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Braz J Periodontol - September 2018 - volume 28 - issue 03

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AUMENTO DE COROA CLÍNICA COM A TÉCNICA FLAPLESS: RELATO DE CASOCLINICAL CROWN LENGTHNING WITH FLAPLESS TECHNIQUE: CASE REPORT

Letícia Tainá de Oliveira Lemes¹; Eduardo Laufer²; Michel Reckziegel³; Márlon Munhoz Montenegro4; Cássio Kampits4

1 Acadêmicado Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade Meridional (IMED), Passo Fundo-RS

² Acadêmico da Especialização em Implantodontia na ABCD - Centro Vales/Lajeado-RS

³ Acadêmico do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas – PPGCO da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria/RS4 Professores da Faculdade Especializada na Área de Saúde do Rio Grande do Sul, Passo Fundo/RS

Recebimento: 18/03/18 - Correção: 17/05/18 - Aceite: 05/07/18

RESUMO

A cirurgia plástica periodontal tem sido indicada para pacientes que apresentam descontentamento com seu sorriso ou desarmonia em relação a sua anatomia gengival. O procedimento tradicional tem sido realizado através da elevação de um retalho para expor o tecido ósseo e subsequente, osteotomia/osteoplastia. Este procedimento exige sutura e um maior tempo de cicatrização, tornando o pós-operatório mais desfavorável em relação às técnicas menos invasivas. Com o avanço das técnicas minimamente invasivas, tem sido proposta a técnica Cirúrgica Periodontal “Flapless”, um procedimento minimamente invasivo e inovador, com resultados clínicos extremamente favoráveis. Tem como principal indicação pacientes com o biótipo periodontal fino e intermediário e o planejamento cirúrgico consiste na realização de uma tomografia computadorizada do paciente utilizando um afastador bucal tipo expandex para afastar os tecidos moles e facilitar a visualização da crista óssea vestibular e, desta forma,visualizar e calcular a quantidade de tecido ósseo a ser removido. Após a excisão do tecido gengival, é realizada a osteotomia via sulco gengival, sem abertura de retalho, com utilização de microcinzéis. Um dos principais benefícios é a finalização do procedimento sem a necessidade de suturas, menor desconforto pós-operatório, melhor reparação tecidual e harmonia estética. As evidências clínicas e científicas mostram que o aumento de coroa clínica com a técnica “Flapless” atinge resultados satisfatórios em menor tempo, melhor pós-operatório e previsibilidade.

UNITERMOS: Aumento de Coroa Clínica Flapless, Gengivectomia, Gengivoplastia. R Periodontia 2018; 28: 73-78.

INTRODUÇÃO

A anatomia do periodonto de proteção é de fundamental importância para a aparência estética do sorriso. Para obtenção de um sorriso harmônico é necessário que a arquitetura em arco côncavo regular do periodonto esteja em equilíbrio com a posição dos lábios e elementos dentais. A presença de um “sorriso gengival” pode contribuir para uma aparência estética insatisfatória (Foley et al., 2003; Zimmermann & Araujo, 2006).

Para a obtenção de um sorriso estético harmônico, deve-se observar a estética gengival, microestética, e a estética facial, macroestética, que possibilitam observar a linha média, a quantidade de exposição e a posição dentária (Flôres, 1996; Morley & Eubank, 2001; Marques et al., 2012).

Lourenço et al., (2007) descreveram que as principais etiologias que contribuem para um sorriso gengival são hiperplasia gengival medicamentosa, erupção passiva alterada, periodontite ou gengivite crônica e coroas clínicas curtas. Entretanto Francischone, (2005) acrescentou outras causas como aumento vertical da maxila e lábio superior curto.

O tratamento pode incluir desde a associação de cirurgia periodontal a tratamento ortodôntico e, eventualmente, cirurgia ortognática. A realização de cirurgia plástica periodontal é indicada na maioria dos casos, através de procedimentos de gengivectomia ou gengivoplastia, havendo a possibilidade de osteotomia ou osteoplastia, dependendo da relação entre a crista óssea vestibular e a junção cemento-esmalte dos dentes ântero-superiores.

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(Eber et al., 2003; Duarte et al., 2004; Barboza et al., 2013). O aumento de coroa clínica é um procedimento de

grande relevância em se tratando de cirurgia plástica periodontal e estética vermelha. O procedimento tradicional é realizado através da elevação de retalho mucoperiósteo com exposição do tecido ósseo e subsequente e realização de osteotomia ou osteoplastia para os casos onde exista uma discrepância entre a junção cemento-esmalte dos dentes ântero-superiores e crista óssea vestibular. Tal procedimento exige sutura, gerando certo desconforto pós-operatório e um maior tempo de cicatrização em função do rompimento das papilas interdentais. O avanço das técnicas de manipulação tecidual em implantodontia proporcionaram uma série de novas perspectivas relacionadas a procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. A técnica de cirurgia periodontal sem retalho, mais conhecida pela sua descrição internacional “Flapless”, é um procedimento minimamente invasivo que não envolve a abertura de um retalho muco periósteo convencional com ampla exposição do tecido ósseo subjacente. Embora diversos relatos de casos apontem as vantagens desta técnica e resultados clínicos favoráveis, um ensaio clínico randomizado publicado em 2014 por Ribeiro e colaboradores comparou as duas técnicas e não apontou diferenças entre morbidade e resultados estéticos (Gadotti, 2008; Lobo, 2011; Ribeiro et al., 2014).

A técnica de cirurgia periodontal sem retalho, indicada para pessoas com o biótipo periodontal fino e intermediário, consiste no estudo e planejamento do caso com tomografia cone beam para visualização da crista óssea e realização de osteotomia via sulco gengival com utilização de microcinzéis sob anestesia local. A finalização do procedimento não requer a necessidade de suturas pois não há rompimento dos tecidos que unem as papilas interdentais (Carvalho et al., 2010; Carvalho et al., 2011; Corrêa et al., 2014).

Este estudo tem como objetivo, apresentar um relato de caso clínico de uma reabilitação estética cirúrgica minimamente invasiva, através de cirurgia de aumento de coroa clínica com a técnica de cirurgia periodontal sem retalho“Flapless”.

RELATO DE CASO

Paciente do gênero feminino, 19 anos, leucoderma, compareceu à Clínica de Atualização em Periodontia da Faculdade Especializada na Área de Saúde do Rio Grande do Sul (FASURGS) com queixa principal de sorriso gengival e “dentes pequenos”. Em seguida a paciente foi encaminhada para a atualização em periodontia, então constatado a necessidade de uma cirurgia de aumento de coroa clínica na arcada superior, abrangendo os elementos 15 a 25 (Figura 1).

Figura 1: Aspecto Inicial do Sorriso.

Durante a anamnese a paciente afirmou não ser fumante e apresentar boa saúde, sem qualquer comprometimento sistêmico ou uso de medicação contínua. Ao exame clínico, foi verificado que o sorriso gengival apresentava uma relação desarmônica entre o comprimento e o formato dos dentes. As margens gengivais dos dentes ântero-superiores se localizavam excessivamente para incisal (Figura 2), ou seja, apresentavam uma exposição excessiva de tecido gengival, conferindo um aspecto infantil. Foram feitos registros fotográficos pré-operatórios com uma câmera fotográfica. (60d, Canon, Japão).Figura 2 – Aspecto Inicial intraoral.

Durante o exame clínico, foi solicitado um exame de imagem complementar. A tomografia computadorizada cone beam foi realizada com afastador labial tipo Expandex, este dispositivo remove a interferência dos tecidos moles do lábio superior e permite visualizar a quantidade de tecido gengival sobre a coroa dentária, a distância biológica (distância do limite do tecido gengival até a crista óssea) e definir a quantidade de tecido ósseo a ser removido durante o procedimento cirúrgico.

Após o exame clínico, a paciente foi submetida à moldagem com silicona de adição pesada (Express XT, 3M ESPE, EUA). A pasta base e catalizador foram manipulados por aproximadamente 1 minutos e 30 segundos e colocada sobre a moldeira previamente selecionada. Sobre a silicona



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Após os procedimentos citados anteriormente, foi feita a anestesia infiltrativa em fundo de sulco de todos os elementos superiores com Lidocaína 2% 1:100.000 (DFL, Brasil), logo após foi efetuado a incisão com lâmina 15c (Swan Morton, Inglaterra) com o auxílio do guia cirúrgico (Figura 6). O próximo passo, após a incisão e remoção do colar de tecido excisado, foi à realização de um refinamento das margens gengivais com microtesoura (Medesy, Itália), respeitando a seguinte ordem: dentes 11 e 21, posteriormente os dentes 13 e 23, os dentes 12 e 22, e por fim os dentes 24, 14, 25 e 15, permitindo assim acertarmos os zênites gengivais de cada um dos elementos (Figura 7). Após finalizar todo o recontorno gengival, foi realizada uma sondagem até a crista óssea, para ter conhecimento de quanto tecido ósseo deve ser removido, afim de, devolvermos as distâncias biológicas (Figura 8).

Figura 6 – Incisão com Guia Cirúrgico.

Figura 7 – Refinamento das margens gengivais com microtesoura

Figura 8 – Sondagem de todos os elementos

A osteotomia foi conduzida via sulco gengival utilizando microcinzéis (Hu-friedy, EUA) até restabelecimento da distância biológica, permitindo o adequado acomodamento das estruturas periodontais (Figura 9). Logo após a osteotomia, foi conduzida uma nova sondagem até a crista tecidual óssea confirmando o reestabelecimento da distância biológica (Figura 10).

Figura 4 – Mock-up

Figura 5 – Guia Cirúrgico.

foi utilizada uma película de (PVC) policloreto de vinila (Royal Pack, Brasil) para obtenção de um alívio e o conjunto foi levado à boca permanecendo por aproximadamente 4 minutos. O molde foi removido e o alívio de policloreto de vinila (PVC) descartado. Em seguida foi utilizada a silicona leve, efetuado a aplicação com o dispositivo de auto mistura diretamente nos elementos dentais e o molde previamente realizado com a silicona com a pesada foi inserido sobre a leve e o conjunto aguardou aproximadamente 4 minutos para a presa final.

A partir do modelo de gesso (Durone IV, Dentsplay, Brasil) foi realizado o enceramento pelo técnico em prótese dentária que recebeu os dados da tomografia computadorizada e permitiu antever a quantidade em que cada um dos dentes precisaria ser aumentada em cera (Figura 3).

Figura 3 – Enceramento.

Na sessão seguinte, foi confeccionado o mock-up a partir do enceramento diagnóstico (Figura 4), facilitando a visualização do resultado final pelo paciente e cirurgião dentista. Após a prova do mock-up e aceitação do mesmo pela paciente foi provada a adaptação da guia cirúrgica,esta guia cirúrgica foi realizada com resina acrílica termo polimerizável (TDV, Brasil). (Figura 5).




Figura 9 – Osteotomia com microcinzéis

Figura 10 – Nova Sondagem para ter exatidão do espaço biológico

Após a confirmação do reestabelecimento da distância biológica em cada um dos elementos dentários envolvidos na cirurgia a paciente foi orientada a não realizar nenhum procedimento de higiene oral por pelo menos 7 dias, no entanto o uso do digluconato de clorexidina 0,12% (Colgate, EUA) deveria ser usada 2 vezes ao dia pelo mesmo período. A analgesia foi obtida pelo uso de Paracetamol de 500mg de 4/4hrs por dois dias.

A cicatrização completa dos tecidos periodontais foi obtida após aproximadamente 30 dias do procedimento, e neste dia foi realizado fotografias intra e extraorais (Figura 11). Após o período de cicatrização, a paciente foi encaminhada para a realização de restaurações estéticas com resina composta dos dentes anteriores (Figura 12).

Figura 11 – Pós-operatório de 30 dias

Figura 12 – Logo após a confecção das facetas em resina

DISCUSSÃO

A paciente apresentava-se descontente com seu sorriso gengival relatando que apresentava excesso de gengiva ao sorrir. Clinicamente, foi verificada uma inadequada proporção

entre estética branca (dente) e estética rosa (tecido gengival), erupção passiva alterada, a qual se destacou como motivo da insatisfação estética, sendo a sua queixa principal. A erupção passiva alterada é caracterizada pelo tecido gengival entre a margem gengival livre e a junção mucogengival, e a escolha da técnica a ser utilizada deve ser de acordo com topografia desta área (Foley et al., 2003).

O tratamento mais indicado para os pacientes que apresentam sorriso gengival por erupção passiva alterada é a cirurgia de aumento de coroa clínica com o propósito de aumentar a coroa dentária através da remoção de tecido gengival e tecido ósseo quando houver alteração na topografia óssea (Morley & Eubank, 2001; Carvalho et al., 2011). Existem fatores que são determinantes para indicação deste procedimento cirúrgico. Dentre eles, deve-se ressaltar o biótipo periodontal fino ou médio e adequada faixa de tecido queratinizado, com intuito de obter resultados estéticos relevantes. Contraindicando o procedimento cirúrgico “Flapless” em pacientes que apresentem limitada faixa de tecido queratinizado, sendo assim, indicadas outras técnicas cirúrgicas, como o reposicionamento apical do tecido gengival (Corrêa et al., 2014).

Lobo (2011) ressalta que quando bem indicado, em casos de biótipo periodontal fino ou médio, sua filosofia de tratamento, tem como âncora o mínimo de trauma possível, sem a necessidade de suturas, consequentemente gerando um pós-operatório acelerado e confortável.

Em pacientes que apresentam biótipo periodontal espesso, é contraindicada a técnica “Flapless” devido à realização da osteoplastia e a grande remoção óssea, necessitando muitas vezes a utilização de brocas para a osteotomia/osteoplastia (Carvalho et al., 2011).

Corrêa et al., (2014) consideram como desvantagem da técnica “Flapless” a complexidade do procedimento e a delicadeza da técnica, devendo ser criteriosa e não podendo haver erros na incisão, para possibilitar uma perfeita delimitação da futura margem gengival. Outra dificuldade é a não visualização da crista óssea, exigindo grande habilidade e destreza do cirurgião e uma exatidão no procedimento da osteotomia para a recomposição do espaço biológico.

Entretanto, Carvalho, Joly e Silva, (2010), Carvalho, Joly e Silva, (2011), Corrêa et al. (2014) corroborando com o relato de caso clínico apresentado, afirmam que a técnica quando aplicada da maneira correta com as devidas indicações, é um procedimento seguro, fácil e previsível, além dos diversos benefícios; dentre eles: a diminuição do tempo cirúrgico, do sangramento, da reabsorção óssea pós-operatória, da inflamação, do desconforto e otimização da reparação tecidual, acreditando que o resultado conseguido é devido



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à cirurgia ser minimamente traumática, evitando suturas e descolamento gengival.

Flôres & Tramontina (1996), Eber et al., (2003), Barboza et al., (2013) afirmam que em procedimentos cirúrgicos periodontais, indiferente da técnica utilizada, deve-se ter extremo cuidado no espaço biológico, no qual o mesmo deve ser respeitado e tendo como base a distância de 3mm.

CONCLUSÃO

Há evidências clínicas e científicas sugerindo que o aumento de coroa clínica com a técnica “Flapless” aparenta ser uma ótima alternativa cirúrgica para a correção do sorriso gengival ou para correção do formato desarmonioso da linha gengival. Os principais benefícios deste procedimento é a não necessidade de abertura de retalho, o que leva a menor desconforto pós-operatório, reparo tecidual otimizado e resultado satisfatório em um menor espaço de tempo.

ABSTRACT

The increase in clinical crown “Flapless” is a common procedure employed at periodontal plastic to patients with discontent with its gummy smile or with the in harmonious of its gumlines hape. The traditional procedure is performed it the flap lifting to expose the bone and then, osteotomy/osteoplasty. As a resultof the flap, it requires suturing, making it uncomfortable postoperative. However, with the advancement in a esthetic and constant demands for searching improved results, it was proposed the “Flapless” Technique, which consist of minimally invasive and innov ative procedure, with very favorable clinical out comes. It is mainly indicated to treat patients with thin and intermediate periodontal biotype. Aided by computerized tomography with Expandex, we have a predictability of the amount of bone to be removed. After excision of gingival tissue, gingival sulcus via osteotomy is performed with out opening flap, using micro-chisels. One of the main benef its is the completion of the procedure without sutures, less postoperative discomfort, optimizedt issue repair and perfect as the tic harmony. Clinical and scientific evidence shows that te increase in clinical crown flapless reache satisfactory results in a shorter time, best post operative and predictability in clinical out come.

UNITERMS: Surgical crown lengthening Flapless, Gengivectomy, Gingivoplasty.




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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

Michel Luís Reckziegel

Mestrando em Ciências Odontológicas – UFSM

E-mail: [email protected]


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