2.avaliação nutricional e nutrição (no contexto cirúrgico) m27

Suporte Nutricional em Suporte Nutricional em CirurgiaCirurgia

Clínica Cirúrgica – I Clínica Cirúrgica – I Prof. SérgioProf. Sérgio

Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Metabolismo: Metabolismo:

Reações bioquímicas - Manutenção da Homeostase Reações bioquímicas - Manutenção da Homeostase Mecanismos de resposta: Mecanismos de resposta:

Neuroendócrina / ImunológicaNeuroendócrina / Imunológica Efeitos de equilíbrio: Efeitos de equilíbrio:

Volemia / Débito Cardíaco / Oxigenação / Energia Volemia / Débito Cardíaco / Oxigenação / Energia Resposta Metabólica ao trauma Cirúrgico:Resposta Metabólica ao trauma Cirúrgico:

Terapia Nutricional – Minimização de complicaçõesTerapia Nutricional – Minimização de complicações

Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Status Nutricional: Status Nutricional:

Déficit nutricional: 48% pacientes Déficit nutricional: 48% pacientes 12,6% gravemente desnutridos12,6% gravemente desnutridosMomentos diferentes: na internação / Momentos diferentes: na internação / ΔΔ t de t de internação internação

Fatores: Fatores: Baixo nível sócio econômico Baixo nível sócio econômico Condição clínica: Neoplasias, infecção, Condição clínica: Neoplasias, infecção, imunodepressão ...imunodepressão ...

Metabolismo em CirurgiaMetabolismo em Cirurgia Desnutrição Protéico-Calórica Desnutrição Protéico-Calórica

Semanas/MesesSemanas/Meses Adaptação metabólica / ComportamentoAdaptação metabólica / Comportamento

Objetivos: Objetivos: diminuição da demanda diminuição da demanda Causas:Causas: Anorexia

CatabolismoStressDesnutriçãoEsq.Terapêuticos

CustosComplicações

Óbitos

Metabolismo em Cirurgia Metabolismo em Cirurgia Variação do Status Nutricional: Variação do Status Nutricional:

Jejum de curto PeríodoJejum de curto Período Jejum ProlongadoJejum ProlongadoResposta Metabólica ao TraumaResposta Metabólica ao Trauma SepseSepseCaquexia do Câncer Caquexia do Câncer


Jejum de curto PeríodoJejum de curto Período

Após 15 h ......Após 15 h ......

Glicemia Insulina

Glicogenólise e Gliconeogênese

Glucagon

Aminoácidos livres

Epinefrina

Consumo Proteico – Massa Magra


Jejum prolongado – dias / semanasJejum prolongado – dias / semanas

IMPORTANTEIMPORTANTE

Gliconeogênese – Massa de Gordura


Corpos Cetônicos – SNC ( cetoadaptação)

Controle da perda protéica – Morte por desnutrição em 10 dias


Resposta metabólica ao Trauma: Resposta metabólica ao Trauma: Manutenção da Homeostase e cicatrização das Manutenção da Homeostase e cicatrização das feridasferidasDifere do jejum curto: Difere do jejum curto:

Descarga Neuroendócrina: ADH / TSH / GH / CortisolDescarga Neuroendócrina: ADH / TSH / GH / Cortisol


SNC ( cetoadaptação)

Lipólise – Proteólise – Redução da captação de Glicose

Hiperglicemia – Retenção de Sódio e Água - Proteólise

ATENÇÃO : MORTE EM + ou – 27 DIAS ATENÇÃO : MORTE EM + ou – 27 DIAS


Sepse: Sepse: Hipersecreção da Tríade: Cortisol, Epinefrina Hipersecreção da Tríade: Cortisol, Epinefrina

( nor ) , Glucagon( nor ) , Glucagon

Bloqueio do AnabolismoBloqueio do Anabolismo

Hipercatabolismo e Hipermetabolismo

Lipólise – Proteólise – Redução da captação de Glicose ( ADH, GH , AGL.. )

Liberação de Cininas Vasoativas – Instalação da SIRS

Hipoalbuminemia – TNF α – IMOS - Óbito

Agressão ao TGI / Quebra da barreira mucosa / TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA


Caquexia do CâncerCaquexia do Câncer

Anorexia / Anormalidades endócrinas / Alterações Metabólicas

Perda de peso importante – Caquexia generalizada

Perda proteica importante / Tratamentos Anti Câncer

Avaliação NutricionalAvaliação Nutricional Importante no tratamentoImportante no tratamento Efeito das doenças: Efeito das doenças: composição corporal e composição corporal e

estado imuneestado imune Relação: doença X déficit Relação: doença X déficit

nutricionalnutricional Inclui:Inclui:

Anamnese: História nutricional, sócio econômica, clínico Anamnese: História nutricional, sócio econômica, clínico cirúrgicacirúrgica

Exame físicoExame físicoAvaliação subjetiva globalAvaliação subjetiva globalMedidas AntropométricasMedidas Antropométricas

Avaliação LaboratorialAvaliação LaboratorialAvaliação imuneAvaliação imuneBioimpedânciaBioimpedância

Índices nutricionaisÍndices nutricionais

Avaliação Nutricional - Avaliação Nutricional - Anamnese Anamnese

Hábitos alimentaresHábitos alimentares Restrições da DietaRestrições da Dieta Condição Sócio EconômicaCondição Sócio Econômica Doenças Crônicas: Doenças Crônicas:

Hepatopatias, Alcoolismo, IRC, DII, Hepatopatias, Alcoolismo, IRC, DII, Neoplasias e HIVNeoplasias e HIV

Cirurgias mutilantes do TGICirurgias mutilantes do TGI

Avaliação Nutricional – Exame Avaliação Nutricional – Exame Físico Físico

Avaliação da gordura CutâneaAvaliação da gordura Cutânea Área dos olhosÁrea dos olhos Fragilidade dos cabelosFragilidade dos cabelos Avaliação da perda de massa Avaliação da perda de massa

muscularmuscular Avaliação de Tônus muscularAvaliação de Tônus muscular

Avaliação Nutricional – Exame Avaliação Nutricional – Exame Físico Físico

Manifestações clínicas: Manifestações clínicas:

Fatores: Fatores: Intensidade do déficit, Gravidade, Intensidade do déficit, Gravidade, tempo de evoluçãotempo de evolução

Perda de PesoPerda de PesoPerda de massa muscularPerda de massa muscular

Má cicatrização das FeridasMá cicatrização das FeridasImunossupressãoImunossupressão

AnemiaAnemiaRedução do Débito CardíacoRedução do Débito CardíacoFalência de Múltiplos órgãosFalência de Múltiplos órgãos

Aumento da morbidadeAumento da morbidade

Avaliação Nutricional – Avaliação Avaliação Nutricional – Avaliação subjetiva subjetiva

Sistematização da avaliação Sistematização da avaliação Base: História e Exame FísicoBase: História e Exame Físico Identificação de riscosIdentificação de riscos Parâmetros: Parâmetros: Físicos, Laboratoriais e Físicos, Laboratoriais e

AntropométricosAntropométricos Categorias: Categorias:

Bem NutridoBem NutridoDesnutrição moderadaDesnutrição moderadaDesnutrição grave Desnutrição grave

Avaliação NutricionalAvaliação NutricionalAvaliação AntropométricaAvaliação Antropométrica

Peso:Peso: Avaliar as variaçõesAcessívelEconômica

Porcentagem de Perda:% P. usual – P. atual X 100

P. usual


Prega Cutânea TricipitalPrega Cutânea TricipitalReserva de gorduraReserva de gorduraPaquímetroPaquímetro

Local de medida:Local de medida:Ponto médio entre o Olécrano e o AcrômioPonto médio entre o Olécrano e o Acrômio ( braço não dominante )( braço não dominante )

Sexo Normal 90% 80% 70% 60%Sexo Normal 90% 80% 70% 60%Masc 12 11 10 9 7 Masc 12 11 10 9 7 Fem 16 15 13 11 9Fem 16 15 13 11 9


Circunferência Muscular do Braço:Circunferência Muscular do Braço:Avaliação ProtéicaAvaliação ProtéicaFita métricaFita métrica

MCBMCBSexo Normal 90% 80% 70% 60%Sexo Normal 90% 80% 70% 60%Masc 29 26 23 20 18Masc 29 26 23 20 18Fem 27 25 22 20 17Fem 27 25 22 20 17

CMBCMBSexo Normal 90% 80% 70% 60%Sexo Normal 90% 80% 70% 60%Masc 25 23 20 17 15Masc 25 23 20 17 15Fem 23 21 18 16 13Fem 23 21 18 16 13

CMB CMB MCB – ( MCB – ( ππ X PCT ) X PCT )Normal Normal > 90%> 90%Depleção moderada 60 – 90%Depleção moderada 60 – 90%Depleção severa < 60%Depleção severa < 60%

Avaliação NutricionalAvaliação NutricionalLaboratórioLaboratório

AlbuminaAlbumina TransferrinaTransferrina Pré AlbuminaPré Albumina Proteína Carreadora do RetinolProteína Carreadora do Retinol Avaliação Auto imuneAvaliação Auto imune Balanço NitrogenadoBalanço Nitrogenado Bioimpedância Corporal Bioimpedância Corporal

Avaliação MetabólicaAvaliação Metabólica Índices Nutricionais: Gasto Índices Nutricionais: Gasto

Metabólico BasalMetabólico Basal Equação de Harris-BenedictEquação de Harris-BenedictTMB:TMB: ♀♀: 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x Altura (cm) – 4,7 x idade (anos): 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x Altura (cm) – 4,7 x idade (anos)

♂♂: 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos): 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos)

Fator Atividade Fator Atividade Acamado: 1,2Acamado: 1,2

Acamado + móvel: Acamado + móvel: 1,251,25

Deambulando: 1,3Deambulando: 1,3

Fator LesãoFator Lesão

Paciente não complicado: 1Paciente não complicado: 1; ; Pós Pós operatório oncológico: 1,1operatório oncológico: 1,1; ; Fratura Fratura ossos longos: 1,2ossos longos: 1,2; ; Sepse moderada: Sepse moderada: 1,31,3; ; Peritonite: 1,4Peritonite: 1,4; ; Politrauma em Politrauma em

reabilitação: 1,5reabilitação: 1,5; ; Politrauma + Sepse: Politrauma + Sepse: 1,61,6; ; Queimadura 30 a 50%: 1,7Queimadura 30 a 50%: 1,7

Queimadura 50 a 70%: 1,8Queimadura 50 a 70%: 1,8; ; Queimadura Queimadura 70 a 90%: 270 a 90%: 2

Necessidades Necessidades nutricionaisnutricionais

Energia Energia ProteínasProteínas VitaminasVitaminas MicroelementosMicroelementos Aminoácidos essenciaisAminoácidos essenciais


Estimativa correta – fundamental Estimativa correta – fundamental Super alimentação X Déficit NutricionalSuper alimentação X Déficit Nutricional 20 % das calorias totais como Proteína20 % das calorias totais como Proteína 30% como Gordura30% como Gordura 50% como Carbohidratos50% como Carbohidratos


Por via : Enteral ou Parenteral Por via : Enteral ou Parenteral Pacientes traumatizados + SIRSPacientes traumatizados + SIRS

20 – 25 Kcal / Kg / dia20 – 25 Kcal / Kg / dia Pacientes desnutridos sem trauma ou Pacientes desnutridos sem trauma ou

infecção: infecção: 25 – 35 Kcal / Kg / dia25 – 35 Kcal / Kg / dia

Além de: Além de: Micronutrientes e Micronutrientes e OligoelementosOligoelementos

Terapia nutricionalTerapia nutricional Indicação: Indicação:

Incapacidade de manter substrato para o Incapacidade de manter substrato para o metabolismometabolismo

Características: Características: Reconhecimento do Reconhecimento do “time” “time” Escolha da via segura / eficiente ( Enteral – Escolha da via segura / eficiente ( Enteral – Parenteral )Parenteral )

Objetivo: Objetivo: Reconstituir ou manter o Status nutricional Reconstituir ou manter o Status nutricional

Terapia nutricionalTerapia nutricional Planejamento: Planejamento:

1- Avaliação da condição clínica1- Avaliação da condição clínica2- Cálculo das necessidades2- Cálculo das necessidades3- Seleção da Via de Administração 3- Seleção da Via de Administração 4- Monitorização da ingestão ou 4- Monitorização da ingestão ou quantidadequantidade5- Avaliação dos efeitos da Terapêutica 5- Avaliação dos efeitos da Terapêutica

Nutrição EnteralNutrição Enteral Alimentação com ingesta de nutrientes Alimentação com ingesta de nutrientes controladacontrolada, ,

por Via Gastroentérica, podendo ser: Oral ou por por Via Gastroentérica, podendo ser: Oral ou por meio de Sondas e Cateteres. Pode ainda ser meio de Sondas e Cateteres. Pode ainda ser administrada por Esofagostomia, Gastrotosmia , administrada por Esofagostomia, Gastrotosmia , Jejunostomia, e até por Via Endoscópica.Jejunostomia, e até por Via Endoscópica.

OBS.: Formulação especializada

Bases da Nutrição Bases da Nutrição EnteralEnteral

Paciente não quer, não pode ou não deve se Paciente não quer, não pode ou não deve se alimentaralimentar

Manter no mínimo de 5 à 7 dias Manter no mínimo de 5 à 7 dias ( negligência eventual )( negligência eventual ) Tubo digestivo íntegroTubo digestivo íntegro Sondas especiais – Dobhoff / LevineSondas especiais – Dobhoff / Levine Custo reduzidoCusto reduzido Facilidade de composiçãoFacilidade de composição Hospitais ou domicílioHospitais ou domicílio Mantém a Arquitetura intestinalMantém a Arquitetura intestinal Mantém a Microflora intestinalMantém a Microflora intestinal Melhora a Imunidade intestinalMelhora a Imunidade intestinal

NUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL

“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral industrializados ou não, utilizados exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a

alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,

usando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas”.

ANVISAPortaria n 337 (14/04/99)

Resolução 63 (6/7/00)

IndicaçõesIndicaçõesImpossibilidade de Via oral

Mastigação/Deglutição/Ingestão

Métodos de Métodos de AdministraçãoAdministraçãoCavidade Nasal

Cavidade OralOstomias

Estômago Intestino

Técnicas de Técnicas de AdministraçãoAdministração

Evolução do Volume Infundido

Condição clínica do pacienteMeta nutricional

Ausência de complicações

Intermitente Contínua

GravitacionalBolo

Bomba de infusão

ClassificaçãoClassificação

Fórmula Artesanal Fórmula Industrializada

Evolução dos dados clínicos

Alimentos in naturaProdutos alimentíciosMódulos de nutrientes

Adequação de nutrientesQualidade microbiológica

PóSemi-prontas

Prontas

Nutrição EnteralNutrição Enteral Estabelecer via de acesso e necessidades Estabelecer via de acesso e necessidades

calóricas e protéicascalóricas e protéicas Bolo ou gotejamento contínuoBolo ou gotejamento contínuo Fórmulas poliméricas ou elementaresFórmulas poliméricas ou elementares

ContraindicaçõesContraindicações Relativas ou temporáriasRelativas ou temporárias

Doença terminal Doença terminal Intestino curtoIntestino curtoVômitosVômitosDiarréiaDiarréiaObstrução Obstrução IsquemiaIsquemiaInflamação Inflamação FístulasFístulas

ComplicaçõesComplicações Funcionais: Funcionais: MetabólicasMetabólicas Mecânicas Mecânicas

Nutrição ParenteralNutrição Parenteral Wren – 1656 - Vinho e cerveja no CãoWren – 1656 - Vinho e cerveja no Cão François – 1904 – Peptídeos + sal + gorduraFrançois – 1904 – Peptídeos + sal + gordura Abderhalden & Rona – 1904 – caseínaAbderhalden & Rona – 1904 – caseína Henrique & Anderson – 1913 – hidrolisado de Henrique & Anderson – 1913 – hidrolisado de

proteínasproteínas Wretlind – 1940 – 1º hidrolisado p/ uso parenteralWretlind – 1940 – 1º hidrolisado p/ uso parenteral Dudrick et Al – 1966 demonstração da Dudrick et Al – 1966 demonstração da

eficiênciaeficiência 1968 introdução – V. Cava 1968 introdução – V. Cava Sup.Sup.

Década de 70 – outras soluções de aminoácidosDécada de 70 – outras soluções de aminoácidos

Nutrição ParenteralNutrição ParenteralBases fisiológicasBases fisiológicas

Oferecer nutrientes necessários à Oferecer nutrientes necessários à manutenção dos processos vitaismanutenção dos processos vitais

Mimetizar a alimentação oralMimetizar a alimentação oral Macro e Micro nutrientesMacro e Micro nutrientes Total de CaloriasTotal de Calorias Relação : Calorias Relação : Calorias / Nitrogênio/ Nitrogênio Soluções doença específicaSoluções doença específica Suporte eficazSuporte eficaz Administração em Veias ProfundasAdministração em Veias Profundas

Osmolaridade

SubcláviaJugular

IndicaçõesIndicações Distúrbios da digestão e absorçãoDistúrbios da digestão e absorção Diarréias prolongadasDiarréias prolongadas Fístulas digestivasFístulas digestivas Íleo paralíticoÍleo paralítico Obstrução intestinalObstrução intestinal Atresias do trato digestivoAtresias do trato digestivo Ressecções intestinais maciçasRessecções intestinais maciças QueimadurasQueimaduras Traumatismos Traumatismos Pós-OperatóriosPós-Operatórios Pancreatite agudaPancreatite aguda Insuficiência Renal AgudaInsuficiência Renal Aguda Neoplasias MalignasNeoplasias Malignas

Rotina da Nutrição Rotina da Nutrição ParenteralParenteral

Qualitativa e quantitativamente semelhantes Qualitativa e quantitativamente semelhantes àqueles por via oral.àqueles por via oral.

1 à 3 mg / kg / min (20 a 25 Kcal/kg/dia de 1 à 3 mg / kg / min (20 a 25 Kcal/kg/dia de carboidratos para um adulto e 100 a 120 carboidratos para um adulto e 100 a 120 kcal/kg/dia para um lactente).kcal/kg/dia para um lactente).

1g/kg/dia de aminoácidos para um adulto e 1g/kg/dia de aminoácidos para um adulto e 2,5g/kg/dia para um lactente.2,5g/kg/dia para um lactente.

2g/kg/dia de gorduras para um adulto e até 2g/kg/dia de gorduras para um adulto e até 4g/kg/dia para um lactente.4g/kg/dia para um lactente.

Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio, cálcio e Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio, cálcio e fósforo.fósforo.

Vitaminas e Oligoelementos (Fe, Zn, Cu, Mn, I, F).Vitaminas e Oligoelementos (Fe, Zn, Cu, Mn, I, F).

Nutrição Parenteral Nutrição Parenteral DomiciliarDomiciliar

Síndrome do intestino curto Síndrome do intestino curto Casos avançados da moléstia de CrohnCasos avançados da moléstia de Crohn Enterites actínicasEnterites actínicas Infusão à noite ou em 24 horas com um Infusão à noite ou em 24 horas com um

colete de infusãocolete de infusão Cateter especialCateter especial Acompanhamento laboratorial freqüenteAcompanhamento laboratorial freqüente Alto custoAlto custo

ComplicaçõesComplicações Cateter: Cateter:

Acidentes de canulação venosaAcidentes de canulação venosaPneumotórax e hemotóraxPneumotórax e hemotóraxLacerações arteriais, embolia gasosa e embolia do Lacerações arteriais, embolia gasosa e embolia do catetercateterLocalização inadequada do cateter ou perda do cateterLocalização inadequada do cateter ou perda do cateterTrombose venosaTrombose venosaPerda do acesso ( oclusão )Perda do acesso ( oclusão )

Complicações metabólicas: Complicações metabólicas: HiperglicemiaHiperglicemiaHipglicemiaHipglicemiaDistúrbios de Ácido GraxoDistúrbios de Ácido GraxoDesequilíbrio Ácido BaseDesequilíbrio Ácido Base

ComplicaçõesComplicações Gastrointestinais: Gastrointestinais:

ColestaseColestaseEsteatose HepáticaEsteatose HepáticaAtrofia IntestinalAtrofia IntestinalHiperacidez Gástrica Hiperacidez Gástrica

Infecciosas: Infecciosas: Tromboflebite química, flebite séptica e bacterianaTromboflebite química, flebite séptica e bacterianaHospedeiro: Imunosupressão, Desnutrição grave, Diabetes, etc..Hospedeiro: Imunosupressão, Desnutrição grave, Diabetes, etc..Infecções remotas, uso prolongado de ATBInfecções remotas, uso prolongado de ATBContaminação das soluçõesContaminação das soluções

Complicações metabólicas: Complicações metabólicas: Hiperglicemia – a mais comum e mais frequenteHiperglicemia – a mais comum e mais frequenteHipglicemiaHipglicemiaDistúrbios de Ácido GraxoDistúrbios de Ácido GraxoDesequilíbrio Ácido BaseDesequilíbrio Ácido Base

Imunonutrição Imunonutrição SIRS : SIRS :

Aumento da demanda Metabólica Aumento da demanda Metabólica Depleção de Reservas NutricionaisDepleção de Reservas NutricionaisImunossupressão Imunossupressão

Imunonutrição Imunonutrição Definição de Imunonutrição: Definição de Imunonutrição:

“ “ Modulação da atividade do Modulação da atividade do Sistema Imune como também na Sistema Imune como também na modulação das consequências por modulação das consequências por alimentação específica em doses alimentação específica em doses maiores do que os habituais da maiores do que os habituais da Dieta”Dieta”

Imunonutrição Imunonutrição Imunonutrientes:

Ácidos Graxos polinsaturados :Ácidos Graxos polinsaturados : diminui o stress oxidativoAminoácidos: antioxidanteGlutamina:Glutamina: protege a mucosa Intestinal, estabiliza os Linfócitos, antioxidante, reduz a resistência insulinica melhorando o controle Glicêmico Arginina:Arginina: estímulo na Produção de GH, aumenta o nº Cél. TNucleotideos:Nucleotideos: ação sobre as Cél T

Roteiro de EstudoRoteiro de Estudo Roteiro de Slides – fornecido pelo prof.Roteiro de Slides – fornecido pelo prof. VIEIRA,O,M., et al – Clínica Cirúrgica, VIEIRA,O,M., et al – Clínica Cirúrgica,

Fundamentos Teóricos e Práticos, Fundamentos Teóricos e Práticos, UFRJ, vol I, 59:71, 1ª edição.UFRJ, vol I, 59:71, 1ª edição.

REGADAS,F,S,P., et al – Cirurgia REGADAS,F,S,P., et al – Cirurgia DigestivaDigestiva

Fundamentos da, UFC,Fundamentos da, UFC, 17:29, 1ª edição.17:29, 1ª edição.

2.avaliação nutricional e nutrição (no contexto cirúrgico) m27

Health & Medicine