UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAIacuteBA-UEPB

CENTRO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS E DA SAUacuteDE-CCBS

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

CURSO DE GRADUACcedilAtildeO DE ODONTOLOGIA

BRAULIO DOS SANTOS ALVES

INTERRELACcedilAtildeO PERIODONTIA E ORTODONTIA Consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido

CAMPINA GRANDE ndash PB

2011

BRAULIO DOS SANTOS ALVES

INTERRELACcedilAtildeO PERIODONTIA E ORTODONTIA Consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido

Trabalho Acadecircmico Orientado (TAO) apresentado ao Departamento do Curso de Odontologia como parte dos requisitos para o tiacutetulo de Bacharel em Odontologia outorgado pela Universidade Estadual da Paraiacuteba ndash UEPB

ORIENTADORA Profa Dra Raquel Christina Barboza Gomes

CAMPINA GRANDE ndash PB

2011

FICHA CATALOGRAacuteFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL ndash UEPB

A474i Alves Braulio dos Santos

Interrelaccedilatildeo periodontia e ortodontia consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido [manuscrito] Braulio dos Santos Alves ndash 2011

40 f il color

Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Odontologia) ndash

Universidade Estadual da Paraiacuteba Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da

Sauacutede 2011

ldquoOrientaccedilatildeo Profa Dra Raquel Christina Barboza Gomes Departamento de Odontologiardquo

1 Odontologia 2 Periodontia 3 Ortodontia I Tiacutetulo

21 ed CDD 61764

DEDICATOacuteRIA

Agrave Deus e aos meus pais que

sempre acreditaram em mim e me

incentivaram a seguir em frente

AGRADECIMENTOS

Agrave Deus pela gloacuteria de viver e pela honra de amar

Aos meus pais meus grandes heroacuteis

Agraves professoras Raquel e Renata pela orientaccedilatildeo desse trabalho aleacutem da paciecircncia e

boa vontade para comigo

Aos colegas e amigos que participaram dessa minha jornada

RESUMO

Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico

Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental

ABSTRACT

This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment

Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 09

2 OBJETIVOS 10

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27

5 DISCUSSAtildeO 28

6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35

8 REFEREcircNCIAS 36

9

INTRODUCcedilAtildeO

Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido

algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e

destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e

eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento

periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave

presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em

indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal

pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva

marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute

importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)

Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma

constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre

cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a

terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido

atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia

Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que

nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma

gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)

Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se

natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais

pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH

1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da

literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a

importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam

um adequado tratamento ortodocircntico

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

BRAULIO DOS SANTOS ALVES

INTERRELACcedilAtildeO PERIODONTIA E ORTODONTIA Consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido

Trabalho Acadecircmico Orientado (TAO) apresentado ao Departamento do Curso de Odontologia como parte dos requisitos para o tiacutetulo de Bacharel em Odontologia outorgado pela Universidade Estadual da Paraiacuteba ndash UEPB

ORIENTADORA Profa Dra Raquel Christina Barboza Gomes

CAMPINA GRANDE ndash PB

2011

FICHA CATALOGRAacuteFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL ndash UEPB

A474i Alves Braulio dos Santos

Interrelaccedilatildeo periodontia e ortodontia consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido [manuscrito] Braulio dos Santos Alves ndash 2011

40 f il color

Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Odontologia) ndash

Universidade Estadual da Paraiacuteba Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da

Sauacutede 2011

ldquoOrientaccedilatildeo Profa Dra Raquel Christina Barboza Gomes Departamento de Odontologiardquo

1 Odontologia 2 Periodontia 3 Ortodontia I Tiacutetulo

21 ed CDD 61764

DEDICATOacuteRIA

Agrave Deus e aos meus pais que

sempre acreditaram em mim e me

incentivaram a seguir em frente

AGRADECIMENTOS

Agrave Deus pela gloacuteria de viver e pela honra de amar

Aos meus pais meus grandes heroacuteis

Agraves professoras Raquel e Renata pela orientaccedilatildeo desse trabalho aleacutem da paciecircncia e

boa vontade para comigo

Aos colegas e amigos que participaram dessa minha jornada

RESUMO

Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico

Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental

ABSTRACT

This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment

Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 09

2 OBJETIVOS 10

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27

5 DISCUSSAtildeO 28

6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35

8 REFEREcircNCIAS 36

9

INTRODUCcedilAtildeO

Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido

algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e

destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e

eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento

periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave

presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em

indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal

pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva

marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute

importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)

Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma

constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre

cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a

terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido

atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia

Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que

nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma

gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)

Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se

natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais

pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH

1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da

literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a

importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam

um adequado tratamento ortodocircntico

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

FICHA CATALOGRAacuteFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL ndash UEPB

A474i Alves Braulio dos Santos

Interrelaccedilatildeo periodontia e ortodontia consideraccedilotildees periodontais para um tratamento ortodocircntico bem sucedido [manuscrito] Braulio dos Santos Alves ndash 2011

40 f il color

Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo em Odontologia) ndash

Universidade Estadual da Paraiacuteba Centro de Ciecircncias Bioloacutegicas e da

Sauacutede 2011

ldquoOrientaccedilatildeo Profa Dra Raquel Christina Barboza Gomes Departamento de Odontologiardquo

1 Odontologia 2 Periodontia 3 Ortodontia I Tiacutetulo

21 ed CDD 61764

DEDICATOacuteRIA

Agrave Deus e aos meus pais que

sempre acreditaram em mim e me

incentivaram a seguir em frente

AGRADECIMENTOS

Agrave Deus pela gloacuteria de viver e pela honra de amar

Aos meus pais meus grandes heroacuteis

Agraves professoras Raquel e Renata pela orientaccedilatildeo desse trabalho aleacutem da paciecircncia e

boa vontade para comigo

Aos colegas e amigos que participaram dessa minha jornada

RESUMO

Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico

Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental

ABSTRACT

This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment

Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 09

2 OBJETIVOS 10

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27

5 DISCUSSAtildeO 28

6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35

8 REFEREcircNCIAS 36

9

INTRODUCcedilAtildeO

Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido

algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e

destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e

eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento

periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave

presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em

indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal

pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva

marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute

importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)

Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma

constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre

cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a

terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido

atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia

Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que

nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma

gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)

Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se

natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais

pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH

1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da

literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a

importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam

um adequado tratamento ortodocircntico

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

DEDICATOacuteRIA

Agrave Deus e aos meus pais que

sempre acreditaram em mim e me

incentivaram a seguir em frente

AGRADECIMENTOS

Agrave Deus pela gloacuteria de viver e pela honra de amar

Aos meus pais meus grandes heroacuteis

Agraves professoras Raquel e Renata pela orientaccedilatildeo desse trabalho aleacutem da paciecircncia e

boa vontade para comigo

Aos colegas e amigos que participaram dessa minha jornada

RESUMO

Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico

Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental

ABSTRACT

This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment

Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 09

2 OBJETIVOS 10

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27

5 DISCUSSAtildeO 28

6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35

8 REFEREcircNCIAS 36

9

INTRODUCcedilAtildeO

Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido

algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e

destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e

eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento

periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave

presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em

indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal

pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva

marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute

importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)

Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma

constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre

cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a

terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido

atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia

Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que

nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma

gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)

Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se

natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais

pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH

1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da

literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a

importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam

um adequado tratamento ortodocircntico

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

AGRADECIMENTOS

Agrave Deus pela gloacuteria de viver e pela honra de amar

Aos meus pais meus grandes heroacuteis

Agraves professoras Raquel e Renata pela orientaccedilatildeo desse trabalho aleacutem da paciecircncia e

boa vontade para comigo

Aos colegas e amigos que participaram dessa minha jornada

RESUMO

Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico

Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental

ABSTRACT

This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment

Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 09

2 OBJETIVOS 10

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27

5 DISCUSSAtildeO 28

6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35

8 REFEREcircNCIAS 36

9

INTRODUCcedilAtildeO

Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido

algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e

destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e

eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento

periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave

presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em

indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal

pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva

marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute

importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)

Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma

constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre

cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a

terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido

atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia

Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que

nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma

gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)

Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se

natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais

pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH

1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da

literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a

importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam

um adequado tratamento ortodocircntico

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

RESUMO

Este estudo teve por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam um adequado tratamento ortodocircntico Ao longo dos uacuteltimos anos tem se observado uma evoluccedilatildeo quanto ao conceito da etiologia das doenccedilas periodontais Reconhece-se que a ocorrecircncia destas afecccedilotildees resulta de infecccedilatildeo bacteriana mesmo atualmente admitindo-se a influecircncia da geneacutetica ligada agrave susceptibilidade do indiviacuteduo em desenvolver ou natildeo a doenccedila periodontal A terapia ortodocircntica pode promover efeitos injuriosos no periodonto quando realizada de forma inadequada No entanto essas sequumlelas satildeo frequentemente relacionadas ao acuacutemulo de biofilme e maacute higienizaccedilatildeo bucal dos pacientes Isoladamente a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute causadora de recessatildeo gengival entretanto variaccedilotildees na espessura dos tecidos moles e osso subjacente podem contribuir para o desenvolvimento dessas iatrogenias Por esse motivo antes de se iniciar um tratamento ortodocircntico salienta-se a importacircncia de uma anaacutelise detalhada do periodonto do paciente a fim de se observar aspectos do tecido mole defeitos mucogengivais e controle da inflamaccedilatildeo gengival assim como recomenda-se um controle periodontal concomitante agrave aplicaccedilatildeo de forccedilas ortodocircnticas assegurando miacutenimas injuacuterias a esses tecidos e garantindo a eficaacutecia do tratamento ortodocircntico

Palavras-chave Recessatildeo gengival Ortodontia Placa dental

ABSTRACT

This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment

Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 09

2 OBJETIVOS 10

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27

5 DISCUSSAtildeO 28

6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35

8 REFEREcircNCIAS 36

9

INTRODUCcedilAtildeO

Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido

algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e

destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e

eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento

periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave

presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em

indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal

pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva

marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute

importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)

Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma

constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre

cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a

terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido

atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia

Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que

nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma

gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)

Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se

natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais

pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH

1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da

literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a

importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam

um adequado tratamento ortodocircntico

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

ABSTRACT

This study aimed to present a brief review of the literature on interrelationship Periodontics and Orthodontics highlighting the importance of evaluating some clinical periodontal parameters that enable a proper orthodontic treatment Over the past few years has seen an evolution about the concept of the etiology of periodontal diseases It is recognized that the occurrence of these disorders results from bacterial infection even now admitting the influence of genetic linked to the individual susceptibility to develop or not the periodontal disease The orthodontic therapy can promote injurious effects in the periodontium when done improperly Yet these sequels are often related to the accumulation of plaque and poor oral hygiene of patients Separately the orthodontic tooth movements is not cause of gum recession however variations in the thickness of soft tissues and underlying bone may contribute to the development of these iatrogenic For this reason prior to initiating orthodontic treatment we emphasize the importance of a detailed analysis on the periodontal patient in order to observe aspects of soft tissue defects and gingival-mucous control of gingival inflammation and there must be a concomitant periodontal control with the application of orthodontic forces ensuring minimal injuries to these tissues and assuring the effectiveness or orthodontic treatment

Key-words Gingival recession Orthodontics Dental plaque

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 09

2 OBJETIVOS 10

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27

5 DISCUSSAtildeO 28

6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35

8 REFEREcircNCIAS 36

9

INTRODUCcedilAtildeO

Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido

algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e

destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e

eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento

periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave

presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em

indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal

pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva

marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute

importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)

Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma

constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre

cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a

terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido

atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia

Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que

nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma

gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)

Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se

natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais

pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH

1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da

literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a

importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam

um adequado tratamento ortodocircntico

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de son- 33 dagem e quantidade de mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45 Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal 32

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35 32

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45 33

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B) 34

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 09

2 OBJETIVOS 10

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27

5 DISCUSSAtildeO 28

6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35

8 REFEREcircNCIAS 36

9

INTRODUCcedilAtildeO

Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido

algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e

destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e

eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento

periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave

presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em

indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal

pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva

marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute

importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)

Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma

constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre

cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a

terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido

atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia

Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que

nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma

gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)

Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se

natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais

pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH

1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da

literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a

importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam

um adequado tratamento ortodocircntico

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 09

2 OBJETIVOS 10

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 11 31 O Periodonto 11 32 Etiologia das doenccedilas periodontais 12 33 Esteacutetica em periodontia 14 34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais 16 35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento ortodocircntico 20 36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado inadequadamente 23 4 METODOLOGIA 27

5 DISCUSSAtildeO 28

6 RELATO DO CASO CLIacuteNICO 32

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 35

8 REFEREcircNCIAS 36

9

INTRODUCcedilAtildeO

Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido

algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e

destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e

eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento

periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave

presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em

indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal

pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva

marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute

importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)

Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma

constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre

cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a

terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido

atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia

Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que

nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma

gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)

Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se

natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais

pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH

1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da

literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a

importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam

um adequado tratamento ortodocircntico

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

9

INTRODUCcedilAtildeO

Ao longo dos uacuteltimos anos a etiologia das doenccedilas periodontais tem sofrido

algumas modificaccedilotildees Sabe-se que a periodontite eacute uma inflamaccedilatildeo crocircnica e

destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de sustentaccedilatildeo dos dentes e

eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo Nesta alteraccedilatildeo o ligamento

periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-inflamatoacuteria agrave

presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa periodontal Em

indiviacuteduos que natildeo apresentam essa resposta diferenciada a inflamaccedilatildeo periodontal

pode permanecer como uma gengivite ou seja ocorre inflamaccedilatildeo na gengiva

marginal sem que haja destruiccedilatildeo tecidual A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute

importante pois determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

(GUSTAFSSON ASMAN e BERGSTROM 1997)

Aleacutem da busca pelo restabelecimento da sauacutede periodontal tem havido uma

constante procura pela resoluccedilatildeo de tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre

cirurgia periodontal esteacutetica com outros procedimentos restauradores e ainda com a

terapia ortodocircntica pode criar um resultado sineacutergico que natildeo poderia ter sido obtido

atraveacutes de qualquer tratamento isoladamente Com o advento da Periodontia

Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de resultados previsiacuteveis e mais do que

nunca os pacientes estatildeo exigindo um sorriso jovial e atraente que inclui uma

gengiva saudaacutevel com seus contornos e textura ideais (REDDY 2003)

Neste contexto em alguns casos observa-se que o tratamento ortodocircntico se

natildeo realizado de forma adequada seguindo princiacutepios ortodocircnticos e periodontais

pode levar a injuacuterias aos tecidos de suporte periodontal (ONG WANG e SWTH

1998) Desta forma este estudo tem por finalidade apresentar uma breve revisatildeo da

literatura pertinente agrave interrelaccedilatildeo Periodontia e Ortodontia destacando a

importacircncia da avaliaccedilatildeo de alguns paracircmetros cliacutenicos periodontais que viabilizam

um adequado tratamento ortodocircntico

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

10

2 OBJETIVOS

Verificar a evoluccedilatildeo do tema proposto atraveacutes de uma revisatildeo de literatura do

tipo exploratoacuteria e descritiva analisando os resultados obtidos nas pesquisas

jaacute realizadas sobre o tema

Destacar a importacircncia da avaliaccedilatildeo de paracircmetros cliacutenicos periodontais e de

princiacutepios ortodocircnticos visando com isso prevenir ou minimizar a ocorrecircncia

de alteraccedilotildees periodontais prejudiciais durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

11

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 O Periodonto

Como afirma Lindhe Karring e Lang (2010) Periodontum significa ldquoao redor

do denterdquo Sua principal funccedilatildeo eacute a fixaccedilatildeo do dente no tecido oacutesseo dos maxilares e

manter a integridade da superfiacutecie da mucosa mastigatoacuteria da cavidade bucal De

acordo com sua funcionalidade as estruturas periodontais satildeo englobadas em

tecidos periodontais de proteccedilatildeo e de sustentaccedilatildeo

O periodonto saudaacutevel garante o apoio necessaacuterio para a manutenccedilatildeo dos

dentes em funccedilatildeo sendo constituiacutedo por quatro componentes principais gengiva

ligamento periodontal cemento e osso alveolar que se distinguem entre si quanto agrave

localizaccedilatildeo arquitetura tecidual composiccedilatildeo bioquiacutemica e quiacutemica mas atuam em

conjunto formando uma soacute unidade Estudos mostram que os constituintes da

matriz extracelular do periodonto podem influenciar a atividade celular de estruturas

adjacentes Assim alteraccedilotildees patoloacutegicas ocorridas em uma dessas estruturas

podem gerar ramificaccedilotildees importantes para a manutenccedilatildeo o reparo ou a

regeneraccedilatildeo de outros componentes do periodonto (BARTOLD WALSH e

NARAYANAN 2000)

O periodonto de sustentaccedilatildeo destina-se especificamente agrave funccedilatildeo de fixar o

dente sendo formado por osso alveolar cemento e ligamento periodontal ou

desmodonto Jaacute o periodonto de proteccedilatildeo dispotildee-se como um invoacutelucro sobre os

processos alveolares e em torno do colo dos dentes aos quais estaacute unido

intimamente (FIGUacuteN GARINO 2003)

De acordo com Newman Takei e Carranza (2007) a mucosa oral se divide

em trecircs zonas que satildeo a mucosa de recobrimento do palato duro denominada

mucosa mastigatoacuteria o dorso da liacutengua recoberto por mucosa especializada e a

membrana mucosa oral que recobre o restante da cavidade bucal

Figuacuten e Garino (2003) definem gengiva como uma fibromucosa ceratinizada

situada entre o meio bucal e o periodonto de inserccedilatildeo que circunda os dentes

Formada por um coacuterio fibroso e um revestimento epitelial faz parte do periodonto de

proteccedilatildeo estando apta a resistir agraves forccedilas de atrito e pressatildeo a que deve ser

submetida durante a mastigaccedilatildeo

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

12

Lindhe Karring e Lang (2010) didaticamente dividiram a gengiva em gengiva

livre ou marginal e gengiva inserida sendo a linha divisoacuteria entre as duas uma linha

agrave altura do fundo do sulco gengival na superfiacutecie externa da gengiva conhecida

como ranhura gengival livre Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que a

gengiva em condiccedilotildees de normalidade recobre o osso alveolar e a raiz do dente em

um niacutevel coronal agrave junccedilatildeo amelocementaacuteria sendo essa dividida anatomicamente

em marginal inserida e aacuterea interdental

32 Etiologia das doenccedilas periodontais

Loumle Theilade e Jensen (1965) conceituaram doenccedila periodontal como

qualquer processo patoloacutegico que afete o periodonto Ainda afirmam que a grande

maioria das doenccedilas inflamatoacuterias do periodonto resultam de infecccedilatildeo bacteriana

Embora outros fatores possam afetar essa regiatildeo os grandes agentes causais da

doenccedila periodontal satildeo os microorganismos que colonizam a superfiacutecie do dente

atraveacutes da placa bacteriana e seus subprodutos

Com o passar dos anos essa definiccedilatildeo sofreu algumas alteraccedilotildees como

afirmam Gustafsson Asman e Bergstrom (1997) sendo a periodontite atualmente

definida como uma inflamaccedilatildeo crocircnica e destrutiva que leva agrave perda dos tecidos de

sustentaccedilatildeo dos dentes e eventualmente a perda dentaacuteria e edentulismo O

ligamento periodontal e o tecido oacutesseo satildeo destruiacutedos por uma resposta imuno-

inflamatoacuteria agrave presenccedila de bacteacuterias em especial Gram-negativas na bolsa

periodontal Tal destruiccedilatildeo eacute provavelmente mediada por uma resposta alterada do

hospedeiro tornando-o suscetiacutevel ao desafio bacteriano Alguns indiviacuteduos natildeo

apresentam essa resposta diferenciada e nestes a inflamaccedilatildeo periodontal pode

permanecer como uma gengivite sem que ocorra a destruiccedilatildeo tecidual que afete o

periodonto de inserccedilatildeo A resposta do hospedeiro agrave infecccedilatildeo eacute importante pois

determina a extensatildeo e a severidade da doenccedila periodontal

De acordo com Kornman et al (1997) novas evidecircncias sugeriram que a

intensidade dessa inflamaccedilatildeo e da susceptibilidade aos danos periodontais foram

mediados pela resposta do hospedeiro incluindo fatores geneacuteticos

Michalowicz et al (1991) e Michalowicz et al (2000) atraveacutes de estudos

observacionais em gecircmeos demonstraram existir uma variaccedilatildeo significativa da

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

13

prevalecircncia da doenccedila periodontal na populaccedilatildeo fator esse que pode ser atribuiacutedo agrave

influecircncias geneacuteticas

Van Dyke (2008) afirma que uma maior compreensatildeo da resposta inflamatoacuteria

e dos mecanismos naturais de sua resoluccedilatildeo sugeriram que o controle da

inflamaccedilatildeo na doenccedila periodontal eacute pelo menos tatildeo importante como eacute a terapia

antimicrobiana no tratamento de uma infecccedilatildeo

Atualmente de acordo com pesquisas de mapeamento da patogecircnese da

doenccedila periodontal Kornman (2008) concluiu que as manifestaccedilotildees geneacuteticas e

metaboacutelicas possuem influecircncia direta nos mecanismos de iniciaccedilatildeo e resoluccedilatildeo da

doenccedila periodontal

De acordo com Armitage e Robertson (2009) nos uacuteltimos 150 anos os

grandes avanccedilos cientiacuteficos na periodontia mudaram fundamentalmente a maneira

como os dentistas comeccedilaram a detectar e a tratar as doenccedilas periodontais Esses

avanccedilos cientiacuteficos incluem a demonstraccedilatildeo de que a gengivite e a periodontite satildeo

infecccedilotildees biofilme-induzidas causadas por componentes da microbiota bucal

indiacutegena e que as respostas inflamatoacuterias e imunoloacutegicas do hospedeiro a esses

microrganismos satildeo responsaacuteveis pela maioria dos danos teciduais observados

Biofilmes que causam gengivite e periodontite satildeo complexas comunidades

microbianas que satildeo resistentes a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de

defesa do organismo

Vernino Gray e Hughes (2008) afirmam que haacute um grande nuacutemero de

desordens sistecircmicas que afetam o periodonto tais como desequiliacutebrios endoacutecrinos

desordens hematoloacutegicas alteraccedilotildees do sistema nervoso reaccedilotildees medicamentosas

imunocomprometimento nutriccedilatildeo e fatores hereditaacuterios mas nenhuma dessas

desordens eacute considerada o fator causal de periodontite na ausecircncia de biofilme

dental aleacutem do mais existem fatores locais como caacutelculo dental injuacuterias

traumaacuteticas injuacuterias quiacutemicas fatores iatrogecircnicos assim como traumas oclusais que

agem em conjunto com a biofilme dental produzindo a doenccedila crocircnica do periodonto

Os autores ainda afirmam que dois fatores podem iniciar alteraccedilotildees no periodonto

na ausecircncia de biofilme dental que satildeo neoplasias e forccedila oclusal excessiva

De acordo com Almeida et al (2006) apesar de inuacutemeros estudos sugerirem

uma associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e patologias sistecircmicas muitos outros

existem que natildeo concordam com essa relaccedilatildeo Tais autores continuam afirmando

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

14

que ainda que o melhor conselho continue sendo o incentivo agrave prevenccedilatildeo torna-se

necessaacuterio a realizaccedilatildeo de mais estudos eventualmente de intervenccedilatildeo para que

se possa esclarecer e determinar a real associaccedilatildeo entre a doenccedila periodontal e

essas patologias

Newman Takei e Carranza (2007) afirmam que o conceito de doenccedilas

periodontais como entidades localizadas que afetam apenas o periodonto eacute

excessivamente simplificado e necessita de revisatildeo Natildeo estando limitadas ao

periodonto as doenccedilas periodontais podem ter efeitos sistecircmicos de longo alcance

aumentando o risco para muitos distuacuterbios sistecircmicos incluindo a doenccedila da arteacuteria

coronariana o diabetes mellitus acidente vascular cerebral bem como o parto de

lactentes de baixo peso ao nascimento Na maioria das pessoas esses efeitos

podem ser relativamente incosequentes ou pelo menos natildeo evidentes clinicamente

Em indiviacuteduos susceptiacuteveis no entanto a infecccedilatildeo periodontal pode atuar como um

fator de risco independente para a doenccedila sistecircmica e pode estar envolvida nos

mecanismos patogecircnicos baacutesicos dessa condiccedilatildeo Aleacutem disso a infecccedilatildeo

periodontal pode exacerbar doenccedilas sistecircmicas existentes A maioria dos pacientes

assim como muitos profissionais natildeo reconhecem a infecccedilatildeo potencial que pode

existir dentro da cavidade oral Felizmente a doenccedila periodontal eacute um fator de risco

facilmente modificaacutevel diferentemente da idade do sexo e de influecircncias geneacuteticas

33 Esteacutetica em periodontia

De acordo com Spear Kokich e Mathews (2006) a esteacutetica tem se

tornado cada vez mais importante na odontologia em parte por causa do crescente

interesse de nossa sociedade no assunto Assim como Samorodnitzky-Naveh

Geiger e Levin (2007) que nos afirmam que a melhoria esteacutetica eacute uma das

razotildees mais comuns para os pacientes procurarem tratamento odontoloacutegico e que

haacute indicaccedilotildees de que na odontologia em geral devido a uma diminuiccedilatildeo

na prevalecircncia de caacuterie o foco tenha mudado da odontologia

restauradora para odontologia esteacutetica

Conforme afirmam Proffit Fields e Sarver (2007) os objetivos mais comuns

de um tratamento ortodocircntico satildeo esteacutetica facial e dental assim como a melhora da

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

15

funccedilatildeo mastigatoacuteria Haacute um nuacutemero continuamente crescente de pacientes

adultos que procuram atualmente o tratamento ortodocircntico e tambeacutem eacute um fato

inegaacutevel que a incidecircncia de doenccedila periodontal aumenta com a idade Portanto o

nuacutemero de pacientes com problemas periodontais que satildeo submetidos agraves praacuteticas

ortodocircnticas eacute significativamente maior do que no passado

Segundo Mestrener e Komatsu (2002) a esteacutetica eacute de fundamental

importacircncia na integraccedilatildeo do indiviacuteduo com a sociedade o que a faz pelos recursos

disponiacuteveis ocupar uma posiccedilatildeo de destaque dentro do contexto da Odontologia

Mesmo sendo considerada subjetiva por muitos ela pode estar diretamente

associada aos padrotildees de determinada sociedade Um sorriso esteacutetico eacute aquele que

apresenta uma determinada correlaccedilatildeo harmocircnica entre a forma e as cores do

elemento dental assim como uma boa proporccedilatildeo entre o laacutebio e a gengiva Dessa

forma vale considerar que uma pessoa que natildeo possui uma boa esteacutetica bucal pode

apresentar entre outros fatores um perfil psicoloacutegico alterado dificuldade de

relacionamento aleacutem de envelhecimento e timidez excessiva Quando do anseio do

paciente em reformular sua esteacutetica salienta-se que essa mudanccedila deve seguir

seus desejos e expectativas cabendo ao Cirurgiatildeo-Dentista lanccedilar matildeo de seus

conhecimentos cliacutenicos e de padrotildees esteacuteticos para cada paciente a fim de que se

possa promover um sorriso o mais harmocircnico possiacutevel

Segundo Reddy (2003) os tiacutepicos problemas de esteacutetica gengival como

exposiccedilatildeo gengival excessiva assimetria do contorno gengival superfiacutecies

radiculares expostas e perda das papilas podem limitar os tratamentos esteacuteticos e

cosmeacuteticos Em muitos casos a combinaccedilatildeo entre a cirurgia esteacutetica periodontal e

outros procedimentos restauradores tais como a ortodontia podem ajudar a criar

um resultado que natildeo poderia ser obtido de maneira individual com apenas um

tratamento Hoje na Periodontia Esteacutetica tornou-se comum a obtenccedilatildeo de

resultados previsiacuteveis e mais do que nunca os pacientes estatildeo exigindo sorrisos

bonitos o que tambeacutem inclui sauacutede e esteacutetica gengivais

Miyashita e Mello (2006) afirmam que a periodontia assim como todas as

aacutereas da odontologia sofreu niacutetida evoluccedilatildeo em relaccedilatildeo aos conceitos que unem a

sauacutede do periodonto e a esteacutetica mostrando que essa evoluccedilatildeo eacute perceptiacutevel na

literatura que inicialmente evidenciou procedimentos ciruacutergicos e natildeo ciruacutergicos para

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

16

o restabelecimento da sauacutede periodontal e posteriormente foi invadida por

publicaccedilotildees envolvendo teacutecnicas para harmonizar a esteacutetica

De acordo com Ohyama et al (2007) um sorriso atrativo eacute o resultado de

uma relaccedilatildeo harmoniosa entre os dentes e a gengiva A reabilitaccedilatildeo esteacutetica de

pacientes com as denticcedilotildees comprometidas funcionalmente frequentemente envolve

abordagens multidisciplinares Nesses casos a realizaccedilatildeo dos objetivos esteacuteticos

representam um desafio cliacutenico consideraacutevel mas com a seleccedilatildeo adequada do caso

e a elaboraccedilatildeo de um correto plano de tratamento eacute possiacutevel os profissionais

governarem a previsibilidade dos resultados desejados

Segundo Isıksal Hazar e Akyalccedilin (2006) embora o tratamento ortodocircntico

seja baseado principalmente nas relaccedilotildees oclusais atualmente uma maior atenccedilatildeo eacute

dada para a melhora das caracteriacutesticas dentofaciais com a finalidade de produzir

uma melhor esteacutetica facial

Van der Geld et al (2007) dizem que um sorriso atrativo em particular eacute

importante do ponto de vista psicossocial e que de acordo com a opiniatildeo

puacuteblica em geral a esteacutetica dentofacial eacute extremamente importante para o

sucesso pessoal

34 Classificaccedilatildeo dos bioacutetipos gengivais

Muitas classificaccedilotildees de biotipos periodontais jaacute foram propostas entre elas a

de Maynard e Wilson (1980) baseada na espessura gengival largura do tecido

queratinizado e espessura do tecido oacutesseo subjacente Os autores propuseram

quatro diferentes tipos de periodonto sendo o tipo I o ideal por apresentar tecido

queratinizado e tecido oacutesseo subjacente espesso e o tipo IV o de maior dificuldade

de manipulaccedilatildeo devido ao tecido queratinizado muito fino e fraacutegil e o tecido oacutesseo

subjacente com muitas deiscecircncias e fenestraccedilotildees

Posteriormente foi proposta a classificaccedilatildeo de Seibert e Lindhe (1989)

considerando-se a expressatildeo dos biotipos periodontais como forma de caracterizar

os diferentes aspectos do complexo mucogengival classificando o periodonto em

plano e espesso e fino e festonado levando em consideraccedilatildeo a arquitetura oacutessea e

a do tecido mole

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

17

Outras classificaccedilotildees como a de Muumlller e Eger (1997) natildeo consideram a

espessura oacutessea levando em consideraccedilatildeo o formato da coroa do dente No seu

estudo 42 indiviacuteduos adultos jovens foram separados em grupos A B e C No grupo

A a espessura e a largura do tecido queratinizado assim como a relaccedilatildeo entre a

largura e o comprimento da coroa cliacutenica foram consideradas pelos autores como

normais O grupo B apresentava coroa cliacutenica quadrada e o tecido queratinizado

mais espesso No grupo C os dentes apresentavam forma mais quadrada do que no

grupo B e o tecido mole semelhante ao do grupo A Ao final os autores chegaram a

conclusatildeo de que a relevacircncia cliacutenica dessas observaccedilotildees deveriam ser testadas

em estudos longitudinais

Em 2002 surgiu a classificaccedilatildeo de Kao e Pasquinelli na qual o tecido

gengival classifica-se em fino ou espesso sendo o periodonto espesso aquele com

relativa faixa de tecido queratinizado aspecto denso superfiacutecie plana e

frequentemente tecido oacutesseo subjacente espesso Jaacute o periodonto fino caracteriza-

se pelo seu aspecto mais delicado com miacutenima faixa de tecido queratinizado

aparecircncia transluacutecida superfiacutecie muito contornada e sugestivo de pouco tecido

oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo

Outros estudos como o de Katranji Misch e Wang (2007) avaliaram a

espessura oacutessea para a determinaccedilatildeo do biotipo periodontal O estudo foi realizado

avaliando-se as corticais oacutesseas vestibulares e linguais de 28 cadaacuteveres humanos

Tendo sido observado que a cortical oacutessea da maxila apresentou-se mais

delgada na regiatildeo anterio-inferior e a da mandiacutebula mais espessa na regiatildeo

poacutestero-superior

Segundo Kao (2008) o tecido gengival denso apresenta uma zona

relativamente grande de inserccedilatildeo e sua topografia gengival eacute relativamente lisa

sugestiva de uma espessa arquitetura dos contornos oacutesseos subjacentes embora a

avaliaccedilatildeo ciruacutergica dessas aacutereas frequentemente revele contornos oacutesseos delgados

Jaacute os tecidos gengivais delgados tendem a ser delicados e possuem aparecircncia

quase transluacutecida O tecido apresenta-se friaacutevel com uma zona miacutenima de gengiva

inserida Os tecidos mais finos satildeo muitas vezes sugestivos de pouco ou miacutenima

cobertura oacutessea das raiacutezes vestibulares A avaliaccedilatildeo ciruacutergica frequentemente revela

osso vestibular delgado com a possiacutevel presenccedila de fenestraccedilatildeo ou deiscecircncia

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

18

Barriviera et al (2009) realizaram estudos em humanos vivos utilizando

tomografia computadorizada do tipo cone-beam mostrando assim a eficaacutecia dessa

teacutecnica na mensuraccedilatildeo das espessuras oacutesseas vestibulares e palatinas

De acordo com Fu et al (2010) os bioacutetipos gengivais tem sido

constantemente relacionados aos resultados de terapias periodontais Esses autores

realizaram um estudo com o objetivo de determinar as dimensotildees gengivais e do

tecido oacutesseo subjacente e estabelecer uma relaccedilatildeo entre essas estruturas Neste

estudo 22 cabeccedilas de cadaacuteveres frescos foram avaliadas clinicamente e

radiograficamente atraveacutes da tomografia computadorizada tipo cone-beam Os

dentes anteriores superiores foram automaticamente extraiacutedos e em seguida a

espessura dos tecidos moles e oacutesseos foram medidas utilizando um paquiacutemetro de

precisatildeo As profundidades de sondagem e recessatildeo gengival foram medidas em

dois pontos (meacutesio-vestibular e palatino) No final as medidas cliacutenicas e

radiograacuteficas tanto dos tecidos moles como dos tecidos oacutesseos foram comparadas e

correlacionadas De acordo com o estudo houve uma moderada associaccedilatildeo entre a

espessura gengival vestibular e a espessura oacutessea subjacente enquanto que as

medidas de recessatildeo gengival natildeo foram associadas agrave espessura gengival e agrave

espessura oacutessea subjacente

Mais recentemente De Rouck et al (2009) buscaram identificar diferentes

biotipos gengivais atraveacutes de um meacutetodo visual em 100 indiviacuteduos A espessura

gengival era observada pela translucidez da sonda atraveacutes da gengiva marginal

livre Se a sonda fosse observada atraveacutes da transparecircncia da gengiva esta era

considerada como fina e se natildeo fosse observada a mesma era classificada como

espessa Na amostra foram encontrados 3 grupos A1 Bioacutetipo fino e festonado

apresentando gengiva fina pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva

marginal festonada A2 Bioacutetipo espesso e festonado apresentando gengiva

espessa pequena faixa de tecido queratinizado e gengiva marginal festonada e B

Bioacutetipo plano e espesso apresentando gengiva espessa dentes quadrados faixa

ampla de tecido queratinizado e pouca papila

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

observaram uma correlaccedilatildeo entre a largura da faixa de gengiva inserida e a

espessura gengival ou seja na medida em que a faixa de gengiva aumenta a sua

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

19

espessura tambeacutem aumenta De Rouck et al (2009) observaram uma relaccedilatildeo

inversamente proporcional entre esses paracircmetros

Conforme afirmam Eghbaldi et al (2009) os pacientes com biotipo fino e

festonado satildeo considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente

associados a respostas comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias

ciruacutergicas eou restauradoras Assim sendo a identificaccedilatildeo acurada desses

pacientes de risco eacute necessaacuteria Os referidos autores realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar a precisatildeo de uma inspeccedilatildeo visual simples como meacutetodo de

identificaccedilatildeo do biotipo gengival tanto por cliacutenicos experientes como inexperientes

Nesse estudo 15 pessoas (cinco dentistas restauradores cinco periodontistas e

cinco alunos) foram convidados a avaliar o biotipo gengival de 100 indiviacuteduos

saudaacuteveis com base em slides cliacutenicos Foram avaliados os biotipos gengivais e

identificados com sucesso em cerca da metade dos casos independentemente da

experiecircncia dos profissionais ou alunos Os bioacutetipos plano e espesso foram os mais

reconhecidos principalmente entre os cliacutenicos mais experientes (cerca de 70)

Quase metade dos casos de bioacutetipos fino e festonados foram identificados

erroneamente Desse modo os autores concluiacuteram que a simples inspeccedilatildeo visual

natildeo pode ser considerada como um meacutetodo valioso para a identificaccedilatildeo do biotipo

gengival e como visto nesse estudo quase metade dos pacientes de alto risco

foram negligenciados

Kan et al (2010) realizaram um estudo em que avaliaram a confiabilidade da

avaliaccedilatildeo visual dos biotipos gengivais em dentes superiores anteriores com e sem

o uso de uma sonda periodontal em comparaccedilatildeo com medidas diretas Foram

avaliados 48 pacientes (20 homens e 28 mulheres) Nessa avaliaccedilatildeo trecircs meacutetodos

foram utilizados para determinar a espessura dos biotipos gengivais o meacutetodo

visual a sondagem periodontal e o meacutetodo direto Os resultados obtidos mostraram

uma diferenccedila estatisticamente significativa quando se comparou a avaliaccedilatildeo visual

com a avaliaccedilatildeo utilizando uma sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta No entanto

natildeo houve uma diferenccedila estatisticamente significativa quando foi comparada a

avaliaccedilatildeo com sonda periodontal e a mediccedilatildeo direta Os autores concluiacuteram assim

que a identificaccedilatildeo da espessura gengival atraveacutes do meacutetodo da sonda eacute um meacutetodo

confiaacutevel e objetivo para avaliaccedilatildeo do biotipo gengival enquanto que a avaliaccedilatildeo

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

20

visual do bioacutetipo gengival por si soacute natildeo eacute suficientemente confiaacutevel em comparaccedilatildeo

com a mediccedilatildeo direta

Suaid Sallum e Sallum (2009) afirmam que existe uma consideraacutevel variaccedilatildeo

intra e inter-indiviacuteduo quanto agraves morfologias gengivais Essa variaccedilatildeo pode ser

observada tanto na largura quanto na espessura gengival o que leva agrave aceitaccedilatildeo de

que haacute diferentes biotipos gengivais em uma populaccedilatildeo adulta A grande variedade

na aparecircncia gengival ocorre natildeo soacute entre os indiviacuteduos mas tambeacutem entre os

diferentes elementos dentaacuterios Alguns fatores que levam a essa diversidade satildeo

geneticamente determinados mas outros satildeo influenciados pelo tamanho pela

forma e pelo posicionamento dentaacuterio que por sua vez estatildeo relacionados com o

sexo a idade e formato da arcada do paciente

35 Importacircncia da avaliaccedilatildeo do bioacutetipo gengival previamente ao tratamento

ortodocircntico

De acordo com Palomo Palomo e Bissada (2008) o termo sinergia refere-se

agrave interaccedilatildeo entre muitos agentes atuando em conjunto para criar um efeito maior

que a soma das partes separadas ou em outras palavras para esses autores o todo

eacute maior do que a soma das partes Esta definiccedilatildeo ajuda a compreender a base

bioloacutegica das relaccedilotildees entre a periodontia e a ortodontia em qualquer terapia ou

doenccedila O tratamento de colaboraccedilatildeo sineacutergica entre especialistas tambeacutem ajuda a

desenvolver a harmonia que resulta em menos danos para ambos os componentes

do periodonto Para esses autores os ortodontistas deveriam reconhecer possiacuteveis

riscos periodontais de pacientes submetidos a tratamentos ortodocircnticos

minimizando desse modo possiacuteveis efeitos nocivos do tratamento Com a

colaboraccedilatildeo entre essas duas especialidades a terapia ortodocircntica eacute capaz de

melhorar a sauacutede periodontal da mesma forma que a terapia periodontal pode

melhorar o resultado do tratamento ortodocircntico

Historicamente Ochsenbein e Ross (1969) ao discutirem a importacircncia da

gengiva espessa em relaccedilatildeo agrave gengival delgada nos planejamentos de tratamentos

restauradores concluiram que o tecido gengival espesso eacute provavelmente a imagem

mais associada agrave sauacutede periodontal

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

21

De acordo com Seiber e Lindhe (1989) os biotipos delgados satildeo friaacuteveis e

com alto risco de recessatildeo quando sofrem injuacuterias Para tais autores as razotildees para

que isto ocorra satildeo primeiramente as margens gengivais finas retraiacutedas que

podem comprometer a esteacutetica da regiatildeo anterior da boca Em segundo lugar

devido agrave fragilidade desse tecido fino seu manejo necessita ser delicado com o

intuito de se evitar a recessatildeo e consequentemente a exposiccedilatildeo das porccedilotildees

subgengivais O biotipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente tem a tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo dessa forma mais favoraacutevel a resultados esteacuteticos satisfatoacuterios

Ong Wang e Swth (1998) numa revisatildeo de literatura determinaram que a

sauacutede periodontal eacute essencial para todos os tratamentos dentaacuterios em especial ao

tratamento ortodocircntico que deve receber acompanhamento periodontal perioacutedico

isto eacute de manutenccedilatildeo A movimentaccedilatildeo ortodocircntica poderaacute ser realizada em

pacientes portadores de periodontite avanccedilada inativa desde que se tenha um riacutegido

controle do biofilme natildeo havendo comprometimento maior do periodonto de

inserccedilatildeo

Para Kao e Pasquinelli (2002) desde que os biotipos teciduais fino e espesso

tenham diferentes arquiteturas oacutesseas e gengivais eles iratildeo exibir diferentes

respostas patoloacutegicas quando submetidos a injuacuterias inflamatoacuterias traumaacuteticas e

ciruacutergicas Essas diferentes respostas preceituam diferentes modalidades de

tratamento Tambeacutem eacute notado que as teacutecnicas de cirurgia periodontal atuais tecircm o

potencial de melhorar a qualidade do tecido melhorando a regiatildeo restaurada

Segundo Ngom et al (2006) os problemas ortodocircnticos mais comumente

encontrados em pacientes comprometidos periodontalmente satildeo vestibularizaccedilatildeo

dos dentes maxilares anteriores espaccedilamento interdental irregular rotaccedilatildeo sobre-

erupccedilatildeo migraccedilatildeo oclusatildeo traumaacutetica e ateacute perdas dentais Essas alteraccedilotildees na

denticcedilatildeo satildeo consequumlecircncia da diminuiccedilatildeo do apoio fornecido pelo periodonto

comprometido podendo chegar a dificultar o tratamento periodontal reduzindo as

condiccedilotildees para uma boa higiene oral e prejudicando a funccedilatildeo e a esteacutetica do

sistema estomatognaacutetico

De acordo com Ong e Wang (2002) o tratamento ortodocircntico pode contribuir

significativamente para a reabilitaccedilatildeo oral tanto esteacutetica quanto funcional Esta eacute a

razatildeo pela qual todas as condiccedilotildees periodontais tecircm de ser co-avaliadas pelos

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

22

periodontista e ortodontista para que se possa escolher uma correta intervenccedilatildeo

tanto para o tratamento ortodocircntico quanto para o tratamento periodontal

Ferreira (2008) destaca a complexidade do processo de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que envolve tecidos distintos como osso fibras colaacutegenas do ligamento

periodontal e vasos sanguiacuteneos sendo a resposta do dente agrave forccedila ortodocircntica

influenciada por fatores como a magnitude da forccedila aplicada o ritmo de aplicaccedilatildeo

dessa forccedila as condiccedilotildees anatocircmicas locais do indiviacuteduo bem como as suas

condiccedilotildees metaboacutelicas Quando todos os criteacuterios satildeo analisados detalhadamente o

resultado produzido eacute a migraccedilatildeo dental gradual e indolor que produz um miacutenimo

dano tecidual

De acordo com Calheiros et al (2005) acredita-se que eacute possiacutevel tratar

ortodonticamente e de maneira eficiente casos em que limitaccedilotildees como os

problemas periodontais generalizados e as perdas de vaacuterios elementos dentaacuterios

estatildeo presentes Esses autores ainda preconizam que o plano de tratamento deve

ser multidisciplinar atendendo as particularidades de cada caso Para os mesmos

previamente ao tratamento ortodocircntico eacute imprescindiacutevel que a adequaccedilatildeo do meio

bucal seja obtida com todas as restauraccedilotildees e extraccedilotildees necessaacuterias executadas e

principalmente com a doenccedila periodontal totalmente controlada Considerando-se o

aspecto mecacircnico do tratamento deve-se criar um eficiente sistema de ancoragem

e estar atento para que as forccedilas aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo

dessa forma um bom controle do movimento Com esses cuidados espera-se obter

uma efetiva movimentaccedilatildeo dentaacuteria sem que sejam causados danos adicionais aos

tecidos de suporte e as raiacutezes dos elementos envolvidos

A terapia ortodocircntica quando realizada de forma inadequada de acordo com

Suaid Sallum e Sallum (2009) pode promover efeitos deleteacuterios sobre o periodonto

seja facilitando a instalaccedilatildeo de um quadro de gengivite seja promovendo a perda

oacutessea No entanto muitas dessas sequumlelas satildeo atribuiacutedas ao acuacutemulo de biofilme

relacionado agrave dificuldade de higienizaccedilatildeo dentaacuteria em virtude da presenccedila de

bandas e de brackets A avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal do paciente ou seja a

anaacutelise do aspecto do tecido mole (cor forma e textura) da severidade da

inflamaccedilatildeo gengival bem como da presenccedila de defeitos mucogengivais

preexistentes deve ser realizada previamente ao iniacutecio da movimentaccedilatildeo dentaacuteria

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

23

De acordo com Kao e Pasquinelli (2002) as diferenccedilas do tecido gengival natildeo

satildeo levadas em consideraccedilatildeo durante a elaboraccedilatildeo do plano de tratamento dos

pacientes pela maioria dos profissionais Tais diferenccedilas se natildeo forem observadas

podem afetar todo o tratamento bem como um tratamento mal executado pode levar

a defeitos periodontais em alguns pacientes

A mudanccedila de paradigma proposta eacute que considerando-se o bioacutetipo do tecido

gengival durante o planejamento do tratamento multidisciplinar estrateacutegias mais

apropriadas para o tratamento periodontal podem ser desenvolvidas levando a

resultados mais previsiacuteveis (KAO 2008)

Recentemente tatildeo importante quanto a realizaccedilatildeo de um tratamento

periodontal esteacutetico com sucesso eacute a previsibilidade desse tratamento A evoluccedilatildeo

nos meacutetodos diagnoacutesticos e operatoacuterios possibilitou ao profissional da Odontologia

oferecer ao paciente um prognoacutestico do seu tratamento e para isso a determinaccedilatildeo

do biotipo periodontal eacute muito importante (MENEZES 2010)

36 Alteraccedilotildees Periodontais associadas ao tratamento ortodocircntico realizado

inadequadamente

O tratamento ortodocircntico inadequado feito em pacientes com problemas

periodontais pode certamente contribuir para o futuro colapso desses tecidos

Forccedilas ortodocircnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruiccedilatildeo mais raacutepida do

que a que ocorreria com a inflamaccedilatildeo isoladamente No entanto a movimentaccedilatildeo

ortodocircntica pode ser indicada para adultos com periodonto reduzido considerando-

se que a doenccedila periodontal tenha sido inativada estando o periodonto sadio sem

consequumlente destruiccedilatildeo periodontal (KESSLER 1976)

De acordo com Maia (2011) uma duacutevida comum entre os cliacutenicos eacute se o

tratamento ortodocircntico pode promover o desenvolvimento de retraccedilotildees gengivais O

autor nos afirma que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode levar agrave inflamaccedilatildeo

gengival e influencia a composiccedilatildeo da microbiota subgengival Poreacutem essas

condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom padratildeo de higiene bucal

Haacute alguns anos Reitan (1967) jaacute destacava a importacircncia da manutenccedilatildeo de

forccedilas de tensatildeo leves e contiacutenuas durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica causando

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

24

um alongamento dos feixes de fibras e facilitando a neoformaccedilatildeo oacutessea O autor

ainda mencionou que durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica inicial ocorre uma

hialinizaccedilatildeo das fibras periodontais com reabsorccedilatildeo oacutessea no lado da pressatildeo

ocorrendo um aumento do espaccedilo periodontal e do lado da tensatildeo os feixes de

fibras sofrem um estiramento causando uma resistecircncia adicional ao movimento

ortodocircntico

A ortodontia realizada de forma inadequada tem o potencial de causar danos

significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos moles do periodonto O

principal aspecto a ser observado durante o tratamento eacute a manutenccedilatildeo de um oacutetimo

padratildeo de higiene oral tanto antes quanto durante o tratamento assim como o

tratamento das lesotildees cariosas antes do iniacutecio deste Outros danos que podem ser

causados satildeo a reabsorccedilatildeo radicular externa injuacuterias aos tecidos moles recessatildeo

gengival aumento do volume gengival reaccedilotildees pulpares e disfunccedilotildees tecircmporo-

mandibulares sendo em virtude disso essencial a correta abordagem dos

pacientes por parte dos profissionais (TRAVESS HARRY e SANDY 2004)

Wennstroumlm et al (1987) afirmaram que alteraccedilotildees na dimensatildeo mucogengival

podem ocorrer durante o tratamento ortodocircntico e que tais mudanccedilas satildeo

independentes da extensatildeo apicocoronal da gengiva inserida Em seu estudo os

autores utilizaram aparelhos fixos em macacos e demonstraram que a inflamaccedilatildeo

induzida por biofilme e a espessura do tecido gengival marginal satildeo fatores

determinantes para o desenvolvimento de recessatildeo gengival

Melsen e Allis (2005) realizaram um estudo envolvendo 150 pacientes adultos

que apresentaram durante o seu tratamento ortodocircntico a necessidade de

movimentaccedilatildeo dos incisivos inferiores em direccedilatildeo vestibular identificando possiacuteveis

paracircmetros que pudessem prever a formaccedilatildeo de recessotildees gengivais nesta regiatildeo

A pesquisa concluiu que a altura da gengiva queratinizada o biotipo gengival e a

presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival foram preditores da recessatildeo gengival nos

pacientes avaliados

Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) realizaram um estudo onde

avaliaram a associaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico com a sauacutede gengival Nesse

estudo 92 pacientes foram avaliados em um periacuteodo de quatro meses Iacutendices de

placa e sangramento gengival recessatildeo gengival e profundidade de sondagem

foram mensurados nos sextantes anteriores superior e inferior assim como o

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

25

tratamento ortodocircntico passado e o haacutebito de fumar foram relatados Os pacientes

poacutes-ortodocircnticos foram classificados quanto a presenccedila ou ausecircncia de bandas ou

brackets Os resultados desta pesquisa demonstraram que o tratamento ortodocircntico

estava associado com o aumento da incidecircncia de recessatildeo gengival o aumento do

acuacutemulo de biofilme dental e o aumento do iacutendice de sangramento gengival

Neto Albernaz e Almeida (2002) afirmaram que a Reabsorccedilatildeo Radicular

Externa eacute uma iatrogenia que acomete preferencialmente os incisivos superiores

durante o tratamento ortodocircntico Esses autores realizaram uma revisatildeo de literatura

com o intuito de entender no que concerne a influecircncia da cortical palatina sobre o

desenvolvimento de Reabsorccedilatildeo Radicular Externa durante a fase de retraccedilatildeo

anterior dos incisivos superiores De acordo com tal revisatildeo foi evidenciado que o

risco de reabsorccedilatildeo radicular estaacute aumentado nessas condiccedilotildees Supotildee-se que uma

extensa zona de hialinizaccedilatildeo seja formada proacutexima agrave aacuterea de maior densidade

oacutessea Em decorrecircncia desse conhecimento sugeriu-se que o plano de tratamento

deve respeitar os limites morfoloacutegicos de rebordo alveolar sem dispensar o

perioacutedico controle radiograacutefico

De acordo com Kouraki et al (2005) o aumento gengival eacute uma condiccedilatildeo que

pode se desenvolver durante o tratamento ortodocircntico e que as condiccedilotildees de

normalidade do periodonto natildeo satildeo sempre alcanccediladas durante o teacutermino desse

tratamento Esse aumento gengival pode estar associado ao acuacutemulo de biofilme

nos elementos dentaacuterios e em torno do aparelho ortodocircntico resultando em uma

inflamaccedilatildeo crocircnica caracteriacutestica com aumento de ceacutelulas inflamatoacuterias fluido

crevicular e permeabilidade vascular e que clinicamente se apresenta como um

tecido gengival edematoso com coloraccedilatildeo vermelho azulada flaacutecida e com

tendecircncia agrave sangramento espontacircneo

Genelhu et al (2005) afirmam que o aumento gengival inflamatoacuterio crocircnico

quando presente em pacientes com aparatologia ortodocircntica ocorre como uma

resposta inflamatoacuteria oral induzida pela corrosatildeo e liberaccedilatildeo de niacutequel provenientes

dos aparelhos ortodocircnticos Segundo esses pesquisadores esta resposta

inflamatoacuteria se manifesta como estomatite aleacutergica de contato niacutequel-induzida

importando uma avaliaccedilatildeo preacutevia de reaccedilotildees aleacutergicas observadas no histoacuterico

meacutedico do paciente jaacute que esse fato pode ser considerado como um fator preditivo

dessas manifestaccedilotildees orais

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

26

Abundo et al (2000) realizaram um trabalho cliacutenico de 12 anos onde

reportaram o protocolo terapecircutico ortodocircntico-periodontal combinado e avaliaram a

eficaacutecia da terapia periodontal ciruacutergica e natildeo-ciruacutergica para manutenccedilatildeo da sauacutede

periodontal apoacutes o tratamento ortodocircntico Neste estudo 267 pacientes adultos

portadores de doenccedila periodontal severa com migraccedilatildeo patoloacutegica dos dentes

anteriores (204 casos na maxila 15 casos na mandiacutebula 47 casos em ambos)

receberam tratamento periodontal (129 pacientes foram submetidos a tratamento

ciruacutergico e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia) Apoacutes a inativaccedilatildeo da doenccedila

os pacientes foram tratados ortodocircnticamente Para cada paciente foram

mensurados o valor meacutedio da profundidade de sondagem e o iacutendice de sangramento

agrave sondagem previamente ao tratamento ortodocircntico durante e apoacutes o final do

referido tratamento Os achados sugeriram que o tratamento ortodocircntico natildeo deve

ser considerado como uma contra-indicaccedilatildeo para pacientes com periodontite e que

nesses casos a ortodontia pode ajudar a restabelecer um periodonto e uma denticcedilatildeo

deterioradas

Tendo-se considerado as alteraccedilotildees nos tecidos periodontais duros e moles

que podem ser provenientes de tratamentos ortodocircnticos realizados

inadequadamente Zachrisson (1976) destaca que embora haja riscos no emprego

da aparatologia ortodocircntico esse tipo de tratamento natildeo causaraacute necessariamente

nenhum dano consideraacutevel desde que sejam seguidos os princiacutepios ortodocircnticos e

os pacientes sejam colaboradores

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

27

4 METODOLOGIA

Para Cervo e Bervian (2002) o trabalho realizado com material jaacute elaborado

proporciona uma especificaccedilatildeo detalhada e criticamente articulada sobre todos os

itens das questotildees que o estudo propotildee responder os quais forneceratildeo subsiacutedios

necessaacuterios para as discussotildees e conclusatildeo do tema abordado

Com base nesse referencial metodoloacutegico realizou-se uma busca da literatura

cientiacutefica a partir das bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) Scielo

e Google Acadecircmico aleacutem de pesquisas em livros

Para a realizaccedilatildeo das consultas nas citadas bases de dados foram utilizados

os seguintes descritores biotipo periodontal interrelaccedilatildeo ortodontiaperiodontia

recessatildeo gengival

Tendo o cuidado de selecionar o material adequado posteriormente agrave busca e

agrave obtenccedilatildeo dos artigos selecionados os textos foram agrupados por temas a fim de

otimizar o processo de siacutentese e anaacutelise dos dados fornecidos por vaacuterios estudos

Por fim apresentou-se um caso cliacutenico ilustrando alteraccedilotildees periodontais que

podem estar associadas agrave execuccedilatildeo de um tratamento ortodocircntico mal executado

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

28

5 DISCUSSAtildeO

A etiologia das doenccedilas periodontais sofreu mudanccedilas em sua conceituaccedilatildeo

ao longo dos anos Em 1965 no claacutessico estudo de Loumle Theilade e Jensen

ldquoGengivite Experimental em Humanosrdquo os pesquisadores afirmavam que os grandes

agentes causais das alteraccedilotildees periodontais eram a placa bacteriana e seus

subprodutos Vaacuterios anos mais tarde Gustafson Asman e Bergstrom (1997)

adicionaram a esse conceito a caracteriacutestica imuno-inflamatoacuteria da doenccedila

afirmando que a progressatildeo da mesma dependeria de uma resposta alterada do

hospedeiro ao processo inflamatoacuterio Outros estudos como os de Michalowics et al

(1991) Kornman et al (1997) e Michalowics et al (2000) complementaram esse

conceito sugerindo uma influecircncia geneacutetica direta determinando a extensatildeo e a

severidade do processo inflamatoacuterio da doenccedila periodontal Estudos mais recentes

como o de Kornman (2008) tambeacutem corroboram com esses dados mostrando que

as manifestaccedilotildees geneacuteticas influenciam diretamente nos processos de iniciaccedilatildeo e

resoluccedilatildeo da doenccedila periodontal

Outro fator que influencia diretamente o fato do paciente ser ou natildeo

predisponente a alteraccedilotildees gengivais eacute a variaccedilatildeo do biotipol gengivais De acordo

com Suaid Sallum e Sallum (2009) haacute uma grande variedade de morfologias

gengivais quando se leva em consideraccedilatildeo a largura e a espessura gengivais

permitindo acreditar na existecircncia de diferente biotipos gengivais em uma

populaccedilatildeo Essas variaccedilotildees aleacutem de ocorrerem inter-indiviacuteduos tambeacutem podem

ocorrer entre os diferentes elementos dentaacuterios sendo determinadas geneticamente

e tambeacutem pelo sexo pela idade pelo tamanho e pelo posicionamentos dos dentes

assim como pela arcada dentaacuteria do paciente

Ochsenbein e Ross (1969) jaacute afirmavam que o tecido gengival espesso

comumente associa-se aacute sauacutede periodontal assim como Seiber e Lindhe (1989) que

mostram que o bioacutetipo espesso por ser fibroacutetico e resiliente apresenta tendecircncia de

responder a injuacuterias como a gengivite com a formaccedilatildeo de bolsas periodontais ao

inveacutes da recessatildeo gengival sendo assim mais susceptiacutevel a resultados

esteticamente satisfatoacuterios

Existem algumas classificaccedilotildees para os diferentes biotipos gengivais que

levam em consideraccedilatildeo a espessura gengival a largura do tecido queratinizado e a

espessura do tecido oacutesseo subjacente (MAYNARD WILSON 1980 KAO

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

29

PASQUINELLI 2002) apenas a arquitetura oacutessea e o tecido mole (SEIBERT

LINDHE 1989) e outras que natildeo consideram a espessura oacutessea (MUumlLLER EGER

1997 DE ROUCK et al 2002)

A imagem de periodonto fino com miacutenima faixa de tecido queratinizado eacute a

mais associada a pouco tecido oacutesseo subjacente aleacutem de possiacutevel fenestraccedilatildeo ou

deiscecircncia oacutessea (KAO PASQUINELLI 2002 KAO 2008) Aleacutem disso esse tipo de

periodonto tem relaccedilatildeo direta com os resultados de terapias periodontais sendo

considerados de risco pelo fato de estarem frequentemente associados a respostas

comprometedoras dos tecidos moles apoacutes terapias ciruacutergicas eou restauradoras

(EGHBALDI et al 2009 FU et al 2010)

Alguns autores como Maynard e Wilson (1980) e Kao e Pasquinelli (2002)

afirmam que agrave medida que a faixa de gengiva inserida aumenta a espessura

gengival tambeacutem aumenta enquanto outros como De Rouck et al (2009)

observaram uma relaccedilatildeo inversamente proporcional a esse respeito Para a

identificaccedilatildeo dos biotipos gengivais podem ser utilizados o meacutetodo de inspeccedilatildeo

visual embora de acordo com Eghbaldi et al (2009) e Kan et al (2010) este natildeo

seja um meacutetodo suficientemente confiaacutevel Kan (2010) afirma que a sondagem

periodontal e a mediccedilatildeo direta satildeo meacutetodos mais efetivos para identificaccedilatildeo da

espessura gengival

Considerando a espessura dos tecidos gengival e oacutesseo bem como a

formaccedilatildeo de defeitos mucogengivais Wennstroumlm et al (1996) relatam que a

movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica natildeo eacute capaz de causar recessatildeo gengival no

entanto pode criar um ambiente predisponente para a ocorrecircncia desse defeito

mucogengival principalmente se o dente for movimentado em direccedilatildeo agrave taacutebua oacutessea

vestibular resultando na criaccedilatildeo de deiscecircncias oacutesseas alveolares Ainda segundo

esses autores quando o dente eacute movimentado dentro do processo alveolar o risco

de efeitos negativos sobre o tecido gengival eacute miacutenimo independentemente das

dimensotildees do tecido mole enquanto para Travess et al (2004) a ortodontia tem o

potencial de causar danos significativos tanto aos tecidos duros quanto aos tecidos

moles do periodonto sendo de significativa importacircncia a correta abordagem do

paciente por parte do profissional

Gomes et al (2007) revelaram que o uso de aparelhos ortodocircnticos natildeo estaacute

necessariamente associado agrave piora das condiccedilotildees periodontais enfatizando a

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

30

importacircncia da susceptibilidade do hospedeiro em desenvolver a doenccedila

periodontal por outro lado Levin Samorodnitzky-Naveh e Machtei (2008) afirmam

que o tratamento ortodocircntico estaacute associado ao aumento na incidecircncia de recessatildeo

gengival de biofilme dental e do iacutendice de sangramento gengival Complementando

Maia (2011) recentemente relatou que a colocaccedilatildeo de aparelhos ortodocircnticos pode

levar agrave inflamaccedilatildeo gengival aleacutem de influenciar a composiccedilatildeo da microbiota

subgengival Poreacutem essas condiccedilotildees satildeo reversiacuteveis em pacientes com bom

padratildeo de higiene bucal

De acordo com Corrente et al (2003) a movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes

com defeitos infra-oacutesseos pode ser realizada com sucesso na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo e na presenccedila de um adequado controle do biofilme dental Tais

observaccedilotildees sugerem que a inflamaccedilatildeo induzida pelo biofilme dental e a espessura

da gengiva marginal satildeo fatores determinantes para o desenvolvimento da recessatildeo

gengival e perda de inserccedilatildeo durante a movimentaccedilatildeo ortodocircntica assim como Re

(2000) que ao discutirem a realizaccedilatildeo do tratamento ortodocircntico em pacientes

periodontalmente comprometidos afirmaram que natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo para esse

tratamento desde que a doenccedila tenha sido previamente tratada Esses autores

destacam que algumas vezes o tratamento ortodocircntico torna-se necessaacuterio para

aumentar as possibilidades de restabelecimento de uma condiccedilatildeo de sauacutede bucal

alterada pela doenccedila periodontal levando ao reposicionamento dental e a

consequumlente melhora nas condiccedilotildees de higiene bucal

Melsen (1991) relata que em pacientes com o periodonto reduzido a

superfiacutecie do ligamento periodontal que recebe forccedilas eacute diminuiacuteda e as condiccedilotildees

bioloacutegicas e biomecacircnicas satildeo diferentes quando comparados aquelas dos dentes

com suporte periodontal normal Em dentes periodontalmente comprometidos o

centro de gravidade do dente eacute deslocado apicalmente resultando em um aumento

na componente de extrusatildeo durante uma forccedila aplicada

Ainda considerando os efeitos da terapia ortodocircntica sobre os tecidos

periodontais em revisatildeo de literatura envolvendo 12 estudos caso-controle e 1670

pacientes Bollen et al (2008) observaram que os dentes tratados ortodonticamente

obtiveram um nuacutemero de siacutetios com sangramento agrave sondagem similar aos dentes

que natildeo foram tratados ortodonticamente a perda oacutessea alveolar foi em meacutedia 013

mm maior no grupo de pacientes tratados ortodonticamente em relaccedilatildeo aos

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

31

pacientes natildeo tratados assim como a profundidade da bolsa foi em meacutedia 023 mm

maior nos pacientes tratados ortodonticamente e os efeitos da terapia ortodocircntica

em relaccedilatildeo agrave gengivite e agrave perda de inserccedilatildeo foram inconsistentes concluindo

assim que a terapia ortodocircntica apesar de resultar em pequenos efeitos deleteacuterios

ao periodonto eacute realmente efetiva e segura para o tratamento de maloclusotildees

Esses dados corroboram com os relatos de Thomson (2002) que mostram que o

tratamento ortodocircntico eacute realmente efetivo e seguro

Recentemente em 2011 Kaur et al relataram que a recessatildeo e o aumento

gengival satildeo sequumlelas comuns de tratamentos ortodocircnticos especialmente os que

utilizam aparatologia fixa devido agrave dificuldade de manutenccedilatildeo da higiene oral As

alteraccedilotildees inflamatoacuterias especialmente o sangramento gengival satildeo

frequentemente observadas durante o tratamento mesmo em pacientes com haacutebitos

de higiene oral Devido a esse fato salienta-se ainda mais a necessidade de uma

adequada higiene oral durante o tratamento ortodocircntico com o uso de escovas

interproximais bochechos fluoretados e controle mecacircnico profissional em intervalos

regulares

Como se verificou ao longo dos relatos destacados o tratamento ortodocircntico

realizado de forma inadequada associado ainda agrave presenccedila de inflamaccedilatildeo gengival

e a um bioacutetipo periodontal delgado pode certamente contribuir para o colapso dos

tecidos periodontais Por esta razatildeo torna-se essencial que um rigoroso controle de

biofilme dental seja realizado previamente durante e apoacutes a finalizaccedilatildeo da terapia

ortodocircntica

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

32

A fim de ilustrar o que foi relatado apresenta-se o seguinte relato de caso cliacutenico

RELATO DO CASO CLIacuteNICO

A paciente RPO 32 anos sexo feminino leucoderma procurou atendimento

odontoloacutegico no Instituto de Poacutes-graduaccedilatildeo e Ensino de Campina Grande (IPECG)

com queixa de hipersensibilidade e insatisfaccedilatildeo esteacutetica na regiatildeo dos dentes 34

35 44 e 45 (Figuras 1 2 e 3) A mesma apresentava histoacuteria recente de tratamento

ortodocircntico Apoacutes a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico intra-bucal detalhado foi constatada

deficiecircncia de higiene bucal com presenccedila de biofilme dental visiacutevel e

diagnosticaram-se extensas recessotildees gengivais nos elementos 34 35 44 e 45 as

quais estavam ausentes na documentaccedilatildeo preacutevia ao tratamento ortodocircntico

Identificou-se ainda mobilidade grau II nos elementos 34 e 35 As descriccedilotildees das

recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de mucosa

ceratinizada nestes dentes encontra-se descrita no quadro abaixo (Quadro 1)

Figura 1 - Fotografia intra-bucal frontal

Figura 2 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 34 e 35

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

33

Figura 3 ndash Aspecto cliacutenico das recessotildees gengivais dos elementos 44 e 45

RECESSAtildeO

(mm)

PROFUNDIDADE

DE SONDAGEM

(mm)

MUCOSA

CERATINIZADA

(mm)

34 30 05 10

35 40 20 00

44 35 05 10

45 50 15 00

Quadro 1 ndash Descriccedilatildeo das recessotildees gengivais profundidade de sondagem e quantidade de

mucosa ceratinizada dos dentes 34 35 44 e 45

Ao exame radiograacutefico verificou-se perda de suporte periodontal nos dentes

citados com a presenccedila de perda oacutessea vertical acentuada agrave altura da dos

elementos 34 e 35 e perda oacutessea horizontal agrave altura do 44 e 45 Ressalta-se a

presenccedila de alargamento do ligamento periodontal nos elementos 34 e 35 que

denota a presenccedila de trauma oclusal secundaacuterio proveniente da migraccedilatildeo patoloacutegica

pela perda de suporte ocorrida

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

34

Figura 4 ndash Radiografias periapicais dos dentes 44 e 45 (A) 34 e 35 (B)

Apoacutes investigaccedilatildeo minuciosa dos achados cliacutenicos e radiograacuteficos bem como

da histoacuteria preacutevia ao atendimento relatada pela paciente concluiu-se que as

alteraccedilotildees periodontais resultaram da aplicaccedilatildeo de forccedilas de grande magnitude por

longo periacuteodo associada agrave presenccedila de biofilme dental nos elementos envolvidos em

um bioacutetipo periodontal delgado

A B

B

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

35

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica por si soacute natildeo eacute causadora da recessatildeo

gengival mas cria um ambiente propiacutecio para a mesma A aparatologia ortodocircntica

adaptada agraves superfiacutecies dentaacuterias dificulta a higienizaccedilatildeo e funciona como retentor

do biofilme dental resultando inicialmente em quadros de gengivite e

progressivamente em quadros de periodontite em indiviacuteduos geneticamente

susceptiacuteveis As forccedilas ortodocircnticas devem ser executadas na ausecircncia de

inflamaccedilatildeo mantendo-se a integridade dos tecidos periodontais Desta forma o

acompanhamento integrado destes pacientes por profissionais especializados torna-

se essencial

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

36

REFEREcircNCIAS

ABUNDO R et al Orthodontic treatment in periodontally compromissed patients 12- year report Int J Period Restorative dent v 20 p 31-39 2000

ALMEIDA RF et al Associaccedilatildeo entre Doenccedila Periodontal e Patologias Sistecircmicas Rev Port Clin Geral v 22 p 379-390 2006

ARMITAGE G C ROBERTSON P B The Biology Prevention Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases J Am Dent Assoc v 140 n 1 p 36-43 2009

BARRIVIERA M et al A new method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam computerized tomography J Clin Periodontol v 36 p564-568 2009

BARTOLD PM WALSH LJ NARAYANAN AS Molecular and cell biology of the gingiva Periodontol 2000 p 24-28 2000

BOLLEN AM et al The effects of orthodontic therapy on periodontal health ndash A systematic review of controlled evidence JADA p 413-421 Apr 2008

CALHEIROS A et al Movimentaccedilatildeo ortodocircntica em dentes com comprometimento periodontal relato de um caso cliacutenico R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 10 n 2 p 111-118 MarAbr 2005

CELENZA F Implant-Enhanced tooth movement indirect absolut anchorage Int J Period Restorative Dent v 6 p 533-541 2003

CHENG SJ et al A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage Int Oral Maxilofac Implants v 19 p 100-106 2004

CERVO AL BERVIAN PA Metodologia Cientiacutefica 5 ed Satildeo Paulo Prentince Hall 2002

CORRENTE G et al Orthodontic movement into infrabony defects in patients with dvanced periodontal disease a clinical and radiological study J Periodontol v 74 p 1104-1109 2003

COUTINHO MEP et al Os efeitos do tratamento ortodocircntico sobre a articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular Rev Gau Odont v 51 p 335-342 2003

DEFABIANIS P TMJ internal derangement treatment in the growing patient Effect of functional appliance therapy on condyle and fossa relocation J Clin Ped Dent v 29 p 11-18 2004

DE ROUCK T et al The gingival biotype revisited transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingival J Clin Periodontol v 36 p 428-433 2009

EGHBALDI A et al The gingival biotype assessed by experienced and inexperienced clinicians J Clin Periodontol v 36 p 958-963 2009

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

37

FERREIRA FV Ortodontia Diagnoacutestico e Planejamento Cliacutenico 7ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2008 p 366-373

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 8 p 208-380(1)

FIGUN ME GARINO RR Anatomia odontoloacutegica funcional e aplicada Porto Alegre Artmed 2003 cap 7 p 160-207 (2)

FU JH et al Tissue Biotype and Its Relation to the Underlying Bone Morphology Journal of Periodontology v 81 n 4 p 569-574 2010

GENELHU MCLS et al Characterization of nickel-induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances Am J Orthod Dentofacial Orthop v 128 p 378-381 2005

GOMES SC et al Periodontal conditions in subjects following orthodontic therapy A preliminary study European Journal of Orthodontics v 29 p 477-481 2007

GUSTAFSSON A ASMAN B BERGSTROM K Priming response to inflammatory mediators in hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis Oral Dis Copenhagen v3 n3 p167-171 Sept 1997

IŞIKSAL E HAZAR S AKYALCcedilIN S Smile esthetics Perception and comparison of treated and untreated smiles American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics v 129 n 1 p 8-16 Jan 2006

KAN JYK et al Gingival biotipe assessment in the esthetic zone Zone visual versus direct measurement Int J Period Rest Dent v30 n3 p237-243 2010

KAO R T FAGAN M C CONTE G J Thick vs Thin Gingival Biotypes A Key Determinant in Treatment Planning for Dental Implants CDA Journal v 36 n 3 p 193-194 2008

KAO RT PASQUINELLI K Thick vs thin gingival tissue a key determinant in tissue response to disease and restorative treatment CDA Journal v30 n7 p521-526 July 2002

KATRANJI A MISCH K WANG H-L Cortical bone thickness in dentate and edentulous human cadavers J Periodontol v 78 p 874- 878 2007

KAUR R et al Potential iatrogenic responses to orthodontic treatment JIDA v 5 n 1 p 110 Jan 2011

KESSLER MBS Interrrelationships between orthodontics and periodontics Am J Orthod v 70 p 154-172 1976

KORNMAN KS Mapping the pathogenesis of periodontitis a new look J Periodontol v 79 n 8 p1560-1568 2008

KORNMAN KS et al The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease J Clin Periodontol v 24 n 1 p 72-77 1997

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

38

KOURAKI E et al Gingival enlargement and resolution uring and after orthodontic therapy N Y State Dent J v 71 p 34-37 2005

LEVIN L SAMORODNITZKY-NAVEH GR MACHTEI EE The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health J Periodontol v 79 p 2087-2092 2008

LINDHE J KARRING T LANG NP Tratado de periodontia cliacutenica e implantologia oral Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 22-23

LOE H THEILADE E JENSEN SB Experimental gingivitis in man J Periodontol v 36 p 177-187 1965

MABUCHI R MATSUZAKA K SHIMONO M Cell proliferation and cell death in periodontal ligaments during orthodontic tooth movement J Clin Periodontol Res v37 p 118-124 2002

MAIA LP et al Ortodontia e periodontia ndash parte I Alteraccedilotildees periodontais apoacutes a instalaccedilatildeo de aparelho ortodocircntico Braz J Periodontol v 21 n 3 p 40-45 Sept 2011

MAYNARD JG WILSON RD Diagnosis and management of mucogingival problems in children Dent Clin North Am v 24 p 683-703 1980

MELSEN B Limitations in adult orthodontics In Melsen B ed Current controversies in orthodontics Chicago Quintessence 1991 p 147-180

MELSEN B ALLAIS D Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors a retrospective study of adult orthodontic patients Am J Orthod Dentofacial Orthop v 127 p 552-561 2005

MENEZES CC Proposta de uma classificaccedilatildeo de morfotipo periodontal a partir da definiccedilatildeo do volume da gengiva inserida 2010 33f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Odontologia - Periodontia) Universidade Veiga de Almeida Rio de Janeiro p 9

MESTRENER SR KOMATSU J Recuperaccedilatildeo da linha do sorriso utilizando procedimentos ciruacutergico e restaurador JBD Curitiba v1 n3 p226-230 JulSet 2002

MICHALOWICZ BS et al Evidence of a substantialgenetic basis for risk of adult periodontitis J Periodontol v 71 n 11 p 1699-1707 2000

MICHALOWICZ BS et al Periodontal findings in adult wins J Periodontol v 62 n 5 p 293-299 1991

MIYASHITA E MELLO AT Odontologia esteacutetica planejamento e teacutecnica Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006 p 155

MUumlLLER H P EGER T Gingival phenotypes in young male adults J Clin Periodontol v 24 p 65-71 1997

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

39

NETO JV ALBERNAZ PI ALMEIDA GA Aproximaccedilatildeo da cortical palatina versus reabsorccedilatildeo radicular externa existe esta correlaccedilatildeo durante o tratamento ortodontico ROBRAC v 11 n 31 p 57-60 Jun 2002

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 46-47 (1)

NEWMAN MG TAKEI HH CARRANZA FA eds Carranza Periodontia Cliacutenica 10 ed Rio de janeiro Elsevier 2007 p 326-327(2)

NGOM PI et al Intraarch and interarch relationships of the anterior teeth and periodontal conditions Angle Orthod v 76 p 236-242 2006

OCHSENBEIN C ROSS S A re-evaluation of osseous surgery Dent Clin North Am v 13 n 1 p 87-102 Jan 1969

OHYAMA H et al Recreating an esthetic smile a multidisciplinary approach Int J Periodontics Restorative Dent v 27 n 1 p 61-69 Feb 2007

OKADA MK et al Orthodontic treatment of patients with chronic diseases J Bras Ortodon Ortop Facial v 8 n 48 p 498-509 2003

OLYMPIO K P K et al Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria e doenccedila periodontal em Ortodontia uma necessidade imprescindiacutevel R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringaacute v 11 n 2 p 110-119 MarAbr 2006

ONG MA WANG HL Periodontic and orthodontic treatment in adults Am J Orthod Dentofacial Orthop v 122 p 420-428 2002

ONG M A WANG H L SWTH F N Interrlationship between periodontics and adult orthodontic J Clin Periodontol v 25 p 271-277 1998

PALOMO L PALOMO JM BISSADA NF Salient Periodontal Issues for the Modern Biologic Orthodontist Seminars in Orthodontics v 14 n 4 p 229-245 Dec 2008

PROFFIT WR FIELDS HM SARVER DM Contemporany orthodontics 4 edn St Louis CV Mosby 2007

RE S Orthodontic treatment in periodontally compromised patients 12-year report Int J Periodontics Restorative Dent v 20 n 1 p 31-39 Feb 2000

REDDY MS Achieving gingival esthetics JADA v 134 p 295-304 Mar 2003

REITAN K Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment Am J Orthod v 53 n 10 p 721-745 1967

RIBEIRAL MBC BOLOGNESE AM FERES EJ Periodontal evaluation after orthodontic treatment J Dent Res v 78 n 5 p 979 1999

RUELLAS ACO GUIMARAtildeES JP MEDEIROS PJD Sintomatologia de disfunccedilatildeo temporomandibular em pacientes submetidos a tratamento ortodocircntico e ortociruacutergico Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial v 8 p 73-77 2003

40

SAMORODNITZKY-NAVEH GR GEIGER SB LEVIN L Patients satisfaction with dental esthetics J Am Dent Assoc v 138 p 805-808 2007

SANTAMARIA JR et al Initial changes in pulpal microvasculature during orthodontic tooth movement a stereological study European Journal of Orthodontics v 28 p 217-220 2006

SEIBERT J LINDHE J Esthetics and periodontal therapy In LINDHE J Textbook of clinical periodontology Copenhagen Munksgaard 1989 p 447-514 (1)

SEIBERT J LINDHE J Esthetics and periodontal therapy In LINDHE J Textbook of clinical periodontology Copenhagen Munksgaard 1989 p 431-467 (2)

SPEAR FM KOKICH VG MATHEWS DP Interdisciplinary management of anterior dental esthetics J Am Dent Assoc v 137 p 160-169 2006

SUAID FF SALLUM AW SALLUM EA Inter-relaccedilatildeo entre a movimentaccedilatildeo dentaacuteria ortodocircntica e a recessatildeo gengival relato de um caso cliacutenico com dois anos de acompanhamento Revista Brasileira de Pesquisa em Sauacutede v 11 n 2 p 55-60 2009

THOMSON WM Orthodontic treatment outcomes in the long term findings from a longitudinal study of New Zealanders Angle Orthod v 72 n 5 p 449-455 2002

TRAVESS H HARRY DR SANDY J Orthodontics Part 6 Risks in orthodontic treatment British Dental Journal v 196 n 2 p 71-77 Jan 2004

VAN DER GELD P et al Smile attractiveness Self-perception and influence on personality Angle Orthod v 77 p 759-765 2007

VAN DYKE TE The management of inflammation in periodontal disease J Periodontol v 79 n 8 p 1601-1608 2008

VERNINO AR GRAY J HUGHES E The periodontal Syllabus 5 ed Philadelphia LWW 2008 p 15-16

WENNSTROumlM J L LINDHE J SINCLAIR F THILANDER B Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys J Clin Periodontol Copenhagen v 14 n 3 p 121-129 Mar 1987

WENNSTROumlM JL Mucogingival considerations in orthodontic treatment Semin Orthod v 2 p 46-541996

ZACHRISSON BU Cause and prevention of injuries to teeth and supporting structures during orthodontic treatment Am J Orthod v 69 n 3 p 285-300 Mar 1976