psoríase na infância e adolescência-2009

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EDUCAO MDICA CONTINUADA Psorase na infncia e na adolescncia *Psoriasis in childhood and adolescence

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Ricardo Romiti1 Marcelo Arnone3

Luciana Maragno2 Maria Denise Fonseca Takahashi4

Resumo: A psorase doena inflamatria crnica, imunologicamente mediada, recorrente e de carter universal. Aproximadamente um tero dos adultos acometidos refere incio da doena antes dos 16 anos de idade. Quanto mais precoce, mais grave tende a ser a evoluo do quadro. Em crianas, as leses podem ser fisicamente desfigurantes, causando prejuzos psicolgicos e evidente comprometimento da qualidade de vida. As medicaes sistmicas utilizadas na psorase, bem como a fototerapia, tm indicao limitada na infncia, devido aos efeitos cumulativos das drogas, baixa aceitao e ao risco de teratogenicidade. Nesta seo, discutiremos as principais manifestaes clnicas da psorase na infncia e na adolescncia, bem como os diagnsticos diferenciais, opes teraputicas e prognstico. Palavras-chave: Adolescente; Criana; Epidemiologia; Infncia; Psorase; Quadro clnico; Teraputica Abstract: Psoriasis is a chronic, immunologically mediated, recurrent and universal inflammatory disorder. Approximately one third of adults refer onset before 16 years of age. The sooner the onset, the worse is the prognosis. In children, lesions may be physically disfiguring, leading to psychological impairment and evident loss of quality of life. Systemic therapy used in psoriasis, as well as phototherapy, has limited use in children due to accumulative effects of drugs, low acceptance, and risk of teratogenicity. In this section, we discuss the main clinical aspects of psoriasis in childhood and adolescence, differential diagnosis, therapeutic options, and prognosis. Keywords: Adolescent; Child; Clinical features; Epidemiology; Infancy; Psoriasis; Therapeutics

INTRODUO A psorase vulgar representa uma dermatose rara na infncia e corresponde a cerca de 4% de todas as dermatoses observadas em doentes menores de 16 anos.1 A psorase de incio na infncia tem alta incidncia familiar. A apresentao mais comum na primeira infncia se caracteriza pelo surgimento de placas eritematosas bem delimitadas envolvendo a genitlia e as regies gltea e periumbilical, tendendo a ser persistente e rebelde ao tratamento (Figura 1). O acometimento facial no raro. Com o passar do tempo, novas placas eritematoescamosas tendem a surgir, acometendo, principalmente, o tronco e os membros.

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 04.11.2008. * Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None1 2 3 4

Mdico assistente. Departamento de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Mdica residente. Departamento de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Mdico assistente. Departamento de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Mdica assistente. Departamento de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil.

2009 by Anais Brasileiros de Dermatologia

LVariantes da psorase de incio na infncia incluem as de acometimento periungueal, com graus variveis de onicodistrofia (Figura 2), bem como formas restritas ao couro cabeludo. A psorase gutata raramente observada em crianas com menos de cinco anos de idade. O tratamento depender, basicamente, da gravidade do quadro, da associao com quadro articular, de eventuais comorbidades, da idade do doente, de teraputicas prvias e de eventos adversos ocorridos. Ressalta-se que, at o momento, nenhum tratamento sistmico est autorizado pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da psorase naAn Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.

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infncia. No Brasil, a acitretina e a ciclosporina so indicadas para uso peditrico no tratamento de casos graves de psorase. No caso do metotrexato, a bula no especifica indicao para crianas com psorase, mas refere o seu uso no controle sintomtico da psorase recalcitrante, grave e incapacitante e que no responda adequadamente a outras formas de terapia. HISTRICO O primeiro relato histrico da psorase se deve a Celsus (25 a.C.-45 d.C.). Hipcrates (460-375 a.C.) descreveu leses de aspecto semelhante psorase que classificou como erupes escamosas, denominando-as lopoi (de lepo, descamar). Foi Galeno (133-200 d.C.) quem cunhou a palavra psorase, do grego psora, prurido. No entanto, o acometimento palpebral associado a outras leses psoriasiformes, bem como a presena de descamao e prurido nessa descrio original de Galeno, sugerem a hiptese de que seu relato se referia, na verdade, ao eczema seborreico. At o final do sculo XVIII, psorase e hansenase eram classificadas em conjunto e os doentes acometidos eram tratados com o mesmo preconceito e marginalizao por parte da sociedade. Coube a Willan, no incio do sculo XIX, a caracterizao criteriosa e precisa da psorase, bem como a descrio de suas diferentes variantes clnicas. Somente em 1841, a psorase foi definitivamente separada da hansenase por Ferdinand von Hebra. EPIDEMIOLOGIA Embora a psorase seja uma dermatose pouco relatada em crianas, a verdadeira prevalncia nessa faixa etria desconhecida.2 Estima-se que de 25-45% dos casos possam iniciar seu curso antes dos 16 anos de idade e, em cerca de 2% dos casos, antes dos dois anos de vida.3 A psorase pode ainda, excepcionalmente, ser congnita ou nevide.4 Embora, no passado, tenha sido observada

maior prevalncia de psorase em crianas do sexo feminino, estudos atuais indicam que ambos os gneros so afetados igualmente, como ocorre nos adultos.5,6 O risco de desenvolver psorase maior quando um dos pais afetado ou ambos o so. Entre os doentes que desenvolvem psorase na infncia, 49% apresentam familiares de primeiro grau afetados pela doena, enquanto que, nos doentes com incio das leses na vida adulta, esse nmero atinge 37%. Estudos com pares de gmeos demonstram uma concordncia entre gmeos monozigticos de at 75%6. ETIOPATOGENIA Apesar dos avanos na ltima dcada, a causa da psorase permanece desconhecida. Trata-se de doena inflamatria crnica da pele e das articulaes, imunomediada, com predisposio polignica, caracterizada por complexas alteraes no crescimento e por diferenciao epidrmica e mltiplas anormalidades bioqumicas, imunolgicas e vasculares, alm da relao no compreendida com os agravos emocionais. No passado, considerava-se o distrbio dos queratincitos como a base etiopatognica da psorase; entretanto, atualmente, sabe-se tratar de alterao inicialmente imunolgica, mediada pela resposta tipo Th1.5,7,8,9,10 O componente gentico envolvido na etiologia da psorase pode ser evidenciado por estudos sobre a incidncia familiar, incidncia de casos na prole, grau de concordncia entre gmeos e identidade de antgenos de histocompatibilidade (HLA). Mltiplos alelos HLAs tm sido associados psorase, especialmente: HLACw6, HLA-B13, HLA-B17, HLA-B37, HLA-DR7, HLA-B46, HLA-B57, HLA-Cw1 e HLA-DQ9. Estudos recentes revelam loci de susceptibilidade denominados Psors, localizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q.5,6,11 Estudos populacionais com gmeos monozigticos demonstram haver, tambm, a participao de fato-

FIGURA 1: Acometimento isolado da regio das fraldas An Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.

FIGURA 2: Onicodistrofia associada psorase

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res ambientais no processo, entre eles, trauma cutneo, infeces (estreptococo Beta-hemoltico, HIV), drogas (ltio, betabloqueadores, antimalricos e interrupo de corticoterapia podendo, neste caso, levar grave psorase pustulosa generalizada e eritrodermia), vacinao, fatores psicognicos/emocionais, distrbios endcrinos e metablicos, tabagismo, abuso de lcool e variaes climticas.12 A possvel exacerbao da psorase pelo uso de anti-inflamatrios no hormonais, tetraciclinas e inibidores da ECA deve ser vista com cautela, pois, apesar da alta frequncia da utilizao dessas medicaes, esparsos so os relatos que associam seu uso piora da psorase.13 Na patogenia, h uma acelerao do ciclo germinativo epidrmico, um aumento das clulas em proliferao e um encurtamento do tempo de renovao celular na epiderme tanto da leso quanto na pele normal do paciente com psorase. Acredita-se que essa hiperproliferao de queratincitos se deva a um aumento da quantidade de fator de crescimento epidrmico (EGF), de fator de crescimento e transformao alfa (TGF-alfa) e da participao de citocinas pr- inflamatrias (IL-1, IL6, IFN-gama), que atuariam como mitgenos para essas clulas. Outro mecanismo implicado seria a falha na resposta dos queratincitos presentes nas leses de psorase a citoquinas inibitrias (IFN, TNF, TGF) produzidas por linfcitos CD8. Para a psorase do tipo em gota, tambm se descreve a autoimunidade induzida por reao cruzada a antgenos estreptoccicos. ASPECTOS CLNICOS A frequncia relativa dos tipos clnicos de psorase e as formas de apresentao da doena diferem entre os adultos e as crianas. A psorase em placas a variante clnica mais comum em crianas e adolescentes (3484%), desconsiderando-se a forma que acomete a rea das fraldas (psoriatic diaper rash).5 As leses se caracterizam por ppulas e placas eritematosas, bem delimitadas, de tamanhos variados e com descamao prateada, dispostas, no raro, de maneira simtrica. Na infncia, a psorase pode apresentar caractersticas atpicas, ou seja, placas eritematosas nicas ou pouco numerosas e ligeiramente descamativas, acometendo reas inslitas, especialmente a regio da face incluindo a poro periorbitria, perioral e nasal e dificultando o diagnstico, muitas vezes (Figura 3). Caracterstico da psorase infantil o acometimento folicular com prurido varivel, mais bem detectado nas leses dos membros (Figura 4A).14,15,16 Formas leves simulando pitirase alba podem ocorrer (Figura 4B). As leses de psorase acometem, em geral, o couro cabeludo, seguido da superfcie extensora das extremidades e tronco. Ocorre, frequentemente, distribuio simtrica das leses e ausncia de prurido (Figura 5A). O acometimento das mos, dos ps, da genitlia e das reas flexurais (Figura 5B), inclusive perium-

bilical, tambm mais comum em crianas.6,17 A forma congnita, definida como a ocorrncia de qualquer uma das variantes clnicas da psorase ao nascimento ou durante os primeiros dias de vida, extremamente rara. Habitualmente, expressa-se na forma de psorase em placas. Casos de psorase eritrodrmica congnita ou neonatal so ainda mais raros, so graves e demandam pronta interveno. O diagnstico diferencial, nesses casos, inclui a sndrome da pele escaldada estafiloccica, a sndrome do choque txico, a candidase, as ictioses congnitas, as imunodeficincias como a sndrome de Omenn, os distrbios metablicos, a dermatite atpica e seborreica, a pitirase rubra pilar e a mastocitose generalizada.1 O acometimento do couro cabeludo, com a presena de escamas brancas, aderentes e espessas ao redor dos folculos pilosos com leve eritema (pseudotinea amiantacea), pode levar queda temporria dos cabelos ou mesmo alopecia psorisica. Pode ocorrer leso nica em placa ou mesmo leses mal delimitadas e descamativas, clinicamente indistinguveis da dermatite seborreica.17,18 Topografia caracterstica em crianas o acometimento na rea das fraldas, que ocorre em crianas com at dois anos de idade. Diferentemente da dermatite de fraldas (dermatite de contato), as leses apresentam eritema mais claro e mais brilhante, bordas bem delimitadas e envolvimento das dobras inguinais, com prurido varivel. Classicamente, tais sinais e sintomas respondem muito pouco ao tratamento convencional para dermatite de fraldas. Aps uma a duas semanas do aparecimento do eritema na rea das fraldas, algumas crianas desenvolvem leses clssicas de psorase na face, no couro cabeludo, no tronco e nos membros.17 A psorase gutata uma variante clnica da psorase que acomete doentes peditricos em uma frequncia que varia entre 6,4% e 44%6. O quadro cutneo aparece

FIGURA 3: Acometimento centrofacial na psorase An Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.

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A

BFIGURA 4: A. Psorase de padro folicular; B. Psorase leve simulando pitirase alba

de forma abrupta e precedido, geralmente, por uma infeco estreptoccica (56-85% dos casos),5 comumente de vias areas superiores. Leses papulosas de at 1cm de dimetro esto dispostas simetricamente em toda a superfcie corprea, predominando no tronco e na raiz dos membros. Em geral, a psorase gutata regride espontaneamente em trs a quatro meses. Ocasionalmente, as leses podem persistir e aumentar de tamanho, tomando as caractersticas da psorase em placas.19 Em um prazo de dez anos, entre um e dois teros dos doentes com diagnstico de psorase gutata evolui para a forma crnica em placas. A psorase linear, forma rara de psorase, caracteriza-se por leses eritemato-escamosas seguindo as linhas de Blaschko. Pode ter incio na infncia ou na idade adulta e acometer, essencialmente, tronco ou membros, com extenso e progresso variveis. Deve ser diferenciada do nevo epidrmico verrucoso inflamatrio linear (Nevil), que surge na infncia e acomete, principalmente, as regies inguino-crural e genital, seguindoAn Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.

tambm as linhas de Blaschko. O prurido pode ser intenso. Apesar de a histopatologia evidenciar dermatite psoriasiforme, a cronicidade das leses e a resistncia a qualquer forma de interveno teraputica o diferenciam da psorase linear.6,20 A psorase pustulosa rara em crianas. Caracteriza-se por mltiplas pstulas, estreis, sobre base eritematosa. Pode ser generalizada ou localizada. A forma generalizada (von Zumbusch) pode ser desencadeada em um paciente com psorase vulgar por interrupo do corticide sistmico, por hipocalcemia, por infeco ou por irritantes locais. Geralmente, h comprometimento do estado geral, febre alta e leucocitose. A erupo sbita e generalizada, porm, comumente, persiste por poucas semanas, revertendo ao quadro anterior ou transformando-se em psorase eritrodrmica (Figura 6). A forma localizada compreende trs subformas: psorase pustulosa em placas ou anular, acrodermatite contnua de Hallopeau (pstulas ou lagos de pus nos quirodctilos e, mais raramente, dos pododctilos, de curso crnico, sem tendncia a remisso espontnea) e pustulose palmoplantar (caracterizada por surtos de pstulas estreis que comprometem palmas e/ou plantas, simetricamente, sem manifestaes).19 Complicaes raras dessa forma de psorase, descritas em crianas, so insuficincia renal, ictercia colesttica, leses lticas sseas e osteomielite multifocal estril.1 A forma anular, que associa leses eritematodescamativas e pstulas perifricas, parece ser exclusiva da infncia (Figura 7).2 Essa variante pode ser acompanhada de febre, osteomielite assptica e comprometimento pulmonar. Apresentaes clnicas menos frequentes nas crianas, quando comparadas aos adultos, so psorase eritrodrmica e artrite psoritica. Na psorase eritrodrmica, ocorre eritema intenso, universal, com descamao varivel. Pode acontecer na evoluo natural da doena ou, mais comumente, aps terapias intempestivas, interrupo de corticoterapia sistmica ou em pacientes com Sida. H ntido predomnio do eritema sobre a descamao. Pode ocorrer hipertermia ou hipotermia e, em casos de longa durao, pode haver diminuio do dbito cardaco e comprometimento das funes heptica e renal. O iminente risco de choque cardiovascular e mesmo sptico torna esses doentes extremamente graves, demandando imediata internao e pronta interveno teraputica associada a medidas de suporte.1,16,21 A artrite psorisica caracteriza-se por uma forma de artrite soronegativa, encontrada entre 5% e 42% dos doentes de psorase, sendo rara na infncia.22 Por outro lado, 8-20% dos casos de artrite na infncia so diagnosticados como artrite psoritica6. O pico de incidncia est entre 9 e 12 anos de idade e o sexo feminino ligeiramente mais acometido (F:M = 3:2)1. Eventualmente, alteraes oftalmolgicas podem estar associadas artrite psorisica. A forma mais frequente de artrite psorisica a

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A

FIGURA 6: Psorase eritrodrmica em menino de 11 anos de idade

B

FIGURA 5: A. Forma simtrica acral; B. Psorase na regio flexora dos membros

monoartrite ou oligoartrite assimtrica, que afeta, principalmente, articulaes das mos e dos ps. Outras formas menos comuns apresentam comprometimento simtrico, axial e, at mesmo, mutilante. A artrite pode preceder (19%) o quadro cutneo, aparecer concomitantemente (16%) ou surgir depois (em mdia, dez anos) do incio da psorase na pele (65%). Quase todas as formas de psorase podem cursar com artrite; em geral, quanto mais grave o quadro cutneo, maior a prevalncia da artrite. Os quadros cutneo e articular no tm relao do ponto de vista de atividade e evoluo. A uvete psorisica, uma forma de uvete anterior assimtrica, ocorre em 14-17% de crianas com artrite psorisica juvenil.22,23,24 Alteraes ungueais so observadas entre 10% e 40% das crianas com psorase, podendo preceder o aparecimento das leses cutneas e ser, durante anos, a nica manifestao da afeco. O grau de envolvimento

depende da localizao do processo psorisico no aparelho ungueal, da intensidade e do tempo de evoluo da molstia. O aspecto mais frequente de depresses cupuliformes, tambm designados de pits ungueais (unhas em dedal), por acometimento da prega ungueal proximal. Oniclise, hiperqueratose subungueal e manchas de leo so outras alteraes evidenciadas e correspondem ao acometimento do leito ungueal. Por fim, o acometimento da matriz ungueal pode levar onicodistrofia e traqueonquia. Esses padres tendem a ser similares em crianas e em adultos. Acometimento acral com graus variveis de onicodistrofia pode ser a nica manifestao em crianas (Figura 8). O envolvimento ungueal aumenta com a idade, com a durao e a extenso da doena e com a presena de artrite psorisica.25 Para confirmar o diagnstico, necessrio sempre excluir a onicomicose por exame micolgico. preciso lembrar que ambas podem coexistir, uma vez que a psorase ungueal aumenta a chance de contaminao por dermatfitos.26,27 DIAGNSTICO O diagnstico da psorase eminentemente clnico. Por meio da curetagem metdica de Brocq, obtm-se dois achados clnicos tpicos dessa dermatose: sinal da vela (estratificao das escamas) e o sinal do orvalho sangrante ou sinal de Auspitz (pequenos pontos de sangramento quando a escama removida).18 O halo ou anel de Woronoff (zona clara perilesional) bastante caracterstico da enfermidade, porm, raramente observado.19An Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.

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FIGURA 7: Forma anular da infncia

FIGURA 9: Psorase em placas generalizada em criana de dois anos de idade

O fenmeno isomrfico de Kbner manifesta o surgimento da dermatose em reas de pele s aps diferentes tipos de trauma local em doentes acometidos pela doena e geneticamente predispostos. A psorase caracteriza o exemplo clssico do fenmeno de Kbner, ocorrendo em cerca de 1/3 dos doentes com psorase. As leses surgem entre 10 e 14 dias aps o trauma. No entanto, o surgimento de leses aps poucos dias ou mesmo aps anos tambm relatado. A patognese desse fenmeno permanece controversa, enfocando, principalmente, alteraes imunolgicas e vasculares. O fenmeno pode ser evidenciado em 50% das crianas com psorase e em 39% dos adultos acometidos. Doentes Kbner-positivos podem se tornar Kbner-

negativos e vice-versa, independentemente de quaisquer medidas teraputicas empregadas.16, 17 Outro fenmeno recentemente descrito, o de Renbk, tambm designado Kbner reverso, expressa a situao na qual o traumatismo local imposto a uma placa de psorase resulta no desaparecimento da leso e no surgimento de pele aparentemente s no local. Doentes Kbner-positivos classicamente no apresentam o fenmeno de Renbk; os dois eventos parecem mutuamente exclusivos.20 No existe exame laboratorial especfico para o diagnstico de psorase1. O quadro histolgico no especfico, porm bastante sugestivo. As primeiras alteraes evidenciadas so a vasodilatao e o infiltrado inflamatrio perivascular. Este invade a epiderme, onde surge discreta espongiose, invaso de neutrfilos e paraqueratose. Em uma leso definida, ocorre alongamento regular dos cones epiteliais, com afinamento na poro suprapapilar; as papilas esto alargadas e edemaciadas, exibindo capilares dilatados e tortuosos. Na epiderme, ocorre paraqueratose, desaparecimento da camada granular e presena de agrupamentos de neutrfilos (microabscessos de Munro). Pode acontecer, principalmente na psorase pustulosa, a presena de cavidades contendo neutrfilos, denominadas pstulas espongiformes de Kogoj. O infiltrado inflamatrio presente discreto e composto de clulas mononucleares, especialmente, linfcitos.5,28 Diagnsticos diferenciais a serem considerados na infncia e na adolescncia incluem: dermatite seborreica, eczemas, micoses superficiais, sfilis secundria, pitirase rubra pilar, lquen plano, lpus eritematoso, pitira-

FIGURA 8: Psorase acral com onicodistrofia An Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.

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se liquenide crnica, Nevil, acrodermatite enteroptica, pnfigo foliceo eritrodrmico, eritrodermia por drogas, pustulose subcrnea de Sneddon-Wilkinson, pustulose exantemtica aguda generalizada e impetigo bolhoso (Quadro 1).16,19 TRATAMENTO O tratamento da psorase tem por objetivo o controle da enfermidade e a melhora da qualidade de vida do doente. Para se determinar o melhor esquema teraputico, deve-se considerar sexo, idade, quadro clnico, gravidade da doena, sinais e sintomas associados, comorbidades, medicaes concomitantes, tratamentos prvios, efeitos adversos ocorridos e a participao dos pais ou responsveis no tratamento. Inicialmente, devem-se esclarecer os doentes e os pais ou responsveis sobre as caractersticas da enfermidade e o seu curso, bem como orient-los sobre a importncia da exposio solar2. Para alguns doentes, o acompanhamento psicoterpico pode ser necessrio.21 Na maioria dos doentes peditricos, a psorase pode ser tratada com medicaes tpicas. A fototerapia opo para casos mais extensos e refratrios. A terapia sistmica reservada para casos graves e extensos (Figura 9), sem controle com tratamento tpico e/ou fototerapia.1,6,19 Sendo assim, as teraputicas especficas dependero da forma e da extenso da doena.28-32 Tratamento Tpico Na forma de monoterapia ou esquema combinado, o uso de medicaes tpicas costuma ser suficiente para o controle das formas leves da psorase. Nas formas moderadas a graves, o tratamento local, quando associado fototerapia e/ou teraputica sistmica, propicia maior conforto ao doente, acelera a melhora e minimiza o prurido. Emolientes e/ou umectantes (lactato de amnia, vaselina, ceramidas ou leo mineral) e, nas leses hiperqueratsicas, os ceratolticos (cido saliclico 3-6%, uria 5-20%) devero ser includos em qualquer esquema teraputico, seja como coadjuvantes ou em alternncia com os produtos ativos ou, at mesmo, em fases assintomticas. As opes de uso tpico so as que se seguem. Corticosterides tpicos: apresentam ao anti-inflamatria, antiproliferativa (antimittica), imunossupressora, vasoconstritora e antipruriginosa. a teraputica tpica mais utilizada nos casos de psorase infantil. A eficcia da resposta aos corticosterides tpicos varia conforme a forma clnica, sendo alta na psorase invertida, moderada na psorase do corpo e discreta na psorase palmo-plantar e ungueal. A localizao das leses de psorase determina a potncia dos corticosterides tpicos a serem utilizados, devido ao risco de efeitos adversos. Corticosterides de mdia e alta potncias so indicados para leses no couro cabeludo, no tronco e nos membros. J os de menor potn-

cia so indicados em leses localizadas na face, nas regies periauriculares, em dobras e na genitlia. Aps a melhora clnica, deve-se tentar a substituio por corticosterides de menor potncia, a fim de evitar o desenvolvimento de atrofia, estrias e hipertricose e a inibio do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, principalmente em crianas. A taquifilaxia, ou seja, a perda de eficcia pelo uso contnuo da medicao e pela necessidade de preparados cada vez mais potentes, uma constante nesta enfermidade. Coaltar (2-10%): tem como veculo vaselina, cold cream ou pomadas. Quando em uso isolado, tem ao moderada na psorase em placas, mas, quando associado fototerapia, sua ao potencializada. Pode ser combinado com cido saliclico 2-5% em leses hiperqueratsicas. Representa opo teraputica muito eficaz e de baixssimo custo. No couro cabeludo, pode ser usado sob a forma de liquor carbonis detergens (coaltar 20% em lcool 95o, emulsificado com extrato de quilaia, diludo em cremes ou emulses) ou mesmo na forma de xampus. A foliculite o efeito colateral mais frequente da utilizao do coaltar. Entre os inconvenientes do seu uso, pode-se citar a baixa aceitao cosmtica. Existe conflito acerca da potencial carcinogenicidade do coaltar. Apesar de estudos in vitro e estudos em animais demonstrarem claramente seu potencial carcinognico, estudos epidemiolgicos com o uso de coaltar em seres humanos no demonstram aumento da incidncia de neoplasias no grupo estudado.33 Mtodo Gckerman: indicado para psorase disseminada em placas, no eritrodrmica. a associao do coaltar com a radiao UVB. A pomada de coaltar aplicada no doente, devendo permanecer pelo maior tempo possvel. A aplicao de UVB feita em doses crescentes, diariamente ou em dias alternados, sem a remoo da pomada. Aps a irradiao, tomar banho para retirar escamas e reaplicar a pomada. Total de 20-30 aplicaes at o clareamento das leses. Antralina (ou ditranol): acredita-se que seu efeito seja citosttico, reduzindo a atividade mittica das clulas epidrmicas psorisicas. Pode ser usada em baixas concentraes (0,1-0,5%) durante 24 horas ou em altas concentraes (1-3%) em aplicaes de apenas 15 a 30 minutos. Preparado em creme, pasta ou pomada. O clareamento costuma ocorrer em trs a quatro semanas. Substncia irritante, deve ser evitada em reas intertriginosas, prxima aos olhos e mucosas e em pele s perilesional, onde pode determinar eroses e bolhas. Mancha roupas, azulejos e a pele ao redor das leses. Praticamente, no h risco de toxicidade sistmica, apresentando excelente perfil de segurana na faixa peditrica. Considerada medicao altamente eficaz em psorase, leva a perodos de remisso prolongados na ausncia de taquifilaxia.34 Calcipotriol: anlogo da vitamina D3 que diminui a proliferao e induz diferenciao dos queratincitos,An Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.

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QUADRO 1: Formas clnicas e principais diagnsticos diferenciais da psorase na infncia e na adolescncia Forma clnica Psorase em placas Diagnsticos diferenciais Eczema numular Tinea corporis Dermatite seborreica LESA Tinea capitis Dermatite atpica Dermatite seborreica Nevil Blaschkitis Acrodermatite enteroptica Dermatite de contato Candidase Eritrasma Candidase Eritrasma Tinea corporis Dermatite de contato Lquen plano Pitirase rsea Pitirase rubra pilar Pitirase liquenide crnica Sfilis secundria Pustulose exantemtica generalizada aguda Sndrome da pele escaldada estafiloccica Dermatose pustulosa subcrnea Tinea corporis Eritema anular centrfugo Sndrome de Sweet Disidrose infectada Tinea manum Onicomicose Onicodistrofia Lquen plano

Psorase no couro cabeludo

Psorase linear

Psorase na rea da fralda

Psorase nas flexuras

Psorase gutata

Psorase pustulosa (generalizada)

Psorase pustulosa (localizada)

Psorase pustulosa (palmoplantar)

Psorase ungueal

alm de modificar a resposta imune. seguro e, em monoterapia, tem eficcia mdia para o tratamento de ataque das formas leves e moderadas de psorase em adultos. Quando usado em esquemas combinados ou seqenciais com corticoterapia tpica, permite perodos de remisso mais prolongados, sem o efeito rebote que a monoterapia com corticosterides induz. Deve ser aplicado noite e lavado de manh. A eficcia e a seguAn Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.

rana do calcipotriol no tratamento de pacientes peditricos ainda no esto bem estabelecidas. Em diferentes relatos da literatura, o calcipotriol pomada tem se mostrado efetivo, bem tolerado e seguro em crianas com psorase, sendo a irritao local o efeito colateral mais comumente relatado.35-38 Embora no existam guidelines formais para uso em crianas, o uso de at 45g/sem/m2 em crianas parece no influenciar os nveis sricos de

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clcio.36 Pode provocar irritao da pele, especialmente da face, onde deve ser evitado. Alm de prurido, eritema e ardor, podem ocorrer foliculite e alteraes da pigmentao nos locais da aplicao. Imunomoduladores tpicos: pimecrolimus e tacrolimus podem ser indicados para formas localizadas na face, dobras e semimucosas, por provocarem menos efeitos colaterais do que os corticosterides e anlogos da vitamina D e por apresentarem melhor absoro nessas reas. A sua eficcia extremamente varivel. No Brasil, o pimecrolimus indicado em crianas a partir de trs meses de vida e o tacrolimus, a partir de dois anos. No devem ser utilizados em presena de infeces virticas, bacterianas ou fngicas.39 Retinides tpicos: o retinide usado em doentes com psorase o tazaroteno, disponvel em gel com concentrao a 0,01% e 0,05%. De eficcia leve a moderada, o tazaroteno indicado para psorase crnica em placas. No est aprovado para uso em crianas com psorase, porm h indicao para seu uso em acne para crianas maiores de 12 anos. No h estudos referentes eficcia e segurana do seu uso em crianas com psorase. Pode determinar irritao, queimao ou eritema local. No deve ser usado na face ou em dobras. No determina taquifilaxia e, atualmente, no se encontra disponvel no Brasil.34 Fototerapia e Tratamento Sistmico Fototerapia com PUVA, UVB banda larga (290320nm) e banda estreita (311nm). Trata-se de opo teraputica utilizada de modo isolado ou combinado a outras modalidades teraputicas, tpicas ou sistmicas. O mecanismo de ao da fototerapia se faz mediante a atividade antiproliferativa, anti-inflamatria e imunossupressora. Diferentes formas de psorase podem ser tratadas com esse mtodo, porm, a melhor indicao psorase moderada, com predomnio de placas finas. Doentes com psorase pustulosa ou eritrodrmica no devem ser submetidos a fototerapia nem a banhos de sol, devido ao risco de piora do quadro e de vasodilatao. Em crianas, o tratamento deve ser reservado para as que possam compreender e aceitar essa modalidade teraputica. A frequncia necessria para um tratamento satisfatrio de trs vezes por semana. A radiao UVB bastante eficaz para o tratamento da psorase em placas e gutata. utilizada isoladamente ou associada ao uso de coaltar (mtodo Gckerman). O efeito colateral mais comum a queimadura, sendo baixo o risco de cncer de pele. As contraindicaes para o mtodo so fotossensibilidade e antecedentes de melanoma. culos de proteo devem ser usados durante a exposio. O efeito antipsorisico superior quando utilizado na faixa de 311nm, permitindo menor tempo de exposio nessa modalidade de banda estreita. Efeitos satisfatrios ocorrem, geralmente, aps oito semanas de tratamento.

O mtodo PUVA tende a ser mais eficaz e rpido em induzir melhora quando comparado ao UVB. associado ao 8-MOP sistmico, tpico ou adicionado a banhos. A medicao sistmica deve ser ingerida cerca de duas horas antes do banho de luz e apresenta o inconveniente de exigir proteo ocular por 24 horas. A dose preconizada de 20mg abaixo de 50kg de peso, 30mg entre 51kg e 65kg, 40mg entre 66kg e 80kg e 50mg acima de 80kg. No h estudos demonstrando a segurana de PUVA oral em crianas abaixo de oito anos de idade, mas o mtodo pode ser empregado em adolescentes.2,40,41 Antibiticos: embora no haja evidncias de que a antibioticoterapia altere a evoluo natural da psorase gutata desencadeada por infeco, crianas com tal forma da doena e infeco estreptoccica documentada devem receber penicilina ou eritromicina por sete a 14 dias.1 Metotrexato (ametopterina): antagonista do cido flico, com o qual apresenta similaridade estrutural. Pode ser administrado por via oral, intramuscular e endovenosa, sendo excretado essencialmente por via renal. A biodisponibilidade da medicao diminui com a ingesto de certos alimentos, especialmente derivados do leite; no entanto, a droga no precisa ser ingerida em jejum. O metotrexato deve ser empregado em casos extensos e resistentes de psorase na infncia ou em casos de psorase artroptica, eritrodrmica e pustulosa generalizada. A dose utilizada para doentes peditricos de 0,20,4mg/kg/semana, at a dose total semanal de 12,5-20mg. Pode ser associado ao cido flico (1-5mg per os /dia). Apresenta rpido incio de ao. A criana mais jovem tratada na literatura tinha quatro anos de idade e psorase grave desde os dois anos de idade. Recentemente, tem-se associado o metotrexato, em baixas doses, ao uso de biolgicos, especialmente o infliximabe, baseado na sua ao inibitria na produo de anticorpos.42,43 Essa associao no foi, at o momento, avaliada na populao peditrica. Controles hematolgicos e provas peridicas das funes heptica e renal so indispensveis. Clinicamente, um dos sinais mais precoces de intolerncia o aparecimento de leses aftides na mucosa oral, traduzindo leucopenia importante. O efeito colateral mais comum a intolerncia gstrica. Apresenta mltiplas interaes medicamentosas. As contraindicaes absolutas so gestao e lactao, cirrose heptica, infeco heptica ativa e insuficincia heptica.44,45 Vacinas de vrus vivos ou atenuados devem ser evitadas. Acitretina: derivado da vitamina A (retinol), empregado na dose 0,5-1,0mg/kg/d. Especialmente indicado na psorase pustulosa generalizada, tambm utilizada na psorase em placas generalizadas e na psorase eritrodrmica (ocasio em que se espera melhora aps trs a quatro meses). Representa a opo teraputica sistmica mais utilizada em crianas com quadros extensos e rebeldes ao tratamento tpico e fototerapia. Os efeitos colaterais incluem: queilite leve (dose-dependente), epistaxe, conjuntivite, paronquia, alopecia, prurido, dislipiAn Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.

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demia e teratogenia (o etretinato persiste no organismo por dois anos, devendo ser, portanto, contraindicado em mulheres em idade frtil). A terapia prolongada com acitretina deve ser avaliada com cuidado em crianas, pois h relatos de fechamento prematuro das epfises sseas, calcificaes de tendes e ligamentos e retardo do crescimento sseo. Exames radiolgicos devem ser realizados anualmente. A eficcia da acitretina tende a ser moderada, sendo alta quando associada fototerapia. A resposta clnica demorada. Entre as contraindicaes absolutas, esto gestao ou desejo de engravidar nos prximos anos, insuficincia heptica e renal e alergia ao parabeno contido nas cpsulas.46 No contraindicado o uso concomitante de vacinas prprias da faixa etria. Ciclosporina A: atua inibindo os linfcitos TCD4 ativados, impedindo a liberao de IL2. Embora tenha sido muito estudada em doentes com dermatite atpica, no h estudos de segurana e eficcia suficientes para psorase em crianas. Deve ser reservada para casos graves, como psorase eritrodrmica, e para casos rapidamente progressivos e sem resposta a outros mtodos teraputicos. A dose da ciclosporina 2-5mg/kg, diariamente, por trs a quatro meses, quando deve ser gradualmente retirada. Recorrncias tendem a ocorrer com a diminuio da dose. Os efeitos colaterais incluem nefrotoxicidade, hipertenso, nusea, sensaes parestsicas, hiperplasia gengival, hipertricose e aumento do risco de neoplasias, porm no parecem mais frequentes em crianas quando comparados a adultos com psorase. A medicao requer monitorizao renal, hematolgica e heptica a cada duas a quatro semanas. As contraindicaes ao uso de ciclosporina so anormalidades na funo renal, hipertenso arterial sistmica no controlada, malignidades e lactao. A imunizao com vrus vivos ou atenuados deve ser evitada durante o perodo de tratamento e entre trs e 12 meses aps o seu trmino, dependendo da dose empregada.2 A ciclosporina apresenta mltiplas interaes medicamentosas, porm, um dos poucos tratamentos para psorase que pode, eventualmente, ser utilizado em gestantes.46 Imunobiolgicos: os imunobiolgicos ou, simplesmente, biolgicos representam grupo de medica-

mentos que interferem de maneira especfica e pontual com o sistema imune. Atuam bloqueando ou estimulando uma ou mais vias da resposta imunolgica. Apesar de sua alta complexidade e variabilidade estrutural, todos os biolgicos representam protenas obtidas por meio de modernas tcnicas de biotecnologia. O alvo desses agentes teraputicos inclui o trfego dos linfcitos da microcirculao para a pele, a apresentao antignica das clulas apresentadoras de antgeno aos linfcitos e, por fim, as diferentes citocinas. 6,47,48 So medicaes de altssimo custo. At o momento, o etanercepte o biolgico mais criteriosamente avaliado para o uso em crianas com psorase. Representa a forma solvel de um receptor de fator de necrose tumoral (TNF) totalmente humano.49,50,51 A medicao recebeu sua primeira aprovao em 1998 para artrite reumatide moderada a grave, tendo sido posteriormente (1999) aprovada para o tratamento de crianas e adolescentes portadores de artrite reumatide juvenil. O etanercepte foi aprovado em 2004 para o tratamento de adultos portadores de psorase em placa moderada a grave.52-54 Em recente estudo da literatura, crianas entre quatro e 17 anos com psorase moderada a grave responderam de forma favorvel medicao na dose de 0,8mg/kg/semana (mximo de 50mg), administrada por via subcutnea, no total de 48 semanas, com ocorrncia de quatro eventos adversos srios (incluindo pneumonia, gastroenterite, desidratao e remoo cirrgica de cisto ovariano) que se resolveram sem sequelas.55 A medicao aguarda aprovao na Europa e nos Estados Unidos para o uso em crianas com psorase moderada a grave. PROGNSTICO A maioria das crianas acometidas apresenta a forma leve de psorase com resposta favorvel aos tratamentos tpicos. Embora a regresso do quadro possa ser seguida de remisso prolongada, um curso crnico e recorrente a evoluo mais comum. Em muitos casos, ocorre mudana no padro da psorase. Algumas crianas pioram com a idade, necessitando tratamentos mais agressivos.56 Os doentes de psorase gutata tendem a evoluir para remisso da doena ou mesmo para psorase em placas.15,26

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Como citar este artigo/How to cite this article: Romiti R, Maragno L, Arnone M, Takahashi MDF. Psorase na infncia e na adolescncia. An Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.An Bras Dermatol. 2009;84(1):9-22.