CASO CIRRGICO

CASO CIRRGICO

Amanda Bahia: interna do 5 ano de medicina

Itabuna-BA

Maro/2014

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ UESC

DEPARTAMENTO DE CINCIAS DA SADE DCSAU

COLEGIADO DE MEDICINA

Identificao: H. F. S, sexo masculino, 21 anos, faioderma, solteiro, 2 grau incompleto, natural de Irec-BA, residente em Itabuna- BA, procedente de sua residncia.

Identificao do Paciente

Queixa Principal

Dor forte no abdome h 3 meses

Histria da Molstia Atual

Paciente relata episdios de dor abdominal intensa h 3 meses, tipo clica, localizada em todo o abdome inferior, sem fatores desencadeantes ou relao com a alimentao, que melhorava com o uso de Buscopam. Conta que no mesmo perodo, observou mudana do hbito intestinal, passando de evacuaes dirias a evacuao de 4 em 4 dias com eliminao de fezes endurecidas. Refere ainda vmitos e febre durante os episdios.

Nega perda de peso, diarreia, hematoquezia, melena.

Paciente foi atendido em diversos servios de emergncia por conta da dor abdominal.

A investigao diagnstica se iniciou nvel ambulatorial.

Durante a investigao foi medicado com laxativo, evoluindo com piora da dor abdominal, grande esforo evacuatrio e enterorragia.

Histria da Molstia Atual

ISDA

Paciente negou quaisquer sintomas inqueridos

Antecedentes

FISIOLGICOS

Nasceu termo, sem intercorrncias

Desenvolvimento neuropsicomotor adequado

Carto vacinal completo

PATOLGICOS

FAMILIARES

Me teve cncer de colo de tero, colecistite e acidente vascular cerebral no ps-operatrio da colecistectomia.

Nega alergias

Varicela e parotidite na infncia

Plipo retal aos 5 anos e plipo em regio oral aos 11 anos. Realizadas polipectomias.

Nega outros antecedentes

Pai etilista

Me e av hipertensas

3 irmos hgidos

Desconhece outras patologias na famlia.

Refere etilismo social, abstmio desde o incio dos sintomas. Nega tabagismo. Realiza atividade fsica regular. Atualmente realizando dieta laxante. Consome gua filtrada e realiza tratamento adequado dos alimentos.

Mora com os irmos em uma residncia com boas condies. Renda de dois salrios mnimos.

Histria de banhos de rio e moradia em casa de taipa.

Hbitos de vida

Lista de problemas

Dor abdominal

Vmitos

Histria de plipos

Fatores de risco para chagas e esquistossomose

Febre

Constipao

Hipteses diagnsticas

Doena diverticular

Doena de Crohn

Neoplasia intestinal

Sndrome do intestino irritvel

Megaclon chagsico

Bridas

Parasitose intestinal

Exame fsico

Somatoscopia: paciente em REG, encontrado no leito, em decbito dorsal, fcies atpica, hidratado, aciantico, anictrico, corado, eupneico, afebril, verbalizando, lcido e orientado. Sinais vitais: PA-110x70/ P:64/ FR: 16

Cabea e pescoo: crnio com forma preservada, couro cabeludo sem leses; mobilidade do pescoo preservada, no foram palpados linfonodos.

Respiratrio: trax simtrico, respirao predominantemente torcica, sem tiragens, som claropulmonar percusso, expansibilidade preservada, MV bem distribudos, sem rudos adventcios.

Exame Fsico

Cardiovascular: ictus no visualizado, porm palpado em 5 EIC, na linha hemiclavicular, medindo uma polpa digital e meia, bulhas rtmicas, normofonticas, em dois tempos, sem sopros.

Abdome: plano, simtrico, sem tumoraes visveis, RHA positivos, som timpnico na maior parte do abdome, macio na regio mesogstrica, hepatimetria normal, espao de Traube livre, massa palpvel em mesogstrico, mvel, endurecida, indolor, medindo aproximadamente 5 cm.

Extremidades: movimentando-se bem ativa e passivamente, bem perfundidas, articulaes sem sinais flogsticos.

Lista de problemas

Massa palpvel em mesogstrio

Dor abdominal

Vmitos

Histria de plipos

FR para chagas e esquistossomose

Febre

Constipao

Hipteses diagnsticas

Doena diverticular

Doena de Crohn

Neoplasia intestinal

Sndrome do intestino irritvel

Megaclon chagsico

Bridas

Parasitose intestinal

Investigao diagnstica

Exames laboratoriais

Radiografia de abdome, colonoscopia

Exames complementares realizados

Laboratoriais

Hb: 15/ Ht: 43

Leucograma: 5500 (2% de bastes)

Imagem

Ultrassonografia de abdome total

Colonoscopia

Plaquetas: 216000

Sumrio sem alteraes

Parasitolgico negativo.

CEA: 7,6

Bipsia

Tomografia do abdome

Condutas

Admisso no Hospital Calixto dia 08 de maro de 2014 para abordagem cirrgica .

Pr-operatrio

Evoluo da dieta

Resultados de exames

Tomografia do abdome

Cirurgia

Colectomia total

Preparo do clon

Medicaes sintomticas

Bipsia

Linfadenectomia

Evoluo

Ps-operatrio

Apetite

Conduta

Dieta

Antibiticos

Hidratao

Sintomticos

Diurese

Eliminao de flatos e dejees

Deambulao

Sintomas referidos

Exame fsico

Exames laboratoriais

MASSA TUMORAL LOCALIZADA EM REGIO MEDIAL DO CLON TRANSVERSO SEM ACOMETIMENTO DE LINFONODOS

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AUSNCIA DE METSTASE HEPTICA

OBRIGADA!!!