sistema Único de saúde (sus) -...

Sistema Único de Saúde (SUS)Propostas para aumentar a eficiência do sistema público de saúde

AGO 2018

O Brasil gasta muito com saúde em proporção do PIB

O gasto total com saúde no Brasil (9,1% do PIB) é comparável à média dos países da OCDE (9%) e superior à média de seus pares, estruturais e regionais, (6,7% e 7,2%, respectivamente).

Porém, a proporção dos gastos públicos e relativamente baixa (48%), menos que a média entre os países da OCDE (73,2%), que os países de renda média (59%), e acima da média apenas dos BRICS (46%).

1 PRINCIPAIS DESAFIOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

0%2%4%6%8%

10%12%14%16%18%

Bra

zil

Sout

h A

fric

a

Rus

sian

Fed

.

Chi

na

Turk

ey

Indi

a

Indo

nesi

a

Cos

ta R

ica

Chi

le

Col

ombi

a

Mex

ico

Uni

ted

Stat

es

Swed

en

Ger

man

y

Swit

zerl

and

Net

herl

ands

Fran

ce

Can

ada

Bel

gium

Den

mar

k

Aus

tria

Japa

n

New

Zea

land

Gre

ece

Port

ugal

OEC

D

Spai

n

Nor

way

Icel

and

Ital

y

Slov

enia

Aus

tral

ia

Finl

and

Uni

ted

Kin

gdom

Irel

and

Slov

ak R

ep.

Isra

el

Hun

gary

Kor

ea

Cze

ch R

ep.

Pola

nd

Lith

uani

a

Esto

nia

Latv

ia

Luxe

mbo

urg

Structural Peers Regional Peers OECD

Gastos totais com saúde (como percentual do PIB), Brasil e países pares

PrivadoPúblico

Fonte: OCDE, 2013.Nota: Não considera « gastos tributários »

PrivadoPúblico

Pares estruturais Pares regionais

OCDE

Além disso, cerca de 0,5% do PIB são gastos com isenções fiscais para o setor da saúde.

Massa salarial e gastos de capital / operacionais


PIB per capita e gastos públicos per capita

PIB per capita(Base 100=2004)

SUS per capita(Base 100=2004)

Entre 1980 e 2015, o gasto federal com a saúde cresceu mais rápido do que o PIB (a média de crescimento geométrico anual foi de 3,7% e 3,4% respectivamente).

Calcula-se que, em 2050, o envelhecimento da população aumentará o gasto total com saúde em 4% do PIB.

A massa salarial tem sido o principal fator do aumento dos gastos públicos com saúde.

Os gastos públicos com a saúde cresceram mais rapidamente que o PIB entre 2004 e 2014

Massa salarial

Capital / Operacional

Gasto total com saúde pública

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Clín

icos

Ger

ais

Enfe

rmei

ros

Ger

ais

Aux

iliar

es d

e En

ferm

agem

Méd

icos

de

Hos

pita

is P

úblic

os

Méd

icos

de

Hos

pita

is P

riva

dos

Enfe

rmei

ros

de H

ospi

tais

Púb

licos

Enfe

rmei

ros

de H

ospi

tais

Pri

vado

s

Espe

cial

ista

s de

Hos

pita

is

Clín

icos

Ger

ais

de H

ospi

tais

Clín

icos

Ger

ais

Prim

ário

s (n

ão d

ePS

F) Clín

icos

Ger

ais

Méd

icos

de

Hos

pita

is

Clín

icos

Ger

ais

Aut

ônom

os

Clín

icos

Ger

ais

Ass

alar

iado

s

Enfe

rmei

ros

e En

ferm

eiro

s-O

bste

tras

de

Hos

pita

is

Clín

icos

Ger

ais

Todo

s os

Esp

ecia

lista

s

Enfe

rmei

ros

de H

ospi

tais

Hos

pita

is P

úblic

os

Inst

itui

ções

de

Ate

nção

Pri

már

ia à

Saúd

e Hos

pita

is G

erai

s

Hos

pita

is E

spec

ializ

ados

Hos

pita

is d

e M

TC

BRASIL. 2012 TURQUIA, 2010 REINO UNIDO, 2010 CANADÁ, 2010 CHINA, 2010

Os salários do setor são altos, particularmente dos profissionaisda atenção primária à saúde

Salário dos profissionais de saúde como múltiplos da renda média per capita do decil mais rico da população.Vários países.


Fonte: OCDE

Salário dos profissionais de saúde como múltiplos da renda média per capitado decil mais rico da população, vários países

-500

500

1500

2500

3500

4500

5500

6500

7500

Cor

eia

Japã

oTu

rqui

aH

ungr

iaÁ

fric

a do

Sul

Eslo

váqu

iaPo

lôni

aC

anad

áR

epúb

lica

Tche

caC

olôm

bia

Bél

gica

Eslo

vêni

aA

lem

anha

OC

DE3

2Lu

xem

burg

oFe

dera

ção

da R

ússi

aA

ustr

ália

Estô

nia

Letô

nia

Espa

nha

Fran

çaC

hile

¹Li

tuân

iaR

eino

Uni

toPa

íses

Bai

xos

Isra

elIs

lând

iaEs

tado

s U

nido

sIt

ália

Bra

sil

Irla

nda

Nov

a Ze

lând

iaÁ

ustr

iaD

inam

arca

Méx

ico

Suíç

aN

orue

gaFi

nlân

dia

Suéc

ia

A oferta e a produtividade da força de trabalho em saúde são baixas

A razão de profissionais de saúde/população, particularmente médicos, é menor do que o encontrado em países com nível similar de desenvolvimento, e bastante inferior à média entre os países da OCDE.

Há desigualdade na distribuição geográfica da força de trabalho; há muitos médicos no setor privado de áreas urbanas ou em atendimento especializado, e particularmente nas regiões sul e sudeste.

Os salários dos profissionais da saúde são relativamente altos, especialmente na atenção básica, mas a produtividade (consultas por médico) é bastante baixa.

Número de consultas por médico no Brasil e nos países da OCDE (2013)

Fonte: OCDE.


Nota: No Chile, dados para o denominador incluem todos os médicos licenciados para a prática.

Apesar dos altos níveis de gastos, ainda há ineficiências

Caso sejam mantidas as tendências atuais de crescimento nominal dos gastos públicos com a saúde, os gastos com o SUS chegarão a R$ 700 bilhões até 2030. No entanto, há uma ampla margem para melhorar a eficiência, o que poderia gerar uma economia de R$ 115 bilhões até 2030*:

O nível de eficiência na atenção primária à saúde (APS) é estimado em 63% e para os níveis de Média e Alta Complexidade (MAC), em 29%.

Estima-se que exista uma folga (ou desperdício) anual de aproximadamente R$9,3 bilhões apenas na APS, somando os três níveis de governo.

Na MAC, o desperdício anual estimado chegaa R$ 12,7 bilhões.

* O crescimento é estimado sem considerar o envelhecimento da população, a incorporação de tecnologias e o possível aumento do orçamento do governo.

Cenário 1 (R$ Status quo)

Cenário 2 (R$ Bi em ganhos de eficiência)

200.00

250.00

300.00

350.00

400.00

450.00

500.00

550.00

600.00

650.00

700.00

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

2029

2030

R$ 22bi

R$ 115 bi

R$ 989 bi


Fonte: Araujo na Lobo, 2018

Projeção nominal dos gastos do SUS, 2014-2030


A eficiência do SUS está diretamente associada à escala (tamanhos dos municípios e dos hospitais).• O desempenho dos municípios com menos de 5.000

habitantes é quatro vezes inferior ao dos municípios com mais de 100.000 habitantes.

Existe uma relação positiva entre a eficiência na APS e a eficiência nos níveis mais elevados de atenção à saúde.

As estruturas institucionais do SUS são descentralizadas em nível municipal, causando fragmentação e grandes deseconomias de escala. A fragmentação é um gargalo premente da rede de prestação de serviços do SUS.• Atualmente existe pouca coordenação entre os níveis de

atenção, e a fragmentação da rede do SUS resulta em duplicação de serviços e excesso de capacidade, além de perda de economias de escala e custos operacionais mais altos.

Eficiência por tamanho do município


0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

<5,000 5,000 -10,000 10,000 - 20,000 20,000 - 50,000 >=50,000

Faixas de população

Atenção secundáriae terciária

Atenção primáriade saúde

Fonte: Cálculos da equipe do Banco Mundial.Nota: O gráfico mostra a distribuição da ineficiência - as cores incluem o primeiro e o quarto quartis, divididos pela mediana.


A rede de serviços ambulatoriais e hospitalares do SUS é altamente ineficiente. Os serviços operam com elevada capacidade ociosa (ou seja, baixas taxas de ocupação de leitos hospitalares), há deseconomias de escala devido ao pequeno volume de serviços e à falta de concorrência entre os provedores.• Os serviços hospitalares e de diagnóstico estão distribuídos

de forma desigual e muitas vezes são pequenos demais para operar com eficiência e garantir qualidade.

• É limitada a coordenação entre provedores e entre os níveis de atenção (primária, secundária e terciária) para o tratamento de doenças crônicas.

As taxas de ocupação de leitos são baixas.• Média de 45% para todos os hospitais do SUS e

apenas 37% no caso dos leitos de alta complexidade• A média do OCDE é de 71%.• A taxa de ocupação desejável é entre 75% e 85%.

24%

31%

23%

14%

4% 3%

24.29

55.46

78.5692.70 97.06 100.00

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

0 A 25LEITOS

26 A 50LEITOS

51 a 100LEITOS

101 A 200LEITOS

201 A 300LEITOS

MAIS DE300

0.230.27

0.30

0.40

0.45

0.28

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0.45

0.50

26 a 50 51 a 100 101 a 200 201 a 300 300+Es

core

DEA

(hos

pita

is)

Faixas de Leitos

Deseconomias de escala: a maioria dos hospitais brasileirosé pequena demais para operar de maneira eficiente.


Font

e: C

álcu

los

da e

quip

edo

Ban

co M

undi

al.

Tamanho do hospital e eficiência

-0.5

-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Subsídios hospitalares Subsídios ambulatoriais Subsídios tributários

Gasto total com saúde pública

As isenções fiscais para os segurosde saúde são muito regressivas

Os gastos tributários (isenção fiscal) com a saúde são progressivos, mas as isenções concedidas a hospitais privados e os descontos do imposto de renda para planos e seguros de saúde privados são regressivos e volumosos, deixando os gastos públicos totais (incluindo as isenções fiscais) menos progressivos.

Embora o SUS cubra toda a população, 75% da população depende exclusivamente do SUS e o restante goza de cobertura dupla (seguro privado voluntário, principalmente funcional).


Coeficientes de concentração de depesas públicas com saúde

Fonte: Cálculos da equipe do Banco Mundial baseados em dados da PNADNota: O coeficiente de concentração pode ser calculado a partir da Curva de Concentração (também conhecida como Curva de Lorenz), como C/(C+D), onde C é a área entre a Curva de Concentração e a Linha de Perfeita Igualdade, e D é a área sob a Curva de Concentração.

2 RECOMENDAÇÕES DE POLÍTICAS ECONÔMICAS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

As reformas são propostas ao longo de 4 eixos principais:

São necessárias reformas para garantir a sustentabilidade do sistema

1. Reformasna Gestão do Sistema.

• Implantar Redes Integradas de Atenção à Saúde.

• Melhorar a coordenação com sistema de saúde suplementar.

2. Reformas do lado da oferta.• Expandir e fortalecer a

cobertura da APS para 100% -ganhos de eficiência de pelo menos 0,03% do PIB.

• Racionalizar a oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares.

• Aperfeiçoar os arranjos de governança e gestão para aumentar a autonomia, a flexibilidade e a eficiência dos provedores.

3. Reformas do ladoda demanda.

• Fazer respeitar a função de porta de entrada (gatekeeper) da APS por meio da introdução de incentivos aos provedores e aos pacientes.

• Introduzir itinerários de atenção/diretrizes clínicas baseadas em evidências.

• Criar um pacote de benefícios bem definido a ser coberto pelo SUS.

4. Reformas do financiamento.

• Reformar o pagamento aos provedores para premiar qualidade, resultados e produtividade.

• Aumento relativo do financiamento de APS.

Reformas na Gestão do Sistema


Implantar Redes Integradas de Atenção à Saúde (RAS)

• A experiência internacional demonstra que a formação de redes integradas é a melhor maneira de assegurar a coordenação da atenção à saúde em diferentes contextos e ao longo do tempo.

• A coordenação da atenção pressupõe o desenvolvimento de estruturas e mecanismos (processos) para melhorar a comunicação, a continuidade da atenção e o compartilhamento de informação entre os diferentes componentes, infraestruturas e setores de um sistema de serviços de saúde.

• A implementação de RAS exigirá o redesenho dos modelos de prestação, gestão e financiamento dos serviços do SUS.

Melhorar a coordenação com sistema de saúde suplementar.

• O SUS precisa melhorar a coordenação com o sistema de saúde suplementar, para:

a. Minimizar a concorrência por um contingente escasso de profissionais de saúde;

b. Fazer valer os reembolsos de tratamentos de segurados privados realizados pelo SUS; e

c. Definir uma abordagem comum para incorporar novas tecnologias, medicamentos e tratamentos.

Reformas do lado da oferta


Expandir e fortalecer a cobertura da APS para 100% - ganhos de eficiência de pelo menos 0,03% do PIB.• A escassez de médicos de APS e a dificuldade de

atrair pessoal qualificado para áreas mais pobrese distantes dos grandes centros urbanos são os principais desafios para a expansão dos serviçosde APS.

• As estratégias para atrair mais profissionais incluem o aumento da remuneração relativa dos profissionais da APS em relação aos especialistas hospitalares, com exigência de dedicação exclusiva e contratos de desempenho, e a melhoria da cobertura, ampliando o escopo da prática de enfermeiros e outros profissionais auxiliares.

Aperfeiçoar os arranjos de governança e gestão para aumentar a autonomia, a flexibilidade e a eficiência dos provedores.• O arcabouço legal limita a

capacidade de provedores e formuladores de políticas de introduzir inovações no sistema de prestação de serviços.

• A falta de autonomialimita a gestão eficiente dos recursos humanos no setor da saúde.

Racionalizar a oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares.• É necessário maximizar as

economias de escala e as necessidades de acesso aos serviços de saúde, e implantar sistemas efetivos de referência e contra referência.

Reformas do lado da demanda


Fazer respeitar a função de porta de entrada (gatekeeper) da APS por meio da introdução de incentivos aos provedores e aos pacientes.• A implementação de RAS terá de racionalizar o

acesso aos serviços de saúde dentro do SUS -mais especificamente, o acesso aos pronto-socorros e serviços especializados de saúde - e fortalecimento dos sistemas de referência e contra referência.

• Mudar o modelo de prestação de serviços - para garantir que a APS seja o primeiro ponto de contato do paciente com os serviços prestados -exige a melhoria das condições da APS, de modo a atrair mais profissionais de saúde para a APS.

Criar um pacote de benefícios bem definido a ser coberto pelo SUS.• Embora o marco legal

estipule que todos devem ter acesso a um pacote aberto de benefícios gratuitos, na prática os pobres são os mais afetados pela racionalização dos serviços, que se traduz em longas listas de espera, acesso limitado a serviços especializados e número insuficiente de leitos hospitalares.

Introduzir itinerários de atenção/diretrizes clínicas baseadas em evidências.• Os itinerários ou diretrizes

clínicas são definidos como declarações sistematicamente elaboradas para ajudar profissionais da saúde e pacientes a tomarem decisões a respeito do manejo apropriado de circunstâncias clínicas específicas.

Reformar o pagamento aos provedores para premiar qualidade, resultados e produtividade.• Dentro do SUS, os mecanismos de pagamento são

pouco utilizados como instrumentos de política para influenciar ações prioritárias e, em muito menor medida, para incentivar desempenho.

• Os mecanismos de pagamento aos provedores precisam estar alinhados com os objetivos da política do SUS para influenciar o comportamento dos provedores para elevar a qualidade e conter os custos.

Aumento relativo do financiamento de APS.• Para estruturar o sistema de prestação de serviços do

SUS em torno das RAS, será preciso introduzir mudanças nos fluxos de financiamento:

a. Redirecionar recursos da atenção hospitalar e ambulatorial para a APS; e

b. Adaptar os atuais repasses federais de APS para os estados e municípios, com a inclusão de componentes de pagamento por desempenho.

Reformas do financiamento

Proposta de financiamento - Acompanhamento do paciente



Economia política do setor de saúde no Brasil

Existe um consenso que reformas são necessárias para melhorar a eficiência e qualidade do sistema público de saúde.

• Principal dilema:sub-financiamento vs. eficiência (movimento sanitário, gestores do setor da saúde)

Apesar do consenso de que reformas são necessárias, há pouca convergência entre as propostas existentes:

• Privatização (em graus diferentes, focalização dos serviços do SUS, subsídios para planos/seguros e baixos custos, etc.); e

• Preservação do status quo (provisão estatal e mais recursos)

Reformas similares foram propostas antes, porém não foram implementadas devido à pressão de poderosos grupos de interesse.

• Comunidade da saúde pública –movimento sanitário;

• Associações profissionais; e• Governos locais/regionais que

buscam manter controle da provisão dos serviços (ganhos políticos).

3 PRINCIPAIS MENSAGENS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

Principais mensagens

Apesar do sucesso em estabelecer um sistema de saúde público e universal, o Brasil enfrenta o desafio de manter um equilíbrio entre um nível apropriado de gastos públicos e obter mais resultados com os recursos destinados ao setor público de saúde;

O SUS enfrenta desafios que requerem o aprofundamento da reforma do sistema;

Essas novas reformas precisam preparar o Sistema para enfrentar desafios existentes (qualidade, eficácia limitada, e ineficiências) e desafios futuros (envelhecimento da populaçãoe o crescimento da carga de doenças crônicas);

A reforma deverá necessariamente mudar a estrutura de incentivos existentes na prestação dos serviços de saúde, incentivar a competição entre provedores, introduzir mecanismos de compartilhamento de custos com os provedores e pacientes, e reduzir a fragmentação da provisão dos serviços de saúde; e

Será necessário reconfigurar o modelo de atenção à saúde em torno das redes integradas de atenção à saúde, com mudanças nos modelos de gestão e pagamento aos provedores com mecanismos para incentivar qualidade e resultados, e melhorar a coordenação com o sistema de saúde suplementar.

ANEXOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)4Anexos

Proposta de organização das redes integradas de atenção à saúde do SUS.

ANEXOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)4

Financiamento e Fluxos de Pacientes, atualmente e com a Reforma do SUS.

A criação do SUS está associada à ampliação da oferta de serviços de saúde, melhoria do acesso, proteção financeira e indicadores de saúde da população

Uma das menores incidências de gastos catastróficos na região da ALC

ANEXOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)4Fo

nte:

ON

U/I

BG

E, 2

016

.

Taxa bruta de natalidade (a cada 1.000 habitantes)

Taxa de mortalidade infantil (a cada 1.000 habitantes)

Taxa de mortalidade infantil abaixo dos 5 anos de idade (a cada 1.000 habitantes)

Gas

tos

cata

stró

fico

s co

mo

perc

entu

al d

os g

asto

s re

side

ncia

is

Cos

ta R

ica

Bra

sil

Méx

ico

Col

ômbi

a

Bol

ívia

Peru

Equa

dor

Arg

enti

na

Rep

úblic

a D

omin

ican

a

Nic

arág

ua

Gua

tem

ala

Chi

le

Font

e: K

naul

et

al (2

011

)

http://www.worldbank.org/pt/country/brazil/brief/brazil-policy-notes

sistema Único de saúde (sus) -...

Documents