infecçõesde sítio cirúrgico

INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO - ISC

DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO

FERNANDO GALVANESE – SCIH / FERNANDO GALVANESE – SCIH / CHMSACHMSA

DEFINIÇÕES

Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos

Procedimentos cirúrgicosPacientes internados ou admitidos para o procedimentoRealizados dentro do Centro CirúrgicoPelo menos 01 incisãoTambém cirurgias onde não há suturaCirurgias videoscópicas são incluídas

Não são cirúrgicosProcedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS)Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia)Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões

TEMPO DE OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

Tempo de observaçãoInício até 30 dias após o procedimentoNo caso de implante de prótese início até 01 ano após o implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em período inferior

ClassificaçãoISC incisional superficial envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisãoISC incisional profunda pode envolver ou não os mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como fáscia e camadas muscularesISC órgão ou espaço específica envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão

Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia abdominal, endocardite após troca de válvula cardíaca

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

www.ipig.org

DIAGNÓSTICO

Um dos critérios deve estar presente

Secreção purulenta no local da incisão (ISC superficial), drenada de tecidos moles profundos (ISC profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (ISC específica)

Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechado

Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos)

Sinais inflamatórios na incisão e febre

Diagnóstico de ISC pelo médico assistente necessário exame da ferida para comprovação

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC

Patógenos provenientes de 03 fontes

Microbiota do próprio paciente importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas prévias do paciente

Equipe de saúde antissepsia pré-operatória e condições infecciosas

Ambiente inanimado, incluindo material cirúrgico (importância menor, porém não irrelevante) falha no processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas cirurgias; menor importância na prática diária)


Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase - Negativa

Colonizante de pele erradicação pela antissepsia impossível aumento da concentração no decorrer do procedimento descamação da pele atinge tecidos lesados pela cirurgiaPortador nasal de S. aureus (?)

Enterobactérias (Gram -) E. coli, Klebsiella, Enterobacter

Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urináriasUso abusivo de cefalosporinas

Gram (–) não fermentadores P. aeruginosa, Acinetobacter

Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, maior gravidade clínica


Anaeróbios

Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem acompanhados de outros patógenos

Enterococos

Freqüência elevada, predominando em cirurgias do trato digestivo e ginecológicasUso abusivo de cefalosporinas

Estreptococos

Menos freqüentes, porém curto período de incubação e maior gravidadeProfissionais de saúde colonizados associados a surtos


Importante !

Considerar as características específicas da instituição

População atendidaPrincipais patologias cirúrgicasNormas para uso de antimicrobianosDisponibilidade de antimicrobianosMédia de permanência antes do procedimentoOutras

FATORES DE RISCO PARA ISC

Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgicoQuando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência contaminação pode ocorrer no pós-operatórioImplante secundário de patógenos por via hematogênica

A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC !


Relacionados ao paciente

Estado clínico doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante avaliação clínica criteriosa é imprescindível !

Tempo de internação pré-operatório (por desorganização da unidade hospitalar ou estado clínico do paciente) relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalar

Estado nutricional desnutrição ou obesidade

Imunodepressão e uso de corticosteróides menor inóculo e retardamento do processo de cicatrização


Relacionados ao procedimento cirúrgico

Imunossupressão provável contrapeso à liberação de proteínas que poderiam desencadear reação auto-imune

Rompimento da barreira epitelial interrupção do aporte de nutrientes

Alterações no campo operatório hipóxia + acidose + deposição de fibrina

HIPÓXIA + ACIDOSE DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOS

DEPOSIÇÃO DE FIBRINA SEQÜESTRO DE BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS MECANISMOS LOCAIS DE DEFESA


Relacionados ao procedimento cirúrgico

Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação fator clássico de risco !

LIMPA

POTENCIALMENTE CONTAMINADA

CONTAMINADA

INFECTADA

FATORES DE RISCO PARA ISCCLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE

CONTAMINAÇÃO

Cirurgias limpas

Eletivas, primariamente fechadas e sem drenos

Feridas não traumáticas e não infectadas, sem sinais inflamatórios

Não há quebra de técnica

Não há abordagem de vísceras ocas

Herniorrafia / Safenectomia


CONTAMINAÇÃO

Cirurgias potencialmente contaminadas

Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringe sob situações controladas, sem sinais de processo inflamatório

Pequena quebra de técnica ou implantação de dreno

Gastrectomia / nefrectomia


CONTAMINAÇÃO

Cirurgias contaminadas

Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas), abertas

Contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivo

Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas

Quebras maiores de técnica

Inflamação, mas não secreção purulenta

Colecistectomia com inflamação / fratura exposta recente


CONTAMINAÇÃO

Cirurgias infectadas

Presença de secreção purulenta

Tecidos desvitalizados

Corpos estranhos

Contaminação fecal

Trauma penetrante há mais de 04 horas

Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas


Relacionados ao procedimento cirúrgico duração do procedimento cirúrgico

Maior exposição ao ambiente externo

Maior complexidade

Pior estado clínico

Menor experiência da equipe

Desorganização da sala cirúrgica


Cirurgias de urgência

Preparo inadequado do paciente

Pior estado clínico

Técnica menos rigorosa

PREVENÇÃO DA ISCPERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO

Redução do tempo de internação pré-cirúrgico

Avaliação pré-operatória em ambulatórioInternação somente com avaliação pré-operatóriaOrganização do agendamento de internação e cirurgia

Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde) evitar a colonização do paciente com a flora hospitalar !

Estabilização do quadro clínico do paciente principalmente o tratamento de infecção prévia

Banho pré-operatório noite anterior e manhã da cirurgia, com água e sabão

Tricotomia se imprescindível e imediatamente antes do ato cirúrgico

PREVENÇÃO DA ISCNO CENTRO CIRÚRGICO

Área física

Afastado da circulação do público, porém fácil acesso para pacientes e profissionaisPisos e paredes de materiais lisos, não porososPortas anti-turbulência

Ventilação

Ar condicionado central, com controle de temperatura, umidade, pressão e filtração do ar controle individual da temperaturaInsuflação pelo teto e exaustão próximo ao piso


Circulação interna no Centro Cirúrgico

Áreas irrestritas roupas comuns e circulação sem limitações vestiários e salas administrativas externas

Áreas semi-restritas roupa privativa e gorro processamento e estocagem de artigos, corredores e salas internas

Áreas restritas roupa privativa, gorro e máscara + controle do número de pessoas salas cirúrgicas com materiais expostos


Limpeza

Limpeza adequada com água e detergente (piso, mobiliário e equipamentos) após cada procedimento

Não há necessidade de limpeza especial em salas onde foram realizadas cirurgias infectadas os procedimentos de limpeza devem ser rigorosos sempre

Limpeza terminal diária após a última cirurgia, com água e detergente todas as superfícies e acessórios da sala


Paramentação cirúrgica

Aventais milhares de células epiteliais são desprendidas por minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente o uso de avental de algodão reduz em aproximadamente 30% a taxa de dispersão

Máscaras utilizadas com dupla finalidade prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de sangue e secreções durante o procedimento Há controvérsias sobre o papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à proteção ocupacional

Propés estudos concluíram não haver diferença significativa de contaminação no piso entre calçados limpos, calçados de uso habitual e propés


Paramentação cirúrgica

Gorros devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face

Luvas devem ser usadas após a escovação das mãos e depois de vestido o avental estéril é recomendado o duplo enluvamento (para minimizar os efeitos de pequenos furos ou rupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimento


Antissepsia das mãos dos membros da equipe cirúrgica

Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residente

Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de clorhexidina, ou álcool a 70% com emoliente

Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços interdigitais

05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais procedimentos

Enxágüe em água corrente, das mãos para os cotovelos (mãos sempre acima do nível dos cotovelos)


Antibioticoprofilaxia cirúrgica

Indicação apropriada cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas

Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do tipo de cirurgia flora residente do local abordado considerar, também, menor toxicidade e custo

Dose adequada e momento certo 01 a 02 horas antes do início do procedimento

Uso por curto período cobertura durante o ato cirúrgico

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

Principal referência para a elaboração da aula

Prevenção da Infecção de Sítio Cirúrgico. Renato S. Grinbaum (Coordenador). Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APECIH). 2ª Edição. São Paulo, 2001.

Outras obras consultadas

Controle de Infecção em Centro Cirúrgico – Fatos, Mitos e Controvérsias. Rúbia Aparecida Lacerda (Coordenadora). Atheneu Editora São Paulo. São Paulo, 2003.

Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. Antônio Tadeu Fernandes (Editor Chefe). Editora Atheneu. São Paulo, 2001.

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