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7 Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios

Vilma Sousa Santana, Jandira Maciel da Silva

Sumário

7 Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios 175Resumo 177Introdução 177Revisão de literatura 178Métodos 182Resultados e discussão 183Conclusões 198Agradecimentos 202Referências 202

Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil

Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 177

Resumo

Objetivos: Descrever a trajetória da incorporação da Saúde do Trabalhador noSUS,aolongodesuahistória,utilizando-seasdimensõesdeoferta,cobertura,utilizaçãoeimpacto.Apresentam-se:asituaçãoantesdoSUSeosmarcoslegaiseinstitucionais.Métodos: Estudo ecológico cuja unidade de observação foram os anos calendáriosentre1988e2008.AliteraturafoibuscadanoScielo,Lilacs,Medline,GoogleScholar,Fundacentro,ObservatórioemSaúdedoTrabalhadoreCapes.Utilizaram-seaspalavraschave“medicinadotrabalhonoSUS”,“saúdedotrabalhadornoSUS”,“saúdedotraba-lhadornaredebásica”.Consultaram-setambémpesquisadoresegestores.Resultados: Verificou-se um expressivo avanço na consolidação da Saúde do Trabalhador sob aresponsabilidadedosistemapúblicodesaúdedoPaís,naperspectivadaSaúdePública,comênfasenaprevenção,etambémnapromoçãodasaúde,emcontrapontoaomode-lomédico-assistencialvigenteantesde1988.Esteprocessocontoucomaparticipaçãocrescentedasociedade,conformedemonstradonasConferênciasNacionaisdeSaúdedoTrabalhador.Implantaram-seaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTraba-lhador,anotificaçãocompulsória,eprotocolosdeprocedimentosparaagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho.Acapacidadeinstalada,aformaçãodepessoalqualificado,eoescopodeaçõessobaresponsabilidadedoSUSvêmsendoampliados,etodasasuni-dadesdafederaçãoestãoenvolvidas.Conclusões:Énecessáriaaurgentesuperaçãodasubnotificaçãodecasos,eimplementaroregistrodasatividadesdaRenaste,emespecial,definirumaPolíticaNacionaldeSegurançaeSaúdedoTrabalhador,comagarantiadosrecursosnecessáriosàexecução,avaliando-sesistematicamenteoseudesenvolvimento.

Palavras-chave:saúdedotrabalhador,serviçosdesaúdedotrabalhador,impactodosserviçosdesaúdedotrabalhador.

Introdução

Otrabalho,alémdeserparteexpressivadocotidianoecrucialnaconstituiçãodasubjetividadeedaidentidadesocialdosindivíduosedascoletividades,éfundamentalparaareproduçãosocialdahumanidadeaosustentar,entreoutrosaspectos,aproduçãoeconômicadeumasociedade.Estudosmostramqueemrelaçãoàsaúde,otrabalhopodeserdestrutivo,benéfico,ouambos,podendooperardemododistinto,deacordocomomomentohistóricoecomaorganizaçãodostrabalhadores1,equeéumimportantedeter-minantenoprocessosaúdeedoença2.ASaúdedoTrabalhadorcompreendeaproduçãodeconhecimento,autilizaçãodetecnologiasepráticasdesaúde,sejanoplanotécnicooupolítico,visandoàpromoçãodasaúdeeaprevençãodedoenças,sejamdeorigemocupacionalourelacionadaaotrabalho.ÉimportantecomponentedaSaúdePúblicaedaSaúdeColetiva,distinguindo-seporsuasmarcantesparticularidades,comoosconflitosentreempregadoseempregadoresetensõesentreaesferapúblicaeprivada.Daíopapel

Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios

Secretaria de Vigilância em Saúde/MS178

fundamental e especialdoEstado,dasorganizaçõesdos trabalhadoresemovimentossociaisnaestruturaçãoedesenvolvimentodaSaúdedoTrabalhador.

NoBrasil,aSaúdedoTrabalhador,entendidacomocampodepráticasapoiadasnomodelodaSaúdePública,sedisseminoumaisintensamentecomoMovimentodaReformaSanitáriaesedesenvolveumaisamplamenteapartirdapromulgaçãodanovaConstituiçãodoPaísem1988,eaimplementaçãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)3.AdescriçãodesseprocessodeincorporaçãodaSaúdedoTrabalhadoraolongododesenvolvimentoecon-solidaçãodoSUSéoqueseapresentanesteestudo,utilizando-seasdimensõesdeoferta,cobertura,utilizaçãoeimpactodosserviçosespecíficos,sugeridospelosorganizadoresdestelivro.Diantedarelevânciadosaspectoshistóricosqueenvolveramesseprocesso,paraasuaadequadacompreensão,apresenta-seumarevisãodeliteraturasobreasaçõesdesaúdedotrabalhadorantesdoSUS,identificando-seosmarcoslegaiseinstitucionaisqueocorreramentre1988e2008.Todavia,comoaresponsabilidadeinstitucionaldaSaúdedoTrabalhadornoPaíséexercidademodocompartilhadoentreosMinistériosdaSaúde,doTrabalhoeEmpregoedaPrevidênciaSocial,asaçõessedesenvolvemfocalmenteouemâmbitouniversal,ouaindaintersetorialmente.Portanto,ficadifícilestabelecerumquadrocompletoapartirdaperspectivadeumaúnicainstituiçãocomooSUS.Valenotarque,asjámencionadasparticularidadesdessaáreadoconhecimentorepercutemtam-bémnaprodução,disponibilidade,abrangênciaequalidadedosdadosdisponíveisparaaanáliseempíricadasdimensõesestabelecidas,limitando,consequentemente,oescopodasinformaçõesapresentadas.

Revisão de literatura

NaprimeirametadedoséculoXIX,duranteaRevoluçãoIndustrialteveinícioopri-meiroserviçodeMedicinadoTrabalhonaInglaterracomafunçãodeproverassistênciamédicaaostrabalhadores4.Nestamesmaépoca,emrespostaapressõesdomovimentotrabalhista,foicriadaa“InspetoriadeFábricas”queeraumórgãoestatalresponsávelpelaverificaçãodecomoasaúdedotrabalhadorestavasendoprotegidacontraosagentesderiscoeagravos5.Entretanto,essasatividadesforamsendoapropriadasporempresas,prin-cipalmentecomaorganizaçãoeincorporaçãodaMedicinadoTrabalho,queassumiramaresponsabilidadepelasaçõesdediagnósticoetratamento,deprevençãodefatoresderiscosedeproteçãoàsaúdedostrabalhadores.Nestecontexto,coubeaoEstadoopapeldereguladordascondiçõesedasrelaçõesdetrabalho,desenvolvendopolíticascentradasnainspeçãodoslocaisdetrabalho.Estemodelosereproduziucomnuancesdistintasemdiversospaíses,dependendo,principalmente,doníveldeforçasnosenfrentamentosentreempregadoreseorganizaçõessindicais.

NoBrasil,antesdacriaçãodoSUS,ocuidadoàsaúdedostrabalhadoreserapredo-minantementeassistencial.NoiníciodoséculoXX,cercademetadedasfábricasregis-tradasnoEstadodeSãoPaulodispunhadeserviçosmédicosvoltadosparaatividades



curativas6,custeadosparcialmentepelostrabalhadores.Deacordocomrelatosdaépoca,grandepartedosproblemasdesaúdedostrabalhadoreseramaschamadas“doençasdapobreza”,consideradascomofatordecomprometimentodaprodutividade.Ocrescimentodoprocessodeindustrializaçãoeanecessidadedegarantiadeprodutividadedepartedosempresários,juntamentecomagrandemobilizaçãodostrabalhadores,organizadosemsindicatos,levaramaqueessesserviçosseexpandissemdandoorigemàsCaixasdeAposentadorias,precursorasdosInstitutosdeAposentadoriasePensões(IAP’s)7.Estes,alémdeproveratençãomédica,tambémconcediambenefíciosrelativosàcompensaçãosecuritária.Aidéiadeprevençãoeramínima,focalizadanarealizaçãodeexamesmédicosadmissionais6paraagarantiadaseleçãodosmaissaudáveis.

Em1943,foiassinadaaConsolidaçãodasLeisTrabalhistas(CLT),queestabeleceudispositivossobreagarantiadaSegurançaeMedicinadoTrabalho,tornando-osobri-gatóriosnas empresasdegrandeporte, contribuindoparaa expansãodessesúltimosserviços.Todavia,aincorporaçãodestesserviçosfoilenta,comodemonstradoemumestudode1954,segundooqualdentre3.001fábricasapenas4,1%contavamcommédiconaempresa.Aanálisedetalhadade43dessasempresasdoestadodeSãoPaulomostrouquegrandepartedessesserviçosdemedicinadotrabalhoestavasubordinadaaossetoresdepessoal,cominstalaçõesprecárias,oferecendoaçõesainda“essencialmentecurativaseclínico-assistencialistas”8.Nadécadaseguinte,outroestudocomempresasrelatouqueapenas72,4%tinhamComissõesInternasdePrevençãodosAcidentes(Cipa’s),esomente39,2%realizavaminvestigaçãodeacidentesdetrabalhoeadotavammedidasdepreven-ção5.AsCipa’s,geralmentecoordenadasporrepresentantesdopatronato,eramdescritascomo de papel apenas cartorial, comumente cooptadas pelos empregadores. Naquelecontextohistórico,ostrabalhadorestinhamlimitadopoderdepressãodevidoàforçadasameaçasderetaliações6,9.

Maistarde,nosanos70,aatençãoàsaúdedotrabalhadorcontinuavapolarizadapelaprovisãodeassistênciamédicaeaconcessãodebenefíciossociais,queàépoca,estavamsobaresponsabilidadedorecémcriadoInstitutoNacionaldePrevidênciaSocial(INPS),órgãoinstituídoapartirdajunçãodosdiversosIAP’sexistentesnadécadade607.Logodepois,criou-seoInstitutoNacionaldeAssistênciaePrevidênciaSocial(Inamps),res-ponsávelpelaassistênciamédicadostrabalhadoresseguradosefinanciadordamaioriadaassistênciamédicadoPaís(90%),sejapormeiodeserviçospróprios,contratadosouconveniados.Ofereciaainda,açõesdeproteçãosocial,atravésdeumsistemadecom-pensaçãosalarialparaincapacidadeparaotrabalho,ocupacionaisoudeoutrascausas.Essaamplaparticipaçãonaprovisãodeserviçosassistenciais,comoeradeseesperar,nãoredundavaembonsindicadoresdesaúdedostrabalhadores.OBrasilapresentavaumgrandenúmerodevítimasdeacidentesedoençasdotrabalho6,levandooINPSaexigirmaioratuaçãodoMinistériodoTrabalhonafiscalizaçãodasempresas,focalizando,especialmente,medidasdeprevenção.Asrespostasaessademandaseconcentraramnaformaçãodepessoal,criando-seprogramasdeespecializaçãoparamédicosdotrabalhoeengenheirosdesegurança.Entre1973e1976,formaram-se40.000especialistas,sendo



7.500médicosdotrabalhoe7.000engenheirosdesegurança,quesejuntaramaoutrosprofissionais,comoenfermeirosdotrabalhoepessoaltécnicoespecializado.Aindanessaépoca,foramcriadososCentrosdeReabilitaçãodoINPSqueofereciamserviçosespecia-lizadosparatrabalhadorescomincapacidade,queem1982,compreendiam14centrose16núcleosdereabilitação,distribuídosemtodoopaís7.

Estesavanços, todavia,contrastaramcomumfatoqueporsua importânciahistó-ricamerecemenção.Nosanos70foiaprovadooPlanodeProntaAçãodoINPSquetransferiaparaasempresasarealizaçãodeperíciasmédicas,aconcessãodelicenças,ebenefícios.Aoaderiremaessaestratégia,asempresasobtinhamrenúnciafiscalde20%sobreacontribuiçãodoSeguroAcidentedoTrabalho,SAT.Antesdasuaimplantação,osbenefíciossemafastamentorepresentavam39%dasconcessõesnasclínicasdaPre-vidência,masaumentavampara95%nosserviçosmédicosconveniadospelasprópriasindústrias.Em1975,eram6.000destesserviços,eaconsequênciamaisvisíveleimediatadestaprivatização,assumidaprincipalmentepelasempresasempregadoras,foiumafalsareduçãodonúmeroe incidênciadeacidentesedoençasocupacionais,donúmerodecasossemafastamentoedotempodeafastamentomédiodetrabalhadores.EstesdadosforamdivulgadospeloMinistrodoTrabalhocomoresultadodasmedidasdeprevençãoquehaviamsido“implementadas”pelasempresas.MasautorescomoPicaluga9ePossas6identificaramedocumentaramagrosseiramanipulaçãodosfatos,oquecausougranderepercussãonamídiaenomeioacadêmico.

MesmoasaçõesenvolvidasnoexercíciodaMedicinadoTrabalho,pautadanaassis-tência,nãotinhamumdesempenhosatisfatório.Exemplodissoéaconstataçãodequediagnósticosdedoençasvinculadasàscondiçõesde trabalho, i.e., comonexocausalocupacional, ocorriam apenas em São Paulo, Minas Gerais e Santa Catarina. Conse-quentemente, benefícios acidentários por incapacidade temporária se concentravamemacidentestípicos,querepresentavam98,3%em1971,reduzindo-separa95,9%em19809.Nadécadade80,estimava-seemmaisde4.000onúmerodemédicosquepres-tavamcuidadosdeMedicinadoTrabalhoparaoINPS,contratados,credenciadosouempregadosdeclínicascredenciadas,ouprestandoserviçosasindicatos.Valenotaraexpressivaparticipaçãodossindicatos(n=728)naprestaçãodeassistênciamédicapre-videnciária,queabrangiacercadeseismilhõesdetrabalhadores7.Apesardetodasessasações,permaneciaumagrandeinsatisfação,tantoporpartedostrabalhadoresquantodosempregadores,edaprópriaPrevidênciaSocial,culminandoemumacrisenãoapenasdemodelodeofertadecuidado,mastambémfinanceira,devidoaoexcessivoaumentodoscustosecomplexidadedagestãodosistema.Aomesmotempo,estavaemcursonoBrasilumfortemovimentopelaReformaSanitária,queseopunhaaomodelofragmentado,assistencialistaeexcludentedaPrevidênciaSocial,propondoasaúdecomoumdireitoedeverdoEstado,enoqualparticipavamsindicatosquecontribuíramcomainclusãonasdiscussões,dosproblemasenecessidadesdasaúdedotrabalhador.NessaépocajásereconheciaafragilidadedadivisãodecompetênciasinstitucionaiscomoMinistériodoTrabalho,quetratavadascondiçõeseambientesdetrabalho,enquantoaPrevidência



ficavacomosaspectospericiaisedepagamentodebenefícios,contandocom885postosdebenefíciosedispondodemédicosperitosem400deles.EnquantoissooMinistériodaSaúdeproviaaassistênciaaostrabalhadoresvítimasdeacidentesoudoençasdotrabalho,ealgumassecretariasdeestadoiniciavam,comoemSãoPaulo,aatuaçãonaprevençãopormeiodeestratégiasdevigilância10.

AincorporaçãodalógicadaSaúdePública,deprevençãoderiscosedepromoçãodasaúdecomaparticipaçãodostrabalhadores,emumaperspectivacoletiva,constituindooquesedenominacomoSaúdedoTrabalhador,efetivou-senopaísapartirdacriaçãodoSUS,em1988.NessaconstruçãooEstadodeSãoPaulotevepapeldedestaque,tendoemvistaquenoiníciodadécadade80ummovimentoinstituídopelostrabalhadoresatuounacriaçãodeserviçospúblicosdeSaúdedoTrabalhadoremváriosmunicípiosdoestado.IstotambémocorreuemoutrosEstadosbrasileiros,aexemplodaconcepçãoeimplantaçãodoCentrodeEstudosemSaúdedoTrabalhadoreEcologiaHumana/Fio-cruz,Cesteh/Fiocruz,queinovavacomaidéiadearticulaçãocomomeioambiente. CabeaindadestacaracriaçãodoInstitutoNacionaldeSaúdenoTrabalho,INST,apartirdeumacooperaçãotécnicacomaCentraleGeneraledeiLavoratori,CGLeaCentralÚnicadosTrabalhadores,CUT.Etambémacriação,em1980,doDepartamentoIntersindicaldeEstudosePesquisasdeSaúdeedosAmbientesdeTrabalho,Diesat,apartirde48entidades sindicais e seis federaçõesde trabalhadores.Desdeentão, estesdoisórgãossetornaramimportantesarticuladoresdalutapelaSaúdedoTrabalhador.Todasessasaçõesvoltavam-separaaofertadeumaalternativarealdeassistênciapúblicaàsaúdedotrabalhador,decompartilhamentodas informaçõesedeatençãoaos fatoresderiscosocupacionais, inclusivea compreensãodequeo interiordas fábricas erade interessepúblicoevitalparaasociedade11.

Emsíntese,antesdacriaçãodoSUS,ocuidadodosproblemasdesaúdedotrabalha-doreradesenvolvido,disciplinarmente,pelaMedicinadoTrabalho,pelaEngenhariadeSegurançaeHigieneOcupacional,realizadapelosrespectivosespecialistas,emserviçosprópriosdeempresaseemalgunssindicatos.TambémalgunsestadosemunicípiosjádesenvolviamalgumasaçõesemSaúdedoTrabalhadornaperspectivadasaúdepúblicaedasaúdecoletiva.Dopontodevistainstitucional,oMinistériodaPrevidênciaSocialocupava-sedeatividadesdeperíciamédicaedeconcessãodebenefícioseoMinistériodoTrabalhodasaçõesdeinspeçõesefiscalizaçõesdosambienteselocaisdetrabalho.Aprevençãodosproblemasdesaúdedostrabalhadoreseratímidaefragmentada,conduzidanaperspectivadaEngenhariadeSegurança,compequenaparticipaçãodostrabalhadores.AReformaSanitáriaincorporouaSaúdedoTrabalhadornassuaspropostas,dandolugarevozaummovimentodereivindicaçõesqueecoavatendênciasjáemdesenvolvimentoempaíses industrializados, lideradospelaOrganizaçãoInternacionaldoTrabalhoeaOrganizaçãoMundialdeSaúde.



Métodos

Esteestudocompreendeumarevisãodeliteraturaeumestudoecológico,comdadosdoperíodoentre1988e2008,comoobjetivodedelineara1)oferta,2)utilizaçãoe3)coberturadeserviçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUS,bemcomooseu4) impactoepidemiológico.ArevisãodeliteraturafoirealizadacombuscanosistemaScielo,Lilacse Medline, empregando-se as palavras chave “medicina do trabalho no SUS”, “saúdedotrabalhadornoSUS”,“saúdedotrabalhadornaredebásica”.Buscaram-setambémreferênciasnoGoogleScholar,enossítiosdaFundacentro,ObservatórioemSaúdedoTrabalhador,bancodetesesdaCapes,alémdeconsultasapesquisadoresegestoresdaSaúdedoTrabalhadornoMinistériodaSaúdeedosCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,Cerest’s,paraaidentificaçãoderelatóriosououtrosdocumentosnãopublicados.Ostextosforamselecionadoscombasenosseguintescritérios:apresentassemdadossobreasdimensõesemanálise,deestudospopulacionais,aindaquetenhamsidorealizadoscomamostras,equeapresentassemdadosporanocalendárionoperíododeinteresse.Nãoforamencontradostextosquesistematizassemdadossobreofertadeatividadesdosserviçosoudemandaatendida,especialmenteparaoperíodoatéoano2002,quandoseiniciouaimplantaçãodaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTrabalhador,Renast.

Paraoestudoecológico,apopulaçãodereferênciafoiaeconomicamenteativaeocu-pada,PEAO,querepresentaototaldetrabalhadoresocupadosdopaís,limitando-separaafaixaentre10e65anos,devidoàdisponibilidadedosdados.Estapopulaçãorepresentatrabalhadoresnoexercíciodealgumaatividade,excluindo-seosqueseencontravamaprocura de emprego. Como a grande maioria dos dados restringe-se a trabalhadoressegurados,aabrangênciadealgunsindicadoreséparcial.AsfontesdedadosforamaRelaçãoAnualdeInformaçõesSociais,RAIS,ebasesdisponíveisnossítiosdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística,IBGE,MPS,MTEeMS,especificamentedaRedeInteragencialdeInformaçõesparaaSaúde,RIPSA,queempregadadosdaPrevidênciaSocial.Aunidadedeobservaçãofoioanocalendário,etodososdadosforamagregadosecensitários.

Outrosdadosnecessáriosparaaestimativadeindicadoresnasquatrodimensõesdeanálisesãorarosouinexistentes,especialmenteparao longoperíododoestudo.EssacarênciaderegistroéparticularmentevisívelparaasaçõesdesenvolvidaspelasunidadesdoSUS, e emparticularparaosCerest’s.ParaadimensãoOfertadeServiços, foramconsideradosdados sobreonúmero,datada implantaçãoe regiãodosCerest’s, esta-duais,regionaisemunicipais,edaexistênciadenotificaçãocompulsóriadosagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,para2008.EssesdadosforamcedidospelaCosat12eaindanãoestãodisponibilizados.DadossobreaUtilizaçãodeServiçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUSselimitamaalgumasunidadeseanoscalendáriosesparsosenãopuderamserutilizados.Procedimentosnãosãoregistradoscomocódigododiagnósticoouespecialidademédicademodoapermitiranáliseespecífica.Somentefoipossívelo



usodealgunsdadosdoSistemadeInternaçõesHospitalares,SIH/SUS,paraocálculodemedidassobrehospitalizaçõesporacidentesdetrabalhoeporpneumoconioses.Gastoscorrespondem aos valores registrados dos custos com hospitalizações e atendimentoambulatorialparadoençaseagravosocupacionaispublicados.Resultadosdeestudosdebasepopulacionalcomdadosprimários,aindaquerestritosaregiõesouáreasurbanas,queestavamdisponíveisforamtambémempregados.ParaadimensãoCobertura,nãofoipossívelestimarindicadoresespecíficos,poisemboraosCerest’stenhamáreadeabran-gência,estainformaçãonãoseencontrasistematizadaedisponibilizadaparaaanálise,comosrespectivosnúmerosdetrabalhadoreseempresasexistentesecobertosporaçõesouprogramasespecíficos.OImpactofoianalisadopormeiodavariaçãoproporcionalrelativadosindicadoresdemorbidadeemortalidadeporacidentesedoençasdotrabalho,eexposiçãoàsílica,duranteoperíododoestudo,ressaltando-seaslimitaçõesrelativasaconclusõespossíveiscomessetipodeevidênciaempírica.

Asmedidasutilizadasforamproporções,comoocoeficientedemortalidade,geraleespecífico,aprevalênciaeocoeficientedeincidência,aletalidadegeralehospitalar,erazõescomoaCerest/populaçãoocupada.Avariaçãoproporcionaldemedidasdemorbi-mortalidadefoicalculadaparaoanocalendáriomaisanterioreoúltimo,emporcentual.Nãoforamutilizadosdadosindividuaiseprivados,osdadossãopúblicoseanônimos,oureproduzemdadospublicadosdeoutraspesquisas,nãohavendoanecessidadedesubmissãodoprotocoloaComitêdeÉticaemPesquisa.Aapresentaçãodosresultadosnesteestudogaranteoanonimatodetrabalhadores,instituiçõesespecíficaseempresas.

Resultados e discussão

NaFigura7.1apresentam-se,emumalinhadetempo,marcoshistóricosparaopro-cessodeincorporaçãoeinstitucionalizaçãodasaçõesemSaúdedoTrabalhadornoSUS.Jánoinícionosanos80,surgiramalgunsserviçosdeatençãoàsaúdedotrabalhador,comoosProgramasdeSaúdedoTrabalhador,PST,eCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,CRST,emváriosmunicípioseestadosdopaís,emuniversidadesesindicatos.Estesserviçosrealizavamaçõesdeassistência,devigilânciaedeformação/capacitaçãodepessoal.Emdezembrode1986,realizou-sea1ªConferênciaNacionalemSaúdedoTrabalhador, da qual participaram representações de 20 estados, e que redundou emamplaadesãoaoprojetodeconstruçãodoSUSporpartedossindicatos.Apoiaram-seoprincípiodasaúdecomodireitoe,apartirdeumdiagnósticodasituaçãodesaúde,aelaboraçãodeumaPolíticaNacionaldeSaúdedoTrabalhadorqueapresentassealterna-tivasaomododeatençãoexistente(Tabela7.1).Após1988,deu-seinícioaoprocessodeinstitucionalizaçãodaSaúdedoTrabalhadornoSUScomaexpansãodosPSTedosCRSTjáexistentes.Logodepois,em1990,publicou-seaLeinº8080,quedefineaabran-gênciadasaçõesemSaúdedoTrabalhadornoSUS,emassistência,vigilância,promoção,informação,ensinoepesquisa.



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Maistarde,em1994,realizou-sea2ªConferênciaNacionalemSaúdedoTrabalhadorqueabrangeuquasetodasasunidadesdafederação,efoicoordenadapelosMinistériosdaSaúdeedoTrabalho,comparticipaçãodaCentralÚnicadosTrabalhadores,aCUT.OfocodadiscussãocontinuousendoaconstruçãodaPolíticaNacionaldeSaúdedoTrabalhador,incluindoquestõesdomeioambiente.Aspropostasmais importantes, todavia, aindaeram:aunificaçãodasaçõesdeSaúdedoTrabalhadornoSUS,asuperaçãodadicotomiaprevençãoecura,eaadoçãodeprocessosparitáriosenãotripartitesnatomadadedecisão(Tabela7.1).Trêsanosdepois,publicou-seaPortariaGM/MSn.14213,queaoregulamentaropreenchimentodasAutorizaçõesdeInternaçãoHospitalar,AIH,porcausasexternas,incluiuumcampoparaAcidentesdeTrabalho,dandoinícioaoesforçodemelhoriadoregistrodeagravosocupacionaisnasestatísticasdoSUS.Em1998,publicaram-seasPor-tariasMSn.3.120/9814e3.908/9815,quecontribuíramparaaorganizaçãodavigilânciaedasdemaisaçõesnosserviçosdeSaúdedoTrabalhador,considerandoosdiversosníveisdegestãodoSUS.Paramelhoraraqualidadedoregistroeoreconhecimentodosagravosedoençasrelacionadascomotrabalho,foipublicadaaPort.MSn.1.339/199916,queins-tituiualistadestaspatologias.Em2002foicriadaaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTrabalhador,Renast17,posteriormenteampliadaefortalecidaatravésdaPortarianº2.43718.ARenastdásequênciaaumconjuntodeaçõesdesaúdedotrabalhadorinicia-dasaolongodosanos80.Oprincipalobjetivodestaredeéodearticularaçõesdesaúdedotrabalhadornaperspectivadaintrasetorialidade,voltadasàassistência,àvigilância,epromoçãodasaúde,visandogarantiraatençãointegralàsaúdedostrabalhadores.Temtambémcomoobjetivoarticularaçõesintersetoriais,estabelecendorelaçõescomoutrasinstituiçõeseórgãospúblicoseprivados,comouniversidadeseinstituiçõesdepesquisa.ARenastestáestruturadaapartirdaatuaçãodeCentrosdeReferênciaemSaúdedoTraba-lhador,Cerest,deabrangênciaestadual,regionalemunicipal,esteúltimo,especificamente,nosmunicípiosdoRiodeJaneiroedeSãoPaulo.Aspráticasdestescentrossãomuitodiferenciadasentresi,emfunção,dentreoutrosaspectos,doperfildecadaregião.Mastodoselesdesenvolvemaçõesdeprevençãoepromoçãodasaúde,deassistência,incluindodiagnóstico,tratamentoereabilitaçãofísica,devigilânciadosambientesdetrabalho,deformaçãoderecursoshumanosedeorientaçãoaostrabalhadores.Essasaçõessãorealiza-dasdiretamentepelopróprioCerest,comotambém,pormeiodaarticulaçãocomarededeatençãoàsaúdedoSUS.RecebemfinanciamentodoFundoNacionaldaSaúde,deR$30milmensaisparaserviçosregionaiseR$40milmensaisparaasunidadesestaduais.Ressalte-sequecompõemaindaaRenastumarededeserviçossentinela,demédiaealtacomplexidade,capazdediagnosticarosagravosàsaúdequetêmrelaçãocomotrabalhoederegistrá-losnoSistemadeInformaçãodeAgravosdeNotificação(SINAN-NET).

UmmarcoregulatórioimportanteéaPortarian.77719quedispõesobreanotifica-çãocompulsóriade11agravosocupacionaiserelacionadoscomotrabalho.Sãoeles:acidentes de trabalho fatais, acidentes de trabalho com mutilações, com exposição àmaterialbiológico,acidentesdetrabalhodequalquertipoemcriançaseadolescentes,asdermatosesocupacionais,aperdaauditivainduzidapeloruído,àsintoxicaçõesexógenas



(porsubstânciasquímicas,incluindoagrotóxicos,gasestóxicosemetaispesados),lesõesporesforçosrepetitivos/distúrbiosósteo-muscularesrelacionadosaotrabalho,pneumo-coniosescomoasilicoseeaasbestose,transtornosmentaiseocâncer.Foitambémem2004,quefoielaboradaedivulgada,paradiscussão,umapropostadePolíticaNacionaldeSegurançaeSaúdedoTrabalhador(PNSST),frutodeumtrabalhoconjuntodosMi-nistériosdaSaúde,PrevidênciaSocialeTrabalhoeEmprego.OprocessodeconstruçãodaPNSSTcontoucomamplaparticipaçãodeváriosatoressociais,tendosidorealizadosseminários,oficinaseconsultapúblicapormeiodaInternet.Seupropósitoprincipaléapromoçãodamelhoriadaqualidadedevidaedasaúdedotrabalhador,medianteaexe-cuçãodeaçõesintraeintersetoriaisdepromoção,vigilânciaeassistênciaàsaúde.EstaPNSSTfoicolocadaemconsultapúblicaemmaiode200520nãosendoatéomomentoconhecidooseuresultado.JáasdiretrizesdaPolíticadeSaúdedoTrabalhadorparaoSUS21compreendemaimplementaçãodaatençãointegralàsaúde,aarticulaçãointraeintersetorial,aestruturaçãodarededeinformaçõesemSaúdedoTrabalhador,oapoioaestudosepesquisas,acapacitaçãoderecursoshumanoseaparticipaçãodasociedadenagestãodessasações.

Emnovembrode2005,realizou-sea3ªConferênciaNacionaldeSaúdedoTrabalha-dor,apósumamploprocessodedebatesconduzidoemváriasconferênciasmunicipais,regionaiseestaduais,emtodasasunidadesdafederação,reflexodajáentãocriadaRenastesuacapilaridade.Esteprocessoenvolveucercade100.000pessoasemtodooPaís.Alémdisso,importanteparaaconsolidaçãodasaçõesdoSUSnavigilânciaàsaúdedotraba-lhadorfoiatransferênciadaCosatem2007,doDepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicasdaSecretariadeAtençãoàSaúde(Cosat/Dapes/SAS)paraaSecretariadeVigilânciaàSaúde(SVS)domesmoMinistériodaSaúde.Atualmentecompõe,juntamentecomasaúdeambiental,aDiretoriadeVigilânciaàSaúdeAmbientaledeVigilânciaàSaúdedoTrabalhador.Emboraestanovaconformaçãonãotenhasidoformalizada,abriuaperspectivadeinstitucionalizaçãodavigilânciadosambientesdotrabalhonoSUS,quepodesignificarumainflexãoexpressivanadireçãodaprevençãodedoençaseagravosenapromoçãodasaúde,consolidandodefatoaincorporaçãodaSaúdedoTrabalhador,emsuaessência,nosistemapúblicodesaúdedoPaís.

EmrelaçãoàparticipaçãodasociedadenaformulaçãoepactuaçãodaspolíticasdoSUSemSaúdedoTrabalhador,aTabela7.1resumeosprincipaiseventos,as jámen-cionadas Conferências Nacionais de Saúde do Trabalhador (CNST). Na 1ª CNST aparticipaçãofoide399delegados,amaiorparte(46%)formadaporprofissionaisdeSTeoutrasáreas,todosrepresentandooEstado,seguidapelostrabalhadores(40%).Na2ªConferênciahouveumcrescimentode41%nonúmerodedelegados,chegandoa563,eaumentandograndementeaparticipaçãodeorganizaçõesdostrabalhadores(67%).A3ªConferênciacontoucom1.241pré-conferênciasemmunicípios,regiõeseestados,1.500delegadoserepresentantesde590municípios22,comamaioriadeparticipantesoriundadaeconomiainformaloudeempregadossemvínculoformaldetrabalho23(Tabela7.1).EstaúltimaCNSTfoiseguidaporumtrabalhoinéditodedevoluçãodaspropostas,por



meiodeoficinasrealizadascomocontrolesocialem22estados.Infelizmente,orelatóriopublicadoda3ªCNSTapresentaapenasaspropostasaprovadaspelaplenária,nãotendosidodisponibilizadosdadossobreparticipantesecontextoquepoderiam,comoparaasanteriores,informarsobreosignificadodoeventoemsi.

Tabela 7.1 Participação e propostas principais das Conferências Nacionais em Saúde do Trabalhador no Brasil.

Especificação

Conferência

1ª CNST(17-23/03 de 1986)

2ª CNST(13-16/03 de 1994)

3ª CNST(24-26/11 de 2005)

Coordenação / instituições

Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho, Ministério da Previdência e Ministério da Educação

Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho, Central Única dos Trabalhadores (CUT)

Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho e Emprego, Ministério da Previdência Social

TemárioLinhas de Discussão

Saúde como Direito; Reformulação do sistema de saúde e Financiamento do setor1. Diagnóstico da situação de saúde2. Novas alternativas de

atenção em ST3. Política Nacional de Saúde

do Trabalhador (PNST)

Construindo uma Política Nacional de Saúde do Trabalhador1. Desenvolvimento, Meio

Ambiente e Saúde2. Cenário da ST em 1986 e 19933. Estratégias de avanço na

construção da PNST

Trabalhar sim, adoecer não!1. Políticas de integralidade

e intersetorialidade2. Desenvolvimento sustentável3. Controle social

DescentralizaçãoConferências Estaduais 20 estados 24 estados 26 unidades federadas

Participantes 526 (app. 700, com os convidados, membros da organização e relatores) 900 participantes 100.000

Delegados 399 (100%) 563 1.500

Profissionais ST/ e do Estado 162 (46,0%) 169 (30%) 48,7%

Sindicatos 183 (40%) 377 (67%) Não registrado

Movimentos Sociais Não registrado Não registrado Não registrado

Professores/pesquisadores 36 (9%) Não registrado Não registrado

Observadores 127 323 Não registrado

Outros Políticos (3,1%, empresários e 3% de outras categorias) 07 (3%) de empregadores Trabalhadores informais (11,3%)

Proposições principais

1ª Defesa do SUS Unificação das ações de ST no SUS

Integração entre o MS, MTE e MPS e cobertura universal integrando trabalhadores informais ao sistema

2ª Fortalecimento do setor público Superação da dicotomia prevenção/cura

Participação dos trabalhadores nas políticas do MTE e MPS

3ª Ampla Reforma Sanitária Processo paritário Estado/trabalhadores

Implantação Nexo Técnico Epidemiológico pela Previdência para inversão do ônus da prova no estabelecimento do nexo ocupacional

Fontes: Relatórios da 1ª, 2ª e 3ª. Conferências Nacionais de Saúde do Trabalhador. Coimbra D & Milani A, 2005.



UmadasprincipaisestratégiasadotadasvisandoàconsolidaçãodaatençãoàsaúdedotrabalhadornoSUSvemsendoaformaçãodeprofissionais.Istotemsedado,tantopormeiodofomentodecursosdeespecializaçãoemSaúdedoTrabalhador,quantodooferecimentodecursoscurtosdeextensãoecapacitação.Emrecentepesquisa24,foramlevantadososcursosdeespecializaçãoemSaúdedoTrabalhadornoPaís,identificando-seseiscursosentre1986e2006,quatropresenciaisedoisadistância.Entre2006e2008foramcriados12cursos, sendoamaioria(n=9)denaturezaprivada.Todavia,dentreoscursospúblicos,destaca-sepelaquantidadedealunosooferecidopelaFiocruzcomfinanciamentodoMS,quetitulou380alunos,em19turmasemparceriacomsecretariasestaduaisemunicipaisdesaúde,nosestadosdoAmapá,Maranhão,MatoGrossodoSul,Piauí,RiodeJaneiro,Roraima,ParanáeTocantins.Oscursosdeespecializaçãopresen-ciaistotalizaram290alunos(dadosdisponibilizadospelaCosat).Emalgunsestadosvêmsendorealizadosconcursosespecíficosparaacontrataçãodeprofissionaisparaestaáreadoconhecimento,oqueestimulaosurgimentodecandidatosparaestescursos.Todavia,ressente-seaindadafaltadeumacarreiraespecíficanoSUSparaaSaúdedoTrabalhador,eafaltadeestabilidadedosvínculoscontratuaisdopessoaldosCerest’smantidospelasSecretariasMunicipaisdeSaúde.

Oferta e cobertura de serviços em Saúde do Trabalhador pelo SUS

Em2000,antesdoiníciodaRenast,aofertadeserviçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUScompreendiaserviçosdereferênciaemâmbitoestadual,abrangendotodososestadosdafederação,aexceçãodoPará25.EmalgunsestadoshaviaNúcleosdeSaúdedoTrabalhador,Nusat,comfunçõessemelhantesaosatuaisCerest.Haviatambémredes,dosentãodenominadosCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,CRST,e,especial-menteemSãoPaulohaviaProgramasdeSaúdedoTrabalhadoreserviçospúblicosdeMedicinadoTrabalho,dentreoutros11,25.NoestudodeLacazetal25foramencontrados183serviçosrelacionadosàSaúdedoTrabalhador,sendoamaiorialocalizadanaregiãoSudeste(51,4%),seguidapeloNordeste(9,8%),ficandoasdemaiscomcercade3,3%.

A Renast teve início em 2002, quando começou a habilitação formal dos Cerest’sestaduais, regionais e municipais (Figura 7.2). De acordo com o Plano Plurianual, aimplantaçãoseguiriaatéofinalde2007,masseestendeuaté2008,comaperspectivadecontinuarem2009paraocumprimentodametadehabilitaçãode200Cerest’s.Paraadistribuiçãodestes200Cerest’sfoiconsideradaapopulaçãototaldopaís,pormacroregiãoeporunidadedafederação(AnexoVIIdaPortaria2.43718).Emdezembrode2008,osCerest’shabilitadoseram15naregiãonorte,52nanordeste,72nasudeste,22nasul,e12nacentro-oeste.Atéofinalde2008,encontravam-sehabilitados173Cerest’semtodooPaís,faltando,portanto,27,paraseatingirametaproposta.AFigura7.2mostraadistribuiçãodestes173Cerest’sporperíodoeregião,verificando-sequehouveumcres-cimentodonúmerodessasunidades,especialmentenaregiãosulquepassoude12para



29,crescimentode142%enaregiãocentro-oestequepassoude6para15,aumentode150%.Forammenoresoscrescimentosnaregiãocentro-oeste(66,7%),nordeste(78,6%)esudeste(30%),sendoquenestaúltimaopatamardeiníciojáerabemelevado(n=55)passandoa72em2007-2008.

Alguns estados contam também com uma coordenação de Saúde do Trabalhadornassecretariasdesaúdedosestados,queacumula,ounão,ocargodedireçãodoCerestestadual.AregiãocommaiornúmerodeCeresthabilitadoséaSudeste(n=72),seguidapelaNordeste(N=52),aSul(n=22),aNorte(n=15)eaCentro-Oestecom12.ATabela7.2 mostra a distribuição dos Cerest habilitados, por região e unidade da federação.Observa-se que para a população economicamente ativa ocupada (PEAO) de 89.318milpessoasnoBrasil,estesCerest’scorrespondemàrazãode0,19:100.000.Observa-setambém,umaimportantevariaçãodesteindicadorentreascincomacrorregiõesdopaís,principalmente,secomparadoàPEAOdecadauma.Assim,emboraaregiõesNorteeCentro-Oeste apresentem os menores números em relação à população ocupada, é aregiãoNortequeapresentaamelhorrelaçãoCerest:populaçãoocupada,apresentandoumarazãode0,22:100.000,maiorqueamédianacional.ComparadoaoSudeste,aregiãoCentro-Oestetempoucomaisde16%daPEAO.Entretanto,ambastêmumarazãode0,19Cerestparacada100.000.AregiãoNordesteapresentaumasituaçãomaisequilibra-da,àmedidaquesendoasegundaemtermosdepopulaçãoocupada,apresentaarazãonúmerodeCerest:100.000,poucomaiorqueamédianacional.JáaregiãoSul,apresentaumquadromaispreocupante.Emborapossua16,3%dapopulaçãoocupadadopaís,dispõedeapenas12,8%dosCerest’s,defasagemdevida,principalmente,àbaixaofertadoParaná(0,09).Quantoaosestados,odemenorrazãoCerest:populaçãoocupadaéoParaná(0,09),seguidopeloAmazonaseAmapá(0,12),ParáePiauí(0,13),amaiorianaregiãoNorte.ODistritoFederalemboratenhabaixarazão(0,09),amenordoPaís,temasuaáreageográficalimitadaedeveserconsideradoseparadamente.EmboraoestadoqueapresentaamelhorofertasejaRoraima,comumarazãode0,52:100.000trabalhadoresocupados,oestadodeSãoPauloéoqueconcentraomaiornúmerodeCerest’sdopaís,com24,2%dototal,oqueparecerefletirtantoamaiordensidadedaproduçãoindustrialbrasileira,comotambémasuahistóriadeprecursordeste tipodeserviçopúblicodesaúde,bemcomoomaiordinamismoeforçadossindicatos.Todoestequadrotendeaseralteradoàmedidaqueos27Cerest’srestantesforemhabilitados.



Figura 7.2 Número cumulativo de Cerest habilitados por período e região do país.

913

15

28

42

50

55

6972

12

24

29

612

15

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Norte Nodeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Nú

mer

o d

e C

ERES

T

2002-2005 2006 2007-2009

Fonte: COSAT/SVS/MS



Tabela 7.2 População Ocupada1, número de Cerest’s regionais e estaduais habilitados, e a razão Cerest: população por unidade da Federação e região do Brasil.

Regiões e Unidades da Federação

População Ocupada em 1.000, em 2006 CEREST (2008) 2 Razão CEREST/

População Ocupada1:100.000N % N %

Brasil 89.318 100 173 100,0 0,19

Região Norte 6.684 7,5 15 8,7 0,22

Amazonas 1.379 1,5 3 1,7 0,21

Amapá 234 0,3 1 0,6 0,43

Acre 307 0,3 1 0,6 0,42

Rondônia 758 0,8 2 1,2 0,26

Roraima 193 0,2 1 0,6 0,52

Pará 3.148 3,5 4 2,4 0,13

Tocantins 664 0,7 3 1,7 0,45

Região Nordeste 23.432 26,2 52 28,9 0,21

Bahia 6.440 7,2 15 8,7 0,23

Alagoas 1.212 1,4 3 1,7 0,25

Ceará 3.825 4,3 8 4,6 0,21

Maranhão 2.759 3,1 4 2,4 0,15

Rio Grande do Norte 1.329 1,5 4 2,4 0,30

Sergipe 900 1,0 3 1,7 0,33

Pernambuco 3.684 4,1 9 5,2 0,24

Piauí 1.551 1,7 2 1,2 0,13

Paraíba 1.662 1,9 4 2,4 0,24

Região Sudeste 38.274 43,3 72 41,6 0,19

São Paulo 19.768 22,1 42 24,2 0,21

Minas Gerais 9.872 11,1 17 9,8 0,17

Rio de Janeiro 6.876 7,7 10 5,7 0,15

Espírito Santo 1.758 2,0 3 1,7 0,17

Região Sul 14.523 16,3 22 12,7 0,15

Paraná 5.407 6,1 5 2,8 0,09

Santa Catarina 3.247 3,6 7 4,0 0,21

Rio Grande do Sul 5.869 6,6 10 5,7 0,34

Região Centro-Oeste 6.405 7,2 12 6,9 0,19

Goiás 2.784 3,1 5 2,8 0,18

DF 1.105 1,2 1 0,5 0,09

Mato Grosso 1.368 1,5 3 0,5 0,22

Mato Grosso do Sul 1.149 1,3 3 0,5 0,26

(1) Até dezembro de 2008.

Fonte: População Ocupada – dados do IBGE/Sistema Sidra; Dados sobre habilitação dos Cerest fornecidos pela Cosat/MS.

DessesresultadosficaevidentequeaimplantaçãodosCerest’sredesenhaomapadasdesigualdadesregionaisnaofertadeserviçosemsaúdedotrabalhador,superando-a,atin-gindoumadistribuiçãoadequada,compequenasdiferençasnosentidodeumviésdemaiorofertaparaoNordeste,regiãotradicionalmentecarentedeserviçosecompioresindicadores



desaúde.Notarquenãosedispõededadossobreainfraestrutura,capacidadeinstaladaepessoaldosCerest’s,ouasaçõesqueestãosendodesenvolvidas,masésabidoquediferemgrandemente,oquelimitaasinferênciassobreacesso,cobertura,resultadoseadequaçãodaofertaparaasdemandasregionaisrespectivas.Estasinformaçõessãorequeridaspelasuaimportânciaparaestimardesigualdadeseprogramaraofertadecuidadosmaisequânimeeadequada.EstudossobreaavaliaçãodaimplantaçãodaRenast,oumaisespecificamentedosCerest,suacobertura,adequaçãodaofertaeimpacto,sãonecessáriosparadarcontadessaseoutrasquestões.Apósa3ªCNST,aCosat26realizouuminquéritocom53repre-sentantesdeCerest’severificouquecontavamcomumamédiade18profissionaisporunidade.Dentreosqueforneceramdadossobreasatividades,17,2%referiramnãodispordesistemadeinformação,embora34%mencionassemarealizaçãodeserviçosdevigilância.

NaTabela7.3mostram-sedadossobreaexistênciadenotificaçãocompulsórianoSinan,deacidentesedoençasrelacionadascomotrabalho,portipodeagravo,nasunidadesdafederação.Verifica-sequemaisdametadedosestadosestavanotificandoacidentesdetra-balhofatais(70,8%),commutilação(66,7%)oumaterialbiológico(83,3%),asintoxicaçõesexógenas(62,5%)easLesõesporEsforçosRepetidos(62,5%).Osagravosqueestavammenoscontempladosnanotificaçãoforamoscânceresocupacionais(16,7%),asdoençasmentais (25,0%), a perda auditiva induzida pelo ruído (29,2%) e as pneumoconioses(37,5%).Notarqueestainformaçãonãopermitecompreenderoestadodaimplantaçãodanotificação,poisnãodispomosdedadossobreonúmerodeunidadessentinela,acober-turadoscasos,ouaqualidadedosdados,comooíndicedesubnotificação,porexemplo.

Deacordocomrecenterelatório,em200726,primeiroanoemquesecontabilizaramos registros da lista de agravos de notificação compulsória, foram notificados 55.878casosparaacidentes edoenças relacionadascomo trabalho.Entretanto, énecessárioquestionaraqualidadedessanotificação,quedeveserantecedidadeestratégiasrigorosasdeidentificaçãodecasos,comoadequadoreconhecimentodonexocausalocupacional.Valemencionarqueprotocolosparaoatendimentodessasenfermidades,noSUS,fo-ramelaboradoseamplamentedivulgados,algunsdelessendoobjetodecursosvisandoàcapacitaçãodosprofissionaisenvolvidospararealizarasaçõesrespectivas.Até2008,forameditadososprotocolosparaosacidentesdetrabalho,câncerocupacional,expostosaochumbometálico,aobenzeno,pneumoconioses,perdaauditivainduzidapeloruído,dermatosesocupacionaisetrabalhoinfantil.TudoistorepresentaumavançoexpressivonoâmbitodaorganizaçãodaspráticasdeSaúdedoTrabalhadordoSUS.Ressalte-sequeaimplantaçãodanotificaçãoestárestritaaserviçossentinela,enãoemtodasasunidadesdoSUS,umainconsistênciaemsetratandodauniversalidadeimplícitanacompulsorie-dadedoregistro.Poroutrolado,pode-seafirmarqueonúmerodecasosnotificadosnoSUS,em2007,éaindamuitopequenoconsiderandoqueosdadosdaPrevidênciaSocial,restritosapenasaostrabalhadoresseguradosdoINSSeaoscasoscomafastamentomaiorque15dias,correspondeuparaomesmoperíodo,a653.090casos27.Estudosrealizadosemtodoomundodemonstramqueasestatísticasdeacidentesdetrabalhosãosubnotificadas.DeacordocomDriscolletal.28,asrazõesparaasubnotificaçãodamorbimortalidadedos



agravosocupacionaiserelacionadoscomotrabalhopodemseratribuídasaproblemasrelacionadoscomadefinição,aidentificaçãoeopróprioregistrodofenômeno.Assimes-tariamenvolvidosaspectosrelativosàdificuldadenacompreensãodoqueéfatorderisco,suascircunstânciasdeocorrênciaearelaçãocomotrabalho,limitandooestabelecimentodonexoocupacionalnoprocessodediagnóstico.Poroutrolado,muitasvezestantoodiag-nósticocomoonexosãorealizados,nãosedesdobrandonanotificaçãodocaso.Talsituaçãodeve-seafatoresdeordempolítica,jurídica,conflitosdeinteresseseconômicos,estigmae,anegligênciadeprofissionaisdesaúde,empregadoreseatémesmodetrabalhadores29.

InfelizmentenãoestãodisponíveisregistrossobreaofertadeserviçospelosCerest’s,suaarticulaçãocomarededeserviçosdoSUS,seusprogramasecapacidadeinstalada,demodoquesepossaavaliarocrescimentoeníveldeadequaçãodasrespostasàsde-mandasemSaúdedoTrabalhador.ÉimportantedestacarqueduranteaExpoepi-2008foilançadooPaineldeInformaçõesemSaúdeAmbientaleemSaúdedoTrabalhador,Pisast,queentreoutrosaspectos,abreapossibilidadeparaessesregistros,fundamentaisparaa transparênciaeprestaçãodecontasàsociedadedasaçõesdesenvolvidaspelosCerest’s.Alémdisso,aCosatveminiciandoatarefadesistematizaracoletadessesdados,organizandoumsistemadeinformaçõesquepermitadocumentaraatuaçãoeevidenciarosresultadosdaRenastnamelhoriadasaúdedostrabalhadoresnoPaís.

Tabela 7.3 Notificação no Sinan de acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e relacionadas com o trabalho (Portaria GM/MS 777/2004), por unidade da federação e tipo de agravo, em 2008.

Agravos relacionados ao trabalho

UF (N=27)

Códigos das UF que notificaram*n %

Acidentes de trabalho fatais 18 66,7 AP , BA, CE ,DF, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP

Acidentes de trabalho com mutilação 18 66,7 AP, BA, CE, DF, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP

Acidentes com material biológico 20 77,8 AL, AM, AP, BA, DF, ES, GO, MG, MT, PB, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP

Acidentes de trabalho com crianças e adolescentes 13 48,1 ES, AP, BA, CE, ES, MG, MT, RN, RR, RS, SC, TO, SP

Dermatoses ocupacionais 11 48,1 BA; ES; MG; MT; PR; RJ; RN; RR; RS; TO, SP

Intoxicações exógenas por substâncias químicas incluindo agrotóxicos, gases e metais pesados

16 59,3 AL, AP, BA, CE, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, TO, SP

Lesões por Esforços Repetidos 16 59,3 AL, AP, BA, CE, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, TO, SP

Pneumoconioses 10 37,0 ES, MG, MT, PE, RJ, RN, RR, RS, TO, SP

Perda auditiva induzida pelo ruído ocupacional 8 29,6 AP, BA, ES, MG, MT, RN, RR, SP

Transtornos mentais relacionados ao trabalho 7 25,9 ES, MG, MT, PR, RN, RS, SP

Câncer relacionado ao trabalho 5 18,5 ES, MT, PB, RN, SP

* Estes dados são para pelo menos uma unidade sentinela onde tenha ocorrido notificação.Fonte: Cosat, 200812.



Utilização de serviços

Dados sobre a utilização dos serviços de saúde do SUS em Saúde do trabalhadoraindasãoincipientes,devido,emgrandeparte,àlimitaçãodainformaçãoemrelaçãoaousuáriodoSUS,noqueserefereaovínculoocupacionaleàrelaçãodoagravodesaúdecomotrabalho.Istoéobservadoemtodososníveisdecomplexidadedeatençãoàsaú-dedoSUS,ouseja,atençãoprimária,médiaealtacomplexidade.Verifica-setambém,aausênciaderelatóriosepublicaçõesrelativosàsatividadesfeitaspelosCerestepelasunidadessentinelas.Algunsdadoslimitam-seàproporçãoderegistrosdediagnósticosrealizadosnademandaatendida,compostaexclusivamenteporcasos,oque limitaasinferênciaspopulacionais,emespecialageneralizaçãodosachados,possívelcomme-didasepidemiológicas.Comdadospopulacionais,umdospoucosestudosadescreverautilizaçãodeserviçosportrabalhadoresacidentadosfoirealizadoemSalvador,comdadoslongitudinaisdeumaamostrade2.907trabalhadoresentre18e65anoscomre-gistroscolhidosem2000,2002e2004.Dos628casosdeacidentesdetrabalho(lesões,traumaseintoxicações)identificados,abrangendotodosostiposegrausdegravidade,estimou-seque49,5%receberamatendimento,sejaemserviçospúblicosouprivados30.Dosquereceberamtratamento,aprocurafoimaiorparaunidadesdoSUS,responsáveispeloatendimentode71,0%doscasos,enquantoplanosdesaúdeprivadosatenderamapenas15,1%.TrabalhadorescommenorníveldeescolaridadetenderamaprocurarmaisfrequentementeoSUS:aproporçãodeatendidosnestesistema,entreosquetinham1ºgraucompletoouincompletofoi76,5%,maiordoqueaestimativade50%entreaquelesquetinhammaisdoqueonívelsecundáriocompleto.OscasosatendidosnoSUSeramdetrabalhadoresmaispobres(77,5%)equetinhammaiscomumentetrabalhoinformal(82,7%)emcomparaçãocomosquereceberamatendimentoemoutroserviço.Apro-porçãodeparticipaçãodoSUSnosatendimentosnãovarioucomotipodoacidente,sedetrajetooutípico.Ograudesatisfaçãocomoatendimentorecebido,medidopelanotaatribuídapeloacidentado,foiemsuamaioriaalto,acimade8,0,tantoentreosclientesdoSUSquantodosoutrosserviços.Todavia,foimaiorentreosqueprocuraramosserviçosprivados(60,5%)emcomparaçãocomoSUS(48,2%).

Algunsestudosanalisaramamagnitudedeagravosedoençasocupacionaisnademandaatendidadeserviços.Estimativasdaproporçãodeacidentadosdotrabalho,emserviçosdeemergênciadoSUS,dentreoscasosdetrauma,variaramentre15e18,7%semainclusãodosacidentesdetrajeto31,a31,6%paraostípicosedetrajetoconjuntamente32.Emoutroestudoconduzidocomtodososcasosatendidosduranteummêsemunidadesdeemer-gênciaeprontoatendimentodeSalvador,dentreas6.544vítimasdecausasexternas,1.514(23,1%)eramvítimasdeacidentesdetrabalho29.OSUSéoprincipalresponsávelpeloatendimentohospitalarnopaíseosregistrosdasadmissõescompõemumsistemaespe-cificodeinformações,queem1998,passouaincluirdadossobreanaturezaocupacionaldapatologiacausadoradainternação,especificamenteparaaquelascausadasporcausasexternas.Combasenessesistema,verificou-sequedentreas12.248.632hospitalizações



registradasem1998,0,35%foramregistradascomoacidentesdetrabalho.Estepercen-tualsereduziupara0,34%em1999e0,32%em2000.Todavia,comessesmesmosdados,pôde-seestimarumaumentodarazãoóbito/hospitalizaçãoporacidentesdetrabalhonoSUS,de1,2em1998,1,4em1999e1,7:100em2000,menoresdoqueaestimativade2,2paraoanode199433.EmumestudoconduzidocomacidentadosdetrabalhoatendidosemserviçosdeemergênciadoSUS(n=406),a letalidadegeral foiestimadaem0,7%,aumentandopara5%entreaquelesquepermaneceraminternadosapósasprimeiras24horas29.Nesseúltimoestudo,oníveldegravidadedoscasosfoianalisadocomoIndexofSeverityScore,ISS,verificando-sequeamaioriaeradecasoslevesoumoderados(77,1%).Emnívelcríticodegravidadeforam2,2%,enquanto2,7%tiveramsequelasquelevaramàincapacidadepermanente.Apermanênciamédianohospitalfoide3,2diasemleitocomumede8,4diasemUnidadedeTratamentoIntensivo29.

Umoutroestudosobreocoeficientedehospitalizações,realizadoporCastroetal.34,avaliouaevoluçãotemporaldeinternaçõesporpneumoconiosesnoBrasil.Observou-se,nogeral,umaquedaentre1993e2003,detodosostiposdessaspneumopatias,commaiordeclínioparaaspneumoconiosesassociadascomaexposiçãoaocarvão,de4,0para0,31/1.000.000dehabitantes,correspondendoaumareduçãode92,2%.Apartirde1998eaté2003,atendênciafoideestabilizaçãodaprevalênciadehospitalizaçõesporpneumoconiosesdetodosostipos(Figura7.3).

Figura 7.3 Prevalência de hospitalizações por tipo de pneumoconioses no Brasil, 1993

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0.5

1

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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Por exposição ao carvão

Outras poeiras inorgânicas

Silicose

P. associada a tuberculose

Fonte: Castro HA, Gonçalves K, Vincentin G. Estudo das internações hospitalares por pneumoconioses no Brasil, 1993-2003. Revista Brasileira de Epidemiologia 2007;10(3): 391-400



DadossobreatendimentosambulatoriaisdeacidentesedoençasdotrabalhonaredeSUSsãoaindamaisraros.AnalisandoosprocedimentosdoSUS,estimaram-seem165.616osatendimentosambulatoriaiscomacidentesdetrabalhoem1998,queseelevarampara186.296em1999,atingindo272.619em2000.Esteincrementonosatendimentosde64,6%foiigualàporcentagemdevariaçãonosgastoscorrespondentesparaomesmoperíodo,sendo,respectivamente,deR$422.301,40,R$475.054,8eR$695.196,8935.Ashospitali-zaçõestambémrepresentaramgastoscrescentes,especificamente,deR$16.098.308,40,em1998,R$17.944.315,59,em1999,eR$18.978.859,73,em2000,correspondendoaumcrescimentode17,8%noperíodo,respectivamente35.

Impacto

Ocoeficientedemortalidadeporacidentesdetrabalhocaiude22/100.000trabalha-doresseguradosem1988para17,8em1997,ouseja,umaquedade19,0%.Nadécadaseguinte, dados até 2006, apontam para um decréscimo da ordem de 10,3/100.000,variaçãopercentualde–45,0%(Figura7.4).Estedeclíniocorrespondeespecialmenteaumareduçãoparaosexomasculino,comopodeservistonaFigura7.5comdiminuiçãodovalorde24,5/100.000em1997para16em2006,ouseja,umdeclíniode34,7%.Jáentreasmulheresestaquedacorrespondeua16,8%,respectivamente,de1,9a1,58.Issorevelaimportantesdiferençasdegêneroquedevemserconsideradasnoplanejamentodeintervençõesdeprevenção.

Figura 7.4 Coeficiente de Mortalidade por Acidentes de Trabalho por 100.000 trabalhadores segurados, entre 1988 e 2006.

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2004

2005

2006

Fonte: Ripsa.



Emrelaçãoàgravidadedosacidentesdetrabalho,nota-sequeaincidênciadeaciden-tesquedeixaramtrabalhadorescomincapacidadepermanentevemcaindonoperíododeestudo,entre1988e2006,comvariaçãode0,98/1.000para0,31x1000trabalhadoressegurados,umavariaçãonegativade67,3%(Figura7.5).

Figura 7.5 Coeficiente de Mortalidade de Acidentes de Trabalho por 100.000 segurados, de acordo com o sexo, 1997-2006.

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Mulheres

Ano calendário

CM

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1000

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Homens

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fonte: Ripsa.

Amortalidadeporpneumoconioses,noentanto,queseencontravaemestabilidadeentre1988e1992,passouaseelevar,especialmenteem1995,quandoentãopassouadeclinar36.Issonãovemseacompanhandoporumareduçãodaprevalênciadaexposiçãoàsílica37,emgeral,deacordocomosdadosdaFigura7.6.



Figura 7.6 Coeficiente de Incidência de Incapacidade Permanente por Acidentes de Trabalho, 1988-2006.

Ano calendário

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1989

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1997

1998

1999

2000

2001

Exposição a Sílica Mortalidade por Pneumoconiose

Fonte: Ribeiro, 2004 e Castro et al., 2003.

Conclusões

Os20anosdeimplantaçãoeconsolidaçãodoSUStambémrepresentam20anosdeumatrajetóriabemsucedidadetransformaçãodaspráticasdeatençãoàsaúdedotraba-lhador,quefoireinventadaapartirdalógicadasaúdepública,incorporadaeinstitucio-nalizadacomoumcomponentedaPolíticaNacionaldeSaúde,comopapelcentraldoEstado,tantocomoreguladorquantodeexecutordasações.É,portanto,ummomentodecomemoração,especialmenteaoseconsiderarasituaçãoantesde1988.Assim,oEstadovemcorrigindo,aindaqueparcialmente,seulongoperíododesilênciofrenteaosriscoseagravosàSaúdedoTrabalhador.



OsresultadosapresentadosmostramqueaprincipalconquistadaSaúdedoTraba-lhadorfoiàdisseminaçãodosseusprincípioseestratégiasemcontrapontoaomodelomédico-assistencialhegemônicoanterioràimplantaçãodoSUS,easuainstitucionalizaçãocomocampodepráticassanitáriasnestesistemapúblicodesaúdequeédecoberturauni-versal.Istoficademonstradocomosdiversosinstrumentosdenormatizaçãoeregulaçãoadotadosnoperíodo,eosdadosquerevelamaimplementaçãodaRenast,queampliouacapacidadeinstaladaeoescopodeaçõesdesenvolvidassobaresponsabilidadedoSUS.Éimportanteressaltarqueistosetornoupossívelcomaparticipaçãodasociedade,re-sultantedofortalecimentodosmovimentossociaisnoperíododeredemocratizaçãodoPaís,emespecialdossindicatos,ecomaproduçãointelectualecientíficasobreSaúdedoTrabalhadoreasuadisseminaçãoparaalémdoambienteacadêmico.Esteprocessodeconsolidaçãovemenvolvendograndemobilizaçãoeparticipaçãodediferentesatoresdasociedade,conformedemonstradopelocrescentenúmerodeparticipantesnasCNST’s,eassuascaracterísticaserepresentações.

No período em análise, os achados deste estudo revelaram um crescimento semprecedentesdaofertadeserviçospúblicosdesaúdedotrabalhadornoPaís.Noprocessodeexpansãobuscou-seobservaraequidadenaofertadonúmerodeserviçosemrelaçãoàpopulaçãoativaocupada,seguindo-semetasplanejadas.Issonãoquerdizerqueexistaadequaçãodaofertaàdemanda,poisestadepende,alémdapopulaçãoocupadapropria-mentedita,doconhecimentodoperfilprodutivoedefatoresderiscosocupacionais,daextensãodetrabalhadoresexpostos,damorbi-mortalidade,edaprópriacapacidadeins-taladadaredeSUS,oquenãosedispõeparatodososestadoseregiões.Essediagnósticodasituação,comoplanejamentoregionalouestadualapropriadoparaaáreadasaúdedotrabalhador,énecessidadeurgente,nãoapenasparaumamelhorracionalidadedagestãodosserviços,mastambémparapermitiraavaliação,cobertura,utilizaçãoeimpacto,etambémpropiciaratransparênciapúblicadousodosrecursospúblicoseadivulgaçãodosresultadosalcançados.Outroaspectoderelevância,équenãoháumapadronizaçãodosCerest’s,queapresentamgrandediversidade,tantodecapacidadeinstaladaquantodedisponibilidadedepessoalqualificado,oquetornadifícilainterpretaçãodedadosdedistribuiçãodessasunidades.Emgeral,oquesepodedepreenderéquecompõemnúcleosdesustentaçãoeexpansãodecuidadoespecializado,reconhecidoserespeitadospelacomunidade,hajavistaamobilizaçãona3ªCNST.Nestesserviçoséexpressivaaparticipaçãodeprofissionaisquevêmsecapacitandoparaodesenvolvimentodeações,comoaimplantaçãodanotificaçãocompulsóriadosagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,oSinanparaaSaúdedoTrabalhadoreosprotocolosparaalgunsagravoseenfermidades,bemcomoaçõesemtornodeprogramaseprojetosespecíficoscomfocoemproblemasregionais.NaExpoepi-2008foramapresentadasalgumasdessasexperiênciasquedemonstraramacriatividade,inovaçãoecompromissodeequipesdosCerest’snodesenvolvimentodospropósitosdaRenast.

Constata-setambémqueantesdoadventodoSUSjáhaviaumatendênciadedeclíniodamorbi-mortalidadeedagravidadedosacidentesdetrabalhotípicos,quevemperdendo



forçaapartirdoano2000.Entretanto,osdadosdisponíveissãorestritosaostrabalhadoressegurados,alémdenãoexistirinformaçãosuficienteparaatribuiressaquedaàsaçõesdoSUS.Mas,certamente,aofertauniversaldeassistênciaeamelhoriadoacessoaosserviçosdesaúde,alémdosdadosquerevelamocrescimentodasaçõesemsaúdedotrabalhadornoSUSdevem,emparte,tercontribuídoparaareduçãodamorbi-mortalidadedosaci-dentesdetrabalhoepeladisseminaçãodosprincípiosdaprevençãoepromoçãodasaúde.

Adocumentaçãodessasaçõesparaaavaliaçãodograudeimplantação,oferta,utili-zação,coberturaeimpactoaindaé,todavia,insuficiente.ÉextensaasubnotificaçãodosagravosedoençasrelacionadascomotrabalhonossistemasdeinformaçãodoSUS,emquepesemosesforçosparasuamelhoria,oquevemocorrendogradualmente.Conta-se,em2007,comoregistrode55.000casosdedoençaseagravosocupacionaisnoSinan.Noentanto,estedadoaindaépoucoexpressivo,considerandoquerepresentaumpequenoper-centualdosregistrosdaPrevidênciaSocial,quecobremenosdametadedostrabalhadoresdoPaís.Comoosub-registroédisseminado,tambémaPrevidênciaSocialéafetada.Estequadroéagravadopelapoucaatribuiçãodenexoocupacionalnosdiagnósticosclínicos,feitospelaperíciamédicanoscasosdeincapacidadeparaotrabalho.Issosemodificouradicalmenteemabrilde2007quandofoiimplantadooNexoTécnicoEpidemiológico,Netep,propostaaprovadana3ªCNST.Apósasuaimplantaçãohouveumcrescimentoexpressivodeatribuiçãodenexosocupacionais,especialmenteparadoençasrelacionadasaotrabalho,comoasmúsculo-esqueléticaseasmentais.

Osdadosencontradosnemsempreabrangiamtodooperíododoestudoediversasfontesdedadosforamutilizadas,devidoànecessidadedeagregaçõesporcaracterísticasdistintas.ComodemonstradoporSantanaetal.38,maisde70%dosacidentadosdotra-balhoprocuramatendimentomédiconaredeSUS,oquetornaoSinanumsistemadeinformaçãocrucialparaanotificaçãodosacidentesedasdoençasrelacionadascomotrabalho.Háquesenotar,quesãoexpressivososavançosnacaminhadapelamaiorarti-culaçãocomoMinistériodaPrevidênciaSocialedoTrabalhoeEmprego,evidentena3ªCNST,aotempoemquevemsesedimentandoaintegraçãocomaSaúdeAmbientalnaperspectivadodesenvolvimentosustentável,aonívelinstitucionalnoMinistériodaSaúde.

Noentanto,aindapermanecemgrandesdificuldadesnaconsolidaçãoelegitimaçãodaSaúdedoTrabalhadornoSUS.Porexemplo,sãomuitasasdificuldadesdosgestores,emparticular,dereconhecerotrabalhocomoumdosdeterminantesdoprocessosaúde/doença,ouasuarelevânciaparaqueseconsideremasaçõesemSaúdedoTrabalhadorcomoprioridadedepolítica.Hátambémumdesconhecimentoexpressivo,porpartedosdiferentesprofissionaisdesaúde,dosagentesderiscoseagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,edaexistênciadeestratégiasviáveisdeprevençãooudepromoçãodasaúdedotrabalhadorcommudançasnosambientesdetrabalho.Omovimentosindicaltemsetornadomaisfrágildiantedaelevadaproporçãodedesempregadosedareestruturaçãoprodutivaquevemimpondoimportantesmudançasnomundodotrabalho,comíndicesexpressivosdetrabalhoinformal.Porfim,emquepeseàexistênciadealgumasexperiênciasexitosasemváriosmunicípiosdopaís,noplanonacional,existeumainsuficientearticulação



entreasinstituiçõesresponsáveispelasaúde,segurançaeproteçãosocialdotrabalhador,etambémcomaatençãobásicadesaúde,especialmenteoProgramaSaúdedaFamília.

Ocenário,todavia,acenaperspectivaspromissoras,aexemplodapassagemdaCosatparaaSecretariadeVigilânciaaSaúde,quepoderámoldarumamaiorênfasenasatividadesdevigilância,promoçãoeprevenção,aomesmotempo,quesuperandoofoconasaçõesdeassistênciaàsaúde,nãoapenasdeclínicamédica,dasaçõesdosCerest’s.Ademais,aRenastvempermitindomaiorfacilidadedeinterlocuçãocomosgestoresdesaúde,oqueaumentaaviabilidadedesuaconsolidação,emboramuitasdassuasdificuldadesatuaisseconcentremnagestão.Apesardejáexistirarecomendaçãodeseprepararplanosdetrabalho,comaexplicitaçãodasaplicaçõesdosrecursoseprestaçãodecontas,devida-mentediscutidoeaprovadopeloConselhodeSaúde,afaltademensuraçãodasatividadesrealizadaslimitaarelevânciaequalidadedosrelatórios,assimcomoademonstraçãodosresultadosalcançados.Comistoéprecáriaatransparênciadosgastosenãosepermiteavalorizaçãodoquevemsendorealizado.Épossívelqueistoserevertanocurtoprazo,comaparticipaçãodoSUSnaconstruçãodeinformaçõesuniversaissobreasaúdedotrabalhador,superandoaparcialidadedosdadosoriundosdaPrevidênciaSocialedeoutrosórgãoseinstituições.ParaistotemsidofundamentalanotificaçãocompulsóriadeagravosàSaúdedoTrabalhadornoSinan,aindaquesejamnecessáriosváriosajustesnapropostaatualmenteemcurso.

Emquepeseocrescimentodasnotificações,temsidoobjetodediscussõesaneces-sidadedemudançasnosparâmetroseestratégiasadotadasquerestringemanotificaçãocompulsóriaàrededeserviçossentinela.Comdadosexclusivosdeserviçossentinelajamaisserãoestimadosindicadorespopulacionais,necessáriosparaomonitoramentoeaprogramaçãodemedidasdeprevenção.Esteproblemajávemsendoobjetodediscussõesparaasuasuperação,emoficinasrealizadaspararevisãodasestratégiasderegistrodosacidentesdetrabalho,comoaqueocorreuduranteaExpoepi-2008.Tambémfoilançadonesteevento,oPaineldeInformaçõesemSaúdeAmbientaleemSaúdedoTrabalhador,Pisast,pelaDiretoriadeSaúdeAmbientaledeSaúdedoTrabalhador,queirápermitirmaiordisseminaçãodedadossobreasituaçãodesaúdedotrabalhadoredoambientenoPaís.

Porfim,valelembrarqueumdocumentoformaldedefiniçãodapolíticadeSaúdedoTrabalhadorparaoPaís,demandaformalizadana1ªCNSTdesde1986,aindanãofoicumprida.Umapropostaelaboradaedivulgadaparaconsultapúblicaem2005,comaparticipaçãodostrêsministérios,aindanãofoifinalizadaeassinada.Estedocumentoéimportantenãoapenasnoseusentidodocumental,mastambémparacontribuirparaumaefetivaarticulaçãointersetorial,eaevoluçãodacooperaçãonaconcretizaçãodasaçõesdeponta.ValeressaltarqueaconstruçãodamelhoriadasaúdedostrabalhadoresdoPaísdependetambémdaalocaçãoderecursos,edatransparêncianoseuusoeaplicações,enadivulgaçãodosresultadosalcançados.NoâmbitoespecíficodoSUS,osdesafiosdaRenastsãomuitos,masumdosmaisfundamentaiséaformação,cadavezmaior,deprofissionaishabilitadosparaenfrentaremosdesafiosqueapráticainterdisciplinareintersetorialdaSaúdedoTrabalhadorexige,pavimentandoumcaminhoparaummaiordiálogocomo



MinistériodoTrabalhoeEmpregoeoMinistériodaPrevidênciaSocial,ossindicatoseasorganizaçõesdetrabalhadoresinformais,bemcomoospequenosemicroempresários,maiorianaproduçãoeconômica.Aatividadeprodutivadomiciliar,ocomércioemviaspúblicaseotrabalhonocampo,porexemplo,certamentemobilizarãooSUSparaumaintegraçãocomoPACSeoPSF,queemsuaconhecidacapilaridadepoderãodefinirumnovopatamardeaçõesdeSaúdedoTrabalhadorarticuladaàatençãobásicadesaúde.

Agradecimentos

Estetrabalhosomentefoipossívelcomacolaboraçãodeváriaspessoas,comoHelenicePereiraCavalcanteCosta,MárciaHidemiGuedes,GraçaHoefel,JaciraCâncioeCarlosVaz,todosdaCosat/MS,KoshiroOtani,IldebertoAlmeida,JoséCarlosCarmo,JacintadeFátimaSennadaSilva,FátimaSuelyRibeiroNeto,MarcoPerez,JulianaMoura,ElizabethCostaDiaseJairnilsonPaimquegentilmenteindicaramcontatos,cederamdados,livros,textos,teseserelatórios,algunsaindanãopublicados.MariaClaudiaLisboacolaboroupa-cientementecomamontagemdabasededados.Atodosnossossincerosagradecimentos.

Referências

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