto biológico plausível.

Ustun et al. (2013)

Determinar a possível relação entre periodontite

e artrite psoriática

Delineamento: Corte Transversal.Diagnóstico psoríase: Presença de ao menos 2 itens dos 4 critérios PsARC.

Diagnóstico DP: PS, PCI, IP e ISG.

51 indivíduos com artrite psoriática


PCI foi maior em pacientes com atrite psoriática. PS, IP ou ISG não tiveram diferença entre os grupos.

A severidade da periodontite determinada pela PCI foi maior no grupo com AP.

Antal et al. (2014)

Verificar a prevalência e severidade da DP em

grupos de pacientes com psoríase fumantes e não-

fumantes.

Delineamento: Caso-ControleDiagnóstico psoríase: psoríase diagnosticada por dermatologista antes do

início do estudo.Diagnóstico DP: IP, sangramento à sondagem, PS, PCI coletados em 6 sítios

por dente por um periodontista. Periodontite leve: PCI ≥ 1 mm em ao menos 2 dentes. Periodontite moderada: 3 sítios com PCI ≥ 4 mm e 2 ou

mais sítios com PS ≥ 3 mm. Periodontite severa: PCI ≥ 6 mm em ao menos 2 dentes e PS ≥ 5 mm em 1 ou mais sítios.

Tabagismo: os dados a respeito do hábito de fumo foram coletados através de questionários.

35 indivíduos com psoríase e fumantes

47 indivíduos com psoríase e não fumantes

24 Indivíduos controle fumantes65 indivíduos controle não

fumantes

A psoríase aumentou a probabilidade de o paciente apresentar doença periodontal severa em 4,373 enquanto o fumo aumentou em 24,278 (6 vezes mais).

Conclui-se que existe uma relação psoríase e doença periodontal e que o fumo pode ter um efeito permissivo no desenvolvimento de doença periodontal severa em

pacientes com psoríase.

Ganzetti et al. (2014)

Verificar a presença de lesões de mucosa oral e alterações gengivais

em pacientes com diagnóstico confirmado

de psoríase

Delineamento: Corte TransversalDiagnóstico psoríase: Realizados por um dermatologista. PASI >10% e DLQI

>10.Diagnóstico DP: Patologista oral clínico avaliou a presença de lesões orais.

Condição periodontal avaliada antes da realização da raspagem e 4 semanas após. PC diagnosticada por severidade de acordo com a PCI e como

generalizada ou localizada.


Pacientes psoriáticos têm risco aumentado para desenvolver tanto gengivite como periodontite.

Psoríase e gengivite / periodontite compartilham o mesmo processo patogênico inflamatório.

O objetivo de manter a saúde periodontal em pacientes com psoríase busca a redução dos fatores de risco desencadeadores da psoríase.




TABELA 1: ESTUDOS QUE ANALISAM A PSORÍASE COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL (CONT.) TABELA 1: ESTUDOS QUE ANALISAM A PSORÍASE COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL (CONT.)


Skudutyte-Rysstad et al.

(2014)

Comparar a prevalência de periodontite e POA entre indivíduos com psoríase e um grupo

randomicamente selecionado como

controle.

Delineamento: Corte Transversal.Diagnóstico psoríase: Questionário com informações sobre idade, gênero, educação, cuidado dental, hábitos de fumo, doenças sistêmicas e uso de

medicamentos.Diagnóstico DP: Exame clínico e radiográfico. Exame oral incluiu: número de dentes perdidos, PS, PCI, presença de placa e sangramento à sondagem e

POR.

50 indivíduos com psoríase121 indivíduos controle.

Periodontite e POR se mostraram ser mais comuns entre pacientes com psoríase moderada / severa em comparação com a população em geral.

Sharma et al. (2015)

Explorar a frequência com que a PC está associada

com pacientes com psoríase em comparação

com indivíduos sistemicamente saudáveis

Delineamento: Caso ControleDiagnóstico Psoríase: severidade de acordo com PASI.

Diagnóstico DP: PS, PCI e POR.


PS e PCI apresentaram valores maiores no grupo com psoríase em comparação com o grupo saudável. A condição periodontal está associada com a severidade da psoríase.

Os resultados mostram uma relação entre PC e psoríase.

DP- doença periodontal; PASI- índice de área e severidade da psoríase, do inglês “Psoriasis Area and Severity Index”; NOR- nível ósseo radiográfico; NOA: Nível ósseo alveolar; AP – artrite psoriática; PS- profundidade de sondagem; PCI- perda clínica de inserção; MsB- mésio bucal; MdB- médio bucal; POA- perda óssea alveolar; PsARC - critérios resposta para diagnóstico de artrite psoriática, do inglês “Psoriatic Arthritis Response Criteria”; IP- índice de placa; ISG- índice de sangramento gengival; DLQI- índice dermatológico de qualidade de vida, do inglês “Dermatology Life Quality Index”; POR- perda óssea radiográfica; PC- Periodontite crônica.

TABELA 2: ESTUDOS QUE ANALISAM A DOENÇA PERIODONTAL COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE PSORÍASE TABELA 2: ESTUDOS QUE ANALISAM A DOENÇA PERIODONTAL COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE PSORÍASE (CONT.)


Keller & Lin (2012)

Investigar o risco subsequente para psoríase

após o diagnóstico de periodontite crônica

utilizando design coorte.

Delineamento: Coorte Prospectivo.Acompanhamento: 5 anos.

Diagnóstico DP: Primeiro diagnóstico de PC entre janeiro de 2001 e dezembro de 2004. Exame clínico de PS e radiografias. Foram excluídos os

pacientes com histórico de psoríaseDiagnóstico psoríase: Acompanhamento por 5 anos para verificar aqueles

que receberam subsequente diagnóstico de psoríase.

115365 indivíduos com periodontite crônica


Taxa de incidência de psoríase foi de 1,88 a cada 1000 pessoas por ano com PC, sendo 1,22 a cada 1000 pessoas por ano no controle.

Foi detectado um aumento no risco para psoríase entre pacientes com PC. O tratamento da periodontite atenua, mas não anula o risco subsequente de

psoríase.

Nakib et al. (2013)

Avaliar a associação entre DP e o risco de incidência

de psoríase.

Delineamento: Coorte Prospectivo.Acompanhamento: 10 anos

Diagnóstico DP: Autorrelato sobre diagnóstico odontológico de doença periodontal, através de questionários a cada 2 anos. História de POA e se

a perda era leve, moderada ou severa (método validado quando aplicado a profissionais da saúde) e número de dentes naturais que apresenta.

Diagnóstico psoríase: Autorrelato sobre diagnóstico médico de psoríase durante o período de acompanhamento.

60457 mulheres

Histórico de POA pode aumentar o risco subsequente de psoríase.Aumento do risco de psoríase para indivíduos com ligeira POA (RR 1,35, CI 95%: 1,03-

1,75) e POA moderada a grave (RR 1,49, 95% CI: 1,08-2,05), em comparação com indivíduos sem POA.

Número de dentes naturais e perdidos não estão associados com o risco a psoríase.

DP- doença periodontal; PC- Periodontite crônica; PS- profundidade de sondagem; POA- perda óssea alveolar; RR: risco relativo; CI- coeficiente de incidência.

As alterações causadas pela psoríase estão além das manifestações cutâneas, sendo capaz de promover um quadro de ativação endotelial e inflamação sistêmica (Nestle et al., 2009). Altos níveis de produtos inflamatórios oriundos de lesões psoriáticas de pele se difundem para a circulação sistêmica expondo outros tecidos do corpo a ação de mediadores inflamatórios, como TNF-α, IL-17, IL-1β (Adami

et al., 2014; Lowes et al., 2014). Estudos demonstram que pacientes com psoríase comumente apresentam outras doenças de origem inflamatória, como artrite psoriática e colite (Sabat et al., 2007). Sendo a doença periodontal uma condição que também apresenta origem inflamatória, é estudada a hipótese de a psoríase atuar como um possível fator de risco capaz de influenciar na condição periodontal do paciente




TABELA 1: ESTUDOS QUE ANALISAM A PSORÍASE COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL (CONT.) TABELA 1: ESTUDOS QUE ANALISAM A PSORÍASE COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA PERIODONTAL (CONT.)


Skudutyte-Rysstad et al.

(2014)

Comparar a prevalência de periodontite e POA entre indivíduos com psoríase e um grupo

randomicamente selecionado como

controle.

Delineamento: Corte Transversal.Diagnóstico psoríase: Questionário com informações sobre idade, gênero, educação, cuidado dental, hábitos de fumo, doenças sistêmicas e uso de

medicamentos.Diagnóstico DP: Exame clínico e radiográfico. Exame oral incluiu: número de dentes perdidos, PS, PCI, presença de placa e sangramento à sondagem e

POR.

50 indivíduos com psoríase121 indivíduos controle.

Periodontite e POR se mostraram ser mais comuns entre pacientes com psoríase moderada / severa em comparação com a população em geral.

Sharma et al. (2015)

Explorar a frequência com que a PC está associada

com pacientes com psoríase em comparação

com indivíduos sistemicamente saudáveis

Delineamento: Caso ControleDiagnóstico Psoríase: severidade de acordo com PASI.

Diagnóstico DP: PS, PCI e POR.


PS e PCI apresentaram valores maiores no grupo com psoríase em comparação com o grupo saudável. A condição periodontal está associada com a severidade da psoríase.

Os resultados mostram uma relação entre PC e psoríase.

DP- doença periodontal; PASI- índice de área e severidade da psoríase, do inglês “Psoriasis Area and Severity Index”; NOR- nível ósseo radiográfico; NOA: Nível ósseo alveolar; AP – artrite psoriática; PS- profundidade de sondagem; PCI- perda clínica de inserção; MsB- mésio bucal; MdB- médio bucal; POA- perda óssea alveolar; PsARC - critérios resposta para diagnóstico de artrite psoriática, do inglês “Psoriatic Arthritis Response Criteria”; IP- índice de placa; ISG- índice de sangramento gengival; DLQI- índice dermatológico de qualidade de vida, do inglês “Dermatology Life Quality Index”; POR- perda óssea radiográfica; PC- Periodontite crônica.

TABELA 2: ESTUDOS QUE ANALISAM A DOENÇA PERIODONTAL COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE PSORÍASE TABELA 2: ESTUDOS QUE ANALISAM A DOENÇA PERIODONTAL COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE PSORÍASE (CONT.)


Keller & Lin (2012)

Investigar o risco subsequente para psoríase

após o diagnóstico de periodontite crônica

utilizando design coorte.

Delineamento: Coorte Prospectivo.Acompanhamento: 5 anos.

Diagnóstico DP: Primeiro diagnóstico de PC entre janeiro de 2001 e dezembro de 2004. Exame clínico de PS e radiografias. Foram excluídos os

pacientes com histórico de psoríaseDiagnóstico psoríase: Acompanhamento por 5 anos para verificar aqueles

que receberam subsequente diagnóstico de psoríase.

115365 indivíduos com periodontite crônica


Taxa de incidência de psoríase foi de 1,88 a cada 1000 pessoas por ano com PC, sendo 1,22 a cada 1000 pessoas por ano no controle.

Foi detectado um aumento no risco para psoríase entre pacientes com PC. O tratamento da periodontite atenua, mas não anula o risco subsequente de

psoríase.

Nakib et al. (2013)

Avaliar a associação entre DP e o risco de incidência

de psoríase.

Delineamento: Coorte Prospectivo.Acompanhamento: 10 anos

Diagnóstico DP: Autorrelato sobre diagnóstico odontológico de doença periodontal, através de questionários a cada 2 anos. História de POA e se

a perda era leve, moderada ou severa (método validado quando aplicado a profissionais da saúde) e número de dentes naturais que apresenta.

Diagnóstico psoríase: Autorrelato sobre diagnóstico médico de psoríase durante o período de acompanhamento.

60457 mulheres

Histórico de POA pode aumentar o risco subsequente de psoríase.Aumento do risco de psoríase para indivíduos com ligeira POA (RR 1,35, CI 95%: 1,03-

1,75) e POA moderada a grave (RR 1,49, 95% CI: 1,08-2,05), em comparação com indivíduos sem POA.

Número de dentes naturais e perdidos não estão associados com o risco a psoríase.

DP- doença periodontal; PC- Periodontite crônica; PS- profundidade de sondagem; POA- perda óssea alveolar; RR: risco relativo; CI- coeficiente de incidência.

podendo acentuar a severidade da doença periodontal, pelo fato das duas doenças compartilharem do mesmo processo patogênico inflamatório (Ganzetti et al., 2014).

O primeiro estudo que discutiu a hipótese de se relacionar a doença periodontal com a psoríase foi um relato de caso em 1992. Após relatar que um paciente com psoríase apresentava máculas avermelhadas no tecido gengival, os

autores concluíram que o fato das lesões bucais ocorrerem juntamente com as lesões cutâneas e se localizarem apenas em regiões afetadas pela doença periodontal suportava a hipótese de que poderiam ser consideradas lesões psoriáticas gengivais, as quais podem contribuir na patogênese da doença periodontal (Yamada et al., 1992).

O primeiro estudo observacional transversal que avaliou




a hipótese de relação entre a psoríase e a doença periodontal buscou verificar a prevalência de doença periodontal em pacientes com psoríase. Estes apresentaram nível ósseo radiográfico menor, maior perda óssea, e maior número de dentes perdidos em comparação aos controles saudáveis (Preus et al., 2010). No entanto, não foi investigado o motivo da perda dentária, que pode ter ocorrido por diversos fatores além da doença periodontal. Outra limitação do estudo foi a avaliação do nível ósseo alveolar apenas por radiografias interproximais, as quais não permitem elaborar o diagnóstico de atividade da doença periodontal no momento, além de refletir um histórico de perda óssea alveolar que pode ter sido provocada por outros fatores além da doença periodontal, como procedimentos odontológicos iatrogênicos, como consequência de tratamento ortodôntico (Bondemark, 1998; Janson et al., 2003) ou trauma oclusal (Davies et al., 2001).

Uma pesquisa verificou a relação da doença periodontal com a artrite psoriática, uma das complicações associadas à psoríase, demonstrando que tais pacientes apresentavam maior perda de inserção dos elementos dentários e maior severidade da doença periodontal (Ustun et al., 2013). Porém, o estudo supra citado envolveu apenas 50 pacientes, sendo importante a comparação de seus resultados com outros estudos com maior tamanho amostral. Os autores verificaram que mesmo o grupo controle e o grupo com artrite psoriática apresentando valores similares de índice de placa, a perda clínica de inserção era maior no grupo com a doença, podendo indicar uma suscetibilidade de pacientes com artrite psoriática à progressão da periodontite (Ustun et al., 2013).

No mesmo ano, estudo de Lazaridou et al. (2013) abrangeu o dobro do tamanho amostral do estudo anterior e detectou uma correlação significativa entre psoríase e doença periodontal. O estudo apresentou algumas limitações como não incluir dados sobre hábitos, estilo de vida e higiene dental, os quais podem ter atuado como fatores de confusão já que apresentam interferência direta no desenvolvimento da doença periodontal.

Por outro lado, estudo de Fadel et al. (2013) não encontrou diferenças de experiência ou risco à doença periodontal em indivíduos com e sem psoríase. Porém ao separar os dados por gênero, homens com psoríase apresentavam menor nível ósseo alveolar do que homens sem psoríase. Neste mesmo estudo, o grupo com psoríase apresentou menor número de dentes, porém sem ser investigado o motivo que levou à perda dentária.

Antal et al. (2014), verificaram que pacientes com psoríase tinham maior risco de desenvolvimento de doença periodontal, especialmente na sua forma mais severa, e que em pacientes fumantes esse risco era seis vezes maior. Segundo os autores

estes dados não poderiam ser estatisticamente justificados apenas pela soma de dois fatores de risco. O trabalho discute que a psoríase aumenta a suscetibilidade do organismo a respostas imunes destrutivas em geral, por favorecer respostas mediadas por células B (Antal et al., 2014). É estabelecido que a doença periodontal torna-se progressiva a partir do momento em a resposta inflamatória local é dominada por células B, o que ocorre após uma expansão clonal de células Th2 (Ohlrich et al., 2009). A psoríase pode acentuar esse recrutamento de células B, pois, mesmo sendo uma patologia com perfil de células Th1, tais células também conseguem estimular células B através da secreção de IFN-γ (Antal et al., 2014; Del Prete, 1998), encontrado em níveis séricos elevados em pacientes com psoríase (Arican et al., 2005). Os autores trazem a hipótese de que o fumo pode acentuar essa ativação de células B, pois o fumo parece levar a uma sobre expressão de receptores do tipo Toll 4 (TLR-4) em células epiteliais das vias respiratórias, os quais reconhecem e se ligam ao LPS bacteriano, e essa ligação estimula a secreção de IFN-γ que irá ativar células B (Pace et al., 2008; Antal et al., 2014). Essa sobre expressão de TLR-4 é encontrada também em lesões de psoríase (Curry et al., 2003). No entanto, essa hipótese ainda precisa ser confirmada, pois não se sabe se as células dos tecidos periodontais são afetadas pelo fumo da mesma maneira, precisando de mais estudos a fim de confirmar esses resultados.

Ganzetti et al. (2014), no mesmo ano, verificaram um maior risco de desenvolvimento de gengivite e periodontite em pacientes com psoríase. Ambos os estudos não consideraram outros fatores comportamentais e de higiene bucal que pudessem predispor ao desenvolvimento da doença periodontal.

Resultados do estudo de Skudutyte-Rysstad et al. (2014) indicaram que casos de periodontite e perda óssea radiográfica se mostraram mais frequentes em pacientes com psoríase moderada a severa em relação à população em geral. Diferentemente dos demais estudos, a presença de biofilme foi avaliada neste trabalho, sendo que pacientes com psoríase apresentavam maiores proporções de sítios com presença de placa. Outro estudo, com apenas 33 pacientes com psoríase, verificou que pacientes com periodontite crônica apresentavam valores maiores de profundidade de sondagem e perda de inserção, relacionando a psoríase com a severidade da doença periodontal (Sharma et al.,2015). Além disso, foi verificado que o grupo de pacientes com psoríase apresentou menor número de indivíduos que relatavam fazer escovação diária dos dentes, indicando uma higiene bucal deficiente, porém esses dados não foram correlacionados com a presença de placa. Assim, sabendo que a presença de




biofilme é o principal fator etiológico da doença periodontal, talvez diferenças no aspecto comportamental de motivação para higiene bucal entre os grupos, ocasionado pelo impacto psicológico e psicossocial da doença no paciente psoríatico (de Korte et al., 2004), possa ter influência sobre os resultados dos estudos.

Comumente justifica-se a associação da psoríase com a doença periodontal pelo fato das doenças em questão possuírem mecanismos patofisiológicos similares (Ganzetti et al., 2014). Assim, em 2016, um estudo analisou especificamente o nível de estresse oxidativo produzido pela inflamação periodontal e seu impacto em pacientes com psoríase e artrite psoriática, hipotetizando-se que e elevação do estresse oxidativo produzido pela periodontite teria efeito direto na patogênese da psoríase e artrite psoriática. Entretanto, os resultados indicaram que a periodontite crônica contribuiu pouco para os níveis oxidativos sistêmicos, além de verificar como resultado adicional que a psoríase e artrite psoriática não produziram efeitos prejudiciais adicionais nos parâmetros clínicos de pacientes com periodontite crônica (Sezer et al., 2016).

3.2. A DOENÇA PERIODONTAL COMO FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA PSORÍASE

Outros estudos apontam a doença periodontal como fator de risco para o desenvolvimento de psoríase, indicando uma possível relação bidirecional entre as doenças. Sabe-se que a primeira manifestação da psoríase pode ocorrer em qualquer momento da vida (Griffiths& Barker, 2007), em que a predisposição genética tem papel importante na susceptibilidade para o desenvolvimento da doença (Sabat et al., 2007; Fry et al., 2015). Porém, vários fatores externos podem desencadear a doença, como trauma ou irritação mecânica, infecção viral ou bacteriana e medicamentos (Sabat et al., 2007; Nestle et al., 2009; Mrowietz et al., 2006; Fry & Barker, 2007). Existem relatos de que processos infecciosos podem preceder a primeira manifestação da doença, ou ser responsável por exacerbar lesões em remissão (Gudjonsson et al., 2003; Sabat et al., 2007; Telfer et al., 1992). Diante disso, pode-se inferir que a microbiota da doença periodontal possa atuar de forma semelhante como fator de risco para a manifestação da psoríase e como fator desencadeador de lesões em remissão (Nakib et al., 2013).

Além disso, a inflamação provocada pela doença periodontal crônica também tem impacto sistêmico, demonstrando aumento nos níveis de marcadores inflamatórios em todo o corpo, bem como elevando os níveis de proteína C-reativa, fator de trombina e de Von Willebrand e aumento na contagem de leucócitos. Isso pode contribuir

na exacerbação de processos inflamatórios distantes, como o que ocorre na pele psoriática (Preus et al., 2010; Keller & Lin, 2012).

Esta relação entre as patologias é demonstrada em estudos coorte, em que pacientes com periodontite crônica ou com histórico de perda óssea periodontal apresentavam maior chance de desenvolver psoríase ao longo dos anos (Keller & Lin, 2012; Nakib et al., 2013), e que o tratamento da doença periodontal atenua, mas não anula o risco subsequente de psoríase (Keller & Lin, 2012).

O delineamento prospectivo de estudos coorte torna-se interessante para a investigação de relação de causalidade entre as patologias, e por abranger grande número de indivíduos. Apesar do excelente tamanho amostral empregado no estudo conduzido por Nakib et al. em 2013, possibilitado pelo emprego de questionários para coleta de dados, uma das maiores limitações do estudo foi que o diagnóstico de doença periodontal (classificação em leve, moderada e severa) baseou-se no autorrelato dos participantes. Os autores defendem que este método, apesar de não validado especificamente para a população do estudo, quando empregado para profissionais da área da saúde como no caso do estudo, apresenta bons valores de sensibilidade e especificidade de perda óssea periodontal em comparação com a avaliação radiográfica (Pitiphat et al., 2002). Assim, o uso deste método de coleta de dados não validado para a população alvo do estudo pode ter impactado diretamente seus resultados, sendo importante interpretá-los dentro dessas limitações.

Os resultados do estudo coorte realizado por Keller e Lin (2012), apesar de indicarem que pacientes com periodontite crônica apresentam maior risco de desenvolvimento de psoríase, também devem ser analisados dentro do contexto de suas limitações. Entre elas está o fato do diagnóstico da doença periodontal e psoríase terem se baseado em informações de banco de dados, o que pode ser menos preciso do que a coleta clínica direta de dados com procedimentos padronizados. Além disso, os autores relatam a impossibilidade de analisar os resultados ajustando-os estatisticamente para outras variáveis de confusão, as quais não apresentavam registros no banco de dados (Keller & Lin, 2012). Um desses fatores é o tabagismo, o qual se apresenta como um fator de risco independente para o desenvolvimento tanto da doença periodontal (Tomar & Asma, 2000) quanto da psoríase (Emre et al., 2013).

Portanto, estudos observacionais demonstram uma associação entre as duas patologias, porém com informações limitadas sobre uma relação de causalidade entre elas. A probabilidade de observar uma relação causal é maior quando existe uma clara explicação biológica para a




associação, quando a associação é encontrada em vários estudos e quando há uma relação de dose-resposta entre a exposição ao possível fator de risco e o desfecho (doença) (Nijsten & Wakkee, 2009). Apesar de suas limitações, alguns estudos observacionais apresentam a associação da doença periodontal com psoríase, envolvendo especialmente casos mais acentuados de psoríase e casos de periodontite crônica (Preus et al., 2010; Keller & Lin, 2012), além de apresentarem possíveis mecanismos biológicos envolvidos na patogênese das duas doenças que podem sustentar a hipótese de relação causal entre elas.

Entretanto, o tema precisa ser alvo de novas investigações, especialmente pela heterogeneidade de parâmetros utilizados nos estudos atuais, pelo predomínio de pequenos tamanhos de amostra nos estudos, e pela possibilidade de vieses devido a escolha do método de coleta dos dados, como o autorrelato por exemplo. Ademais, dentre os estudos que avaliam essa associação predominam os observacionais de delineamento transversal e caso-controle, o que dificulta saber se uma patologia precedeu a outra (o que é necessário para determinar a relação de causalidade), devido a limitações inerentes ao próprio delineamento desse tipo de estudo. Além disso, a maioria dos estudos não investiga ou considera a presença de fatores de risco comportamentais compartilhados pelas duas patologias, o que impede a confirmação da hipótese de relação direta entre a doença periodontal e a psoríase.

Além do mais, uma grande dificuldade em se relacionar psoríase com comorbidades é o fato de a psoríase ter um impacto significativo na qualidade de vida de seu portador (Nestle et al., 2009), podendo ter efeito psicológico, físico e social (de Korte et al., 2004). Assim, vários comportamentos que podem ser adotados pelo paciente com psoríase, como o tabagismo, consumo de álcool, obesidade e sedentarismo, já se apresentam como fatores de risco independentes para várias doenças (Nijsten & Wakkee, 2009), entre elas a doença periodontal (Dalla Vecchia et al., 2005; Pihlstrom et al., 2005).

Outro fator que deve ser considerado, é que a doença periodontal e a psoríase apresentam fatores de risco genéticos e ambientais em comum (Lowes et al., 2014). Assim, quando em estudos observacionais, especialmente transversais, é levantada a hipótese de relação entre as patologias, o motivo da relação pode ser a presença de fatores etiológicos em comum, não significando exatamente que há uma relação de causalidade entre elas.

Diante do exposto, é possível afirmar que existe uma associação entre a doença periodontal e a psoríase, mas ainda não se pode designar a doença periodontal como uma comorbidade direta da psoríase ou vice-versa. É

evidente a necessidade de uma maior investigação do tema, especialmente com delineamento prospectivo, a fim de comprovar se essa relação entre a psoríase e a doença periodontal realmente acontece de maneira causal, ou se ela ocorre indiretamente devido a presença de outros fatores envolvidos, como o impacto nos hábitos de vida do paciente e a presença de fatores de risco genéticos e ambientais em comum nas duas patologias. Por fim, é importante buscar o que estabelece essa associação entre as duas patologias, com análises microbiológicas e bioquímicas, para confirmar sua real relevância clínica.

4. CONCLUSÃO

Uma quantidade limitada de estudos aponta uma associação entre a doença periodontal e a psoríase, porém a relação entre psoríase e demais condições inflamatórias já é bem estabelecida da literatura. Devido a possibilidade de interferência de outros fatores de risco em comum entre as patologias, a doença periodontal ainda não pode ser considerada uma comorbidade direta da psoríase ou vice-versa. As possibilidades levantadas até o momento são que a inflamação sistêmica produzida pela psoríase possa interferir na severidade do quadro da doença periodontal, além do foco infeccioso da doença periodontal poder atuar como fator desencadeador da psoríase. Partindo dessas hipóteses, o tratamento periodontal do paciente com psoríase torna-se indispensável, visando não apenas uma condição bucal saudável, mas colaborando também para o controle da exacerbação de lesões de psoríase. Contudo, fica evidente a necessidade de mais estudos a fim de comprovar essas hipóteses, levando-se em conta outros fatores de risco envolvidos nas duas patologias, para possibilitar o esclarecimento da real relevância clínica desta relação.

ABSTRACT

Recent evidence demonstrates psoriasis as a possible systemic factor that could affect the development, progression and severity of periodontal disease. Furthermore, the infections present in periodontal disease may act as a risk factor for psoriasis development or as a triggering factor in exacerbation of cutaneous lesions in remission. This study aimed to discuss the date found in scientific literature regarding the relation between psoriasis and periodontal disease and to present the possible biological mechanisms that could explain this association. There were selected 10 observational clinical studies published until December 2016 that evaluate the relation between psoriasis and periodontal




disease. A sequence of observational studies demonstrates a bidirectional relation between psoriasis and periodontal disease, but without establish a causal relation between theythat could determine a disease as a comorbidity of another. The needs for more studies is evident, especially to evidence if the relation really happens in a causal way, or if it

occurs indirectly due other factors involved, such as impact of psoriatic patient’s life habits and the presence of genetic and ambient risk factors shared byboth pathologies.

UNITERMS: periodontal diseases, psoriasis, inflammation, risk factors, comorbidity.

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Mariane Aparecida Savi Sanson

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