suporte nutricional do paciente cirúrgico francisca luzia araújo 2011

Suporte nutricional do Suporte nutricional do paciente cirúrgicopaciente cirúrgico

Francisca Luzia AraújoFrancisca Luzia Araújo20112011

IntroduçãoIntrodução• Desnutrição – doença mais frequente nos hospitaisDesnutrição – doença mais frequente nos hospitais

..Waitzberg – 1.108 pacientes - 3-7 dias (44,5%)Waitzberg – 1.108 pacientes - 3-7 dias (44,5%) 8-15 dias (51,2%)8-15 dias (51,2%) > 15 dias (61%)> 15 dias (61%) .IBRANUTRI – 4.000 pacientes – 48,1% desnutridos.IBRANUTRI – 4.000 pacientes – 48,1% desnutridos .Prevalência de desnutrição no paciente cirúrgico: .Prevalência de desnutrição no paciente cirúrgico: 30 a 30 a

50%50%• Grave fator de risco para outras doençasGrave fator de risco para outras doenças• Associada a maior tempo de internação, maior risco de Associada a maior tempo de internação, maior risco de

infecção e maior custoinfecção e maior custo

Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

IBRANUTRIIBRANUTRI – pacientes desnutridos – pacientes desnutridos apresentavam 3x maior probabilidade de apresentavam 3x maior probabilidade de morte e 20x maior frequência de instabilidade morte e 20x maior frequência de instabilidade clínicaclínica

Terapia nutricionalTerapia nutricional


TGI – maior órgão imune com 65% de todo o tecido TGI – maior órgão imune com 65% de todo o tecido imune e mais de 80% das células produtoras de imune e mais de 80% das células produtoras de imunoglobulinas imunoglobulinas

Desuso intestinal :Desuso intestinal : disfunção intestinal, íleo progressivo, colonização intestinal disfunção intestinal, íleo progressivo, colonização intestinal superior, atrofia da mucosa intestinal, alteração na superior, atrofia da mucosa intestinal, alteração na permeabilidade intestinal, translocação bacteriana, priming de permeabilidade intestinal, translocação bacteriana, priming de neutrófilos e macrófagos, SIRS e DMOSneutrófilos e macrófagos, SIRS e DMOS

Suporte nutricional agressivo deve ser considerado Suporte nutricional agressivo deve ser considerado prioritariamente em todo paciente desnutrido ouprioritariamente em todo paciente desnutrido ou

criticamente enfermocriticamente enfermo

Controlar a resposta metabólica ao estresseControlar a resposta metabólica ao estresse

Melhorar a cicatrizaçãoMelhorar a cicatrização

Manter a barreira intestinal como órgão de defesaManter a barreira intestinal como órgão de defesa Diminuir risco de infecção, tempo de permanência Diminuir risco de infecção, tempo de permanência hospitalar e custoshospitalar e custos

Objetivos do suporte nutricional precoceObjetivos do suporte nutricional precoce

Protocolo Terapia nutricional enteral no pré e pós operatório.

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Nov. 2010

Avaliação do risco de Avaliação do risco de desnutriçãodesnutrição

• Avaliação da história, exame físico e doença atualAvaliação da história, exame físico e doença atual• Fatores de risco:Fatores de risco: - grande perda prévia de peso ( > 10% a 15% do PC)- grande perda prévia de peso ( > 10% a 15% do PC) - doença crônica debilitante ou imunossupressiva- doença crônica debilitante ou imunossupressiva - abuso de álcool ou drogas- abuso de álcool ou drogas - caquexia- caquexia - IMC < 18kg/m²- IMC < 18kg/m² - estados hipercatabólicos - estados hipercatabólicos ( grande queimado, pancreatite, ( grande queimado, pancreatite,

TCE, sepse ou politrauma)TCE, sepse ou politrauma)

Nutritional support in surgical patient. Guidelines. Nutritional support in surgical patient. Guidelines. Department of Surgical Education, Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center . 2003Orlando Regional Medical Center . 2003

Suporte nutricionalSuporte nutricional• Avaliação nutricionalAvaliação nutricional• Nutrição via oralNutrição via oral – – dieta normal ou específicadieta normal ou específica• Nutrição enteral Nutrição enteral – – sondas ou via oralsondas ou via oral• Nutrição parenteral Nutrição parenteral - intravenosa- intravenosa

Avaliação do estado nutricional• Objetivo:Objetivo: - identificar pacientes desnutridos e sob risco nutricional - identificar pacientes desnutridos e sob risco nutricional - avaliar distúrbios nutricionais - avaliar distúrbios nutricionais - realizada nas 24h iniciais e reavaliada constantemente- realizada nas 24h iniciais e reavaliada constantemente

• Métodos:Métodos: - avaliação subjetiva global - dietética- avaliação subjetiva global - dietética - avaliação antropométrica- avaliação antropométrica - avaliação dos parâmetros bioquímicos- avaliação dos parâmetros bioquímicos - dados imunológicos- dados imunológicos - exame físico- exame físico


• Avaliação subjetiva globalAvaliação subjetiva global Classificação do estado nutricional: história e exame Classificação do estado nutricional: história e exame

físicofísicoanamnese:anamnese: alteração do pesoalteração do peso ingestão alimentaringestão alimentar sintomas gastrointestinais: odinofagia, disfagia, anorexia, sintomas gastrointestinais: odinofagia, disfagia, anorexia,

náuseas, vômitos e diarreianáuseas, vômitos e diarreia capacidade funcional: avalia o grau de capacitação para realizar capacidade funcional: avalia o grau de capacitação para realizar

atividades rotineirasatividades rotineirasexame físico:exame físico: perda de gordura subcutâneaperda de gordura subcutânea perda de massa muscular – volume, tônus, edema e perda de massa muscular – volume, tônus, edema e

“empastamento”“empastamento”

• AntropometriaAntropometria Estatura Estatura – usada para calcular o peso ideal– usada para calcular o peso ideal Peso Peso – atual, habitual e ideal– atual, habitual e ideal Índice de massa corporal Índice de massa corporal – IMC= p(kg)/alt²(m)– IMC= p(kg)/alt²(m) Espessura da prega cutânea Espessura da prega cutânea – –

tríceps,bíceps,subescapular,supra-ilíaca e abdominaltríceps,bíceps,subescapular,supra-ilíaca e abdominal

adipômetroadipômetro

• Parâmetros bioquímicosParâmetros bioquímicos AlbuminaAlbumina - hipoalbuminemia em pacientes agudamente graves: desvio hipoalbuminemia em pacientes agudamente graves: desvio

para produção de proteínas da fase agudapara produção de proteínas da fase aguda- importante marcador de desnutrição crônicaimportante marcador de desnutrição crônica leve: 3,0 a 3,5 g/dL moderada: 2,5 a 3,0 g/dLleve: 3,0 a 3,5 g/dL moderada: 2,5 a 3,0 g/dL grave: < 2,5 g/dL críticos: < 1,5 g/dL grave: < 2,5 g/dL críticos: < 1,5 g/dL - meia-vida longa – 20 diasmeia-vida longa – 20 dias TransferrinaTransferrina- meia-vida curta – 4 a 8 diasmeia-vida curta – 4 a 8 dias- indicador em alterações agudas do estado nutricionalindicador em alterações agudas do estado nutricional- níveis baixos: deficiência de ferro e hipóxia níveis baixos: deficiência de ferro e hipóxia - Níveis altos: sangramentos crônicos e gravidezNíveis altos: sangramentos crônicos e gravidez

Pré-albuminaPré-albumina- marcador de restrição proteico-calórica agudamarcador de restrição proteico-calórica aguda- Dosagem inicial e sequencialDosagem inicial e sequencial- meia-vida – 12h a 2 diasmeia-vida – 12h a 2 dias- depleção aguda: < 10mg/dldepleção aguda: < 10mg/dl

• Dados imunológicosDados imunológicos Desnutrição = queda da imunidade celular e humoralDesnutrição = queda da imunidade celular e humoral Contagem total de linfócitosContagem total de linfócitos leve : 1.200 – 2.000 céls/mm³ leve : 1.200 – 2.000 céls/mm³ moderada: 800 – 1.199 céls/mm³moderada: 800 – 1.199 céls/mm³ grave: < 800 céls/mm³grave: < 800 céls/mm³ PPDPPD anergia: desnutriçãoanergia: desnutrição

Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007Cabral MA e cols. Terapia nutricional. 2007

Cálculo das necessidades Cálculo das necessidades nutricionaisnutricionais

• Necessidades calóricas Necessidades calóricas - Calorimetria indiretaCalorimetria indireta- Equação de Harris-BenedictEquação de Harris-Benedict- Equação de Ireton-JonesEquação de Ireton-Jones- Fórmula de bolsoFórmula de bolso• Necessidades proteicasNecessidades proteicas• Necessidades de carboidratosNecessidades de carboidratos• Necessidades de lipídiosNecessidades de lipídios


• Necessidades calóricasNecessidades calóricas Calorimetria indiretaCalorimetria indireta - método ideal para determinação do gasto energético- método ideal para determinação do gasto energético determinando o consumo de O₂ e produção de CO₂determinando o consumo de O₂ e produção de CO₂ - alto custo- alto custo Equação de Harris-BenedictEquação de Harris-Benedict- indica a taxa metabólica basalindica a taxa metabólica basal

- em obesos : peso ajustadoem obesos : peso ajustado- fatores de correção do gasto energético totalfatores de correção do gasto energético total

HOMEM: 66,5 + 13,7 x peso atual (kg) + 5,0 x altura (cm) – 6,8 HOMEM: 66,5 + 13,7 x peso atual (kg) + 5,0 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos)x idade (anos)MULHER: 655,1 + 9,56 x peso atual (kg) + 1,85 x altura (cm) – MULHER: 655,1 + 9,56 x peso atual (kg) + 1,85 x altura (cm) – 4,68 x idade (anos)4,68 x idade (anos)


Equação de Ireton-JonesEquação de Ireton-Jones- indicada em pacientes com doença aguda e estado crítico- indicada em pacientes com doença aguda e estado crítico Fórmula de bolsoFórmula de bolso- simples e de fácil manuseiosimples e de fácil manuseio

Situação clínicaSituação clínica Kcal/kgKcal/kgPerda de peso 20-25 Kcal/kg

Ganho de peso 30-35 Kcal/kg

Cirurgia eletiva 32 Kcal/kg

Politraumatismo 35-40 Kcal/kg

Sepse 25-30 Kcal/kg


• Necessidades proteicasNecessidades proteicas- equivale às perdas, exceto quando existem adicionais como equivale às perdas, exceto quando existem adicionais como

gravidez,desnutrição e estresse metabólicogravidez,desnutrição e estresse metabólico- 1g proteina= 4 Kcal1g proteina= 4 Kcal- ajustadas de acordo com a condição clínica do pacienteajustadas de acordo com a condição clínica do paciente

• Necessidades de carboidratosNecessidades de carboidratos- principal fonte de calorias e mais fácil usoprincipal fonte de calorias e mais fácil uso- 1g carboidrato = 4 Kcal1g carboidrato = 4 Kcal

Condição clínicaCondição clínica Proteína (g/kg/dia)Proteína (g/kg/dia)Normal- sem estresse 0,8-1,0

Cirurgia eletiva- estresse leve 1,0-1,5

Cirurgia eletiva- estresse moderado 1,5-2,0

Queimaduras >20% SC 2,5

• Necessidades de lipídiosNecessidades de lipídios- corresponde a 30% do VCT podendo chegar até 40-50% em corresponde a 30% do VCT podendo chegar até 40-50% em

situações especiaissituações especiais- 1/3 deve ser aminoácido linoleico e linolênico1/3 deve ser aminoácido linoleico e linolênico- 1g de lipídio = 9 a 11 Kcal1g de lipídio = 9 a 11 Kcal


Sempre que possível, nutrição enteral

Nutrição enteralNutrição enteral• IndicaçõesIndicações• Vias de acessoVias de acesso• Classificação das dietasClassificação das dietas• Complicações Complicações

Nutrição enteralNutrição enteralAlimento para fins especiais, com ingestão controlada de Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada parcialmente ou não para substituir ou complementar utilizada parcialmente ou não para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme sua necessidades nutricionais em regime hospitalar, sua necessidades nutricionais em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou a manutenção ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.dos tecidos, órgãos ou sistemas.

Nutrição Enteral: RCD n. 63, de 6/7/2000 (ANVISA)Nutrição Enteral: RCD n. 63, de 6/7/2000 (ANVISA)

Toda forma de alimentação que se utiliza deToda forma de alimentação que se utiliza dealimentos indicados para fins terapêuticos,alimentos indicados para fins terapêuticos,utilizando o trato gastrintestinalutilizando o trato gastrintestinal(suplementos orais, dietas por tubos(suplementos orais, dietas por tubosnasogástricos, nasoenterais ou percutâneos)nasogástricos, nasoenterais ou percutâneos)

ESPEN guidelines, 2006.Clin NutrESPEN guidelines, 2006.Clin Nutr

Benefícios da NEBenefícios da NE• Recebe nutrientes complexos (proteínas, fibras, etc)Recebe nutrientes complexos (proteínas, fibras, etc)• O processamento intestinal dos nutrientes estimula fatores O processamento intestinal dos nutrientes estimula fatores

hormonais tróficoshormonais tróficos• Reforça a barreira mucosa intestinalReforça a barreira mucosa intestinal• Mantém pH e flora intestinais normaisMantém pH e flora intestinais normais• Reduz crescimento bacteriano oportunista no intestino Reduz crescimento bacteriano oportunista no intestino

delgadodelgado• Desenvolve atividade neuroendócrina e imunológica Desenvolve atividade neuroendócrina e imunológica

intestinal (IgA)intestinal (IgA)• Menor incidência de complicações infecciosasMenor incidência de complicações infecciosas• Menor custo que a parenteralMenor custo que a parenteral

Indicações da NEIndicações da NE

• Distúrbios da deglutiçãoDistúrbios da deglutição• Alteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciência• Pacientes impossibilitados de ingestão por via oralPacientes impossibilitados de ingestão por via oral• Ingestão inadequada de nutrientes por VO (< 50% da NCT) Ingestão inadequada de nutrientes por VO (< 50% da NCT)

durante 5-7 dias antes da indicaçãodurante 5-7 dias antes da indicação• Fístulas enterocutâneas de baixo débitoFístulas enterocutâneas de baixo débito• Pancreatite aguda grave com motilidade intestinal preservadaPancreatite aguda grave com motilidade intestinal preservada• Anorexia grave: faringite, esofagite, anorexia nervosa, Anorexia grave: faringite, esofagite, anorexia nervosa,

caquexia cardíaca, DPOCcaquexia cardíaca, DPOC

Contra-indicaçõesContra-indicações• Absolutas- obstrução intestinal completa- íleo paralítico ou hipomotolidade intestinal- instabilidade hemodinâmica• RelativasRelativas- Hemorragia digestiva graveHemorragia digestiva grave- Doença terminalDoença terminal- Enterites graves (pós-QT ou RT)Enterites graves (pós-QT ou RT)- Inflamação do TGI, doença de Crohn em atividadeInflamação do TGI, doença de Crohn em atividade- Interferência com a dignidade pessoalInterferência com a dignidade pessoal- Fístulas enterocutâneas de alto débito (>500mL/dia) – sonda Fístulas enterocutâneas de alto débito (>500mL/dia) – sonda

pós-fístulapós-fístula

INDICADORES DE PACIENTES COM RISCO INDICADORES DE PACIENTES COM RISCO NUTRICIONAL GRAVE (IIa)NUTRICIONAL GRAVE (IIa)

• Perda de peso 10 a 15% nos últimos 6 mesesPerda de peso 10 a 15% nos últimos 6 meses• IMC < 18,5 kg/m2IMC < 18,5 kg/m2• Albumina < 3,0g/L (na ausência de insuficiência Albumina < 3,0g/L (na ausência de insuficiência

renal ou hepática)renal ou hepática)

CONDUTA NO PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE NO PRÉ-CONDUTA NO PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE NO PRÉ-OPERATÓRIOOPERATÓRIOIniciar a terapia nutricional Iniciar a terapia nutricional 10 a 14 dias antes da cirurgia10 a 14 dias antes da cirurgia, , priorizando o trato digestório por via oral ou enteral. priorizando o trato digestório por via oral ou enteral. Apenas na impossibilidade de uso do trato digestório é Apenas na impossibilidade de uso do trato digestório é que a via parenteral deve ser utilizada.que a via parenteral deve ser utilizada.

CONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO DE GRANDES CIRURGIASCONDUTA NO PRÉ-OPERATÓRIO DE GRANDES CIRURGIAS

Pacientes que serão submetidos a cirurgias oncológicas de Pacientes que serão submetidos a cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço ou abdominais de grande porte (esofagectomia, cabeça e pescoço ou abdominais de grande porte (esofagectomia, gastrectomia, gastroduodenopancreatectomia - GDP) deverão ser gastrectomia, gastroduodenopancreatectomia - GDP) deverão ser submetidos a submetidos a terapia nutricional pré operatória via oral ou enteralterapia nutricional pré operatória via oral ou enteral, , com dieta contendo aminoácidos específicos (arginina), ômega-3 e com dieta contendo aminoácidos específicos (arginina), ômega-3 e nucleotídeos (A)nucleotídeos (A)

Iniciar a terapia nutricional Iniciar a terapia nutricional 5 a 7 dias 5 a 7 dias antes do procedimento antes do procedimento cirúrgico, devendo ser mantido pelo mesmo período após a cirúrgico, devendo ser mantido pelo mesmo período após a cirurgiacirurgia

CONDUTA NO PÓS-OPERATÓRIOCONDUTA NO PÓS-OPERATÓRIO

A terapia nutricional deverá ser iniciada o mais A terapia nutricional deverá ser iniciada o mais precocementeprecocemente possível após cirurgias abdominais de possível após cirurgias abdominais de grande porte, em até grande porte, em até 24h24h, ofertando , ofertando imunonutrientes imunonutrientes num período de num período de 5 a 7 dias por via oral ou enteral5 a 7 dias por via oral ou enteral, no , no volume de 10 a 20 ml/h (A)volume de 10 a 20 ml/h (A)

• Vias de acesVias de acesso- definição clínica

VantagensVantagens DesvantagensDesvantagensGástrica Fácil inserção

Menos invasivaPode usar em bolusMenos efeitos colaterais

Maior risco de broncoaspiração

Pós-pilórica Diminui o risco de broncoaspiração Passagem difícilMais sensível à hiperosmolaridadeAdministração contínua (BI)

Sonda nasogástricaSonda nasogástrica

Sonda enteral (com guia)Sonda enteral (com guia)

Sondas – até 4 semanasSondas – até 4 semanasProvidenciar acesso definitivo:Providenciar acesso definitivo:gastrostomia ou jejunostomiagastrostomia ou jejunostomia

Gastrostomia endoscópicaGastrostomia endoscópica

INDICAÇÃO DE ACESSO DA NUTRIÇÃO ENTERALINDICAÇÃO DE ACESSO DA NUTRIÇÃO ENTERAL O acesso por O acesso por sonda nasogástrica, gastro ou jejunostomia sonda nasogástrica, gastro ou jejunostomia está está indicado para todos os pacientes submetidos a cirurgias indicado para todos os pacientes submetidos a cirurgias abdominais de grande porte (A)abdominais de grande porte (A)

Em cirurgias gastrintestinais com anastomoses proximais a Em cirurgias gastrintestinais com anastomoses proximais a posição da sonda deverá ser sempre distal à anastomose (B)posição da sonda deverá ser sempre distal à anastomose (B)

Gastrostomia endoscópica Gastrostomia endoscópica está indicada para todos os está indicada para todos os pacientes que serão submetidos a terapia nutricional pacientes que serão submetidos a terapia nutricional nasogástrica por um período maior que 4 semanas (C) sugestão: nasogástrica por um período maior que 4 semanas (C) sugestão: trocar por "enteral" se a indicação da gastrostomia não fortrocar por "enteral" se a indicação da gastrostomia não forespecífica para sondagens nasogástricas. específica para sondagens nasogástricas.

A A jejunostomiajejunostomia deverá ser realizada no ato cirurgico para: deverá ser realizada no ato cirurgico para: ressecções de laringe, faringe ou esôfago, gastrectomia, GDP (IIb)ressecções de laringe, faringe ou esôfago, gastrectomia, GDP (IIb)

Classificação das dietasClassificação das dietas• MonoméricasMonoméricas- Dietas elementares - aminoácidos livres, polímeros de glicose eDietas elementares - aminoácidos livres, polímeros de glicose e mínima quantidade de gorduramínima quantidade de gordura- Menor necessidade de digestão para absorção- Menor necessidade de digestão para absorção indicada para pacientes com distúrbios gastrintestinaisindicada para pacientes com distúrbios gastrintestinais- Hiperosmolares e não-palatáveis- Hiperosmolares e não-palatáveis• OligoméricasOligoméricas- Dietas semi-elementares – proteínas parcialmente hidrolisadas Dietas semi-elementares – proteínas parcialmente hidrolisadas

(oligopeptídeos)(oligopeptídeos)- Osmolaridade variável (inversa ao % de gordura)Osmolaridade variável (inversa ao % de gordura)- Custo alto, indicação restrita a doenças intestinaisCusto alto, indicação restrita a doenças intestinais• PoliméricasPoliméricas-- proteínas, carboidratos e lipídios intactos – mais usada (70-80%)proteínas, carboidratos e lipídios intactos – mais usada (70-80%)- -

Dietas industrializadas

Complicações da NEComplicações da NE• GastrointestinaisGastrointestinaisdiarreia, náuseas, vômitos, estase gástrica, refluxo gastroesofágico , diarreia, náuseas, vômitos, estase gástrica, refluxo gastroesofágico ,

distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência, distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência, constipação intestinalconstipação intestinal

• MetabólicasMetabólicasdesidratação, hiper-hidratação, hiperglicemia, hipoglicemia, desidratação, hiper-hidratação, hiperglicemia, hipoglicemia,

alterações eletrolíticas, alterações de função hepáticaalterações eletrolíticas, alterações de função hepática• MecânicasMecânicasobstrução, saída ou migração acidental da sonda; erosões nasais, obstrução, saída ou migração acidental da sonda; erosões nasais,

necrose e abscesso do septo nasal, sinusite aguda, rouquidão e necrose e abscesso do septo nasal, sinusite aguda, rouquidão e otite; esofagite, ulceração e estenose esofágica; fístula otite; esofagite, ulceração e estenose esofágica; fístula traqueobrôquica; ruptura de varizes esofágicastraqueobrôquica; ruptura de varizes esofágicas

Complicações da NEComplicações da NE• InfecciosasInfecciosas--menos frequente que na parenteralmenos frequente que na parenteral-má técnica de manipulação-má técnica de manipulação-minimizada com dietas industrializadas -minimizada com dietas industrializadas

• PulmonaresPulmonares-posicionamento inadequado da sonda-posicionamento inadequado da sondaavaliar: aspiração de conteúdo gástrico e RX do tóraxavaliar: aspiração de conteúdo gástrico e RX do tórax-migração da sonda-migração da sonda-posicionamento impróprio do paciente-posicionamento impróprio do paciente-broncoaspiração – micro ou maciça-broncoaspiração – micro ou maciça

Nutrição parenteralNutrição parenteral• IndicaçõesIndicações• Quando começar e terminarQuando começar e terminar• Composição do regime de NPTComposição do regime de NPT• ComplicaçõesComplicações

Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos,Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos,aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinadaacondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinadaà administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemassíntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas..

Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998

Solução estéril que contém todos os nutrientes Solução estéril que contém todos os nutrientes necessários ao paciente administrada pela via necessários ao paciente administrada pela via

endovenosaendovenosa

Nutrição ParenteralNutrição Parenteral

Stanley DudrickStanley Dudrick

Indicações da NPIndicações da NP• GeralGeral Trato digestivo não funcionante, obstruído ou inacessívelTrato digestivo não funcionante, obstruído ou inacessível

• EspecíficasEspecíficas Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, quimioterapiaVômitos intratáveis: pancreatite aguda, quimioterapia Diarréia graveDiarréia grave Grandes cirurgias abdominaisGrandes cirurgias abdominais Trauma graveTrauma graveObstrução: neoplasiaObstrução: neoplasia Repouso intestinal: fístulas Repouso intestinal: fístulas Pré-operatório: em casos de desnutrição grave na qual a Pré-operatório: em casos de desnutrição grave na qual a cirurgia não possa ser adiadacirurgia não possa ser adiada

Marques, R. Nutrição enteral e parenteralMarques, R. Nutrição enteral e parenteral

Contra-indicações da NPContra-indicações da NP• Pacientes hemodinamicamente instáveisPacientes hemodinamicamente instáveis

HipovolemiaHipovolemia Choque cardiogênico ou sépticoChoque cardiogênico ou séptico Edema agudo de pulmãoEdema agudo de pulmão Anúria sem diáliseAnúria sem diálise Graves distúrbios metabólicos e eletrolíticosGraves distúrbios metabólicos e eletrolíticos • Pacientes em estágio terminal Pacientes em estágio terminal


Componentes da NPComponentes da NP Aminoácidos – 3 a 20%Aminoácidos – 3 a 20% Glicose – 50 a 70%Glicose – 50 a 70% Emulsões lipídicas – 10, 20 e 30%Emulsões lipídicas – 10, 20 e 30% Vitaminas – A, D, E, B e CVitaminas – A, D, E, B e C Eletrólitos – Sódio e Potássio; Cálcio e Magnésio, Eletrólitos – Sódio e Potássio; Cálcio e Magnésio, Fosfato, Acetato e CloretoFosfato, Acetato e Cloreto Oligoelementos – Zinco, Cobre, Manganês, Oligoelementos – Zinco, Cobre, Manganês, Selênio, Molibdênio, Ferro e Iodo Selênio, Molibdênio, Ferro e Iodo

Existem formulações específicas para casos especiais:Existem formulações específicas para casos especiais: nefropatas, hepatopatas, trauma, sepsenefropatas, hepatopatas, trauma, sepse


Quando iniciar e terminarQuando iniciar e terminar QUANDO INICIAR?QUANDO INICIAR?Duração prevista de pelo Duração prevista de pelo menos sete diasmenos sete diasEstabilização hemodinâmicaEstabilização hemodinâmicaDeterminar o equilíbrio ácido-Determinar o equilíbrio ácido-basebaseEstabelecer o equilíbrio de Estabelecer o equilíbrio de fluidos e eletrólitosfluidos e eletrólitosDesnutridos / prematuros – Desnutridos / prematuros – mais breve possívelmais breve possível

Waitzberg et al, 2000Waitzberg et al, 2000

COMO INICIAR COMO INICIAR A ADMINISTRAÇÃO?A ADMINISTRAÇÃO? 50 ml/h nas primeiras 24 h50 ml/h nas primeiras 24 h Eleva-se gradualmente a Eleva-se gradualmente a oferta até 100 a 200 ml/hoferta até 100 a 200 ml/h Hipercatabólicos – 50 ml/h Hipercatabólicos – 50 ml/h e progride-se a cada 8 he progride-se a cada 8 h

NPT – COMO FINALIZAR NPT – COMO FINALIZAR A ADMINISTRAÇÃO?A ADMINISTRAÇÃO?

Não interromper abruptamenteNão interromper abruptamenteAdministrar glicose 10 % por 12 hAdministrar glicose 10 % por 12 h Retirada rápida - Metade da Retirada rápida - Metade da velocidade do gotejamento por 1 velocidade do gotejamento por 1 h e a ¼ na hora seguinteh e a ¼ na hora seguinte

QUANDO TERMINAR?QUANDO TERMINAR?

Restauração da função normal Restauração da função normal do TGIdo TGI Parenteral – Enteral – OralParenteral – Enteral – Oral Parenteral – Oral (líquida, Parenteral – Oral (líquida, branda)branda)


Vias de acesso Cateterização percutânea das veias subclávias e jugulares Cateterização percutânea das veias subclávias e jugulares internasinternas Dissecção e cateterização de veias dos membros superioresDissecção e cateterização de veias dos membros superiores Cateterização das veias subclávias e jugulares com cateteres Cateterização das veias subclávias e jugulares com cateteres de silicone semi-implantável ou totalmente implantávelde silicone semi-implantável ou totalmente implantável


Indicada por períodos mais longos (superior a 7- 10 dias) - Indicada por períodos mais longos (superior a 7- 10 dias) - oferece melhor aporte energético e protéicooferece melhor aporte energético e protéico Osmolaridade superior a 1000mOsm/LOsmolaridade superior a 1000mOsm/L

Indicações: Indicações: pacientes que não possam tolerarpacientes que não possam toleraringestão oral ou enteral ingestão oral ou enteral

Acesso centralAcesso central

Técnica de SeldingerTécnica de Seldinger

ACESSO VENOSO CENTRALACESSO VENOSO CENTRAL Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger ) Veia Subclávia ( técnica de Seldinger) Veia Jugular externa (nesse caso punciona com jelco e passa o fio guia)

Acesso periférico:Acesso periférico:Solução de glicose (5-10%) associada a aminoácidos e Solução de glicose (5-10%) associada a aminoácidos e eventualmente lipídios, administrada diretamente a uma veia eventualmente lipídios, administrada diretamente a uma veia periférica de baixo calibre (geralmente nos braços)periférica de baixo calibre (geralmente nos braços) Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos Tolera pouco volume e osmolaridade devido o calibre dos vasos utilizadosutilizados Utilizada por períodos entre 7 a 10 dias, porque em geral não atinge Utilizada por períodos entre 7 a 10 dias, porque em geral não atinge as necessidades nutricionais do paciente.as necessidades nutricionais do paciente. Média calórica em torno de 1000-1500Kcal/dia e osmolaridadeMédia calórica em torno de 1000-1500Kcal/dia e osmolaridade<900mOsm/L<900mOsm/L

Indicações: Indicações: pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfunção do pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfunção do tratotratogastrointestinal não complicadagastrointestinal não complicada (PO apendicectomia, pequena (PO apendicectomia, pequena ressecção intestinal com SNG aberta em alto débito ) em boas ressecção intestinal com SNG aberta em alto débito ) em boas condições nutricionais que possam retornar à ingesta oral condições nutricionais que possam retornar à ingesta oral rapidamenterapidamente

Complicações da NP• Complicações mecânicasComplicações mecânicas Complicações surgidas durante inserção do cateter Complicações mecânicas relacionadas ao cateter•Complicações metabólicasComplicações metabólicas•Complicações infecciosasComplicações infecciosas•Complicações gastrintestinaisComplicações gastrintestinais•Complicações psicológicasComplicações psicológicas

• NPT – VIAS DE ACESSO COMPLICAÇÕESNPT – VIAS DE ACESSO COMPLICAÇÕES• Pneumotórax, hemotórax ( lesão arterial), lesão de traquéia, embolia pulmonar, embolia gasosa, lesão do ducto torácico; trombose venosa, oclusão, saída acidental• Infecção do cateter e sepse

Waitzberg et al, 2010

•Complicações metabólicasComplicações metabólicas- hiperglicemia- hiperglicemia- hipoglicemia- hipoglicemia-alterações eletrolíticas e ácido-alterações eletrolíticas e ácido-básicasbásicas- síndrome da realimentaçãosíndrome da realimentação• Complicações infecciosasComplicações infecciosas•Complicações gastrintestinaisComplicações gastrintestinais- alterações de enzimas hepáticasalterações de enzimas hepáticas- esteatose hepáticaesteatose hepática- colestase intra-hepáticacolestase intra-hepática- cálculos biliarescálculos biliares•Complicações psicológicasComplicações psicológicas

CateterCateterVenosoVenosocentralcentral

PrevençãoPrevenção- pessoal treinadopessoal treinado- técnica asséptica rigorosatécnica asséptica rigorosa- curativos transparentescurativos transparentes- evitar punções múltiplas no mesmo evitar punções múltiplas no mesmo locallocal

Equipe multiprofissionalEquipe multiprofissional•MédicoMédico – Indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TNP•Farmacêutico – Avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte de soluções e emulsões para NP•Enfermeiro Enfermeiro – Administrar soluções e emulsões para NP•NutricionistaNutricionista –Avaliar o estado nutricional dos pacientes, suas necessidades e requerimentosPortaria Nº 272,1998

obrigadaobrigada

suporte nutricional do paciente cirúrgico francisca luzia araújo 2011

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