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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM CLÍNICA ODONTOLÓGICA
MARA ASSEF LEITÃO LOTIF
VARIAÇÕES NO DIAGNÓSTICO IN VITRO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA
DE LESÕES DE CÁRIE POR CIRURGIÕES-DENTISTAS EM FORTALEZA-
CE
FORTALEZA
2017
1
MARA ASSEF LEITÃO LOTIF
VARIAÇÕES NO DIAGNÓSTICO IN VITRO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA
DE LESÕES DE CÁRIE POR CIRURGIÕES-DENTISTAS EM FORTALEZA-
CE
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para a obtenção do Título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Clínica Odontológica.
Orientador: Prof. Dr. Vicente de Paulo Aragão Saboia.
FORTALEZA
2017
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca UniversitáriaGerada automaticamente pelo módulo Catalog, mediante os dados fornecidos pelo(a) autor(a)
L895v Lotif, Mara Assef Leitão. VARIAÇÕES NO DIAGNÓSTICO IN VITRO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA DELESÕES DE CÁRIE POR CIRURGIÕES-DENTISTAS EM FORTALEZA-CE / Mara AssefLeitão Lotif. – 2017. 64 f. : il. color.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Farmácia,Odontologia e Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Fortaleza, 2017. Orientação: Prof. Dr. Vicente de Paulo Aragão Saboia.
1. Cárie dentária. 2. Histologia. 3. Saúde Pública. I. Título.
CDD 617.6
2
MARA ASSEF LEITÃO LOTIF
VARIAÇÕES NO DIAGNÓSTICO IN VITRO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA
DE LESÕES DE CÁRIE POR CIRURGIÕES-DENTISTAS EM FORTALEZA-
CE
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para a obtenção do Título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Clínica Odontológica.
Aprovada em: 23/02/2017.
BANCA EXAMINADORA
3
À Deus por ter me dado forças
para concluir mais uma etapa
da vida acadêmica.
4
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Dr. Vicente Saboia, que me acompanha desde a graduação, sempre me incentivando e mostrando que eu sou capaz de alcançar meus objetivos.
Ao grupo de pesquisa do Dr. Vicente, alunos da iniciação científica e pós-graduandos. Agradeço especialmente ao aluno Antonino Rocha que demonstrou interesse na minha pesquisa e colaborou diretamente na fase laboratorial.
Ao Paulo Goberlânio Barros Silva, por ser uma pessoa muito solicita, que se mostrou disposto a me ajudar desde o meu ingresso no mestrado e por ter realizado a estatística desta pesquisa.
Ao Dr. Perboyre que gentilmente cedeu o espaço de uma de suas clínicas de radiologia para que eu pudesse realizar as radiografias digitais utilizadas para compor o questionário eletrônico.
Ao Dr.Claudio Fernandes que fotografou os dentes para o questionário eletrônico.
À Coordenadoria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde do município de Fortaleza-Ce que permitiu a realização da pesquisa.
A todos os Cirurgiões-Dentistas que gentilmente cederam um pouquinho do seu tempo para participar desta pesquisa, respondendo ao questionário.
5
RESUMO
Proposição: Objetivou-se, através de um questionário eletrônico com fotos
clínicas e radiográficas, identificar a variação de diagnóstico de cárie e sua
relação com o planejamento do tratamento além de verificar a variação do
diagnóstico quando utilizadas radiografias interproximais ou não. Materiais e
métodos: O questionário eletrônico foi elaborado com imagens clínicas e
radiográficas de 10 molares humanos extraídos sem defeitos como hipoplasias
e apresentando sulcos oclusais que pudessem levar a algum tipo de dúvida em
relação à presença de cárie. Em seguida, foram preparadas lâminas histológicas
com secções da região possivelmente afetada por cárie e observadas em
microscopia óptica para validação do diagnóstico de cárie. O questionário foi
aplicado a 159 cirurgiões-dentistas, de ambos os gêneros, atuantes na atenção
primária do município de Fortaleza-CE. Foi calculado o percentual de acertos de
diagnóstico para exame visual e exame visual associado à radiografia e
relacionado o diagnóstico fornecido pelos participantes e às suas respectivas
opções terapêuticas. Resultados: A associação da radiografia interproximal ao
exame visual não influenciou na detecção de cáries em esmalte, porém,
contribuiu significantemente na detecção de lesões em dentina. As indicações
terapêuticas para os diagnósticos fornecidos pelos participantes demonstraram
tendência ao sobretratamento para dentes hígidos e aqueles com cáries em
esmalte. Conclusão: Os achados deste trabalho levantam a necessidade de
atualização dos cirurgiões-dentistas quanto ao diagnóstico de cárie e condutas
terapêuticas atuais.
Palavras-chave: Cárie Dentária; Histologia; Saúde Pública
6
ABSTRACT
Purpose: The aim of this study was to identify the variation of caries diagnosis
and its relationship with treatment planning, as well as to verify the variation of
the diagnosis when using interproximal radiographs or not, through an electronic
questionnaire with clinical and radiographic images. Materials and methods: The
electronic questionnaire was elaborated with clinical and radiographic images of
10 extracted human molars without defects such as hypoplasias and showing
occlusal pits and fisures that could lead to some kind of doubt regarding the
presence of caries. Afterwards, histological slides were prepared with sections
of the region possibly affected by caries and observed under optical microscopy
to validate caries diagnosis. The questionnaire was applied to 159 dentists of
both genders, working in primary care in Fortaleza-CE city. The percentage of
correct diagnosis for visual examination and visual examination associated with
radiography was calculated and the diagnosis provided by the participants and
their respective therapeutic options was related. Results: The association of
interproximal radiography with visual examination did not influence the detection
of enamel caries, however, it contributed significantly to the detection of dentin
lesions. Therapeutic indications for the diagnoses provided by participants
demonstrated a tendency to overtreating sound teeth and those with enamel
caries. Conclusion: The findings of this study raise the need for retraining dental
surgeons regarding the caries diagnosis and current therapeutic approaches.
Keywords: Dental caries; Histology; Public Health.
7
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 09
2 PROPOSIÇÃO ........................................................................................ 13
2.1 Objetivo Geral.......................................................................................... 13
2.2 Objetivos Específicos .............................................................................. 13
3 CAPÍTULO .............................................................................................. 15
4 CONCLUSÃO ......................................................................................... 35
7 REFERÊNCIAS ...................................................................................... 39
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA.... 41
ANEXO B – NORMAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGO DA REVISTA CIÊNCIA & SAÚDE................................................................................. 45
APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO ELETRÔNICO................................... 54
8
9
Introdução Geral
1 INTRODUÇÃO GERAL
A cárie dentária é a mais comum doença da cavidade bucal e afeta
um alto número de indivíduos (GANGRADE et al., 2016). Embora sua
prevalência tenha sido reduzida em vários países, a cárie ainda permanece
como um grande problema de saúde pública (MOHD SAID et al., 2016).
No levantamento epidemiológico realizado no Brasil em 2010 foi
verificado o CPO-D (média de dentes cariados, perdidos e obturados) por faixas
etárias. Na faixa etária de 12 anos, a média foi de 2,07, de 15 a 19 anos foi 4,25,
de 35 a 44 anos foi 16,75 e de 65 a 74 anos foi 27,53 (BRASIL, 2012)
Na Croácia, de acordo com o Sistema Central de Informações de
Saúde do país, no período de 2013 a 2015, o índice de dentes cariados, perdidos
ou obturados foi de 4,18 nas crianças até 12 anos (RADIC et al., 2015). Em outro
estudo realizado na Índia com 13200 crianças de 6 a 11 anos de idade, a
experiência de cárie na dentição primária foi observada em 78,9% das crianças,
demonstrando prevalência de cárie dentária superior a outros países como
China (41%), África do Sul (39,7%) e Estados Unidos (41%) (HIREMATH et al.,
2016).
Estudos epidemiológicos sobre a cárie dentária são conduzidos com
o objetivo de determinar o estado de saúde bucal e necessidades de tratamento
odontológico de uma determinada população, além de tornar possível monitorar
os níveis e padrões da doença e avaliar a efetividade dos serviços de saúde
bucal, levando à sua reorganização e planejamento de novas ações quando
necessário (SILVA et al., 2011).
Devido ao padrão morfológico e maior susceptibilidade à doença pela
dificuldade de higienização, as lesões de cárie nas regiões de cicatrículas e
fissuras apresentam grande divergência em relação ao diagnóstico, resultando
em alta incidência de diagnósticos falso positivo e falso negativo (BOBROWSKI;
SCHNEIDER, 2011). Além disso, um fator que dificulta o diagnóstico correto de
10
cáries oclusais é a exposição a fluoretos que aumenta a resistência do esmalte
dentário à desmineralização, alterando o padrão morfológico da doença. Assim,
é possível observar superfícies oclusais aparentemente intactas a olho nu,
mascarando o progresso da lesão na dentina subjacente (OLIVEIRA et al.,
2011). Essas lesões são conhecidas como cáries ocultas (SANTOS JUNIOR et
al., 2015; MAKHIJA et al., 2014).
Durante muitos anos, os métodos tradicionais (exame clínico, visual e
tátil) foram os únicos meios utilizados pelos cirurgiões-dentistas para detecção e
avaliação das lesões de cárie. Os métodos complementares foram
desenvolvidos com o intuito de fornecer mais elementos para um diagnóstico
mais preciso. Estes incluem: radiografia interproximal; monitor elétrico de cáries
(ECM); métodos de detecção de cáries baseados na luz visível (transluminação
por fibra óptica – FOTI, quantitative light-induced fluorescence – QLF,
fluorescência a laser – DIAGNO- Dente®) e tomografias (LEÃO FILHO; SOUZA,
2011).
O exame radiográfico interproximal é considerado um importante meio
auxiliar de diagnóstico. Entretanto, esse método subestima a extensão da lesão
e não determina o processo inicial de desmineralização do esmalte devido à
anatomia dentária e à sobreposição dos tecidos dentários mineralizados
(LOIOLA et al., 2012). Assim, lesões incipientes em esmalte, aquelas com
profundidade menor que 0,5 mm, dificilmente são detectadas por esse exame
radiográfico (CONCEIÇÃO et al., 2007).
Os constantes erros de diagnóstico podem causar variação na
decisão de tratamento, podendo resultar em lesões que ficarão sem tratamento
(falso negativo – subtratamento) e dentes sem necessidade de tratamento
restaurador que serão tratados (falso positivo – sobretratamento). Isso pode
afetar a saúde bucal do paciente e incidir drasticamente nos custos de
tratamento, principalmente quando se trata de serviços de larga escala, como é
o caso em saúde pública (MIALHE et al., 2009; SILVA et al., 2012).
Assim, o diagnóstico das lesões de cárie, em especial lesões não
cavitadas, é muito importante para o planejamento do tratamento, pois as
consequências das decisões de tratamento estão intimamente relacionadas aos
benefícios esperados para a saúde bucal, assim como os custos do tratamento.
11
O número de lesões detectadas durante o exame é menos preocupante do que
o tratamento baseado no que foi registrado, pois existe uma tendência em
superestimar a presença e a profundidade de lesões cariosas assim como tratar
invasivamente lesões em esmalte (CARVALHO et al., 2016).
O diagnóstico correto, bem como um plano de tratamento
individualizado e baseado nos princípios da Odontologia minimamente invasiva,
resultam, sem dúvidas, em benefícios para o paciente em termos biológicos e
econômicos devendo ser um objetivo almejado pelos cirurgiões-dentistas.
12
13
Proposição
2 PROPOSIÇÃO
O presente trabalho teve como objetivos:
2.1 Objetivo Geral
Identificar a variação no diagnóstico de lesões de cáries oclusais e
sua relação com a abordagem terapêutica proposta.
2.2 Objetivos Específicos
Identificar a variação do diagnóstico quando utilizados os métodos:
exame visual ou exame visual com radiografias interproximais;
Identificar a variação das abordagens terapêuticas propostas de
acordo com o diagnóstico dos elementos dentários avaliados.
14
Capítulo
15
3 CAPÍTULO
Esta dissertação está baseada no Artigo 46 do Regimento Interno do
Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Ceará
que regulamenta o formato alternativo para dissertações de Mestrado e teses de
Doutorado, e permite a inserção de artigos científicos de autoria ou coautoria do
candidato. Por se tratar de estudos envolvendo seres humanos, ou parte deles,
o projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, tendo sido aprovado (Anexo A).
Assim sendo, esta dissertação é composta de um artigo científico que será
submetido ao periódico Ciência & Saúde Coletiva versão online, ISSN 1678-
4561, seguindo as normas para submissão (Anexo B), conforme descrito abaixo:
VARIAÇÕES NO DIAGNÓSTICO IN VITRO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA
DE LESÕES DE CÁRIE POR CIRURGIÕES-DENTISTAS EM FORTALEZA-
CE
LOTIF MAL, BARROS PGS, RODRIGUES LKA & SABOIA VPA
Mara Assef Leitão Lotif, Dentist, Msc in Dentistry, Postgraduate Program in
Dentistry, Performed the experiments and wrote the manuscript, Federal
University of Ceará.
Paulo Goberlânio Silva Barros, Dentist, PhD in Dentistry, Postgraduate Program
in Dentistry, Performed statistical evaluation and contributed substantially to
discussion, Federal University of Ceará.
Lidiany Karla Azevedo Rodrigues, PhD in Dentistry, Professor of Postgraduate
Program in Dentistry, proofread the manuscript and contributed substantially to
discussion, Federal University of Ceará.
Vicente de Paulo Aragão Sabóia, Dentist, PhD in Dentistry, Professor of
Postgraduate Program in Dentistry, idea, experimental design and proofread the
manuscript, Federal University of Ceará.
*Corresponding author at: Vicente de Paulo Aragão Saboia
Monsenhor Furtado Street, 1273, Rodolfo Teófilo, Fortaleza – CE,CEP 60430-
355, Brazil.
Tel.:+55 85 988074623.E-mail address: [email protected] (SABOIA, VPA).
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VARIAÇÕES NO DIAGNÓSTICO IN VITRO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA
DE LESÕES DE CÁRIE POR CIRURGIÕES-DENTISTAS EM FORTALEZA-
CE
RESUMO
Objetivou-se, através de um questionário eletrônico com fotos clínicas e
radiográficas, identificar a variação de diagnóstico de cárie e sua relação com o
planejamento do tratamento além de verificar a variação do diagnóstico quando
utilizadas radiografias interproximais ou não. O questionário eletrônico foi
elaborado com imagens clínicas e radiográficas de 10 molares humanos
extraídos apresentando sulcos oclusais que pudessem levar a algum tipo de
dúvida em relação à presença de cárie. A validação do diagnóstico de cárie foi
realizada através de histologia. O questionário foi aplicado a 159 cirurgiões-
dentistas atuantes na atenção primária do município de Fortaleza-CE. Foi
calculado o percentual de acertos de diagnóstico para exame visual e exame
visual associado à radiografia e relacionado o diagnóstico fornecido pelos
participantes e às suas respectivas opções terapêuticas. A associação da
radiografia interproximal ao exame visual não influenciou na detecção de cáries
em esmalte, porém, contribuiu significantemente na detecção de lesões em
dentina. As indicações terapêuticas para os diagnósticos fornecidos pelos
participantes demonstraram tendência ao sobretratamento. Os achados deste
trabalho levantam a necessidade de reciclagem dos cirurgiões-dentistas quanto
ao diagnóstico de cárie e condutas terapêuticas atuais.
Palavras-chave: Cárie Dentária; Histologia; Saúde Pública
17
VARIATIONS IN IN VITRO DIAGNOSIS AND CLINICAL APPROACH OF
OCCLUSAL CARIES BY DENTISTS IN FORTALEZA-CE
ABSTRACT
Purpose: The aim of this study was to identify the variation of caries diagnosis
and its relationship with treatment planning, as well as to verify the variation of
the diagnosis when using interproximal radiographs or not, through an electronic
questionnaire with clinical and radiographic images. Materials and methods: The
electronic questionnaire was elaborated with clinical and radiographic images of
10 extracted human molars showing occlusal pits and fisures that could lead to
some kind of doubt regarding the presence of caries. The validation of caries
diagnosis was made through histology. The questionnaire was applied to 159
dentists working in primary care in Fortaleza-CE city. The percentage of correct
diagnosis for visual examination and visual examination associated with
radiography was calculated and the diagnosis provided by the participants and
their respective therapeutic options was related. Results: The association of
interproximal radiography with visual examination did not influence the detection
of enamel caries, however, it contributed significantly to the detection of dentin
lesions. Therapeutic indications for the diagnoses provided by participants
demonstrated a tendency to overtreating. Conclusion: The findings of this study
raise the need for retraining dental surgeons regarding the caries diagnosis and
current therapeutic approaches.
Keywords: Dental caries; Histology; Public Health.
18
INTRODUÇÃO
A cárie dentária ainda constitui um importante problema de saúde
pública mesmo com a redução de sua prevalência em vários países1-4.Estudos
epidemiológicos sobre a cárie dentária são conduzidos com o objetivo de
determinar o estado de saúde bucal e necessidades de tratamento odontológico
de uma determinada população, além de tornar possível monitorar os níveis e
padrões da doença e avaliar a efetividade dos serviços de saúde bucal, levando
à sua reorganização e planejamento de novas ações quando necessário5.
Estima-se que metade das lesões de cárie ocorrem nas superfícies
oclusais, embora essas superfícies constituam menos que 15% das superfícies
dentárias6. Mesmo sendo as mais prevalentes, devido ao padrão morfológico da
superfície oclusal que pode resultar em deficiência de higienização, as lesões
em regiões de cicatrículas e fissuras de dentes posteriores são as que mais
apresentam divergência em relação ao seu diagnóstico, resultando em alta
incidência de diagnósticos falso positivos e falso negativos7. A exposição dessas
regiões a fluoretos aumenta diminui os processos de desmineralização e
favorece os de remineralização do esmalte, assim é possível observar
superfícies oclusais aparentemente intactas a olho nu, mascarando o progresso
da lesão na dentina subjacente8-10. Essas lesões são conhecidas como cáries
ocultas11,12.
Durante muitos anos, os métodos tradicionais (exame clínico, visual e
tátil) foram os únicos meios utilizados pelos cirurgiões-dentistas para detecção e
avaliação das lesões de cárie. Os métodos complementares foram
desenvolvidos com o intuito de fornecer mais elementos para um diagnóstico
mais preciso. Estes incluem: radiografia interproximal; monitor elétrico de cáries
(ECM); métodos de detecção de cáries baseados na luz visível (transluminação
por fibra óptica – FOTI, quantitative light-induced fluorescence – QLF,
fluorescência a laser – DIAGNO- Dente®) e tomografias13. A inspeção visual é o
método mais comumente utilizado para detecção de cáries. Na prática clínica, é
muitas vezes associado à radiografia interproximal devido sua importância para
o diagnóstico de cáries ocultas14.
Os constantes erros de diagnóstico podem causar variação na
decisão de tratamento, podendo resultar em lesões que ficarão sem tratamento
19
(falso negativo – subtratamento) e dentes sem necessidade de tratamento
restaurador que serão tratados (falso positivo – sobretratamento). Isso pode
afetar a saúde bucal do paciente e pode incidir drasticamente nos custos de
tratamento, principalmente quando se trata de serviços em larga escala, como
em serviços públicos de saúde15,16.
Dessa forma, um diagnóstico correto evita, não só danos à saúde do
paciente, como também propicia economia nos serviços odontológicos. Assim,
o objetivo deste trabalho foi, através de um questionário eletrônico dotado de
imagens clínicas e radiográficas, identificar a variação de diagnóstico de lesões
de cárie e da abordagem clínica proposta, tendo como público-alvo os cirurgiões-
dentistas da rede pública do município de Fortaleza-CE.
MATERIAIS E MÉTODOS
Aspectos éticos
Esta pesquisa seguiu a Resolução CNS/MS nº 466, de 12 de
dezembro de 2012, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos.
Foi garantido a todos os participantes o sigilo e a privacidade durante todas as
fases da pesquisa, assim como a liberdade de se recusar a participar ou retirar
seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e
necessidade de explicação.
Tipo de estudo e local da pesquisa
Trata-se de um estudo do tipo observacional de corte transversal de
caráter quantitativo analítico, que utilizou dados provenientes de um questionário
eletrônico aplicado aos cirurgiões-dentistas das unidades básicas de saúde do
município de Fortaleza-CE.
Cálculo amostral e Processo de Amostragem
Baseado numa população de 288 cirurgiões-dentistas das unidades
básicas de saúde do município de Fortaleza-CE, estimou-se necessária uma
amostra de 165 participantes a fim de obter representatividade desta com 95%
de confiança, segundo fórmula abaixo:
20
Tamanho da amostra n = [Np(1-p)]/ [(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-p)]
N = 288; p=0,5; α=0,05
Legenda: N = população, p = proporção estimada (50%), α = índice de erro, d = 1- p, Z = erro
amostral.
Sabendo que esses 165 cirurgiões-dentistas estão lotados em 96
unidades básicas de saúde, foi utilizado método de amostragem aleatória
simples. Foram sorteados (comando aleatório do Microsoft Excel) os 165
profissionais com base no seu número de registro no conselho de Odontologia
local, dispostos em ordem crescente.
Cálculo amostral para os elementos dentários
Baseado no estudo de Loiola17 et al. (2012), que observou uma
frequência de cárie histológica de 20,7% e uma frequência de cárie clínica de
95.2%, estimou-se necessário avaliar um total de 10 unidades dentárias a fim de
obter uma amostra que represente com 90% de poder e 95% de confiança que
há diferença de diagnóstico de cárie entre método histológico e métodos
convencionais (Método de Fleiss com Correção de Continuidade).
Espécimes dentários
Foram selecionados 10 molares permanentes extraídos e doados,
conforme exigências do Comitê de Ética em Pesquisa, apresentando sulcos
oclusais com algum tipo de dúvida em relação à presença de cárie e sem defeitos
como hipoplasias e má formações dentárias. Os dentes foram armazenados em
timol 0,05% por até 3 meses e, após esse tempo, foram limpos com pedra pomes
e água e secos com gaze para então serem fotografados utilizando câmera
fotográfica da marca Nikon, modelo 7100, com uma objetiva Macro 105 sob as
mesmas condições de iluminação. Foram realizadas radiografias interproximais
digitais dos espécimes sob técnica de paralelismo a 5 cm do espécime com
tempo de exposição de 0,40 s (VistaScan, Dürr Dental, Alemanha). Em seguida,
os dentes foram seccionados em fatias longitudinais no sentido mésio-distal e
desgastados obtendo-se fatias de aproximadamente 0,3 mm de espessura dos
sítios a serem observados. Os cortes obtidos foram fixados individualmente em
21
lâminas de vidro, com bálsamo do Canadá, observados em microscopia óptica
com magnificações de 10 e 20 x e fotomicrografados para a avaliação da
desmineralização da estrutura dentária e validação do diagnóstico de cárie10
(Fig. 1).
Figura 1 Elementos dentários utilizados na pesquisa. Imagem clínica, imagem
radiográfica e imagem em lupa estereoscópica.
Questionário eletrônico
Após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os
participantes receberam por e-mail um questionário eletrônico. Os participantes
foram instruídos a responder sobre o tempo de atuação profissional e nível de
formação dos mesmos. Em seguida, responderam às questões relativas ao
diagnóstico e abordagem clínica para os 10 elementos dentários, sem
22
possibilidade de voltar a pergunta anterior para alterar a resposta. As opções de
diagnóstico eram dente hígido, cárie em esmalte e cárie em dentina.
Inicialmente, o diagnóstico das 10 superfícies oclusais foi dado com base apenas
nas fotografias clínicas. Em seguida, o diagnóstico foi novamente dado com base
nas mesmas fotografias clínicas acompanhadas de suas respectivas radiografias
interproximais. Para a abordagem terapêutica, as opções eram nenhum
tratamento, aplicação tópica de flúor e monitoramento, aplicação de selante ou
tratamento restaurador. Para indicar o tratamento, os participantes foram
instruídos que considerassem as imagens mostradas como de pacientes jovens,
normossistêmicos, com boa higiene bucal. Concluído o questionário, os
participantes receberam, por e-mail, em um prazo de 90 dias um feedback com
o diagnóstico correto das lesões bem como a abordagem terapêutica proposta,
baseados no diagnóstico obtido após os cortes histológicos dos dentes em
questão.
Análise Estatística
Os dados foram exportados para o software Statistical Packcage for
the Social Sciences versão 17.0 para Windows no qual as análises foram
realizadas com uma confiança de 95%.
Os dados foram expressos em frequência absoluta e percentual e
utilizou-se o teste do qui-quadrado para avaliação dos métodos de diagnóstico
com taxas de erro e acerto. Com a finalidade de avaliar a capacidade do exame
visual, isolado ou em associação ao método radiográfico, em diagnosticar
eficazmente cáries em esmalte e dentina nas superfícies oclusais dos dentes
cujas imagens foram utilizadas para compor o questionário eletrônico.
Adicionalmente, calcularam-se a sensibilidade, especificidade e valores
preditivos positivo e negativo com seus respectivos intervalos de confiança 95%,
bem como a acurácia.
Além disso, o mesmo teste foi utilizado para cruzamento das opções
de tratamento em relação ao tratamento indicado para o diagnóstico dos
elementos dentários avaliados.
RESULTADOS
23
Diagnóstico histológico dos dentes utilizados na pesquisa
A avaliação histológica dos dentes para obtenção do “padrão ouro”
demonstrou 8 (80%) amostras com a presença de cárie e 2 (20%) hígidas. Das
amostras com a presença de cárie, 2 apresentaram cárie restrita ao esmalte e 6
apresentaram cárie atingindo a dentina, sendo em um desses elementos
dentários lesão profunda em dentina.
Caracterização da amostra
De um total de 165 participantes selecionados, 159 (96,36%)
responderam ao questionário. Destes, 109 (68,6%) mulheres e 50 (31,4%)
homens. Sete dentistas (4,4%) tinham até 10 anos de atuação profissional e 152
(95,6%) tinham mais de 10 anos de atuação profissional. Apenas 20 (12,6%)
tinham cursos de pós-graduação na área (cariologia, dentística ou materiais
dentários).
Avaliação da sensibilidade e especificidade dos métodos diagnósticos
clínico e clínico radiográfico para cáries em dentina e esmalte
O método de diagnóstico por imagem apresentou sensibilidade muito
baixa para o diagnóstico de cárie em esmalte (0,16), mesmo quando associado
ao método radiográfico (0,11), porém, boa especificidade para ambos - sem
radiografia (0,65), com radiografia (0,69). Não houve diferença estatística para
sensibilidade e especificidade dos métodos clínico e clínico-radiográfico na
detecção de cárie em esmalte (Tabela 1). O tempo de atuação profissional, o
gênero e a realização de cursos de pós-graduação na área (cariologia, dentística
ou materiais dentários) não influenciaram nesse perfil.
Com relação ao diagnóstico de cárie em dentina, a sensibilidade foi
baixa quando o método clínico (imagem) foi utilizado isoladamente (0,33), porém
moderada quando associado à radiografia (0,43). A especificidade foi muito alta
em ambos os métodos – sem radiografia (0,83), com radiografia (0,93). Houve
diferença estatística para sensibilidade e especificidades dos métodos clínico e
clínico-radiográfico na detecção de cárie em dentina (Tabela 1). Para o
24
diagnóstico de cáries de dentina, o tempo de atuação profissional, o gênero e a
realização de cursos pós-graduação na área não influenciaram nesse perfil.
Influência dos métodos de diagnóstico nas taxas de casos apresentando
verdadeiros positivos/negativos para cáries em dentina e esmalte
Os percentuais de acertos de diagnóstico estão expressos nas
Tabelas 2, 3 e 4. O método radiográfico aumentou o número de verdadeiros
diagnósticos para cárie em dentina, porém, reduziu essa taxa quando a cárie era
em esmalte. Verdadeiros diagnósticos foram significantemente maiores
utilizando apenas o método clínico (65,9%) quando comparado ao clínico-
radiográfico (34,1%) quando a cárie era em esmalte (p<0,001). Quando a cárie
era em dentina o método clínico-radiográfico (54,6% de acertos) mostrou-se
significantemente superior ao método unicamente clínico (45,4%) (p<0,001). No
geral, um total de 57,1% verdadeiros positivos e negativos foi observado pelo
método clínico, com aumento significativo na associação com a radiografia
(64,1%) (p<0,001).
A taxa de verdadeiros positivos para diagnóstico de cárie em esmalte
foi 0,0%, independentemente de o método ser clínico ou clínico-radiográfico e a
taxa de verdadeiros positivos em dentina foi apenas 28,6%, sendo o método
clínico-radiográfico (32,2%) significantemente superior ao método apenas clínico
(24,9%) (p<0,001). A taxa de verdadeiros negativos foi de 67,7% para
diagnóstico de cárie em esmalte e 22,2% quando a cárie era em dentina, sem
diferença significativa no método clínico ou clínico-radiográfico (p=0,078 e
p=0,079, respectivamente).
Em suma, para cáries em esmalte, observou-se uma grande
dificuldade no diagnóstico dos verdadeiros positivos. Para cáries em dentina, a
associação da radiografia ajudou tanto na identificação dos verdadeiros positivos
quanto dos verdadeiros negativos.
Avaliação das opções terapêuticas indicadas para cáries em dentina e
esmalte
25
Em relação à opção terapêutica indicada para cada diagnóstico dado
pelos participantes, verificou-se associação significativa entre a opção
terapêutica e o diagnóstico (p<0,001). Quando os participantes diagnosticaram
como hígido, indicou-se nenhum tratamento em 10,5% dos casos, aplicação
tópica de flúor e monitoramento em 22,9% dos casos, tratamento restaurador em
15,7% dos casos e selante em 50,9% dos casos. Quando foi diagnosticada cárie
em esmalte, indicou-se nenhum tratamento em 10,3% dos casos, aplicação
tópica de flúor e monitoramento em 17,3% dos casos, tratamento restaurador em
24,1% dos casos e selante em 48,4% dos casos. Quando foi diagnosticada cárie
em dentina, indicou-se nenhum tratamento em 2,7% dos casos, aplicação tópica
de flúor e monitoramento em 3,9% dos casos, tratamento restaurador em 44,2%
dos casos e selante em 49,2% dos casos. Em suma, os dentistas que
observaram cárie em dentina optaram significantemente mais pelo tratamento
restaurador. Por outro lado, quando o diagnóstico era de cárie em esmalte as
opções terapêuticas mais indicadas foram aplicação de selante seguido de
tratamento restaurador. Quando o diagnóstico era de dente hígido as opções
terapêuticas mais escolhidas eram majoritariamente aplicação de selante
seguido de aplicação tópica de flúor e monitoramento (Tabela 5).
26
Tabela 1: Sensibilidade da detecção da cárie em esmalte e em dentina
Dados expressos em forma de valores absolutos e IC 95%. VP+ = Valor preditivo positivo; VP-= Valor preditivo negativo.
Correto Método Diagnóstico Sim Não Sensibilidade IC 95% Especificidade IC 95% VP+ IC 95% VP- IC 95% Acurácia
Esm
alte
Diagnóstico Clínico
Sim 13 362 0,16 0.09 - 0.26 0,65
0.62 - 0.68 0,03
0.02 - 0.06 0,90
0.89 - 0.93 0,62
Não 67 676
Diagnóstico Clínico-Radiográfico
Sim 9 390 0,11 0.05 - 0.20 0,69
0.66 - 0.71 0,02
0.01 - 0.04 0,92
0.90 - 0.94 0,65
Não 73 852
Den
tin
a
Diagnóstico Clínico
Sim 214 37 0,33 0.29 - 0.37
0,83 0.77 - 0.87
0,85 0.80 - 0.89
0,29 0.25 - 0.33 0,45
Não 432 176
Diagnóstico Clínico-Radiográfico
Sim 282 16
0,43 0.39 - 0.47 0,93
0.89 - 0.96 0,95
0.91 - 0.97 0,36
0.32 - 0.40 0,56
Não 368 210
27
Tabela 2: Percentual de acertos de diagnóstico (Verdadeiros positivos e verdadeiros negativos)
n % p-
Valor Cárie em esmalte
Clínico 749 65,9% <0,001 Clínico-RX 932 34,1% Total 1681 67,7%
Cárie em dentina
Clínico 390 45,4% <0,001 Clínico-RX 492 54,6% Total 882 50,8%
Geral Clínico 1139 57,1% <0,001 Clínico-RX 1424 64,1% Total 2563 60,8%
*p<0,05, teste qui-quadrado. Dados expressos em forma de frequência absoluta e percentual. Tabela 3: Percentual de acertos de diagnóstico verdadeiros positivos
n % p-
Valor Cárie em esmalte
Clínico 0 0,0% 1,000 Clínico-RX 0 0,0% Total 0 0,0%
Cárie em dentina
Clínico 214 24,9% 0,001 Clínico-RX 282 32,2% Total 496 28,6%
Geral Clínico 214 9,7% 0,001 Clínico-RX 282 12,7% Total 496 20,0%
*p<0,05, teste qui-quadrado. Dados expressos em forma de frequência absoluta e percentual.
28
Tabela 4: Percentual de acertos de diagnóstico verdadeiros negativos n % p-Valor Cárie em esmalte
Clínico 749 65,9% 0,078 Clínico-RX 932 69,2% Total 1681 67,7%
Cárie em dentina
Clínico 176 20,5% 0,079 Clínico-RX 210 24,0% Total 386 22,2%
Geral Clínico 925 41,9% <0,001 Clínico-RX 1142 51,4% Total 2067 49,0%
*p<0,05, teste qui-quadrado. Dados expressos em forma de frequência absoluta e percentual.
Tabela 5: Tratamentos propostos de acordo com os diagnósticos fornecidos pelos participantes
Diagnóstico X Opção terapêutica Hígido Cárie esmalte Cárie dentina p-Valor Tratamentos
Nenhum 210 92 16 <0,001 10,5% 10,3% 2,7% Aplicação tópica de flúor e 458 155 23 Monitoramento 22,9% 17,3% 3,9% Tratamento restaurador 315 216 264 15,7% 24,1% 44,2% Aplicação de selante 1021 434 294 50,9% 48,4% 49,2%
*p<0,05, teste do qui-quadrado. Dados expressos em forma de frequência absoluta e percentual.
29
DISCUSSÃO
Apesar da impossibilidade de aplicação clínica, a validação histológica tem
sido utilizada como o “padrão-ouro” nos estudos de detecção de cárie in vitro, assim
como no presente estudo18-20 (Fig. 1).
No presente estudo foram utilizados apenas dentes com superfícies
oclusais aparentemente não cavitadas, de difícil diagnóstico, o que resultou em
sensibilidade muito baixa para a detecção de cárie em esmalte pelo método clínico
(imagem) e menor ainda quando associado ao método radiográfico, porém, sem
diferença estatística (Tabela 1). A espessura do esmalte e a anatomia da superfície
oclusal cria superposições deste tecido nas imagens radiográficas, dificultando o
diagnóstico e tornando este método pouco eficaz na detecção de cáries em
esmalte8,10,21. Esse fato é corroborado por Zanardo & Rego19 (2003) que observaram
que a radiografia interproximal associada ao exame visual não aumentou a
sensibilidade do método de detecção de cárie comparado ao exame visual isolado.
Além disso, clinicamente, sulcos pigmentados e defeitos do esmalte podem ser
confundidos com lesões cariosas19,22. No presente trabalho nenhum participante
apontou corretamente os verdadeiros positivos para cárie em esmalte, o que confirma
a dificuldade de diagnóstico para lesões iniciais nesse tecido (Tabela 3).
Para detecção de cáries em dentina, observou-se no presente trabalho que
a radiografia interproximal é importante para o diagnóstico, visto que aumentou
significativamente tanto a sensibilidade quanto a especificidade do método quando
associada ao exame visual (Tabela 1). Esse fato é corroborado por Newman23 et al.
(2009) que observaram aumento na detecção de cáries oclusais na dentição primária
quando a radiografia interproximal foi utilizada. Poorterman24 et al. (2000) verificaram
que o exame clínico subestimou a presença de lesões de cárie em dentina nos casos
em que o esmalte tem aparência íntegra e que a radiografia interproximal contribuiu
para aumentar a quantidade de lesões detectadas nesses casos.
A radiografia interproximal pode estimar a extensão e profundidade da
lesão cariosa oclusal, no entanto, também pode induzir a erros e o diagnóstico deve
sempre ser confirmado pelo exame clínico. A diferença de densidade entre dentina e
esmalte, vista através de uma fina linha radiolúcida, em alguns casos pode ser
confundida com lesão cariosa inicial em dentina, levando ao diagnóstico falso positivo.
30
O comprometimento por cárie da dentina subjacente à junção amelo-dentinária é
visualizado radiograficamente através de áreas de radiolucidez difusa8 (Fig. 1).
Apesar de apresentar resultados de sensibilidade, especificidade e
percentual de acerto contraditórios para cárie em esmalte e dentina, numa visão geral,
o exame radiográfico se mostrou importante método auxiliar de detecção de cáries
quando comparado ao exame clínico isolado. O índice de acerto de verdadeiros
positivos e verdadeiros negativos foi estatisticamente superior quando o exame
radiográfico foi considerado (Tabelas 2, 3 e 4).
A opção terapêutica apontada mostra que, em boa parte dos casos, a
odontologia intervencionista restauradora ainda é a escolhida e, uma mudança de
paradigma, baseada nos princípios da odontologia preventiva e minimamente
invasiva, é mais que necessária. Em 15,7% dos casos em que foi dado o diagnóstico
do elemento dentário como hígido, esse mesmo profissional optou pelo tratamento
restaurador como opção terapêutica. Quando foi diagnosticada cárie em esmalte,
optou-se por tratamento restaurador em 24,1% dos casos (Tabela 5). Esses dados
levam a uma reflexão profunda sobre a necessidade de reciclagem de grande parte
dos profissionais visando sua inserção numa odontologia moderna cujo foco é a
prevenção e a manutenção dos tecidos dentários sadios ou mesmo daqueles que
podem ser recuperados. Os preceitos de G. V. Black, como extensão preventiva, não
são mais aceitos atualmente. Portanto, dentes hígidos sem defeitos não devem
receber restaurações25. Além disso, para lesões iniciais no esmalte oclusal deve-se
dispensar o tratamento restaurador convencional e optar por controle do biofilme e
dieta, combinado com o emprego de agentes remineralizantes e/ou selantes6.
A opção terapêutica mais indicada em todos casos (dente hígido, cárie em
esmalte e cárie em dentina) foi a aplicação de selante (Tabela 5), o que parece mostrar
uma falta de critérios mais precisos para a indicação dessa conduta clínica. Segundo
os conceitos mais atuais, os selantes (resinoso ou ionomérico) não invasivos podem
ser aplicados como tratamento para cáries oclusais não cavitadas assintomáticas de
até média profundidade na dentição permanente. Eles podem impedir a progressão
da doença por mais de 5 anos, pois diminuem a quantidade de bactérias viáveis nas
cáries dentinárias quando há um bom selamento. Assim, o primeiro tratamento
restaurador (invasivo) pode ser postergado por vários anos ou até mesmo evitado
quando os objetivos do tratamento são obtidos6. Nesses casos, o elemento dentário
não entraria no ciclo restaurador repetitivo26. Não é exagero enfatizar que, o emprego
31
do selante, quando indicado, deve ser acompanhado por rigoroso controle do biofilme
e um acompanhamento radiográfico periódico27. Quando da utilização de selantes
transparentes, existe a vantagem do controle pelo método visual durante o exame
clínico27.
Pereira28 et al. (2009), em um estudo in vitro em que se avaliou a superfície
oclusal de 96 pré-molares, também se observou a indicação de tratamentos
desnecessários pelos examinadores, ou seja, a ocorrência de sobretratamento em
vários casos. As decisões de tratamento devem ser baseadas numa combinação de
fatores como características da lesão de cárie e toda a dentição, levando em
consideração fatores relacionados ao paciente e os relacionados à população. É
importante ressaltar as limitações deste trabalho no tocante a impossibilidade de se
avaliar a atividade de cárie, extremamente importante para a abordagem terapêutica,
mas que só é possível de ser verificada in vivo.
Os achados do presente estudo demonstram a necessidade de atenção
dos cirurgiões-dentistas em relação à prática do diagnóstico de cárie e o planejamento
do tratamento. É importante a atualização profissional para evitar as antigas práticas
da Odontologia mutiladora, as quais trazem prejuízos biológicos e econômicos para a
população.
CONCLUSÃO
A associação da radiografia interproximal ao exame visual não influenciou
na detecção de cáries em esmalte, porém contribuiu significantemente na detecção
de lesões em dentina. As indicações terapêuticas para os diagnósticos fornecidos
pelos participantes demonstraram tendência ao sobretratamento para dentes hígidos
e aqueles com cáries em esmalte. Os achados deste trabalho levantam a necessidade
de atualização dos cirurgiões-dentistas quanto ao diagnóstico de cárie e condutas
terapêuticas atuais.
32
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on results from multiple caries-detection methods. Eur J Oral Sci. 2009; 117:51–
57.
35
36
Conclusão
4 CONCLUSÃO
A associação da radiografia interproximal ao exame visual não influenciou
na detecção de cáries em esmalte, porém contribuiu significantemente na detecção
de lesões em dentina. O exame radiográfico se mostrou um importante método auxiliar
de detecção de cáries, pois o índice de acerto de verdadeiros positivos e verdadeiros
negativos foi estatisticamente superior quando o exame visual estava associado à
radiografia. A opção terapêutica mais indicada em todos casos foi a aplicação de
selante, o que parece mostrar uma falta de critérios mais precisos para a indicação
dessa conduta clínica. Além disso, as indicações terapêuticas para os diagnósticos
fornecidos pelos participantes demonstraram tendência ao sobretratamento para
dentes hígidos e aqueles com cáries em esmalte. Os achados do presente estudo
demonstram a necessidade de atenção dos cirurgiões-dentistas em relação à prática
do diagnóstico de cárie e o planejamento do tratamento com condutas terapêuticas
atuais. É importante a atualização profissional para evitar as antigas práticas da
Odontologia mutiladora, as quais trazem prejuízos biológicos e econômicos para a
população.
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Referências
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REFERÊNCIAS
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40
Anexos
41
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
42
43
44
45
ANEXO B – NORMAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGO DA REVISTA CIÊNCIA &
SAÚDE
46
47
48
49
50
51
52
53
Apêndice
54
APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO ELETRÔNICO
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64