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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
BRUNA KARLA DUTRA
Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica: elaboração de protocolo
institucional
RIBEIRÃO PRETO
2018
BRUNA KARLA DUTRA
Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica: elaboração de protocolo
institucional
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências, Programa de
Pós-Graduação Mestrado Profissional em Tecnologia e
Inovação em enfermagem.
Linha de Pesquisa: Tecnologia e Inovação no Cuidado
de Enfermagem
Orientadora: Profa. Dra. Angelita Maria Stabile
RIBEIRÃO PRETO
2018
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Dutra, Bruna Karla
pppPrevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica: elaboração de
protocolo institucional. Ribeirão Preto, 2018.
ppp63 p.: il.; 30 cm
pppDissertação de Mestrado, apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto/USP. Área de concentração: Mestrado Profissional Tecnologia e Inovação
em Enfermagem.
pppOrientador: Angelita Maria Stabile
p
1. ventilação mecânica. 2. protocolo assistêncial. 3.equipe multidisciplinar.
4.pneumonia associada à ventilação mecânica.
Nome: DUTRA, Bruna Karla
Título: Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica: elaboração de protocolo
institucional
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências, Programa de
Pós-Graduação Mestrado Profissional em Tecnologia e
Inovação em Enfermagem.
Aprovado em: ____/____/______
Banca Examinadora
Prof. Dr. __________________________________________________________
Instituição: ________________________________________________________
Julgamento: _______________________________________________________
Prof. Dr. __________________________________________________________
Instituição: ________________________________________________________
Julgamento: _______________________________________________________
Prof. Dr. __________________________________________________________
Instituição: ________________________________________________________
Julgamento: _______________________________________________________
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo André, pelo apoio incondicional, pela compreensão e incentivo por ele me
dado;
Aos meus pais, pelo incentivo constante em minha vida, onde por eles foi me ensinado que
somente através do aprendizado é que poderemos transformar nossas vidas.
AGRADECIMENTOS
À DEUS e a Santíssima Virgem Maria, por sempre estarem presente em minha vida,
permitindo que cada desejo meu fosse realizado!
A minha orientadora Prof. Dra. Angelita Maria Stabile, que me acolheu, compartilhou e me
apoiou em meu projeto, mantendo-se sempre presente e solicita, meu muito obrigada!
A Prof. Dr. Robazzi, por me acolher e acreditar em meu potencial e abrir as portas do
mestrado, meu muito obrigada!
Ao meu irmão, que mesmo estando longe, sempre esteve presente, ofertando seu apoio e
incentivo nesta nova jornada;
A Elaine Alves da Silva Machado, que sempre se dispôs a me auxiliar e a me incentivar, por
ser um exemplo de perseverança e dedicação, muito obrigada!!!
A Thais Cristina Ramos, minha coordenadora de enfermagem, que sempre me incentivou e
esforçou para que este meu sonho tornasse realidade;
Aos meus tios e tias e em especial a minha Vó Vitoria, que estiveram presente nessa jornada,
agradeço o apoio e carinho de vocês.
A equipe da UTI, que sem o apoio e colaboração de cada um, este projeto não poderia ser
concretizado, agradeço a cada um de vocês!
A toda a equipe do Hospital São José – Unimed, por cada palavra de carinho e otimização que
me foi ofertada, a cada um que ficou feliz com minha conquista, eu agradeço com muito
carinho!!!
RESUMO
DUTRA, Bruna Karla. Prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica:
elaboração de protocolo institucional. 2018. 65f. Dissertação (Mestrado em Ciências e
tecnologia) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto, 2018.
A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção nosocomial que ocorre em
pacientes sob assistência ventilatória mecânica. Apesar dos inúmeros avanços no entendimento
desse quadro, sua incidência continua elevada, resultando em altas taxas de mortalidade. Do
ponto de vista clínico, a prevenção ainda é a melhor estratégia para reduzir os custos desse
quadro, sendo que o emprego de protocolos elaborados juntamente com a equipe tem grande
efeito para a prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. O objetivo do estudo
foi elaborar um protocolo de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em um
hospital privado do sul de Minas Gerais. Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que
utilizou como referencial teórico a pesquisa convergente assistencial. Para a coleta de dados
foram realizados quatro encontros (uma entrevista individual e três encontros grupais). Para a
análise dos dados foi utilizado o referencial de Morse e Field. Os cuidados citados nas
entrevistas individuais pelos profissionais das equipes médica, enfermagem e fisioterapia,
totalizando 17 profissionais participantes foram organizados de acordo com o nível de evidência
sugerido no Guideline da American Thoracic Society. Nos dois encontros grupais seguintes os
cuidados foram discutidos de acordo sua relevância na prevenção da pneumonia associada à
ventilação mecânica. Com base nos cuidados elencados foi elaborado o protocolo, o qual foi
apresentado aos profissionais no quarto encontro. Assim, observa-se que o referencial da
pesquisa convergente assistencial possibilitou a elaboração de um protocolo para prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica, com o envolvimento dos profissionais atuantes na
UTI, demonstrando a motivação de cada um para agregar conhecimento de sua especialidade
no protocolo, além disso, houve interação entre todos os membros das categorias profissionais
atuantes no setor.
Palavras chave: ventilação mecânica; protocolo assistencial, equipe multidisciplinar,
pneumonia associada a ventilação mecânica.
ABSTRACT
DUTRA, Bruna Karla. Prevention of pneumonia associated with mechanical ventilation:
the development of the protocol of the institution. 2018. 65f. Dissertation (Master in Science
and Technology) – School of Nursing of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão
Preto, 2018.
The pneumonia associated to mechanical ventilation is a nosocomial infection that occurs in
patients under mechanical ventilatroy support. In spite of the numerous advances in the
understanding of this framework, its incidence remains high, resulting in high mortality rates.
From the clinical point of view, prevention is still the best strategy to reduce the cost of this
frame, being that the use of protocols designed along with the team has great effect for the
prevention of pneumonia associated to mechanical ventilation. The aim of the study was to
elaborate a protocol for the prevention of pneumonia associated to mechanical ventilation in a
private hospital in the south of Minas Gerais. This qualitative study used the convergent care
research as theoretical framework. For data collection, were held four meetings
(one individual interview and three group meetings). Data were analyzed based on the Morse
and Field theoretical reference. The mentioned care in the individual
professionals of the medical, nursing and physiotherapy teams, totalizing 17 professionals were
organized according to the level of evidence suggested in the Guideline of the American
Thoracic Society. In the following two meetings with the groups, the care were discussed
according to their relevance in the prevention of pneumonia associated to mechanical
ventilation. Based on the indicated care, the protocol was drawn up and presented to
professionals at the fourth meeting. The convergent care research framework made possible the
elaboration of a protocol for the prevention of pneumonia associated to mechanical ventilation,
with the involvement of professionals that work in the intensive care unit, demonstrating the
motivation of each one to add knowledge of their area of expertise in the protocol; in addition,
there was interaction between all the members of the professional categories involved in the
sector.
Keywords: mechanical ventilation; protocol assistance, multidisciplinary team, pneumonia
associated with mechanical ventilation.
RESUMEN
DUTRA, Bruna Karla. Prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica:
elaboración de protocolo institucional. 2018. 65f. Dissertación (Maestría en Ciencias y
Tecnología), Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Ribeirão
Preto, 2018.
La neumonía asociada a la ventilación mecánica es una infección nosocomial que ocurre en
pacientes bajo asistencia ventilatoria mecánica. A pesar de los innumerables avances en el
entendimiento de ese cuadro, su incidencia sigue siendo elevada, resultando en altas tasas de
mortalidad. Desde el punto de vista clínico, la prevención sigue siendo la mejor estrategia para
reducir los costos de ese cuadro, siendo que el empleo de protocolos elaborados junto con el
equipo tiene gran efecto para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica.
El objetivo del estudio fue elaborar un protocolo de prevención de neumonía asociada a la
ventilación mecánica en un hospital privado del sur de Minas Gerais. Se trata de un estudio de
abordaje cualitativo que utilizó como referencial teórico la investigación convergente
asistencial. Para la recolección de datos se realizaron cuatro encuentros una entrevista
individual y tres encuentros grupales. Para el análisis de los datos se utilizó el referencial de
Morse y Field. Los cuidados citados en las entrevistas individuales con
profesionales de los equipos médicos, enfermería y fisioterapia, totalizando 17 profesionales
participantes fueron organizados de acuerdo con el nivel de evidencia sugerido en la Guideline
de la American Thoracic Society. En los dos encuentros grupales siguientes los cuidados fueron
discutidos de acuerdo su relevancia en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación
mecánica. Con base en los cuidados enumerados se elaboró el protocolo, el cual fue presentado
a los profesionales en el cuarto encuentro. Así, se observa que el referencial de la investigación
convergente asistencial posibilitó la elaboración de un protocolo para prevención de neumonía
asociada a la ventilación mecánica, con la participación de los profesionales actuantes en la
UTI, demostrando la motivación de cada uno para agregar conocimiento de su especialidad en
el protocolo, además, hubo interacción entre todos los miembros de las categorías profesionales
actuantes en el sector.
Palabras clave: ventilación mecánica; el protocolo asistencial, el equipo multidisciplinario, la
neumonía asociada a la ventilación mecánica.
LISTA DE SIGLAS
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
FiO2 – Fração Inspirada de Oxigênio
PEEP – (Positive End Expiratory Pressure) Pressão Expiratória Final Positiva
SARA – Síndrome da Angustia Respiratória Aguda
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
LISTA DE TABELA
Tabela 1 - Quantidade de profissionais participantes por categorias em primeiro
encontro.....................................................................................................................................32
Tabela 2– Tempo de atuação dos profissionais dentro da unidade de terapia
intensiva....................................................................................................................................32
Tabela 3 – Cuidados a serem implementados de acordo com o nível de evidencia.................33
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................11
2 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................................14
3 JUSTIFICATIVA............................................................................................................21
4 OBJETIVO.......................................................................................................................24
5 METODOLOGIA............................................................................................................27
5.1 Tipo de Estudo...................................................................................................................27
5.2 Local de Estudo..................................................................................................................27
5.3 População do Estudo..........................................................................................................28
5.4 Elaboração do protocolo de prevenção de pneumonia associada à ventilação
mecânica............................................................................................................................28
5.5 Considerações Éticas.........................................................................................................30
6 RESULTADOS................................................................................................................31
7 DISCUSSÃO.....................................................................................................................44
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................50
REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO............................................................................52
APENDICE.......................................................................................................................60
ANEXO.............................................................................................................................62
11
1. Introdução
12
A pneumonia associada à ventilação mecânica é definida como aquela que se
desenvolve 48 horas a partir do início da ventilação mecânica e até 72 horas após a extubação,
caracterizada pela presença de febre, leucocitose, acúmulo e aumento de secreção no trato
respiratório, sendo essa às vezes purulenta, além de infiltrados bilaterais ou opacificações em
radiografia do tórax (AMARAL; IVO, 2016).
O evento supracitado é responsável por 15% das infecções relacionadas à assistência à
saúde (IRAS) e, aproximadamente, em 25% de todas as infecções adquiridas na unidade de
terapia intensiva (UTI) (SILVA; MOURA, 2016). Ela ainda está associada a um aumento no
período de hospitalização e possui índices de mortalidade que podem variar de 24% a 76%,
repercutindo de maneira significativa nos custos hospitalares (MOTA et. al.; 2016).
Com os custos elevados e o índice de mortalidade alto, além de acarretar o
prolongamento de internações, os hospitais tem demonstrado preocupação e investigando
maneiras de prevenir a ocorrência da pneumonia associada à ventilação mecânica em suas
UTI’s (SILVA; MOURA, 2016).
O treinamento da equipe envolvida no cuidado, os quais são os profissionais da equipe
da enfermagem, médica e equipes de controle de infecção, são tidas como a estratégia
importante para a prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (YILMAZ et. al.;
2016), pois o aparecimento da pneumonia associada à ventilação mecânica possui relação com
as atividades dos profissionais que atuam na UTI, estando estritamente interligada com o
cuidado prestado pela equipe de enfermagem, desde o gerenciamento do material até a
implementação dos cuidados realizados diretamente com o paciente (OLIVEIRA; NUNES,
2015).
Esse treinamento é baseado em atitudes que auxiliam na prevenção da pneumonia
associada à ventilação mecânica através da implantação de protocolo, com medidas simples,
como a higiene das mãos antes do atendimento ao paciente, elevação da cabeceira acima de
30º, cuidados com a higiene oral com clorexidina, manutenção da pressão do balão do cuff entre
20 a 25 mmHg e outros cuidados individuais a particularidade do paciente (SHITRIT et. al.;
2015).
Assim, uma estratégia eficaz na prevenção da pneumonia associada à ventilação
mecânica consiste em implantar protocolos elaborados com a participação da equipe
multidisciplinar e, posteriormente, auditá-los pelo serviço de controle de infecção hospitalar
(SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2012), pois é recomendado envolver os membros da
equipe com a divulgação dessas medidas preventivas da pneumonia associada à ventilação
mecânica, sendo estas relacionadas com a responsabilidade profissional (OLIVEIRA; NUNES,
13
2015).
A maioria dos estudos e dos protocolos de prevenção da pneumonia associada à
ventilação mecânica estão relacionados como a educação de saúde, sendo de nível de evidência
1 e grau de recomendação A, por isso o cuidado com a prevenção passam a ser um de fator de
motivação para a equipe de saúde. Para isso primeiramente é necessário se ter o conhecimento,
depois adquirir a adesão aos cuidados e implementar (OLIVEIRA; NUNES, 2015).
Este estudo foi realizado no interior de Minas Gerais, em um hospital privado de
pequeno porte, o qual não possui protocolo de prevenção de pneumonia associada à ventilação
mecânica implantado, apesar de realizar condutas referentes a este cuidado. Assim, buscou-se
a elaboração do protocolo com a participação de toda a equipe multiprofissional atuante no
cuidado do paciente, com o intuito de aperfeiçoar o cuidado prestado pelos profissionais aos
pacientes.
14
2. Revisão da Literatura
15
Considerada como um dos pilares terapêuticos dentro das unidades de terapia intensiva
(UTI) desde o início de seu uso em 1952, a ventilação mecânica é uma terapia essencial para
salvar vidas de pacientes com doença grave e insuficiência respiratória (DAMASCENO et.al.,
2006; SHWONKE, 2012). Estudos estimam que mais de 300.000 pacientes recebam ventilação
mecânica nos Estados Unidos a cada ano (CENTER OF DISEASE CONTROL, 2015). No
contexto atual, ventilação mecânica constitui-se em uma das principais tecnologias utilizadas
em terapia intensiva (SHWONKE, 2012).
Os pacientes internados, especialmente os pacientes que estão em ventilação mecânica,
são um grupo de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior deve-se essencialmente a
três fatores: primeiro, diminuição das defesas do paciente, como consequência da presença de
doença de base e perda da proteção das vias aéreas superiores; segundo, o risco elevado de ter
as vias aéreas inoculadas com grande quantidade de material contaminado; terceiro, a presença
de micro-organismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfícies
próximas, materiais e colonizando o próprio paciente (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES,
2008; ANVISA, 2013a). Os fatores de risco para a pneumonia associada à ventilação mecânica
podem ser classificados em modificáveis, que são a intubação e reintubação traqueal, uso de
drogas imunossupressoras, tempo de ventilação mecânica maior que sete dias, aspiração do
condensado contaminado dos circuitos do ventilador, contaminação exógena, uso de
antibioticoterapia profilática, colonização microbiana, cirurgias prolongadas, aspiração de
secreções contaminadas e a desnutrição; e fatores de risco não modificáveis como a idade
acima de setenta anos, coma, nível de consciência diminuído, condições imunitárias, doença
grave, antecedente de doença pulmonar obstrutiva crônica, colonização gástrica e aspiração
desta e pH gástrico maior que 4 (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2008; VIEIRA, 2009).
A pneumonia associada à ventilação mecânica é definida como uma infecção que
ocorre em 48 horas a partir da intubação e que não estava incubada no período da admissão do
paciente ou que ocorra até 72 horas após a extubação (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES,
2008). Em 2011, o Center of Disease Control (CDC) convocou um grupo de trabalho composto
por membros de várias organizações interessadas em melhorar a definição para eventos
associados à ventilação mecânica, abordando as limitações das definições já existentes e
propondo uma nova abordagem de vigilância (CENTER OF DISEASE CONTROL, 2015). As
novas definições do CDC de pneumonia associada à ventilação mecânica foram elaboradas para
atingir dois objetivos principais: ampliar o foco de vigilância para além da pneumonia,
abrangendo outras complicações comuns, e para tornar a vigilância o mais objetiva possível, a
fim de facilitar o diagnóstico, melhorar a comparabilidade e minimizar os riscos utilizando
16
critérios quantitativos para aumentar a confiabilidade, reprodutibilidade, comparabilidade e
eficiência de vigilância (KLOMPAS et al. 2013; KLOMPAS et al. 2015).
Em geral muitas vantagens potenciais com essa nova classificação podem ser
observadas, pois a mesma permite contornar a imprecisão dos sinais clínicos para o diagnóstico
de pneumonia associada à ventilação mecânica, enfatiza a importância da prevenção de todas
as complicações da ventilação mecânica, em vez da pneumonia sozinha, e facilita uma definição
objetiva de vigilância que possa minimizar a coleta de dados e fazer comparações de forma
mais significativa (KLOMPAS, 2013).
Os eventos associados como critérios para a nova definição, estabelecido pelo CDC,
para auxiliar no diagnóstico de complicações associadas à ventilação mecânica, são
identificados utilizando uma combinação de critérios com maior objetividade, baseando em
dados que podem ser visualizados numericamente e por período estabelecido. Os novos
parâmetros consistem na deterioração do estado respiratório depois de um período de
estabilidade ou melhoria do estado respiratório quando ainda está em uso do ventilador.
(CENTER OF DISEASE CONTROL, 2015).
Estes novos parâmetros e classificações, estão baseadas na monitoração de FiO2 e
PEEP por período de 2 dias, a primeira classificação é a Associada à Ventilação Mecânica
Condição (VAC), onde há o aumento de FiO2 mínima diária de ≥ 0,20 (20 pontos) sobre a FiO2
mínima diária no período de referência e o aumento de valores de PEEP mínimas diárias de ≥
3 cmH2 sobre o PEEP mínimo diário no período de referência sustentada por ≥ 2 dias de
calendário. A segunda classificação é a Associada à ventilação mecânica Complicação
relacionadas com a Infecção (IVAC), onde compreende em que o paciente preencher todos os
critérios de para VAC e em ou após dia 3 calendário de ventilação mecânica e dentro de 2 dias
antes ou após o início de agravamento da oxigenação, o paciente encontra ambos dos seguintes
critérios de temperatura > 38 ° C ou <36 ° C, ou ainda com leucograma ≥ células 12.000
células / mm3 ou ≤ 4.000 células / mm3 e ainda iniciado um novo agente antimicrobiano
continuado durante ≥ 4 dias. A terceira e última é a Possível e Provável PAV, onde o paciente
deve preencher os critérios de VAC e IVAC, além de apresentar secreções respiratórias
purulenta ou ainda com cultura de aspirado positiva (KLOMPAS et al. 2015).
No Brasil, o diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica é baseado em
critérios clínicos (obrigatório), microbiológicos (opcional) e radiológicos (obrigatório), como a
presença de infiltrados pulmonares novos e persistentes, temperatura corporal > 38,3°C,
leucocitose ou leucopenia e secreção traqueobrônquica purulenta ou um destes (POMBO;
ALMEIDA; RODRIGUES, 2008; ANVISA, 2013b).
17
A pneumonia associada à ventilação mecânica possui grande relevância clínica e, por
seu perfil epidemiológico, é estudada como sendo uma entidade clínica distinta dentro das
pneumonias nosocomiais, representando um dos principais desafios enfrentados pela equipe da
UTI (RODRIGUES et. al., 2009).
Segundo Mota et. al. (2017), a pneumonia associada à ventilação mecânica, é a
complicação infecciosa de maior prevalência nas UTI, com taxas que variam de 9% a 40% das
infecções relacionadas a assistência à saúde adquiridas dentro das unidades
Segundo ANVISA (2013a) e Oliveira, Kowner e Silva (2010) o tempo de permanência
em ventilação mecânica aumenta o risco de infecção respiratória, apontando taxas de
aproximadamente 3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilação, ocorrendo um
aumento de 2% para cada dia subsequente, podendo assim ser considerada como um fator de
risco para o desenvolvimento de infecções.
De acordo com Klompas (2011) e Anvisa (2013a) as taxas de pneumonia associada à
ventilação mecânica podem variar significativamente, dependendo do médico que avaliou o
paciente e da metodologia selecionada para a cultura de secreções pulmonares do paciente. A
incidência nacional pode ser mais elevada do que a conhecida, pois infelizmente não há dados
nacionais por falta de coleta sistemática e padronizada em todos os estados. Dados do Estado
de São Paulo, em 2008, mostraram que a mediana da incidência de pneumonia associada à
ventilação mecânica foi de 16,25 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI adulto, no
entanto, observou-se até 21,06 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI coronariana
(ANVISA, 2013a). Dados fornecidos pelo órgão internacional National Healthcare Safety
Network, para o ano de 2010, mostraram a ocorrência de mais de 3.525 casos de pneumonias
associadas à ventilação mecânica e a incidência em diferentes tipos de unidades hospitalares
variou 0,0-5,8 por 1.000 dias de ventilação nos Estados Unidos da América (CENTER
DISEASE CONTROL, 2015).
Na América Latina, os estudos mostram que a incidência de pneumonia associada à
ventilação mecânica, para cada 100 dias de ventilação, varia de 13 a 80%, com mortalidade de
20 a 75% (FREIRE; FARIAS; RAMOS, 2006; KLOMPAS et al. 2015). Um estudo realizado
no Brasil, envolvendo 278 pacientes e com duração de 18 meses, conclui que 87% das
pneumonias associadas à ventilação mecânica eram tardias (infecção que ocorre com tempo
igual e/ou superior a cinco dias de ventilação mecânica), configurando uma diferença entre a
realidade brasileira e os hospitais americanos, canadenses e europeus (VIEIRA, 2009).
De acordo com órgãos internacionais, a mortalidade em pacientes com lesões
pulmonares como a sepse, Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), embolia
18
pulmonar, barotrauma, Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica e edema pulmonar
decorrente da ventilação mecânica, foi estimada em 24% para pacientes de 15 a 19 anos de
idade e 60% para pacientes acima de 85 anos, sendo que a pneumonia associada à ventilação
mecânica foi a maior responsável pelo alto índice de morbimortalidade dos pacientes internados
em UTI (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2008; CENTER OF DISEASE CONTROL,
2015),
Esse alto índice de morbimortalidade se deve ao fato de não existir precisão no
diagnóstico da pneumonia associada à ventilação mecânica. A subjetividade e variabilidade
inerente à técnica de radiografia de tórax e, dependência específica sinais ou sintomas clínicos,
muitas vezes podem ser documentados de forma inconsistente no registro do paciente
(CENTER OF DISEASE CONTROL, 2015).
A pneumonia associada à ventilação mecânica está associada a um aumento no período
de hospitalização e descrevem-se índices de mortalidade que podem variar de 24% a 76%,
repercutindo de maneira significativa nos custos hospitalares (MOTA et. al.; 2017)
As complicações observadas no paciente crítico, em especial a pneumonia associada à
ventilação mecânica, estão associadas a um aumento no período de hospitalização, repercutindo
de maneira significativa nos custos hospitalares (MOTA et. al.; 2017), podendo até mesmo
dobrar o tempo de permanência do paciente na UTI (BAXTER et al., 2005).
Em um estudo, de revisão bibliográfica, realizado por Castro (2013), foi constatado
que todos os pacientes que são submetidos à ventilação mecânica apresentam alguma
consequência deletéria após o uso de ventilador mecânico por tempo superior a seis horas
durante três dias.
Um relatório recente, obtido por órgão internacional de saúde dos Estados Unidos,
coloca que a pneumonia associada à ventilação mecânica, juntamente com outras quatro
infecções mais comuns relacionadas à assistência (infecção de corrente sanguínea associada ao
cateter venoso central, infecção de trato urinário associado à sonda vesical de demora, infecção
de sítio cirúrgico e infecção por Clostridium difficile), geram um custo anual de 98 milhões de
dólares. No Brasil a ANVISA (2009) estimou que a pneumonia associada à ventilação mecânica
gerasse um gasto de 40 mil reais por episódio com cerca de 12 dias de duração (SEPTIMUS et
al., 2014).
Em um estudo realizado por Sá, Rocha e Almeida (2015), estimou-se que o custo
diário, para um paciente internado em UTI, levando em consideração os custos diretos, que
seriam os materiais e mão de obra profissional, juntamente com os custos indiretos, que seriam
os custos com eletricidade, depreciação, manutenção de equipamentos, limpeza entre outros,
19
seria de aproximadamente R$ 3.864,86.
De acordo com os dados do Ministério da Saúde (2013 apud Abuabara, 2014, p. 2206)
no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos (SIGTAP) em Medicamentos e
Órteses e Próteses (OPM) do SUS competência 03/2013 a média de valor/dia de uma UTI é
referente ao valor de R$375,45, com o desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação
mecânica o tempo de internação sobe para no mínimo 10 dias, assim um custo adicional de
R$ 3.754,50 por paciente, isso sem incluir o uso de antibiótico, que gera um gasto adicional de
R$3.729,20, assim o valor diária de um paciente com pneumonia associada à ventilação
mecânica sobe para R$748,37 gerando assim um custo adicional de estimado de 7 mil reais.
Um consenso de trabalhos nacionais e internacionais demonstrou que se deve trabalhar
com a prevenção dessas infecções (SEPTIMUS, 2014). As principais recomendações para
reduzir a pneumonia associada à ventilação mecânica incluem a educação continuada dos
profissionais de saúde, a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, a interrupção na
transmissão de microrganismos pelo uso apropriado de equipamentos hospitalares, a prevenção
da transmissão de uma pessoa para outra e a modificação dos fatores de riscos para o
desenvolvimento de infecções bacterianas (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2008).
Dentre essas modificações inclui-se a manutenção do decúbito entre de 30º a 45º,
descontinuação da sedação, avaliação da presença de condensados no circuito respiratório;
avaliação da troca de nebulizadores e inaladores, quando em uso, segundo a rotina da
instituição, avaliação da troca de filtros umidificadores, quando em uso, segundo a rotina da
instituição, manutenção da pressão do CUFF em 20 a 25 mmHg, aspiração de secreção acima
do balonete e sempre quando houver necessidade, deve-se realizar a higiene oral com
antissépticos (clorexidina 0,012%) (ANVISA, 2013b ; KLOMPAS, 2015).
Em relação ao tipo de sistema de aspiração a ser usado, alguns estudos compararam a
eficácia entre os sistemas fechado e aberto no que tange à prevenção da pneumonia associada
à ventilação mecânica, entretanto ainda não há evidências que demonstram seguramente que
um sistema seja superior ao outro em termos de prevenção de infecções (SILVA;
NASCIMENTO; SALLES, 2012).
Há ainda outra medida para prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica,
que por muitas vezes é negligenciada pelos profissionais, mas para diversos estudos é
considerada a pedra angular de todas as prevenções de infecção: a higienização das mãos
(SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014; HASS, 2015). Com isso faz-se necessário trabalhar
com toda a equipe multidisciplinar, pois em alguns estudos, foram apresentados que o
conhecimento e as condutas realizadas por esses profissionais não são iguais, podendo variar
20
desde grau de instrução, até mesmo em relação turno de trabalho (POMBO; ALMEIDA;
RODRIGUES, 2008; GOMES; SILVA, 2010; SILVA et al., 2011).
No ano de 2004, no Estados Unidos, o Institute for Healthcare Improvement realizou
uma campanha que objetivava salvar 100 mil vidas. Devido ao sucesso, em 2006 foi lançada a
campanha das 5 milhões de vidas, durante a qual várias associações, fundações e órgãos
regulamentadores participaram da ação. Como medida de intervenção para o sucesso da
campanha estava a proposta das equipes de saúde utilizarem os “Bundles” ou pacotes em
português, que são nada mais que cuidados que se complementam e que devem ser realizados
em conjunto e de maneira sistematizada para que obtenham sucesso (SAFER HEALTHCARE
NOW COMPAINGN, 2007 apud VIEIRA, 2009, p.50).
Em relatórios fornecidos em 2007 – 2008, uma campanha realizada no Canadá em
2005 (Safer Healhcare Now!) para prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica,
adotando todas as medidas do pacote de prevenção, teve como resultado uma redução modesta,
porém significativa nos casos (BACKER; FLINTOFT; KAM, 2008 apud VIEIRA, 2009, p.
53). Em outro estudo realizado no Canadá, a implementação de protocolos que contemplavam
a implementação, treinamento, monitoramento, auditoria e retroalimentação, com participação
de equipe multidisciplinar teve como resultado positivo para a redução da incidência de
pneumonia associada à ventilação mecânica, pois, de 26,7 por 1000 dias passou a ser 12,5 por
1000 de ventilação mecânica (BAXTER et al., 2005 apud VIEIRA, 2009, p.57). Ainda de
acordo com estudo feito por Baxter, et. al., (2005) os autores concluíram que com a implantação
de um protocolo com participação de toda a equipe, houve a redução de dias de paciente com
ventilação mecânica nas UTI’s, resultando em redução de gastos com os mesmos.
Um estudo realizado por Rodrigues et. al. (2016), evidenciou que após a implantação
de protocolo de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, houve aumento no
índice de notificação desse tipo de infecção, porém esse fato deveu-se principalmente a
demissões e contratações de novos colaboradores no setor, os quais não foram todos
devidamente treinados para seguir o protocolo, assim, os autores concluíram que com a
implementação inadequada do protocolo houve a continuidade de processos falhos relacionados
à aplicação do protocolo.
A aderência a protocolos é a chave para a prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica, os protocolos remetem o ideal de todos trabalharem por um objetivo
comum que deve ser alcançado, assim, os cuidados passam a ser uma rotina introjetada em cada
profissional (VIEIRA, 2009).
21
3. JUSTIFICATIVA
22
As atribuições de uma enfermeira responsável pelo controle de infecção hospitalar são
planejar, implantar, promover e divulgar ações de prevenção e controle de infecção hospitalar,
promovendo a educação continuada da equipe e com isso diminuir os custos gerados para o
paciente e para a instituição devido a esse agravo.
As atividades que desempenho, exercendo a função de enfermeira responsável pelo
controle de infecção hospitalar, são a adequação, implantação e supervisão das normas e rotinas
técnico-operacionais, com o intuito de prevenir a contaminação de todos os funcionários que
tenham contato direto com os pacientes e dessa forma minimizar a disseminação de infecções
hospitalares.
Atuando em uma instituição de saúde, acompanhando o trabalho de toda a equipe de
forma ativa, sistemática e contínua, percebi que o conceito sobre como o cuidado deve ser
realizado é analisado muitas vezes de forma subjetiva, fazendo com que cada profissional cuide
do paciente conforme a suas experiências prévias e crenças.
Uma maneira de buscar que todos os pacientes recebam o cuidado baseado em
evidências científicas é por meio da implantação de protocolos, dessa forma, tem-se uma
padronização de como e quando o cuidado deve ser realizado. Porém, em experiências prévias
de treinamento, quando um protocolo é elaborado sem a participação dos profissionais que
efetivamente o realizarão, percebi que o treinamento gera discussões e até mesmo a não adesão
ao protocolo que deveria ser implantado.
A inquietação para o desenvolvimento deste estudo surgiu ao analisar o trabalho da
equipe com pacientes em ventilação mecânica. Nota-se que os profissionais apresentam dúvidas
em relação ao manejo, validade de materiais utilizados, realização de trocas de circuitos e filtros
e uso de antissépticos, dúvidas essas que são agravadas pela falta de um protocolo institucional
para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.
A UTI em questão possui 06 leitos e conta com equipe multiprofissional composta por
02 fisioterapeutas, 04 enfermeiros, 08 técnicos de enfermagem e 06 médicos intensivistas.
Conta ainda com profissionais rotativos que atuam no setor todos os dias, sendo 01
nutricionista, 01 fonoaudióloga e 01 enfermeira Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
(SCIH).
No ano de 2015, a média mensal de internação na UTI foi de 115 pacientes/dia sendo
a média de taxa de utilização de ventilação mecânica foi de 22% e a densidade de incidência de
12,29 pneumonias associada à ventilação mecânica por 1000 ventilações-dia.
Como forma de sistematizar o cuidado prestado ao paciente em ventilação mecânica
pela equipe, promovendo uma assistência baseada em evidências científicas e garantindo mais
23
segurança ao paciente, com este trabalho pretendeu-se elaborar um protocolo assistencial para
a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, elaborado com a participação da
equipe que atua no cuidado de pacientes internados na UTI.
24
4. OBJETIVO
25
4. Objetivo Geral
Elaborar um protocolo para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica
em um hospital privado do sul de Minas Gerais, com a participação efetiva dos profissionais
que o utilizarão.
26
5.METODOLOGIA
27
5. Metodologia
5.1 Tipo de estudo
Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo Convergente-Assistencial (PCA). A PCA
fundamenta-se na compreensão que os problemas de pesquisa surgem da prática profissional e
visa identificar pontos vulneráveis ou perceber potencialidades que contribuam para a
proposição de soluções adequadas e dirigidas a um contexto específico, seja na assistência, na
educação ou na gerência. Por essa razão, essa modalidade de pesquisa sempre requer o
envolvimento do pesquisador com as questões-problemas advindas da prática. O compromisso
da PCA está em indicar inovações para o cuidado de enfermagem e de saúde, articulando os
envolvidos do contexto a ser pesquisado numa relação de cooperação mútua, de forma a
promover a integração teoria e prática, o pensar e o fazer, com a finalidade de renovar essa
mesma prática (TRENTINI, 2004).
Assim, Rocha, Prado e Silva (2012) trazem que a PCA colabora para a proposição de
modelos de cuidado, possibilitando a elaboração do processo de construção, utilizando a lógica
indutiva-dedutiva, possibilitando uma relação direta com a prática assistencial.
A PCA foi escolhida para o desenvolvimento deste estudo, pois traz dentro de seus
indicadores de identidade o questionamento. O tema da pesquisa deve emergir do meio das
práticas dos profissionais, devendo ser desenvolvida dentro do espaço físico e temporal da
prática. Assim a mesma serve como estratégia de prática de educação em saúde (TRENTINI;
BELTRAME, 2006).
5.2 Local de estudo
O estudo foi desenvolvido em um hospital privado de pequeno porte, situado na cidade
de Passos/Minas Gerais, que se localiza a 345 km da capital Belo Horizonte e possui uma
população estimada de 113.122 habitantes (IBGE, 2016). Foi fundado em 1969 e em 2008 foi
arrendado por uma operadora de plano de saúde. Atualmente o hospital possui 50 leitos, dentre
esses, 06 são pertencentes à UTI. A UTI foi inaugurada em junho de 2002. Em média são
realizadas 20 internações mensais na UTI, com tempo médio de internação de 9 dias. Os
quadros clínicos correspondem em média 70% das internações, sendo as patologias
relacionadas ao comprometimento do trato respiratório como pneumonias, broncopneumonias,
sepse pulmonar, DPOC, comprometimentos cardíacos como Insuficiência Cardíaca Congestiva
(ICC), Fibrilação Atrial de Alta Resposta Ventricular (FAARV), bradiarritmias, quadros de
sepse com foco abdominal, urinário, sem foco definido são as mais comumente. As internações
de pacientes pós operatórios, ocorrem em menor porcentagem mensal, caracterizando por pós
28
operatórios complexos de cirurgias ortopédicas, abdominais e urológicas. Em grande parte das
internações a média de idade é de 55 anos. A equipe multiprofissional no momento do estudo
era composta por quatro enfermeiros, oito técnicos de enfermagem, dois fisioterapeutas e cinco
médicos intensivistas.
5.3 População do estudo
Foram incluídos no estudo, todos os enfermeiros, técnicos de enfermagem,
fisioterapeutas e médicos que atuavam na UTI da instituição há pelo menos seis meses. Foram
excluídos os profissionais que estavam afastados ou em período de férias. Assim o estudo
contou com a participação de 17 profissionais, sendo cinco médicos (do qual o coordenador é
intensivista), dois fisioterapeutas, três enfermeiros e sete técnicos de enfermagem.
5.4 Elaboração do protocolo de prevenção de pneumonia relacionada à ventilação mecânica
O termo protocolo significa o “registro de atos (ações, procedimentos) necessários ao
processo de intervenção, abordagem de situações e problemas de saúde e instituídos como uma
convenção com força reguladora do trabalho dos diferentes profissionais envolvidos no
processo assistencial, no âmbito daquele serviço ou instituição que o adota”. Um protocolo é,
portanto, um instrumento que define o processo de trabalho de intervenção técnica e social, que
orienta os profissionais na realização de suas funções e que tem como base conhecimentos
científicos e práticos do cotidiano em saúde, de acordo com a realidade local (COREN MG,
2010).
Assim, o protocolo deve discriminar minuciosamente as atividades e atribuições dos
profissionais no âmbito da instituição de saúde, para que os mesmos possam agir com
responsabilidade, competência, respaldo e segurança, oferecendo uma assistência de excelência
ao usuário, respeitando os preceitos éticos e legais da profissão.
O uso de protocolos tende a aprimorar a assistência, favorecer o uso de práticas
cientificamente sustentadas, minimizar a variabilidade das informações e condutas entre os
membros da equipe de saúde, estabelecer limites de ação e cooperação entre os diversos
profissionais e também são instrumentos legais. Construídos dentro dos princípios da prática
baseada em evidências, oferecem as melhores opções disponíveis de cuidado (COREN SP,
2014).
A princípio, a coleta dos dados seria realizada em três etapas, porém, devido a pontos
levantados durante o segundo encontro, houve a necessidade de um terceiro encontro que
compilasse todos os pontos levantados pelos grupos anteriormente, para finalmente expor o
29
protocolo em quarto encontro.
Inicialmente foi realizada uma entrevista individual com todos os profissionais que
aceitaram participar da pesquisa. Nessa entrevista o profissional foi solicitado a listar quais
cuidados eram importantes para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.
Todos os profissionais que participaram dessa entrevista foram convidados para as reuniões em
grupo, porém devido a compromissos externos, alguns participantes não puderam comparecer
aos encontros.
Os profissionais foram alocados em dois grupos a partir da disponibilidade de horário,
tomando-se o cuidado de mesclar as diferentes categorias profissionais. Nesses grupos foram
discutidos os cuidados para prevenção da pneumonia relacionada à ventilação mecânica que
haviam sido listados nas entrevistas individuais, sem a identificação do profissional que sugeriu
o cuidado. Os profissionais, após ouvirem os cuidados sugeridos, indicaram se os mesmos eram
pertinentes ou não e dentro das discussões, fizeram sugestões para melhoria das atividades de
prevenção em ambos os grupos, porém, os dois apresentaram com pareceres divergentes sobre
alguns pontos. Assim, foi incluída uma terceira reunião com todos os participantes, para expor
as ideias que surgiram nos dois grupos, para que todos pudessem tomar a decisão das melhores
condutas a serem incluídas no protocolo. Nesta etapa houve a participação de 15 profissionais.
A quarta etapa consistiu em uma reunião com todos os participantes da entrevista para expor os
cuidados que comporiam o protocolo. A entrevista individual e os grupos foram audiogravados.
Para a análise e interpretação dos dados, foi utilizado o referencial de Morse e Field
(MORSE; FIEL, 1995), o qual é composto de quatro fases: apreensão, síntese, teorização e
recontextualização. A fase de apreensão consistiu na coleta de dados e organização das
informações, a partir da leitura cuidadosa das entrevistas, buscando apreender o que foi exposto
pelos participantes.
A síntese consistiu na análise das informações obtidas, levando em consideração as
associações e variações das informações. Nessa fase emergiram os cuidados para prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica, os quais foram agrupados em categorias. Essas
categorias foram analisadas com base no nível de evidências que possuem para prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica. Para tanto, foi adotada a classificação descrita no
Guideline da American Thoracic Society, que organiza os cuidados em níveis de evidências:
nível I (alto): evidência bem conduzida, ensaios clínicos randomizados; nível II (moderado):
evidência bem concebida, ensaios controlados sem randomização (incluindo coorte, série de
pacientes, e estudos caso-controle). Inclui também qualquer grande casuística em que a análise
sistemática, bem como relatórios de novas terapias que não foram coletados de forma
30
randomizada; e nível III (baixo): evidência de estudos de casos e opinião de especialistas.
Após a categorização dos níveis de evidências dos cuidados, esses foram levados para
discussões em grupo, a fim de compartilhar os resultados obtidos nas entrevistas e eleger de
forma coletiva os cuidados que iriam compor o protocolo de prevenção da pneumonia associada
à ventilação mecânica, considerando a opinião dos profissionais, as evidências dos cuidados e
viabilidade de realização dessas práticas no contexto assistencial da Instituição.
A teorização foi alcançada por meio de um trabalho intelectual, que consistiu na
interpretação dos dados expostos pelos participantes, com as medidas eleitas pelos
profissionais, durante os três encontros de grupo, sobre as medidas para a prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica, resultando assim na elaboração do protocolo
institucional. A recontextualização, ocorreu no quarto encontro, durante o qual foram expostos
os resultados obtidos, sendo compartilhados, de forma a corresponder o objetivo da pesquisa.
5.5 Considerações éticas
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto – USP com parecer nº 2.399.235, número CAAE 61428816.7.0000.5393
(Anexo A). Todos os participantes da pesquisa assinaram e receberam uma via do TCLE
assinada pela pesquisadora (APENDICE A).
Este estudo foi desenvolvido de acordo com as diretrizes contidas na Resolução CNS
466/2012 para o desenvolvimento de pesquisa com seres humanos.
31
6.RESULTADOS
32
A pesquisa se desenvolveu em quatro encontros, sendo que no primeiro encontro
consistiu em uma entrevista individual com os participantes. Abaixo a Tabela 1 traz a
quantidade de participantes no estudo por categoria profissional e na Tabela 2 o tempo de
atuação dos profissionais dentro da unidade
Tabela 1 – Quantidade de profissionais participantes por categorias em primeiro encontro.
Passos, 2017.
Profissionais Quantidade
Médicos 05
Enfermeiros 03
Fisioterapeutas 02
Técnicos de Enfermagem 07
Total 17
Tabela 2– Tempo de atuação dos profissionais dentro da unidade de terapia intensiva. Passos,
2017.
Tempo de atuação Quantidade
1 ano e 6 meses 02
2 anos 01
3 anos 02
4 anos 04
5 anos 03
6 anos 01
7 anos 01
8 anos 02
9 anos 01
Total 17
Ao término as entrevistas individuas vários participantes relatavam que havia mais
condutas a serem abordadas, porém, não se recordavam devido à ansiedade do momento. A
33
Tabela 3 traz os cuidados que deveriam ser incluídos no protocolo para a prevenção da
pneumonia associada a ventilação mecânica de acordo com o relatado pelos profissionais
durante a entrevista e o nível de evidência.
Tabela 3 – Cuidados a serem incluídos no protocolo de acordo com o nível de evidencia. Passos,
2017.
Nível de evidência Conduta Quantidade de vezes citada
Nível de Evidência I
(Alto)
Higienização das mãos 03
Manter cabeceira elevada
(30º a 45º)
07
Desinfecção de circuitos 02
Uso de Luvas 01
Troca de filtro 06
Avaliação da necessidade de
intubação
01
Reavaliação da extubação
com intuito de evitar a
reintubação
01
Realizar aspiração
endotraqueal com técnica
asséptica
14
Nível de Evidência II
(Moderado)
Manter a pressão do CUFF
(20 mmHg)
01
Manter o circuito em
posição elevada, evitando o
retorno de condensados
03
Higiene oral com clorexidina
0,12%
10
Uso racional de antibióticos
Reduzir o tempo de
intubação
03
02
Utilizar tudo subglótico 01
Medidas que não há nível de
evidência
“Continua”
Cuidados com fixação e
manuseio
02
Realizar fisioterapia motora 01
Realizar traqueostomia 01
“Conclusão” Mudança de decúbito para
descompressão pulmonar
08
34
Suporte nutricional 02
Verificação de
posicionamento de sonda
nasoentérica
02
Suspensão de dieta anterior
ao banho de leito, evitando o
refluxo gastro-esofagico
04
Intubação orotraqueal
asséptica
02
Aspiração ser realizada por
sistema fechado
01
Pelo fato da instituição contar com apenas duas fisioterapeutas, que se encontram dentro
da instituição somente no período diurno, a equipe de enfermagem também é responsável por
exercer cuidados que normalmente são realizados pela equipe da fisioterapia, assim, durante as
entrevistas, surgiram muitas medidas de prevenção que seriam cuidados realizados pela equipe
da fisioterapia, mas que também foram citadas pela equipe de enfermagem.
Uma observação interessante nas entrevistas individuais é que as demais categorias
profissionais atuantes, como a equipe médica e a da fisioterapia, não colocaram cuidados que
são mais executados por outra categoria, podendo indicar que cada categoria fica centrada em
seu próprio ato de cuidar e não verifica o conjunto de ações para realizar o cuidado, isso pode
ser verificado nas citações a seguir:
“é é na aspiração neh?! que na hora que você for aspirar, você sempre
tá usando a luvinha, a luvinha de plástico que vem, que acho que é luva
ginecológica, sempre tá usando essa luva, sempre começar pelo, a
aspirar pelo tubo e nunca pela boca, porque a boca é muito mais
contaminado que o tubo, depois do tubo as vias aéreas e depois vem a
boca, pra pode evitar a contaminação cruzada, porque uma vez que
você aspirou em uma dessas partes você não tem que voltar de novo
depois de já ter aspirado em outro lugar e hummm, desprezar o
material no lugar correto, é sempre deixar o local em ordem, e sempre
deixar o paciente confortável e dependendo da peep ou alguma coisa,
tá sempre perguntando pra fisioterapeuta se vai ter que aumentar fo2,
é pra poder não trazer nenhum desconforto ao paciente, porque ele tem
35
que ter, ele tem que tá bastante confortável mesmo que as vezes sedado,
é pra poder ter essa habito de aspiração..”(técnico de enfermagem01)
“o mais importante é a higiene oral, aspiração, cuidado com o tubo,
manuseio, fixação, não ocorrer o risco de broncoaspiração
neh…cuidado com sondas esses coisas, é e cabeceira, posicionamento
do paciente...só isso mesmo...” (enfermeiro01).
“no ato da intubação a gente tem que tomar os devidos cuidados neh?!
na parte asséptica, uso de luvas, máscaras, tudo isso associado a uma
equipe que também não contamine o ambiente...é durante a intubação
tem também as profilaxias antibióticas e...os cuidados técnicos da
equipe, por exemplo da fisioterapia que fazem as aspirações os
cuidados com os aparelhos, a técnica de passagem dos instrumentos
pra gente na hora da intubação, passagem de tubo, de laringoscópio,
tudo isso ajuda é na prevenção das pneumonias, das infecções
relacionadas a ventilação mecânica...acho que seriam esses cuidados,
antibióticos, a equipe na intubação, a fisioterapia na aspiração, a
profilaxia antibiótica, acho que são esses os cuidados mais assim
importantes pra gente tem que ter...acho que só...”(medico05)
“Mudança de decúbito, troca de filtro, aspiração e etc..entre outros
cuidados que agora eu não me lembro…rs” (fisioterapeuta02).
“é ...higiene oral que é importante de preferência aqui na instituição é
preconizado o uso de...da clorexidina que é de grande valia, é...durante
o ato da aspiração tomar cuidado pra não contaminar fazendo
totalmente de maneira asséptica a aspiração ...é tomar cuidado com o
filtro também que ele tem uma durabilidade e sempre você tem que
saber como o fabricante qual que a, de que troca de quanto em quanto
tempo, se houver alguma sujidade nesse filtro trocar ele, não só o filtro,
mas o sistema por completo neh, porque vai que... tem alguma
coisa...visível no sistema que você não sabe o que que é, troca o
sistema, pra prevenir o possível pneumonia....manter a cabeceira
36
elevada durante....pelo menos 30 graus neh?! é...mudança de decúbito
também é importante...hum...geralmente o paciente vai ta sondado, que
é o que ta em ventilação mecânica ...pra evitar de ...broncoaspirar
,mesmo estando com o cuff é...insuflado pode haver broncoaspiração
...hum...acho que o que eu to lembrando nesse exato momento é isso (
risos)” (enfermeiro02).
Outro ponto apresentado durante as entrevistas foi em relação à segurança e equidade
que o protocolo trará para a equipe:
“…ter protocolo e esse protocolo ser seguido, que aí sim, a gente tem
algum cuidado, primeiro tem um respaldo legal, segundo se alguma
coisa não ta dando certo aumento o risco de infecção e ta tudo mundo
usando o protocolo, a gente tem como nortear o que ta dando errado
se é o protocolo que ta falho ou se tem alguém que ta contaminado, que
ta quebrando o ciclo, por isso a importância disso, então eu acho muito
importante ter um protocolo pra isso ai e que envolva todo mundo”
(médico09).
“...eu acho assim, vai ser interessante a implantação do protocolo
justamente por isso, porque ai a gente vai ter o que seguir neh?! a gente
vai ter o seguimento das coisas...” (técnico de enfermagem04).
No segundo encontro, os participantes foram divididos em dois grupos compostos por
diferentes profissionais, o primeiro grupo contou com a participação de 6 profissionais (dois
médicos, dois enfermeiros e um técnico de enfermagem e um fisioterapeuta), com duração de
21(vinte e um) minutos e 15 (quinze) segundos. O segundo grupo contou com a participação de
sete profissionais (cinco técnicos de enfermagem, um enfermeiro e um médico), com duração
de 18 (dezoito) minutos e 18 (dezoito) segundos.
Nas discussões dos pontos levantados em ambos os grupos sobre melhorias dos
cuidados já praticados, a aspiração foi novamente o cuidado mais discutido:
37
“a gente já tem neh? Temos o modelo de aspiração por sistema
fechado, mas seria mais pra pacientes graves neh?! no caso, pro
grave” (grupo1- fisioterapeuta02)
“tem o custo...o custo é muito elevado, eu acho que não tem
necessidade, se frisar bem quanto a aspiração, não deixar só pra fisio,
se o técnico, o enfermeiro, passar e ver que ta precisando, e a fisio ta
em outro leito, pode aspirar, porque todos aqui tem treinamento”
(grupo1 – fisioterapeuta02)
“eu acho que teria que ter um número mínimo de aspiração no dia,
porque as vezes o pessoal espera ter a manifestação da secreção pra
fazer, mas quando chega a ter essa manifestação a secreção já está
acumulada” (grupo1-médico10)
“pelo custo sim...mas tem que colocar na balança, porque por exemplo
se é um paciente mega secretivo, que a gente aspirar vamos supor 7
vezes por plantão...e ai acaba que contamina o kit...ai tem que ver o
que é viável…porque coloca que ele é muito caro, mas as vezes o que
ta gastando...sai mais barato do que a gente ta usando” (grupo2-
tecnico de enfermagem11)
“as vezes aumenta as inalações, as vezes tem que trocar o circuito, uma
traqueia ou outra, o kit de aspiração que troca, o tempo gasto...apesar
que a gente ta aqui pra isso, mas se for colocar neh...acho que vale a
pena sim” (grupo2-enfermeira08)
“eu penso também por outra, por ser um procedimento invasivo, se não
há a necessidade não há o porquê invadir o paciente, que as vezes você
ta lá igual a paciente x, que ela satura bem, ela não apresenta sinais
nenhum de secreção, a gente aspira uma vez, analisa, não ta tendo
muita secreção... daqui uma horas vou aspirar de novo neh?! mas eu
acho que não tem necessidade não de deixar ...só mesmo se houver
necessidade, porque é igual a (enfermeira) falou, a gente ta de olho no
38
monitor, de olho no paciente, a gente vê que o paciente ta
dessaturando.... o sr (paciente y) ele de cara a gente vê que ele ta
secretivo, formando rolha, dessatura muito rápido, apresenta secreção
no tubo, então na hora que a gente vê o sinal, a gente vai lá e aspira...”
(grupo2-técnico de enfermagem11)
“ vou citar, até aqui entre nós mesmo, a drª (x) ela é uma medica, que
pede pra aspirar muito, as vezes chega a machucar o paciente, porque
não ta secretivo, quantas vezes eu fui aspirar e falei pra ela...drª não
tem secreção...que a gente introduz a sonda e já vem é coagulo de
sangue...porque o paciente já foi aspirado várias vezes, que as vezes foi
sem necessidade, até porque nenhum outro médico fica pedindo,
porque eles sabem que quando tem a necessidade, todo mundo vai lá
e aspira, entendeu?! é um procedimento muito invasivo, pode
machucar, além do risco do paciente infectar é muito maior, por mais
que a gente tome todos os cuidados, mas pode acontecer da gente
infectar um paciente, por aspiração desnecessário” (grupo 2-tecnica
de enfermagem12)
As visões expostas pelos grupos sobre as condutas referentes à aspiração foram
amplamente discutidas e distintas. Esta divergência de condutas também ocorreu em relação à
higiene oral:
“é porque aqui a gente usa, a gaze com a espátula, eu acho que, uma
escova ia auxiliar muito, ia ser até mais eficiente que a gaze...uma
escovinha infantil, molinha” (grupo1-tecnico de enfermagem01).
“e lá no outro hospital, o kit de higiene é uma cuba, com uma pinça
kelly e uma pinça normal, ai a gente pega faz a trouxinha, prende e leva
até o paciente, sem medo…agora com a gaze a gente fica com medo até
da gaze ficar dentro da boca do paciente.... vocês podiam pensar em
montar uns 5 kits desses” (grupo2-tecnico de enfermagem02).
39
Outro ponto abordado durante o encontro foi em relação à suspensão da dieta para o
banho, pois foi exposto que essa conduta está sendo realizada de forma divergente nos
diferentes turnos:
“no caso da dieta, pra poder dar banho, aqui não tem horário fixo pra
poder dar o banho, então assim, agora está dividindo banho noturno e
banho diurno, mas que se pare a dieta na hora de tomar o banho, e
assim o estomago do paciente ainda ta cheio, pode levar a ter uma
microaspiração” (grupo1-médico10).
Houve sugestões para que as ações fossem devidamente executadas por todos, de
forma que todos compartilhassem a responsabilidade do ato:
“o que que acontece, se tem horário pra poder fazer, o profissional vai
lá, se ele de repente chegar lá e ver que não precisa, ele não faz, mas
de qualquer maneira vê...caso contrário se não tiver horário ele não
vai” (grupo1-técnico de enfermagem01).
“até com isso, uma coisa a se pensar seria ter uma escala de banho, de
quem saindo do plantão ou chegando desliga a dieta, dos paciente que
eles deram o banho” (grupo1-enfermeiro03).
“tem que ter, e é feito uma no dia e uma a noite, então tem que ter
checagem, tem que ter um check list” (grupo2 – enfermeiro03).
Devido às diversas exposições de ideias pelos grupos, houve a necessidade de reunir
todo o grupo, para que essas questões abordadas pelos mesmos fossem discutidas com todos os
participantes da pesquisa, para então formar o consenso das melhores condutas a serem
colocadas no protocolo.
Assim, no terceiro encontro, houve a participação de quinze profissionais para a
discussão dos resultados apresentados, ficando definido que a higienização oral ocorreria a cada
12 horas, com o kit montado contendo pinças, gaze, clorexidina e espátula. Em relação à
formalização da tarefa executada, foi sugerida a elaboração de impresso específico para a
40
“checagem”, o qual teria em seu conteúdo o horário da aspiração, aferição da pressão do cuff a
cada 12 horas, da realização da higiene oral e a verificação do filtro.
Para a aspiração, em relação a uso de sistema fechado ou aberto, ficou estabelecido
que, o paciente que estiver em estado grave, não podendo ser retirado do ventilador mecânico,
como nos casos de SARA, será utilizado o sistema fechado, pacientes que não estejam com
quadro comprometido será utilizado o sistema convencional. Outro acordo foi em relação à
suspensão prévia da dieta infundida via enteral. Convencionou-se que a dieta será suspensa por
no mínimo 3 horas antes do banho de leito.
Após a definição dos pontos levantados, pôde-se finalmente estruturar o protocolo, de
acordo com o convencionado pela instituição, para que em próximo encontro, todos os
participantes apreciassem o mesmo.
O último encontro contou com a participação dos 17 profissionais. Após realizar a
leitura do protocolo, todos aprovaram e assinaram que o mesmo havia sido elaborado em
conjunto. Os presentes reforçaram a importância do protocolo para a instituição e relataram
suas impressões sobre a experiência de participar da construção do protocolo de forma em
conjunta.
O protocolo elaborado pelos colabores da instituição pode ser visualizado a seguir.
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -
POP
Nº. 033
Elaborado: 2017
Revisado por:
Página
COORDENADOR / SUPERVISOR: SETOR: UTI
NOME DA TAREFA: PREVENÇÃO DE
PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO
MECÂNICA
CARGO DO EXECUTANTE:
MÉDICOS, ENFERMEIROS,
TECNICOS DE ENFERMAGEM E
FISIOTERAPEUTAS
Objetivo:
PREVENIR A PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA.
Critério e sequência do procedimento:
Para a prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica, há a necessidade de todos
os profissionais envolvidos estarem comprometidos, para que a PAVM seja prevenida, com
41
atitudes e cuidados que todos terão, desde o momento da intubação, passando pelos cuidados
diárias enquanto paciente em uso de ventilação mecânica e por fim no momento de sua
extubação.
Assim com o apoio de toda a equipe, segue a sequência de cuidados para a prevenção de
PAVM:
Momento da IOT
Primeiramente deve haver a avaliação da necessidade do procedimento, pois devemos
sempre dar preferência para intervenções que sejam menos invasiva, se for realmente
constatado pelo médico a necessidade da IOT, a mesma deve ser realizada seguindo, a técnica
asséptica.
A equipe médica cabe:
Realizar a higienização das mãos, anterior ao procedimento;
Calçar luvas estéreis;
Utilizar tubo subglótico;
A fisioterapeuta cabe:
Insuflar cuff com pressão entre 20 a 25 mmHg;
Fixar adequadamente.
Enquanto o paciente estiver em Ventilação Mecânica
A equipe de Enfermagem cabe:
Realizar a Higienização das mãos, seguindo a recomendação do POP institucional nº
10, onde a mesma devem ser realizadas após os 5 momentos preconizados pela OMS.
Manter a cabeceira elevada, entre 30º a 45º, observando que a parte inferior da cama
fique adequada para o paciente, mantendo a mesma em linha reta.
A Higiene oral, deve ser realizada minimamente 2 vezes ao dia, utilizando clorexidina
aquosa (0,12%);
O uso de LUVAS estéreis, ao realizar procedimentos invasivos no paciente;
Realizar a aspiração endotraqueal, sempre que houver necessidade, utilizando o
sistema convencional, com técnica asséptica.
42
Suspender a infusão de dieta, no mínimo de 1 hora, antes de realizar quaisquer
procedimento que tenha a necessidade de cabeceira a 0º, como por exemplo: banhos.
Realizar mudança de decúbito, conforme protocolo de prevenção de lesão por pressão,
mantendo cautela durante o procedimento;
A equipe da Fisioterapia cabe:
Verificar filtro respiratório DIARIAMENTE, uma vez que o mesmo apresentar com
umidade excessiva, deverá ser realizado a troca do mesmo.
Verificar o circuito do ventilação DIARIAMENTE, observando seu aspecto, uma vez
que o mesmo apresentar sujidade, deverá ser realizado a troca do mesmo. Ressalta-se ainda
que o mesmo deverá manter elevado.
Manter a PRESSÃO DO CUFF entre 20 a 25 mmHg, o mesmo deve ser mensurado
2 vezes ao dia (1 vez por plantão);
O uso de LUVAS estéreis, ao realizar procedimentos invasivos no paciente;
Realizar troca do cadarço de fixação com cautela, evitando assim o risco de extubação
precoce;
Realizar a aspiração endotraqueal, sempre que houver necessidade, utilizando o
sistema convencional, com técnica asséptica.
Fisioterapia motora, para todos os pacientes em VM.
A equipe Médica cabe:
Avaliar diariamente a possibilidade redução de sedação.
Se período de IOT superior a 15 dias, avaliar a possibilidade traqueostomia;
Utilizar antimicrobianos somente quando necessário, a profilaxia é contraindicada.
43
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
Para os pacientes com comprometimento pulmonar importante como por exemplo
SARA, deverá ser utilizado o sistema fechado de aspiração;
Para a higiene oral do paciente, deve ser retirado na CME o Kit de Higiene Oral;
As condutas que devem ser realizadas diariamente e/ou a cada plantão deve ser
checada conforme o impresso anexado.
Aprovação:
Elaborado por: Equipe UTI Adulto
Revisão nº: Resp:
44
7.DISCUSSÃO
45
Após a realização das entrevistas pode-se perceber que todos os cuidados para a
prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica foram citados, sendo que cada
profissional pode contribuir para que essas medidas fossem incluídas no protocolo.
Um aspecto a ser destacado é que ações rotineiras relacionadas ao cuidado do paciente
que está em ventilação mecânica, como por exemplo manter o circuito elevado, uso de luvas, a
higienização das mãos e suspender a infusão de dieta antes de procedimentos, foram pouco
lembradas. No entanto, como enfermeira responsável pelo serviço de controle de infecção
hospitalar que acompanha diariamente as atividades dos profissionais, observo que essa ações
rotineiras são executadas.
A conduta mais citada pelos profissionais foi aspiração endotraqueal a ser realizada de
acordo com técnica asséptica. Por ser um procedimento invasivo necessário e amplamente
utilizado em pacientes internados na UTI, é necessário monitorar a precisão da assepsia,
especialmente a higienização das mãos, para evitar a contaminação, e consequentemente
diminuir o risco de complicações iatrogênicas para os pacientes (SILVA et. al.; 2016).
Em estudo de revisão sistemática realizada por Lopes e Cruz (2017), a aspiração
endotraqueal, quando realizada de maneira adequada, pode propiciar inúmeros benefícios para
o paciente, como a diminuição do tempo de internação e a morbimortalidade.
Alguns participantes do estudo mencionaram a frequência com que a aspiração deve
ser realizada. Segundo Furtado et. al. (2013) a aspiração endotraqueal pode trazer algumas
complicações, tais como traumatismo, broncoespasmo, dor, desconforto, alteração de
parâmetros de frequência respiratória, aumento da pressão intracraniana, além de representar
uma rota de entrada de bactérias no trato respiratório, contribuindo assim para a ocorrência de
infecções respiratórias. Silva et al. (2012) traz que há a necessidade de ter treinamentos para as
equipes atuantes realizarem a aspiração traqueobrônquica com indicação correta, para que
assim os pacientes tenham menor exposição a complicações do procedimento.
No que diz respeito ao tipo de sistema utilizado, se aberto ou fechado, resultados de
estudos sugerem que em ambos os sistemas o impacto para a prevenção de pneumonia associada
à ventilação mecânica são semelhantes, assim, a escolha do tipo de sistema deve ser baseada
nas condições patológicas e parâmetros ventilatórios do paciente, uma vez que na maioria de
estudos indica de a ventilação mecânica predispõe ao aumento de risco de colonização do trato
respiratório (LOPES; LOPEZ; 2009). Em outro estudo realizado na Suécia por Akerman,
Larsson e Ersson (2013), em uma UTI com 12 leitos, que tinha como objetivo investigar os
efeitos do sistema de circuito fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação
mecânica em comparação com o sistema aberto, não foram observados diferenças na ocorrência
46
de pneumonia associada à ventilação mecânica quando comparados os sistemas fechado e
aberto.
Outro ponto colocado pelos participantes foi em relação ao posicionamento do
paciente no leito, pois o mesmo pode interferir diretamente na mecânica respiratória.
Atualmente a recomendação é de manter o leito entre 30º a 45º, para reduzir o risco de
ocorrência de pneumonias associadas à ventilação mecânica. Outro benefício do
posicionamento correto é permitir uma ventilação alveolar mais homogênea. Um estudo
identificou que no posicionamento a 0º houve aumento da pressão resistiva e a 60º houve
aumento da pressão elástica e quando colocado a 30º houve a complacência dinâmica do
sistema (MARTINEZ et.al.; 2015). Uma revisão bibliográfica realizada por Moraes (2014) em
bases nacionais e internacionais, com artigos publicados entre 2007 e 2012, conclui que manter
a cabeceira do leito com angulação de 30º e 45º previne a pneumonia associada à ventilação
mecânica.
Não se pode esquecer que a cabeceira elevada também previne a ocorrência de bronco
aspirações de dietas, levando a outro tópico abordado pelos participantes. A infusão de dieta
por sonda pode ser considerada como um fator predisponente para a pneumonia associada à
ventilação mecânica, pelo risco de aspiração do conteúdo gástrico. Assim, cuidados como
observar a presença de distensão gástrica e verificar o posicionamento da sonda podem ser
adotados para evitar a broncoaspiração (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014).
Em relação ao circuito do ventilador, os participantes indicaram a manutenção do
mesmo elevado. Segundo Silva, Nascimento e Salles (2014) a conservação das traqueias do
respirador elevadas deixa-as livres de água ou condensações, sendo indicada troca somente nos
casos de falhas, sujidades ou alta da UTI. A ANVISA (2017) cita que não há recomendações
específicas em relação ao tempo que o circuito pode ficar montado, aguardando a internação do
paciente.
O cuidado com a fixação do tubo é um aspecto muito importante no cuidado da via
aérea e deve ser realizado sistematicamente pela equipe assistente, por meio deste cuidado,
evita-se o tracionamento do tubo que pode resultar em extubação acidental (JERRE, 2007).
A maioria dos pacientes que estão em ventilação mecânica encontra-se restrito no leito,
sendo necessária a realização de mudanças de decúbito, não somente para a prevenção de lesões
por pressão, mas também para evitar complicações como a estase de secreções pulmonares,
ocorrendo assim a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (FIGUEIREDO;
CRUZ, 2016).
47
A associação entre a manutenção da pressão do cuff e a realização de mudança de
decúbito como medidas de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica foi
abordado por Ferreira (2017), o qual cita que quando a pressão do cuff está abaixo de 20 mmHg,
há um o risco aumentado de ocorrer aspiração de secreção gastresofágica e orofaríngea, levando
a quadros de infecção. No mesmo estudo, o autor abordou a relação entre mudança de decúbito
e a variação da pressão do cuff, e observou que havia uma perda significativa da pressão quando
o paciente era lateralizado para frente do aparelho de ventilação (17 mmHg). Para evitar perdas
significativas da pressão do cuff, a equipe deve adotar como medida de controle a verificação
regular da pressão, uma vez que as medidas de prevenção de lesões por pressão devem ser
contínuas e sempre deve ser realizada a avaliação do desmame precoce da ventilação mecânica.
A avaliação diária para a possibilidade de extubação precoce do paciente, com o
propósito de reduzir o tempo de ventilação mecânica, e consequentemente, diminuir a
incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, deve ser realizada com cautela, para
não ocorrer a necessidade de reintubação (AMARAL; IVO, 2016). A redução gradual dos
níveis de sedação para níveis leves e com interrupção diária são estratégias seguras e que
reduzem o tempo de ventilação mecânica (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014).
A retirada do tubo é indicada quando o paciente tem condições clínicas para o mesmo,
pois falhas na extubação levam a necessidade de reintubação, aumentando a incidência de
pneumonia associada à ventilação mecânica secundária ao risco aumentado de aspiração de
secreção da orofaringe (ANVISA, 2017).
O tempo para a realização de traqueostomia ainda é controverso, porém, estudos
trazem que uma das vantagens é a redução do risco de pneumonia associada à ventilação
mecânica, devido ao menor tempo de ventilação mecânica (CARDOSO, 2014). No entanto, em
relação à realização da traqueostomia precoce ou tardia, um estudo não observou relação entre
o momento da realização da traqueostomia e a ocorrência de pneumonia associada à ventilação
mecânica, porém, nos pacientes que realizaram traqueostomia precoce, o número de pneumonia
associada à ventilação mecânica foi menor, pois a traqueostomia facilita a higiene brônquica
espontânea e a aspiração de secreções traqueais, sendo também evitadas bronco aspirações
repetidas (JUNIOR; SILVEIRA, 2017).
A atuação da fisioterapia na UTI não se limita apenas à função respiratória, mas
também aos aspectos físico-motores do paciente em ventilação mecânica. A imobilidade causa
diversas complicações, como lesões de decúbito, perda de força muscular, tromboembolismo,
osteopenia e pneumonia. A prática de exercícios ativos em membros traz benefícios para os
pacientes que estão em ventilação mecânica, auxiliando no desmame e na recuperação dos
48
recém-liberados da mesma (JERRE, 2007).
No que se refere ao uso de antimicrobianos, segundo a ANVISA (2017) atualmente
não se recomenda a administração preventiva de antibióticos intravenosos para pneumonia
associada à ventilação mecânica, pois a utilização inadequada de antimicrobianos colabora para
o aparecimento de microrganismos multirresistentes, tornando assim o tratamento da
pneumonia associada à ventilação mecânica cada vez mais difícil (SOUZA et al, 2013).
A cavidade oral é a primeira porta de entrada para microrganismos patogênicos que
causam infecções sistêmicas (ROMANI, 2013). Na rotina da UTI a verificação da qualidade da
mucosa oral, assim como a limpeza e higiene oral, muitas vezes não são feitas de forma correta
e eficaz, ou quando simplesmente não são realizadas. No entanto, a higiene oral adequada pode
prevenir pneumonia associada à ventilação mecânica (SILVEIRA, 2017).
A higiene oral em pacientes adultos em uso de ventilação mecânica está emergindo
como cuidado importante e de extrema relevância, pois quando deficiente é fator de
favorecimento da pneumonia associada à ventilação mecânica no paciente de terapia intensiva
(ABUABARA, 2014). Atualmente, a higiene oral vem se mostrando uma medida
inquestionável, pois quando precária ou ausente, leva à formação de placas bacterianas e a
colonização por micro-organismos patogênico (SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2014).
Quando a higiene oral foi realizada com o uso de clorexidina oral 0,12%, observou-se
diminuição importante de pneumonias associadas à ventilação mecânica (SILVEIRA; CRUZ,
2017).
O digluconato de clorexidina 0,12% é eficaz, pois apresenta ação antibacteriana
prolongada e um mecanismo de ação que permite sua liberação gradual por até 8 horas, além
disso, ela é ativa contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas (ROMANI, 2013)
Por assim considerar o aumento do custo da hospitalização acarretado por um episódio
de pneumonia associada à ventilação mecânica, a antissepsia bucal com clorexidina pode ser
considerada uma medida de baixo custo, quando comparada com os custos de um episódio de
PAV, sendo altamente recomendada nas UTI (ABUABARA, 2014).
As mãos são a principal via de transmissão de micro-organismos. Devido à alta
eficácia em prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência e ao baixo, a lavagem
das mãos é frequentemente abordada em campanhas educativas (GONÇALVES et. al, 2015).
A principal problemática do insucesso da higienização das mãos é a negligência dessa prática.
Portanto, não basta somente aderir à prática, mas realizá-la por completo, ou seja, na hora certa,
no local certo e com a técnica certa, caso contrário não haverá redução eficaz da microbiota das
mãos contaminadas (DOURADO, 2016).
49
Um estudo conduzido por Su et. al (2017), demonstrou que a higienização das mãos é
uma medida barata e de rápida execução, mas que contribuiu com melhorias cruciais para o
controle de infecção na prática profissional. Nas instituições de saúde que implantam Bundles,
observa-se aumento na adesão da higienização das mãos por parte dos profissionais atuantes, o
que repercute sobre a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica.
Elencando assim todos os cuidados relacionados a prevenção da pneumonia associada
à ventilação mecânica, o diferencial da elaboração desse protocolo foi a construção em conjunto
com todos os membros da equipe multidisciplinar, assim pode-se propiciar a reflexão coletiva
sobre o trabalho e oferecer um instrumental para sua transformação através da educação
permanente (CAMPOS; SENA; SILVA, 2017).
A construção protocolo em conjunto com a equipe, levando a educação permanente,
leva à realidade dos contextos, das ações e dos serviços de saúde contribui para a ação-reflexão-
ação, contribuindo para melhorar a qualificação dos profissionais e a organização do processo
de trabalho (CAMPOS; SENA; SILVA, 2017).
50
8.CONSIDERAÇÕES FINAIS
51
O referencial da pesquisa convergente assistencial possibilitou a elaboração de um
protocolo para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, com o envolvimento
dos profissionais atuantes na UTI, demonstrando a motivação de cada um para agregar
conhecimento de sua especialidade no protocolo, além disso, houve interação entre todos os
membros das categorias profissionais atuantes no setor.
Outro ponto a ser destacado foi a necessidade que cada um teve em demonstrar o quanto
o protocolo seria benéfico para melhorar a prestação do cuidado para o paciente que está sob
ventilação mecânica.
Observou-se ainda que o protocolo poderá trazer melhoria de processos dentro da
instituição, como a elaboração do kit de higienização oral, mudança na rotina de suspensão de
dietas dos pacientes em uso de sonda nasoentérica para os banhos que são realizados no período
noturno e ainda melhor definição sobre o uso do modelo de aspiração por sistema fechado.
Assim, o trabalho em conjunto com a equipe mostrou-se eficiente, pois, todos optaram
por livre vontade a participação para a construção do protocolo, cujo intuito foi a prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica, construído por todos, uma vez que todos irão
utiliza-los em benefício do paciente.
52
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60
APENDICES
61
APENDICE A
62
ANEXO
63