vivÊncias da pessoa apÓs rejeiÇÃo de transplante …

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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA

MÉCIA MARIA NICOLAU CALADO

VIVÊNCIAS DA PESSOA APÓS REJEIÇÃO DE

TRANSPLANTE RENAL

COIMBRA, JANEIRO 2016

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA


VIVÊNCIAS DA PESSOA APÓS REJEIÇÃO DE

TRANSPLANTE RENAL

Orientadora: Professora Maria Nazaré Ribeiro Cerejo

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

para obtenção do grau de Mestre em

Enfermagem Médico-Cirúrgica

COIMBRA, JANEIRO 2016

“A doença, qualquer que ela seja, não será vivida da

mesma forma por cada pessoa, pois inscreve-se

numa situação de vida única, animada por um desejo

de viver também único. É que, por mais que a doença

seja objetivada no corpo que se tem, ela não afeta, no

fim de contas, senão o corpo que se é”.

Walter Heesbeen

Todo o trabalho nasce do esforço dos seus autores

procurando a simbiose perfeita entre o que

conhecemos e o procuramos no futuro.

Tal como afirmava Miguel Torga: “O destino destina,

mas o resto é comigo”.

Para a sua elaboração contei com o contributo de um

vasto número de pessoas a quem declaro aqui a

minha gratidão.

À Professora Nazaré Cerejo pela orientação e

disponibilidade, cruciais à efetivação deste estudo.

À minha família, amigos e colegas de profissão, pelo

entusiasmo e incentivo que me souberam transmitir e

incutir, especialmente a Nélia Alves pela

disponibilidade demonstrada para concretizar este

sonho, acreditando sempre que eu era capaz.

Aos participantes pela sua contribuição, sem a qual

não seria possível a realização deste estudo.

Agradeço a todos os que mencionei e aos que não

foram mencionados, mas que contribuíram para a

realização deste trabalho…

A TODOS O MEU OBRIGADA

RESUMO

A Doença Renal Crónica Terminal caracteriza-se pela perda de função renal

irreversível, exigindo tratamento substitutivo através da Hemodiálise, Diálise Peritoneal

ou Transplante Renal, como condição única para manutenção da vida (Rodrigues e

Botti, 2009). Em Portugal, segundo a Sociedade Portuguesa de Nefrologia, em 2014

houve um aumento da incidência de pessoas a iniciar tratamento de substituição da

função renal, sendo a Hemodiálise a opção de tratamento mais escolhida (Macário,

2015).

Esta investigação visa compreender e identificar as vivências da pessoa com DRCT

em tratamento dialítico após rejeição do transplante renal. É um estudo qualitativo,

exploratório-descritivo e transversal. Para a colheita de dados recorremos à entrevista

semidirigida a sete pessoas que realizavam HD, após rejeição de transplante renal,

numa clinica da região Centro do País.

A análise das entrevistas foi efetuada segundo a análise de conteúdo descrita por

Bardin (2011), tendo emergido duas dimensões distintas: o Transplante e a

Hemodiálise. No Transplante foram identificadas três categorias: emoções primárias

associadas ao momento da notícia de transplante, que são a surpresa, a

felicidade/alegria e o medo/receio; ser transplantado- reações vivenciais que são

descritas como Liberdade, Mudança para uma vida normal, Bem-estar pessoal, social,

Bem-estar profissional; e por último, respostas em situação de falência de enxerto em

que as causas da rejeição foram variadas e os sinais de alerta descritos são a infeção,

a elevação dos valores da creatinina e diminuição do filtrado glomerular. Na dimensão

Hemodiálise surgiu a categoria readaptação à hemodiálise: vivências. A fase menos

positiva da rejeição é manifestada pelo sofrimento físico e psicológico vivenciado pelos

participantes. A pessoa com DRCT em terapia de substituição renal, durante o

transplante relata reações vivenciais e emoções predominantemente positivas,

relativamente à hemodialise em que há um predomínio de emoções e vivências

negativas tais como: Aceitação, Tristeza/ angústia, Mal-estar pessoal social, Mal-estar

profissional, Depressão, Dependência de uma máquina e Privação de liberdade.

Palavras-chave: Vivências; Pessoa com DRCT; Transplante renal; Hemodiálise;

Enfermagem

ABSTRACT

Terminal Chronic kidney disease (CKD) is characterized by the irreversible loss of

kidney function requiring substitution therapy by hemodialysis, peritoneal dialysis or

renal transplant as the only condition for the maintenance of life (Rodrigues e Bolti,

2009). In Portugal, according to the Portuguese Society of Nephrology in 2014 there

was an increased incidence of people starting replacement techniques of kidney

function, and Hemodialysis was the most popular treatment option.

This research aims to understand and identify experiences with

Terminal CKD patients on dialysis after renal transplant rejection. This study

was developed from the qualitative, exploratory-descriptive and transversal method. A

semi-structured interview was conducted for the collection of data attended by seven

individuals doing hemodialysis after renal transplant rejection in a clinic in the country's

central region.

The data analysis was performed according to the content analysis described by

Bardin (2011) two distinct dimensions emerged: Transplant and Dialysis. In the

transplant three categories were identified: Primary emotions associated with the time

of transplant news, that are the surprise, happiness/joy and fear/reluctance; After

having the transplant- reactions experienced, that are described as Freedom, Change

to a normal life, Personal and social well-being, Professional well-being; and finally,

Responses to failure of the graft. As for the answers in graft failure situation, causes of

chronic rejection the variation of warning signs described are infection, the rise in

creatinine values and decreased glomerular filtrate. A less positive aspect of rejection

is expressed by the physical and psychological suffering experienced by the

participants. With regard to Hemodialysis rehabilitation emerged in the category

of hemodialysis: experiences. The person with terminal CKD on renal replacement

therapy during the transplant reports experiential reactions which are predominantly

positive emotions in relation to hemodialysis where there is a predominance of

negative emotions and experiences such as: Acceptance, sadness / grief,

personal and social ill-being and professional discomfort. Depression, dependence on

a machine and deprivation of liberty.

Keywords: Experiences; People with terminal CKD; Kidney transplantation;

Hemodialysis; Nursing

LISTA DE SIGLAS

ABO Sistema Compatibilidade ABO

AIT Acidente Isquémico Transitório

ASST Autoridade para os Serviços de Sangue e Transplantação

AV Artéria-Venosa

AVC Acidente Vascular Cerebral

BVS Biblioteca Virtual da Saúde

CT Contraindicação Temporária

DGS Direção Geral d Saúde

DP Diálise Peritoneal

DR Doença Renal

DRA Doença Renal Aguda

DRC Doença Renal Crónica

DRCT Doença Renal Crónica Terminal

EUA Estados Unidos da América

FGR Filtrado Glomerular

HD Hemodiálise

HLA Human Leukocyte Antigens

HTA Hipertensão Arterial

HTLVI/II Virus Linfotropico Humano de células T

HUC Hospital Universitário de Coimbra

IR Insuficiência Renal

IRA Insuficiência Renal Aguda

IRC Insuficiência Renal Crónica

SU Muita Urgência

TMC Tratamento Médico Conservador

TR Transplante Renal

VIH Vírus de Imunofeciência Humana

WHO World Health Organization

U2 Urgência

SUMÁRIO

Pág.

INTRODUÇÃO…………………………………………………………………….…… 21

1 - DOENÇA RENAL CRÓNICA…………………………………………………….. 23

1.1. EVOLUÇÃO DA DOENÇA RENAL AGUDA A CRÓNICA……….……….. 23

1.2. ETIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÓNICA……………………...……… 25

1.3. TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO DA FUNÇÃO RENAL………….……….. 26

2 - A PESSOA EM HEMODIÁLISE…………………………………………………. 29

2.1. HEMODIÁLISE ENQUANTO TÉCNICA ………………….……………….. 29

2.2. VIVÊNCIAS DA PESSOA EM HEMODIÁLISE…………..………………... 31

2.3. CUIDADOS DE ENFERMAGEM À PESSOA EM TRATAMENTO

DIALÍTICO…………………………………………………………………………….…

36

3 - TRANSPLANTAÇÃO RENAL……………………………………….…………… 39

3.1. CRITÉRIOS PARA INTEGRAR A LISTA DE RECETOR DE ENXERTO

RENAL…………………………………………………………………………………...

39

3.2. LEGISLAÇÃO PORTUGUESA PARA TRANSPLANTE RENAL….....….. 42

3.3. COMPLICAÇÕES TRANSPLANTE RENAL………………………..……... 43

3.4. VIVÊNCIAS DA PESSOA COM TRANSPLANTE RENAL……………….. 45

3.5. CUIDADOS DE ENFERMAGEM Á PESSOA SUBMETIDA A

TRANSPLANTE RENAL………………………………………………………………

47

4 – METODOLOGIA…………………………………………………...……………… 51

4.1. TIPO DE ESTUDO……………………..…………………………………….. 51

4.2. QUESTÕES E OBJETIVOS ………………..……………………………….. 53

4.3. PARTICIPANTES / INFORMANTES…………………………..…………… 54

4.4. INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS………………...…….……… 56

4.5. ANALISE DOS DADOS…………………………………………..………….. 57

4.6. PROCEDIMENTOS LEGAIS E ÉTICOS…………………………...………. 59

5 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS…………………………………. 61

6 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS……………………………………………… 79

CONCLUSÕES……………………………………………………………………….... 85

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS

ANEXO I: Autorizações concedidas pelo Diretor Clínico da Fresenius Medical Care do

Entroncamento e pela Comissão de Ética e Saúde da Fresenius Medical Care -

Portugal para aplicação das entrevistas

APÊNDICES

APÊNDICE I: Guião da Entrevista

APÊNDICE II: Termo de Consentimento Livre e Informado aos Participantes

INDICE FIGURAS

Pág.

Figura 1: Análise da categoria Emoções primárias associados ao

momento da notícia de transplante……………………………………………...

66

Figura 2: Análise da categoria Ser Transplantado: Recções Vivenciais…... 68

Figura 3: Análise da categoria Respostas em Situação de Falência de Enxerto………………………………………………………………………………... 71

Figura 4: Análise da categoria: Readaptação à Hemodiálise: Vivências…...

74

INDICE GRÁFICOS

Pág.

Gráfico 1: Distribuição dos participantes quanto à idade………………………. 62

Gráfico 2: Distribuição dos participantes quanto ao sexo……………………… 62

Gráfico 3: Distribuição dos participantes quanto ao estado civil………………. 62

Gráfico 4: Distribuição dos participantes quanto ao nível de escolaridade…... 63

Gráfico 5: Distribuição dos participantes quanto à situação laboral…………... 63

Gráfico 6: Distribuição dos participantes quanto ao tempo de transplante e

tempo de hemodiálise após transplante…………………………………………...

64

INDICE TABELAS

Pág.

Tabela 1: Tratamento substitutivo da função renal vantagens e desvantagens 27

Tabela 2: Matriz de análise das entrevistas………………………………………. 65

VIVÊNCIAS DA PESSOA APÓS REJEIÇÃO TRANSPLANTE RENAL

21

INTRODUÇÃO

A Doença Renal Crónica (DRC) é uma doença cuja incidência vem aumentando

significativamente nos últimos anos. Também designada como falência renal ou DRC

terminal caracteriza-se pela perda de função renal irreversível exigindo tratamento

substitutivo através da Hemodiálise, Diálise Peritoneal ou Transplante Renal, como

condição única para manutenção da vida (Rodrigues e Botti, 2009). Segundo dados da

Sociedade Portuguesa de Nefrologia, no ano de 2014 houve um aumento de 3% da

incidência de pessoas a iniciar técnicas de substituição da função renal, num total de

2473 pessoas, sendo que a Hemodiálise (HD) foi a opção de tratamento para 90,29%

das mesmas e o Transplante Renal correspondeu a uma taxa de 0,97% (Macário,

2015).

Como enfermeira prestadora de cuidados a pessoas em tratamento dialítico numa

Unidade de Hemodiálise, há cerca de 23 anos, surgiu-nos a oportunidade e o privilégio

de conhecer mais pormenorizadamente as pessoas com DRC de diferentes realidades

socioculturais e diferentes faixas etárias. É nesta experiência vivida que pontualmente

nos confrontamos com pessoas que reiniciaram HD após rejeição e falência do

enxerto renal. A análise sobre o processo de cuidados a estas pessoas e as

manifestações que elas evidenciam fez emergir a questão: Quais as vivências da

pessoa em tratamento dialítico após rejeição do transplante renal? O interesse e

relevância da realização deste estudo surge da necessidade de compreender a

pessoa com rejeição do transplante renal, que reinicia o tratamento dialítico para

promover o processo de cuidado numa perspetiva holística e integradora não apenas

tecnicista.

Como futura Enfermeira Especialista, reveste-se de premente importância o

desenvolvimento de pesquisas e competências relacionadas com preocupações que

vão surgindo ao longo da vida profissional, pois a enfermagem como qualquer ciência,

tenta dar resposta a determinadas questões, com vista á configuração da génese do

seu aparecimento, evolução, influência e situação paradigmática atual.

Neste sentido Fortin (1999, p.16) refere que ”a investigação científica é um processo

que permite resolver problemas ligados ao crescimento de fenómenos no mundo real

no qual nós vivemos”. No âmbito da Enfermagem, a mesma autora considera que a

investigação ocupa um papel relevante no estabelecimento de uma base científica

para orientação da prática dos cuidados, sendo que “o objetivo da investigação em


22

ciências da enfermagem diz respeito ao estudo sistemático de fenómenos que

conduzem à descoberta e ao incremento de saberes próprios à disciplina” (Fortin,

1999, p.31).

O investimento na área da investigação científica e a convicção de que o

conhecimento das vivências da pessoa com rejeição de transplante que reinicia a

Hemodiálise contribuirá para o aperfeiçoamento das competências científicas, técnicas

e relacionais do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica. Estas

foram as principais razões que nos moveram, na perspetiva de poder vir a melhorar a

qualidade dos cuidados, a satisfação da pessoa com DRC, da sua família e que se

traduzirá em ganhos na saúde.

Este estudo tem como objetivo principal, identificar as vivências da pessoa em

Hemodiálise após rejeição de transplante renal e como objetivos específicos:

identificar as vivências da pessoa, associadas à notícia de transplante e aos fatores

que lhe estão aliados e identificar as vivências manifestadas pela pessoa que sofreu

rejeição do enxerto renal que reiniciou hemodiálise.

Tendo como propósito estudar a experiência vivida pelas pessoas em HD após

rejeição do transplante renal e analisar a sua perceção face à mesma, optou-se pela

realização de uma investigação de carácter qualitativo, exploratório-descritivo e

transversal, tendo sido utilizado como instrumento de colheita de dados uma entrevista

semiestruturada.

Este trabalho está organizado em 6 capítulos, três dos quais correspondem ao

enquadramento teórico desenvolvido no sentido de dar sustentabilidade ao problema

em estudo. Nele são apresentados e sistematizados os conceitos teóricos referentes à

DRC, a Pessoa em Hemodiálise, Transplantação Renal e Rejeição. Os Três restantes

capítulos reportam-se ao estudo empírico e incluem a metodologia selecionada, a

apresentação dos dados obtidos e a discussão dos resultados. Finaliza com a

elaboração da sumula das principais conclusões obtidas.


23

1 - DOENÇA RENAL CRÓNICA

As doenças crónicas de acordo com a WHO (2005) são a principal causa de morte e

incapacidade no mundo. A doença renal crónica tem sido classificada como um

problema de saúde pública mundial e tem recebido cada vez mais atenção da

comunidade científica internacional, já que existe um aumento da sua incidência e

prevalência (Bastos e Kirsztain, 2011). O aumento da incidência é multifatorial e está

relacionado com o aumento da idade da população, maior prevalência da diabetes e

hipertensão arterial, maus hábitos alimentares entre outros.

“A Insuficiência Renal Crónica (IRC) resulta de uma série de processos patológicos

que causam lesão irreversível do tecido renal” (Thomas,2005, p.57). Esta exige um

tratamento substitutivo como condição única para manutenção da vida (Rodrigues e

Botti, 2009).

1.1. EVOLUÇÃO DA DOENÇA RENAL AGUDA A CRÓNICA

Os rins são órgãos que mantêm a homeostasia do organismo. Têm como principais

funções produzir e segregar hormonas, que ajudam a regular a produção de

eritrócitos, a controlar a tensão arterial e o metabolismo de cálcio e fósforo. Ao

excretar os produtos finais do metabolismo e toxinas e ao alterar a excreção de água e

solutos, estes regulam o volume hídrico e eletrolítico ajudando a conseguir o equilíbrio

ácido base (Urden, Stacy e Lough, 2008).

A Doença renal (DR) ou Insuficiência Renal (IR) caracteriza-se por um declínio na taxa

de filtração glomerular com subsequente retenção de produtos tóxicos no sangue,

normalmente excretados pelos rins, o que perturba o equilíbrio hidroelectrolitico e a

homeostasia ácido-base do organismo comprometendo a capacidade vital (Idem).

A Doença Renal Aguda (DRA) ou Insuficiência Renal Aguda (IRA) desenvolve-se num

espaço de horas ou dias, existindo um declínio súbito da taxa de filtração glomerular,

que se manifesta pelo aumento dos níveis de ureia e creatinina no sangue e uma

diminuição do débito urinário, influenciando o equilíbrio eletrolítico, a homeostasia

ácido-base e o equilíbrio do volume hídrico (Idem). Quanto à etiologia classifica-se em

três categorias, pré-renal, intra-renal ou renal e pós-renal. A grande maioria dos casos

(entre 55% e 70%) da DRA deve-se a fatores pré-renais (Idem; Kelly, 2010).


24

A recuperação da DRA depende das doenças associadas, da situação do doente e do

tratamento realizado, podendo evoluir para Doença Renal Crónica (DRC), também

designada de Insuficiência Renal Crónica (IRC).

A DRC é definida como anomalia da estrutura ou função renal, presente em mais de 3

meses, com implicações para a saúde e deve ser classificada com base na sua causa,

taxa de Filtração Glomerular Renal (FGR) e na taxa de albuminúria (Kidney Disease

Improving Global Outcomes, 2013).

A DRC terminal acontece quando os rins já não têm capacidade de manter o equilíbrio

e a lesão é irreversível. A instalação pode ser um processo demorado, de vários anos,

estando diretamente relacionado com os estadios da doença, sugeridos pela National

Kidney Foundation e Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (2002). As

manifestações clínicas na pessoa vão sendo alteradas consoante os diferentes

estadios da Doença Renal Crónica que são cinco:

Num primeiro estadio, existe lesão renal com FGR maior ou igual a 90ml/m. A

pessoa encontra-se assintomática, com valores analíticos normais, pois os

nefrónios sãos compensam a perda de funcionamento dos outros. Nesta fase

verificam-se poucas alterações da taxa de filtração glomerular (clearance da

creatinina). Apesar disso, é uma fase importante na identificação e tratamento

da causa da DRC. A pessoa com DRC deve ser informada que os fatores de

risco aceleram a doença e que deve existir uma maior vigilância da função

cardiovascular, monitorização da tensão arterial, níveis de colesterol e peso.

No segundo estadio, a FGR apresenta valores compreendidos entre 60 e 89

ml/m, com lesão renal já presente, mas a pessoa ainda se encontra

assintomática. Fatores de risco como a hipertensão arterial, o tabagismo, um

descontrolo da diabetes e a proteinúria contribuem para a progressão rápida da

doença.

No terceiro estadio a FGR mostra valores entre 30 a 59 ml/m, apresentando

valores analíticos alterados da ureia e creatinina associados a poliúria. Com a

função renal a deteriorar-se surge a acumulação de fósforo, ácido úrico e

sódio. Pode também surgir anemia e doença óssea sem significado clínico.

No quarto estadio a FGR surge com valores entre os 15 e 29 ml/m, a pessoa

apresenta sintomas que estão relacionados com o valor crescente de ureia no

sangue, que podem ser: astenia, náuseas, vómitos, mialgias entre outros,

podendo também existir acidose. Verifica-se uma descida da hemoglobina

surgindo a anemia e também por alteração do metabolismo, constata-se uma


25

descida dos valores de cálcio e subida dos valores de sódio. Nesta fase os

doentes com DRC deverão ser encaminhados para uma consulta

personalizada e dedicada ao esclarecimento acerca das diferentes

modalidades de tratamento e técnicas de substituição da função renal. A opção

pela modalidade terapêutica é do doente devendo ser expresso no

consentimento informado (DGS, 2012).

Por último, o quinto estadio surge com uma FGR <15 ml/m, o doente apresenta

sintomatologia intensa, oligúria e alterações analiticas importantes, decorrentes

da falência renal. Nesta fase é imperativo o início das terapias de substituição

renal ou um continuum do tratamento médico conservador (TMC) (Idem).

A rotura de todas as funções biológicas caracteriza a fase final da doença, que

associada com outras patologias, tais como, a diabetes mellitus, a doença coronária e

doença vascular periférica determina a gravidade da progressão.

1.2. ETIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÓNICA

Em todo o mundo destacam-se a diabetes e a hipertensão como as causas mais

frequentes da DRC, sendo esta múltipla e variada. Burrows-Hudson (2005,p.40) refere

que …”em conjunto são responsáveis por 70% de todos os casos de DRC que exigem

terapia substitutiva da função renal”.

Existem múltiplas classificações sobre a etiologia da DRC, segundo Thye (2002),

estas são categorizadas em:

Doenças glomerulares, que ocorrem por doença aguda glomerular, incluindo

glomerulonefrite de progressão rápida;

Doenças tubulares, devido a hipercalcémia e hipocaliémia crónicas e

intoxicação por metais pesados;

Doenças vasculares, por isquémia dos rins originada por estenose da artéria

renal, devido a doenças congénitas ou adquiridas e hipertensão maligna;

Infeções, tais como as pielonefrites crónicas atróficas e a tuberculose;

Obstrução, devido a cálculos renais, fibrose retroperitoneal, hipertrofia

prostática, estenose uretral e tumores;


26

Vasculite, sendo considerado o lúpus eritematoso sistémico, poliartrite nodosa,

esclerodermia, granulomatose;

Doença renal metabólica, considerada a diabetes mellitus, amiloidose,

nefropatias analgésica, gota, hiperparatiroidismo.

Malformações congénitas, por rins hipoplásicos, nefropatia de refluxo, doença

quistica medular ou rins poliquisticos.

Tendo em conta toda esta variedade de etiologias para a DRC, qualquer uma pode

conduzir a pessoa à Doença Renal Crónica Terminal ou estádio 5, isolada ou em

conjunto provocando manifestações multiorgânicas, afetando diferentes sistemas, em

diversas proporções e com tempos de evolução variados (Idem).

O diagnóstico precoce da DRC, encaminhamento especializado imediato e

implementação de medidas para retardar ou suspender a progressão da doença,

estão entre as estratégias chave para um melhor prognóstico. No entanto, a hipótese

de morte supera a de iniciar as terapias de substituição renal à medida que a doença

progride, mesmo para os doentes que receberam cuidados adequados (Bastos e

Kirsztajn, 2011).

1.3. TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

Do desenvolvimento no campo da saúde e nomeadamente na Nefrologia

emergiram diferentes terapias da substituição da função renal, em que o

objetivo não é curar a doença mas substituir a função renal.

As modalidades terapêuticas de substituição da função renal disponíveis no

nosso país são: a transplantação renal (TR); a hemodiálise (HD) e as técnicas

depurativas extracorpóreas afins; a diálise peritoneal (DP); e o tratamento

médico conservador (TMC). Cada tratamento substitutivo da função renal

acarreta vantagens e desvantagens como se pode observar na seguinte tabela:


27

Tabela 1: Tratamento substitutivo da função renal vantagens e desvantagens

TRATAMENTO SUBSTITUTIVO DA FUNÇÃO RENAL

VANTAGENS DESVANTAGENS

HEMODIÁLISE

Diálise eficaz

Efetuada 3 vezes por semana,

durante em média 4 horas

Acompanhamento médico/

enfermagem 3 vezes por

semana

Realizada em clínicas /

hospitais

Necessidade de um bom

acesso vascular

Necessidade de

anticoagulação durante o

tratamento

Horários dos tratamentos

condicionados à disponibilidade

da clínica/ hospital

Nível de responsabilidade

elevado no cumprimento da

dieta e restrição hídrica

DIÁLISE PERITONEAL

Diálise eficaz e fisiológica

Efetuada no domicílio da

pessoa

Mantém a função renal

residual

Menor restrição diatética

Ausência de dor

Sem necessidade de punção

ou acesso vascular

Necessidade de um cateter

peritoneal

Grande responsabilidade no

cumprimento das regras de

higiene, limpeza e a execução

correta da técnica

Local de armazenamento no

domicílio

Efetuada diariamente: 4 vezes

por dia (30 minutos) na técnica

manual; 1 vez por dia (7 a 8

horas) na técnica de diálise

automática

TRANSPLANTE RENAL

Sem necessidade de diálise

(peritoneal ou HD)

Maior nível de qualidade de

vida

Liberdade dietética e

ausência dos

condicionalismos dos

tratamentos de diálise

Cumprimento rigoroso da

toma dos medicamentos

imunossupressores

Efeitos secundários

associados à toma dos

imunossupressores

O tratamento conservador não é uma alternativa aos outros


28

TRATAMENTO MÉDICO CONSERVADOR

tratamentos, reserva-se apenas para situações graves, de mau

prognóstico de vida, em que a diálise não faculta uma esperança e uma

qualidade de vida superiores.

Adaptado de Tavares (2015)

O início do tratamento da DRC no 5º estadio deverá incidir na HD, técnicas

depurativas extracorpóreas, na DP ou ainda na TR com dador cadáver, quando se

observam, conjuntamente, pressupostos clínicos (presença de sintomatologia urémica

não atribuível a outra causa) e a quantificação da função renal remanescente, avaliada

através dos métodos comuns de determinação ou estimativa do débito do filtrado

glomerular, confirmarem a insuficiência renal crónica grave. O TR com dador vivo,

sempre que se obtiver dador compatível, mesmo na ausência de sintomatologia

urémica. O tratamento médico conservador (TMC) quando se observa sintomatologia

urémica não atribuível a outra causa (DGS, 2012).


29

2 - A PESSOA EM HEMODIÁLISE

A Hemodiálise (HD) como terapia da DRCT foi implementada em 1960 e constitui a

opção terapêutica de substituição renal mais utilizada a nível mundial (Thomas, 2005;

Garcia, Harden e Chapman, 2012). Trata-se de uma modalidade terapêutica definitiva

para os doentes que, dadas as suas características individuais, não possam ser

submetidos a transplantação renal. Nos doentes candidatos a transplantação, a

hemodiálise é um tratamento opcional enquanto aguardam. Os doentes que realizam

hemodiálise podem viver em média de 25 a 30 anos sob esta terapêutica (DGS, 2012).

Tal como em todos os tratamentos existem indicações e contraindicações à utilização

deste procedimento terapêutico. As indicações referem-se às situações em que o

doente apresenta ureia nitrogenada> 90 mg/dℓ, creatinina sérica> 9mg/dℓ,

hipercaliémia, intoxicação medicamentosa, sobrecarga de líquidos intra e

extravasculares, acidose metabólica, sintomatologia associada a uremia (pericardite,

hemorragia gastrointestinal) e alterações mentais. Como contraindicações são

relatadas a instabilidade hemodinâmica, a incapacidade de coagulação e a ausência

de acesso à circulação (Urden, Stacy e Lough, 2008).

2.1. HEMODIÁLISE ENQUANTO TÉCNICA

A hemodiálise é uma técnica depurativa que consiste na separação e remoção do

sangue do excesso de eletrólitos, líquidos e toxinas através de um dispositivo

designado hemodialisador, também designado por “rim artificial”. Esta técnica funciona

através da combinação de duas técnicas contínuas de substituição da função renal a

difusão e a ultrafiltração. Na difusão existe uma solução dialisante (solução fisiológica)

onde os líquidos, eletrólitos e toxinas do sangue se movimentam por osmose, de modo

a igualarem concentrações através de uma membrana semipermeável. As toxinas e a

solução dialisante saem do rim artificial em sentido oposto ao sangue, chamado

movimento contracorrente. Na ultrafiltração os fluidos são movimentados sob um

gradiente de pressão na mesma membrana semipermeável, ou seja, é aplicada uma

pressão hidrostática positiva no sangue e uma pressão negativa no dialisante


30

resultando daí que o excesso de líquidos do sangue seja absorvido pelo dialisante

(Urden, Stacy e Lough, 2008).

Para que a pessoa efetue HD é necessário existir um monitor de diálise, um circuito

extracorporal e a pessoa possuir um acesso vascular para o efeito.

Dependendo do fluxo do dialisante e das características do dialisador, a HD pode ser

de baixo ou alto fluxo.

Para o sucesso das Técnicas de Substituição Renal Continuas é necessário um

protocolo de anticoagulação eficaz para manter a permeabilidade do circuito

extracorporal, minimizando possíveis complicações, tais como a hemorragia por

anticoagulação excessiva ou obstrução do circuito quando insuficiente, levando à

diminuição da hemoglobina, aumento da carga de trabalho dos profissionais, com

reflexo importantes nos custos e segurança do doente (Cruto, Marques e Sampaio,

2009; Ramos, 2009). As Técnicas de Substituição Renal Continuas podem dividir-se

em três categorias: a HD contínua, a hemofiltração contínua e a hemodiafiltração

contínua (Thomas, 2005).

A anticoagulação mais utilizada e com a qual há mais experiência é a heparina não

fracionada. Mas quando se teme uma trombocitopenia induzida pela mesma, as

heparinas de baixo peso molecular têm-se mostrado seguras e o citrato de sódio surge

também como um anticoagulante alternativo, permitindo um manuseamento seguro

com a vantagem de apenas produzir efeito no circuito extracorporal (Garcés, Victorino

e Veronese, 2007; Cruto, Marques e Sampaio, 2009; Ramos, 2009).

De acordo com Garcés, Victorino e Veronese (2007, p.451) “vários fatores podem

contribuir para a trombose do circuito de diálise, como a velocidade do fluxo de sangue

através do circuito, o cateter de diálise, o tipo de membrana utilizada no filtro dialisador

e também, o tipo de terapia prescrita”.

Quando a opção de tratamento para a DRC no estadio IV é a HD, os doentes seguidos

em consulta deverão iniciar a execução do acesso vascular, pois a técnica só é

possível com acesso à corrente sanguínea. São preferenciais para a realização de

HD: fistula Artério-Venosa (AV) e enxerto Artério-Venoso. A fístula AV realiza-se

através de uma pequena cirurgia que permite um acesso permanente, criando uma

comunicação de uma artéria com uma veia periféricas, ficando esta com um maior

fluxo, pressão e dilatação. A maturação desta fístula demora em média 3 a 4

semanas. O enxerto AV é usado por dificuldades quer técnicas quer dos acessos

vasculares do doente. É realizado por anastomose de uma artéria com uma veia


31

através de implante subcutâneo da veia do próprio doente (enxerto) ou através de

prótese sintética. Quanto à prótese é recomendado aguardar 3-4 semanas antes de

iniciar a sua punção. Em casos de urgência/ emergência em iniciar o tratamento ou

quando há falência irrecuperável, é necessário recorrer a um cateter venoso central,

embora com maior probabilidade de complicações, designadamente o risco de infeção

(Urden, Stacy e Lough, 2008).

“O tratamento, a máquina de hemodiálise, e todo o arsenal ou equipamento

envolvido, dentro duma visão existencialista, surge como uma possibilidade. O

bem-estar proporcionado pela máquina define a procura pela manutenção da

capacidade vital do individuo enquanto sujeito desejante e responsável pela sua

existência” (Campos e Turato, 2010, p.802).

A hemodiálise é habitualmente bem tolerada, no entanto, podem ocorrer efeitos

secundários. Uns comuns e de fácil tratamento, tais como náuseas, vómitos, cefaleias,

inquietação, ansiedade, transtornos de humor, hipotensão arterial, cãibras musculares,

espasmos, hematomas ou pequenas hemorragias nos locais de punção. Outros,

apesar de pouco frequentes, são de maior gravidade e risco para a vida do doente,

como casos da demência, hipotensão arterial severa, alterações cardíacas, embolias

gasosas, acidentes vasculares cerebrais e reações alérgicas de gravidade variável

(DGS, 2012; Rudnicki, 2014).

A qualidade de vida dos doentes submetidos a HD é afetada pela gravidade da sua

sintomatologia e pela sobrecarga medicamentosa para alívio da mesma (Rudnicki,

2014).

Apesar dos avanços notáveis no tratamento de HD nos campos científicos e

tecnológicos, segundo Thomas a HD …“continua a ser caracterizada por uma alta

morbilidade e mortalidade e má qualidade de vida” (2004, p.50).

2.2. VIVÊNCIAS DA PESSOA EM HEMODIÁLISE

Vivências são experiências subjetivas acerca do que vivemos e valorizamos e são

consciencializadas por cada pessoa (Ballone, 2007).

Dos factos e acontecimentos teremos lembranças dos sentimentos, assim,

recordaremos se elas foram agradáveis ou não, assim como, diferentes pessoas

vivem os mesmos factos ou acontecimentos de maneira diferente e pessoal.

Tal como refere Ballone (2007, sp) “A representação diferenciada que cada um de nós

atribui aos factos e acontecimentos vividos, transforma esses factos e acontecimentos


32

em vivências pessoais”, ou seja factos e acontecimentos são pessoalmente

valorizados e representados única e exclusivamente por nós.

O mesmo autor considera ainda que o ser humano ao experimentar um

acontecimento, este passa a fazer parte do seu “eu” e será consciencializado. Uma

vez interiorizado fará parte integrante do seu universo.

Damásio refere que “as emoções não podem ser conhecidas pelo indivíduo que as

possui antes de haver consciência.” Ou seja “sabemos que temos uma emoção

quando se cria, nas nossas mentes, o sentido de um si que sente” (2007, p.319).

O mesmo autor afirma que o:

…“impacto humano de todas as causas de emoção (…) depende dos sentimentos

gerados por essas emoções. (…) Mas o impacto completo e duradoiro dos

sentimentos exige a consciência, pois só com o advento do sentido de si podem

os sentimentos tornar-se conhecidos dos indivíduos que os experimenta” (2007, p.

56).

O sentimento permite que as emoções se tornem conscientes para a pessoa que as

experimenta. Os nossos sentimentos experimentados dependerão do valor que

atribuímos à realidade, sendo que há várias maneiras de a valorizarmos (Ballone,

2007).

Importa também definir reação vivencial como “a resposta emocional e sentimental a

uma determinada vivência” (Idem)

Ainda o mesmo autor refere, que a afetividade é o principal elemento que atribui

significado e valor aos acontecimentos, objetos ou eventos, então assim sendo, a

vivência é algo individual e particular a cada um de nós, de acordo com os traços

afetivos.

Partindo deste conjunto de considerações importa especificar o que são emoções e

sentimentos e o que os diferencia.

Para Ballone as emoções são

“Complexos psicofisiológicos que se caracterizam por súbitas rupturas de curta

duração no equilíbrio afectivo, com repercussões consecutivas sobre a integridade

da consciência e sobre a actividade funcional de diversos órgãos”, e sentimentos

são “estados afectivos mais duráveis, mais atenuados que as emoções em sua

intensidade vivencial, geralmente revestidos de ricas e nobres tonalidades

intelectuais e morais e não acompanhados, obrigatoriamente, de correspondentes

sintomas orgânicos dignos de nota” (2007, sp).

Os sentimentos podem provir das emoções que lhes são cronologicamente anteriores

e com as quais guardam correlações compreensíveis, quanto aos seus conteúdos

respetivos (Idem).


33

Também Damásio refere que …”temos emoções primeiro e sentimentos depois

porque, na evolução biológica, as emoções vieram primeiro e os sentimentos depois”

(2007, p.46). O autor considera que emoções e sentimentos não se podem dissociar,

pois fazem parte integrante da pessoa. A partir de uma reflexão sobre a importância

da compreensão dos sentimentos, refere que “o êxito ou o fracasso da humanidade

depende em grande parte do modo como o público e as instituições que governam a

vida pública puderem incorporar essa nova perspetiva da natureza humana em

princípios, métodos e leis” (Idem, p. 22).

Para Freitas-Magalhães a emoção ´´… é uma construção psicológica, na qual

intervêm a componente cognitiva, a componente da ativação fisiológica, a componente

expressivo-motriz, a componente motivacional e a componente subjetiva.” (2007,

p.93). O homem perceciona cada emoção individualmente e o controlo das mesmas

perante determinada situação, desencadeia um comportamento humano ajustável.

Ainda o mesmo autor considera que “ a emoção é uma manifestação, uma expressão

(gestual, facial, dos olhares, da posse, etc.), uma expressão que o outro capta…”

(2007, p.98). Enquanto o sentimento aponta para processos cognitivos, a emoção

configura-se como reação afetiva imediata a um determinado estimulo (Idem).

Vários foram os estudos para a compreensão do homem enquanto agente emocional,

surgindo várias classificações das emoções. As emoções primárias de acordo com

Freitas-Magalhães (2007) são: a cólera, tristeza, medo, surpresa, aversão desprezo e

alegria.

Para Damásio, em 2007, as emoções são classificadas em três categorias:

Emoções primárias ou universais que são consideradas inatas ou “reflexas”,

estas são comuns a todos os seres humanos, independentemente de fatores

sociais ou socioculturais. Deste grupo fazem parte as emoções básicas ou

elementares, como: a alegria, a tristeza, o medo, a raiva, o nojo, a cólera e a

surpresa.

Emoções secundárias ou sociais são mais complexas que as primárias, e

dependem de fatores e variáveis socioculturais. Estas podem variar entre

culturas e/ou sociedades. Como exemplos dessas emoções é possível

enumerar: a vergonha, o ciúme, a culpa, o orgulho, a simpatia, a compaixão, o

embaraço, a inveja, a gratidão, o espanto, a indignação e o desprezo.

Emoções de fundo estão relacionadas com o bem-estar ou com o mal-estar

interno. Estas são induzidas por estímulos internos, com origem em processos

físicos ou mentais, levando o organismo a um estado de tensão ou

relaxamento, fadiga ou energia. Estas emoções expressam-se em alterações

músculo-esqueléticas, refletindo-se em variações na postura e nos


34

movimentos. Como exemplo das mesmas temos: o bem-estar ou o mal-estar,

a calma ou a tensão.

O mesmo autor (2007) considera que para detetar as emoções de fundo, é necessário

observar manifestações subtis tais como o perfil dos movimentos dos membros ou do

corpo inteiro, bem como expressões faciais. No que toca à linguagem o mais

importante para as emoções de fundo, não são as palavras propriamente ditas, nem o

seu significado, mas a musicalidade da voz. Sugere também, que sem qualquer

exceção, homens e mulheres, independentemente da idade, cultura, grau de instrução

ou nível económico têm emoções, estão atentos às emoções dos outros, interessam-

se por entretenimentos que manipulam as suas próprias emoções e governam as suas

vidas, em grande parte, pela procura de emoções positivas, evitando emoções

desagradáveis. No entanto, o impacto na mente humana de todas as causas de

emoções, que são muito variadas, depende dos sentimentos por elas gerados.

Assim, como para Ballone (2007) as emoções podem ser divididas em primárias,

secundárias, mistas e espirituais, conforme se vão afastando da sensação e

aproximando da espiritualidade. Há uma tendência biológica, de fazer com que os

nossos sentimentos e emoções regridam a níveis inferiores sempre que há ameaças

concretas e diretas à sobrevivência. Isso quer dizer que podemos regredir da

cordialidade e polidez para a cólera ou estado de choque diante de uma ameaça brutal

à sobrevivência. Os sentimentos são mais atenuados na sua intensidade vivencial e

nos seus concomitantes fisiológicos (corporais) em comparação com a exuberância

das emoções. Intimamente entrelaçados com as sensações e as emoções, os

sentimentos mostram-se mais duradouros, além de infinitamente mais numerosos e

variados que os estados afetivos básicos nos quais têm origem (Idem).

O mesmo autor sugere que a emoção primária de choque-pânico, provém de emoções

mistas (espanto, susto, terror...) e destas, os sentimentos de insegurança,

desconfiança, receio, medo, dos quais resultam vivências emocionais impulsivas,

agressivas, bem como sentimentos de vingança, ódio, rancor, crueldade. Da emoção

afetuosa, originam-se reações emocionais de envaidecimento e de autoestima,

sentimentos de simpatia, cordialidade, compaixão, amizade e amor. Das emoções

secundárias, de desprazer e mal-estar de um lado, e de prazer e bem-estar do outro,

derivam respetivamente sentimentos de pesar, tristeza, desgosto, aversão e

desespero e sentimentos de júbilo, alegria, esperança, satisfação e felicidade.

A pessoa encontra-se inserida num ambiente psicossocial, com múltiplos fatores como

a motivação, a atitude perante a condição patológica e respetivo tratamento (o grau de


35

envolvimento), o estado emocional, por exemplo situações de negação, de depressão,

entre outros. Os papéis sociais desempenhados, os sistemas de suporte social

disponíveis, são apenas alguns exemplos de elementos que exercem uma forte

influência no impacto e resposta individual e social face à doença crónica. A resposta

psicológica face à doença depende de pessoa para pessoa (Barbosa e Valadares,

2009; Rudnicki, 2014).

A HD permite que a pessoa desempenhe uma vida normal, embora com restrições em

alguns aspetos, o que lhe pode provocar stresse. A potencial perda de independência

pode chegar a ser especialmente frustrante. Estas pessoas necessitam de transporte

regular para se deslocarem ao centro de hemodiálise, estão dependentes de uma

máquina, da equipa de saúde durante o tratamento e do horário da sessão de

hemodiálise, que pode colidir com o horário laboral ou escolar. Os tratamentos

regulares de hemodiálise, com frequência de 3 ou 4 vezes por semana e duração de 3

a 4 horas cada, implicam também uma diminuição do convívio social, restrições na

alimentação e alterações no seio familiar. Estas restrições e dependências conduzem

a um sentimento de inutilidade influenciando negativamente a autoimagem e

autoestima (Meireles, Goes e Dias, 2004).

“A pessoa torna-se insegura quanto aos seus objetivos de vida. Constantemente

fica na expectativa de conseguir um transplante. Perde a auto-estima e inicia um

processo de auto-rejeição, em consequência de alterações funcionais como: pele

ressecada, com alterações em sua coloração, halitose, mal-estar pré e pós

hemodiálise, fadiga, alterações na libido – entre outros problemas” (Idem, p.176).

A pessoa que faz HD reconhece a importância da máquina na manutenção da sua

vida estando-lhe grata, no entanto esta dependência pode desencadear sentimentos

ambivalentes como a raiva. Além disso, durante as sessões a pessoa testemunha o

seu sangue, algo privado, a ser exposto aos olhos dos outros, enquanto é conduzido

dentro de tubos antes de regressar ao seu corpo. Há a …”percepção de que o corpo

foi virado às avessas” (Mattos e Maruyama, 2010, p.432).

Para Machado e Car (2003), a condição crónica e o tratamento hemodialítico são

fontes de stresse, ansiedade e representam desvantagens por ocasionarem

problemas: de isolamento social, perda do emprego, diminuição da atividade física,

necessidade de adaptação à perda de autonomia, alterações da imagem corporal,

além do sentimento indefinido entre medo de viver e de morrer.

As pessoas com DRC terminal acreditam que perdem a sua autonomia, as suas

competências físicas e cognitivas juntamente com a perda da função renal, o que as


36

leva a vivenciar sentimentos de insatisfação, desespero e indigência (Keskin e Engin,

2011; Rudnicki, 2014).

Segundo Andrade, Sesso e Diniz (2014) constata-se que sentimentos de

desesperança, ideação suicida e depressão influenciam a qualidade e expectativa de

vida dos doentes com DRC. Neste sentido, Keskin e Engin (2011) constataram que

níveis mais elevados de depressão estão diretamente relacionados com níveis

aumentados de ideação suicida. A recusa em seguir uma alimentação adequada por

parte da pessoa com DRC, a negação da doença e da importância do cumprimento da

medicação e terapia, podem ser considerados ideação parassuicida (Idem; Andrade,

Sesso e Diniz, 2015). Nestes casos, os doentes mostram insatisfação e revolta em

relação ao tratamento, pois não vai curar a sua doença, sendo entendido como uma

tortura, um prolongar inútil da vida (Rudnicki, 2014).

A busca pela adaptação à DRC é um caminho difícil e complexo. Exige uma disciplina

interior e um autocontrolo muito grande por parte do doente. “A ‘luta’ pela vida, para o

individuo que faz hemodiálise continua mesmo após as sessões, sempre com um

objectivo claro, a sobrevivência” (Campos e Turato, 2010, p.804).

A família e a equipa de saúde representam um apoio fundamental para o doente na

aceitação da doença, adaptação ao novo estilo de vida e adesão ao tratamento.

2.3. CUIDADOS DE ENFERMAGEM À PESSOA EM TRATAMENTO DIALÍTICO

A pessoa em tratamento hemodialítico requer cuidados de enfermagem

especializados, não só técnicos como humanizados.

“Especialista é o enfermeiro com um conhecimento aprofundado num domínio

específico de enfermagem, tendo em conta as respostas humanas aos processos

de vida e aos problemas de saúde, que demonstram níveis elevados de

julgamento clínico e tomada de decisão, traduzidos num conjunto de

competências especializadas relativas a um campo de intervenção” (OE, 2010,

p.2).

Um cuidado especializado, sinónimo de qualidade e de promoção da segurança do

doente, pode ser definido de acordo com The New NHS: UK, apud DGS, 2012, p.2)1 “

1 “Quality of care - doing the right things right, at the first time to the right people, at the right time in the right place, at

the lower cost.”


37

qualidade de cuidados: fazer bem a ação correta, à primeira vez, às pessoas certas,

na altura certa e no local certo, com o menor custo”.

Segundo Rodrigues e Botti (2009) para os enfermeiros, o cuidar implica relação

terapêutica, relação de confiança e relação técnica. O cuidado como relacionamento

interpessoal, como adesão ao tratamento e como prolongamento da vida. A ideia do

cuidar com relação terapêutica significa atender às necessidades do doente com

sensibilidade e destreza mediante ações que promovam o bem-estar físico e

psicológico. Ou segundo Braga …”a presença balsâmica, da mão que cura ou alivia,

do olhar que sossega e conforta” (2013, p.146).

Para que tal aconteça, o enfermeiro deverá promover uma relação empática e de

confiança com o doente, aplicar as técnicas de observação, diálogo e escuta,

demonstrando interesse e compreensão pelo doente, face às múltiplas alterações de

vida a que este está a ser sujeito, sem julgamentos ou críticas (Meireles, Goes e Dias,

2004; Braga, 2013).

O enfermeiro é um elo de ligação importante entre o doente, família e restante equipa

de saúde. Este tem como competência fulcral a promoção de ações educativas para

um maior esclarecimento sobre a doença, tratamento, contraindicações terapêuticas e

dietéticas, estimulando o doente e a família a adquirir maior segurança no

autocuidado. Além disso, deve despertar e orientar o doente/família na procura de

estratégias para a melhoria da sua qualidade de vida (Barbosa e Valadares, 2009;

Campos e Turato, 2010; Santana et al, 2012).

A nutrição nos doentes com DRCT em HD tem como principais objetivos a

minimização da toxicidade urémica, a prevenção da desnutrição e carência de

vitamina D e a enfermagem exerce um papel fundamental na educação para a saúde

neste domínio. Uma das principais restrições nutricionais dos doentes em HD são os

alimentos ricos em potássio e fosforo, visto que “a hipercaliémia é uma causa

potencial de morte súbita nestes doentes.” (Silva et al, 2011, p.197). No entanto,

consoante o estado clinico da pessoa, podem existir outras restrições, tais como de

sódio e cálcio. A restrição hídrica é igualmente fundamental nos doentes em

hemodiálise, pois dela depende o ganho de peso interdialítico, influenciando

negativamente a tolerância nas sessões de diálise, potenciando o risco de hipotensão,

cãibras, náuseas, vómitos e cefaleias (Idem).

As pessoas submetidas a HD, pela sua situação de saúde estão mais vulneráveis e

consequentemente mais suscetíveis ao aparecimento de alterações orgânicas,

nomeadamente a desnutrição, deficiência de vitamina D e a violação de barreiras de

proteção relacionadas com os acessos vasculares (Mattos e Maruyama, 2010).


38

Sendo a HD uma técnica invasiva, a prevenção de infeções através do recurso à

técnica asséptica é essencial e incontestável (Urden, Stacy e Lough, 2008). Os

doentes devem ser informados sobre hábitos higiénicos adequados e incentivados à

sua prática, tal como a higiene diária, a etiqueta respiratória e a lavagem das mãos

para prevenção de infeções.

Durante as sessões de HD, como referido anteriormente, podem ocorrer complicações

inerentes ao tratamento, umas ligeiras, outras mais graves ou mesmo fatais. O

profissional de enfermagem tem uma importância efetiva na observação e

monitorização contínua do doente durante o tratamento, estando atento a qualquer

sinal de alarme, atuando na prevenção ou diagnóstico precoce de possíveis

complicações e resolução atempada das mesmas.

Ao enfermeiro compete ajustar com o doente a dieta adequada e ensiná-lo a

monitorizar os sinais e sintomas indicativos da necessidade de intervenção por parte

dos profissionais de saúde, nomeadamente febre, hemorragia, a presença de sinais

inflamatórios no acesso vascular, pulso irregular, entre outros. É também sua

competência colaborar com o doente no alívio dos efeitos secundários da terapia

(Idem).

A nível tecnológico ou mecânico, ao enfermeiro compete preparar o circuito

extracorporal, realizar o priming, além de confirmar a programação da terapia, da

anticoagulação e soluções segundo o protocolo instituído para aquela pessoa. Antes

de puncionar e conectar o doente ao circuito, procede a uma avaliação global do

ocorrido no período interdialítico, o estado atual da pessoa, e regista o peso e os

sinais vitais.

Os cuidados de enfermagem em HD têm como objetivo otimizar uma assistência

técnica e cientifica de qualidade, minimizando possíveis complicações e oferecendo

maior segurança ao doente e equipa (Santana et al, 2012).

O doente submetido a HD depende da máquina para a homeostasia física e da família

e equipa de enfermagem para a homeostasia emocional.

Para a maioria das pessoas com DRC o transplante, de acordo com Mattos e

Maruyama (2010) e Rudnicki (2014), torna-se o passaporte para a reconquista da

liberdade que lhes foi tomada. A partir da condição de ser uma pessoa transplantada

passa a sentir o controlo do tempo e o seu corpo, passa a ser sentido como algo

individual, com todas as funções orgânicas em harmonia.


39

3 - TRANSPLANTAÇÃO RENAL

Transplantação ou transplante é o ato de transferir um tecido, órgão ou parte destes,

de um indivíduo (dador) e implantá-lo em outra região ou em outro indivíduo (recetor)

com a finalidade de restabelecer uma função perdida (Parlamento e Conselho

Europeu, 2010; BVS, 2014). A transplantação intitula-se autoplástica, autóloga ou

autoenxerto quando o tecido transplantado provém do próprio indivíduo; homoplástica,

homologa ou homoenxerto quando o tecido ou órgão transplantado é extraído de um

indivíduo da mesma espécie e de isogénica; heteroplástica, heteróloga ou

heteroenxerto quando tem origem num indivíduo de espécie diferente (BVS, 2014;

Termos Médicos, 2015).

A evolução dos transplantes está repleta de marcos históricos que contribuíram para a

sua determinação como terapêutica médica e para o impacto que assumem

atualmente na prestação de cuidados de saúde desde os anos 60 do séc. XX

A transplantação tem-se revelado como um tratamento eficaz na Doença Renal

Crónica Terminal em termos de sobrevivência e qualidade de vida. Para ser

transplantado é necessário cumprir uma serie de requisitos.

3.1. CRITÉRIOS PARA INTEGRAR A LISTA DE ESPERA PARA TRANSPLANTE

RENAL

Têm indicação para transplantação renal, os doentes com insuficiência renal terminal,

no último estadio de degradação funcional dos rins, devido a doenças congénitas ou

adquiridas, nomeadamente glomerulonefrite, pielonefrite crónica, doenças quisticas,

nefropatias, nefro-angio-esclerose, entre outras (Furtado 2010). Para realização de

transplante renal o doente é submetido à realização de vários exames

complementares de diagnóstico, de modo a excluir alguma contraindicação (absoluta

ou relativa) para a realização do mesmo. É importante validar que o doente apresenta

características psicológicas adequadas para se tornar um candidato a transplante.

Caso se cumpram os requisitos o doente aguarda o transplante em lista de espera

(Nunes, 2010).


40

Os critérios para transplantação renal na seleção do par dador-recetor, são regulados

pelo estabelecido no despacho nº 6537/2007 (2ª série), publicado em Diário da

República, 2ª série, nº66, de 3 de Abril de 2007:

Os candidatos podem efetuar inscrição simultânea em duas unidades de

transplantação, devendo indicar a preferência.

A cada candidato é atribuído um grau de urgência clinica, atualizado pelo

médico na consulta de pré-transplante;

Existem dois graus de urgência ativa: muita urgência (SU) e urgência (U2);

O doente poderá clinicamente ser considerado em contraindicação temporária

(CT), numa das unidades, o Centro de Histocompatibilidade informa a outra;

O doente com contraindicação definitiva nas duas unidades deverá ser retirado

da lista de espera.

Autores como Mulley e Kanellis (2015) referem-se às guidelines para transplante

definidas pelas associações de transplantação renal internacionais, no nosso país são

igualmente seguidas as mesmas orientações:

Contraindicações absolutas: a recusa do doente; doente com neoplasia

maligna incontrolável; psicose descontrolada; doente portador de doença

pulmonar crónica, doença cardíaca grave ou valvulopatia periférica grave;

sepsis ativa; cirrose hepática; dependência ativa de droga; qualquer

diagnóstico médico com prognóstico de vida entre 1-2 anos; incompatibilidade

ABO ou tipologia HLA.

Contraindicações relativas, dependendo do Centro de Transplante: Idade maior

que 60 anos; doente portador de transtornos de humor; obesidade; doente

portador de anomalias urológicas e/ou disfunção vesical grave; portador de

serologia positiva para VIH.

Critérios de inativação temporária: doente portador de infeção ativa ou com

tratamento incompleto; perda de enxerto por causa imunológica; antecedentes

de AIT ou AVC Isquémico há menos de 6 meses; antecedentes de Neoplasia

controlada há menos de 2-5 anos (dependendo da localização); úlcera


41

gastroduodenal em atividade; doente com glomerulonefrite ou vasculite em

atividade.

A seleção dos doentes em lista de espera para transplante de um órgão é feita

segundo critérios biológicos de classificação ABO e HLA e cross-match. Entre os

critérios de prioridade para a realização de transplante salienta-se o grau de urgência,

a idade e a falência do acesso vascular, como os mais relevantes (ASST, 2009).

3.2. LEGISLAÇÃO PORTUGUESA PARA A TRANSPLANTAÇÃO RENAL

Em Portugal, o primeiro transplante de rim foi realizado nos Hospitais da

Universidade de Coimbra (HUC) pelo Professor Linhares Furtado, em 1969

com dador vivo, tendo havido perda de enxerto ao fim de um mês. Seguindo-se

em Lisboa uma série de transplantações mas sem sucesso

O início efetivo da transplantação regulamentada surge em 1976 com a Lei

553/76, de 13 de Julho, que permite a colheita de órgãos e tecidos em cadáver

para transplantação.

Os avanços da medicina não eram compatíveis com as ideações político-sociais da

época, sentindo-se a necessidade de actualizar a legislação, pois só quatro anos mais

tarde se realizou a primeira colheita de rim para transplantação (Furtado 2010).

Posteriormente em 1993, pela Lei 12/93 de 22 de Abril, surge o enquadramento legal

em matéria de colheita e transplante de órgãos e tecidos de natureza humana o que

representou um grande avanço para a transplantação (D.R. nº94, I Série de 93-4-22).

Mais tarde, surgiu a Lei nº22/2007 de 29 de Junho, que veio clarificar a anterior,

relativamente à colheita e transplantação de órgãos e tecidos de origem humana e ao

estabelecimento de normas de qualidade e segurança quanto à dádiva, colheita,

análise, processamento, preservação e armazenamento de tecidos e células de

origem humana. Em 2010 foi publicada a Diretiva 2010/53/EU pelo Parlamento e

Conselho Europeu referente às normas de qualidade e segurança dos órgãos

humanos destinados a transplantação.

O transplante de órgãos e tecidos é uma opção de excelência no tratamento da

falência orgânica, é uma alternativa terapêutica segura e eficaz no tratamento de

diversas doenças dela decorrendo uma melhoria na qualidade e na perspetiva de vida.

http://www.asst.min-saude.pt/SiteCollectionDocuments/RectificacaoDirectiva2010_45_UE_.pdf

http://www.asst.min-saude.pt/SiteCollectionDocuments/RectificacaoDirectiva2010_45_UE_.pdf


42

Para que o transplante resulte, é necessário uma análise criteriosa dos riscos

relacionados com o dador.

A colheita de órgãos pode ser realizada em dadores vivos ou em cadáveres.

“Os critérios de seleção de dadores baseiam-se numa análise dos riscos

relacionados com a aplicação dos tecidos ou células específicos. Devem ser

identificados indicadores destes riscos por exame físico, uma análise dos

antecedentes médicos e comportamentais, análises biológicas, exame post

mortem e outras indagações adequadas, no caso de dadores cadáveres”

(DECRETO-LEI nº12/2009, p.1890)

Relativamente à colheita de órgãos em dadores cadáveres, são “considerados como

potenciais dadores post mortem todos os cidadãos nacionais e os apátridas e

estrangeiros residentes em Portugal que não tenham manifestado junto do Ministério

da Saúde a sua qualidade de não dadores” (DECRETO-LEI nº22/2007, p.4146). São

considerados critérios de exclusão: causa de morte indeterminada; antecedentes de

doença de etiologia desconhecida; risco de transmissão de doenças causadas por

priões; antecedentes de doença maligna exceto carcinoma colo do útero e basocelular

primário; antecedentes de doenças crónicas, sistémicas ou autoimunes capazes de

prejudicar a qualidade do órgão; dados clínicos, resultados laboratoriais que

demonstrem a existência de risco de transmissão de VIH, hepatite B aguda ou crónica,

hepatite C e HTLV I/II ou presença de fatores de risco destas infeções;

ingestão/exposição de substâncias como cianeto, chumbo, mercúrio e ouro;

transplantação heteróloga; antecedentes recentes de vacinação com vírus vivo

atenuado (DECRETO-LEI nº12/2009).

A colheita de órgãos e tecidos de uma pessoa viva só pode ser efetuada para

interesse terapêutico do recetor, desde que não esteja disponível qualquer órgão ou

tecido adequado colhido de dador post mortem e não exista outro método terapêutico

alternativo de eficiência comparável, salvaguardando o princípio de gratuitidade. O

consentimento do dador e do recetor deve ser livre, esclarecido, informado e

inequívoco. O dador pode identificar o beneficiário e tem direito à confidencialidade

(DECRETO-LEI nº22/2007). Os critérios de exclusão a aplicar são os mesmos no caso

de dadores mortos, com a diferença de que não há morte (DECRETO-LEI nº12/2009).

O transplante de dador vivo tem como vantagens o aumento das taxas de sobrevida

do doente e enxerto, disponibilidade imediata de órgão, possibilidade de programar a

cirurgia e funcionamento imediato do órgão (Kelly, Cynthia e Carol, 2010; Pascual et

al, 2012).


43

3.3. COMPLICAÇÕES DO TRANSPLANTE RENAL

As principais complicações do transplante renal são, segundo Cynthia, Kelly e Carol

(2010), a rejeição imunológica, hipertensão, infeções e tumores.

A rejeição, sendo a complicação mais frequente, é também a mais temível, razão pela

qual o diagnóstico precoce é fundamental. Reconhecer os primeiros sinais de rejeição

é de importância primordial e eles constam de febre, hipertensão arterial, rápido ganho

ponderal, diminuição do débito urinário, elevação do nível sérico de creatinina, edema

das extremidades e em algumas situações de hipersensibilidade dolorosa no local do

enxerto (Urden, Stacy e Lough, 2008; Marchão et al, 2011).

A rejeição é a principal causa de fracasso do transplante e pode ser de 3 tipos

hiperaguda, aguda e tardia:

A rejeição hiperaguda pode ocorrer nos primeiros minutos, horas ou dias após

o transplante, é irreversível. Deve-se á existência de anticorpos anti-dador pré-

existentes no recetor que atuam nas células endoteliais do enxerto. Atualmente

é rara, devido á realização dos testes de compatibilidade pré-intervenção cada

vez mais específicos (Toppa, 2011; Pascual, et al, 2012)

A rejeição aguda geralmente ocorre nas primeiras semanas, porém pode surgir

em períodos mais tardios até aos 3 meses, com recorrências após o primeiro

episódio. É mediada por imunidade humoral e celular. Ocorre por destruição do

tecido transplantado, acompanhado de uma componente vascular. O

tratamento é farmacológico, com elevadas doses de imunossupressores

(Idem).

A rejeição tardia ou crónica pode ocorrer alguns meses após transplante, em

boa verdade, todo o transplantado progressivamente caminha para este tipo de

rejeição visto que ela resulta da perda lenta e progressiva da função do

enxerto. Também é mediada pela imunidade humoral e celular (Idem).

Relativamente à rejeição aguda, deve-se ainda acrescentar, que os fatores de risco

que lhe estão associados incluem a função tardia do enxerto, anticorpos HLA (human

leukocyte antigen), o tipo de dador de rim, causa de morte e morbilidade do dador,

entre outros (Pascual, et al, 2012).

A lesão isquémica de reperfusão e a sua correlação histológica, a necrose tubular

aguda pós isquémia são as causas mais frequentes da função tardia do excerto. A

incidência desta complicação aumenta em determinadas situações; tempo de

isquemia fria que exceda as 24h, associado a indução com ciclosporina, o tipo de

diálise realizada imediatamente antes do transplante, o tipo de dador, a idade


44

avançada e antecedentes de HTA (Hipertensão Arterial) sugerem a necessidade de

uma maior pressão de perfusão (Idem).

Alguns estudos admitem que a presença de anticorpos HLA se associa a um aumento

do risco de rejeição do excerto. De acordo com alguns estudos, a sobrevivência do

enxerto a curto prazo é maior quando provém de dador vivo se comparado com o de

dador cadáver, devido às circunstâncias ótimas de colheita que rodeiam o ato de

doação (Pasqual et al, 2012).

Quanto à rejeição crónica, apesar da evolução dos fármacos imunossupressores, o

grau de compatibilidade HLA ainda tem um impacto importante na sobrevivência do

enxerto (Idem).

A HTA é uma das principais complicações da Insuficiência renal de difícil tratamento

com o transplante. Efetivamente cerca de 75% dos recetores de transplante renal

sofrem de hipertensão. Esta está relacionada com antecedentes do doente e/ou com a

medicação anti rejeição que toma (Idem).

A hipercolestrolémia surge em cerca de 70-80% dos casos e a hipertrigliceridémia em

cerca de 30-40%, contribuindo para a arteriosclerose e doença coronária associadas a

fatores de risco para o sucesso do enxerto renal (Idem; DGS, 2012).

Também a infeção continua a ser uma das principais causas da mortalidade e

morbilidade do doente transplantado. Ocorre por supressão da resposta imunológica

do organismo, devido á terapêutica imunossupressora, mas também devido à idade

avançada e doenças associadas, como diabetes mellitus, lúpus eritematoso e

malnutrição. No primeiro mês do transplante as infeções que se observam com mais

frequência são as semelhantes às adquiridas por qualquer doente no pós-operatório,

podendo também ocorrer infeções virais (Citomagalovirus) como infeções primárias ou

reativadas (Pasqual et al, 2012).

Lesões isquémicas e inadequada perfusão da artéria e/ou da veia do rim também são

consideradas um importante fator de risco para a disfunção renal e podem levar à sua

perda definitiva (Idem; DGS, 2012).

A não adesão à terapêutica imunossupressora é outro dos fatores de risco que

contribui para a disfunção renal e rejeição a longo prazo (Pasqual et al, 2012).

É igualmente importante referir que os tumores têm uma maior incidência nas pessoas

transplantadas que na população em geral, tal facto está relacionado com a alteração

do sistema imunitário, devido á terapêutica imunossupressora permanente que estas

pessoas têm de manter (Kelly,Cynthia, e Pootter, 2010; Pasqual et al, 2012; DGS,

2012).


45

3.4. VIVÊNCIAS DA PESSOA COM TRANSPLANTE RENAL

Para os doentes com DRC, normalmente o transplante não é uma utopia, é algo bem

próximo da realidade.

Ballone (2007) descreve como resultado do Questionário de Saúde Geral (que avalia a

perda de controlo emocional e depressão) que a qualidade de vida da pessoa

transplantada é geralmente melhor do que a qualidade de vida da pessoa em diálise e

aproximadamente 80% dos recetores de transplante tem função psicossocial quase

normal. No entanto, é importante referir que estes estudos não contemplam os efeitos

do insucesso do transplante.

A vantagem óbvia do transplante renal é a liberdade, em oposição às restrições

impostas pela diálise, melhorando a qualidade de vida do doente (Mattos e Maruyama,

2010; Arenas, Orozco e Weber, 2011; Rudnicki, 2014).

No entanto, a decisão de um transplante de órgão gera dúvidas e incertezas. É uma

questão muito delicada e requer muitas discussões e esclarecimentos, seja com a

pessoa e/ou com os seus familiares seja no seio da equipe de transplantação. As

lacunas no processo de informação e esclarecimento à pessoa com DRC sobre o

transplante são descritas por Camargo et al. (2011) como geradoras de angústia,

medo e ansiedade. A incerteza do procedimento leva muitos doentes a encarar a HD e

a máquina dialisadora como elementos positivos. Muitos já estão adaptados à técnica

de HD e consideram-na como uma representação de segurança e certeza (Barbosa e

Valadares, 2009).

Aquando da decisão de partir para o transplante surge a questão:

…“da temporalidade, a necessidade da espera pelo dador compatível, uma

conjugação de factores tem que ser levada em conta, inclusive a resistência física

do paciente para tal, como um quebra-cabeças, onde as peças têm de encaixar

perfeitamente, além da possibilidade do enxerto ´não vingar’” (Campos e Turato,

2010, p.).

Tanto a espera indeterminada pelo transplante como a rejeição do mesmo podem

levar o doente a vivenciar sintomas como alterações do sono, depressão,

desesperança e ideação suicida (Arenas, Orozco e Weber, 2011; Kovacs et al,

2011; Andrade, Sesso e Diniz, 2014).

Por outro lado, o transplante não é sinónimo de saúde e bem-estar pleno da pessoa

com DRC, existem alguns condicionantes que influenciam negativamente a

qualidade de vida do doente após o transplante, nomeadamente: a rejeição, a dor,

os efeitos secundários da medicação, necessidade de internamento hospitalar, a

alteração da imagem corporal, problemas com o peso, alterações do humor, fadiga,


46

fragilidade cutânea, alterações relacionadas com a sexualidade, stresse, gengivas

edemaciadas, e fragilidade óssea (Orr et al, 2007; Arenas, Orozco e Weber, 2011).

Além das alterações maioritariamente orgânicas podem surgir mudanças

psicológicas em pessoas transplantadas no período imediato à cirurgia. Geralmente

a pessoa sente grande alívio, porém, há sensações de insegurança e abandono. A

possibilidade de satisfazer antigos desejos pode causar medo. Se por um lado há

prazer e felicidade pelas novas possibilidades, por outro lado, o medo da rejeição do

órgão é um constante fantasma atrás da cortina. Por conta desse medo o

comportamento exageradamente cauteloso acaba por restringir as atividades

(Ballone, 2009). No entanto, apesar de todas estas complicações o transplante

continua a ser uma meta para a maioria dos doentes a realizar HD por oferecer

maior sobrevida e menor morbilidade que as técnicas dialíticas (Arenas, Orozco e

Weber, 2011; Kovacs et al, 2011).

Durante todo o processo associado ao transplante surgem múltiplas questões

relativas à adaptação às mudanças no estado de saúde, à capacidade funcional, às

alterações das relações sociais, novas perceções de si mesmo, em relação à

revisão dos planos de vida e vários outros aspetos (Ballone, 2008). Segundo Dew et

al., citado por Ballone (2008) os candidatos a transplante apresentam maior risco de

ansiedade, angústia e/ou depressão, devidas ao desconforto emocional envolvendo

o sofrimento causado pela própria doença que implica o transplante, o tempo de

espera, a insegurança do sucesso e até a aceitação da ideia sobre a necessidade

do transplante.

O tipo de dador, quando se trata de um familiar, é muitas vezes considerado um

fator importante para o doente incutindo-lhe ansiedade, preocupação e sentimento

de culpa, pois sabem que “o processo cirúrgico de doação inclui também riscos, dor,

mudanças corpóreas, cicatrizes” ao seu ente querido (Camargo et al, 2011, p.518).

Alguns transplantados referem, fantasiosamente terem adquirido algumas

características do dador, fantasiam sobre alterações físicas e de personalidade

provocadas pelo órgão recebido, sentimentos de rejuvenescimento podem surgir,

sobretudo quando o dador é jovem. Tais crenças manifestam-se ainda em relação à

identidade sexual, quando o órgão recebido é de uma pessoa do sexo oposto

(Lazzaretti, citado por Ballone 2009).

No transplante renal a rejeição é um fantasma constante atrás da cortina. Quando

este ocorre o seu impacto é indubitável na pessoa e sua família, independentemente

do tempo de transplantação ou tipo de dador (Gill e Lowes, 2014). A pessoa

aquando da rejeição de transplante pode vivenciar problemas físicos e psicossociais

como a anemia, a infeções da ferida cirúrgica, letargia, restrições dietéticas e


47

hídricas, alterações da imagem corporal, problemas de relacionamento familiar e

social (Idem, 2009); emoções e sentimentos de pesar, tristeza, dor, perda, raiva,

ansiedade, aflição, culpa, depressão e até ideação suicida (Quellette, Achille e

Vachon, 2006; Gill e Lowes, 2009; Gill e Lowes, 2014).

A necessidade de retomar e de dependência da diálise é marcante e muitas vezes

associada a insónias, tonturas, náuseas e vómitos. A diálise além de indesejada,

exigente e restritiva, numa fase inicial, é também o recordar constante da rejeição do

transplante, no entanto, posteriormente, o reconhecimento do bem-estar e da própria

existência associados à terapia leva à aceitação da mesma (Gill e Lowes, 2014).

Com o passar do tempo, o impacto negativo da rejeição do transplante vai-se

desvanecendo e a esperança de outro transplante prevalece, assim como, o

otimismo quanto ao futuro. No processo de rejeição o suporte familiar é crucial,

assim como o apoio da equipa de saúde (Gill e Lowes, 2009).

A mobilização emocional envolvendo a questão do transplante, tanto para o recetor

como para a família, induz vivências e estados emocionais variados, desde a

incorporação na lista de espera para transplante, o continuar do tratamento de HD

enquanto aguarda por um dador, o procedimento cirúrgico, o pós-operatório, a

terapia imunossupressora e a rejeição.

A questão do transplante tem no ser humano uma representação das mais

relevantes, pois ela mexe com a identidade do sujeito. Receber dentro do corpo uma

parte de outro corpo, pode provocar revoluções emocionais inesperadas.

Todas as alterações descritas anteriormente no processo de transplante, podem ser

minimizadas pela preparação da pessoa e família.

3.5. CUIDADOS DE ENFERMAGEM À PESSOA SUBMETIDA A TRANS PLANTE

RENAL

A função do enfermeiro relativamente à pessoa com transplante renal inicia-se na sua

preparação bem como da família antes do procedimento. Sendo um processo

complexo, é imperativo informar e esclarecer a pessoa e/ou os seus familiares que o

transplante renal, não é uma terapia curativa para a DRC e sim uma terapia

substitutiva, que, seguindo as orientações corretamente lhe poderá proporcionar

melhor qualidade de vida, uma vez que lhe oferece melhor realização socioeconómica

e pessoal.


48

Se o transplante for entendido erroneamente como curativo por parte dos doentes, que

desejam ou foram, submetidos a esse tratamento pode conduzi-los a descurar

condutas que são imprescindíveis ao sucesso do procedimento (Furtado et al, 2012).

É importante informar e esclarecer o doente sobre as possíveis intercorrências ou

eventos indesejáveis que poderão acontecer desde o procedimento cirúrgico até à

estabilização, a necessidade da adesão à medicação durante toda a vida do enxerto e

os efeitos secundários da mesma (idem)

No pós-operatório imediato, quando o doente está pronto para sair do recobro, é

transportado para a unidade de transplante ou para os cuidados intensivos, sendo

considerados doentes críticos, pela necessidade de uma supervisão intensiva e

permanente. Considerando-se que a…”pessoa em situação crítica é aquela cuja vida

está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e

cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e

terapêutica” (Regulamento nº124/2011, p.8656).

Os cuidados de enfermagem nesta situação:

…”são cuidados altamente qualificados prestados de forma contínua à pessoa

com uma ou mais funções vitais em risco imediato, como resposta às

necessidades afectadas e permitindo manter as funções básicas de vida,

prevenindo complicações e limitando as incapacidades, tendo em vista a sua

recuperação total” (Ibidem).

A instabilidade hemodinâmica é relativamente frequente nos doentes em pós-

operatório imediato

“A monitorização nunca é terapêutica e raramente é diagnóstica. Assim, todo o

processo de monitorização hemodinâmica, simples ou complexo, tem de obedecer

aos princípios de rigor na detecção, controlo e interpretação dos sinais, para que a

avaliação das variáveis fisiológicas seja fiável”. (Fernandes et al, 2009, p.7)

No que diz respeito à monitorização hemodinâmica, a equipa de enfermagem, tem um

papel ativo, não só por colaborar na colocação e manutenção dos diversos sistemas,

monitorizar e vigiar complicações, mas também por ser o principal observador do

estado clínico do doente e da resposta às intervenções terapêuticas implementadas.

A monitorização hemodinâmica da pessoa em estado crítico após transplante renal

incluindo a avaliação e registo de temperatura, tensão arterial, frequência cardíaca,

pressão venosa central, glicémia, débito urinário, oximetria, hidratação e peso, em

simultâneo com a observação regular dos parâmetros analíticos, eletrólitos e

hemograma, constituem uma ajuda incontestável na elaboração do diagnóstico

precoce, assim como na eleição de um tratamento adequado.


49

No pós-operatório imediato, uma boa hidratação é imprescindível para que o enxerto

funcione adequadamente. A hipovolémia pode levar a uma diminuição do aporte

sanguíneo ao rim podendo conduzir à sua falência. É mandatário a avaliação do débito

urinário e coloração da urina, devendo manter-se a bexiga descomprimida para

promover uma cicatrização adequada e menos dolorosa (Urden, Stacy e Lough, 2008).

Também o controlo da dor deve ser considerado como uma prioridade no âmbito da

prestação dos cuidados, sendo, igualmente, um fator decisivo para a indispensável

humanização dos mesmos (DGS, 2008).

A indução de terapêutica imunossupressora tem início no ato do transplante, fazendo

com que o doente fique imunodeprimido e mais suscetível a infeções, pelo que é

imperioso tomar medidas, para a sua prevenção. Os meios invasivos deverão ser

removidos logo que possível. A incisão cirúrgica, bem como os sistemas de drenagem,

deverão ser alvo de vigilância apertada quanto a sinais inflamatórios. É também

importante nesta fase inicial, a restrição do número de visitantes (Urden, Stacy e

Lough, 2008).

É competência do enfermeiro junto do doente recém-transplantado, auxiliar e

promover a adesão ao tratamento, além de o orientar e educar para a prevenção ou

resolução atempada de possíveis complicações tais como a rejeição e infeção (Idem;

Furtado et al, 2012). Para a deteção precoce de sinais de infeção e de possível

rejeição do transplante o doente deve ser orientado para avaliar a tensão arterial, a

temperatura e o peso regularmente. Evitar o contacto com animais e pessoas doentes,

se necessário utilizar máscara de proteção. Os bons hábitos de higiene devem ser

mantidos, tais como a higiene corporal diária, higienização das mãos e etiqueta

respiratória. No caso de dor abdominal, febre ou mal-estar deve recorrer aos serviços

de saúde (Duarte, Salviano e Gresta, 2011).

Para o sucesso do transplante, é necessário que todas essas orientações sejam

rigorosamente cumpridas. É importante o doente compreender que o sucesso do

transplante está diretamente relacionado com a sua sobrevida e qualidade de vida.

Em contexto de rejeição, é unanime o reconhecimento da importância da informação

e esclarecimentos quanto à sua inevitabilidade, proporcionados pela equipa de

saúde. No entanto, é essencial o alerta e o reforço do conhecimento das potenciais

complicações físicas e psicossociais da rejeição ao doente e família antes do

transplante (Gill e Lowes, 2014). É também relevante a criação de redes de apoio

emocional apropriadas, tais como grupos de apoio à pessoa e família ou o acesso a

psicólogos especializados nesta área (Idem, 2009).


50


51

4 - METODOLOGIA

A metodologia num trabalho de investigação é essencial para a definição de

estratégias de forma a obter e analisar objetivamente os dados. Segundo Fortin (1999,

p. 372) consiste no “conjunto dos métodos e das técnicas que guiam a elaboração do

processo de investigação científica”. Ainda de acordo com Polit, Beck e Hungler (2004,

p.200) … “os elementos do delineamento do estudo evoluem no decurso do projeto

(…) que emerge à medida que o pesquisador toma decisões”.

Tendo em conta o referido e após termos formulado o problema de investigação e

contextualizado o fenómeno, torna-se necessário adotar determinados procedimentos

metodológicos, tal como menciona Fortin (2009,p.53) … “é no decurso da fase

metodológica que o investigador determina a sua maneira de proceder para obter

resposta às questões de investigação ou verificar as hipóteses”.

Neste capítulo apresentamos o tipo de estudo, as questões e os objetivos de

investigação, os participantes e o seu respetivo contexto, o instrumento da colheita

dos dados, os procedimentos de tratamento e de análise dos mesmos, bem como os

adotados para assegurar o rigor da investigação e por último as considerações éticas

e formais inerentes a todo o processo desenvolvido.

4.1. TIPO DE ESTUDO

A investigação em enfermagem é importante no sentido de compreender, aprofundar e

melhorar os cuidados de saúde, tal como referem Polit, Beck e Hungler (2004, p.20),

quando consideram que “o desenvolvimento e a utilização do conhecimento é

essencial para a melhoria constante no atendimento ao paciente.”

Assim, tendo em conta que procuramos conhecer as pessoas com Doença Renal

Crónica em hemodiálise, conhecendo o seu mundo e as suas vivências em HD após

rejeição de transplante renal, desenvolvemos um estudo com uma abordagem

qualitativa. Esta permite compreender os padrões de pensamento e comportamento

humano face à experiência vivida, tal como referem Streubert e Carpenter, (2002, p.2)

quando consideram que esta…”possibilita encontrar respostas para questões

centradas na experiência social, como é criada e como tal dá sentido á vida humana”.

A propósito da metodologia qualitativa Fortin (2009, p.20) alude que:


52

“A metodologia qualitativa serve para compreender o sentido da realidade social

na qual se inscreve a acção, (...) tem por finalidade chegar a uma compreensão

alargada dos fenómenos (…) visa compreender o fenómeno tal como é vivido e

relatado pelos participantes”.

Sendo nosso propósito estudar a experiência vivida pelos participantes e analisar a

sua perceção face à mesma, dentro do paradigma da investigação qualitativa,

optamos por desenvolver um estudo de carácter exploratório descritivo e transversal,

que se realiza quando “a descoberta de fatores, consiste em descrever, nomear ou

caracterizar um fenómeno, uma situação ou um acontecimento de modo a torna-lo

conhecido, o que corresponde à investigação exploratória-descritiva” Fortin (1999,

p.52).

Condiz também com um estudo transversal na medida em que procura precisar a

natureza de um fenómeno num determinado momento e ainda, porque nos propomos

realizar a análise do acontecimento num espaço de tempo específico (Burns e Grove,

2001).

A pesquisa exploratória visa a descrição de um fenómeno, tal como referido por Polit,

Beck e Hungler (2004, p.34) …”a pesquisa exploratória começa com algum fenómeno

de interesse (…) investiga a sua natureza complexa e os outros fatores com os quais

ele está relacionado”.

Ainda os mesmos autores, mencionam que uma investigação descritiva, … “usa

métodos aprofundados para descrever as dimensões, as variações, a importância e os

significados dos fenómenos” (Ibidem).

Tendo em conta os pressupostos, os participantes foram selecionados de acordo com

a sua experiência em hemodiálise e transplante, assegurando uma relação íntima dos

mesmos com o fenómeno, dentro dos critérios de inclusão gerais do estudo, sem

controlo ou qualquer manipulação.

De alguma forma, tendo em conta o objetivo geral do estudo: identificar as vivências

da pessoa em hemodiálise após rejeição de transplante, verificam-se neste trabalho

algumas características de um estudo fenomenológico, mas por uma questão de

gestão do nosso tempo e dados optamos por um estudo descritivo, onde a principal

preocupação foi obter uma descrição rica e densa das vivências tendo em conta as

questões e os objetivos da investigação.


53

4.2. QUESTÕES E OBJETIVOS

Em investigação é imprescindível explicar o que se pretende pesquisar. As questões

de investigação têm um papel fundamental, pois a sua definição permitirá orientar e

ajudar a organizar a recolha dos dados (Bogdan e Biklen, 1994).

Para Fortin (2009,p.53) “Uma questão de investigação é uma interrogação precisa,

escrita no presente e que inclui o ou os conceitos em estudo”, ainda refere que um

investigador enuncia uma questão de caracter mais geral, para aprofundar a

problemática.

Assim, pretendemos com este estudo, aumentar o conhecimento das vivências da

pessoa DCRT em hemodiálise após rejeição de transplante, pelo que a questão geral

de investigação que formulamos é saber: Quais as vivências da pessoa em

tratamento dialítico após rejeição no transplante renal?

Para lhe dar resposta, tornou-se fundamental elaborar outras questões pertinentes

para o estudo:

Como é que após a falência do excerto renal, a pessoa vivenciou o reinício da

hemodiálise?

Quais os fatores percecionados pela pessoa com DRC como mais

condicionantes no reinício da Hemodiálise?

Que vivências condicionam/ocasionam a rejeição de um transplante renal na

pessoa?

Consideramos as respostas a estas questões imprescindíveis para a compreensão da

problemática.

Para Fortin (2009, p.327), “…o objetivo determina a orientação da investigação e o tipo

de estudo a compreender”.

Selecionado o tema de investigação e formuladas as questões, foram definidos os

objetivos de forma a orientar toda a pesquisa. Com o objetivo geral procuramos

reconhecer as vivências após rejeição.

Assim, de acordo com este princípio formulamos como objetivo geral:

- Identificar as vivências da pessoa em Hemodiálise (HD) após rejeição de transplante.

No sentido de aprofundar o conhecimento neste domínio, elaboramos os seguintes

objetivos específicos:

Identificar as vivências da pessoa, associadas à notícia de transplante e aos

fatores que lhe estão aliados;


54

Identificar as vivências manifestadas pela pessoa que sofreu rejeição do

enxerto renal e reiniciou hemodiálise;

De acordo com os objetivos formulados, optou-se por uma amostra intencional

também designada por Fortin (2009) por amostragem teórica, uma vez que acumula

casos variados, representando as diversas características que pode tomar um

fenómeno ou uma situação.

4.3. PARTICIPANTES / INFORMANTES

Num estudo elaborado segundo uma abordagem qualitativa, os indivíduos que nele

colaboram são designados por participantes ou informantes. Os investigadores

qualitativos assumem a posição de não agir sobre as pessoas que tomam parte na

investigação considerando-as como ativas no estudo. Streubert e Carpenter (2002,

p.25) defendem que “os indivíduos são seleccionados para participar na investigação

qualitativa de acordo com a sua experiência, em primeira mão, da cultura, interação

social ou fenómeno de interesse”.

Na investigação qualitativa não tem interesse que a amostra seja numerosa, mas o

contributo que pode dar para o conhecimento do problema em estudo. Fortin (2009)

refere que neste tipo de investigação, o número de participantes não é decidido,

depende dos dados colhidos. ”A saturação acontece quando os temas e as categorias

se tornam repetitivas e a colheita de dados já não fornece novas informações.” (Idem,

p.33)

Atendendo à importância que os métodos qualitativos atribuem ao saber e à

experiência das pessoas selecionadas, deve estar subjacente a esta situação

questionar em que medida essas pessoas são suscetíveis de fornecer dados válidos e

completos e são representativas da população em estudo. Dado o detalhe pretendido,

a maioria dos estudos são conduzidos com pequenas amostras (Bogdan e Biklen,

1994).

As pessoas que participam no estudo devem ter a experiência do fenómeno particular

e possuir uma experiência e um saber pertinentes Fortin (1999, p. 156) afirma:

… “é igualmente importante que as pessoas selecionadas sejam capazes de

testemunhar sobre a sua experiência ou de descrever o que interessa ao

investigador, o que supõe uma motivação para participar e uma capacidade de se

exprimir”.


55

O objetivo deste estudo é conhecer uma realidade do ponto de vista das pessoas que

a vivem, o que significa que os participantes devem ser os que, verdadeiramente

vivem a experiência para assim podermos obter uma descrição fina, densa e fiel do

fenómeno relatado (Idem). Com base no referido, optamos por selecionar pessoas que

fazem hemodiálise numa clinica, onde a investigadora exerce a sua atividade, por aí

podermos obter os dados necessários para a realização do estudo, também pelo

conhecimento das pessoas a investigar e pela acessibilidade às mesmas. Estas

efetuam hemodiálise numa clinica da região Centro do País.

A seleção foi realizada a partir de um conjunto de critérios de inclusão que foram

definidos para uma “limitação bem fundamentada da amostragem” de acordo com

Flick (2004, p79).

Na referida clínica, em julho de 2011, integravam a listagem 17 pessoas em

tratamento dialítico após rejeição de transplante. Definimos como critérios de inclusão:

fazer hemodialise nesta clinica; ter idade compreendida entre os 18 e 60 anos; perda

de enxerto renal por rejeição crónica; não ter reiniciado hemodiálise há mais de 5

anos; não apresentar limitação na capacidade de comunicação verbal ou na audição

que pudesse comprometer a realização da entrevista; não evidenciar qualquer

perturbação emocional ou cognitiva no momento da colheita de dados e aceitar

livremente participar no estudo, dando o seu consentimento informado. Os critérios

foram escolhidos para selecionar as pessoas com riqueza de experiência vivenciada

no processo de transplante

Assim, das 17 pessoas, 7 corresponderam aos critérios de inclusão, pelo que as

selecionamos como participantes. As restantes 10 pessoas que realizavam

hemodiálise após rejeição de transplante, 2 já tinham reiniciado diálise há 12 anos e

as restantes 8 pessoas tiveram rejeição hiperaguda ou aguda do enxerto renal, sendo

que a rejeição hiperaguda ocorre entre minutos e uma semana e a rejeição aguda

desenvolve-se entre a primeira e a sexta semanas após o transplante, foi o motivo

pelo qual não foram incluídas no estudo, visto que estas pessoas não tiveram tempo

de vivenciar o processo de transplante.

Na opinião de Streubert e Carpenter (2002) um contacto prévio prepara as pessoas

para o encontro. Neste sentido os 7 participantes, foram contactados previamente a

fim de apurarmos da sua disponibilidade para a participação no estudo, a totalidade

aceitou colaborar voluntariamente, aquando da resposta foi marcado um encontro para

a realização da recolha de dados.


56

4.4. INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS

Atendendo ao tipo de informação necessária para responder aos objetivos da

investigação optou-se pela entrevista semidirigida. Pois Fortin refere que este método

de entrevista é utilizado … “quando o investigador quer compreender a significação de

um acontecimento ou de um fenómeno vividos pelos participantes”. Acrescenta ainda,

“…a entrevista semidirigida fornece ao respondente a ocasião de exprimir os seus

sentimentos e as suas opiniões sobre o tema tratado. (…) assemelha-se geralmente a

uma conversa informal” (2009, p.377).

Segundo Fortin (2009, p.301), em investigação qualitativa, “pede-se aos participantes

para descreverem verbalmente ou por escrito a sua experiência. As entrevistas podem

ser registadas em banda vídeo.” Tendo em conta o referido anteriormente, o

instrumento de colheita de dados preferencial é a entrevista com perguntas livres que

permitam ao participante expor as suas vivências.

Para a autora (p.375) ”a entrevista é o principal método de colheita de dados nas

investigações qualitativas”. Ainda neste sentido e citando Streubert e Carpenter (2002,

p.67) “a entrevista permite entrar no mundo da outra pessoa e é uma excelente fonte

de dados.” Estes autores consideram que os “investigadores devem ajudar os

participantes a descrever as experiências vividas sem liderarem a conversa”. E

“…durante a entrevista os investigadores eventualmente ajudam os participantes a

descrever mais detalhadamente, fazendo-lhes perguntas” (p.67). Fortin (2009)

considera que quando se deseja obter informações particulares sobre um tema, deve

começar-se por questões simples e aumentando a complexidade à medida que a

entrevista decorre, tendo em conta que no final da entrevista todos os pontos contidos

na lista foram abordados.

Assim, foi construído um esquema orientador, guião de entrevista, (Apêndice I) tendo

como objetivo a orientação da investigadora.

O guião da entrevista inicia por uma breve introdução para esclarecimento do

participante quanto ao tema e objetivos do estudo. Segue-se a caraterização do

participante, sustentada nas características sociodemográficas, o tempo de tratamento

de substituição da função renal, mais precisamente o tempo de diálise e de

transplante. A entrevista propriamente dita é composta por cinco questões abertas que

permitem dar resposta à questão de investigação. Por último, surge um campo de

observações onde foi dada a oportunidade ao participante de fazer as últimas

declarações, ou alterações caso assim desejasse.


57

Na entrevista seguimos as orientações de Streubert e Carpenter (2002), quando

referem que o investigador deverá recolher os dados num ambiente em que o

participante se sinta confortável, causando o mínimo de constrangimentos. Assim, as

entrevistas coincidiram com o dia em que os participantes realizaram hemodiálise,

foram efetuadas no local que cada um indicou após marcação prévia.

No momento da entrevista foi solicitada a participação no estudo através da explicação

do trabalho expresso no consentimento informado (Apêndice II).

Durante as entrevistas a orientação foi restrita ao guião para estabelecer uma relação

com o entrevistado, facilitar na condução das mesmas e ao mesmo tempo não

enviesar a recolha dos dados.

As entrevistas decorreram entre julho e setembro de 2011, no mesmo período

analisaram-se os dados recolhidos, de modo a identificar a riqueza e a pertinência da

informação.

O registo das entrevistas foi através da gravação áudio, o que permitiu a transcrição

dos dados colhidos antes da sua análise (Fortin, Cote e Filion, 2009).

A partir da transcrição, que ocorreu à medida que as entrevistas eram realizadas,

constatou-se que havia repetição dos dados narrativos dos participantes o que

permitiu perceber que a saturação dos dados foi atingida, confirmando o mencionado

por autores como (Morse apud Streubert e Carpenter, 2002).

No final de cada entrevista propusemos a cada participante a marcação de um novo

encontro para validação da informação recolhida, possibilitando alterar ou acrescentar

a informação recolhida. No entanto, os participantes não o consideraram necessário

dando autorização para transcrição e utilização dos dados para os fins definidos.

4.5. ANÁLISE DOS DADOS

A realização de um estudo de investigação inclui a construção de um referencial

teórico, que fundamente o objetivo do estudo, pelas opções metodológicas e pelas

técnicas e procedimentos para a recolha de informação necessária à sua realização.

Após a realização das entrevistas iniciou-se a análise dos dados com a audição e

transcrição integral das mesmas, o mais próximo possível, de modo que a

investigadora relembrasse alguns pormenores do seu decurso, o que era facilitador da

transcrição. O método selecionado para análise das entrevistas foi a análise de


58

conteúdo. Após leituras sucessivas de todas as entrevistas, foi efetuada uma pré-

análise onde a partir de intuições e da elaboração de indicadores se sistematizaram

ideias (Bardin, 2011). Esta autora considera que “ a análise de conteúdo é um

conjunto de técnicas de análise das comunicações…” que visam obter por

…”procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens”

(Idem, p.37).

A análise de conteúdo traduz-se, de acordo com Lindzey citado por Bardin (2011,p.37)

numa “técnica que consiste em apurar descrições de conteúdo muito aproximativas

subjetivas, para pôr em evidência com objetividade a natureza e as forças relativas do

estímulo a que o sujeito é submetido”. Ou seja é efetuada uma análise da informação

contida nas entrevistas que pode ser uma análise dos significados – análise temática

ou análise dos significantes – análise lexical ou dos procedimentos (Idem). A autora

refere ainda que “é o método das categorias espécie de gavetas ou rubricas

significativas que permite a classificação dos elementos de significação constitutivos

da mensagem” (Idem, p.39).

Para iniciar a análise temática dos dados, após a transcrição das entrevistas, estas

foram enumeradas, linha por linha e procedemos à sua codificação. Segundo Holsti

citado por Bardin (2011,p.129) ”a codificação é o processo pelos quais os dados em

bruto são transformados sistematicamente e agregados em unidades, as quais

permitem uma descrição exata das características pertinentes do conteúdo” (Bardin,

2011, p.129).

O processo de codificação implica a identificação das unidades de registo, que de

acordo com Bardin (2011, p.130) …“é a unidade de significação a codificar e

correspondente ao segmento de conteúdo a considerar como unidade base visando a

categorização”. Após a seleção das unidades de registo seguiu-se a codificação por

frequência e após a mesma, procedemos à categorização, que é um processo de

classificação de elementos integrantes de um conjunto por diferenciação e agregação

por analogia, com critérios previamente definidos (Idem). O critério de categorização

utilizado no nosso trabalho foi o semântico, visto que o agrupamento das unidades de

registo foi realizado por categorias temáticas. A categorização é considerada uma fase

problemática da técnica da análise de conteúdo, bem como, uma fase criativa (Amado,

2000).


59

4.6. PROCEDIMENTOS LEGAIS E ÉTICOS

A investigação em Enfermagem, tendo como foco a pessoa, implica que as

considerações éticas sejam sempre observadas (Streubert e Carpenter, 2002). No

presente estudo, sendo os dados referentes às vivências dos doentes IRC em HD

após rejeição de transplante, colhidos por entrevista, em local determinado pelo

entrevistado, a investigadora tem de se comprometer em preservar o participante no

que diz respeito ao direito ao consentimento informado, ao anonimato e à

confidencialidade.

Para que o consentimento seja esclarecido, a lei institui o dever de informação. Esta

consiste na transmissão dos elementos essenciais para a participação dos sujeitos. A

informação deverá ser verdadeira e suficiente para os ajudar a decidir se desejam ser

participantes na investigação.

“O consentimento é considerado como livre e voluntário se a pessoa, que dá a

sua concordância, usufrui de todas as suas faculdades mentais e não foi sujeita a

nenhuma forma de manipulação, coerção ou pressão. O sujeito pode a qualquer

momento mudar a sua decisão. Para que o consentimento seja esclarecido, é

preciso que a pessoa possua toda a informação necessária para poder julgar das

vantagens e dos inconvenientes da sua participação. " (Fortin, 2009, p.193).

No que diz respeito aos procedimentos legais, foi concedida autorização pelo Diretor

Clínico da Unidade de Hemodiálise para a realização do estudo e também pela

Comissão de Ética para Saúde da Fresenius Medical Care - Portugal (Anexo I). Os

doentes selecionados para colaborar no estudo, após serem devidamente informados

sobre o mesmo, os objetivos e a realização da entrevista, que foi precedida da

assinatura do consentimento sendo também pedida autorização para a sua gravação

em fita magnética.

Foi preservada a confidencialidade dos dados e o anonimato de todos os

participantes. A este propósito, Behi e Nolan citados por Streubert e Carpenter (2002,

p.44) referem que “a garantia de confidencialidade implica que os dados dos sujeitos

da investigação serão usados de tal modo que mais ninguém além do investigador

conhece a fonte”. Estes poderão pedir os seus dados e ser-lhes-ão facultados, assim

como exigir a exclusão dos mesmos, se assim o entenderem. Após a transcrição das

entrevistas, estas deverão ser revistas pelos participantes. Contudo, os participantes

desta investigação consideraram desnecessário esse procedimento.


60


61

5 - APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS

Numa investigação qualitativa, a escolha dos participantes, assim como a colheita e

análise dos dados fazem parte de um processo indutivo, iniciado aquando da

realização da primeira colheita de dados e que continua através da revisão dos

registos (Fortin, Cotê e Filon, 2009; Streubert e Carpenter, 2002).

A apresentação dos dados realiza-se numa sequência lógica e coerente, com recurso

a tabelas, gráficos ou figuras. Inicialmente é realizada a caracterização

sociodemográfica dos participantes e posteriormente a descrição do resultado da

análise minuciosa dos dados narrativos obtidos nas entrevistas. Streubert e Carpenter

(2002) referem que a apresentação dos dados deverá refletir a história que se

pretende contar.

CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES

O estudo foi desenvolvido com base nos dados colhidos numa amostra de 7

participantes, que foram caracterizados, segundo informação dos mesmos, em relação

à idade, sexo, estado civil, nível de escolaridade e tempo de técnicas de substituição

de função renal, mais precisamente tempo de transplante e tempo de hemodiálise

após rejeição do mesmo.

A apresentação dos dados permite fazer uma descrição do estudo evidenciando

algumas características particulares (Reis, 2010).

Relativamente à idade, os participantes foram divididos em 3 grupos etários,

verificando-se que 2 têm idade inferior a 45 anos, 4 situam-se entre os 45 e 55 anos e

1 tem idade superior a 55 anos, o que permite considera-los uma população adulta em

idade ativa.


62

Gráfico 1: Distribuição dos participantes quanto à idade

A população é constituída por 7 participantes, dos quais 5 são do sexo masculino e 2

do sexo feminino.

Gráfico 2: Distribuição dos participantes quanto ao sexo

Quanto ao estado civil dos participantes, 2 são viúvos e 5 são casados.

Gráfico 3: Distribuição dos participantes quanto ao estado civil


63

No que respeita ao nível de escolaridade dos entrevistados, verificou-se que foram

enumerados quatro níveis: 4ª classe, atualmente designada de 1º ciclo, referida por 4

dos participantes; 10º ano, 12º ano ou secundário e curso profissional com 1

participante para cada um destes níveis de escolaridade.

Gráfico 4: Distribuição dos participantes quanto ao nível de escolaridade

Relativamente à situação laboral a maioria dos participantes está ativo, ou seja, estão

empregados (4) e (3) estão reformadas.

Gráfico 5: Distribuição dos participantes quanto à situação laboral

Quanto às técnicas de substituição da função renal, nomeadamente ao tempo de

transplante e de hemodiálise após transplante dos participantes, verificou-se em

relação ao transplante o mínimo de tempo foi de 1 ano e 8 meses e o máximo de 19


64

anos, com uma média de 12 anos; por sua vez, o tempo de hemodiálise após

transplante, o mínimo foi de 1 ano e o máximo de 5 anos, com uma média de 3 anos.

Gráfico 6: Distribuição dos participantes quanto ao tempo de transplante e tempo de

hemodiálise após transplante

ANÁLISE DAS ENTREVISTAS

Para a apresentação dos dados relativos às Vivências da Pessoa com Doença Renal

Crónica Terminal após rejeição do transplante, procedemos à análise de conteúdo das

narrativas dos entrevistados, tendo emergido um vasto conjunto de dados, que no final

do processo de análise se agregaram à volta de duas dimensões distintas:

Transplante e Hemodiálise.

Na análise das entrevistas foram extraídas unidades de registo, que correspondem a

excertos das entrevistas realizadas, tendo sido agrupadas em categorias e

subcategorias. Cada unidade de contexto é identificada com a letra E, com o número

da entrevista correspondente e o L correspondente à linha.

No processo de análise emergiram 3 categorias (e dentro destas subcategorias),

integradas na dimensão transplante: Emoções associadas ao momento da notícia de

transplante; Ser transplantado: reações vivenciais e Respostas em situação de

falência de enxerto e a categoria Readaptação à hemodiálise: vivências integrada na

dimensão hemodiálise.

Para facilitar a análise e apreciação dos dados obtidos, cada categoria será

apresentada individualmente.


65

Na tabela 2 é apresentada a matriz de análise das entrevistas realizadas com as

dimensões, categorias e subcategorias encontradas.

Tabela 2: Matriz de análise das entrevistas

DIMENSÃO CATEGORIA SUBCATEGORIA

TRANSPLANTE

Emoções Primárias

Associadas ao

momento da Noticia de

Transplante

Surpresa

Felicidade / Alegria

Medo / Receio

Ser Transplantado: Reações Vivenciais

Liberdade

Transição para uma vida normal

Bem-estar pessoal e social

Bem-estar profissional

Desamparo após cirurgia

Respostas em Situação

de Falência de Enxerto

Sinais de Alerta

Conhecimento

Sofrimento

Confirmação

Esperança

HEMODIÁLISE Readaptação à

hemodiálise: vivências

Aceitação

Tristeza/ angústia

Mal-estar pessoal e social

Mal-estar profissional

Depressão

Dependência de uma máquina

Privação de liberdade

Transplante

A dimensão Transplante engloba as vivências da Pessoa com Doença Renal Crónica,

que sofreu rejeição do transplante em vários estádios do processo, ou seja, desde que

a pessoa recebe a notícia que irá ser transplantada, as suas vivências enquanto

transplantada até ao momento em que recebe a confirmação da falência do enxerto. A

dimensão Transplante foi dividida em três categorias: emoções primárias associadas


66

ao momento da notícia de transplante; ser transplantado reações vivenciais e

respostas em situação de falência de enxerto, como referido anteriormente.

Figura 1: Análise da categoria: Emoções primárias associadas ao momento da notícia do

transplante

No corpus de análise que integrou a categoria Emoções primárias associadas ao

momento da notícia de transplante, foram identificadas três subcategorias:

Surpresa, Felicidade/ Alegria e Medo/ Receio.

A subcategoria Surpresa, entendida como a mais rápida das emoções básicas, dura

apenas alguns segundos, e implica que algo ocorra subitamente e que estejamos

desprevenidos. O espanto, a perplexidade e sobressalto são algumas

das características associadas á emoção surpresa (Freitas- Magalhães, 2007).

“A surpresa é uma experiência breve e inesperada (...) acontece apenas no

momento em que decorre aquilo que nos surpreende e depois disso acontecer a

surpresa pode passar a medo, a encantamento, a alívio, a cólera, ou aversão ou

pode, também, acontecer não ser precedida por qualquer emoção (...) Pode

apenas ser provocada por um inesperado e súbito evento” (Idem, p. 114).

A surpresa aqui identificada e evidenciada nos discursos de quatro participantes,

parece associada a um acontecimento ou noticia não esperada como as unidades de

registo demonstram:


67

…”… naquela coisa de… saiu-me o euro milhões. Pronto foi assim!” E1

L10

“Surpresa”. E2 L6

”Mas foi sempre uma surpresa, porque nunca estava à espera”. E2 L7-8

“E foi uma surpresa, foi um impacto grande”. E5 L10-11

A Felicidade/Alegria é a emoção descrita como “emoção básica relacionada com bem

estar, com os sentimentos positivos, um momento único e impossível de qualquer

refinamento”. O prazer, a diversão, a satisfação, a euforia e o êxtase, são alguns dos

atributos da alegria (Freitas- Magalhães, 2007, p. 111). Esta subcategoria emergiu nos

relatos de seis participantes, embora estes tenham evidenciado dificuldades em

expressar claramente como se sentiram foram unânimes na utilização de conceitos

como o ânimo, a satisfação ou o contentamento como denotam as seguintes unidades

de registo:

…”na altura fiquei contente pronto, fiquei contente porque era uma nova

vida”. E1 L6-7

…”sei lá… fiquei doido. Chorei, gritei, fiz trinta por uma linha. Telefonei

para as pessoas todas minhas amigas. Eu sei lá o que é que eu fiz.“ E3

L7-9

“Fiquei contente e… e pronto, foi.. foi isso pronto. Não houve mais nada.

Foi uma satisfação”. E4 L6-7

Associado à felicidade da notícia de transplante, surge o medo que é uma emoção

relacionada com o desconhecido e associada ao perigo.

O Medo/Receio “é uma emoção associada ao perigo, que pode ser extremamente

breve, mas também pode durar um longo período de tempo” A ansiedade, a

apreensão, o nervosismo, a preocupação, o susto, a cautela, a inquietação, o pavor e

o terror são algumas das características associadas ao medo (Freitas- Magalhães,

2007, p.119). Segundo a CIPE (2011, p.61) o medo é uma “emoção negativa: sentir-se

ameaçado, em perigo ou perturbado devido a causa conhecida ou desconhecida”. A

perceção de Medo/ Receio quando a pessoa é confrontada com a notícia de que vai

ser transplantada surge associada à novidade e ao desconhecido e imprevisibilidade

do desconhecido e do decurso dos acontecimentos, tal como 3 participantes

manifestam nas suas narrativas:

“Por mais medo que tivesse é pegar e ir, abalar”. E2 L6-7


68

“A minha família é que ficou assim um bocadinho… a tremer… os miúdos

não, que até nem deram por nada, mas a minha mulher, a minha mãe, os

meus irmãos… penso que… era uma coisa nova, não é?” E5 L15-17

…”ao mesmo tempo também tive um susto pois era uma operação que ia

fazer…” E7 L8-9

Figura 2: Análise da categoria: Ser transplantado: reações vivenciais

No conjunto de dados associados à categoria Ser transplantado: reações vivenciais

foram identificadas cinco subcategorias: Liberdade; Transição para uma vida normal;

Bem-estar pessoal e social; Bem-estar profissional e Desamparo após cirurgia.

Ter Liberdade significa condição de poder agir livremente, isto é, segundo as leias da

natureza, da sua fantasia (tempo livre) da sua vontade sem constrangimentos externos

(Dicionário de Língua Portuguesa, 2015). A perceção de liberdade associada à

situação de um transplante renal funcionante foi a subcategoria reconhecida nos

relatos de quatro dos participantes, implícita nas seguintes unidades de registo:

…“…tinha muita liberdade…” E2 L24

“E depois de fazer o transplante eu fazia aquilo que queria, ia para todo o

lado”. E3 L23-24

“…ia fazer transplante ia ver-me livre da máquina…” E7 L7-8


69

A Transição para uma vida normal, compreendida como ato ou efeito de mudar,

alteração ou uma transformação decorrente de um fenómeno (Dicionário de Língua

Portuguesa, 2015), neste caso, o transplante. Para os participantes, ter uma vida

normal representa ter o estilo de vida que possuíam anterior aos constrangimentos e

condicionalismos associados à terapêutica hemodialítica. Esta subcategoria foi

evidenciada nos relatos de cinco participantes, como exemplificam as seguintes

unidades de registo:

“Mudou muita coisa, porque fazia a vida já quase normal, não era bem

normal porque temos as consultas e eu como era do circo andava por lá e

vinha de longe pronto, vinha às consultas pronto a Coimbra e … andava

bem pronto sentia-me bem e …” E1 L21-24

“Portanto, a minha vida foi completamente diferente. Eu fazia a vida que

fazia antes de fazer o transplante e antes de fazer a diálise”. E3 L20-21

“O transplante pra mim era… era… voltar outra vez a ter uma vida…

pronto, normal…” E4 L11-\12

Bem-estar, segundo a CIPE (2011, p.41), é a “Imagem mental de se sentir bem, de

equilíbrio, contentamento, amabilidade ou alegria e conforto, usualmente demonstrada

por tranquilidade consigo próprio e abertura para outras pessoas ou satisfação com a

independência”.

Neste estudo, o bem-estar dos participantes é visível no campo pessoal, social e

profissional.

A subcategoria Bem-estar pessoal e social como reação vivencial por estar

transplantado está subentendida nas narrativas de quatro dos participantes, como

podemos constatar nas seguintes unidades de registo:

….”foi maravilhoso, foi bom, fui engordando, pronto, mas… não é por aí, é

mais uma coisa estética, mas sempre bem, sempre com tendência para

fazer infeções urinárias, mas isso tem tudo a ver comigo, com o meu

problema… aaa… individual… foi… foi muito bom”. E2 L27-31

“Casei, mudei de casa…mudei de trabalhos…e sentia-me bem”. E2 L43-

44

“Eu sentia-me muito bem. Pronto, eu sentia-me uma pessoa alegre, eu

reconheço que agora… até as pessoas dizem que eu não sou a pessoa

que… que na alegria que tinha na… que eu tinha…”E3 L29-31


70

Nos discursos de quatro dos participantes, identifica-se a reação vivencial de Bem-

estar profissional que identificamos como subcategoria, associada a expressões que

transmitem uma visão positiva da sua situação por manterem uma atividade

profissional:

“Com o trabalho, e na altura também trabalhei…” E2 L23

“E depois quando fui transplantado entrei para a escala, porque eu era

maquinista, entrei pra escala normal, fazia todo o serviço. Entrei para a

escala geral fazia para todo o lado, pronto, deixei de ter… era uma pessoa

normal no meu serviço”. E4 L17-20

“Aaa… depois quando fui transplantado foi completamente diferente, foi…

uma… uma reação normal, normal… passei os vinte anos de transplante

sempre a trabalhar”E5 L36-38

Torna-se importante referir, que nas narrativas dos participantes e consequentemente

nas subcategorias apresentadas (liberdade, transição para uma vida normal, bem-

estar pessoal, social e bem-estar profissional) está subjacente a expressão de uma

melhoria da qualidade de vida da pessoa com DRCT, explicitamente expressa no

relato de um dos participantes, na seguinte unidade de registo:

… “é isso que o transplante dá… é essa qualidade de vida”. E2 L158

Qualidade de vida é definida pela WHO como as“ perceções individuais sobre as suas

posições na vida, dentro do contexto cultural e valores em que estão inseridos e em

relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”2 (2012, p.3).

Entre as reações vivenciais surge também a expressão de Desamparo após cirurgia,

onde desamparo é descrito como uma emoção negativa, que envolve sentimentos de

incapacidade de controlar ou agir independentemente, ficar indefeso. Acresce ainda a

esta emoção o coping, incapacitante, de submissão aos prestadores de cuidados,

está, de acordo com o (CIPE,2011) relacionado com o papel de doente. Esta

subcategoria foi evidenciada no relato de um participante, nas seguintes unidades de

registo:

“E… e fiz… pronto, e foi assim um bocado… foi doloroso. Não é fácil fazer

um transplante e… tar ali três dias deitada e… depois enfiarem-nos

2 “individuals' perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems

in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns” (WHO,

2012, p.3).


71

garrafões e garrafões de água… [risos] pela… pela boca a ainda ralharem

connosco de a gente beber pouco“. E2 L12-15

… “sempre com tendência para fazer infeções urinárias…” E2 L29

Figura 3: Análise da categoria: Respostas em situação de falência de enxerto

Em vários momentos do decurso das entrevistas os participantes

expressaram/apresentaram o que sentiram em consequência das alterações

físicas/orgânicas por mau funcionamento ou falência do enxerto. Estas foram

integradas na categoria Respostas em Situação de Falência de Enxerto. Dentro

desta integram-se respostas diferentes organizadas à volta de cinco subcategorias:

sinais de alerta, Conhecimento, Sofrimento, Confirmação e Esperança.

A rejeição crónica do enxerto renal é gradual e as causas são variadas, como já foi

referido no capítulo anterior, no entanto as infeções, o grau de incompatibilidade, a

imunossupressão inadequada e as comorbilidades do doente são os principais fatores

de risco. Na rejeição crónica os sinais de alerta são: infeção, elevação dos valores da

creatinina e diminuição do filtrado glomerular (Pascual et al. 2012). Todos os

participantes descrevem com facilidade nos seus discursos, as alterações físicas que

indicaram as primeiras evidências de mau funcionamento do rim transplantado e

aquelas que ocorreram numa fase mais avançada no processo. A subcategoria Sinais


72

de Alerta está presente na narrativa de todos os participantes, como exemplificam as

seguintes unidades de registo:

“Eu, pronto, quando fiz o transplante, passado… passado uns tempos

fiquei logo acamado porque eu tive um pico de rejeição. Fiz uma

medicação e a coisa aguentou-se. Mas andei sempre com os valores um

bocado elevados”.E3 L37-39

…”tinha uma infecção…uma infecção renal(…)passou-se depois para uma

sépia ou sépsia…” E4 L46-47

“Deixei de fazer xixi e assim. Não tinha forças nenhumas. Eu tinha mais

corpo, eu não conseguia me levantar, caia… ganhei medo de me levantar”.

E6 L84-86

“A creatinina começou a estar alta comecei a ficar inchado o resultado das

análises começaram a subir…” E7 L33-34

O Conhecimento sobre o estado de saúde e/ou doença implica estar “ciente dos

problemas de saúde comuns, práticas saudáveis e serviços de saúde disponíveis,

capacidade de reconhecer sinais e sintomas de doença e de partilhar a informação

com pessoas que são importantes” (CIPE, 2011, p.45). Os participantes evidenciaram

que tinham conhecimento sobre a sua situação de saúde e que compreendiam a

evolução a partir das informações que receberam dos profissionais e da aprendizagem

que adquiriram a partir das suas vivências. Esta subcategoria foi evidenciada nos

discursos de cinco dos participantes, conforme as seguintes unidades de registo:

…”sabia que não era para sempre”. E1 L80

“E os avisos que eu fui recebendo ao longo do coiso… a gente sabe

perfeitamente que um transplante não é para toda a vida. Pode durar um

ano, pode durar dois, pode durar vinte, trinta, é pá, isso aí depende”. E3

L71-74

“Foi uma coisa normal porque qualquer pessoa que esteja transplantada

sabe que o transplante não é eterno… ou então morre antes, não é?”E4

L96-97

Apesar do conhecimento sobre a sua situação de saúde, o reinício da diálise provoca

emoções negativas, como o sofrimento.

O Sofrimento é uma “emoção negativa: sentimentos prolongados de grande pena

associados a martírio e à necessidade de tolerar condições devastadoras, isto é,

sintomas físicos crónicos como a dor, desconforto ou lesão, stress psicológico

crónico…” (CIPE, 2011, p.76). Esta subcategoria está descrita nos relatos de seis dos

participantes, conforme as seguintes unidades de registo:

…”também na rejeição sofri muito, sofri muito ainda”. E1 L17


73

…”era um sofrimento aquele fim de transplante”. E2 L146-147

“Só na tava preparado foi para … para passar o que eu passei, voltei a

passar outra vez… nessa situação, nessa fase, claro, e naquela fase tive

muita mal, na … na fase da rejeição, isso não”. E4 L86-89

Apesar de todos os recetores de transplante renal expressarem que tinham

conhecimento de que o transplante teria um período de funcionamento limitado no

tempo, como referido anteriormente, o momento em que há Confirmação

do diagnóstico de falência do rim transplantado causou impacto negativo nos

participantes despoletando-lhes várias emoções, como a tristeza, negação, desolação

e angústia.

No entanto, o conhecimento que a pessoa obtém pela preparação que lhe foi feita e o

sofrimento vivenciado leva à aceitação do estado de saúde. Esta subcategoria, tal

como o nome indica, emerge dos momentos em que as pessoas foram tendo a

confirmação que o enxerto não estava funcionante e está reconhecida nas narrativas

de cinco dos participantes, nas seguintes unidades de registo:

…”foi uma coisa que eu não queria…” E1 L25-26

…“fiquei triste, mas não tive medo é o tipo não queria…” E2 L51-52

“Mas da segunda vez custou-me… portanto isso… eu já encarei com

mais… tava mais preparado. Da primeira vez foi… para mim… desabou-

me a terra em cima. E a segunda vez pronto, eu estava… fiquei até

surpreendido comigo mesmo… mas talvez pela conversa que os médicos

iam tendo eu estava à espera que isto acontecesse, portanto não foi… não

fui apanhado assim de choque, fui… tava mais ou menos preparado para

um dia voltar a fazer diálise”.E3 L49-55

A aceitação do seu estado de saúde, o conhecimento anterior relacionado com a

diálise e o desejo de viver, faz despoletar a esperança.

A Esperança é uma emoção positiva, “sentimento de ter possibilidades, confiança

nos outros e no futuro, entusiasmo pela vida, expressão de razões para viver e de

desejo de viver, paz interior, optimismo; associada ao traçar de objectivos e

mobilização de energia” (CIPE, 2011, p.53). Neste caso, um novo transplante é o

objetivo a atingir. Esta subcategoria está identificada no relato de apenas um dos

participantes, nas seguintes unidades de registo:

“Á espera de outro transplante que pronto, como já tive um, vamos lá ver o

segundo.” E1 L27-28

…“ não faço vida aqui era o transplante que era o ideal o ideal era ser

transplantado”. E1 L90-91


74

Segundo a legislação portuguesa em vigor, não existe limite para tentativas de novo

transplante renal, caso a pessoa não apresente critérios de exclusão da lista ativa.

Hemodiálise após transplante

A dimensão hemodiálise engloba as vivências da pessoa com doença renal crónica

que sofreu rejeição do transplante renal e está submetida a esta terapia de

substituição da função renal tendo sido agrupada numa única categoria designada de

Readaptação à hemodiálise: vivências. Esta categoria por sua vez foi dividida em

sete subcategorias: Aceitação, Tristeza/ angústia, Mal-estar pessoal social, Mal-estar

profissional, Depressão, Dependência de uma máquina e Privação de liberdade.

Figura 4: Análise da categoria: Readaptação à hemodiálise: vivências

A Aceitação é um processo de coping que implica gerir e controlar o stresse ao longo

do tempo, eliminar e reduzir sentimentos de apreensão/tensão e a redução de

comportamentos que possam ser destrutivos (CIPE, 2011). Neste caso, a aceitação da

hemodiálise por mais penosa que seja é o que os mantém vivos.

A análise dos relatos de seis participantes, é reveladora que o tratamento é

imprescindível para a manutenção da sua saúde, facto pelo qual é inevitavelmente

aceite.


75

“…foi fácil a adaptação foi fácil passei muitas dores na rejeição e tive de

encarar isso…” E1L81-82

“Para mim a hemodiálise é… é a única coisa que eu tenho. E não… acho

que as pessoas nunca deviam de ver isto como uma coisa má, porque isto

não é mau, isto é bom, senão for isto não há nada… e… é assim, a pouca

vida familiar que eu tenho, tenho-a por causa da dialise”. E2 L170-173

“Psicologicamente e isso não… não… não me marcou muito… porque era

uma coisa que tive sempre… tinha consciência que isso ia acontecer,

portanto e… e quando aconteceu já eu estava à espera que isso

acontecesse, já sabia que isso ia acontecer…” E4 L82-85

Apesar de ser aceite, pela necessidade de sobrevivência a hemodiálise provoca

sentimentos de tristeza e angustia.

A Tristeza é uma “emoção negativa, provoca sentimentos de desalento e melancolia

associados com falta de energia” (CIPE, 2011, p.79). A Angústia por sua vez, também

é uma “emoção negativa que desencadeia sentimentos de dor intensa e forte, pena e

aflição (Idem, p.39). A subcategoria Tristeza/ Angústia está evidenciada nas narrativas

de quatro dos participantes, nas seguintes unidades de registo:

… “já tinha isso que um dia voltava e claro é sempre difícil voltar para aqui

, custa muito mas é assim difícil é a vida”.E1 L83-84

“Custou-me, chorei sim, mas é assim, chorei, chorei porquê?” E2 L94-95

“Deixei de fazer xixi e assim”. E6L 84

Cada pessoa é única na forma de pensar e reagir perante qualquer ameaça. A forma

como gere a sua existência influencia o conceito de saúde física e social.

O Mal-estar implica o bem-estar comprometido, algo que é incómodo, que provoca

desassossego e inquietação, que neste trabalho se traduz a nível pessoal, social e

profissional, como se exemplifica nas categorias seguintes.

As pessoas tentam manter a suas rotinas e a sua vida familiar, no entanto a

dependência de horário tanto profissional como da diálise condiciona a sua vida. A

subcategoria Mal-estar pessoal e social está confirmada nos relatos de quatro

participantes, nas seguintes unidades de registo:

…”quase não tenho vida familiar”. E2 L115-116

“Sem dúvida, em todos os aspectos, em todos os aspectos. É na

alimentação, é… mesmo… é alimentação, é trabalho, é relacionamento

com as pessoas. É tudo. Pronto, a gente fica muito condicionado”. E3

L100-102


76

“Não saio de casa sozinha não…Deixei de trabalhar… mudou tudo”. E6

L96

A atividade profissional, os recursos materiais e físicos são fatores que podem

condicionar a vivência do reinício da dialise. O mercado de trabalho pouco recetivo, o

desemprego e a dificuldade de conciliação do horário de trabalho/diálise faz com que

as pessoas deixem de trabalhar e recorram a outros meios de compensação

económica, como por exemplo antecipação da reforma (Bluemental e Schwarz, 2009).

Todos os participantes manifestaram Mal-estar profissional devido aos

condicionalismos e limitações de horários

impostos pela diálise Esta perceção de desconforto perante o trabalho é identificado

tal como se exemplifica:

…a vida que eu tinha andava por lá era o meu ganha pão era andar por lá

e aqui tenho de estar aqui ao pé da minha mãe, tenho dois filhos e ela

toma conta deles E1 L66-68

…”é muito complicado… trabalhar e fazer diálise”. E2 L133-135

“No aspecto, no aspecto do trabalho pronto, pelos dias que vou a diálise,

há dias que chego, que ando aqui… hoje andava aí todo roto, agora já

estou um bocado melhor, mas de manhã andava completamente todo roto,

cansado…” E3 L85-88

“Deixei de trabalhar…” E6 L96

A Depressão é uma “emoção negativa: sentimentos de tristeza a melancolia, com

diminuição de concentração, falta de apetite e insónia” (CIPE, 2011, p.48). Esta

subcategoria está identificada na narrativa de apenas um dos participantes, nas

seguintes unidades de registo:

… “e eu sinto que isto de…. Tempo, portanto quanto mais tempo a gente

faz diálise… mais… mais… pronto, a gente vai morrendo lentamente. Isto

é uma morte lenta, eu sinto isso” E3 L88-91

“Há dias que eu não estou disposto… só para aceitar determinadas coisas

não… tenho dias que brinco, mas tenho outros dias que estou

completamente abatido”. E3 L104-106

Quanto à subcategoria Dependência de uma máquina, esta está evidenciada no

discurso de dois dos participantes, nas seguintes unidades de registo:

“Mas eu estava mentalizado que um dia tinha de voltar aquela malfadada

máquina”. E3 L74-75


77

“Ora as pessoas… dizerem assim “eu venho pra isto, venho pra aquilo”…

não, é simplesmente… temos dependentes daquela máquina, a gente

sabe muito bem que temos dependentes daquela máquina”. E6 L91-93

Aqui está patente a consciência dos participantes quanto à necessidade da realização

da Hemodiálise, da dependência de uma máquina para viver.

Por último, a subcategoria Privação de liberdade. A privação que significa a falta de

um bem, que se tinha habitualmente, uma carência de algo necessário à vida, neste

caso a liberdade (Dicionário de Língua Portuguesa (2015). Os participantes utilizaram

a expressão de “prisão” em relação ao seu tratamento de diálise exprimem

fundamentalmente sentimento de falta de liberdade, reconhecida nos relatos de cinco

participantes:

“Quer dizer, nada de novo, pronto, quer dizer, é a prisão não é?” E2 L109-

110

“Pronto, eu quando tive transplantado fiz viagens ao Brasil, fiz viagens ao

México, fiz viagens a Cuba, fiz viagens à República Dominicana, fui pra…

quando eu podia ia, agora não, não posso. Só aí pronto, as férias são

completamente diferentes”.E3 L81-84

“É diferente, não é? É um bocadinho… um bocadinho prisão, que é

mesmo assim. Tar lá aquelas horas todas”. E6 L54-55

Percecionado nas narrativas dos participantes, a retoma do tratamento dialítico altera

a sua qualidade de vida, limitando-lhes a liberdade, a possibilidade de viajar,

remetendo-os novamente para a dependência da “máquina”.


78


79

6 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Após a apresentação e análise dos resultados das entrevistas efetuadas aos

participantes, procede-se agora à interpretação dos mesmos comparando-os com o

quadro de referência, os objetivos da investigação e a metodologia utilizada no

desenvolvimento do estudo de forma a permitir uma melhor compreensão do seu

significado (Fortin, Cotê e Filon, 2009).

A discussão dos resultados terá início pela caracterização sociodemográfica dos

participantes e posteriormente, tal como na análise dos resultados será efetuada tendo

por base as dimensões: Transplante e Hemodiálise.

CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES

O grupo de participantes deste estudo, constituído por 7 pessoas com DRC, são na

maioria do sexo masculino, situação similar aos dados revelados pela Sociedade

Portuguesa de Nefrologia onde se constata que a população em tratamento dialítico é

maioritariamente do sexo masculino, neste relatório verifica-se que 58.5% dos doentes

a realizar hemodiálise são do sexo masculino e 41,5% são do sexo feminino acresce

ainda que 61,5% dos doentes transplantados pertencem ao sexo masculino e 38,5%

ao feminino (Macário, 2015).

Trata-se de um grupo com uma média de idades de 49 anos, em que o mais jovem

tem 37 anos e o menos jovem 59. Este é um dado relevante e contrário aos dados

apresentados pela Sociedade Portuguesa de Nefrologia. Pois a partir dos dados

divulgados por esta Sociedade, os doentes submetidos a Hemodiálise têm uma idade

média de 67,17 anos, claramente superior aos resultados que se apuraram no nosso

estudo (Idem). A etiologia da DRC em Portugal, é maioritariamente associada a

diabetes mellitus tipo 2, HTA e à doença do rim poliquistico, o que permite

compreender esta média etária das pessoas em tratamento por hemodiálise.

Relativamente ao estado civil os participantes são maioritariamente casados (5) e os

restantes viúvos (2). Quanto ao nível de escolaridade a maioria (4) têm a 4ª classe

atualmente designada de 1º Ciclo. Quanto à situação laboral, (4) desenvolvem

atividade laboral e (3) encontram-se na situação de reformado.

No que se refere ao tempo médio de transplante dos participantes, este ronda os 12

anos, tendo como mínimo de 1 ano e oito meses e o máximo de 19 anos. Este espaço

temporal médio de transplante, está diretamente relacionado com a idade das pessoas


80

em diálise e consequentemente a idade de transplante, com a etiologia da doença

renal que maioritariamente aponta para a glomerulonefrite crónica, seguida da

diabetes e HTA, com menor expressão surgem as doenças hereditárias (Macário,

2014). A média do tempo de hemodiálise (retoma) após transplante situa-se nos 3

anos, com um máximo de 4 e mínimo de 1 ano, O tempo médio de transplante dos

participantes é semelhante à estatística da Sociedade Portuguesa de Transplantação

(Macário, 2014).

No entanto o transplante é sempre a terapia de substituição da função renal mais

desejada.

TRANSPLANTE

O transplante apesar de ser a terapia de substituição da função renal mais complexa e

incerta é a mais almejada sendo mesmo “ reconhecido por todos como o tratamento

de primeira linha dos doentes em IRC terminal” (Marchão et al 2011, p.76).

Segundo Macário (2014), em Portugal a lista de espera ativa para transplante renal é

grande, cerca de duas mil pessoas aguardam transplante. O tempo médio de espera

dos doentes em lista ativa para transplante é de 4 anos. No entanto, importa

referir que a partir do momento em que o doente entra na lista ativa de espera para um

rim de dador cadáver, o período de demora é relativo a cada pessoa, dependendo da

colheita de um rim compatível e culminando numa chamada telefónica de convocação

para o transplante.

Segundo o estudo realizado por Xavier e Santos, as pessoas com DRCT integradas

na lista ativa para transplante, vivenciam predominantemente sentimentos negativos

como: “insegurança, incerteza, falta de autonomia, dependência, medo, falta de

clareza, falta de perspetiva, dificuldade de enfrentar, conflito interior, desesperança e

inconformismo” (2012, p.2836). No entanto, também vivenciam sentimentos positivos

nomeadamente “esperança de felicidade, vontade de viver, bem-estar, superação de

dificuldades, desejo de manutenção da vida e busca de qualidade de vida” (Ibidem).

Emoções Primárias Associadas à Noticia de Transplante

Quando a pessoa com DRCT recebe a notícia que irá realizar o transplante renal, por

ter sido encontrado dador compatível, as emoções associadas são

predominantemente positivas desde a surpresa, felicidade/alegria, embora que, após o

estado de êxtase surja o medo/receio.


81

A espera de um dador compatível, pela pessoa com DRCT, deixa a maioria das vezes

transparecer a sensação de que o dador é utópico (Knihs et al, 2013). Quando essa

utopia se torna realidade há um sentimento de surpresa, incredibilidade, corroborado e

vivenciado por quatro participantes do nosso estudo.

A notificação/chamada para o transplante significa o fim de um capítulo de dias,

meses e/ou anos na expectativa de um telefonema para a sua realização. A

felicidade/alegria é a emoção que transparece na grande maioria (6) dos relatos dos

participantes deste estudo. Significa o fim da angústia e ansiedade da busca de algo

que acreditam ser melhor para as suas vidas (Quintana, Weissheimer e Hermann,

2011; Knihs et al, 2013). É a notícia que desejam e esperam …”vislumbrando

atravessar a barreira entre o sofrimento e o bem-estar” (Xavier, Santos 2012, p.2838).

Finalmente o medo/receio foram identificados nas narrativas de três participantes do

nosso estudo. Estudos realizados por Flores e Thomé (2004), Aguiar e Braga (2011) e

Knihs et al (2013) consideram o transplante sinónimo de novas possibilidades, porém

temerosos em relação a um futuro incerto. Associam o medo/receio aos riscos

inerentes ao transplante, ao insucesso devido à possibilidade do não funcionamento

do enxerto, à possibilidade de rejeição, ao procedimento cirúrgico e complicações

inerentes ao mesmo, eventualidade de voltar à hemodiálise, ao medo da morte.

Ser transplantado: Reações Vivenciais

Perante os resultados obtidos na categoria Ser transplantado: Reações vivenciais, as

subcategorias identificadas foram: Liberdade; Mudança para uma vida normal; Bem-

estar pessoal e social; Bem-estar profissional e Desamparo após a cirurgia.

As vivências da pessoa enquanto transplantada, liberdade, mudança para uma vida

normal, bem-estar pessoal e social, bem-estar profissional, manifestadas nas

narrativas de quatro a cinco participantes do nosso estudo, estão relacionadas com o

fim do tratamento de hemodiálise e das restrições impostas por essa terapia. Os

estudos realizados por Quintana, Weissheimer, Hermann (2011) e Knihs et al (2013)

demonstram nos seus resultados, que o transplante é vivenciado como a libertação da

máquina, com o poder de desenvolver atividades associadas a uma vida normal, como

trabalhar, passear com a família, ir à praia, comer o que se deseja, beber água. É o

restituir da sensação de satisfação, autonomia e autocontrole nas suas vidas, dados

que corroboram com os do nosso estudo.

Arena, Orozco e Weber (2011) num estudo que realizaram, concluíram que o

transplante renal melhora a qualidade de vida das pessoas com DRCT,


82

independentemente da situação laboral, social, cultural, psicológica e económica em

que se encontravam antes e após o transplante, o que vem de encontro aos

resultados por nós obtidos.

Quanto ao momento pós cirúrgico em si, o desamparo foi evidenciado no relato de

apenas um dos participantes. Admitimos que, apesar dos riscos e sofrimento inerentes

ao evento cirúrgico, estes são considerados secundários, tendo em conta que

deixaram de padecer da dependência do implacável tratamento dialítico (Xavier e

Santos (2012).

Respostas em Situação de Falência de Enxerto

Perante os resultados obtidos na categoria Respostas em Situação de Falência do

Enxerto, as subcategorias identificadas foram: Sinais de alerta, Conhecimento,

Sofrimento, Confirmação e a Esperança.

A rejeição crónica é gradual e os sinais de alerta estão presentes no relato da

totalidade dos participantes, enumerados como sinais de infeção e elevação gradual

dos valores da creatinina, estando em coerência com Pascual et al (2013).

Segundo a Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Transplantação, é do

conhecimento comum que um órgão transplantado não é definitivo e acaba por vir a

perder a sua funcionalidade, mas podem conseguir-se vidas prolongadas e com

grande qualidade após um transplante (Sampaio, 2014). Declaração que vem

confirmar os resultados deste estudo, em que o conhecimento da rejeição do enxerto

foi evidenciado nos relatos de cinco dos participantes.

Após o transplante a qualidade de vida sonhada e idealizada nem sempre se

concretiza devido à terapia imunossupressora e seus efeitos secundários, às

rejeições, à falência do enxerto, hospitalizações, alteração da imagem corporal, o

stresse entre outros fatores (Arenas, Orozco e Weber, 2011).

No nosso estudo é unanime, que a falência do enxerto acarreta momentos de grande

sofrimento, físico e psicológico, evidenciados nas narrativas de seis dos participantes

e corroborado pelos estudos realizados por Quellette, Achille e Pâquete (2009) e Gil e

Lowes (2014).

Quanto ao momento da confirmação da falência do enxerto, os participantes

vivenciaram reações emocionais negativas como tristeza, negação, desolação e

angústia, explícitas nos relatos de três participantes, à semelhança dos resultados dos

estudos realizados por Quellette, Achille e Pâquete (2009). Porém, a consciência da


83

inevitabilidade do acontecimento e o sofrimento a que foram expostos durante a

falência do excerto, levou-os à aceitação do seu estado de saúde, ou seja, à

reconciliação com as circunstâncias de saúde, o que se encontra explicito no relato de

três participantes.

Após a falência do enxerto, a esperança de um novo transplante é também um

objetivo e uma motivação para enfrentar novamente a hemodiálise e suas restrições

(Soldá et al, 2010). No nosso estudo, a esperança no re-transplante é descrita por um

dos participantes. Segundo Quellette, Achille e Vachon (2006) cerca de 30% dos

transplantados renais experienciam a rejeição do órgão, no entanto a sua maioria

gostaria de ser re-transplantada.

HEMODIÁLISE

A hemodiálise constitui a terapêutica de substituição da função renal mais frequente a

nível nacional e mundial (Marchão et al, 2011; Macário, 2015).

Segundo as narrativas dos participantes na categoria Readaptação à Hemodiálise:

vivências, as subcategorias identificadas: Aceitação, Tristeza/ angústia, Mal-estar

pessoal e social, Mal-estar profissional, Depressão, Dependência da máquina e

Privação de liberdade.

Após a rejeição do transplante a diálise além de indesejada por ser uma terapia

exigente e restritiva, nesta fase inicial, é também o recordar constante da rejeição do

transplante (Gill e Lowes, 2014). A tristeza e angústia pela perda ainda estão muito

presentes e são evidenciadas nas narrativas de quatro participantes do nosso

estudo.

Na presente investigação, quatro participantes referiram que a Hemodiálise lhes

proporciona um mal-estar pessoal e social, pelas restrições e imposições tanto

pessoais, como familiares ou sociais. Segundo Coutinho et al (2010) as pessoas com

DRC em HD sofrem restrições e apresentam uma qualidade de vida comprometida,

correlacionada com aspetos físicos, sociais, mentais e emocionais. À semelhança do

estudo anterior, Salati, Hossne e Pessi (2011) constataram que a vulnerabilidade do

doente com DRC em Hemodiálise é multifatorial devido às limitações provocadas pela

doença e pelo tratamento. A pessoa vê-se obrigada a alterar o seu quotidiano e pode

sofrer severas alterações físicas, emocionais, familiares, sociais e profissionais, o que

corrobora os resultados do nosso estudo.

Além do mal-estar pessoal e social, no nosso estudo também se verificou a presença

do mal-estar profissional, reconhecido nos relatos de cinco dos participantes. O estudo


84

realizado por Marchesan et al (2011) refere que no geral, a perceção de qualidade de

vida de doentes em hemodiálise é baixa, não só pela doença em si, mas também

pelas consequências que a terapia acarreta, o isolamento social, o não poder

trabalhar, devido aos horários do tratamento como testemunharam os nossos

participantes.

Keskin e Engin (2011) referem que a dieta, a restrição hídrica, as limitações físicas,

limitações do tempo, ansiedade por não poder cumprir as suas funções familiares ou

sociais, podem levar as pessoas com DRC em HD à depressão. Por outro lado, a

depressão pode ter a sua origem no trauma da rejeição do transplante e ser agravada

pela HD como comprova o estudo realizado por Gil e Lowes (2014). No nosso estudo,

a depressão foi identificada na narrativa de um participante, mas não se identificou a

origem.

A pessoa em HD tem conhecimento da importância da máquina, símbolo da terapia

hemodialítica mas não deixa de sentir emoções ambíguas como a raiva. Sabe que

está dependente desse sistema mecânico e, sente por ele ao mesmo tempo gratidão,

pois é quem o mantem vivo (Mattos e Maruyama, 2010). O sentimento de

dependência de uma máquina para viver está evidenciado na presente investigação,

no discurso de dois participantes.

Muito embora a hemodiálise seja encarada pelos doentes como sinónimo de

aprisionamento, para outros, ela significa a possibilidade de manutenção da

sobrevivência (Souza et al, 2015). A sensação de Privação de liberdade encontra-se

espelhada nos relatos de cinco participantes deste estudo.

No entanto, apesar da renitência em realizar diálise, com o tempo a pessoa acaba por

a aceitar a terapia como se pode constatar neste estudo pelo relato de seis dos

participantes, à semelhança do estudo desenvolvido por Gil e Lowes (2014). Rudnicki

(2014) onde é referido ainda, que as pessoas com DRC em HD mostraram

insatisfação em relação ao tratamento mas aceitaram -no e entenderam-no como um

prolongamento da vida.


85

CONCLUSÕES

Após a apresentação e discussão dos resultados, importa agora apresentar as

principais conclusões deste estudo e suas implicações futuras.

Segundo as narrativas dos participantes a readaptação à hemodiálise implica que a

pessoa, apesar de triste e angustiada, aceita e está consciente da necessidade da

terapia hemodialítica para viver e se sente obrigada a modificar novamente as suas

rotinas, o seu modo de vida indispensável às limitações e condicionantes da técnica,

introduzindo alterações negativas no âmbito emocional, profissional, pessoal e social.

Os participantes referem sentimentos negativos em relação à hemodiálise, pois esta

provoca restrições de ordem física e psicossocial, no entanto estão conscientes que

este tratamento melhora a condição física e a sua sobrevivência depende de uma

máquina.

Relativamente à dimensão do transplante renal pode concluir-se que emoções

associadas à notícia de transplante são ambíguas mas há uma significativa ênfase nas

positivas como surpresa, felicidade/alegria, contudo emoções de medo e receio

perante a situação são respostas frequentemente percebidas. Enquanto pessoas

transplantadas com um funcionamento renal adequado, as reações vivenciais também

são predominantemente positivas, em geral descritas como Liberdade, mudança para

uma vida normal; bem-estar pessoal, social e profissional. No entanto esta situação só

ocorre a partir do período pós cirúrgico dado que este é relatado como uma fase

menos positiva um período em que a pessoa vivência sentimentos de desamparo. Em

oposição, o transplante bem-sucedido, é um garante de qualidade de vida e

independência num determinado período de tempo. As vivências associadas a esta

situação fazem com que, quando há rejeição, a esperança de um novo transplante

seja e um fator de motivação e resiliência para enfrentar novamente este tratamento e

suas restrições. Quanto às respostas em situação de falência de enxerto, as causas

da rejeição crónica foram variadas e os sinais de alerta vão desde infeção, a elevação

dos valores da creatinina e diminuição do filtrado glomerular. Salienta-se que todos os

participantes estavam esclarecidos sobre a inevitabilidade do acontecimento, isto é,

houve um processo de educação da pessoa sobre a probabilidade de rejeição como

uma ameaça real e, a consequente inevitabilidade de regresso à HD como alternativa

terapêutica. A vivência pelos participantes de grande sofrimento físico e psicológico

associado à fase de rejeição do transplante renal e ao seu diagnóstico de confirmação


86

é a face mais negativa de todo o processo. Em oposição, o transplante bem-sucedido,

é um garante de qualidade de vida e independência num determinado período de

tempo. As vivências associadas a esta situação fazem com que, quando há rejeição, a

esperança de um novo transplante seja e um fator de motivação e resiliência para

enfrentar novamente este tratamento e suas restrições.

Pode-se concluir que a pessoa com DRCT em terapia hemodialitica relata reações

vivenciais e emoções predominantemente positivas associadas ao transplante, em

oposição à hemodialise em que, embora aceitando a situação, há um predomínio de

emoções e vivências negativas, tais como a tristeza/ angústia, mal-estar pessoal e

social, mal-estar profissional, depressão, dependência de uma máquina e privação de

liberdade.

Ao concluir este percurso e fazendo um trabalho de análise sobre ele importa salientar

algumas limitações. A inexperiência da investigadora terá dificultado a realização de

entrevistas com uma maior profundidade e com eventual inclusão da perceção sobre

os cuidados de enfermagem, pela pessoa com DRCT em HD após rejeição do

transplante. Esta evidência permitiria orientações mais concretas para a intervenção

dos profissionais de enfermagem junto destas pessoas, refletindo um contributo

científico e na prática clínica diferenciado

A escassez de estudos semelhantes encontrados sobre as vivências dos doentes com

DRCT em reinício de HD após rejeição de transplante e a sua perceção sobre a

prestação de cuidados de enfermagem foi também uma limitação, dado que,

condicionou a possibilidade de uma discussão dos resultados obtidos mais rica.

Como sugestões, com vista a estudos posteriores, considera-se importante avaliar a

perceção dos cuidados de enfermagem pela pessoa com DRCT no seu acolhimento

no reinício do tratamento dialítico.

Como contributo deste trabalho fica a chamada de atenção para a necessidade de um

acolhimento mais humanizado à pessoa com DRCT no reinício do tratamento de HD

após rejeição de transplante renal num processo contínuo de melhoria dos cuidados

prestados. Pois, embora a técnica hemodialítica e as suas condicionantes sejam do

conhecimento destas pessoas, o que à partida não exigiria um acompanhamento e

formação, por parte dos profissionais de saúde, muito sistematizado e aprofundado

contudo, o recordar e confronto constantes com a perda de qualidade de vida e o

trauma do processo de rejeição, exigem trabalho intencional e de proximidade

daqueles profissionais.



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STREUBERT, Helen J. e CARPENTER, Dona R. – Investigação qualitativa

em Enfermagem: avançando o imperativo humanista. 2ªed. Loures.

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TAVARES, Arminda – Consulta de Esclarecimento na Insuficiência Renal

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THYE, Woo – Clinical Nephrology. 2ª Edição. Singapura: World Scientific

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THOMAS, Nicola – Enfermagem em Nefrologia. 2ª Edição. Loures: Editora

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TOPPA, Nívaldo – Anatomia Patológica da Rejeição de Transplantes In

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http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/1959/pdf_623



ANEXO I

Autorizações concedidas pelo Diretor Clínico da Fresenius Medical Care do

Entroncamento e pela Comissão de Ética para a Saúde da Fresenius Medical Care -

Portugal para aplicação das entrevistas



APÊNDICE I

Guião da entrevista



GUIÃO DE ENTREVISTA

TEMA: Vivências da pessoa com rejeição de transplante renal.

OBJECTIVO GERAL: Identificar as vivências da Pessoa com rejeição de

transplante renal.

OBJECTIVOS ESPECÍFICOS:

Analisar as vivências manifestadas pela pessoa que sofreu rejeição de enxerto

renal;

Identificar as vivências da pessoa que efectua Hemodiálise;

Compreender os sentimentos referenciados pela pessoa que faz hemodiálise

após rejeição de enxerto.

Entrevista nº_____ Data:__/__/__ Hora de início:______ Hora de término:______

Dados sócio-demográficos

Idade: _______ Género: ________________ Estado Civil: ________________

Escolaridade: _____________

Situação Laboral: ________________________

Dados do tratamento da substituição da função renal:

Tempo de dialise: _____________________

Tempo de transplante:_____________________

Questões de investigação:

Como viveu a notícia que ia ser transplantado?

Em que aspectos é que a sua vida foi diferente enquanto viveu como

transplantado?

Diga como viveu a sua situação de rejeição de transplante?

Que alterações teve de introduzir na sua vida pessoal e/ou profissional após a

rejeição?

O que é que mais condicionou a sua vida?

Observações:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________



APÊNDICE II

Termo de Consentimento livre e Informado aos participantes



TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO

1. ____________________________________________________, está convidado(a)

a participar num estudo intitulado “ As vivências dos doentes com rejeição de

transplante renal” é pela execução de pesquisas que ocorrem os avanços no

desenvolvimento e qualidade do trabalho da enfermagem e sua participação é de

essencial importância.

2. O objectivo desta pesquisa é configurar as representações do tratamento substitutivo

da função renal e factores condicionantes no dia-a-dia da pessoa com Doença Renal

Crónica após falência de transplante.

3. Não haverá qualquer tipo de desconforto em consequência de sua participação no

estudo.

4. Esta pesquisa não envolve nenhum tipo de risco.

5. Contudo os benefícios esperados são: melhor conhecimento por parte da enfermagem

em relação ao tema.

6. A enfermeira: Mécia Maria Nicolau Calado é a autora da pesquisa e pode ser

procurada para maiores esclarecimentos caso considere necessário.

7. Estão garantidas todas as informações que queira, antes durante e depois do estudo.

8. A sua participação neste estudo é voluntária. Tem a liberdade de recusar a participar

do estudo, ou se aceitar a participar, retirar seu consentimento a qualquer momento.

9. Se qualquer informação for divulgada em relatório ou publicação, isto será feito sob

forma codificada, para que a confidencialidade seja mantida.

10. A sua participação nesta pesquisa não acarretará qualquer despesa.

11. Pela sua participação no estudo, não receberá qualquer valor em dinheiro. Terá a

garantia de que o estudo não acarretará nenhum problema.



12. Quando os resultados forem publicados, não aparecerá o seu nome, e sim um

código.

Eu, ___________________________________________________________, li o texto

acima e compreendi a natureza e objectivo do estudo no qual fui convidado a participar,

a explicação que recebi menciona os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que sou

livre para interromper minha participação no estudo a qualquer momento sem justificar

minha decisão e sem que esta decisão afecte o meu tratamento. A minha assinatura

abaixo representa a minha concordância em participar do estudo.

Assinatura do participante________________________________________________

_________________, _____de _______________de 2012.